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Fundación Jiménez días. MadridServicio de Cirugía Torácica
COMENTARIOS SOBRE 20 CASOS DE CÁNCERDE PULMÓN OPERADOS Y SOBREVIVIENTESMAS DE CINCO AÑOS
F. Serrano Muñoz, A. Alix Trueba, A. Cueto, J.M- Borro y G. Pastor
Introducción
El cáncer de pulmón continúa sien-do un azote para la humanidad; escausa de muerte en la misma propor-ción que las enfermendades cardio-vasculares y los accidentes de auto-móvil. En un estudio estadístico enEstados Unidos, Berlín' encuentracada año 67.000 casos nuevos de cán-cer de pulmón, proporción tambiénobservada por Fontana de la ClínicaMayo2; de ellos solamente son candi-datos a la cirugía el 5-10 %, y sóloel 5 % aproximado se diagnostica ensu fase precoz', cuando más curativaes la operación.
Siendo la cirugía el único trata-miento que potencialmente puedecurar el cáncer, nos encontramoscasi desarmados en el tratamientocurativo del cáncer de pulmón.
En total hemos operado 500 cán-ceres de pulmón, con una propor-ción histológica aproximada de; epi-dermoides 50 %, indiferenciados32,6 %, adenocarcinomas 11 %, oat-cells 3 % y bronquioalveolares 2 %relación encontrada por la mayoríade los autores".
El diagnóstico lo hicimos en la ma-yoría de los casos por la historia clí-nica, estudio radiológico, broncosco-pia, citología y las biopsias en lasdiferentes modalidades.
Operabilidad del cáncer de pulmón
Lo ideal es operar el cáncer de pul-món en su fase asintomática, radioló-gicamente oculto o con sombra pul-monar menor de 4-6 cm.'-'-6.
Esta finalidad, aunque deseada, esdifícil de alcanzar, y tenemos queconformarnos con los casos que anuestro hospital llegan, y ver la formade sacar el máximo provecho de losmedios de diagnóstico y factores devaloración pronostica con que con-tamos, todo ello derivado de nuestraexperiencia personal y de la revisiónde la literatura.
La Operabilidad del cáncer de pul-món dependerá del estado del enfer-mo, invasión tumoral de estructurasvitales y de la agresividad técnica yfilosofía del cirujano.
Los factores que van a influir sobreel riesgo quirúrgico, los podemosagrupar en: estado general del enfer-mo, función cardiopulmonar y tipo deoperación a realizar.
Dentro de los factores generales,tenemos la edad. Enfermos por enci-ma de 70 años tienen un riesgo qui-rúrgico muy elevado, y sobre todocuando se va a realizar una neumo-nectomía.
También son factores adversos,enfermedades médicas: diabetes, hi-pertensión, etc. que no obedecen a un
tratamiento conservador, infarto demiocardio con un tiempo de evolu-ción menor a 6 meses, insuficienciacoronaria inestable, alteraciones elec-trocardiográficas, enfisema pulmonar,etc.,7-».
Dentro de las pruebas funcionalesrespiratorias es difícil dar datos con-cretos; influirán sobre éstas y su valorpronóstico, varios factores: colabora-ción del enfermo, momento de hacer-las, tipo de pruebas, y clase de opera-ción a realizar. Nos pueden servirde orientación las siguientes cifras:Bidolkan8 da la siguiente fórmula:„ o/ 100-M.B.C.% ,., , ,., ,M % = ————-———— (Mortalidad
% es 100 menos la Máxima Capaci-dad Respiratoria %, dividido por 2);dice que la M.B.C. debe estar por encimadel 30%.Rirsh9 considera factores de alto riesgoy que contraindican la operación, cuan-do la PCO^ está por encima de 45 mm.,de Hg en reposo, el P0¿ es menor de50 mm., de Hg en reposo, y cuandoF.E.V. es menor de 2.000 c.c., sobretodo si se va a realizar una neumo-nectomía, o de 1500 c.c. si se planealobectomía. También considera con-traindicación operatoria cuando elMax. Volumen Ventilatorio es menordel 50 % en casos de neumonectomía.Kokkola10 da mucha importancia ala PO; en ejercicio; si un PO, de 81,2
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Originales
ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 14. NUM. 1, 1978
mm., de Hg durante el reposo baja a74,9 mm. de Hg durante el ejercicio,el caso se considerará de alto riesgo.
Todas estas cifras son orientativas,puesto que no es lo mismo, desde elpunto de vista de función pulmonar,el hacer una neumonectomía, unalobectomía o una segmentectomia,y si el pulmón que se va a resecares o no funcionante.
Así mismo una buena preparaciónpreoperatoria mediante fisioterapiarespiratoria, broncodilatadores, anti-bióticos, expectorantes, aparatos deventilación asistida, pueden haceroperables casos con malas pruebasfuncionales respiratorias".
En muchos casos dudosos, nos seráde utilidad, para ver si está indicadala operación, la mediastinoscopia omediastinostomía, todo ello despuésde haber descartado metástasis a dis-tancia. Hemos realizado en muchoscasos la mediastinoscopia o la me-diastinotomía12. De las 180 mediasti-noscopias realizadas, 92 de ellas fue-ron pronosticas, para saber el índicede resecabilidad del cáncer. En 49casos (53,2 %) fueron positivas, y deéstas solo en tres, la invasión era in-tradonal, es decir que respetaban lacápsula, siendo por tanto operables.En 43 casos, o sea 46,7 % la medias-tinoscopia fue negativa. De estos fue-ron llevados al quirófano 24 casos,siendo resecados 18 de ellos. Los otros19 casos de mediastinoscopia negati-va no se operaron, por negativa delenfermo, o por las malas pruebasfuncionales cardiorrespiratorias.
Nuestra actual actitud es que tantola mediastinoscopia como la medias-tinostomía paraesternal (actualmentepreferimos ésta en muchos de los ca-sos) son de utilidad cuando son posi-tivas y nos demuestran afectaciónmasiva ganglionar e invasión de lacápsula. Cuando la invasión ganglio-nar es intradonal (alrededor del 15 %de todos los casos), no es contraindi-cación operatoria. Estos resultadostambién nos han enseñado quecuando la mediastinoscopia es nega-tiva, no nos asegura la resecabilidaddel tumor; éste puede invadir estruc-turas vitales que estén lejos de serabordadas por la mediastinoscopia.
Como métodos complementariostenemos la xerotomografía pulmonar(exploración que estamos utilizandorecientemente) y la angioneumogra-fía muy rara vez empleada.
Consideramos contraindicada laoperación, aparte de los enfermos conmal estado general o con pruebas fun-cionales cardio-respiratorias malas,o casos con metástasis a distancia,
todos aquellos casos en los cualesel tumor ha sobrepasado extensamen-te los límites del pulmón, y en loscuales no está indicada una opera-ción paliativa ", tales como:
1) Invasión tumoral costal; la mayo-ría de las veces está contraindicadala operación, a no ser que se realicepaliativamente para quitar los do-lores i4.
2) Parálisis del nervio frénico signode mal pronóstico, pero no es unacontraindicación absoluta. Es sor-prendente el relativo buen pronósti-co de la invasión del pericardio o in-cluso pared auricular, cuando estasestructuras se resecan, en comparacióncon el mal pronóstico de la invasiónde la pared costal.
3) La lesión del nervio recurrentees contraindicación absoluta de ope-ración.
4) También está contraindicadala operación en los derrames pleuraleshemorrágicos y con citología positiva, ano ser que se trate paliativamente elderrame pleural.
5) La obstrucción de la vena cava su-perior, que se manifiesta por incur-gitación de las venas del cuello ycirculación colateral, es contraindica-ción operatoria.
6) El dolor óseo suele demostrar me-tástasis a distancia, contraindicandola operación.
7). Así mismo la invasión traquealy branquia contralateral, observadospor broncoscopia, como también elensanchamiento de la carina, soncontraindicaciones operatorias, aun-que no absolutas; algunos cirujanosoperamos a estos enfermos, perosiempre con una finalidad paliativa.
8) Otra contraindicación operato-ria es la invasión del esófago obser-vada por esofagoscopia y esofagogra-fía.
Tipo de operación
No tenemos experiencia para sacarconclusiones de la utilidad de la ra-dioterapia preoperatoria, ya en formaestándar, como aconseja Bloedorm"o la de forma masiva en pocos días".En los pocos casos que hemos opera-do con previa radioterapia, no hemosencontrado dificultades insuperablesdesde el punto de vista técnico. Pen-samos que es una modalidad terapéu-tica y que habrá que prestarle aten-ción. Únicamente hemos utilizadoradioterapia preoperatoria en la ma-yoría de los tumores de Pancoast, enlos que considerábamos que estabaindicada la operación, como aconsejaPaulson'7.
Considerando que el cáncer de pul-món es una enfermedad generalizada,aunque se manifiesta localmente,hemos sido casi siempre lo más con-servadores posible en la cantidad depulmón a resecar18, coincidiendo conla opinión de la mayoría de los auto-res192', y evitando siempre que hemospodido las neumonectomías, y reali-zando, cuando está indicada, resec-ción pulmonar con reconstrucciónbronquial22, siendo los resultadosprácticamente los mismos que en lasneumonectomías extendidas y conmucha menos morbilidad y mortali-dad postoperatoria .
Hemos evitado casi siempre laoperación paliativa, a no ser paratratar algún síntoma grave. Aunquehay autores que defienden la resec-ción paliativa", la mayoría no sonpartidarios de ella, porque aumentala morbilidad y mortalidad operato-ria, sin alargar la sobrevivencia2».25'26,considerando como paliativas las le-siones macroscópicamente irreseca-bles, no incluyendo en esta modali-dad los casos que el cirujano conside-raba una resección curativa2 ' y luegoel estudio histológico informa la pre-sencia de canceren los tejidos vecinos.
Pronostico
Son varios los factores que van ainfluir en la supervivencia de los en-fermos operados de cáncer de pulmón,siendo los más importantes la histo-logía, la invasión ganglionar y exten-sión del tumor.
La mayoría de los autores encuen-tran mejor pronóstico en los cánceresde tipo epidermoide"28. Mattews29, es-tudiando enfermos que murieron unmes después de la operación, en loscasos de cáncer de células en avenas,todos ellos tenían metástasis genera-lizadas; en los cánceres epidermoides,las lesiones eran menos frecuentes,y el 50 % de ellas eran de localizaciónintratorácica.
Otro factor pronóstico es la invasiónganglionar, que suele estar muy en re-lación con el tipo histológico y el ta-maño del tumor, siendo menos fre-cuente la invasión ganglionar en loscánceres epidermoides, y mayor afec-tación ganglionar en los cánceres concélulas en avena29-'0.
Así mismo el pronóstico estará enrelación con el tamaño del tumor, sien-do mejor pronóstico cuanto menorsea el diámetro de la sombra radioló-gica, lo que a su vez estará en relacióncon la afectación ganglionar5'6-""1'".
También influirá en el pronósticoel crecimiento de la sombra radiológi-
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F. SERRANO MUÑOZ Y COLS. - COMENTARIOS SOBRE 20 CASOS DE CÁNCER DEPULMÓN OPERADOS Y SOBREVIVIENTES MAS DE CINCO AÑOS
ca, siendo favorable cuando el tiempode duplicación es mayor de 250 días"teniendo importancia el intervalo en-tre la última radiografía normal y laprimera anormal.
También va a influir sobre el pro-nóstico la sintomatología, que será depeor pronóstico cuanto más floridasea28.
El sexo parece también influir, sien-do mejor pronóstico el sexo femenino,tal vez porque sean menos frecuenteslas enfermedades broncopulmonarescrónicas y las coronariopatías».
El empiema parece también mejo-rar el pronóstico, por mecanismos po-co conocidos".
También favorece el pronósticocuando los casos resecados con afec-tación ganglionar, se tratan postope-ratoriamente con radioterapia"-3'.
Desde el punto de vista de hallazgooperatorio, lo que nos va a orientar enel pronóstico es la presencia o no deadenopatías afectas, su extensión, su lo-calización y grado de afectación, todoello en relación con el tipo histológicoy tratamiento postoperatorio. Si el
cáncer es un epidermoide o alveolary la afectación ganglionar es intra-donal, y se trata postoperatoriamentecon radioterapia, tendrá muchas posi-bilidades de curación9; en cambio, siel cáncer es un adenocarcinoma oindiferenciado, la afectación ganglio-nar es un índice de un mal pronóstico,sea cual fuere el tratamiento6.
Otro factor que va a influir en elpronóstico es el estado inmunitariodel enfermo, factor que no se puedeactualmente determinar, pero que síse puede influir, mediante diferentestratamientos, sobre todo en los casosen los cuales se hace una resecciónpulmonar completa "••".
Resultados
Teniendo en cuenta los factores an-tes mencionados y la selectividad qui-rúrgica del cirujano, va a tener expli-cación la supervivencia tan variablede unas estadísticas a otras. Haciendosolamente mención de las estadísti-cas más numerosas, podemos deducirlos siguientes resultados: Un factor
importante es el tamaño de la sombraradiológica; si ésta es menor de 3-4cm. y es un epidermoide, la supervi-vencia a los 5 años es de un 50 %".Resultados parecidos han encontradootros autores'•'•6'42 siendo estos resul-tados mejores cuando el cáncer es al-veolar, y peores en el resto de los car-cinomas.
Así mismo influirá el tipo de ope-ración, ya sea resección o paliativa,considerando la primera cuando eltumor no ha sobrepasado los límitesdel pulmón, siendo la supervivencia,según Higgins, a los cinco años del36,5 % en las curativas y el 20 % enlas paliativas. A resultados parecidoshan llegado diferentes autores, todosellos dando importancia a la afecta-ción ganglionar mediastínica y tipohistológico, siendo la perspectiva desobrevivencia a los cinco y diez añosgrande, cuando no hay afectaciónganglionar mediastínica y si el cánceres un epidermoide o alveolar4'-45.
La afectación ganglionar subcarinaensombrece mucho el pronóstico.Nakure4' ha observado que no existe
TABLA ICáncer de pulmón. Sobrevivencia mas de dnco años - 20 casos
Edad
60
68
50
66
50
4555
6253
55
4958
42
60
41
62
5860
57
60
HistologíaEpiderm. Alveol. Adenoc. Indifer. Oat-cells
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+infilt. tráquea
+infil. pared
aronq. pencar.v. pulm.
+infil. carina
+
+infil.
pa+
infil. paredaun"ila
+
+
+
áeurariet.
Clínica
Dolor hemit.
izq. hemopt.—
Dolor hemit.dcho. hemopt.
Hemoptisis
Osteoartropatia.
HemoptisisDisnea-tos
Dolor torácico.
Hemopt.
Asint.Asint.
Hemop. dolor
Asint.
Asint.
Dolorescostales
Tipo deoperación
Neumon. izq.
Lobect. inf.dcha.Neum. dcha.plastiatraqueaintraperic.Neumon. dcha.
Lobect. inf.dcha.
Neum. dcha.
Neumon. izq.Lobect. sup.der. reser.cuñaLobect. inf.dchaNeum. izq.Lobect. inf.dere.Lobect. inf.dere.Neum, izq.
Bilobect.sup. mediaResec.parcialLobectomiaLobect. sup.dere. + neumonect.Lobectomia
Lobectomia
T N M
T3N,M<,
T,N,Mo
T,, N, Mo
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T,N,,M<,
T«, N, M,,T,N,M,
T3N,M<>T^NoM.,
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T,, N, M»
T,, No M,
T^NoMe
T,NnM,T^NoM,,
XuNoM,
T,N,M<,
Tiempo deevolución
Trat. postopo.
Conocida 10 años
+ 6 añosintrapl.+ 1 1 años conoc.2 años
10 años conoc.trat.+ 1 4 años
+ 5 años+ 7 añosLav. pleu+ 6 años conoc.+ 6 años conoc.
7 años recidivaRadioterap.+ 5 años+ 6 años
+ 6 años
+ 5 años
+ 5 años
+ 5 años conoc.
+ 5 años conoc.+ 7 años
+ 6 años
+ 6 años
Tamaño deltumor
Masa hiliar
6 cms.
5 cms.
Masa hiliar
6 cms. hiliar.4 cms.
6 cms.
Mayor 7 cms.1 cms.
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ninguna sobrevivencia a los cincoaños cuando hay afectación subcarina.
La histología también influye en elpronóstico. No suele haber diferenciaen el pronóstico en los diferentes cán-ceres de pulmón cuando no hay afec-tación ganglionaré; sin embargo enlos epidermoides si existe afectaciónganglionar mediastínica, se hace unalimpieza adecuada, y se trata conradioterapia postoperatoria, los resul-tados pueden ser buenos47, sobre todosi la afectación ganglionar es intrado-donal e ipsilateral'-". En el resto de loscánceres la afectación ganglionar me-diastínica, es de pronóstico muy gra-ve.
La supervivencia a los cinco añosen los cánceres vistos y no operadossuele ser baja4' y de los operados alre-dedor del 25-30 % ""'•45.
Un problema que se plantea alcirujano torácico es la conveniencia ono de hacer resecciones paliativas,con la finalidad de mejorar o prolon-gar la sobrevivencia. Autores hay,como Overholt24, Abbey Smithw, quedefienden la resección paliativa; otrosautores, con estadísticas de enfermosparecidas, están en contra de la re-sección paliativa, por la posibilidadde aumentar la mortalidad y morbi-lidad postoperatoria sin alargar la so-brevivencia26'".
Shields21 en un estudio estadísticomuy completo, con 221 reseccionesparciales, diferencia las reseccionespaliativas en dos grupos: las reseccio-nes que el cirujano consideraba comocurativas y que después histológica-mente se apreció invasión microscó-pica, con una sobrevivencia a los 3años de un 8,5 %, y los casos que ma-croscópicamente se consideró la ope-ración paliativa, con ninguna sobrevi-vencia al año de la operación.
Resultados personales
En nuestros casos de cáncer de pul-món operados, el tipo de operaciónrealizado fue 47 % neumonectomías y53 % resecciones parciales; de éstas,en 32 casos se hicieron reconstruccio-nes bronquiales en sus diferentes mo-dalidades". Tuvimos una mortalidadoperatoria del 10 %, un poco más ele-vada que en otras estadísticas posible-mente debida a menor selección delos enfermos y a un alto porcentajede reconstrucciones bronquiales.
Los resultados obtenidos despuésde los cinco años no son muy fiables,debido a las dificultades de seguirlosa largo plazo. De los 184 casos opera-dos hace más de cinco años, en sólo115 sabemos los resultados. De los
que se pudieron seguir, un 19 % sabe-mos que ha sobrevivido más de loscinco años. La mayoría de los sobre-vivientes fueron con cánceres epider-moides, aunque tenemos sobreviven-cias de más de cinco años con otrostipos histológicos, incluyendo el oat-cells (tabla I). También hemos obser-vado sobrevivencias en casos en loscuales el tumor había sobrepasado loslímites del pulmón; dos de ellos coninvasión de la pleura parietal; enotros dos casos hubo necesidad de re-secar pared auricular. En otro casoexistía infiltración de la vena pulmo-nar, pericardio y parte de carina, sele realizó resección completa tumoraly lleva vivo más de 14 años.
En un caso hubo necesidad de rese-car la mitad de la carina, con super-vivencia conocida de más de 5 años.Todos estos hechos, que a primeravista contraindicarían la operaciónen la opinión de la mayoría de los au-tores, nos hace meditar sobre las indi-caciones de la cirugía en el cáncer depulmón, inclinándonos a ser más in-tervencionistas.
Entre los supervivientes, se practi-caron tres plastias bronquiales; unode ellos está vivo más de 11 años, otromás de 5, y el otro tuvo una recidivaa los 14 meses de la primera opera-ción, fue operado nuevamente, rese-cándosele el resto del pulmón y con-tinúa vivo a los 5 años de la segundaoperación. Estos tres casos tambiénnos hacen meditar sobre la conve-niencia de las resecciones conserva-doras, respetando al máximo el pul-món funcionante, puesto que son en-fermos generalmente de edad avanza-da, con trastornos cardiopulmonares,y en los cuales las resecciones am-plias, tipo neumonectomía, tienen unalto índice de morbilidad y mortali-dad operatoria, siendo los resultadosa largo plazo casi los mismos en lasresecciones parciales y completas queen las resecciones pulmonares am-pliadas.
Resumen
Presentamos nuestra estadística de20 casos de cáncer de pulmón sobre-vivientes más de cinco años. Estos re-presentan el 19 % de todos los casosoperados que hemos podido revisardespués de cinco años. Este porcenta-je no representa la totalidad de los so-brevivientes, porque muchas de lasencuestas enviadas han sido devuel-tas por varios motivos: cambio de do-micilio, paradero desconocido omuerte. Esto tiene su -explicación,puesto que la mayoría de los casos
eran enfermos de la Seguridad Social,de clase humilde, procedentes de di-ferentes regiones españolas, y muchosde ellos sin domicilio fijo.
Si estos casos no son estadística-mente valuables, si son sin embargomotivo de consideración. Con relacióna la sintomatología no hemos encon-trado ninguna correlación con la so-brevivencia a los cinco años. No he-mos tenido preponderancia en el tipohistológico, y, a pesar de las estadís-ticas generales, hemos observado so-brevivencia en dos casos de cánceroat-cells, pero son pocos casos parasacar conclusiones definitivas.
Así mismo tenemos largas sobrevi-vencias en casos en los cuales el cán-cer ha sobrepasado los límites del pul-món, aunque no tenemos ninguna so-brevivencia en casos con invasiónmasiva de los ganglios mediastínicosy pared costal.
Aunque tenemos pocos casos denodulos solitarios y por tanto no po-demos sacar conclusiones estadísticas,sí nos ha parecido que los cánceresperiféricos proporcionalmente afectanmenos a los ganglios mediastínicos.
A pesar de que en algún caso de lossobrevivientes hemos utilizado la ci-clofosfamida, no podemos sacar con-clusiones estadísticas.
En un caso avanzado se produjo unempiema, con larga sobrevivencia;tampoco hemos podido relacionar elempiema con un mejor poder inmu-nitario del enfermo.
Summary
COMENTARIES ON 20 CASES OF LUNGCÁNCER OPERATED ON AND SURVIVINGFOR MORE THAN 5 YEARS
The authors present their statisticsof 20 cases of lung cáncer survivingfor more than 5 years. These repre-sent 19 % of the cases operated onthat the authors were able to reviewafter five years. This percentage doesnot represent the totality ofthe survi-vors because many of the question-naires sent were returned for variousreasons: change of address, no for-warding address known or death.This is to be explained by the factthat the majority of the cases werepatients of the Social Security, lowclass, coming from different Spanishregions, and many of them with nostable residence.
Although these cases might not bevaluable statistically, they are worthyof consideration. With relation to thesymptomatology the authors did notfind any correlation with the survival
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F. SERRANO MUÑOZ Y COLS. - COMENTARIOS SOBRE 20 CASOS DE CÁNCER DEPULMÓN OPERADOS Y SOBREVIVIENTES MAS DE CINCO ANOS
for 5 years. There was no preponde-rance of any histological type, and,in spite of the general statistics, theauthors observed survival in two ca-ses of cáncer with oat-cells, but theseare few cases for establishing definiti-ve conclusions. In which the cáncerspread beyond the limits of the lung,although in this series there are no
survivors in cases of massive invasiónof the mediastinal nodes and costalwall.
Although there were few cases ofsolitary nodes and therefore the au-thors cannot formúlate statistical con-clusions, it did seem to them that theperipherical cancers proportionallyaffect the mediastinal nodes less.
Although the authors did use cy-clophosphamide in some case, theycannot formúlate statistical conclu-sions.
In one advanced case there was anempyema with long survival; the au-thors were unable to relate the em-pyema with a better immunitarypower of the patient.
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