orl-4 cuerpos extraños en orl

7/23/2019 ORL-4 Cuerpos Extraos en ORL

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ORL 4: Cuerpos extraos en ORL

ORL-4. CUERPOS EXTRAOS EN ORL

Un cuerpo extrao en ORL puede ser cualquier sustancia endgena o exgena en

el rea areo-digestiva superior.

La clnica va a depender de una serie de caractersticas del cuerpo extrao:

- locali!acin- ta"ao- #or"a- organicidad o inorganicidad.

La po$lacin "s a#ectada por esta patologa son los nios% pacientes contrastornos psiquitricos & presos.

1. - CUERPOS EXTRAOS TICOS

Los cuerpos extraos ticos son #recuentes en nios de corta edad o pacientescon oligo#renia. 'ueden ser o$(etos ani"ados )insectos* o inani"ados )#rag"entos de

(uguetes% "aterial escolar*.+o suelen dar ning,n tipo de sintomatologa% excepto si oclu&en el C

produciendo /ipoacusia% o lesionan su piel% causando otalgia u otorragia. vecesproducen tos por irritacin de la ra"a auricular del vago &% si per"anecen largo tie"po%pueden producir una in#eccin local con otorrea. n casos "s graves% per#oracin delt"pano.

l diagnsti!ose reali!a por otoscopia.La "#t$a!!in d" los !%"$&os "#ta'os de$e ser llevada a ca$o por un

especialista con in"ovili!acin adecuada del paciente% $uenas condiciones deilu"inacin & el instru"ental correcto: en caso de nios es pre#eri$le el uso de aguainstilada a c/orro )tirar de la ore(a /acia arri$a & atrs & /acer que el c/orro de aguac/oque con la pared del odo. l agua re$otar dentro del C & provocar la salida delcuerpo extrao. Recordar que nunca se de$e orientar el c/orro de agua /acia elt"pano*0 con adultos el uso de pin!as )ganc/os a$otonados pre#erente"ente* est "s

(usti#icado aunque prescindir de ellas sie"pre que sea posi$le. Los insectos de$en serin"ovili!ados previa"ente "ediante la inoculacin de alco/ol% solucin oleosa o unanestsico.

Los tapones de ceru"en ocurren por acu"ulacin del producto de secrecin delas glndulas ceru"inosas del C% cuando se detiene por alg,n "otivo la naturale"igracin del "is"o. 'roduce una sinto"atologa tpica de /ipoacusia & sensacin detapona"iento tico inter"itente% incre"entada por la entrada de agua. 1e de$e extraer

$a(o visin directa con ganc/o a$otonado o irrigacin suave con agua te"plada% para loque es necesario descartar previa"ente la existencia de antecedentes de otitis "ediacrnica0 nunca de$e irrigarse un odo que presente una per#oracin de la "e"$rana

ti"pnica o que /a&a sido o$(eto de una "astoidecto"a% por el peligro de dao oconta"inacin $acteriana del odo "edio que ello co"porta.

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(. ) CUERPOS EXTRAOS NASALES

#ecta especial"ente a nios & dis"inudos psquicos. l cuerpo extrao tiende

a alo(arse en la porcin anterior nasal.La o$struccin nasal suele ser unilateral produciendo una$ino$$"a &%$%l"nta

%nilat"$al *+tidal diagnsti!ose lleva a ca$o por otoscopia )para distinguir en qu #osa nasal nos

encontra"os locali!ar el cornete. 3ste sie"pre se sit,a te"poral"ente*'ara "#t$a"$ "l !%"$&o "#t$a'ose precisa una in"ovili!acin% ilu"inacin e

instru"entacin adecuadas: en ocasiones es su#iciente con la elevacin de la punta de lanari!. 1i no% se recurre a un asa-ganc/o o a un clip en su de#ecto )introducirlo /asta el#ondo & /acer palanca*. vitar pin!as & nunca colocar al paciente en dec,$ito )riesgo deaspiracin*.

,. - CUERPOS EXTRAOS ARINEOS

n la cavidad oral & la #aringe se puede encontrar cualquier tipo de cuerpoextrao% duro o a#ilado% con "igracin /acia #uera o dentro de la "is"a #aringe. La

presentacin & el "ane(o dependen del asenta"iento del cuerpo extrao.

"n"$alidad"s/

- #ecta a pacientes de cualquier edad )nios o adultos*-

pisodio de atraganta"iento )se recuerda al detalle*- 1e suelen alo(ar en la a"gdala palatina )nios* o en la $ase de la

lengua )adultos*.- xtraccin con pin!as% "ediante visin directa o indirecta.

'ode"os #iarnos del lado a#ecto que nos indica el paciente pero no de la altura a la que se alo(ael cuerpo extrao. Cuerpo extrao #antas"a: lo que se perci$e no es el cuerpo extrao sino la /erida que /a

provocado.

,.1 Rino*a$ing"

s poco #recuente encontrar cuerpos extraos a este nivel% por la di#icultad de

que se #i(en en esta cavidad. La principal va de penetracin son las #osas nasales &% "srara"ente% la oro#aringe% #acilitada por un golpe de tos% el v"ito o una insu#icienciavelopalatina. 1e encuentra so$re todo en nios% por (uegos% o en adultos% co"oconsecuencia de intervenciones en la oro#aringe. l ta"ao es pequeo% tratndose detro!os de (uguete% ali"entos% etc.

La !lni!a es $astante anodina% con sensacin de discreta "olestia a nivel#arngeo alto e incluso rinolalia. La "#&lo$a!inde cavu" con el espe(ito per"ite veruna /erida a este nivel. La endoscopia con ptica rgida o #lexi$le & la palpacin digitalco"pletan la exploracin% pudiendo ser ta"$in de utilidad para la extraccin delcuerpo extrao. Cuando el episodio inicial pasa inadvertido% suele desarrollarse unao$struccin nasal tras un perodo de latencia varia$le% con rinorrea "ucopurulenta%epistaxis de repeticin & posi$les co"plicaciones $roncopul"onares.

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l t$atami"ntoes la extraccin del cuerpo extrao por las vas naturales con laa&uda de anestesia local o general & con el paciente acostado $oca arri$a para evitar la"igracin /acia la va respiratoria in#erior. La evolucin es $enigna & sin secuelas unave! extrado el cuerpo extrao.

,.( O$o*a$ing"

Las circunstancias de la i"pactacin del cuerpo extrao a este nivel sloexcepcional"ente pasan inadvertidas% incluso en el nio pequeo. l paciente re#ieredolor oro#arngeo que au"enta con la deglucin% dis#agia varia$le &% a veces% sialorrea.

Con #recuencia el cuerpo extrao es #cil de ver & de extraer% planteando pro$le"ascuando es invisi$le por su locali!acin o por /a$erse desprendido espontnea"ente0 eneste caso% el "dico de$e $uscar "inuciosa"ente el cuerpo extrao o una /erida%insistiendo so$re todo en la regin a"igdalina & las #ositas glosoepiglticas% con a&udade un espe(o larngeo% endoscopia & tacto digital de la !ona sospec/osa. l tacto de$errepetirse tras la extraccin del cuerpo extrao para veri#icar la ausencia de un #rag"ento

residual. La anestesia local o% excepcional"ente% general en los nios pequeos% puedeser de a&uda en la $,squeda & extraccin% pero slo en caso de no visuali!acin con

persistencia de los snto"as. La radiologa no es ,til "s que cuando el cuerpo extraoes radioopaco. La evolucin es casi sie"pre #avora$le tras la extraccin% aunque de$enreco"endarle en(uagues con una solucin antisptica o anestsica.

Las co"plicaciones son poco #recuentes & se de$en a la persistencia del cuerpoextrao% con a$sceso local & regional posterior% "igracin & expulsin espontnea.

,., 0i&o*a$ing"

Los cuerpos extraos a este nivel son "u& variados% a#ectando lo "is"o a niosque a adultos de edad avan!ada. 1u repercusin es varia$le seg,n su #or"a & ta"ao.Cuando son pequeos & agudos )agu(a% espina de pescado% tro!o de /ueso*% pueden#i(arse en cualquier parte% pre#erente"ente so$re la cara posterior de la laringe o #aringe.1on "u& trau"ati!antes & per#oran con #recuencia la "ucosa% con posi$le paso alinterior de los espacios retro#arngeos. 6n"ediata"ente aparece una sensacin clara de

pinc/a!o con "olestias a la deglucin. pesar de la presencia de una a$undante retencin de saliva% el cuerpo extrao

se suele descu$rir #cil"ente "ediante /ipo#aringoscopia% con a&uda de un espe(itolarngeo% o por tacto digital. La radiologa tiene una utilidad li"itada en estos casos%aunque puede usarse un contraste transparente co"o el sul#ato de $ario o un contraste

/idrosolu$le co"o el Lipiodol% ante la sospec/a de una per#oracin "ucosa i"portante.La extraccin se de$e reali!ar $a(o control visual & /a de ir seguida de una trata"ientodesin#ectante local o general.

Cuando son grandes% de $ordes irregulares o cortantes )prtesis dental% tro!ogrande de /ueso% "onedas% etc.*% el dolor es i"portante & au"enta con la deglucin%

provocando dis#agia incluso para la saliva% asocindose a ca"$ios de la vo! o% a veces% auna disnea inspiratoria alta de intensidad varia$le que excepcional"ente puede originardi#icultad respiratoria. La exploracin #sica% de"uestra el cuerpo extrao en el seno

piri#or"e o por enci"a de la $oca del es#ago. La palpacin cervical de$e $uscar unaposi$le co"plicacin preco! asociada a una per#oracin.

La extraccin del cuerpo extrao de$e ser cuidadosa para evitar au"entar de

ta"ao una posi$le per#oracin% siendo necesaria a veces una anestesia general. 7ras laextraccin% es necesario e#ectuar un control local de la !ona para $uscar una per#oracin

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su$&acente que pueda producir co"plicaciones que do"inen enseguida el cuadroclnico% co"o puede ser una /e"orragia i"portante.

La evolucin es rpida"ente #avora$le tras la extraccin% incluso en caso dedesgarros super#iciales. Las co"plicaciones slo aparecen en los casos de per#oracin#ranca )9 de los casos* provocando un a$sceso retro#arngeo. 1e producen

especial"ente por anaero$ios & su diagnstico es por radiologa lateral de cuello )*.'uede poner en peligro la vida del paciente por una "ediastinitis );


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2. - CUERPOS EXTRAOS EN LA LARINE

@e todos los cuerpos extraos del r$ol respiratorio% los de la laringe no son los"s #recuentes. 'ara que un cuerpo extrao quede alo(ado en ella de$e ser "u&

volu"inoso o $ien tener puntas% aristas% $ordes cortantes% etc.% que le per"itanenclavarse. nte cualquier cuerpo extrao se produce un cierre de#ensivo de la laringeque puede ser e#ica! & expulsarlo% pero que% de lo contrario% lo o$ligar a seguir suca"ino a tra"os "s $a(os si sus $ordes son regulares & lisos% o lo enclavar en lalaringe% si tiene !onas agudas0 ser la propia laringe la que se autolesionar clavndoseel cuerpo extrao% por su cierre violento.

s "s #recuente en nios% especial"ente en aquellos que pasan "uc/o tie"posolos sin vigilancia.

n cuanto a los sntomas: si se trata de un cuerpo extraa volu"inoso detenido enla laringe% provocar un cuadro de disnea aguda &% si es "s grande% se instaurar unaapnea #ul"inante que conducir a la "uerte. 1i se trata de uno de esos cuerpos extraosque quedan enclavados% aparecer la crisis as#stica )cianosis* "o"entnea de cualquiercuerpo extao% seguida de golpes violentos de tos qui!s /e"optoica & despus% dis#onao ning,n otro snto"a. n resu"en% dependiendo del ta"ao del cuerpo extrao lossnto"as pueden ser: tos% dis#ona% estridor% disnea & cianosis.

n los nios% se piensa inicial"ente en un cuerpo extrao $ronquial% pero si est situado en lalaringe la auscultacin torcica & la radiologa sern nor"ales & despus de un perodo de o$servacin% el

paciente ser dado de alta% pues la dis#ona se atri$u&e a un cierre espas"dico de la laringe. 1lo cuandoaqulla persiste se lleva a ca$o la laringoscopia & se detecta el cuerpo extrao. n ausencia de dis#ona%

puede pasar cierto tie"po /asta que e"pie!an a aparecer los nuevos snto"as )tos% espectoracin%estridor% dis#ona% disnea* & llegar al diagnstico.

+o son #recuentes% desde luego% los cuerpos extraos ignorados en la laringe pero

en cualquier caso% ante la sospec/a de cuerpo extrao de las vas areas de$erpracticarse una "#&lo$a!inendoscpica ex/austiva de la laringe.n cuanto a la conducta t"$a&"3ti!aa seguir: todo cuerpo extrao de la laringe

de$e ser extrado. n el caso de la laringe% ello se consigue "ediante laringoscopiadirecta $a(o anestesia general0 rara ve! ser necesario recurrir a la laringo#isura% es decira la apertura de la laringe. @e todos los cuerpos extraos de la va respiratoria% los de lalaringe son% en teora% los "s #ciles de extraer% pero plantean pro$le"as anestsicosi"portantes pues el propio cuerpo di#iculta la intu$acin & tratar de extraerlos sin ella

puede ser peligroso. n tales casos% no /a& "s re"edio que practicar una traqueoto"a.n adultos% algunos de estos cuerpos pueden extraerse% si son asequi$les% porlaringoscopia re#le(a & si"ple anestesia tpica% usando una pin!a adecuada. 'ero /a&

que ser "u& restrictivos en este tipo de extracciones & tener gran experiencia% por elpeligro de que el cuerpo extrao se caiga /acia la trquea.

Los cuerpos extraos o$structivos son los que real"ente plantean gravsi"ospro$le"as & en "uc/os de ellos no /a& tie"po "aterial de practicar la traqueoto"a nila laringoto"a intercricotiroidea% & el paciente sucu"$ir con toda pro$a$ilidad. 'aracasos co"o stos% se puede recurrir a la "anio$ra de Aei"lic/ que consiste en colocarse

por detrs del paciente & /acer una $rusca% #uerte & s,$ita presin con los puos en elepigstrico% /acia arri$a. ntonces se producir una intensa onda area espiratoria que

puede expulsar el cuerpo extrao. La "anio$ra se repite varias veces si es necesario & sepuede /acer ta"$in con el paciente en dec,$ito.

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n los nios /a& dos "anio$ras "u& extendidas que nunca se de$en reali!ar:"eter los dedos para tratar de sacar el cuerpo extrao & sacudir al nio asido por los

pies. n el pri"er caso% se corre el peligro de e"potrar a,n "s el cuerpo extrao. Lasegunda "anio$ra puede ser positiva si est por enci"a de la glotis% pero si est porde$a(o% lo "s pro$a$le es que quede atrapado en la glotis.

. ) CUERPOS EXTRAOS TRA5UEO6RON5UIALES

1on #recuentes en los nios% de$ido a la tendencia que tienen de llevarse toda clasede o$(etos a la $oca. n los adultos% la aspiracin de cuerpos extraos se relaciona con#allos de los "ecanis"os de#ensivos ele"entales% derivados en ocasiones del consu"ode alco/ol o sedantes% de prdidas $ruscas de conciencia )crisis epilpticas* o portrau"atis"os co"o en los accidentes de tr#ico% en los que una prtesis% un #rag"ento

dental o alg,n o$(eto que estuviera introducido en la $oca% co"o un c/icle% puedenpasar a vas respiratorias. Otras veces se de$en al /$ito la$oral de "antener o$(etos enla $oca% co"o sucede con los carpinteros% tapiceros & !apateros% que tras un so$resalto

pueden aspirarlos. n los ,lti"os aos se /an atendido un considera$le n,"ero deurgencias relacionadas con la cada en la trquea de las prtesis #onatorias que el

paciente laringecto"i!ado & con #istuloplastia #onatoria no logra introducir en su propia#stula traqueoeso#gica.

xiste un predo"inio claro de cuerpos extraos vegetales )so$re todo la pipa degirasol*. 3stos se caracteri!an por: 2*no son visi$les radiogr#ica"ente0 5*se #rag"entan#cil"ente al intentar su extraccin0 8* se /inc/an al entrar en contacto con las

secreciones $ronquiales% con lo que au"enta la o$struccin & la di#icultad para suextraccin0 4* algunos li$eran cidos grasos que provocan una reaccin in#la"atoria dela "ucosa% lo que ta"$in di#iculta su "ovili!acin. s especial"ente irritante el cidoaraquidnico% que es un co"ponente "inoritario de las grasas del caca/uete & de otrasse"illas si"ilares% que llega a producir la lla"ada B$ronquitis qu"ica de caca/uete.

Los cuerpos extraos no vegetales% co"o el c/icle & los cara"elos% se vuelvenextre"ada"ente pega(osos en el interior de los $ronquios% inutili!ando las pin!as &o$stru&endo los tu$os de aspiracin% lo que o$liga a repetir cada "anio$ra de extraccinnu"erosas veces. Los #rag"entos de plstico% etc.% ta"poco son radiopacos% pero son"e(or tolerados% pudiendo producir escasa sinto"atologa. Los "etlicos son los "s

#cil"ente diagnosticados & locali!ados% siendo ade"s los que "e(or se toleran.

n cuanto a su locali!acin% el lugar de enclava"iento del cuerpo extrao estrelacionado con su ta"ao. Los grandes pueden producir as#ixia & "uerte del paciente%"ientras que los pequeos progresan /asta enclavarse distal"ente% produciendo un"enor sndro"e o$structivo. l D9 de los casos corresponden a los $ronquiales. Lostraqueales son inicial"ente "viles & despla!a$les. Los $ronquiales se locali!an#unda"ental"ente en el lado derec/o )E9*% de$ido al "enor ngulo que #or"a ese

$ronquio con el e(e traqueal% lo que /ace que sea casi la continuacin de la trquea%"ientras que el $ronquio i!quierdo se desva 4


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Sintomatologa: se "ani#iestan en tres #ases.

- 1ndro"e de penetracin: se produce un sndro"e as#ctico agudoque se caracteri!a por una sensacin de so#ocacin & tos violenta%espas"dica% con o sin cianosis.

- 'eriodo de latencia: pasados los snto"as alar"antes de la pri"eraetapa% se inicia una #ase en la que el paciente se encuentrarelativa"ente Bsilencioso. 1e de$e aprovec/ar esta #ase para /acer eldiagnstico a partir del interrogatorio & de los datos auscultatorios%radiolgicos & radiogr#icos. Los cuerpos extraos orgnicos% de$idoa la irritacin que producen en la "ucosa $ronquial% ocasionan un

proceso in#la"atorio que /ace que la "ucosa los envuelva0 al/u"edecerse au"entan de ta"ao% causando una o$struccinco"pleta en el lugar de su asiento. @e$ido a ello% a lo largo de las/oras se producen ca"$ios en los signos auscultatorios &radiogr#icos.

uscultacin: la trada "s co",n"ente o$servada es la#or"ada por ventilacin asi"trica% polipnea con tira(e% roncus& si$ilancias. Un lugar de auscultacin i"portante es la !onasu$escapular derec/a% !ona de pro&eccin del $ronquio

principal derec/o% por el #recuente asenta"iento del cuerpoextrao a ese nivel. Con el #onendoscopio se puede encontraruna /ipoventilacin selectiva% una !ona atelectsica en la quees aprecia$le un alarga"iento de la espiracin. 7a"$in puede/a$er espacios /iperinsu#lados% de$idos a un en#ise"avalvular. s sugerente el /ec/o de que el trax sea asi"trico.

xploracin radioscpica & radiogr#ica: la locali!acin delcuerpo extrao "etlico no o#rece di#icultad% pero losrestantes o$(etos aspirados no radiopacos dan lugar a una seriede i"genes que% de #or"a indirecta% a&udan a con#ir"ar eldiagnstico: !ona de atelectasia o "s #recuente"ente% !onasde /iperclaridad. l en#ise"a valvular o$structivo unilateralse produce en la inspiracin% cuando el cali$re del $ronquioau"enta & el aire pasa entre el cuerpo extrao & la pared

$ronquial% "ientras que en la espiracin el $ronquio se adaptaal o$stculo% produciendo el cierre distal. u"enta as elcontenido areo dando una i"agen de /iperclaridad% pudiendo

o$servarse% ade"s% despla!a"ientos del "ediastino /acia ellado sano% descenso de ese /e"idia#rag"a & /ori!ontali!acinde las costillas. sto puede producir el lla"ado $a"$oleo"ediastnico o signo del pndulo: al inspirar% el /e"itraxsano se reexpande "s% despla!ando el e(e "ediastnico & elcora!n /acia el lado en#er"o. n la espiracin% el pul"nsano se colapsa en "a&or "edida.

- 'erodo de co"plicaciones: esta #ase co"ien!a "s o "enos tarde%seg,n la tolerancia del cuerpo extrao. Las co"plicaciones

$ronquiales son $ronconeu"ona% retencin $ronquial distal alo$stculo & a$sceso de pul"n. 7oda $ronquitis prolongada% con

$rotes as"ticos & terapia ine#ica!% en un nio% de$e /acer sospec/arun cuerpo extrao antiguo.

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R"s%m"n/a7 O$strucin parcial6+1U?LC6G+:- radiolucencia del /e"itrax del "is"o lado que el cuerpo extrao- "enor "ovilidad del /e"idia#rag"a del lado a#ecto- au"ento de la "ovilidad del /e"idia#rag"a del lado sano- despla!a"iento contralateral de la silueta cardiaca

87 O$strucin co"pleta7LC716:- condensacin del pul"n a#ecto- despla!a"iento ipsilateral de la silueta cardiaca- in"ovili!acin de la silueta cardiaca.

9iagnsti!o: ante la sospec/a de un cuerpo extrao en las vas respiratorias% elclnico de$e valorar la edad & reali!ar una /$il ana"nesis% interrogando so$re la #aseinicial de so#ocacin% aunque /a&a sido $reve. Los signos auscultatorios positivos% uni o

$ilaterales% apo&an el diagnstico de sospec/a. s entonces cuando se de$e continuarcon otras prue$as que con#ir"en la presencia del cuerpo extrao% co"o el estudio

radiogr#ico en inspiracin & espiracin. Una prue$a e#ica! es la espiro"etra #or!ada%que pone en evidencia un patrn o$structivo de la va area no reversi$le tras laad"inistracin de $roncodilatadores in/alados% con#ir"ando la existencia de un cuerpoextrao con accin o$structiva.

La $roncoscopia% que de$e reali!arse preco!"ente ante la sospec/a #undada decuerpo extrao% con#ir"a el diagnstico ade"s de ser el trata"iento de#initivo.

T$atami"nto: en los "o"entos angustiosos que siguen a la aspiracin% es degran utilidad la "anio$ra de Aei"lic/. l drena(e postural intenta conseguir laexpulsin del cuerpo extrao por vas naturales & de #or"a incruenta. Consiste en lain/alacin de un $roncodilatador que a"ple el cali$re $ronquial% (unto con una postura

adecuada so$re al"o/adas% en dec,$ito lateral del lado contrario al del asenta"iento delcuerpo extrao% a&udado por los es#uer!os que el paciente /ace para toser% per"ite quesalgan por s "is"os en un E

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