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Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56

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Origen étnico, Educación y Presión Arterial en Cuba

Resumen: Las causas de las diferencias en el riesgo de hipertensión arterial según origen étnico y nivel educacional aun no son bien comprendidas. Con el propósito de profundizar en este problema en un país no industrializado, se estudió una muestra poblacional de 1,667 personas entre 15-74 años, en Cienfuegos, Cuba. En esta investigación, llevada a cabo entre los años 2001-02, los entrevistadores clasificaron como mulatos o negros al 29% de los participantes y como blancos al 71%. El nivel educacional se estratificó según el número medio de años de escolaridad. Comparado con las mujeres blancas, las mujeres mulatas-negras tuvieron valores de presión arterial más elevados (3.0/1.7 mmHg, presión arterial sistólica/presión arterial diastólica) y mayor prevalencia de hipertensión arterial (24% con IC 95%: 20-28, vs. 15% con IC 95%: 12-18). Entre los hombres, no se observaron diferencias en los valores de presión arterial ni en la prevalencia de hipertensión según origen étnico. Los hombres con menor nivel educacional tuvieron un riesgo de hipertensión arterial 14% menor que los hombres con mayor nivel de escolaridad. Sin embargo, las mujeres con menor nivel de educación tuvieron un riesgo de hipertensión arterial 24% mayor que las de mayor educación. El efecto de la educación fue igualmente fuerte entre los blancos cuando el origen étnico se analizó aisladamente y cuando la ocupación fue utilizada para la estratificación. No se observaron diferencias en el índice de masa corporal ni en otras características de salud entre los dos grupos, según origen étnico y educación. El mayor gradiente étnico en la prevalencia de hipertensión que se ha observado en Norteamérica y el efecto género-específico del estatus social, en un contexto de relativa igualdad en términos de condiciones de vida, sugiere que la influencia de los estresores psico-sociales puede ser específica del contexto social.


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La exposición individual a factores tales como la obesidad y los patrones

dietéticos proporciona, con diferencia, la más útil de las señales en el entramado causal

que conduce a la hipertensión arterial (HTA). A estos atributos físicos o del

comportamiento –obesidad y dieta-- se unen una variedad de características

demográficas que también incrementan el riesgo de HTA. Entre las que ejercen una

mayor influencia se encuentran el sexo masculino, el estatus social y la raza/origen

étnico (1-3). Desafortunadamente, el mecanismo que explica esta última asociación --

raza/origen étnico con la HTA-- está mucho menos claro y la vía principal o dominante

que se ha utilizado para explicar dicha asociación está aún mal definida. Aunque estas

categorías demográficas pueden ser consideradas indicadores indirectos de atributos

de estilos de vida, como regla sólo una modesta proporción de los efectos que sobre la

presión arterial tienen las clases sociales y los grupos raciales/étnicos pueden ser

representados o “capturados” por medio de variables tales como el sobrepeso y el

consumo de sal (4–6).

Las medidas del estatus social, tales como la educación y la ocupación,

proporcionan información acerca del riesgo de HTA en un rango de contextos sociales.

Sin embargo, la magnitud y dirección de su efecto varían (7–9). Debido a que el estatus

social condiciona muchos aspectos de la vida de las personas, la selección de factores

que son candidatos potenciales para mediar esos efectos no puede ser fácilmente

delimitada y van desde los patrones de actividad hasta los estresores psico-sociales.

Por otra parte, la raza/origen étnico es una de las categorías más problemáticas e

inciertas, debido a que raza/origen étnico puede estar relacionada al mismo tiempo con


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la biología y con los factores sociales de manera que se convierte,

epidemiológicamente hablando, en un potencial factor confusor (10–15). También se ha

observado una amplia variación en las prevalencias de HTA tanto entre poblaciones

europeas (ej. Europa vs. Norte América) como entre poblaciones de origen africano (ej.

África occidental, el Caribe y Norte América) (16, 17). Este patrón resulta inconsistente

con el énfasis que usualmente se pone en el papel de la genética en la estimación del

riesgo poblacional. El papel primario del ambiente como elemento principal que

ocasiona las variaciones observadas hacia el interior de amplios grupos

raciales/étnicos, conduce directamente a la inferencia de que los factores sociales

pudieran provocar también diferencias entre grupos raciales/étnicos dentro de las

sociedades, como es el caso de los Estados Unidos.

Teniendo en cuenta las dificultades prácticas para caracterizar los estilos de vida

habituales tales como la dieta, se puede decir que en los años recientes la

epidemiología descriptiva ha contribuido relativamente poco a nuestra comprensión de

los procesos causales en la HTA. Debido a que la exposición durante largos períodos

de tiempo no puede ser manipulada con propósitos experimentales en los humanos y

debido a que el estatus social, el origen étnico y los factores ambientales están

correlacionados, no existen modos irrefutables de eliminar los confusores de los

estudios que evalúan la asociación entre raza/origen étnico e HTA. Un contexto social

en el cual el racismo institucionalizado y la discriminación evidente no existe y los

miembros de todos los grupos étnicos y ocupaciones disfrutan de similares

oportunidades, puede ofrecer un escenario útil en el cual evaluar la hipótesis relativa a


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los factores que determinan o influyen en las diferencias raciales/étnicas en términos

de HTA. Aunque Cuba no está libre de desigualdades raciales, este país ha

conseguido progresos sustanciales en la igualdad social y en la reducción de las

diferencias raciales en términos de inclusión social. Nuestro estudio previo sobre Cuba

demostró una pequeña brecha en los niveles de presión arterial y en la frecuencia de

HTA entre personas descendientes primariamente de europeos y personas

descendientes primariamente de africanos (18). Sin embargo en dicho estudio

existieron limitaciones metodológicas evidentes, debido a que no se incluyeron

medidas del estatus social. Por esa razón, nos propusimos reexaminar la distribución

actual de la presión arterial y la frecuencia de HTA en una muestra de población donde

se incluyeron un amplio rango de factores sociodemográficos.

MATERIALES Y METODOS

Diseño del estudio y ejecución de la encuesta

Cienfuegos está situada en la costa sur de Cuba y cerca del centro de la isla y

tiene la población más pequeña de todas las provincias del país (www.infomed.sld.cu).

La carga de mortalidad cardiovascular de Cienfuegos no difiere de la observada en el

resto del país (19). Los servicios de salud en la provincia están organizados en un

sistema centralizado y están basados en consultorios atendidos por un médico y una

enfermera de la familia. El tamizaje de la HTA ha estado en el centro de la atención del

sistema de salud y virtualmente todos los adultos se han medido la presión arterial.


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Con la asistencia de la Dirección Provincial de Estadísticas y mediante un

procedimiento bietápico se seleccionó una muestra probabilística y estratificada de 180

personas por grupos decenales de edad (15-74 años) y sexo del área urbana de la

ciudad de Cienfuegos. El diseño muestral otorgó una probabilidad idéntica de ser

seleccionados dentro de cada estrato de edad-sexo y fijó un tamaño total de 2, 160

individuos. Para hacer las estimaciones globales, se utilizó un factor de ponderación

para cada estrato y los estimados muestrales fueron ajustados por la población adulta

residente en la ciudad de Cienfuegos (94, 723 individuos). El trabajo de campo y la

recolección de los datos se completó entre los años 2001-02 como parte de la medición

inicial del proyecto CARMEN (“Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial

de Enfermedades No transmisibles’’) (20), una iniciativa de la Organización

Panamericana de la Salud (OPS) para la prevención y el control de las enfermedades

no trasmisibles.

El protocolo de encuesta incorporó porciones del cuestionario desarrollado por la

OPS para el proyecto CARMEN (20). La tasa de participación en el examen clínico fue

77.9%. Luego de un extenso programa de entrenamiento y certificación con la

utilización de vídeo tapes y estetoscopio de doble cabezal/olivas (21), la presión arterial

fue medida utilizando un esfigmomanómetro de mercurio apropiadamente calibrado,

en todos los casos en el mismo lugar donde se realizaron el resto de los exámenes

clínicos, en el brazo derecho y en tres ocasiones sucesivas. El análisis estuvo basado

en la media de las dos últimas mediciones. Se examinó la presencia de dígito terminal,


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análisis que arrojó que no hubo ningún dígito terminal cuya frecuencia fuera superior a

25%, lo que sugiere una excelente calidad de la técnica de medición. Entrevistadores

profesionales recolectaron información relativa a una importante diversidad de

condiciones de salud. La medición del peso, la talla y la presión arterial se realizó de

manera centralizada por Licenciadas en enfermería entrenadas y certificadas. Las

mediciones se realizaron con el participante en ropas corrientes pero ligeras. La

medicación que el paciente refería se pudo comprobar por uno de los médicos que

participaban en el estudio examinando el envase del medicamento.

La asignación a las categorías de blanco (n = 1,179), negro (n = 203) y mulato (n

= 285) fue hecha por observación simple y por los mismos entrevistadores

profesionales que habían participado en el más reciente censo nacional. Debido a su

pequeño número, las categorías de negro y mulato se combinaron en el análisis

primario. La educación fue dicotomizada como preuniversitaria y mayor de

preuniversitaria, equivalente a la categoría de mayor de high school utilizada en los

Estados Unidos y Europa. Entre las personas activamente empleadas, las ocupaciones

administrativas y técnicas fueron comparadas con la de servicios y trabajadores

manuales.

En un análisis secundario, para comparar las tasas relativas de la prevalencia de

HTA en negros y blancos de los Estados Unidos, se accedió a los datos públicos del

National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002, disponibles en el

National Center for Health Statistics, Hyattsville, Maryland. Un subgrupo de datos,


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restringidos a determinados grupos de edad, presentados en la encuesta de Cuba fue

utilizado para proporcionar los estimados actuales de los patrones de HTA entre negros

y blancos en los Estados Unidos.

Estrategia de análisis

En el análisis descriptivo se estimaron las medias y las frecuencias para cada

grupo por sexo y color de la piel. La HTA fue definida como presión arterial sistólica

(PAS) ≥ 140 mmHg, presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg o llevando

tratamiento con agentes antihipertensivos actualmente. El “control en la población” fue

definido como el porcentaje de todos los hipertensos con una PAS < 140 mmHg y una

PAD < 90 mmHg con independencia de si estos habían sido previamente

diagnosticados como hipertensos y con independencia del tipo de tratamiento que les

hubiesen recomendado. El “control en los pacientes tratados” fue definido como el

número de pacientes tratados que consiguieron tener una presión arterial < 140/90

mmHg dividido por el número de pacientes en tratamiento con agentes

antihipertensivos. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado como el peso en

kilogramos dividido por la talla en metros cuadrados. Para las prevalencias se

calcularon los intervalos de confianza para el 95%, teniendo en cuenta el diseño

muestral. Se utilizaron modelos logísticos para calcular los odds ratios para los

estimados de prevalencia ajustando por múltiples variables confusoras utilizando el

software Stata 8.0 (Stata Corporation, College Station, Texas).


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RESULTADOS

Las características descriptivas de los cuatro grupos según origen étnico y

género se presentan en la tabla 1. Las prevalencias crudas (porcentajes) de HTA, para

ambos géneros combinados, fue de 18.1 (intervalo de confianza (IC) 95 por ciento:

14.6, 21.7) para los blancos y 23.8 (IC 95 por ciento: 18.8, 28.8) para los negros. No se

observaron diferencias en el IMC y en la circunferencia cintura cadera (CCC) según

origen étnico entre los correspondientes pares de género. Tanto el nivel de educación

como el tipo de ocupación fueron modestamente inferiores en los negros. No se

constataron diferencias según origen étnico en la presión arterial ajustada por edad en

los hombres (p > 0.2); sin embargo, la PAS fue 3.0 mmHg mayor y la PAD fue 1.7

mmHg más elevada en las mujeres negras que en las mujeres blancas (p < 0.05) (tabla

2). Luego de ajustar por edad y sexo, la media de PAS fue 1.7 mmHg y la PAD 1.6

mmHg más elevada en los negros en la muestra total, ambas diferencias fueron

estadísticamente significativas (p < 0.01). En un análisis secundario, se calculó la

presión arterial para blancos, mulatos y negros separadamente. En los hombres, no se

observaron diferencias entre los tres grupos, mientras que las mujeres mulatas y

negras tuvieron presiones arteriales idénticas, y ambas mayores que las mujeres

blancas (3 mmHg y 1 mmHg de las PAS y PAD respectivamente, más elevadas que las

mujeres blancas). La tendencia específica por edad en la PAS y la PAD fueron

esencialmente idénticas para hombres negros y hombres blancos; sin embargo, se

observaron valores discretamente superiores en las mujeres negras comparadas con

las mujeres blancas a partir de los 25 años de edad (datos no mostrados).


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Se utilizaron modelos logísticos para tratar los confusores potenciales en la

comparación de las prevalencias de HTA a lo largo de los grupos raciales/étnicos.

Luego de ajustar por edad, para hombres y mujeres combinados, el odds ratio para

HTA, negros vs blancos, fue de 1.64 (IC 95 por ciento: 1.57, 1.71) (tabla 3). Las otras

variables en el grupo de datos asociados con la presión arterial y/o la HTA en al menos

un grupo fueron educación, IMC, CCC, consumo de alcohol y actividad física. En el

modelo totalmente ajustado, el odds ratio para hombres negros vs hombres blancos fue

de 1.36 (IC 95 por ciento: 1.27, 1.45) y para mujeres negras vs. mujeres blancas el

odds ratio fue de 2.91 (IC 95 por ciento: 2.72; 3.11); para ambos géneros combinados,

el odds ratio fue de 1.84 (IC 95 por ciento: 1.75, 1.92). Luego de incluir condiciones

para el efecto principal, se examinaron tres condiciones de interacción: etnicidad x

género, etnicidad x educación y, género x educación. Las tres condiciones de

interacción fueron estadísticamente significativas (p < 0.05), aunque los odds ratios

fueron bajos (<1.22). Para tener un contexto que permitiera interpretar estos resultados,

realizamos el mismo análisis con los datos provenientes de la más reciente National

Health and Nutrition Examination Survey (1999–2002). El ajuste fue restringido a la

edad, y sin estar totalmente seguros de la comparabilidad de las escalas de medición

de otros factores, el odds ratio para HTA en los Estados Unidos para ambos géneros

combinados, negros vs. blancos, fue de 2.41 (IC 95 por ciento: 1.90, 2.93).

Se observó un alto nivel de conocimiento de la condición de hipertenso y de

tratamiento de la HTA en la población (tabla 4). El porcentaje de mujeres negras


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hipertensas y de mujeres blancas hipertensas que llevaban tratamiento actualmente

fueron equivalentes (tabla 4). Sin embargo, el nivel de conocimiento de la condición de

hipertenso fue discretamente menor en los hombres negros que en los hombres

blancos. El porcentaje de pacientes tratados que tenían la presión arterial < 140/90

mmHg fue también discretamente menor en los hombres negros comparado con los

hombres blancos, aunque los intervalos de confianza para estas estimaciones fueron

amplios (tabla 4). Los odds ratios, para las tasas de tratamiento y de control, ajustados

por edad para ambos géneros combinados, negros vs. blancos, fueron 1.08 (IC 95 por

ciento: 1.00, 1.16) y 1.13 (IC 95 por ciento: 1.02, 1.24), respectivamente.

El efecto de la educación y la ocupación sobre la prevalencia de HTA fue género

específica. Para los hombres en la mitad inferior de la distribución del nivel de

educación, la prevalencia ajustada fue 22.7 (IC 95 por ciento: 16.0, 29.4) comparado

con 23.8 (IC 95 por ciento: 17.0, 30.6) para los que estaban en la mitad superior de la

distribución (odds ratio ajustado por edad = 0.76, IC 95 por ciento: 0.72, 0.81). Por el

contrario, para las mujeres, la prevalencia de HTA entre las de menor nivel de

educación fue de 26.7 (IC 95 por ciento: 20.6, 32.8) comparado con 11.6 (IC 95 por

ciento: 8.3, 14.8) para las que tenían mayor educación (odds ratio ajustado por edad =

1.24, IC 95 por ciento: 1.16, 1.32). Este hallazgo fue consistente a través de todo el

rango de edades (figura 1) y persistió cuando el análisis fue restringido sólo a blancos

(ej., 0.72 para hombres y 1.55 para mujeres). Una asociación similar fue evidente para

el estatus ocupacional (hombres, bajo vs. alto: 20.6, IC 95 por ciento: 14.0, 27.3 vs.

25.3, IC 95 por ciento: 17.2, 33.2; mujeres, bajo vs. alto: 18.3, IC 95 por ciento: 14.9,


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21.6 vs. 11.9, IC 95 por ciento: 7.4, 16.4). No se observaron diferencias en el IMC por

educación u ocupación. De la misma manera, no se observaron diferencias en la

autonotificación en el consumo de sal en la mesa o en la frecuencia en la ingestión de

frutas y vegetales.

DISCUSION

Los resultados obtenidos aquí para Cuba ofrecen una serie de contrastes con los

patrones epidemiológicos de presión arterial por origen étnico y estatus social

establecidos hasta ahora. Consistentes con nuestro estudio previo, las diferencias en la

presión arterial y en la prevalencia de HTA según origen étnico fue moderadamente

menor que las observadas en los Estados Unidos (19). Por ejemplo, la diferencia en la

PAS entre negros y blancos en los Estados Unidos entre las edades comprendidas 35-

44 años fue de 7 mmHg (National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002,

análisis no publicado) (22) comparado con 3 mmHg en Cuba. Aunque las diferencias

en el tratamiento pudieran jugar su papel, el impacto debería ser muy pequeño en este

rango de edades. El odds ratio para la prevalencia de HTA ajustada por edad en los

Estados Unidos fue también mayor que la observada en Cuba (2.4 vs. 1.6), y los

intervalos de confianza no se solapan. Desafortunadamente, no pudimos utilizar para

hacer dicha comparación un modelo totalmente ajustado porque los datos de las

covariables no se recolectaron de manera estandarizada en ambos países. Aceptamos

que pueden existir diferencias en los niveles o grados de mezcla racial entre Cuba y los

Estados Unidos y que como en otras muchas sociedades del Caribe y América Latina,


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en Cuba el límite entre “negros” y “blancos” puede ser difícil de definir. Sin embargo, en

este estudio no hubo evidencia de gradiente en “mulatos” y “negros” por lo que las

diferencias observadas en la presión arterial y la prevalencia de HTA en negros y

blancos entre Cuba y los Estados Unidos no debería atribuirse, primariamente, al

mayor grado de mestizaje que pudiera existir en Cuba.

El efecto del estatus social, ya sea basado en la educación o en la ocupación,

fue también evidente. Por otra parte, un resultado muy importante de estos datos fue la

clara interacción género específica que fue observada tanto con el origen étnico como

con el estatus social. Si bien es cierto que los hombres negros y los hombres blancos

tenían una presión arterial similar, las mujeres negras tuvieron un mayor riesgo. El

gradiente del estatus social también varió por género, siendo positivo en los hombres

(mayor estatus, mayor prevalencia) y negativo en las mujeres. Opuesto a lo observado

en otros contextos, aquí los participantes negros y los menos educados no eran más

obesos ni tenían una mayor prevalencia de diabetes. Otro resultado inusual en estos

datos fue el incremento en los odds relatvos de la HTA en los negros luego de ajustar

por las covariables. Debido a que la HTA está mediada por factores habitualmente

encontrados en asociación con el estatus socioeconómico bajo, y debido a que en los

Estados Unidos los negros están sobrerepresentados en dicho estatus, el ajuste por

contexto social en los Estados Unidos tiende a reducir el estimado del riesgo relativo.

Este efecto no fue observado en este análisis (odds ratio ajustado por edad = 1.6; odds

ratio luego de ajustar por el factor de riesgo = 1.8). Este resultado ocurrió porque en


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este estudio muchas de las covariables, tales como el IMC, variaron sólo en un grado

limitado entre los grupos étnicos o entre los estratos de educación.

El Riesgo relativo de HTA entre poblaciones de origen africano vs. poblaciones

de origen europeo ha estado en el centro de la atención de numerosos estudios

epidemiológicos e investigaciones clínicas en los últimos 50 años. Datos de encuestas

en los Estados Unidos han documentado mayores niveles de presión arterial y mayor

frecuencia de HTA entre los adultos negros desde la década de los 1930 (1). Datos

más limitados y menos consistentes han emergido del Caribe, Sur América y del Reino

Unido (23-25). Como se resume en la tabla 5, las diferencias que vinculan las personas

de descendientes africanos y otros grupos étnicos son más estrechas en muestras

provenientes de otros sitios diferentes a los de Estados Unidos (promedio de la razón

de tasas, hombres más mujeres, diferentes a Estados Unidos = 1.2; Estados Unidos =

1.6). Teniendo en cuenta las dificultades prácticas para evaluar la pregunta “qué es lo

que se hereda y qué es lo que se añade” (“nature vs nurture”) utilizando ajustes

estadísticos, el gradiente menor observado en Brasil y Cuba representa un recurso

alternativo para evaluar la hipótesis nula. Sin embargo, reconocemos que responder a

esta pregunta con los datos actuales no es concluyente debido al pequeño tamaño

muestral que tienen la mayoría de los estudios que se realizan en Latinoamérica y el

Caribe. En este contexto, es también un mensaje revelador que las prevalencias de

HTA observadas en los países del este y norte de Europa son considerablemente más

elevadas que la que encontramos en los negros de los Estados Unidos (26–28), hecho


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que apoya el papel de la exposición ambiental como causa primaria de las diferencias

observadas en las prevalencias de HTA entre las poblaciones.

Quizás la característica más inusual observada en los datos presentados aquí es

el patrón de efecto de género. Aunque las diferencias en la presión arterial entre las

mujeres de acuerdo a su origen étnico fueron modestas (3 mmHg de sistólica y 1

mmHg de diastólica), la diferencia en la prevalencia de HTA fue sustancial (15 por

ciento vs. 24 por ciento). De la misma manera, el efecto de la educación/ocupación fue

diferente por género. Ninguna de estas asociaciones estuvo confundida por el origen

étnico en vista de que fueron al menos tan fuertes entre blancos, y la diferencia en

educación según origen étnico fue pequeña. Aunque los intervalos de confianza para

alguno de estos estimados puntuales en las comparaciones individuales se solaparon,

el patrón general fue consistente y sugiere que los procesos mediados socialmente

siguen un camino específico por género. Una variedad de modelos psicológicos han

sido propuestos para explicar los gradientes de estrato social, incluyendo la

incongruencia de estatus, el “John Henryism” y la personalidad o la supervivencia del

carácter (7, 8, 29). Nosotros no tenemos datos basados en alguna de esas medidas,

sin embargo, y puede que sólo sea una conjetura, las diferencias en la familia, el

trabajo, o las relaciones sociales en su contexto más amplio, pueden impactar de

manera diferente en hombres y en mujeres. Como se observa comúnmente en otros

lugares, los hombres tienen una presión arterial más elevada y más frecuencia de HTA,

particularmente en la edad media de la vida. Hasta ahora se desconoce si estas


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observaciones reflejan un proceso “biológico” subyacente o una respuesta socialmente

condicionada

Teniendo en cuenta que el origen étnico y la educación son consideradas, al

menos en parte, como medidas aproximadas o indirectas de procesos sociales a gran

escala, el efecto que estas tienen sobre el riesgo de HTA puede ser específico del

contexto en el cual estas se estudian. La definición de origen étnico varía entre las

sociedades, y nosotros aplicamos la definición de origen étnico como reflejo de la

confusión de factores culturales y biológicos. Las medidas del estatus social han

adoptado formas positivas, negativas o formas de U en relación al riesgo de

enfermedades cardiovasculares en diferentes sociedades y a través de un amplio

rango de desarrollo económico (7-9). Hasta donde sabemos, relativamente pocos

estudios se han hecho en Cuba donde se estudie la relación que existe entre origen

étnico, educación/ocupación y factores relacionados con la salud y, por tanto, existen

limitados precedentes que permitan hacer inferencias apropiadas para lo observado en

este estudio. Sin embargo, reconocemos que Cuba ha conseguido progresos

sustanciales en términos de eliminar la estigmatización y la discriminación racial y que

aun mantiene un alto grado de igualdad en las condiciones de vida de varios sectores

de la sociedad (30). La mayor tolerancia racial observada en Cuba tiene sus raíces

históricas en el papel crucial que tuvieron los negros en la guerra de independencia. Su

condición de soldados posibilitó, en cierta medida y en consonancia con esa época,

que dicho grupo contribuyera de alguna manera a compulsar una política de mayor

inclusión racial en la nueva república (30, 31). Este proceso fue después amplificado


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por el período que siguió a la revolución cubana de 1959 (30,32, 33). Una evidencia

externa de este fenómeno es la baja tasa de emigrantes afro-cubanos a los Estados

Unidos (34, 35). Sin embargo, y tal como indican nuestros datos, la brecha en el

estatus social entre blancos y negros en Cuba aun no se ha cerrado. En este estudio

no tenemos medidas objetivas de discriminación racial y carecemos de información

acerca del impacto potencial de factores sociales versus factores psicológicos.

Adicionalmente, y aunque las diferencias absolutas en términos de estatus social en

Cuba pueden ser pequeñas, existe la posibilidad de que aun estén presentes

diferencias relativas.

Este estudio tiene importantes limitaciones que pueden tener influencia en la

interpretación de los resultados. Teniendo en cuenta el modesto tamaño muestral, los

estimados estadísticos de las diferencias para algunos subgrupos no son

particularmente robustos. La no participación selectiva pudiera sesgar los resultados,

aunque la tasa de 78 por ciento de participación es mayor que la que se consigue

actualmente en la mayoría de estudios similares en los Estados Unidos. El estatus

social pudo ser definido sólo de manera resumida y en términos generales. Una mayor

información acerca de capacidad de compra, salarios, propiedades materiales, estilos

de vida y otras muchas, pudieran haber enriquecido la categoría estatus social y con

ello su manejo en este estudio. Finalmente, es difícil de cuantificar el grado en el cual

Cuba representa una alternativa de formación social donde las consecuencias de su

estructura social opera de manera diferente a la observada en sociedades basadas en

clases. Las barreras educacionales han sido eliminadas y, en base a medidas


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estándares, existe un alto grado de igualdad en los ingresos (36). Sin embargo, la

dificultad de aplicar tales estándares a Cuba resulta claro máxime cuando se reconoce

que por un lado, esencialmente todas las necesidades básicas se proveen a un mínimo

coste y que por el otro existen limitaciones marcadas términos de consumo de

productos y servicios.

En conclusión, hemos confirmado la relativamente estrecha diferencia en la

presión arterial y en la prevalencia de HTA entre personas negras y blancas según

origen étnico en el Caribe y hemos documentado que el efecto del estatus social es

género específico. Estos resultados refuerzan la conclusión de que la influencia de los

factores sociodemográficos son dependientes del contexto o contexto específicos.

Adicionalmente, estos datos apoyan la idea de que las diferencias en la presión arterial

entre negros:blancos observada en los Estados Unidos y Europa puede ser el resultado

de la pobre medición de los factores ambientales.

No se declaran conflictos de interés.

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21

Tabla 1

Características descriptivas de la muestra poblacional

(Media; por ciento; IC 95%) 1 PAS/PAD > 140/90 o llevando tratamiento actualmente con medicamentos antihipertensivos 2 Diagnosticado por el médico 3 “Pre-Universitario y Universitario” 4 Entre los que estaban empleados

Blancos Negros Hombres

(N = 521) Mujeres

(N = 658) Hombres (N = 228)

Mujeres (N = 260)

Edad 45 ± 16 45 ± 16 43 ± 15 41 ± 15 PAS 120.8

(118.4, 123.2) 112.2

(110.1, 114.2) 120.5

(117.0, 124.0) 114.9

(111.9, 118.0) PAD 75.5

(73.8, 77.2) 70.4

(68.8, 71.9) 77.3

(75.6, 79.1) 71.4

(69.0, 73.7) % Hipertensos1 23.0

(18.0, 28.1) 15.1

(12.1, 18.1) 22.4

(15.2, 29.7) 24.2

(19.9, 28.4) Índice Masa Corporal (kg/m2) 24.3

(23.7, 24.9) 25.1

(24.7, 25.5) 23.7

(23.0, 24.5) 25.2

(24.4, 26.0) % Obesidad (BMI >30) 8.3

(4.4, 12.2) 14.3

(12.2, 16.4) 6.1

(1.2, 10.9) 14.3

(9.8, 18.7) Cintura (cm) 85.1

(83.3, 86.8) 82.0

(81.0, 82.94 81.9

(80.7, 83.1) 81.3

(79.6, 82.9) % Fumadores actuales 40.6

(36.7, 44.5) 21.8

(17.9, 25.7) 35.9

(29.3, 42.5) 32.2

(24.4, 39.9) % Diabetes2 2.9

(1.7, 4.1) 3.7

(2.4, 5.0) 1.8

(0.2, 3.4) 4.4

(1.7, 7.1) Educación3 62.8

(56.2, 69.5) 61.6

(53.8, 69.4) 53.5

(47.2, 59.2) 53.4

(44.1, 62.8) Ocupación4:

Administrativo / Técnico

Empleado de Servicio y obrero

36.3

(27.7, 44.9) 45.3

(37.1, 53.5)

34.2

(29.2, 39.2) 19.6

(17.1, 22.0)

33.1

(27.0, 39.3) 53.7

(48.3, 59.2)

29.9

(22.4, 37.3) 26.4

(21.7, 31.1)


22

Tabla 2 Presión Arterial por sexo y raza, ajustado por edad, Cienfuegos, Cuba.

(Media; IC 95%) Género N Blancos N Negros valor-p

Presión Arterial Sistólica (mmHg) Hombres Mujeres Total

521 658 1179

121.5 (119.2, 123.7) 112.2 (110.1, 114.2) 115.6 (113.6, 117.6)

228 260 488

121.0 (117.5, 124.5) 114.9 (111.8, 117.9) 117.3 (114.2, 120.3)

0.147 0.000 0.000

Presión Arterial Diastólica (mmHg) Hombres Mujeres Total

521 658 1179

76.6 (75.0, 78.1) 69.9 (68.0, 71.9) 72.4 (70.6, 74.2)

228 260 488

78.0 (75.6, 80.4) 71.4 (69.0, 73.7) 74.0 (71.8, 76.1)

0.000 0.000 0.000


23

Tabla 3 Prevalencia de Hiperetensión1 de Negros y Blancos ajustada por Edad y Factores de Riesgo,

Cienfuegos, Cuba. (Odds ratio; IC 95%)

Características N Prevalencia (IC 95%) OR2 (IC 95%) OR3 (IC 95%) OR4 (IC 95%)

Total

416

19.9 (16.1, 23.6)

Hombres

200

23.4 (17.2, 29.5)

1.37 (1.32, 1.42)

1.53 (1.47, 1.59)

1.73 (1.65, 1.82)

Mujeres

216

17.7 (14.8, 20.7)

1.00

1.00

1.00

Negros Blancos Hombres Negros Blancos Mujeres Negros Blancos

140 276 59 141 81 135

23.8 (18.8, 28.8) 18.1 (14.6, 21.7) 23.2 (15.0, 31.5) 23.4 (17.9, 28.9) 24.1 (19.8, 28.3) 15.0 (12.1, 18.0)

1.33 (1.28, 1.38) 1.00 0.97 (0.91, 1.02) 1.00 1.80 (1.70, 1.90) 1.00

1.64 (1.57, 1.71) 1.00 1.10 (1.04, 1.17) 1.00 2.63 (2.47, 2.80) 1.00

1.84 (1.75, 1.92) 1.00 1.36 (1.27, 1.45) 1.00 2.91 (2.72, 3.11) 1.00

1Presión arterial ≥ 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica o tomando actualmente medicamentos antihipertensivos 2 OR crudo 3 OR ajustado por edad 4 OR ajustado por edad, sexo, educación, BMI, cintura, consumo de alcohol, ejercicio físico


24

Tabla 4

Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, Cienfuegos, Cuba (Por ciento, IC 95%)

Blancos Negros

Hombres (N = 521)

Mujeres (N = 658)

Hombres (N = 228)

Mujeres (N = 260)

Conocen que son hipertensos 73.0

(66.4, 79.6) 85.2

(78.3, 92.1) 61.1

(38.2, 83.7) 86.7

(77.1, 96.3)

Llevan tratamiento para la hipertensión

48.9 (38.2, 59.6)

73.0 (64.3, 81.8)

46.3 (22.1, 70.5)

69.5 (54.6, 84.4)

Control entre los tratados1 61.2

(46.5, 75.9) 67.9

(56.4, 79.3) 57.5

(37.5, 77.5) 68.1

(57.1, 79.2)

Control en la población2 29.9 (20.8, 39.0)

49.6 (38.6, 60.6)

26.6 (10.0, 43.3)

47.3 (38.2, 56.5)

1 Por ciento de los hipertensos tratados con la presión arterial < 140/90 2 Por ciento de todos los hipertensos con la presión arterial < 140/90


25

Tabla 5

Prevalencia de Hipertensión en Negros y No-negros en países de América Latina, el Caribe y los Estados Unidos.

(%)

Hombres Mujeres

Negros No-negros RR+ Negros No-Negros RR+ Brasil 22*

14.0

12.0

1.16

18.0

12.1

1.49

Trinidad 23^

33.3

25.3

1.32

28.3

27.7

1.02

Cuba 18

51.4

43.8

1.17

42.3

40.8

1.04

Cuba #

23.2

23.4

0.99

24.1

15.0

1.61

Estados Unidos &

35.0

24.4

1.43

34.2

19.3

1.77

+ Razón de tasas, negros:no-negros. * Referencias citadas en el texto; negros = promedio ponderado de “negros” y “mulattos” ^ No-negros = East Indian # Presente estudio & NHANES III; Health United States, 1998. US DHHS, Hyattsville, MD, page 281.


26

Figura Razón, Prevalencia de Hipertensión, Educación Baja vs. Alta; por Edad y Género en Cienfuegos, Cuba 2001-2002.

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

1.6

25-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Grupos de edades (años)

Raz

ón

HombresMujeres

origen étnico, educación y presión arterial en cuba · proporcionan información acerca del...

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