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Organización Panamericana de la SaludOficina Regional de la Organización Mundial de la Salud

Colombia, 2010

Catalogación en la fuente - Centro de conocimiento ColombiaHernández Jinneth (Consultora OPS/OMS Colombia)

Escobar José Pablo (Consultor Malaria y otras Enfermedades Transmitidas por Vectores OPS/OMS Colombia)

Reorientación y fortalecimiento de la prevención y el control de la malaria en el departamento del Chocó, Costa Pacífica colombiana, 2006 - 2009.

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Bogotá: OPS © 2010. 87 pág.

Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en esta

publicación no reflejan necesariamente los criterios, ni la política de la Organización Panamericana de la salud/ Organización Mundial de

la Salud.

La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de autorización para reproducir o traducir,

íntegramente o en parte, esta publicación. Las solicitudes deberán dirigirse a la Organización Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la

Salud,Carrera 7 No 74-21 Piso 9.

Edificio Seguros Aurora, Bogotá, [email protected].

ISBN 978-958-8472-11-9I. TÍTULO1. Malaria /Prevención y control2. Malaria/ Diagnóstico3. Malaria/ Tratamiento NLM WC750

Coordinación de reuniones de reflexión después de la acciónJinneth Hernández, Nicolás Rojas Mena, Jorge Moreno Pino

Revisión de estiloAzucena Gómez

Diseño, diagramación e impresiónLynda Carolina Santana Zapater

Fotos separadores1. 2a.2b.

3.4.5.

Hombre en el río Atrato, QuibdóCentro de salud de Pizarro, Bajo Baudó; Técnicos de control vectorial instalando toldillo, Chocó (Cortesía DASALUD Chocó)Niños en Reposo, Chocó (Cortesía Plan Internacional)Barrio La Lucha, Pizarro Atardecer en el Pacífico Chocoano (Cortesía DASALUD Chocó)

Julio Padilla Coordinador del Grupo de ETV Ministerio de la Protección Social

Pablo ChaparroReferente Vigilancia en Salud Pública de MalariaInstituto Nacional de Salud

Liliana CortésEx referente Red Nacional de Laboratorios MalariaInstituto Nacional de Salud

Liliana SantacolomaLaboratorio EntomologíaInstituto Nacional de Salud

Olga OspinaLaboratorio MalariaInstituto Nacional de Salud

Gabriela ReyLaboratorio EntomologíaInstituto Nacional de Salud

EQUIPO TÉCNICO NACIONAL CONSULTORES OPS/OMS EQUIPO TÉCNICO DASALUD CHOCÓ

EQUIPO DE SISTEMATIZACIÓN

Roberto MontoyaEx coordinador Regional Proyecto RAVREDA IAMConsultor Enfermedades Transmisibles Colombia

José Pablo EscobarConsultor Malaria y otras Enfermedades Transmitidas por Vectores, Colombia

Lizbeth Parra Ex consultora Oficina de Terreno departamento del Chocó

Luz Inés VillarrealConsultora Estrategia de Control Vectorial RAVREDA IAM – MPS

Roberto Saenz Consultor Sistema de Vigilancia en Malaria RAVREDA IAM – MPS

Fredy Córdoba Rentería Ex consultor Programa Malaria Chocó RAVREDA IAM – MPS

Nicolás Rojas MenaEx consultor Intervención Integral TILD RAVREDA IAM - MPS Yenifer HinestrozaConsultora OPS/OMS y MSH, Gestión Antimaláricos RAVREDA IAM

Jinneth Hernández TorresConsultora Sistematización OPS/OMS Colombia

José Pablo EscobarConsultor Malaria y otras Enfermedades Transmitidas por Vectores, OPS/OMS Colombia

Fredy Córdoba RenteríaCoordinador Programa de ETV

Zulma Bejarano CoordinadoraLaboratorio Departamental de Salud Pública

Ana Luisa ArriagaCoordinadora Área de Vigilancia Epidemiológica

Sandra RodríguezCoordinadoraRed de Diagnóstico y Tratamiento de la Malaria LDSP

Silvia DíazCoordinadoraÁrea de Entomología LDSP

Bryan GuevaraEpidemiólogoPrograma de ETV

Miladys MosqueraEpidemiólogaÁrea de Vigilancia Epidemiológica

José Dolores PalaciosSupervisorPrograma de ETV

Elvis Del ToroMédico Malaria ComplicadaPrograma de ETV

A todas las personas que han hecho posible el fortalecimiento del programa de prevención y control de la malaria en el departamento del Chocó con

su trabajo arduo y persistente, desde las instituciones locales: Departamento Administrativo de Salud (DASALUD) Chocó, Empresa Social del Estado (ESE) Salud Chocó, ESE Ismael Roldán y las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que hacen presencia en el departamento; desde las agencias de cooperación internacional y ONG: Oficina de Terreno de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), UNICEF, Plan Internacional, Cruz Roja Internacional, Médicos Sin Fronteras y Médicos del Mundo; las autoridades locales municipales; las organizaciones comunitarias, y desde los entes nacionales: equipo de prevención y control de la malaria y otras enfermedades transmitidas por vectores (ETV) del Ministerio de la Protección Social (MPS) y del Instituto Nacional de Salud (INS).

A la Agencia Internacional para el Desarrollo de los Estados Unidos (USAID) y los socios técnicos que han apoyado el proyecto “Iniciativa Contra la Malaria en la Amazonía (AMI) – Red Amazónica de Vigilancia a la Resistencia de los Antimaláricos (RAVREDA)”.

Agradecemos especialmente a quienes contribuyeron con sus valiosos aportes para hacer posible el desarrollo y la sistematización de la experiencia. En DASALUD Chocó a los Doctores Armando León Noreña, Luis Javier Palacios Parada, Edwin de Jesús Preciado Lorduy, Agentes Interventores de DASALUD; al equipo coordinador y técnico conformado por los Doctores(as): Freddy Córdoba Coordinador del Programa de ETV, Zulma Bejarano Coordinadora del Laboratorio Departamental de Salud Pública (LDSP), Ana Luisa Arriaga Coordinadora del área de Vigilancia

Epidemiológica, José Dolores Palacios Supervisor del Programa de ETV, Sandra Rodríguez Coordinadora de la Red de diagnóstico y tratamiento de la malaria, Silvia Díaz Mosquera Coordinadora del área de Entomología Laboratorio Departamental de Salud Pública, Bryan Guevara Epidemiólogo del programa de ETV, Miladys Mosquera Epidemióloga del área de Vigilancia Epidemiológica y Elvis del Toro Médico a cargo de la asistencia clínica para el manejo de la malaria complicada. Igualmente, al equipo operativo del programa y de la red departamental de laboratorios, especialmente a los Coordinadores de Control Vectorial, a los Supervisores de la Red de Diagnóstico y tratamiento, al Equipo de Vigilancia Entomológica y a Jorge Moreno Pino Auxiliar a cargo de la ejecución de intervenciones con toldillos insecticidas de larga duración (TILD). A los doctores Nicolás Rojás Mena ex – Consultor OPS/OMS intervención piloto con TILD y Fe del Carmen Naglés Coordinadora de Laboratorio de la ESE Salud Chocó

A las Doctores(as): Julio Padilla Coordinador del Grupo de ETV del MPS, Lizbeth Parra ex –Oficial de terreno de la oficina de OPS/OMS en Chocó, Roberto Montoya ex-Coordinador Regional de RAVREDA y Consultor de OPS/OMS en Colombia quien aportó sus observaciones durante el proceso de elaboración de este documento, Mery Mauricia Lemus Oficial encargada de UNICEF en Chocó y Viviana Luna funcionaria de Plan Internacional.

A las alcaldías, personerías, sector educativo, Defensa Civil, consejos comunitarios, Asociación de Indígenas del Bajo Baudó (ASAIBA), personal de salud y a la comunidad de las cabeceras municipales de Medio Baudó (Puerto Meluk) y Bajo Baudó (Pizarro).

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RECONSTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIA

INTRODUCCIÓN

ANTECEDENTES Y CONTEXTO 8

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• De la erradicación al control y del control hacia la eliminación.

• Chocó: territorio priorizado para el desarrollo de la experiencia.

• La situación previa de la malaria en el Chocó.• El Programa de malaria en el Chocó.

• La formulación de la propuesta de reorganización del programa de malaria.

• Implantación de los cambios propuestos y el mejoramiento técnico.

• Las perspectivas con el proyecto de malaria del Fondo MundiaL.

- La Red de diagnóstico y tratamiento.- Gestión de la calidad en el diagnóstico.- La nueva estrategia de control vectorial.- Toldillos insecticidas de larga duración.- Vigilancia entomológica.- Sistema de vigilancia epidemiológica.

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LECCIONES APRENDIDAS

ACRÓNIMOS

BIBLIOGRAFÍA

LOGROS DE LA EXPERIENCIA

RETOS DE LA EXPERIENCIA

ANEXOS

7 Introducción

E n 2006 DASALUD, en el marco del proyecto RAVREDA AMI que priorizó al Chocó entre otros departamentos para la introducción de la

terapia combinada con derivados de la artemisinina y la implementación de la nueva estrategia de control vectorial, reorganizó el programa de prevención y control de la malaria y otras ETV con apoyo y asistencia técnica del MPS, INS y OPS/OMS. Este proceso ha tenido lugar en los últimos cuatro años, encaminado a la reorientación y fortalecimiento del programa, priorizando los municipios y localidades con más alto riesgo de transmisión.

Se han emprendido para tal fin varias acciones estratégicas el mejoramiento de la gestión administrativa y operativa del programa; el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública; el replanteamiento de la ubicación de la red de diagnóstico y tratamiento para garantizar el acceso oportuno de la población; la aplicación de pruebas rápidas de diagnóstico en zonas de difícil acceso; la estratificación para la vigilancia y el control vectorial; la implantación de la supervisión de la red de diagnóstico y el mejoramiento de la gestión de calidad del diagnóstico; la capacitación del talento humano del programa; y la adopción de acuerdo con lineamientos nacionales de una combinación de Arthemer + Lumefantrine como primera línea para el tratamiento de malaria no complicada por Plasmodium falciparum, y la distribución participativa piloto de TILD en cuatro municipios del departamento con más alta transmisión.

Dados los avances y resultados del programa OPS/OMS y el MPS, en el marco del proyecto RAVREDA AMI, consideraron importante mediante la sistematización de la experiencia resaltar las lecciones aprendidas que aporta el proceso desarrollado para la sostenibilidad futura del programa en el Chocó y para el desarrollo de otros programas del país o en el nivel internacional en contextos similares.

Se realizó una sistematización de tipo retrospectiva utilizando como eje de análisis el aporte de la experiencia en estrategias, acciones y metodologías para fortalecer la gestión del programa y en especial la vigilancia en salud pública como eje articulador. La búsqueda de información se llevó a cabo en el centro de documentación de OPS/OMS en Colombia, la biblioteca del MPS y las bases de datos como Scielo, Lilacs, Medline y Redalyc. Se recolectó información de fuentes primarias y secundarias documentales sobre políticas de malaria en el nivel internacional y nacional, situación general y de la malaria en el departamento del Chocó; informes de consultoría y de viajes de asistencia técnica de la OPS/OMS, actas de reuniones, informes del programa al MPS y al INS y estudios realizados sobre la temática en el departamento.

Se realizaron 25 entrevistas semiestructuradas y siete reuniones de reflexión después de la acción con diferentes actores que participaron de la experiencia. Las entrevistas

Introducción 8

se llevaron a cabo con actores del nivel local que incluyeron jefes de área, coordinadores y funcionarios operativos de DASALUD de diferentes áreas como programa ETV, LDSP, área de vigilancia epidemiológica; funcionarios de la ESE Salud Chocó, EPS COMPARTA y CAPRECOM, UNICEF y Plan Internacional. Del nivel nacional con funcionarios y consultores de OPS/OMS y del MPS.

Se hicieron reuniones de reflexión en las cabeceras municipales de los municipios de Medio Baudó (Puerto Meluk) y Bajo Baudó (Pizarro), con la comunidad indígena de la etnia emberá de Sirena Verrecuy, una con los coordinadores de control vectorial y una con el grupo de vigilancia entotomológica Se efectuaron dos tipos de reuniones en los municipios, una con autoridades municipales (Alcalde, Personero, Gobernador indígena, Rector de la institución educativa, directores de instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS-) y organizaciones comunitarias (Defensa Civil, consejos comunitarios, Asociación de Indígenas del Bajo Baudó –ASAIBA-), y otra con la comunidad. En Pizarro esta reunión se realizó con los habitantes de los barrios La Playita y Bellavista.

Para el análisis se trianguló la información de las fuentes documentales con la aportada por los diferentes actores en las entrevistas y grupos a fin de reconstruir la experiencia, identificando los momentos clave y los factores que

posibilitaron o dificultaron su desarrollo. Posteriormente, se realizó la validación con algunas de las personas entrevistadas.

Como resultado se presenta en esta publicación en el primer capítulo los antecedentes y contexto de la experiencia, en el segundo la reconstrucción de la experiencia, en el tercero los logros frente a la situación epidemiológica de la malaria, en el cuarto y quinto las lecciones aprendidas y los retos respectivamente.

Antecedentes y Contexto 10

Para el control de la malaria se han desarrollado varias estrategias desde mitad del siglo pasado. Entre 1950 y

1970 se promovieron por parte de la OPS/OMS los programas con énfasis en la erradicación fundamentados en el uso de DDT para control del vector y el uso de los antimaláricos como la Cloroquina y Primaquina para el tratamiento. Sin embargo, debido a problemas técnicos y administrativos para la sostenibilidad de los programas así como por la resistencia generada en algunas subregiones por el parásito a los antimaláricos y del vector al DDT, se cambió a partir de finales de los setenta el enfoque de la erradicación por el de control de la enfermedad. 1

En Colombia el programa de erradicación inició en 1954 bajo la coordinación centralizada del Servicio de Erradicación de la Malaria (SEM) que pasaría a denominarse Dirección de Campañas Directas a finales de los 60 y posteriormente, Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas (UAECD).a Se implementó de forma vertical mediante un plan que incluyó una fase inicial de ataque basada en el rociado residual de insecticida y fases posteriores de consolidación y mantenimiento, consistentes en la vigilancia para el tratamiento de casos con miras a reducir la transmisión y posterior eliminación de la misma.2

a Tanto la Dirección como la Unidad Administrativa eran instituciones adscritas al Ministerio de Salud con autonomía administrativa.

b Iniciativa planteada inicialmente en alianza entre OMS, Banco Mundial, UNICEF y el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo; actualmente cuenta con 500 socios entre ONG, instituciones académicas, bilaterales y multilaterales etc.

El programa logró una notable disminución de la incidencia de la malaria en los primeros años, su erradicación solo en zonas ecoepidemiológicas poco aptas para la transmisión de forma tal, que entre 1959 a 1970 los índices parasitarios anuales (IPA) oscilaron entre 0,4 y 3,3 casos por 1.000 habitantes, con predominio de la transmisión de P. falciparum, pero desde mediados de los setenta hasta los noventa aumentó el IPA entre 3 y 8, con picos quinquenales y la especie predominante pasó a ser P. vivax. Los logros alcanzados se limitaron debido a sus altos costos y fenómenos sociales como el aumento de la migración hacia áreas endémicas.2

Los programas nacionales de control se han basado en varios mandatos acordados por los ministros de salud del nivel mundial y regional que han sido luego respaldados por los gobiernos nacionales. En el marco del control la Estrategia mundial de lucha contra el Paludismo de 1992 tuvo como objetivos: “la detección, diagnóstico precoz y tratamiento inmediato; implantación de medidas preventivas selectivas y sostenibles, incluido el control de los vectores; y fortalecer la capacitación local para la investigación básica y aplicada en particular sobre los factores ecológicos, sociales y económicos determinantes de la enfermedad.” Posteriormente, la iniciativa Hacer Retroceder la Malaria (Roll Back Malaria – RBM) b, constituida en 1998 para coordinar mejor la respuesta a la malaria, trazó como meta para 2010 la reducción de la incidencia a la mitad en los países endémicos a través de la promoción de estrategias de control para la prevención y tratamiento de acuerdo con la situación epidemiológica, entre ellas : el acceso a tratamiento efectivo con terapias combinadas a base de artemisinina; el incremento en el uso de toldillos ó mosquiteros impregnados ó tratados con insecticidas, el rociamiento intradomiciliario y de exteriores con insecticidas de acción residual u otros medios apropiados de control vectorial; la detección temprana y la respuesta al carácter epidémico y la prevención y tratamiento de la malaria de la mujer embarazada en áreas altamente epidémicas.1

11 Antecedentes y Contexto

La meta contemplada por el RBM se refuerza con las metas planteadas por los Objetivos de Desarrollo del Milenio, acordados en el 2000, que plantean detener y empezar a revertir la incidencia de malaria y otras enfermedades graves para 2015. En 2005 la Asamblea Mundial de la Salud y el Plan Global Estratégico 2005-2015 de RBM fijaron además de la meta esperada al 2010 la reducción de 75% de la malaria al 2015, utilizando como línea de base 2005 y lograr 80% de cobertura de la población a riesgo al 2010 para cuatro intervenciones clave: toldillos de larga duración tratados con insecticidas para las personas en riesgo; medicamentos antimaláricos apropiados para los enfermos con malaria probable o confirmada; rociamiento de interiores con insecticidas de acción residual para los hogares en riesgo; y tratamiento preventivo intermitente durante el embarazo. Para alcanzar estas metas se planteó una fase inicial de aumento de coberturas para las intervenciones clave y una posterior de sostenibilidad de los logros alcanzados, que permitan avanzar del control hacia la eliminación de la enfermedad.3

Para el nivel regional en 2001 surgieron dos iniciativas: la Iniciativa contra la Malaria en la Amazonía (AMI) c a fin de apoyar la RBM en América Latina y el Caribe, que se enfocó inicialmente en la subregión amazónica, dado que ésta concentraba más de 90% de los casos de la región. Dicha iniciativa ha buscado que los países amazónicos incorporen buenas prácticas en sus programas de malaria. La Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos (RAVREDA)d surgió para generar evidencia sobre la resistencia a los antimaláricos e influir en la formulación de políticas nacionales de medicamentos antimaláricos, por ello, se partió de estudios previos realizados en varios países de la región sobre la eficacia de los esquemas de tratamiento, algunos de estos apoyados por la OPS/OMS, pero que no permitían la comparabilidad entre países debido a que no se utilizó protocolo estandarizado. Estas iniciativas se han desarrollado conjuntamente mediante la ejecución del proyecto RAVREDA AMI que ha sido coordinado por OPS/OMS y financiado principalmente por AMI con recursos de USAID.4,5

Ante la necesidad de compartir experiencias de prevención y control, importantes para fortalecer los programas en la región de las Américas, se ha invitado a participar a Guyana Francesa e iniciada la integración de países endémicos de malaria de Centro América y el Caribe al proyecto RAVREDA AMI.

De 2001 a 2003 este proyecto se concentró en la vigilancia de la resistencia a los antimaláricos a través de estudios de eficacia in vivo,e con la participación de equipos de trabajo debidamente capacitados, para lo cual se constituyeron redes de vigilancia en 34 sitios centinela distribuidos en los países, cuatro de ellos se ubicaron en Colombia en los municipios de Tumaco, Guapi, Buenaventura y Turbo.5

A partir de 2004 el proyecto incluyó, además, como líneas de trabajo la gestión, acceso, calidad y uso de antimaláricos por lo cual se hicieron estudios sobre el uso y adherencia a los antimaláricos; y se fortaleció la gestión de la adquisición y disponibilidad de insumos y calidad de la atención. En 2005 se introdujo como línea el control vectorial y la vigilancia entomológica pues no se disponía de información sobre la efectividad y eficacia de éste. Para cada una de estas líneas el proyecto ha desarrollado herramientas de gestión, estandarización de procedimientos y capacitación a través del establecimiento de una red de intercambio de conocimientos y experiencias, constituyéndose en una estrategia de cooperación Sur-Sur.4, 5 (Cuadro 1)

En relación con el acceso al diagnóstico y tratamiento se ha desarrollado y estimulado el uso de herramientas para la gestión en la adquisición y gerencia de la cadena de suministros antimaláricos y el monitoreo a la prescripción, dispensación y uso de antimaláricos. Todo ello, mediante la estrategia de supervisión en varios niveles del sistema de salud, para garantizar aspectos críticos de la atención como disponibilidad de insumos y medicamentos, y adecuadas prácticas de notificación, prescripción y dispensación. Para tal fin ha promovido la utilización de procedimientos e instrumentos estandarizados como la ficha de

c Los socios de esta iniciativa son la USAID, OPS/OMS, CDC, el Programa Rational Pharmaceutical Management Plus de Management Sciences for Health (MSH), el Programa de Información y Calidad de Medicamentos de United States Pharmacopeia (USP), Creating a Culture of Learning (LINKS MEDIA), los Ministerios de Salud y Centros de Investigación de los países.

d Esta iniciativa tiene como antecedente el trabajo desarrollado desde 1998 para la estandarización de protocolos de vigilancia de la resistencia a los antimaláricos en la región. De esta iniciativa han hecho parte ocho países: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Perú, Surinam, y Venezuela.

e En Colombia se realizaron 19 estudios de eficacia entre 2003-2005.


supervisión a los puestos de diagnóstico y tratamiento de malaria, un instrumento para el control a inventarios, y rutinas de análisis de la información aportada por éstos.6

En la línea de gestión de la calidad del diagnóstico se han promovido dos estrategias acogiendo las recomendaciones de la OMS: 1. La evaluación de desempeño denominada comúnmente supervisión indirecta, estrategia en la que se había enfocado el control de calidad en la región, realizada mediante la evaluación del 10% de las láminas negativas y 100% de las positivas lo cual significaba una carga fuerte de trabajo en los laboratorios de referencia, por lo que se propusieron alternativas que permitieran hacerla más eficiente como la reducción del número de láminas a ser evaluadas a través de selección aleatoria, disminución de la frecuencia cuando era realizada más de una vez al mes, e implementación de la lectura ciega; y 2. La evaluación externa de competencias de laboratorios de referencia y de los microscopistas mediante la definición de criterios para la capacitación, calificación y certificación y el establecimiento de la metodología de evaluación con paneles de láminas.7

Respecto del control vectorial se ha promovido una metodología de estratificación y focalización de intervenciones en áreas críticas a partir del uso de la información epidemiológica y entomológica disponible, a fin de seleccionar y evaluar las intervenciones que permitieran hacer un uso más racional de las mismas. Las intervenciones de control vectorial promovidas han sido el rociamiento residual de insecticidas y los TILD, para estos últimos el proyecto RAVREDA AMI desarrolló una guía metodológica de implementación que incluye actividades de planeación, distribución, seguimiento y evaluación. En el caso de la vigilancia entomológica se ha promovido la conformación de una dinámica red de ‘localidades de estudio’ o centinelas donde se evalúen sistemáticamente las intervenciones con indicadores entomológicos estandarizados entre los países. 8

Herramientas técnicas desarrolladas con apoyo de RAVREDA AMI

Fuente: Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, RAVREDA AMI. Áreas temáticas. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/ravreda-ami-areas.htm

Cuadro 1


En los últimos cuatro años el proyecto RAVREDA AMI ha continuado trabajando en el marco del Plan Estratégico contra la Malaria 2006-2010 promulgado por la OPS/OMS, que estableció como objetivos: “Redoblar los esfuerzos para prevenir el paludismo, y llevar a cabo la vigilancia y la detección y contención temprana de las epidemias; promover, fortalecer y optimizar los mecanismos y herramientas para realizar el control de vectores de manera racional y costo eficaz; mejorar el sistema de diagnóstico y tratamiento del paludismo; fomentar un entorno que promueva y dé apoyo a las acciones contra la enfermedad; optimizar las iniciativas destinadas a fortalecer los sistemas de salud y dotar de capacidad a las naciones para que afronten de forma pertinente y adecuada sus respectivos problemas en materia de paludismo”.9

En Colombia el cambio de orientación de los programas de malaria de la erradicación al control se dio en el marco de dos procesos de reforma en el sistema de salud. En primer lugar la descentralización del Sistema Nacional de Salud, iniciada en 1990 bajo la cual se transfirió en 1996 la gestión del programa nacional de control de la malaria de la Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas (UAECD)f a las secretarías de salud departamentales, completándose en todo el territorio en 1998. El proceso de descentralización significó en algunos territorios un retroceso para el programa debido a varios factores: falta de experiencia y capacidad operativa de las secretarías para ejecutar el programa; alta rotación de personal o contratación de funcionarios que no siempre cumplían con el perfil técnico; y ejecución de acciones de forma reactiva.2,10 Sin embargo, con el apoyo al proceso de descentralización se amplió la cobertura de la red de diagnóstico, la red de vigilancia entomológica, y se fortaleció la capacitación de los equipos técnicos territoriales.2

El segundo proceso fue la reforma del Sistema Nacional de Salud para dar origen al Sistema General de Seguridad

Social en Salud (SGSSS) con la Ley 100 de 1993. Con este nuevo modelo se introdujeron varios cambios sustanciales: se separó el financiamiento de la prestación de servicios de salud abriendo la participación al sector privado; se pasó del subsidio a la oferta al subsidio a la demanda con la definición de un pago capitado denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC); se dividió también la prestación de servicios de salud individuales de la prestación de acciones de salud pública de carácter colectivo, quedando los primeros definidos en una paquete de beneficios g a cargo de las aseguradoras en salud o Empresas Promotoras de Salud (EPS) y su red de prestación de servicios para la población aseguradah y para la población no asegurada o vinculada a cargo de las secretarías departamentales y municipales de salud.11

Las acciones de salud pública colectivas quedaron contempladas hasta 2007 bajo el Plan de Atención Básica (PAB) dirigido a toda la población y de carácter gratuito, cuya operación estaba a cargo de las secretarías departamentales y municipales de salud, y su financiamiento provenía de recursos de trasferencias nacionales para salud pública y de aquellos recursos propios de las entidades territoriales. En el caso del programa de malaria y otras enfermedades de interés en salud pública los entes territoriales, departamentales y distritales reciben transferencias adicionales directas para estos programas.11

A partir de 2007 en el marco del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 las acciones en salud pública quedaron contempladas bajo un Plan de Salud Territorial que se define cada cuatro años y cuya formulación y operación está a cargo principalmente de las secretarías departamentales y municipales de salud, pero incluye a otros sectores y a las EPS. Este plan incluye un Plan de Intervenciones Colectivas (PIC) que es de responsabilidad de las autoridades de salud de las entidades territoriales, conservando las fuentes de financiamiento del antiguo PAB.12

f A partir de este momento la UAECD pasa a ser un área dentro de la Dirección de Salud Pública del Ministerio de Salud.

g Este plan se conoce como Plan Obligatorio de Salud –POS-.

h Se definieron dos regímenes de aseguramiento: el contributivo para los que cotizan a la seguridad social y sus beneficiarios y el subsidiado para la población identificada como pobre y a quien el Estado le subsidia el seguro.


Para la prevención y control de la malaria esto significa que el diagnóstico y tratamiento es considerado un servicio individual cuya prestación está a cargo de las EPS para la población asegurada o de los entes territoriales de salud para la población no asegurada, y que debe ser suministrado de forma gratuita sin generar cuotas moderadoras o copagos que puedan constituirse en una barrera al acceso al ser una enfermedad de interés en salud pública. Por esta misma razón, el Ministerio de Salud (MS) hoy Ministerio de la Protección Social (MPS) ha conservado siempre la función de compra centralizada de los medicamentos antimaláricos, insumos y equipos para el control vectorial y su distribución a través de las secretarías departamentales de salud, para que éstas sean quienes hagan la distribución en su jurisdicción a las diferentes IPS, EPS o direcciones locales de salud. Como acciones colectivas de salud pública para la malaria son consideradas entonces la vigilancia y el control vectorial así como la educación en salud.13

Esta división ha implicado dificultades para dar una respuesta integral a muchos problemas de salud pública incluida la malaria, evidenciado de forma más preocupante en regiones con población dispersa donde las aseguradoras no garantizan la prestación de servicios como el diagnóstico y tratamiento de la malaria y por tanto, han tenido que ser asumidos parcialmente por las autoridades territoriales de salud,14 demostrando también la debilidad del control que debería ejercer la Superintendencia Nacional de Salud (SuperSalud) y el propio MPS.

Dentro del SGSSS el MPS ha mantenido una función de rectoría que en el programa de malaria se ha traducido en la formulación de lineamientos, asistencia y evaluación técnica a las entidades territoriales con apoyo del Instituyo Nacional de Salud (INS) y asistencia técnica de OPS/OMS.I

En 1995, acogiendo los objetivos de la Estrategia Mundial de Lucha Contra el Paludismo de 1992, el Ministerio de Salud y

el INS formularon el Plan Nacional de Prevención y Control de la Malaria 1995-2000 que hizo énfasis en consolidar el proceso de descentralización del programa para lo cual definió responsabilidades del nivel nacional, departamental y municipal; garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento mediante la ampliación de cobertura y el adiestramiento del personal de salud, y empezar a introducir como lineamiento la estratificación epidemiológica para definir las intervenciones de acuerdo con el riesgo de cada zona15 (Anexo 1). Este plan incluía algunas guías técnicas para el diagnóstico y tratamiento, actualizadas e incluidas dentro de las guías para manejo de eventos de salud pública y de obligatorio cumplimiento de la Resolución 412 de 2000 y también, se dispuso de una guía para el control vectorial.

La prevención y el control de la malaria ha sido incluida como prioridad en los dos últimos planes nacionales de desarrollo 2003-2006 y 2007-2010.16,17 En el segundo Plan para la Vigilancia y Control de la Malaria 2002-2006 y en la Circular 018 de 2004 se establecieron como principales metas reducir la morbimortalidad complicada y asegurar la cobertura de acciones de prevención y control integrado acorde con las planteadas por la iniciativa RBM. El plan enfatizó un cambio de metodología en la gestión del programa de ETV a través de la estratificación epidemiológicaJ para realizar el control integrado y selectivo de vectores, y para la ampliación del diagnóstico y tratamiento oportuno de la malaria en áreas de alto riesgo, incluyendo la utilización de pruebas rápidas de diagnóstico en zonas con limitaciones de acceso al diagnóstico microscópico; el fortalecimiento institucional administrativo, operativo y técnico de los equipos funcionales de ETV en los departamentos, que no siempre tenían las competencias técnicas o estabilidad en los cargos; y el fortalecimiento de la vigilancia en salud pública como insumo fundamental para la gestión del programa. En el caso de la red de diagnóstico se asignaba la responsabilidad a las autoridades territoriales de salud para que hicieran la gestión con las aseguradoras en

I Entre 2000 y 2004 esta función fue delegada al INS con la transferencia de la coordinación del programa de Enfermedades Transmitidas por Vectores y nuevamente retomada después de la creación del Ministerio de la Protección Social cuando vuelve a ser parte de la Dirección de Salud Pública.

J La estratificación epidemiológica es el proceso de dividir el espacio de ocurrencia de la malaria en áreas prioritarias para el control vectorial y su agrupación de acuerdo con características ecológicas, socieconómicas y culturales que facilitan la ejecución de las intervenciones.


salud con el fin que garantizaran el diagnóstico y tratamiento a sus afiliados (Anexo 1).18,19

En el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, pese a que solo quedó contemplada como meta la reducción de 50% de la mortalidad por malaria, se incluyeron la mayoría de las estrategias anteriormente planteadas como son la gestión para la generación de planes intersectoriales y con participación comunitaria para el control vectorial; la estratificación; el fortalecimiento a la red de microscopia principalmente en zonas rurales dispersas; la vigilancia de la resistencia a los antimaláricos; y el fortalecimiento de los laboratorios departamentales de salud pública y de entomología para el control de calidad.12

En relación con los medicamentos antimaláricos, teniendo en cuenta los ¨estudios realizados en la costa pacífica y en el departamento de Antioquia en los 90 que documentaron niveles de falla terapéutica a la cloroquina entre 40 y 77%, llevó a que a finales de la década de los 90 el MS remplazara la cloroquina por amodiaquina en el esquema de primera línea en combinación con la sulfadoxina-pirimetamina (AQ+SP) para malaria no complicada por P. falciparum. Estudios realizados entre 2001 y 2003 mostraron niveles de falla a la combinación AQ+SP entre 2,2 y 10,8%. Con respecto a la respuesta a cada uno de los componentes (AQ y SP) se observó que estudios realizados en Colombia en los últimos 10 años revelaban niveles de falla entre 0 y 50% para amodiaquina y entre 0 y 15% para SP¨. 20 El análisis de estos hallazgos a la luz de las recomendaciones de OMS y los resultados satisfactorios que otros países amazónicos estaban teniendo con las combinaciones terapéuticas con derivados de la artemisininas (TCDA), llevaron al MPS a introducir en 2006 el uso de TCDA en lugar del esquema de AQ+SP como primera línea para tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum.

K Este proyecto ha aportado cerca de US 1.213.840 para el desarrollo del proyecto en Colombia entre 2002 y 2007.5

Para la introducción de esta terapia combinada se diseñó por parte del MPS con la asesoría de OPS/OMS un plan de implementación inicial en áreas de alta transmisión en el país, en el que se realizó inicialmente un estudio de costo eficacia en zonas con alta transmisión utilizando Mefloquina más Artesunato en los departamentos de Córdoba y Antioquia y Arthemeter más Lumefantrina en los departamentos de la costa pacífica (Chocó, Cauca, Nariño y Valle), evidenciando igual eficacia, pero mayor costo para el primero por lo cual luego se adoptó el segundo esquema para todo el país desde 2009.21,22

En el último decenio la orientación estratégica del programa de malaria y el desarrollo de capacidades técnicas para su investigación y operación en el país se han fortalecido en el marco del proyecto RAVREDA AMI.K Se ha avanzado en la vigilancia in vivo e in vitro de la resistencia de los medicamentos en uso; la actualización de las guías de atención clínica y de vigilancia entomológica y control vectorial; la implementación de uso adecuado de pruebas rápidas de diagnóstico para situaciones especiales; el proceso de implantación de la gestión de la calidad del diagnóstico en la red nacional de laboratorios de salud pública liderado por el INS introduciendo el monitoreo al desempeño y la evaluación de competencias, para esta última se ha venido trabajando de forma conjunta con el MPS, INS y el Servicio Nacional de Aprendizaje (SENA) habiéndose definido y validado en dos oportunidades las normas nacionales de competencia laboral para las capacitaciones y certificaciones que se han venido realizando con apoyo del SENA para microscopistas y técnicos en vigilancia entomológica y control de vectores; el control de calidad de antimaláricos con apoyo de dos Minilaboratorios ubicados estratégicamente en los laboratorios departamentales de salud pública de Antioquia y Valle, apoyando desde allí a los departamentos prioritarios vecinos y con la gestión para la implantación con el Instituto de Vigilancia de medicamentos y alimentos


(INVIMA) del enfoque de tres niveles para el aseguramiento de la calidad de los antimaláricos; la realización de estudios de adherencia al tratamiento en cuatro departamentos, uso y disponibilidad de antimaláricos en el almacén central y en tres departamentos prioritarios y prescripción y dispensación en dos departamentos prioritarios que han servido para mejorar estos procesos; la institucionalización de la supervisión a la red de puestos de diagnóstico y tratamiento; y el mejoramiento de la gestión de antimaláricos mediante la elaboración e implementación del manual de procedimientos del subsistema de gestión y asistencia técnica periódica a las entidades territoriales.23

Otros aportes del proyecto RAVREDA AMI han sido el apoyo a la incorporación de la ficha individual de notificación obligatoria de malaria que implementó el Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) en 2007, cuando se paso del sistema de notificación colectiva al individual; el desarrollo de rutinas de análisis de la información para la toma de decisiones en los diferentes niveles de gestión del sistema de salud; asistencia técnica para la actualización del protocolo de vigilancia en salud pública en el 2007; el fortalecimiento a la gestión integral del programa mediante la definición de indicadores de evaluación en el nivel municipal y departamental; el fortalecimiento de la red nacional de entomología y los equipos técnicos de control vectorial; el desarrollo de una nueva metodología para la vigilancia entomológica y el control vectorial;13 y el apoyo al desarrollo y sostenibilidad de la red de vigilancia de la resistencia a los insecticidas, y de metodología para la introducción piloto de TILD en el Chocó en 2005.24

Además de los recursos provenientes del proyecto RAVREDA AMI, otra fuente de financiación para el apoyo del programa de malaria en las zonas de frontera ha sido el Fondo Mundial (FM) de Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria1 que financia entre 2005-2010 un proyecto de

Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina (PAMAFRO), contribuyendo a fortalecer la prevención y control en diez departamentos de zona de frontera con Venezuela, Perú y Ecuador, entre los cuales se destaca por el problema de malaria Nariño donde se ha actuado simultánea y articuladamente con la iniciativa RAVREDA AMI.

También, con apoyo de recursos del FM para malaria aprobados a Colombia, a partir de marzo de 2010 se inicia la ejecución del proyecto “Uso de la inteligencia epidemiológica con participación social, para fortalecer la gestión del programa, mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento y ejecutar intervenciones eficaces para la prevención y control de la malaria en los departamentos de Valle, Cauca, Chocó, Antioquia y Córdoba 2010 – 2014”. Con este proyecto se espera extender el uso de las herramientas de vigilancia, prevención y control desarrolladas en el marco del proyecto RAVREDA AMI en los departamentos prioritarios y fortalecer y consolidar el control de la enfermedad hacia la eliminación.


El departamento de Chocó se encuentra ubicado en la región pacífica, al noroeste del país. Dado su clima cálido, húmedo y sus altos niveles de

pluviosidad cuenta con una selva exuberante y una gran cantidad de ríos. El departamento tiene una extensión de 46.530 Km2 y está dividido en 31 municipios, pero se pueden considerar cuatro subregiones definidas geográficamente: la de Urabá al norte, la del río Atrato en su parte media y alta, la del río San Juan y la del litoral pacífico separada del resto por la serranía del Baudó.25

La población estimada en el departamento en 2008 era de 467.099 habitantes, la mayoría negra (82,7%) y le sigue la población indígena (12%) de las etnias Emberá, Tule, Wounaan, Katio y Chami organizadas en 78 resguardos indígenas. La mitad de la población de este departamento reside en área rural (51,4%) y un porcentaje ligeramente inferior en el área urbana (48,6%), se dedica, principalmente, en el área rural a actividades como agricultura, pesca o trabajo en la explotación de recursos naturales. De acuerdo con la distribución por edad la población es principalmente joven (70% menor de 30 años), lo cual puede ser explicado por las altas tasas de natalidad y de fecundidad, pero también por tener la esperanza de vida más baja del país, en buena parte, porque la población más afectada por las muertes violentas es la población en edad adulta.26 (Cuadro 2).

Pese a su gran riqueza en recursos naturales como la madera, oro, plata, platino, pescado y mariscos que han sido explotados por empresas nacionales e internacionales

el Chocó es uno de los departamentos con mayores niveles de pobreza del país, alcanza a las dos terceras partes de la población que tiene sus necesidades básicas insatisfechas (NBI)m y está por debajo de la línea de pobreza,n siendo mayor en las cabeceras municipales que en el área rural, situación que puede explicarse porque a las cabeceras es donde llega más población desplazada. Esta situación es alarmante si se considera que esta pobreza es extrema para un tercio o la mitad de la población según el indicador de miseria o indigencia respectivamente.26 (Cuadro 2).

Esta realidad ha estado determinada por varios factores, por un lado, la intensificación del conflicto armado que ha vivido este departamento desde 1996 lo cual ha originado en primer lugar el desplazamiento de 104.281 personas,27 muchas veces por expropiarlas de sus tierras para el narcotráfico o con el fin de constituir latifundios para generar proyectos productivos de palma africana, madera o ganadería. El conflicto ha restringido también la movilidad de la población para realizar sus actividades de sustento. Otro factor determinante ha sido la debilidad del Estado en dar respuesta tanto a la problemática de conflicto como en generar las condiciones de calidad de vida para la población, que se ha debido en buena parte al manejo corrupto y clientelista por parte de la clase política del departamento aunado a la debilidad de los organismos de control.28

Esta última se refleja en algunos indicadores que evidencian la precariedad en el acceso a servicios básicos, entre estos: los altos porcentajes de analfabetismo y bajos niveles de escolaridad; las bajas coberturas de servicios como acueducto, alcantarillado y energía eléctrica por lo cual la población utiliza las aguas lluvias y el agua de ríos y quebradas como fuente de agua, y letrinas, campo abierto o ríos y quebradas como alcantarillado; las altas tasas de mortalidad infantil, materna y de menores de 5 años por enfermedad diarreica o infecciones respiratorias a pesar del descenso importante en los últimos diez años, altos porcentajes de desnutrición, coberturas de vacunación que no alcanzan las cifras útiles, indicadores que presentan diferenciales importantes entre municipios del departamento evidenciando inequidades.26 (Cuadro 2)

m El indicador de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI) se define a partir del cumplimiento de al menos dos de los siguientes criterios: vivienda inadecuada (pisos y materiales precarios de construcción); vivienda sin servicios (sin acueducto y/o sin sanitario); hogares en hacinamiento (más de tres personas por cuarto); hogares con alta dependencia económica (más de tres personas por una que trabaja y /o el jefe del hogar solo ha aprobado máximo hasta segundo de primaria), y hogares con ausentismo escolar (al menos un niño de 7 a 11 años pariente del jefe del hogar que no asiste a un centro escolar). Si cumple mas de dos se considera un hogar en miseria.

n La línea de pobreza se define como el ingreso que requiere un hogar para comprar una canasta básica de alimentos, cuando éste no supera la tercera parte de ella se considera un hogar en indigencia.


De esta situación de manejos irregulares no han sido ajenos los servicios de salud públicos que fueron administrados por DASALUD Chocó en todo el departamento, con excepción de cinco municipios que son descentralizados en salud (Quibdó, Condoto, Tadó, Carmen de Atrato e Istmina) hasta mediados de 2007, cuando el gobierno nacional inició el proceso de intervención administrativa de la institución a través de la Supersalud, proceso que se ha mantenido hasta la fecha con tres cambios de equipos interventores y que ha originado un proceso de reestructuración. A partir de ese momento los centros y puestos de salud pasaron a ser administrados por la ESE Salud Chocó.

Respecto a la cobertura de aseguramiento en salud, aunque el departamento ha logrado una cobertura cercana a la universal, siendo la mayor parte de la población afiliada al régimen subsidiado principalmente a la EPS CAPRECOM (Figura 1), persisten barreras para el acceso real a los servicios de salud, principalmente, porque dada la alta dispersión de la población las EPS solo garantizan la atención en cabeceras municipales, en instituciones de salud de primer nivel propias o contratando en la mayor parte de municipios con la ESE departamental, a las que la población no puede llegar muchas veces por las distancias y la dificultad y costos del transporte especialmente fluvial y que generalmente no son cubiertos por las EPS. Adicionalmente, las IPS o centros de la ESE muchas veces no cuentan con la disponibilidad de insumos e infraestructura para prestar los servicios.26

Situación demográfica, socioeconómica y de acceso a servicios en Chocó

Fuente: Organización para el Bienestar y la Equidad Social, Organización Panamericana de la Salud. Indicadores Básicos de Salud 2007 Chocó. Colombia: OPS. 2008

α Proyecciones DANE 2005-2010, µ Datos correspondientes al Censo 2005, nd= dato no disponible

Cuadro 2


Aunque algunas de las aseguradoras o las IPS con las que contratan realizan brigadas a zonas rurales con el personal de salud de las cabeceras, no constituyen un modelo de atención que garantice el acceso oportuno. Algunos casos serían la excepción: la ESE de Quibdó que cuenta con 28 puestos de salud en áreas rurales donde prestan la atención principalmente promotoras de salud; la atención brindada por varias ONG internacionales como Médicos Sin Fronteras, Médicos del Mundo y la Cruz Roja Holandesa que prestan los servicios principalmente en las zonas más afectadas por el conflicto armado; y la experiencia piloto implementada a partir de 2009 con un equipo móvil de atención primaria en salud y una red de promotores en el municipio de Medio San Juan cuyo recurso humano es financiado por la EPS CAPRECOM y la dotación por la OPS/OMS.29

Cobertura de aseguramiento al SGSSS en Chocó, 2005-2007Figura 1

Fuente: OPS, Ministerio de la Protección Social. Indicadores Básicos en Salud 2005-2007, Organización para el Bienestar y la Equidad Social, Organización Panamericana de la Salud.

Indicadores Básicos de salud 2007 Chocó. Colombia: OPS. 2008


El departamento del Chocó es considerado como una de las regiones endémicas con más alta transmisión

de malaria en el país, situación que se debe a la conjunción de varios determinantes: geográficos, al estar todo el territorio por debajo de los 1600 metros sobre el nivel del mar lo cual favorece la presencia del vector; climáticos, por los altos niveles de pluviosidad y el fenómeno recurrente del “Niño”o que favorecen la formación ó mantenimiento de diferentes tipos de criaderos aptos para la reproducción de los vectores; ecológicos, que permiten condiciones favorables para el desarrollo de los vectores de malaria, 3 de los cuales son los principales trasmisores en el departamento (Anopheles albimanus, An. darlingi y An. Nuñeztovari); económicos como la explotación irracional minera y de madera que facilitan condiciones para la proliferación y exposición a la picadura del vector.

Además, los determinantes sociales como el desplazamiento forzado de población por la violencia, los altos niveles de pobreza, el tipo de vivienda paleofíticap y de madera (debido a la existencia de terrenos inundables, la disponibilidad y menor costo de este material, que permite ventilación para reducir las altas temperaturas, pero facilita la libre circulación

o El fenómeno del Niño consiste en un aumento considerable de la temperatura hasta de 2 grados centígrados y un descenso de la pluviosidad.

p La vivienda paleofítica es aquella que se levanta unos metros del piso para evitar la inundación.

q Se toma como fuente el Programa Nacional de ETV, la Red nacional de Laboratorios del INS y el Programa de ETV del Chocó ya que las estadísticas del SIVIGILA son incompletas y antes de su implementación solo se disponía de las estadísticas de las fuentes mencionadas.

del vector), y culturales, se podría decir que en las comunidades existe un conocimiento básico del ciclo de transmisión de la malaria, los síntomas y las estrategias de prevención, pero estos no se traducen en prácticas efectivas para la búsqueda de atención oportuna, el seguimiento al tratamiento y la realización de medidas de prevención, como es el caso del uso de toldillos y el control de criaderos.30

El comportamiento de la morbilidad por malaria en el Chocó, de 1980 hasta 2000, se mantuvo relativamente estable con IPA entre 13 y 26 casos por 1.000 habitantes, lo cual la cataloga como de alto riesgo (IPA > 10/1000 población a riesgo), estando muy por encima del promedio nacional para el mismo período que fue entre 2 y 7, y presentando picos cada 7 a 10 años, el más importante en 1998 (que representó 30% de la totalidad de casos del país). Entre 2001 y 2005 (año previo al inicio de la experiencia objeto de esta sistematización) la morbilidad presentó una tendencia ascendente con IPA entre 36 y 90 muy por encima del promedio nacional que tuvo una tendencia estable, con IPA que varió entre 3 y 6, representando 13% de los casos del país. (Figura 2).q

En el mismo período analizado, en el Chocó han predominado los casos por P. falciparum sobre P. vivax (60 a 88%) a diferencia de otros departamentos del país donde predomina P. vivax (54 a 66%). Situación que ha sido explicada en parte por la inmunidad de la población de raza negra al contagio con P. vivax por ausencia del antígeno Duffy.10


Incidencia de malaria en el Chocó y Colombia, 1980-2005

Municipios con mayor incidencia de malaria en el Chocó, 2000-2005

Figura 2

Figura 3

Fuente: ¹MPS. Programa Nacional de Control de ETV, Instituto Nacional de Salud. Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública , ² Los datos hasta 1997 son de la fuente anterior y desde 1998 son de DASALUD Chocó.

Programa ETV Chocó. IPA= Indice Parasitario Anual de Malaria, IFA= Indice Parasitario Anual por P. falciparum, IFA= Indice Parasitario

Anual por P. vivax. No se disponen datos de 1995 para Chocó.

Fuente: Programa de ETV Chocó

Aunque todos los municipios del departamento son endémicos para malaria más de 50% de la morbilidad entre 2000 y 2005 se concentró entre 5 y 9 municipios: Tadó, Quibdó,r Bajo Baudó, Alto Baudó, Istmina, Lloró, Cantón de San Pablo, Medio San Juan y San José del Palmar (Figura 3). La mortalidad por malaria en el departamento para 2004 y 2005 fue de 2,2 y 2,5 por 100.000 habitantes (10 y 7 casos respectivamente), muy superior a la tasa promedio nacional (0,1 y 0,06), representando el 25% de las muertes por malaria del país.31

r Se puede explicar que Quibdó aporte buena parte de los casos dado que concentra el 25% de la población del departamento.


L a respuesta a la problemática de malaria ha sido variable en el marco de los cambios que se han dado en el nivel nacional.

Cuando el programa estuvo bajo la coordinación del SEM, en el marco de la erradicación se realizaba el control vectorial, principalmente con el rociamiento intradomiciliario del DDT, por funcionarios organizados en brigadas móviles que se desplazaban periódicamente a las diferentes zonas afectadas, lo que llevó a que desde esa época los funcionarios fueran reconocidos por la población como “los malarios”. Posteriormente, pese a que estos grupos a cargo de un coordinador, en cambio de un jefe de brigada, se asignaron por zonas ó subregiones para que permanecieran en las cabeceras municipales, en la práctica seguían operando desde la capital del departamento, Quibdó, en parte porque este desplazamiento significaba mayor asignación de viáticos y el control disciplinario era débil dado que algunos funcionarios contaban con un respaldo político.32

Ante la detección de focos de resistencia al DDT con pruebas OMS se comenzaron a utilizar otras alternativas para el control vectorial como la utilización de otros insecticidas, la impregnación de toldillos especialmente con piretroides y la aplicación de larvicidas. Aunque se hacían algunas actividades de vigilancia

entomológica sólo se comenzó a realizar evaluación completa de la susceptibilidad y resistencia a los insecticidas en el marco del proyecto de investigación nacional, financiado por COLCIENCIAS entre 2001 y 2003. En este proyecto se evidenció disminución de la efectividad del rociamiento residual con piretroides en superficies de madera, y buena efectividad de la impregnación de toldillos con Deltametrina.s,33

En relación con el diagnóstico y tratamiento inicialmente se crearon puestos de microscopia que funcionaban en centros y puestos de salud en las cabeceras municipales a cargo principalmente de auxiliares de enfermería entrenadas; algunos puestos en zonas rurales a cargo de microscopistas que inicialmente funcionaban solo para el diagnóstico de tuberculosis, pero posteriormente, también, se les asignó la responsabilidad del diagnóstico y tratamiento de malaria, y puestos de información en zonas rurales, generalmente a cargo de personas voluntarias capacitadas, que suministraban el tratamiento sobre diagnóstico presuntivo y enviaban las placas para lectura posterior a la cabecera municipal. Esta red de diagnóstico de malaria y tuberculosis fue ampliada con recursos de la cooperación francesa a comienzos de los ochenta con la instalación de nuevos puestos de microscopia en las áreas rurales con mayor transmisión, llegando a constituir 342 puestos de microscopia, y luego, en el marco del proyecto Plan de Costa Pacífica (PLADEICOP), entre 1990 y 1996, la red se amplió hasta 544 puestos.34

La red extendida era operada principalmente por promotoras de salud, generalmente originarias de la misma comunidad, contratadas por el servicio seccional de salud del Chocó, y capacitadas como microscopistas e incluso algunas luego entrenadas también para hacer diagnóstico de leishmaniasis; parte de las microscopistas eran voluntarias. La distribución de insumos y medicamentos la realizaba el Laboratorio Departamental de Salud Pública (LDSP) utilizando como sitios de acopio los centros de salud de las cabeceras municipales, para que desde allí fuesen distribuidos a los puestos de microscopia de las zonas rurales a

s Este proyecto se realizó en varios departamentos del país y en el marco de éste se fortalecieron las unidades básicas de entomología. En relación con la susceptibilidad a insecticidas se encontró mortalidad de An. darlingi con rociamiento residual de Lambdacihalotrina (ICON) no mayor a 75% cuando la superficie era madera, (aunque en cemento fue de 96%), con Deltametrina 0,05% fue de 84% y con ICON 0,05% entre 58 y 65%; para el caso de los toldillos impregnados con Deltametrina (K`otab) la mortalidad a las 16 semanas fue de 90%.30


través de los equipos del programa de malaria o directamente cuando los microscopistas iban a Quibdó. Así mismo, la información epidemiológica se hacía llegar a las cabeceras municipales o directamente a Quibdó al LDSP, quien después la remitía al área de epidemiología departamental. Sin embargo, dado que ni los responsables de los centros de salud, ni los equipos de malaria realizaban visitas continuas a los puestos de microscopia en el área rural la distribución de insumos y el flujo de información no era regular y por tanto, no había adecuada cobertura de diagnóstico y tratamiento oportunos.34

Adicionalmente, desde que se amplió la red de diagnóstico se estableció una estrategia de supervisión directa sobre la calidad del trabajo de los microscopistas a cargo de la coordinadora del LDSP t quien visitaba los puestos de microscopia, pero dado que solo era una persona no se hacía de forma constante. El INS se encargaba de hacer la supervisión indirecta del diagnóstico de malaria al LDSP.34

A partir de la descentralización del SEM en 1998, cuando el programa de malaria pasó a depender administrativamente de DASALUD Chocó (institución que reemplazó al Servicio Seccional de Salud del Chocó ese mismo año) y a funcionar como programa de prevención y control de ETV en el marco del PAB, el programa comenzó a enfrentar varias dificultades en las que coinciden diferentes personas entrevistadas: las negociaciones con el sindicato luego de la reestructuración del programa produjeron varias veces cese de actividades; el manejo politizado y la limitada capacidad de gestión del programa hacía que las actividades obedecieran más a un accionar de tipo reactivo; el reemplazo del recurso humano antiguo (muchos de ellos que no tenían el perfil adecuado para un programa que ya no debería ser vertical) por personal nuevo, que no siempre tenía las competencias necesarias para ejercer el cargo; el pago de salarios con retrasos; además, no se contaba en muchos momentos con los insumos ni recursos

logísticos como el transporte para realizar las acciones del programa.

La red de diagnóstico también se deterioró dado los cambios planteados en el SGSSS que condujeron a que DASALUD Chocó no contará con los suficientes recursos para mantener las promotoras de salud microscopistas y los insumos para el funcionamiento de la red. Inicialmente el MS no aprobó el uso de los recursos del PAB para este fin, y tampoco la red de diagnóstico y tratamiento fue asumida por las aseguradoras en salud como era su obligación.29,34 Posteriormente, dada la importancia de la malaria como problemática de salud pública DASALUD asumió el mantenimiento de 102 puestos de microscopia en el marco del PAB, pasando en 2005 a 35 puestos sostenidos con estos recursos,35 en algunos casos se gestionó con los municipios para que contrataran promotoras de salud que actuaban además como microscopistas.34 La insuficiencia en el funcionamiento de la red fue complementada por algunas organizaciones no gubernamentales, como Cruz Roja, Plan Internacional y Médicos Sin Fronteras que capacitaron y dotaron puestos de microscopia, pero que nunca fueron asumidos por la red de diagnóstico departamental por lo tanto, no tuvieron sostenibilidad.36

Existían dificultades en la operación de la red: su sostenimiento en el marco del PAB por los cambios de autoridades administrativas; al igual en las acciones de control vectorial se daba la no continuidad en la contratación de antiguos microscopistas; la no aceptación por parte de las auxiliares de enfermería de centros y puestos de salud de asumir la responsabilidad del puesto de microscopia por las tareas adicionales que conllevaba, sin que se tuviera mayor remuneración; la no disponibilidad permanente de los puestos de microscopia que estaban a cargo de microscopistas voluntarios quienes debían realizar otras actividades para asegurar su sustento;u las debilidades en la distribución

t El LDSP se fortaleció en 1998 cuando fue asumido por DASALUD, a partir del cual se conformó el grupo de parasitología que coordinaría la red de diagnóstico.31

u En algunas comunidades los consejos comunitarios autorizaron que el microscopista realizara cobro por el diagnóstico. 31


oportuna de insumos y medicamentos; el mantenimiento de la red de microscopia; la retroalimentación parcial de los resultados de la evaluación de la calidad del diagnóstico a los microscopistas, pese a que 100% de las placas positivas y el 10% de las negativas se releían en el LDSP y se enviaba informe a los centros de salud de las cabeceras municipales, y la limitada disponibilidad de información epidemiológica completa y oportuna. 34,37

De forma paralela al proceso de descentralización del programa de malaria algunas instituciones académicas y de investigación realizaron estudios sobre la malaria en el departamento que aportaron aprendizajes sobre las acciones a seguir para el fortalecimiento del programa, y que sirvieron a la experiencia objeto de esta sistematización. Con la experiencia de implantación de acciones de control integrado entre 1992 y 1996 v se logró reducir la morbimortalidad, mejorando la articulación de actores (comunidades, microscopistas y gobiernos municipales) y desarrollando mejor las estrategias de atención, prevención y control (red de diagnóstico y tratamiento, control vectorial, educación y estimulo a la participación comunitaria), resaltando la importancia de la inclusión como microscopistas a personas de las propias comunidades, la supervisión permanente de los microscopistas, el control de la calidad de diagnóstico, la dotación con equipos de radiocomunicaciones, y la educación y participación activa de la comunidad para la protección y el control vectorial especialmente durante la edad escolar.10

v A comienzos de 1992 la Corporación de Investigaciones Biológicas (CIB) en conjunto con el Centro Internacional de Educación y Desarrollo Humano (CINDE) y el Instituto Colombiano de Medicina Tropical con financiación del Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo de Canadá, implementaron una experiencia piloto de control integrado de la malaria inicialmente en las cabeceras de dos municipios (Nuquí y Bahia Solano) y entre 1994 y 1996, en 23 comunidades de la costa pacífica, 17 de éstas pertenecientes a los dos municipios antes intervenidos.

Niños en Reposo, Chocó (Cortesía Plan Internacional)

26

E n el marco de la política nacional de control de malaria y del proyecto RAVREDA AMI que promueve un redireccionamiento del control de la

malaria basado en reorganización de procesos, incorporación de nuevas herramientas técnicas, mejoras en políticas y estrategias y un mejor uso de la información en la toma de decisiones, se ha considerado prioritario el mejoramiento de la gestión del programa nacional y de los programas de malaria y ETV departamentales, para lo cual en los últimos años el MPS y el INS con la cooperación de la OPS/OMS han venido haciendo un proceso de asistencia técnica de forma conjunta y permanente a los departamentos que se consideran prioritarios por su alta transmisión de malaria, dentro de los cuales está el Chocó. 38

De esta forma, el fortalecimiento del programa de malaria en el Chocó se comenzó a propiciar desde 2006. Durante las primeras asistencias técnicas de ese año se evidenciaron las principales dificultades del programa en el manejo administrativo. Con el fin de empezar a solucionar los puntos más críticos se acordó entre las autoridades departamentales, el MPS y el INS un plan de mejoramiento a partir de un diagnóstico de las necesidades de la red de microscopia y de la logística para el control vectorial como base para elaborar un plan de trabajo; la capacitación del recurso humano del programa; el cumplimiento del pago de salarios y de otras prestaciones; la protección en salud ocupacional;

La experiencia de fortalecimiento y reorientación de la gestión del programa de malaria en Chocó entre 2006 y 2009 se ha reconstruido en el marco de la asistencia técnica prestada con apoyo del proyecto RAVREDA AMI, a partir de la identificación de dos momentos: el primero, la formulación de la propuesta de reorganización del programa, y el segundo, la implementación de los cambios propuestos y el mejoramiento técnico, haciendo énfasis en las estrategias, acciones y metodologías que se han desarrollado y los factores que han facilitado o dificultado el proceso.

Reconstrucción de la experiencia

(…) en un principio cuando nos reunimos con todo el personal del programa en el Chocó había un montón de requerimientos del personal, digamos de un montón de dotaciones personales que no les habían entregado por varios años, un montón de deudas que el personal le reclamaba al programa por problemas administrativos de malos manejos en administraciones anteriores, había una distancia entre el recurso humano operativo y el programa por malos manejos y una desconfianza muy grande entre ellos y también un manejo politiquero del programa que se decía en DASALUD: contratando recursos humanos que no eran los más idóneos, quedando períodos largos del año sin recursos para salir al campo el personal (…) era muy tensionante llegar a mediar (…), había hasta un cierre de la comunicación que se fue rompiendo progresivamente a medida que se fue mejorando la administración (…) ¨38

(Consultor OPS/OMS).

27 Reconstrucción de la experiencia

y la contratación de epidemiólogo para mejorar el sistema de vigilancia que permitiera facilitar la elaboración de líneas base para la toma de decisiones y monitorear la operación del programa, y el cumplimiento a la desconcentración del personal departamental operativo, ubicándose en las subregiones para el desarrollo de las acciones del programa.39

Paralelamente, desde 2005 se venían realizando reuniones regionales de análisis y búsqueda del mejoramiento de la situación de la malaria en la Costa Pacíficaw traducidas a comienzos de 2006 en la formulación de un Plan Regional para la Intensificación de la Prevención y el Control de la Malaria y otras ETV en los departamentos (Nariño, Cauca, Valle y Chocó) y municipios prioritarios de esta región, y en el cual el Chocó se comprometió a focalizar las acciones del programa y a fortalecer la capacitación de microscopistas, técnicos de control de ETV y personal de salud para el manejo de malaria complicada.40

Posteriormente, en el marco de una de estas reuniones regionales realizada en Bahía Solano, Chocó, se concertaron los planes departamentales para la implantación de dos estrategias: la introducción de la terapia combinada con derivados de la artemisinina para el tratamiento de la malaria por P. falciparum, y la reorientación del control vectorial basado en la focalización del problema, priorización de localidades y caracterización y estratificación para el control selectivo, dado que la costa pacífica había sido elegida como la zona piloto en el marco del proyecto RAVREDA AMI.41

Desde el nivel nacional para la introducción exitosa del nuevo esquema de primera línea de tratamiento para P. falciparum se había elaborado el plan de implementación de las TCDA ya mencionado, donde se planteaba la necesidad de mejorar aspectos relacionados con el acceso al diagnóstico oportuno y de calidad, la distribución de medicamentos, la prescripción y uso adecuado, y el fortalecimiento del sistema de información

epidemiológica. Así mismo, para la implantación del control selectivo e integrado de vectores de acuerdo con las directrices de RAVREDA AMI se requería hacer un ejercicio de análisis de la información socioeconómica, epidemiológica, entomológica y ecológica que permitiera estratificar las localidades sobre las que se harían prioritariamente las intervenciones de control.42

Para implementar estas estrategias en el Chocó el proyecto RAVREDA AMI facilitó este proceso apoyándose en varias consultorías. Inicialmente se propició la conformación de un equipo técnico funcional de ETV en DASALUD Chocó, del cual hacía parte el coordinador del programa de ETV, la jefe del LDSP, la coordinadora del área de epidemiología, contando con el apoyo técnico de los consultores, de la oficina de terreno de OPS/OMS en Chocó y del punto focal nacional - regional de OPS/OMS para malaria. Con este equipo se elaboró la propuesta inicial de reorganización del programa de malaria entre finales de 2006 y comienzos de 2007.43

La disponibilidad de la información epidemiológica necesaria para reorientar el programa fue el primer reto que debió afrontar el equipo de trabajo. En primer lugar porque no había coherencia entre la información que manejaba el programa de ETV departamental y la que tenía el área de epidemiología con el SIVIGILA,34 ya que éste tenía subregistro por dificultades en el flujo de la notificación desde el área rural, y en segundo lugar porque el nivel máximo de desagregación con el que se disponía la información era el municipio. Lo anterior obligó a que en un trabajo muy dispendioso se reconstruyera desde 2005 las bases de datos con información epidemiológica lo más completa posible a partir de las fichas consolidadas.43

La formulación de una propuesta de reorganización del programa, necesaria para apoyar la implantación de las estrategias que se impulsaban, requirió entonces de una primera etapa de levantamiento de información

w Este trabajo se adelantaba con el liderazgo del CIDEIM y la participación de MPS, INS, las secretarías departamentales de salud, la Universidad del Valle y OPS/OMS

Reconstrucción de la experiencia 28

que permitiera definir mejor las localidades donde debía priorizarse el mejoramiento del acceso al diagnóstico, así como el control vectorial selectivo. En el caso de la red de diagnóstico y tratamiento, inicialmente, se realizó un ejercicio georeferenciado con el fin de establecer la necesidad de ampliación de cobertura teniendo en cuenta los criterios definidos en el nivel nacional (Cuadro 3), luego a partir de información epidemiológica de nivel municipal y del conocimiento pormenorizado de los supervisores de la red y del coordinador del programa de malaria sobre las diferentes subregiones del departamento, se logró hacer un listado específico de las localidades con más transmisión de cada uno de los municipios.43,44

(… ) para nosotros fue clave las bases de datos individuales, además teníamos la experiencia de cada uno de los trabajadores, que con los coordinadores y supervisores fueron clave para el trabajo de focalización. Hubo que sentarse con cada uno que conocía su área (…) prácticamente lo hicieron ellos (…) 32 (Funcionario DASALUD Chocó).

¨(…)habían puestos de la red (…) que no estaban dentro de esa red mapeada, retomamos esos que tenían microscopio y los incluimos dentro de la red y así mismo, ha seguido incluyéndose a puestos, porque resulta que por no se dónde hay un microscopio bueno y hay promotora y nosotros no sabíamos (…) porque anteriormente repartían microscopios las ONG y nosotros no sabíamos de eso(…)¨37(Funcionaria DASALUD Chocó).

Este mapeo inicial fue complementado con el levantamiento de una línea de base sobre el estado de la red de diagnóstico en los municipios definidos como de más alto riesgo,x realizado por el recién conformado grupo de supervisores de la red, con el cual se establecieron las necesidades en relación con microscopios, capacitación de microscopistas y pruebas rápidas de diagnóstico para zonas de difícil acceso.43

Según este diagnóstico inicial, para garantizar la cobertura en las localidades de más alta transmisión, se requería ampliar la red de puestos de microscopia en 30% principalmente en municipios como Alto Baudó, Medio Baudó y Medio Atrato y en ese mismo porcentaje realizar mantenimiento o reemplazo de los microscopios. (Cuadro 4 y Anexo 2). Se evidenció también la necesidad de fortalecer el sistema de notificación epidemiológica ya que solamente 5 de los 30 municipios habían notificado vía SIVIGILA al menos una vez al año.43

Criterios para determinar necesidades de puestos de diagnóstico y tratamiento

Cuadro 3

Fuente: Colombia. Ministerio de la Protección Social. Plan de implementación de combinacionesterapéuticas con derivados de artemisinina (CTDA) en áreas de alta transmisión de malaria en

Colombia. 2006x Entre estos municipios estaban Quibdó, Medio Atrato, Istmina. Medio San Juan, Medio Baudó, Alto Baudó, Litoral del San Juan, Bajo Baudó, Río Iro.

• Proximidad con localidades sin acceso adecuado.

• Estabilidad de la malaria en las localidades a ser beneficiadas.

• No existencia previa de estructuras o actores de la red de salud.

• Existencia de recurso humano con perfil adecuado para microscopia.


Necesidades de la red de diagnóstico y tratamiento de malaria en Chocó, 2006

Cuadro 4

Fuente: OPS/OMS. Informe de la consultoría para la introducción de la terapia combinada con artemisininas en Chocó. 2007. (inédito)

Así mismo, ante las dificultades para asegurar el suministro de medicamentos e insumos y realizar el control de calidad de la red de diagnóstico y teniendo en cuenta que no era factible la contratación de más personal para el LDSP el equipo técnico propuso la conformación de un equipo de supervisores, apoyado con funcionarios del programa de control para la red de diagnóstico que se adaptara a las reales condiciones y posibilidades del departamento. La red continuaría bajo la dirección del LDSP en cabeza de una bacterióloga, quien continuaría ejerciendo la coordinación de 13 supervisores, cada uno de los cuales tendría a su cargo entre 15 y 43 puestos de microscopia de acuerdo con la distribución georeferenciada. Mediante una visita bimestral a los

puestos de diagnóstico se realizaría el suministro de stock de medicamentos e insumos de acuerdo con el promedio de casos presentados en el período previo a la entrega y en caso de agotamiento previo de suministros, éstos serían enviados desde Quibdó. La visita de supervisión también serviría para la gestión de la calidad del diagnóstico de acuerdo con la metodología de evaluación externa del desempeño, indirecta y directa establecida por el INS e impulsada desde el proyecto RAVREDA AMI.7,43

En el caso de la supervisión indirecta se planteó que se haría dos veces al año seleccionando 30 placas positivas y 30 negativas para evaluar el índice de Kappay y la concordancia de especie.43

Para constituir el grupo de supervisores se vinculó a personal del programa de ETV y del LDSP con experiencia en microscopia, entre ellos auxiliares de salud pública, auxiliares de enfermería y una supervisora técnica. Equipo que fue reentrenado sobre diagnóstico y tratamiento, control de calidad del diagnóstico, gestión de medicamentos antimaláricos, mantenimiento de microscopios y uso de ficha de supervisión propuesta por el proyecto RAVREDA AMI, para que pudieran ejercer adecuadamente las labores de supervisión (Cuadro 5).43 Además, fue incluida la gestión de antimaláricos en la que se adoptaron, previa capacitación, las herramientas de Excel para solicitud de medicamentos del MPS y una de diseño local para el manejo del kárdex de medicamentos e insumos.43 (Anexo 3).

y El Indice de Kappa es una medida de la concordancia entre los resultados obtenidos por dos evaluadores. Siendo 0 el máximo de desacuerdo y 1 el máximo de acuerdo.


Funciones de los supervisores de la red de diagnóstico y tratamiento

Cuadro 5

Fuente: OPS/OMS. Informe de la consultoría para la introducción de la terapia combinada en Chocó. 2007. (inédito).

• Recoger en forma periódica todo el material hemático y los registros diarios generados en los puestos de diagnóstico de su área de influencia.

• Entregar en forma periódica a los microscopistas de su área de influencia todo lo necesario para el funcionamiento del puesto de diagnóstico (medicamentos antimaláricos, láminas, lancetas, etc.). Las entregas se harán cada dos meses y se dejará siempre un remanente para suplir las necesidades de un mes más, con la excepción del área urbana de Quibdó donde por su fácil acceso se visitaran los puestos de diagnóstico y se dejarán los medicamentos quincenalmente.

• Realizar el control de calidad (evaluación externa indirecta del desempeño, envió y recepción de las muestras de la evaluación externa de desempeño) de acuerdo con los lineamientos emanados del INS.

• Realizar en forma periódica el mantenimiento preventivo de los microscopios ubicados en los puestos de diagnóstico de su área de influencia.

• Realizar actividades de vigilancia y control para el buen uso de los medicamentos antimaláricos por parte de los microscopistas.

• Realizar retroalimentación a los microscopistas de su área de influencia de acuerdo con lo arrojado en el control de calidad.

• Entregar los medicamentos y demás elementos de trabajo de los puestos de diagnóstico de su área de influencia de acuerdo con las necesidades reales de cada uno.

• Llevar un Kárdex de los medicamentos y demás elementos de trabajo entregados a los microscopistas de su área de influencia.

• Realizar asistencia técnica a los microscopistas de su área de influencia de acuerdo con los resultados arrojados en el control de calidad.

• Entregar los informes periódicos de las actividades realizadas.

• Aplicar la ficha de supervisión diseñada con apoyo del proyecto RAVREDA AMI, y hacer entrega al LDSP y a la coordinación del programa para la consolidación, análisis y toma de decisiones .

Para reorientar el control vectorial se realizó la identificación de localidades con más alta transmisión a partir de la reconstrucción de la información epidemiológica del 2005, lo que permitió focalizar y evidenciar la alta concentración de la malaria (75%) en 8 municipios, con una carga extremadamente alta (450 casos/año) y en 15 localidades (Figura 4 y Anexo 4 y 5).

Paso seguido se realizó una caracterización de estas localidades de mayor transmisión desde el punto de vista entomológico con la información disponible, teniendo en cuenta entre otras el comportamiento y susceptibilidad a los insecticidas de la(s) especie(s) vectora(s),z con el fin de seleccionar la(s) intervención(es) de control vectorial más apropiadas para cada localidad. Otras variables fueron incluidas en la caracterización con el fin de ajustar la selección de la(s) intervención(es) de control vectorial y para la programación de actividades como la cantidad de habitantes, viviendas, material de las paredes, y los períodos epidemiológicos de mayor incidencia. De esta forma, la programación y presupuesto requerido para el trabajo de control vectorial 2007 se realizó de forma conjunta con el equipo funcional de ETV a partir de la propuesta de control vectorial formulada con apoyo de la consultoría de OPS/OMS.45

Z Se utilizó la información del estudio de susceptibilidad y resistencia a los insecticidas financiado por COLCIENCIAS entre 2001 y 2003.


La reorientación del control vectorial planteó también la necesidad de reorganizar el equipo operativo de control vectorial. Se acordó entonces la conformación de cuatro subsedes de trabajo en el nivel departamental, cada una a cargo de un supervisor técnico, que a su vez estarían conformadas por grupos operativos cada uno con un coordinador que dispondría de técnicos de control vectorial. Algunos grupos tendrían como base las cabeceras municipales de sus respectivas zonas y otros se rotarían para que asumiesen el control vectorial en el municipio de Quibdó, sede de la capital del departamento, y su zona rural (Cuadro 6).43

Reconociendo la necesidad de fortalecer también la vigilancia entomológica se conformó un grupo con ocho técnicos del programa, para realizar acciones de control

vectorial; técnicos con experiencia de campo en vigilancia entomológica quienes estarían a cargo de la coordinadora de entomología del LDSP.43 Esto fue impulsado porque el departamento quedó incluido junto con Nariño, entre los departamentos piloto para la implantación de la nueva estrategia en la toma de decisiones de control racional de vectores de malaria desarrollada con los países en el marco del proyecto RAVREDA AMI. Lo anterior, requirió la selección de un grupo pequeño de localidades centinelas,aa según criterios establecidos,bb para realizar la caracterización de línea de base y la evaluación entomológica de las intervenciones implementadas.46

Distribución de localidades según carga de morbilidad por malaria en el Chocó, 2005

Figura 4

Fuente: OPS/OMS. Informe de consultoría para el fortalecimiento y reorientación de las acciones de control de vectores de malaria, departamento de Chocó y Nariño, 2007.

Extremadamente alta: > 450 casos/año, Muy alta: entre 101 y 450 casos/año, Alta: entre 51 a 100 casos/año, Mediana: entre 11 a 50 casos/año y Baja: entre 1 a 10 casos/año

aa Los municipios y localidades propuestas fueron: Medio Atrato para An. darlingi (Tauchigadó, Amé, Boca de Puné y Boca Bebará) y Medio San Juan para An. nuñeztovari (Bebedó, Chiquichoqui, Dipurdú y San Miguel).

bb Los criterios para seleccionar una localidad como centinela se refieren a: 1. ser de alta transmisión y ser representativa de la situación ecoepidemiológica de otras localidades vecinas, 2. su población sea estable, 3. situación orden público (conflicto armado) manejable, 3. fácil acceso, 4. condiciones adecuadas para pernoctar del equipo de funcionarios, y 5. antecedente del vector a ser caracterizado.


Esta propuesta de reorganización de conjunto del programa incluyendo a los supervisores de la red de diagnóstico y el grupo de entomología implicaba la reducción del equipo, pasando de 122 técnicos de control vectorial y 7 supervisores a 75 técnicos y 6 supervisores,43 lo cual significaba de entrada que no sería de fácil aceptación por parte del equipo de trabajo operativo.

Paralelamente a la elaboración de la propuesta de reorganización del programa, para mejorar la prescripción y el uso de antimaláricos en el marco de la implementación de la TCDA, era necesario adelantar un proceso de capacitación al personal de salud y a la comunidad, y vincular un médico que apoyara el manejo de los casos de malaria complicada en todo el departamento. Este médico fue entrenado en el CIDEIM y desde entonces ha liderado el proceso de capacitación al personal de salud y el seguimiento y apoyo al manejo de la malaria complicada en el departamento.43

El proceso de capacitación para la introducción de la TCDA inició a finales de 2006 en Quibdó, proceso en el que participaron 200 profesionales y técnicos de la salud vinculados a las diferentes instituciones del sistema de salud, las ONG y algunos estudiantes de enfermería. Este proceso se realizó también con los servicios de salud del ejército. A comienzos de 2007 se empezó un proceso de capacitación integral en los demás municipios del departamentocc

que incluyó la explicación sobre la reorganización que tendría el programa, así como los protocolos para el manejo clínico de la malaria en el departamento y la entrega inicial del stock de medicamentos de la nueva TCDA.43

Esta capacitación fue realizada por un equipo interdisciplinario conformado por el coordinador del programa de ETV, la bacterióloga coordinadora de la red de diagnóstico, el médico del programa y el consultor de OPS/OMS. Este proceso se coordinó previamente con los alcaldes de cada uno de los municipios, quienes con la convocatoria de los actores que participarían, facilitaron el trabajo. En cada uno de los municipios se realizaron reuniones con todo el personal de salud y con las autoridades y organizaciones comunitarias; con estas últimas se buscaba en primer lugar la sensibilización y aceptación del nuevo esquema de tratamiento dado que con el antiguo esquema había mucha automedicación, debido a que la venta privada era más fácil, y en segundo lugar la generación de compromisos frente a la operación del programa. Aunque este proceso estaba programado para realizarse en dos meses la disponibilidad de recursos para el desplazamiento de la comisión generó algunos retrasos, por lo cual requirió cuatro meses.43,47

Fuente: OPS/OMS. Informe de la consultoría para la implementación de la nueva estrategia de control vectorial en Chocó. 2007. (inédito)

Propuesta de distribución del equipo operativo de control vectorial en Chocó, 2007

Cuadro 6

cc Excepto en los municipios de Carmen del Darién, Carmen del Atrato y Río Sucio, dado que estos municipios presentaban pocos casos y la mayoría eran por P. vivax.4

33

Los avances dados en la reorganización del programa de malaria coincidieron con la intervención de DASALUD Chocó por parte

de la Supersalud a mediados de 2007, proceso que ha sido fundamental desde el punto de vista de los actores entrevistados porque brindó el respaldo administrativo para implementar los cambios requeridos en el programa de prevención y control de las ETV.

Lograr el respaldo administrativo ha implicado la visibilización y posicionamiento de la problemática de malaria en el departamento por parte del equipo de ETV ante cada uno de los equipos interventores de DASALUD, que hasta la fecha han sido tres. En este proceso ha sido

(…) otra cosa que ayudó fue la intervención del manejo de la salud en el departamento, al ser

intervenido entonces ya había como más posibilidades de entrar a buscar soluciones más de fondo

desde el punto de vista administrativo, porque los administrativos anteriores estaban haciendo un uso al parecer no adecuado de los recursos y no solamente los recursos financieros, sino los recursos logísticos, por ejemplo los carros del programa, no compraban las cosas que había que comprar a tiempo (…)¨38

(Funcionario DASALUD Chocó).

fundamental la asistencia técnica permanente del MPS, INS y OPS/OMS, quienes muchas veces han ejercido la labor de abogacía, especialmente la Oficina de Terreno de OPS/OMS en Chocó.29,32

La implantación de estos cambios implicó reorientar la administración del programa de un accionar reactivo a un ejercicio planificado, basado en el enfoque de focalización, priorización y estratificación para el control selectivo e integrado de vectores, con el cual se dirigieron las acciones del programa a las zonas de más alta transmisión, buscando mayor eficiencia en el uso de los recursos. De esta forma, el equipo técnico de ETV realiza cada año la programación anual de intervenciones que ha permitido, al prever las necesidades de insumos, equipos, logística de transporte y pago de viáticos, organizar mejor la ejecución de las acciones.32,49

Aunque la intervención ha sido determinante en este proceso también ha generado, por la forma en que se ha desarrollado, algunas dificultades para el programa, entre ellas los cambios frecuentes de interventores que han requerido tiempos de acomodación con cada nuevo equipo interventor, alterando la operación normal de DASALUD y por ende, del programa retrasando su operación.29 Otra dificultad, que viene desde antes de la intervención, ha sido el no pago de acreencias laborales a funcionarios desde hace algunos años como las cesantías, la caja de compensación familiar, la dotación de uniformes y la disminución del valor día de viático realizado por la

¨(…)el programa venía siendo un poco amarrado más que todo en la parte administrativa, porque si la parte administrativa no funciona realmente no funciona la parte técnica, más avance hemos conseguido a partir del momento que se dio la intervención porque se le ha dado soltura, se le ha dado el manejo técnico al programa y la parte de recursos se le ha entregado a que la maneje el coordinador del programa porque antes (…) era a merced de la voluntad del político que estaba manejando DASALUD o la Gobernación.¨ 49 (Funcionario DASALUD Chocó).

Reconstrucción de la experiencia


¨(…) parte de los recursos para el programa vienen por adiciones presupuestales, entonces quién hace las adiciones presupuestales? pues los diputados, la Asamblea y las pueden tener ahí quietas (…), en el 2007 no quería hacer las adiciones la Asamblea, cuando empiezan las intervenciones obviamente al gobierno departamental, las adiciones no son de su mayor agrado, entonces cuando vienen a pedir las adiciones se las demoran, (…) el 2007 fue el más crítico (…) ahorita se repitió pero no duró tanto tiempo (…)¨ 29 (Ex - consultora de OPS/OMS).

¨(…) inmediatamente después de la intervención se ve como una preocupación por el programa, pero en esa transición de DASALUD a la intervención que es un período como de tres meses más o menos todo el mundo se paralizó como por esa angustia de la gente de que va a pasar con nosotros, me van a sacar, el anterior DASALUD quería liquidar el programa para contratar con terceros, entonces el equipo nuevo ya con la intervención calma la situación, ese momento como tres meses fueron críticos, críticos, tu lo ves cuando ves los reportes del SIVIGILA, reportes de información (...) y si ves cada que pasa (…) los espacios de las intervenciones, cuando termina una intervención y viene otra intervención, tu ves un espacio allí (…) pues es la expectativa, la gente se paraliza(...)¨ 29 (Ex - consultora de OPS/OMS).

intervención, que desmotivan al personal aunado a la incertidumbre del esperado proceso de reestructuración, han afectando el clima organizacional.44,49

Los factores señalados aunados a la poca agilidad de los trámites administrativos se han reflejado en retrasos hasta de un mes en las salidas de campo por no disponer de forma oportuna de los insumos y recursos necesarios.43,50 En el caso de la supervisión de la red de diagnóstico y tratamiento ha implicado una amenaza de desabastecimiento de medicamentos que hasta ahora ha logrado ser resuelta con el pronto envío desde Quibdó o con préstamos de puestos de diagnóstico cercanos,37,50 y en el caso del equipo de entomología ha afectado el cumplimiento de la periodicidad en la medición de efectividad del rociado residual.51

Otro de los factores señalados por los participantes como fundamentales para lograr la coordinación de las diferentes líneas de acción del programa, que están a cargo de diferentes áreas o dependencias de DASALUD, ha sido la disposición para el trabajo en equipo y el fortalecimiento de la capacidad de gestión del equipo funcional departamental de ETV, que ha reconocido la interdependencia de las diferentes líneas de trabajo: la red de diagnóstico y tratamiento, la vigilancia entomológica, el control vectorial y la gestión de la información epidemiológica, identificando en esta última el eje articulador para asegurar una intervención oportuna y adecuada de la malaria al aportar la información sobre la efectividad de las acciones o hacia qué localidades deberían dirigirse prioritariamente.

De esta forma la implantación de los cambios propuestos en cada una de las líneas se ha dado de forma simultánea, aunque con mayor avance en algunas de ellas según las dificultades particulares que han tenido que enfrentar. A continuación, se hace referencia a cada una de las líneas de acción que han fortalecido el programa durante los últimos cuatro años.

Esta situación ha sido en parte minimizada en la medida en que ha mejorado el manejo administrativo y en el caso del programa, mediante la socialización con el recurso humano de las dificultades que se enfrentan y las decisiones gerenciales, aunque aun no se ha culminado el proceso de reestructuración.32,38

Otro factor que ha afectado la operación del programa ha sido el trámite lento por parte de la Asamblea Departamental de las aprobaciones presupuestales de los recursos asignados por el MPS para el programa de ETV, que ha demandado por parte de DASALUD con el apoyo de la OPS/OMS el posicionamiento del tema en la agenda política departamental.29


Reconociendo las dificultades estructurales de la red DASALUD con la asistencia técnica permanente de la OPS/OMS y en especial de su oficina de terreno en Chocó ha gestionado con diferentes actores y mediante diferentes estrategias el sostenimiento y ampliación de la red. En ese sentido, desde 2008 se inició la gestión con las aseguradoras para lo cual fue necesario aclarar las responsabilidades de cada uno de los actores del SGSSS frente a la garantía del acceso al diagnóstico y tratamiento de la malaria, porque estas instituciones consideraban que la atención de malaria era responsabilidad de DASALUD.52

Se consideraron varias estrategias para que las EPS asumieran la responsabilidad de la red teniendo en cuenta que la cobertura de aseguramiento de la población es casi universal, pero que al ser infructuosas reflejaron los vacíos del SGSSS para garantizar el diagnóstico oportuno de malaria especialmente para poblaciones dispersas, y que difícilmente se pueden resolver con la gestión en el nivel local. En primer lugar se incluyó la variable aseguramiento en los registros de atención de los puestos de diagnóstico como una manera de generar evidencia de la atención que estaba asumiendo DASALUD o la ESE Salud Chocó, y que debería estar siendo pagada por las EPS.43 Segundo, se consideró necesario que en los contratos con las EPS del departamento se incluyera la responsabilidad de asumir la red de diagnóstico, pero dado que solo está contemplado 4% del total de la UPC para servicios de laboratorio, estos recursos no serían suficientes para costear la red de diagnóstico, por lo cual se acordó que se consultaría con la administración nacional de las EPS la posibilidad de ampliación de este porcentaje.52

¨(…) pudimos hacerles entender que debíamos sostener por lo menos en unos puntos lo que era la red de diagnóstico, entonces así fuimos logrando ir retomando las cosas, ir reactivando la red de diagnóstico (…)¨34

(Funcionaria DASALUD Chocó).

L a red de diagnóstico y tratamiento dado el incumplimiento de las EPS del Chocó para garantizar

el acceso al diagnóstico oportuno en localidades rurales, ya que sólo lo garantizaban en las cabeceras municipales por prestación directa o por contrato con DASALUD, debió ser asumida por esta institución con recursos de la prestación de servicios y del PAB sin cobrarlo a las aseguradoras. En el momento que inicia la intervención la ESE Salud Chocó asumió la administración de la red pública de servicios de salud y por ende, de la mayor parte de los puestos de diagnóstico y tratamiento. En este panorama la propuesta de sostener y ampliar la red de diagnóstico, priorizando las localidades con más alta transmisión, fue considerada por DASALUD en proceso de intervención y por la ESE Salud Chocó como la más factible comparada con propuestas anteriores de garantizar la cobertura en todas las localidades con transmisión en el departamento.34

¨(…) cuando ya se dio una propuesta que no había necesidad de ser como tan completa la red, sino que con una parte de la red adecuadamente ubicada podría ser suficiente entonces eso empezó a verse como más posible (…), había una propuesta muy teórica de que había que tener muchos puestos, pero después se vio que al focalizar se priorizaban algunos lugares, había que colocar los puestos más cerca de la mayor concentración de casos (…)¨ 38 (Funcionaria DASALUD Chocó).

¨(…) esa opción la hemos visto, pero cuando colocamos las cifras de lo que vale (refiriéndose a la Red de diagnóstico y tratamiento) estamos hablando de una cantidad enorme 3.000 y pico de millones de pesos. Para las aseguradoras que supuestamente tienen disponible contemplado solamente el 3 o 4% de la UPC para laboratorio, únicamente para el tema de malaria, entonces cuando tu miras costos no da, esto es un tema para el nivel nacional, otra cosa es que la Nación diga esto es una cosa de salud pública y deciden que van a transferir los recursos específicos.32(Funcionario DASALUD Chocó).


¨(…)con todas ha tocado hacer la gestión, mirar, distribuir, ustedes asumen esto, pero hay una dificultad muy grave aquí dos o tres aseguradoras en cada municipio en todos los municipios es un mosaico muy tremendo para que alguien responda por algo, entonces si tu tienes tres con áreas bien definidas tu podrías ir tranquilamente, usted me responde por microscopía en estos y estos municipios, nosotros colocamos los insumos, hasta eso hemos ofrecido, insumos y microscopios son nuestros, y ustedes pagan el personal, tampoco, porque lo que más demanda gasto es el personal¨ 32


¨ (…) pero nunca vi asumir a la ESE (refieriéndose a la departamental) una responsabilidad como tal de lo que les correspondía, porque siempre lo hacían muy descoordinado de nosotros, porque nosotros les insistíamos en que traíamos unos microscopistas buenos con unos índices de Kappa buenos, que venía capacitada y no solo tenía una capacitación y que ya veníamos dándole un readiestramiento, que nos las sostuvieran sobretodo las que venían contratadas (…). Puede ser promotora o puede ser microscopista, pero ya se nos salía de las manos que nos contrataran la personas que nosotros teníamos capacitadas, inclusive nos nombraban una persona que no había sido capacitada y sabíamos que ostentaba el título de microscopista y llegabamos allá e ibamos a ver y no leía la gota gruesa (…),entonces nos tocaba era apagar incendios y rápidamente correr a capacitar a las microscopistas que habían contratado y cuando terminábamos de capacitarlas ya se les había acabado el contrato de tres meses y resulta que venía era otra persona que no era microscopista (...) para nosotros lograr que entiendan que tenemos que lograr una excelencia con el recurso humano en el tiempo y no sea que la nombren y la echan no es fácil con el factor político 34 (Funcionaria DASALUD Chocó).

Tercero, se consideró que en el contrato de las EPS con las ESE se incluyera el pago de la gota gruesa en localidades rurales,52 lo cual ha tenido como dificultad que no se puede cobrar la lectura diagnóstica realizada por microscopista (ya que ha asumido una función delegada, que en teoría es responsabilidad del bacteriólogo ó microbiólogo profesional) y además que no sería una medida suficiente para asegurar el sostenimiento de la red que implica altos costos en un departamento con alta dispersión.32 Cuarto, se acordó que las EPS asumieran el pago de los microscopistas y DASALUD distribuyera los insumos, así la EPS CAPRECOM se comprometió a contratar los microscopistas para los municipios Alto Baudó, Medio Baudó, Bajo Baudó, Medio Atrato, Medio San Juan, Bojayá, Litoral de San Juan, Istmina y San José del Palmar, sin embargo, esto no se ha cumplido sino en algunos de ellos como veremos adelante.52

el apoyo al entrenamiento de microscopistas, con el respaldo del programa ETV para garantizar el acceso oportuno y con calidad al diagnóstico.34

Sin embargo, han sido en estos aspectos donde se han presentado las principales dificultades, que generaron un momento crítico para la red en especial durante 2008, entre ellas la no continuidad de todos los antiguos microscopistas, la contratación de personal sin el perfil técnico, la alta rotación de los microscopistas que son contratados por períodos cortos, como lo refleja el siguiente testimonio:

Otras dificultades han sido la asignación de personal con funciones exclusivas de microscopista, incluso por parte de DASALUD, en centros de atención en los que hay una bacterióloga generalmente rural, microscopistas u otro personal de salud que bien podrían asumir las funciones, pero que no han sido adiestrados;37 por parte de la ESE Salud Chocó; el retraso en el pago de los salarios que en 2009 llegó a

La gestión con las ESE se ha centrado en generar mecanismos de coordinación para la operación de la red que está a su cargo. A la ESE Salud Chocó, desde que asumió la mayor parte de la red, le fue entregada con un proceso de empalme, en el que se enfatizó la importancia de la continuidad de la contratación de los microscopistas que venían ejerciendo sus funciones, especialmente, de aquellos con mejor desempeño. Además de la responsabilidad de la institución en el suministro de insumos y equipos. Por su parte el LDSP asumiría la distribución oportuna de medicamentos y


cuatro meses; 53 la dotación de microscopios en puestos que ya contaban con los mismos; la asignación de microscopistas sin que sea informado al LDSP; la falta de un coordinador administrativo de la red municipal, aunque en las cabeceras esta función es asumida por las bacteriólogas rurales; y la falta de un mecanismo continuo para la distribución de insumos y de mantenimiento de los microscopios que se viene haciendo según pedido del microscopista y con posibilidad de entrega desde Quibdó, cuyo costo ha sido cubierto cuando el LDSP realiza la supervisión.37, 54

Para mitigar el efecto de estos factores se han efectuado algunos acuerdos con la ESE Salud Chocó, entre ellos que todo microscopista contratado sea capacitado en conjunto con el LDSP; que previo a la dotación de microscopios se consulte la necesidad con el LDSP; y la designación a partir de este año de un coordinador de laboratorio en la institución que pueda hacer seguimiento al desempeño de los microscopistas a partir de las problemáticas encontradas por el LDSP.31 Vale la pena resaltar el esfuerzo que ha hecho la ESE este año con la dotación de diez nuevos microscopios y el mantenimiento de los existentes.54

Con la ESE Ismael Roldán que se encarga de la prestación de los servicios en Quibdó y su área rural la situación ha sido diferente, ya que esta institución ha tenido a su cargo la red que opera en esa zona desde que el municipio descentralizó la salud, y en el área rural los 28 promotores de salud que prestan los servicios de salud básicos son todos microscopistas. Sin embargo, aunque

¨ (…) a nosotros (refiriéndose a DASALUD) nos ha tocado colocar microscopistas en puestos donde ellos tienen, porque ellos no se han preocupado porque nosotros les capacitemos o les readiestremos el personal que ellos tienen, comenzando que son personas que ya tienen mucha edad y que están próximas a pensionarse, entonces ellos como no han hecho una reestructuración, ese personal a nosotros ya no nos sirve como microscopistas (…) lo ideal sería de que se hiciera la reestructuración y ellos ubicar personal idóneo y habría mayor cubrimiento de la red¨ 37 (Funcionaria DASALUD Chocó).

¨Con la ESE Ismael Roldán que ha tenido últimamente unas administraciones donde las cosas han mejorado enormemente, porque por ejemplo con ellos se nos presenta una cosa muy positiva para nosotros y es una fortaleza muy grande y es que todas las promotoras que dependen de la ESE son microscopistas y esa ha sido una directriz que ha dado el hospital, incluso logramos con el hospital que tuviese una estructura de funcionamiento en donde hubiese una bacterióloga dedicada la programa y a la red de diagnóstico, entonces ya nosotros no tuviéramos que coordinar sino con una sola persona ( …)¨ 34 (Funcionaria DASALUD Chocó).

inicialmente se intentó que fuese la Secretaría de Salud de Quibdó la que distribuyera los medicamentos no funcionó muy bien por deficiencias administrativas y por lo tanto, recientemente se acordó que esta función estaría mejor a cargo del LDSP, con esta institución también se logró la designación de una coordinadora bacterióloga.34

El otro actor con el que DASALUD ha gestionado la ampliación de la red ha sido los municipios del Litoral del San Juan y Bajo Baudó como producto de la generación de mesas para la discusión de la situación de salud en el nivel municipal, propiciadas por la Oficina de Terreno de OPS/OMS en las que han confluido las EPS, IPS, autoridades municipales y las organizaciones comunitarias, y en las cuales han logrado generar alianzas con las EPS. En el caso del Litoral del San Juan se logró la puesta en marcha desde 2009 de un modelo piloto de atención primaria para poblaciones dispersas, en el cual la EPS CAPRECOM financia 9 promotores de salud recientemente capacitados como microscopistas y dotados sus puestos de diagnóstico por parte de DASALUD.29,34 En el caso de Bajo Baudó se acordó también con las EPS CAPRECOM, Barrios Unidos y COMFACHOCÓ la financiación de dos nuevos microscopistas desde 2010 y el municipio se ha comprometido con la dotación de 3 microscopios con recursos del PIC.55

DASALUD consciente de que el acceso al diagnóstico y tratamiento de la malaria es una prioridad en el Chocó ha sostenido y ampliado la red de diagnóstico con recursos del


¨(…)hemos hecho un trabajo de tratar de interiorizar y concientizar a las administradoras de salud ó sea hoy a las EPS que operan en el departamento la responsabilidad que les atañe respecto a este componente, pero ha sido un trabajo que ha sido infructuoso para que ellos asumen como esa responsabilidad, y finalmente la dirección departamental de salud es la que le ha tocado hacer frente a esa problemática, y nos ha tocado cargarlo a los recursos del Sistema General del Participación (SGP) y eso hemos estado planteándoselo al Ministerio, hasta el punto de que el Ministerio ha mostrado interés de ver que ahí hubo un bache en la norma de dejar el diagnóstico de salud pública por fuera y de ver cómo se puede superar eso(…)¨34 (Funcionaria DASALUD Chocó).

PIC para un total de 50 puestos de diagnóstico, algunos de estos puestos dotados de microscopios por parte de Cruz Roja. La ubicación de nuevos puestos de diagnóstico ha sido establecida de acuerdo con la información aportada por el sistema de información.37,56

De esta forma la red se ha ampliado en los últimos tres años y a 2009 contaba con 220 puestos de diagnóstico (Cuadro 7 y 8), aún quedan faltando 274 puestos de microscopia y 120 microscopios para garantizar el acceso a diagnóstico y tratamiento oportuno en las localidades con transmisión en el departamento (Anexo 6).

Para mejorar la cobertura de diagnóstico también se han utilizado otras estrategias por parte de los supervisores y de los grupos de control vectorial como el uso de pruebas rápidas en localidades con difícil acceso, con los grupos de control desde 2008.37,44 Estas pruebas fueron donadas por el proyecto PAMAFRO del FM en 2008,38 y en 2009 DASALUD Chocó compró 26.000.32 Recientemente la ESE Salud Chocó ha solicitado compra de pruebas rápidas para que sean usadas durante las brigadas que realizan los centros de salud.54 Desde 2008 en cada uno de los grupos de control vectorial del programa uno de los técnicos ha sido entrenado como microscopista, de forma que cuando los grupos se desplazan a las comunidades que no cuentan con microscopista, pueden realizar el diagnóstico y suministrar el tratamiento específico.37,44

Red de diagnóstico y tratamiento de malaria en Chocó, 2006-2009

Cantidad de microscopios adquiridos para la red 2006- 2009

Cuadro 7

Cuadro 8

Fuente: LDSP Chocó. Red de diagnóstico y tratamiento. 2009

Fuente: LDSP Chocó. Red de diagnóstico y tratamiento. 2009

*En este año la red pública de puestos de diagnóstico era administrada por DASALUDy luego pasó a la ESE Salud Chocó


Otro avance importante, reconociendo las barreras de acceso a los servicios de salud para la población rural y la existencia de otras problemáticas a las que podrían dar respuesta los microscopistas, ha sido retomar desde 2008 el funcionamiento integrado de la red de microscopia con el programa de tuberculosis, para lo cual algunos microscopistas han sido entrenados en la búsqueda activa, la toma y lectura de baciloscopia. Recientemente se está comenzando a hacer para leishmaniasis.34,37

Ampliar la red de diagnóstico se constituye en una prioridad para el programa teniendo en cuenta que en muchas localidades no se dispone fácilmente de transporte, y donde se dispone la población no tiene la capacidad para asumir su costo y tampoco es asumido siempre por las EPS. 44,57

Reconociendo que la solución a la problemática de la sostenibilidad de la red de diagnóstico es compartida por otras regiones del país y que requiere regulación desde el nivel nacional, DASALUD y la Oficina de terreno de OPS/OMS en Chocó han comenzado a plantearle al MPS algunas alternativas que permitan resolver los problemas estructurales, entre estos el aumento de recursos de las transferencias territoriales- SGP- para la red de diagnóstico de malaria o la regulación sobre el uso o ajuste de la UPC para que este pueda ser asumido por las aseguradoras. Lo anterior se constituye en un asunto prioritario por resolver.29,34

¨ (…) al factor económico nos referimos a que muchas veces el mismo programa como tal no puede llegar a tiempo donde están las personas que requieren del servicio o también lo podemos mirar desde el punto de vista que la persona que esta dispersa en algún sitio no tiene como transportarse por la parte económica a donde puede recibir el servicio para esa enfermedad, también el factor transporte, no tenemos unos transportes de la mejor manera entonces muchas veces la gente que esta aislado que esta enfermo, pero no tiene como transportarse a buscar el medicamento a buscar el médico (…)¨ 57 (Funcionario Alcaldía Municipal).

¨Pero más que el tema de la contratación es ir un poco más a lo estructural o a definiciones estructurales de lo que es la salud pública y cuáles son los programas trazadores de la salud pública en un departamento como Chocó?, si la malaria es de la salud pública, porque no se sigue manejando en todos sus componentes desde la salud pública?, no meterle el tema de la prestación cuando estamos dividiéndolo de una manera, y llevan varios años haciendo exactamente lo mismo y nos estamos dando cuenta no solamente para el Chocó (…), tenemos referencia de otras partes (…) que pasa exactamente lo mismo y no avanza… y no avanza es por eso¨ 29 (Ex - consultora de OPS/OMS).

Arriba: IPS en Puerto Meluk, Chocó; Abajo: Puesto de Microscopia,Chocó (Cortesía Sandra Rodríguez)


Simultáneamente al comienzo de las gestiones para sostener y ampliar la red se inició la reorientación de la operación de la red de diagnóstico en el segundo semestre de 2007. Inicialmente, los supervisores comenzaron un proceso de readiestramiento de los microscopistas en sus puestos de diagnóstico sobre aspectos como diagnóstico, reforzamiento de los esquemas de tratamiento, mantenimiento de microscopios, manejo de inventario de medicamentos e insumos utilizando la ficha de supervisión diseñada en el marco del proyecto RAVREDA AMI. En el caso de los nuevos microscopistas se ha buscado vincular a personas de las mismas localidades por la ventaja de que conocen la localidad, y que al estar más arraigados garantizan un mayor tiempo de permanencia. Estos microscopistas han sido capacitados por el LDSP en Quibdó. A comienzos de 2008, cuando se inició la implementación de la notificación individual de casos de malaria al SIVIGILA, los supervisores previa capacitación asumieron la capacitación de los microscopistas sobre el diligenciamiento de la ficha de notificación individual de casos de malaria.34,37

Aunque la propuesta inicial era que 13 funcionarios realizaran la supervisión y que las visitas de supervisión a la red de diagnóstico fueran cada 2 meses el costo que implica realizarlo ha hecho que el equipo esté conformado por 10 funcionarios y que las visitas se hagan de forma regular solo cada 3 meses con algunos retrasos por las causas ya señaladas. La utilización desde 2008 de la ficha de supervisión sugerida durante las visitas de asistencia técnica por el MPS y OPS/OMS 58 ha permitido optimizar la visita de supervisión en aspectos como el control del inventario y disponibilidad de medicamentos e insumos, la prescripción y dispensación adecuada, el diligenciamiento de los registros de notificación y las condiciones generales de infraestructura y equipos del puesto de diagnóstico (Anexo 7).

Con el fin de potenciar los avances logrados en el monitoreo de la gestión de la red de diagnóstico y con el apoyo de una consultoría del proyecto RAVREDA AMI a mediados de 2008 se realizó una prueba piloto sobre la utilización de las fichas de

supervisión, y a partir de la sistematización de éstas se levantó una línea de base sobre la operación de los puestos de diagnóstico; y se generaron unas rutinas en el software Tableau, con las cuales se entrenó a la coordinadora de la red de diagnóstico para que pudiera realizar estos análisis de forma periódica.59 Hasta ahora el monitoreo de la gestión se hace mediante una reunión con los supervisores cada tres meses posterior a cada visita de supervisión en la que se socializan los hallazgos y se discuten las acciones de mejora, pero no se ha vuelto a hacer un análisis cuantitativo porque la información de las fichas no se ha sistematizado,37 a pesar de que ha sido una de las recomendaciones durante las visitas de asistencia técnica de MPS y OPS/OMS.52

Con la línea de base de la supervisión se evidenciaron problemas en la disponibilidad de atención en algunas localidades que limitan el acceso al diagnóstico y tratamiento oportunos, ya que solo 72% de los puestos de diagnóstico prestaban atención durante todos los días del mes. Esta problemática se debe en parte a que 8 puestos de microscopia eran operados por voluntarios y pese a que con la ampliación de la red se han vinculado con contrato a estos microscopistas, aun no se cubre a la totalidad.59 Existe de base una dificultad para que DASALUD controle que los microscopistas remunerados que no están en un centro de salud garanticen la disponibilidad de atención. En ese sentido, los supervisores en algunos municipios han acordado con los consejos comunitarios o alcaldías para que realicen el control social y que cualquier anomalía sea informada a DASALUD.37,50

Otros factores que han afectado la disponibilidad de atención son la no disponibilidad de electricidad permanente en muchas localidades o de microscopio de luz solar, de tal forma que la lectura solo puede hacerse durante algunas horas del día; la desmotivación de los microscopistas vinculados a la ESE Salud Chocó por el retraso en el pago de salarios; y el manejo de las ausencias de microscopistas por vacaciones, capacitaciones, diligencias personales sin que sean reemplazados.53


Igualmente, la línea base evidenció en la mitad de los puestos de diagnóstico deficiencias en el manejo del inventario de medicamentos.59 El LDSP ha incluido como estrategia de control del uso de los antimaláricos la revisión de registros de una misma persona con la misma especie que se contrasta en el registro de positivos durante la digitación de las fichas de notificación.37 Además, las fichas de notificación de casos no se diligenciaban completas o había confusión en el diligenciamiento de algunas variables como el lugar más probable de infección u origen del caso que se confundía con el lugar de residencia, la fecha de inicio de los síntomas, si el caso era nuevo o había sido tratado en los últimos 30 días,59 aspectos sobre los cuales se han reentrenado a los microscopistas y en los que se hace énfasis durante la supervisión mediante el control de calidad de cada una de las fichas de notificación.37

Con la supervisión se ha garantizado mejor el suministro de medicamentos e insumos en la red de diagnóstico calculado tomando en cuenta el promedio de casos de los tres meses previos a la supervisión más un 20% para atender cualquier contingencia. De esta forma, ha mejorado notablemente la disponibilidad de tratamiento oportuno. Sin embargo, en algunas ocasiones cuando los casos atendidos han superado este promedio se ha presentado desabastecimiento de medicamentos por algunos días, especialmente en localidades rurales donde no es fácil que desde Quibdó se hagan llegar o que sea suministrado desde puestos cercanos, lo cual ha llevado a la población a desplazarse para buscar atención en el puesto más cercano o en la cabecera municipal.37,44,50 El único período largo de desabastecimiento de Arthemer + Lumefantrine se presentó entre agosto y octubre de 2008 por dificultades en el suministro por parte del nivel nacional y que tuvo que ser solucionado con préstamos entre departamentos.21,32,37

En algunas ocasiones se presentan dificultades en relación con el abastecimiento de medicamentos , porque en circunstancias especiales se han distribuido medicamentos con fechas de vencimiento cortas, por lo que el medicamento se ha vencido en las localidades y, momentos de desabastecimiento de Arthemer + Lumefantrine en algunos grupos de edad, razón por la cual se tuvo que utilizar el de otras edades, abriendo los blisters que por la alta humedad propiciaba el deterioro del medicamento antes de que se instruyera a los microscopistas sobre cómo se debía almacenar.32,34 Estas situaciones se deben principalmente a los largos procesos al interior del MPS para adelantar las licitaciones,21,38 que se ha estado corrigiendo, y con la firma del convenio por parte del país para el uso del Fondo Estratégico de la OPS/OMS para compras de medicamentos y otros insumos de salud pública se espera superar pronto esta debilidad.

¨(…)ha habido ocasiones de que por el aumento de personas positivas se han quedado sin medicamento, porque qué ocurre al parecer si en uno, dos o tres períodos se presentan 5 casos les dejan cinco tratamientos como stock para nuevos casos que se presenten y si esos cinco tratamientos que les dejan en uno dos o tres días resultaron los cinco casos obvio que al uno llegar se quedan sin el medicamento y si uno lleva el medicamento inmediatamente les deja el medicamento (...)¨50(Funcionaria DASALUD Chocó).

¨Además como este medicamento nuevo debe tener varias presentaciones para diferentes grupos etareos, entonces muchas veces no tienes todas esas presentaciones, pues toca improvisar y de las cosas que dicen es que no podemos partir los blisters porque son blisters que vienen para una persona, usarlo cada persona, entonces si lo partimos estas condiciones de humedad se dañan entonces , entonces procuramos tener todas las presentaciones de medicamento para entregarlo a todos los grupos que la requieran, pero a veces nada más tenemos de 24 (refiriéndose


Para facilitar la prescripción y dispensación del medicamento desde que comenzó a operar la supervisión se pusieron a la vista en todos los puestos de diagnóstico manuales de tratamiento, tablas con el esquema de tratamiento según la especie y la edad, y formatos de instrucción que se suministran a los pacientes sobre cómo debe tomarse el tratamiento. Todos son revisados en cada visita de supervisión.37 Aunque estas herramientas han sido muy útiles para ayudar a los microscopistas un estudio realizado en 2009 en el municipio de Pizarro, por la Cooperativa de Hospitales de Antioquia (COHAN) con apoyo de MSH y OPS, mostró que 33% (9 pacientes) de los pacientes tuvieron falla de adherencia al tratamiento por P. vivax y 100% (2 pacientes) con P. falciparum, las cuales fueron atribuidas principalmente a baja comprensión de las explicaciones suministradas, a la falta de verificación de que el paciente ha entendido como se debe tomar el medicamento, a la no realización de las visitas para hacer seguimiento de la adherencia al tratamiento y de las reacciones adversas que se pueden presentar.60

Adicionalmente, hay que tener en cuenta la influencia de factores culturales que se evidencian en el abandono del tratamiento cuando se mejoran los síntomas,60 y en la búsqueda tardía de atención o la automedicación con cloroquina que se consigue en las farmacias,47 situaciones que resaltan la importancia de trabajar el componente educativo con la comunidad y en la necesidad del seguimiento a los pacientes que se ha enfatizado en las supervisiones, pero que se dificulta cuando los pacientes no residen en la localidad donde son tratados.

Otra estrategia que ha contribuido a mejorar la detección y el manejo de la malaria complicada, a cargo del médico vinculado al programa de ETV, ha sido la capacitación dos semanas cada seis meses dentro del proceso de capacitación general a los profesionales de salud que prestan su servicio social obligatorio (médicos, enfermeras y bacteriólogas), que son los que brindan atención en las zonas rurales del departamento, así como al personal de salud de los hospitales de Quibdó de acuerdo con las debilidades encontradas en la atención de los pacientes. Así mismo, la asesoría y seguimiento permanente vía telefónica para el manejo inicial de los casos en las zonas rurales mientras son remitidos al hospital de segundo nivel de Quibdó, tal y como lo contempla el protocolo del departamento, y el manejo directo en conjunto con los especialistas de todos los casos remitidos a Quibdó.47

En todos los casos de malaria complicada se realiza un análisis con el fin de retroalimentar a los profesionales o instituciones sobre las debilidades en la calidad de atención y el acceso a los servicios. En este análisis se ha identificado como una de los principales la demora en el traslado al segundo nivel de atención que muchas veces han tenido que asumir las alcaldías locales cuando las EPS no lo garantizan o cuando la población no está asegurada. Este ha sido también uno de los aspectos en el cual DASALUD ha gestionado para que las aseguradoras se comprometan a garantizarlo. Otra es la búsqueda tardía de atención a los puestos de diagnóstico por acudir primero a otras prácticas de atención o por las barreras ya señaladas para acceder a ella.47

a la edad) pues toca partir, pero bueno es la forma que tenemos para salir del bache, pero igual a veces hay mucho medicamento que se vence, (…), ahora hay un bajón de la malaria entonces pides medicamento con un antecedente previo de lo que vas a necesitar, si el medicamento se te vence a dos años no tienes tanta dificultad, pero si el medicamento se vence a seis meses vas a tener graves problemas (…) te quedas encartado con ese medicamento en campo(…)¨32 (Funcionario DASALUD Chocó).

¨(…) hay algunos que sí hacen seguimiento a sus pacientes, están pendientes de sus pacientes, pendientes de si están utilizando los toldillos, les metemos mucho la parte de prevención, epidemiológica, de mirar el origen del caso, el origen de la localidad, la fecha de inicio de síntomas, de hacerle controles al paciente después de que ya se le da el tratamiento, de hacerle seguimiento a su medicamento, se les está haciendo dentro de las capacitaciones que se están haciendo de dictar charlas, de trabajar mucho con el presidente de la comunidad, de hacer jornadas de limpieza (…)¨37

(Funcionaria DASALUD Chocó).


Como avance fundamental de la red se considera la implantación de un sistema de gestión de la calidad

del diagnóstico basado en la evaluación externa de desempeño a la totalidad de los microscopistas. Se realiza supervisión directa mediante la revisión en conjunto con el microscopista de láminas de su puesto de diagnóstico cuya lectura haya sido difícil, y supervisión indirecta mediante la relectura de las láminas en el LDSP con el fin de establecer la concordancia de la especie y el índice Kappa. Para lo anterior, DASALUD Chocó contrató 7 auxiliares de control de calidad, vinculando 4 microscopistas con índice Kappa de 1.0 y experiencia previa en la red, a este grupo se sumaron 2 auxiliares de los laboratorios de malaria y tuberculosis y un (1) auxiliar indígena para el manejo de la red de diagnóstico de las comunidades indígenas.34

Los resultados de este proceso de supervisión indirecta son retroalimentados con los microscopistas y las instituciones a las que están vinculados, y de acuerdo con ellos, se realiza el reentrenamiento durante la supervisión directa. Se utiliza otra estrategia de evaluación mediante el envío cada seis meses de historias clínicas con placas desde el LDSP para que sean leídas por los microscopistas.37

Inicialmente, la relectura la realizaba el supervisor de cada

microscopista conociendo el resultado de lectura de cada lámina posteriormente, siguiendo recomendaciones de RAVREDA AMI, en 2009 para disminuir este sesgo61 la lectura se comenzó de forma ciega y distribuyendo la totalidad de las láminas entre los supervisores.37 Otras recomendaciones de RAVREDA AMI aún no han sido implementadas como que los microscopistas hagan recuento parasitario y que se priorice para la supervisión las láminas con más baja parasitemia.61

Con este proceso se ha logrado mantener la excelencia del recurso humano pese a la alta rotación de microscopistas con índices Kappa generales promedio de 0.87, 92 % de concordancia de positividad y 96% de negatividad en 2007 a 0.85, 86% y 97% en 2008 respectivamente. 63

Supervisores de la Red de diagnóstico, Quibdó, Chocó. (Cortesía: Sandra Rodríguez)

Centro de Salud de Pizarro, Chocó


De acuerdo con lineamientos técnicos de RAVREDA AMI la reorientación del control vectorial requirió en

primera instancia socializar con el equipo de trabajo operativo la justificación de la vigilancia entomológica para la toma de decisiones y la reorganización del equipo para el trabajo por zonas o subregiones. Éste último ha sido uno de los aspectos más críticos por la resistencia de los trabajadores para operar desde subregiones del departamento, ya que la mayoría residen en Quibdó. Por la debilidad en el control disciplinario por parte de DASALUD sólo se ha logrado operar desde algunas pocas subregiones donde ya residían los trabajadores y se ha continuado la operación saliendo desde Quibdó. Mientras estos grupos operativos no están en las subregiones en comisión son los encargados de realizar el control vectorial en la zona urbana de Quibdó o de estar disponibles para atender cualquier brote.49

¨(…) desafortunadamente no se dio que la gente siguiera allá en los municipios,(…) solo unos poquitos en estos momentos están allá, la mayoría siguen laborando desde aquí y es que no solo ellos iban a estar en los municipios, de la gente que venía trabajando en el programa cuando se zonificó era con ese objetivo, que la gente tenía que irse allá al municipio que se le estaba asignando y desde allá operar y desafortunadamente no hemos podido salir de eso, todavía seguimos después de que esto partió desde el 2006 y todavía seguimos operando desde aquí (…)el problema ha sido administrativo y de voluntad política de los que están dirigiendo DASALUD para darle cumplimiento, y el Ministerio ha estado diciendo pilas que la gente debe estar en la zona, y antes por el contrario nos han estado trasladando los poquitos que teníamos en los municipios a Quibdó¨49


Para hacer el control requirió afinar la focalización de las intervenciones en localidades donde se pudiera obtener mayor impacto en vez de realizarlas en localidades con baja transmisión, proceso que ha mejorado a medida que se ha fortalecido la notificación y el sistema de vigilancia epidemiológica. Así identificándose la alta dispersión de la transmisión, en localidades cercanas con baja transmisión, la OPS/OMS y el MPS propusieron que se establecieran conglomerados o estratos para intervenciones unificadas de localidades que presentaran la mayor concentración de casos y compartieran características comunes entomológicas y ecológicas.58

Técnicos realizando control vectorial (Cortesía: DASALUD Chocó)


Los hallazgos de la vigilancia entomológica centinela realizados en el marco de la estrategia para la toma de decisiones en control racional de vectores de malaria han permitido identificar las intervenciones de control de vectores más pertinentes y mejorar la eficiencia en el uso de los recursos. De acuerdo con lo anterior, se ha desestimulado el uso de insecticidas piretroides por la resistencia de los tres vectores principales, para reemplazarlos por organofosforados, así como la realización de actividades de poco impacto como la aplicación espacial de insecticidas.38,43

El trabajo de control vectorial ha operado de una mejor manera gracias a la adquisición en 2008 de equipos de fumigación, plantas eléctricas, elementos de protección de salud ocupacional (caretas, guantes etc.), motores y lanchas, (estos últimos con el fin de disminuir los costos y retrasos que implicaba el uso de transporte particular), y la adquisición oportuna de insecticidas.32,44,49 Para optimizar el uso de los equipos de fumigación se está haciendo uso rotándolos entre los diferentes grupos en vez de asignarlos a una zona en particular.44

La reorientación del control vectorial ha tenido también que incluir un fuerte componente de educación y concertación con la comunidad. En primer lugar porque las comunidades están acostumbradas a que se realizaran acciones en todas las localidades y con todas las intervenciones, de las cuales tienen una percepción de mayor efectividad con el rociamiento residual. Es así que las comunidades de las localidades comenzaron a reclamar el rociado o los toldillos comparándose con otras localidades donde sí se hacía, ello ha requerido incorporar un componente educativo en la

¨ (…) encontraron que los piretroides no son tan efectivos como utilizar fenitrothión en algunos lugares y esa es otra experiencia porque ahí se pudo descubrir que la medida de intervención química cuando se atendiera la costa pacífica debe ser organosforados (…)¨21 (Funcionario MPS).

¨(…) la gente antes por ejemplo presentaba renuencia a que fumigaran porque la gente decía que fumigaban y que al otro día los mosquitos estaban común y corriente en las casas, pero el simple hecho de poder saber qué insecticida vamos a aplicar, porque este sí porque este no, ha hecho que la gente de nuevo tome conciencia y acepte los trabajos del programa en las localidades¨. 51 (Funcionaria DASALUD Chocó).

(…) Las comunidades venían recibiendo un servicio totalmente diferente, en materia de control la antigua malaria llegaba a todas las comunidades, era cobertura total, esa era la manera de trabajar aquí en el departamento, entonces ahora que no estamos llegando o haciendo cobertura total hay dificultades a veces con la comunidades, que hubo por qué llegaron aquí y aquí no?, y no es fácil hacerles entender que el problema esta aquí y no allá (…) o de pronto ha faltado mayor divulgación, mayor transmisión de estos cambios (…)vamos y entregamos toldillos en una comunidad que es de problema y en la otra no entonces por aquí no lleguen porque aquí no nos hicieron esto o mire que allí no nos rociaron las casas¨ 49 (Coordinador de Control Vectorial DASALUD Chocó).

operación del programa, tarea para la cual los funcionarios sienten que les hace falta más herramientas para argumentar desde lo técnico la justificación de la reorientación que se ha hecho del control vectorial y conocimiento sobre metodologías para realizar procesos educativos.44,49

En segundo lugar, como antes no se realizaba vigilancia de la resistencia a los insecticidas algunas comunidades comenzaron a rechazar el rociamiento residual porque no veían ningún efecto del mismo. Otra razón que ha motivado el rechazo han sido las reacciones adversas que pueden generar los insecticidas. Situaciones que se han resuelto con mejor elección de insecticidas, ejecución correcta del procedimiento del rociado y fortalecimiento de la educación a las comunidades sobre las precauciones que se deben tener una vez son fumigadas las viviendas.44,51


¨(…)hay insecticidas que se dificulta hacer las operaciones a cabalidad por dos cosas uno la xialotrina o sea el ICON presenta a muchas personas una alergia rasquiñosa entonces cuando se va a aplicar (…) hay localidades, hay áreas que no aceptan la fumigación por la dificultad de la reacción de esa alergia (...) porque el efecto que la comunidad siente con el ICON les gusta lo único, pero es la alergia (…), ha habido casos en que más del 80% de la comunidad dice no vamos a dejar rociar porque eso nos va a rascar y ha habido el convencimiento (…), se ha hecho la aplicación, ha reducido la alergia porque(…) esta aplicación se da cuando las comunidades no aceptan o acogen las recomendaciones que el funcionario les da, salirse de la casa permanecer fuera una hora, la verdad es que reducen esos efectos (…) ¨ 44 (Coordinador de Control Vectorial DASALUD Chocó).

Por ser considerado departamento prioritario Chocó fue beneficiario de la donación de 10.000 toldillos insecticidas

de larga duración (TILD) por el proyecto RAVREDA AMI, que sumados a los 2.192 comprados por DASALUD fueron instalados en la subregión del Baudó. Esta área fue elegida de forma conjunta con la OPS/OMS y el MPS como piloto para instalar estos toldillos en 61 localidades, propiciando coberturas cercanas al 100% por ser una de las subregiones con más alta transmisión y mortalidad por malaria. En esta región se incluyeron también las localidades vecinas con la más alta transmisión para mejorar cobertura y aceptabilidad de las comunidades.58

Aunque previamente en el Chocó se habían repartido TILD y toldillos para impregnar, se observaba que en algunos

casos las comunidades daban un uso diferente a los toldillos, utilizándolos como hamacas, redes para pescar etc.44

Reconociendo entonces, que en esta oportunidad había que hacer un proceso diferente, a comienzos de 2008 tomando en cuenta los criterios propuestos por RAVREDA AMI para realizar la entrega e instalación participativa de los TILD,dd se adelantó un proceso de concertación y educación con las comunidades liderado por un trabajador social consultor de la OPS/OMS, y un coordinador de un grupo de control vectorial con experiencia en procesos educativos y amplio conocimiento de la región.64

El proceso se realizó en cuatro fases, la primera mediante la actualización del censo en cada una de las localidades que serían objeto de intervención, incluía variables como la cantidad de viviendas, el número y tamaño de las camas y de toldillos disponibles.65 En la segunda se realizó un proceso de concertación con las comunidades para lo cual se llevaron a cabo reuniones con autoridades municipales (alcaldías), autoridades indígenas, presidentes de cabildos mayores, sector educativo, centros y puestos de salud, y organizaciones comunitarias, como consejos comunitarios, Defensa Civil y madres comunitarias. En estas reuniones se partió del análisis conjunto sobre la situación de la malaria en cada localidad, de los beneficios que aportaría el uso de los TILD y sobre la justificación de por qué instalar en unas comunidades y no en otras.64,66

En todas las localidades a partir de estos análisis se acordaron y firmaron compromisos con las comunidades para usar los toldillos todas las noches, lavarlo con cuidado en lo posible solo cada tres meses, consultar pronto al puesto de diagnóstico cuando se presentara fiebre y hacerse el tratamiento completo. Por iniciativa propia de los técnicos de control de vectores se promovieron acciones sobre los potenciales criaderos de mosquitos mediante la desecación de charcas y desmontes, realizados antes o durante el proceso de instalación de los toldillos. Por su parte DASALUD

dd Los criterios se refieren a: mejoras en el sistema de información y manejo de casos; censo y encuesta basal de conocimientos, actitudes y prácticas, con énfasis en costumbres de uso de toldillos; elaboración de material educativo para entregar, basado en los resultados de las encuestas; concertación con la comunidad sobre la distribución e instalación participativa de los TILD; realización de encuestas semestrales de verificación del uso adecuado y evaluación epidemiológica por localidad y entomológica básica en localidades representativas, incluyendo la medición periódica de residualidad y vigilancia de la resistencia.


se comprometió con garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento en los diferentes puestos requeridos en la subregión.64 Vale la pena resaltar el gran compromiso de las alcaldías y comunidades en las cabeceras municipales de Bajo Baudó (Pizarro) y Medio Baudó (Puerto Meluk) para realizar este trabajo.66

Simultáneamente a este proceso de concertación se realizó la capacitación del equipo de ETV que participaría en el proceso y el coordinador de control vectorial designado se encargó de transportar los toldillos desde Quibdó hasta la subregión a ser intervenida, se concertó con las autoridades municipales un centro de acopio apto en cada municipio para almacenar los toldillos. Debido a la demora en la autorización de la comisión del grupo de auxiliares que participaría en la instalación y de los recursos necesarios para el proceso algunos toldillos los dañaron los roedores en los centros de acopio.66

En la tercera fase se adelantó un proceso de educación a la comunidad sobre la utilidad, uso y conservación del toldillo en relación con la periodicidad y forma de lavado para garantizar la vida útil “cerca de 5 años con 20 lavadas” y la identificación de posibles reacciones adversas que podrían ocurrir antes de las primeras lavadas. Este proceso se realizó mediante reuniones en cada localidad o por barrio en las cabeceras municipales utilizando material audiovisual y, generalmente, al finalizar la tarde o en la noche de forma que se contara con mayor participación. En el caso de comunidades indígenas se contó con el apoyo de un intérprete de la misma comunidad.65,66

Posteriormente, se realizó en conjunto con la comunidad la instalación casa a casa de los TILD, para la cual fue muy importante la colaboración brindada por la Defensa Civil. Durante la instalación fue reforzada la educación a cada familia sobre el uso de los toldillos y los síntomas de alarma para acudir al puesto de diagnóstico; se instalaron también calendarios educativos de pared que contenían las fechas

en las que deberían ser lavados los toldillos durante 2008 y 2009 para que funcionaran como una ayuda de memoria, y se firmaron acuerdos de corresponsabilidad en cada vivienda. En el caso de las comunidades indígenas se instalaron toldillos de tamaño extrafamiliar debido a su costumbre de dormir en el piso y en único espacio todos los integrantes de la familia. Aunque se había contemplado recoger los toldillos en buen estado para reimpregnarlos y distribuirlos en otras localidades, la comunidad solicitó que se les dejaran para poder utilizarlos en los lugares de trabajo donde a veces deben pernoctar. Al mismo tiempo del proceso de instalación se hizo la búsqueda activa de casos con pruebas rápidas y se les suministró tratamiento a los casos positivos. 65,66

Durante el proceso de instalación tuvieron que sortear algunas dificultades derivadas de la diferencia entre el censo realizado y la demanda real de toldillos encontrada al momento de la instalación, por lo cual se requirió actualizar el censo, comprar los materiales faltantes en la zona, como puntillas, clavos y pitas. Y en el caso de los toldillos, en dos de las comunidades inicialmente planeadas no se pudo hacer la instalación. En el municipio de Alto Baudó se encontró población desplazada que por estar albergada en espacios restringidos no se le pudieron instalar los TILD, pero se dejaron pendientes para cuando pudieran instalarse. 66,67

¨ (…) cuando lo implementaron muy bueno la forma de implementarlo (…) porque ellos nos reunieron a toda la comunidad en la iglesia y se hizo una charla a nivel de comunidad y se les explicó porque es importante el toldillo, el ciclo de la malaria en general, los síntomas, fue una charla ilustrativa con palabras no técnicas sino se utilizó un vocabulario simple para que la gente de la comunidad entendiera, después se implementó el toldillo, ellos mismos lo colocaron en la casa (…) clavaron y también pusieron un almanaque en el cual se indicaba sobre los toldillos, esa parte genial… lo único que no me sentí bien es que hubo unas comunidades dentro del municipio que no recibieron los toldillos, pero en donde se puso muy bien¨ 67 (Médico de una EPS).


En esta tercera fase también se aplicó una encuesta de conocimientos, actitudes y prácticas sobre la malaria en algunas de las viviendas con el fin de recoger una línea de base sobre la percepción de utilidad y uso actual de los toldillos a fin de poder realizar la evaluación posterior de la intervención. Se encontró que aunque gran parte de la población identificaba que la malaria es transmitida por un vector, todavía entre 10 y 20% de la población no reconocía la forma de transmisión, en cuanto a los síntomas la mayoría de la población los asociaba con la enfermedad y la totalidad de la población refirió que acudía a buscar atención a los centros o puestos de salud más cercanos.64

En relación al uso previo de toldillos se encontró que entre 50 a 60% de la población usaba toldillos porque les brinda protección contra la picadura de mosquitos y de otros animales; y la población que no lo usaba los principales motivos que expresó para no hacerlo era por no disponer

de éste y de forma menor por molestias para dormir como el calor. Respecto al cuidado del toldillo se encontró que la mitad de los que lo usaban lo lavaban, al menos cada 15 días.64

En la cuarta fase se hizo un proceso de seguimiento de la intervención mediante la realización de una encuesta a una muestra representativa de las viviendas con el fin de valorar el uso y conservación de los toldillos, asi mismo la evaluación de la efectividad de los TILD por parte del grupo de vigilancia entomológica, el reforzamiento del uso por el personal de control vectorial,64 y recientemente, en las cabeceras municipales mediante visitas domiciliarias y reuniones con las autoridades y con la comunidad para identificar las beneficios y dificultades de la estrategia a un año de su implantación.

Para la ampliación de la cobertura con los TILD ha sido fundamental la gestión intersectorial que se adelanta desde la Mesa de Salud del Chocó, escenario liderado por la Oficina de Terreno de OPS donde confluyen DASALUD, otras dependencias de la administración departamental, las instituciones de cooperación internacional y otras agencias del Sistema de Naciones Unidas que hacen presencia en el departamento, y en la cual se ha analizado y coordinado una respuesta más integral y participativa a las necesidades prioritarias de salud. En este escenario ante la emergencia invernal sufrida a comienzos de 2009 en el Medio San Juan se consideró que la malaria era uno de los eventos prioritarios a ser prevenidos, por lo cual UNICEF y Plan Internacional trabajaron en conjunto con el programa de ETV en la planeación y estrategia de seguimiento y evaluación para la instalación de los TILD en esta región.29,36,68 La Mesa de Salud ha permitido también coordinar las acciones o contribuciones de ONG en malaria de acuerdo con las necesidades identificadas por el programa de ETV, por ejemplo en cuanto a donación de microscopios.29

Teniendo en cuenta el éxito con la metodología desarrollada en el Baudó se decidió adoptarla para el proceso

Proceso de instalación de TILD en Pizarro, Bajo Baudó (Cortesía: DASALUD Chocó)


a ser desarrollado en Medio San Juan. Plan Internacional y UNICEF aportaron 3.550 y 5.335 TILD respectivamente, calendarios de lavado de toldillos y el transporte de ellos y del grupo de control vectorial designado hasta la zona, por su parte DASALUD aportó el personal del programa.36,68 Esta vez el proceso fue liderado por el coordinador de control vectorial que había acompañado el proceso anterior, actualmente designado como coordinador de las acciones de extensión de cobertura con TILD, y que con la experiencia del proceso anterior, lideró el trabajo en esta nueva subregión solventando las dificultades previas.65

Aunque durante el proceso se presentaron retrasos en la disponibilidad de una parte de los TILD donados por UNICEF, Plan Internacional logró aumentar su donación para que la instalación pudiera realizarse en toda la zona.36

Posteriormente, el sobrante de los TILD de UNICEF se utilizó para cubrir algunas localidades del municipio de Istmina y de los municipios del Bajo Baudó que quedaron pendientes durante la primera instalación.65,68

El proceso de seguimiento y evaluación de los toldillos en la región del Baudó ha permitido identificar una reducción de la incidencia de la malaria en esta zona que, así mismo, es percibida como positiva por las autoridades locales, organizaciones comunitarias y la comunidad misma.

Entre los factores que han favorecido el uso del toldillo ha sido manifestado, casi de forma general, el haber visto que los mosquitos morían al entrar o estar en contacto con el toldillo, aun cuando para algunas personas este efecto ha

¨ (…) ahora la gente se puede dar el lujo de dormir sin toldillo (…) antes no era posible… pero sí me decían que antes de las seis o cinco de la tarde la gente aquí mismo los de la administración tenían que irse y meterse en los toldillos, todo el mundo tenía a esa hora que correr a meterse en los toldillos, no se podía ni comer (…) 57 (Funcionaria Personería Municipal).

ido disminuyendo en el tiempo y ha sido un factor que ha desmotivado un poco su uso. Otros beneficios manifestados: que se puede dormir tranquilo, no acalora, son cómodos y amplios por su tamaño en alto y ancho, el material es resistente, brinda protección contra otros vectores como los cucarachas, murciélagos, ratas etc.65, 69,70,71

Arriba:TILD instalados (Cortesía: DASALUD Chocó); Abajo: Almanaques para lavado de toldillos (Cortesía DASALUD Chocó).


¨ (…) el olor que tenían la primera vez que repartieron, tenían un olor maluco y casi la gente no utilizaba, entre mes y medio lavaron, la gente y ahora si utilizaron normalmente y utilizamos todavía¨ 70 ̈ (…) yo me acostaba y me daba un mareo, pero después de que lo lavaron ya no¨ 72 (Gobernador Comunidad indígena Emberá).

(refiriéndose al toldillo) Al principio todo lo que se estaba ahí estaba muerto fuera zancudo otra plaga estaba muerto, ahora no¨ 71 ¨ desde que lo colocaron la primera vez si los zancudo si uff por ahí no pasan, pero tan pronto se lavó (con rayo) ahí si puff, echaron los zancudos a meterse ahí (…) 72 (Gobernador Comunidad indígena Emberá).

¨ (…) está bien que el proyecto ha hecho efecto, pero tampoco no fue adecuado al medio, por qué digo?, las casas de acá en su mayoría tienen fogón de leña y eso genera un humo, y entonces el humo automáticamente va negrear el toldillo y a la gente no le va gustar tenerlo así de feo, y esa ha sido una de las causas que ha permitido que toca lavarlos antes de la hora, eso hay que preverlo antes de la propuesta¨ 73(Residente en Pizarro).

Entre los factores percibidos como desventajosos para el uso del toldillo algunos fueron de carácter temporal y otros permanentes. Entre los primeros las molestias que desaparecieron con las primeras lavadas y que desmotivaron su uso inicial, tales como algunas reacciones alérgicas en piel al contacto con el mismo y el olor fuerte.65,70-72

Otro motivo del no uso es la no disponibilidad del toldillo principalmente en familias con residencia reciente en la comunidad, algunas de ellas desplazadas o familias que no estaban en las localidades al momento de instalarlos.71,72 Como factor que ha dificultado su uso es el mayor tamaño del toldillo respecto al de algunas camas que dificulta templarlo bien a la hora de dormir 72 lo cual se deriva en que pese a que se realizó un censo sobre el tamaño de las camas, los toldillos donados no incluyeron todos los tamaños.

En relación con el cuidado del toldillo se han evidenciado algunas prácticas que afectan su vida útil, entre estas que algunas familias lavan frecuente los toldillos, incluso cada ocho días y están usando detergentes o rayo para el lavado y los secan al sol. Estas prácticas son explicadas algunas veces por el desconocimiento de la periodicidad y la forma como deben ser lavados los toldillos para asegurar su vida útil, a pesar de haber asistido a la capacitación durante el proceso de instalación o porque no se encontraban en la localidad al momento de la instalación; por la necesidad de lavarlos con frecuencia debido al humo por el uso de cocinas de leña o porque han sido orinados por los niños o por las ratas, y porque perciben que no quedan bien lavados si no se utilizan detergentes.65,70-73

Con la primera evaluación realizada en Medio y Bajo Baudó seis meses después de la instalación de los TILD se encontró que no estaban siendo usados por 7,5% y 1,5 % de las viviendas encuestadas respectivamente. Entre los factores aducidos para el no uso han sido referidos percepción de que es riesgoso para las gestantes y recién nacidos; el material tosco; los acalora; algunos se han roto o quemado por el uso de velas para iluminar la vivienda en la noche; percepción de la inefectividad del toldillo cuando no han visto los mosquitos muertos; durante horas de alta frecuencia de picaduras la población no acostumbra a dormir; y por la expectativa que tenían de que el toldillo sirviera de barrera total para la entrada de mosquitos dado que la forma como está confeccionado el toldillo permite la entrada principalmente de insectos de menor tamaño (chitras, jejenes) que causan molestias para dormir, lo cual se puede evitar con otros toldillos de orificio más pequeño que en esta situación prefieren usar.70-72 Esto último evidencia aún el limitado conocimiento sobre el vector de la malaria, pero también una necesidad sentida adicional de un toldillo que además de la de prevención de la picadura del vector de la malaria los proteja contra bichos menores.


Incluso sobre este mismo aspecto algunas personas han manifestado la expectativa de que el programa lavara e impregnara los toldillos conforme se hacía antes con aquellos que no eran de larga duración tratados con insecticidas. Los factores anteriores evidencian la necesidad de fortalecer el proceso educativo con la comunidad.

Siguiendo los lineamientos de la estrategia para la toma de decisiones en control racional de vectores de

malaria, realizada en el marco del proyecto RAVREDA AMI, la vigilancia entomológica en sitios prioritarios centinela también requirió ir limitando la cantidad de localidades seleccionadas y ampliar el equipo de 8 a 12 auxiliares de entomología del programa para que se garantizara el seguimiento de las actividades necesarias para medición de residualidad de los insecticidas en pared y en mosquiteros.51 Para llevar a cabo

siendo un compromiso permanente de toda la comunidad y no solamente de algunos habitantes o que se espere sea solamente una responsabilidad del Estado. En este sentido, un aspecto a fortalecer es el liderazgo de los funcionarios de control vectorial asignados en las zonas o de los microscopistas donde no hay funcionario asignado para propiciar la acción intersectorial con las autoridades municipales, el sector educativo, las organizaciones comunitarias y la comunidad.55,58,70-72

Este trabajo de educación comunitaria sobre el control vectorial y buen manejo del ambiente también ha sido apoyado por la Diócesis quien realiza acciones financiadas por UNICEF68 y en el área de Quibdó por la ONG Plan Internacional en el marco de la formación de agentes comunitarios de salud voluntarios de AIEPI, en el que éste ha sido uno de los componentes, así como la entrega de diez TILD por cada uno de los gestores comunitarios, quienes tienen la responsabilidad de hacer seguimiento.36

Respecto a la utilidad de los calendarios como recordatorios de las fechas de lavado aunque para algunas familias han servido de orientación, otras ya no cuentan con estos o teniéndolos no los usa siempre para definir el momento de lavar los toldillos por los factores antes mencionados.70-72 En el caso de las comunidades indígenas el analfabetismo de lectoescritura es un factor referido que limita el uso esperado.73

Otra situación referida a las familias de las comunidades indígenas que han recibido toldillos de forma previa o incluso aquellas que las recibieron con este proceso de entrega, es que están utilizando toldillos sobrantes o recientemente entregados como redes para pescar o hamacas, 44,74 situación última que plantea la necesidad de realizar un trabajo de acompañamiento más continuo que parta del reconocimiento de sus saberes y prácticas tradicionales para la prevención y manejo de la malaria.

Aunque algunas localidades de la zona han implantado y sostenido acciones para reducir los criaderos del vector como la recolección regular de basuras que acumulan agua lluvia y su disposición final en sitios alejados como es el caso de Pizarro y Puerto Meluk, además de la limpieza de drenajes y el desmonte, estas acciones deben seguir

¨ (…) ha habido mala interpretación de algunas personas porque por ejemplo como están diciendo que los toldillos están impregnados, la verdad era que yo era uno de los que pensaban que iban a venir los funcionarios de malaria a lavarlos e impregnarlos nuevamente, porque yo asumía que al lavarlos se les iba a salir el insecticida, entonces yo pensaba que no era que los habitantes tenían que lavarlos cada tres meses sino que malaria iba a venir cada tres meses a hacer ese proceso.¨57 (Residente en Pizarro).


Varios retos han tenido que ser asumidos ante la necesidad de contar con información completa,

confiable, oportuna y desagregada en el nivel de localidad con el fin de poder implementar y sostener una estrategia de focalización y estratificación para el control de la malaria. Un primer reto fue mejorar el proceso de flujo de la notificación epidemiológica y su procesamiento; el segundo, implantar el uso de la ficha individual de la notificación de casos de malaria, y el tercero, desarrollar

estas actividades se han fortalecido las capacidades del equipo de entomología departamental con la participación de la coordinadora en algunos cursos de capacitación realizados en los países de la región por parte de RAVREDA AMI .38,51

De esta forma, de las 8 localidades donde se comenzó a hacer vigilancia centinela, a partir de 2008, el trabajo fue necesario concentrarlo en 3 localidades representativas de los tres vectores principales: Piedepato, Alto Baudó (An. nuñeztovari), Pizarro, Bajo Baudó (An. albimanus) intervenidas con TILD y Boca de Pune, Medio Atrato (An. darlingui) intervenidas sólo con rociado residual de Fenitrothion.52

Los hallazgos sobre los hábitos de An. albimanus y An. darlingui han demostrado que dado su carácter principalmente endofágico - endofílico y su alta tasa de paridad se considera

que las intervenciones de control más costo efectivas son el rociado residual y los TILD. An. albimanus se ha encontrado que reposa en el intradomicilio, que su mayor tasa de picadura está entre las 6 y las 12 pm y su tasa de paridad es hasta de 78%; An. darlingui aunque no se encontró reposando ni el intra ni en el peridomicilio, su mayor tasa de picadura era semejante entre las 6 y 11 pm y la tasa de paridad hasta del 50%.74

Respecto a la evaluación de la efectividad entomológica de las intervenciones en el caso del rociado residual con Fenitrothion se ha encontrado más de 80% de mortalidad a los seis meses en las pruebas de residualidad, aunque en superficies de madera fue solo de 68%.75 En el caso de los TILD marca Olyset Net se ha reportado mortalidades inferiores al 60% incluso con toldillos nuevos o con pocas lavadas; aunque al parecer esta situación estaba relacionada con la inadecuada reactivación del toldillo al no ser secado al sol.75

Mosquitos para pruebas biológicas de residualidad y susceptibilidad a insecticidas


la capacidad para realizar análisis periódicos de la información como insumo fundamental para la toma de decisiones.

Se han utilizado dos estrategias para garantizar el flujo adecuado de la notificación. En el caso de los puestos de diagnóstico de las localidades rurales y de los centros o puestos de salud que no notifican vía archivo plano la recolección de la información se realiza durante las visitas de supervisión cada tres meses; hasta 2009 era confirmado el diagnóstico por la relectura de las placas antes de ser ingresada como caso de malaria al sistema de información. Pero dado que esto retrasaba en un mes más la disponibilidad de la información, actualmente, es digitada, previo control de calidad del diligenciamiento completo y adecuado de la ficha de notificación, en una base de datos en el LDSP y entregada en un archivo plano semanalmente al área de epidemiología de DASALUD.56

En el caso de los centros de salud de la ESE Salud Chocó y de otras IPS, unidades primarias generadoras de datos (UPGD), la notificación se realiza semanalmente en el SIVIGILA –área de epidemiología- a través de la entrega de archivos planos. En este proceso fueron capacitados los responsables de las UPDG por esta misma dependencia quien es la responsable de consolidar dicha información con la entregada por el LDSP para su envío al INS, previa revisión de calidad (entre otras) a fin de evitar la duplicidad de registros. Posteriormente, si se encuentra que no hay concordancia con la relectura de las placas se corrige la información para ser enviada nuevamente al INS.56,57

En el marco de la Mesa de Salud del Chocó también se logró con las ONG, que prestan servicios de atención en salud generalmente en zonas de conflicto, que realizarán el reporte de eventos en salud pública incluida la malaria, así como de estadísticas vitales, bien entregando la notificación en el centro de salud más cercano o por entrega directa al LDSP.29

Inicialmente el equipo de ETV reconociendo la necesidad de contar con información epidemiológica en el nivel individual para orientar el control de la malaria, por ejemplo para identificar las localidades con mayor origen de casos, implantó talonarios de fichas de notificación individual desde 2007,43 posteriormente con la implantación de la notificación individual de malaria en el SIVIGILA en el nivel nacional se consolidó este proceso en el Chocó a partir de 2008 (Anexo 8).56 Así mismo, una vez fue redefinida la red de diagnóstico en 2007, se realizó un proceso de codificación de cada uno de los puestos de diagnóstico como unidades notificadoras que facilitaran contar con la información por localidad, los cuales son utilizados en el software del SIVIGILA.37,56

Estos cambios han implicado un proceso de capacitación continua de los microscopistas por parte de los supervisores y coordinación de la red de diagnóstico y tratamiento, con el apoyo de los epidemiólogos, así como el perfeccionamiento del instructivo para mejorar los errores en el diligenciamiento de las fichas de notificación, especialmente de las variables anteriormente señaladas que al comienzo generaron confusión. En el caso de variables como el código del puesto de diagnóstico y la semana epidemiológica se decidió después la incorporación automática a la base de datos. 37,56

Aunque la supervisión mejoró la disponibilidad de la información una preocupación de DASALUD ha sido cómo mejorar la oportunidad de la información, ya que generalmente buena parte de ella llega con tres meses de atraso. Por lo anterior, y aunado a que existe también debilidad en la investigación epidemiológica de los brotes de malaria, casos complicados y muertes, así como para investigación de otras enfermedades de

“ (…) le hemos trabajado muy fuerte ya no es como antes que uno cogía una ficha de notificación de malaria y le hacía falta 10 o 15 variables, ahora coge uno una ficha y le da como gusto mirarla” 56 (Funcionario DASALUD Chocó).


interés en salud pública, para evitar que se siga dando respuesta principalmente a la recepción de solicitudes de los municipios, localidades o de los microscopistas, DASALUD contempló en el Plan de Salud Territorial 2008-2011 la contratación de profesionales de salud mediante convenios de concurrencia con los municipios para que asuman el liderazgo de las labores de vigilancia epidemiológica en cada uno de los municipios, para que puedan enviar al menos cada 15 días la información en archivos planos a partir de la notificación que les hagan llegar los microscopistas a la cabecera municipal. Esta contratación, aunque debió haber comenzado a operar desde 2009, ha enfrentado dificultades derivadas de trámites administrativos de DASALUD.56,76

Al comienzo la consolidación del sistema de información epidemiológica se dificultó por la falta de digitadores que pudieran ingresar oportunamente la información en la base de datos departamental y la escasez de equipos de cómputo, lo cual generó que se tuviera un atraso importante con la información de 2008. Esta situación fue solucionada con la vinculación periódica de estudiantes de tecnología en sistemas del SENA que han realizado su pasantía desde 2009 y la asignación de equipos de cómputo exclusivos para la digitación. Sin embargo, se requiere la vinculación de digitadores, ya que trabajar solamente con pasantes genera alta rotación y pérdida del aprendizaje sobre el proceso. Otro aspecto que se ha tenido que trabajar permanentemente es la sensibilización sobre la importancia de la notificación a las UPGD ya que al comienzo solamente se recibía el 30% de la información que debía llegar en archivos planos.48,56

Los primeros análisis de la información epidemiológica en el nivel individual se realizaron en 2007 como un ejercicio demostrativo y de capacitación en las rutinas de análisis desarrolladas, con apoyo del proyecto RAVREDA AMI, con el software Tableau, que permite realizar fácilmente análisis estadísticos básicos y georeferenciar la información, utilizando las primeras bases de datos que se reconstruyeron de la notificación

de 2005, 2006 y 2007. Así mismo, se trabajaron rutinas para el análisis de la información de vigilancia entomológica e intervenciones de control. Este ejercicio inicial permitió mostrar a DASALUD las potencialidades de la información para la toma de decisiones, pero así mismo permitió evidenciar errores en el diligenciamiento de variables fundamentales para el análisis.48,58,77

Aunque las licencias del software Tableau fueron compradas oportunamente con recursos de RAVREDA AMI y del MPS - INS la no disponibilidad de la información sistematizada y las limitantes de recurso humano dado que el área de epidemiología de DASALUD sólo contaba con dos epidemiólogas, dificultaron que el análisis se hiciera más pronto aplicando las rutinas.56,76

¨(…) hicimos unos modelos de cómo analizar los datos de control vectorial en virtud de la morbilidad, promover con ellos que realizaran unas evaluaciones de impacto del control vectorial , cruzando la información de control vectorial con la información de epidemiología, hicimos unas rutinas de análisis que yo hice como para cuatro países utilizando y entre esos unas de Chocó y de Nariño, eso lo sugerimos a los países de cómo podían tener unos modelitos primero para poder ver si estaban priorizando bien las localidades para control, entonces si localidades con mucha carga de enfermedad estaban quedando por fuera de las localidades que eran seleccionadas para control vectorial, o si estaban seleccionando localidades muy chiquitas que tenían poca carga de enfermedad y si estaban desgastando esfuerzos muy costosos de control vectorial en localidades que no representaban una gran carga de enfermedad, y la rutina pasaba por todo esto y luego cogía las localidades o los grupos de localidades donde se intervinieron y cogía series temporales para ver como cambiaron los resultados después de la intervención, básicamente como crear una cultura de acompañamiento epidemiológico a las intervenciones de control vectorial, de evaluación de intervenciones, de evaluación de impacto y también una cultura de uso de los datos epidemiológicos para aplicarla en la selección de localidades , todo lo relacionado con la estrategia para la toma de decisiones en control racional de vectores de malaria (…)¨ 77

(Consultor de OPS/OMS).


En 2009 en trabajo conjunto con el MPS, INS, DASALUD y OPS se ajustaron las rutinas de análisis en las cuales fueron capacitados luego los epidemiólogos para que generaran análisis de cada período epidemiológico y de forma bimensual sobre la situación del departamento y de cada municipio, contrastándolo en este último caso con la situación de acceso al diagnóstico y tratamiento. La rutina de análisis incluye los siguientes indicadores epidemiológicos: distribución de casos según municipio y localidad de origen, proporción de casos por P. falciparum, IPA, series de casos en el tiempo por especie en cada municipio y en cada localidad, proporción de malaria urbana, gráficos de dispersión de la malaria en localidades, distribución de casos por edad y grupo étnico, proporción de casos en mujeres embarazadas, y los siguientes indicadores de acceso: proporción de casos con diagnóstico en menos de 72 horas, proporción de casos tratados en los últimos 30 días, número de casos tratados por especie y según esquema de tratamiento, proporción de casos según tipo de aseguramiento en salud, y relación de lugar de diagnóstico versus localidad de origen de los casos.78

La contratación desde 2009 de un epidemiólogo con dedicación exclusiva al tema de la malaria ha permitido desatrasar la sistematización y análisis de la información, de forma que se viene haciendo periódicamente, aunque todavía sin utilizar sistemáticamente la rutina con el software Tableau.77 Estos análisis han contribuido a tomar decisiones como se ha mencionado anteriormente sobre la ubicación de puestos de diagnóstico, las acciones de control vectorial y la configuración de conglomerados de localidades para realizar una mejor estratificación. Aunque en las rutinas quedó contemplada la retroalimentación por parte del INS de los casos autóctonos diagnosticados en otros departamentos, esta aún no se recibe regularmente.56

¨(…) eso ha facilitado la toma de decisiones, incluso el replanteamiento de algunas zonas en las cuales no teníamos microscopistas, ahora ya las estamos mirando como zonas prioritarias para intervenir, la identificación de mejores medidas de intervención y de vigilancia entomológica, hemos incluido zonas prioritarias, pero todo es debido a que ha habido una mejor oportunidad en el flujo de la información.¨ 56 (Funcionario DASALUD Chocó).

¨ (…) no es justo que a nivel departamental tengan las estadísticas del municipio y a nivel municipal en el centro de salud que tenemos no las tengamos (…) el funcionario que viene de Quibdó de malaria va a los puntos recoge la información, deja los tratamientos y se lleva la información de largo y no la deja aquí en la cabecera¨ 55 (Alcalde municipal).

Algunas mejoras contempladas por DASALUD están aun por implementarse: la entrega de un espacio con equipos de comunicaciones y de computo necesarios para el área de epidemiología, la realización regular de salas situacionales de malaria con carácter bimensual, para que sean espacios donde el equipo de ETV y los tomadores de decisión concierten acciones de mejora y se le haga seguimiento a aquellas en marcha, y la retroalimentación sobre la situación de la malaria a cada uno de los municipios como respuesta a la demanda para que se aporte información para la toma de decisiones a ese nivel.45,56


La consolidación del fortalecimiento y reorientación del programa de prevención y control de la malaria en el

Chocó, en los próximos cinco años, se espera se dé en el marco del proyecto nacional financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra la Tuberculosis, VIH/Sida y la Malaria denominado: Uso de la inteligencia epidemiológica con participación social para fortalecer la gestión del programa, mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento y ejecutar intervenciones eficaces para la prevención y control de la malaria. 79

Con este proyecto se busca reducir la morbilidad al menos en un 40% y la mortalidad en un 95%, en 44 municipios de 5 departamentos que concentran cerca del 80% de los casos del país (Chocó, Cauca, Valle, Antioquia y Córdoba). Este proyecto será ejecutado en alianza entre el MPS, secretarías departamentales y municipales de salud con asistencia técnica de OPS/OMS, FONADE/INS y la Fundación de la Universidad de Antioquia,quienes actúan como receptores principales de sector gobierno y privado para la administración de los recursos. Se conformará con carácter multidisciplinario una unidad ejecutora del proyecto de nivel nacional y un equipo operativo en cada uno de los departamentos que trabajará en completa articulación con los equipos del programa nacional y departamental de ETV.79

El proyecto ha planteado varias líneas de acción: 1. Mejoramiento de la cobertura de acceso oportuno al diagnóstico con calidad, ampliando la red de microscopía y usando pruebas rápidas en las zonas más dispersas, para lo cual adquirirá microscopios, pruebas rápidas y financiará la contratación y capacitación de microscopistas y agentes comunitarios; 2. Garantia del acceso al tratamiento con combinaciones terapéuticas con derivados de las artemisininas para P. falciparum y Cloroquina más Primaquina para el P. vivax, para lo cual fortalecerá los procesos de adquisición y distribución desde el nivel nacional hasta el local; 3. Fortalecimiento de la gestión de antimaláricos y aumento de la adherencia al tratamiento; 4. Ampliación de la cobertura de protección con TILD en las comunidades de mayor riesgo; 5. Estructuración e implementación de un sistema de toma de decisiones y de gestión en salud pública basado en el uso de información confiable y oportuna para lo cual fortalecerá las capacidades de los equipos departamentales y de nivel municipal, así como la dotación de equipos de comunicaciones y de computo para mejorar el flujo y análisis de información; 6. Diseño e implementación de planes de comunicación y movilización social (COMBI) para incrementar factores protectores en malaria; y 7. Implementación de una política de desarrollo del recurso humano para el programa de prevención y control de la malaria, que permita su capacitación – certificación periódica.79

Se han hecho acuerdos previos con las autoridades departamentales de salud y en el nivel nacional para que una vez que se termine el proyecto, estos le den sostenibilidad a las acciones emprendidas.79

Logros de la experiencia 58

A lo largo de la reconstrucción de la experiencia se han resaltado los principales logros del proceso de fortalecimiento y reorientación del Programa

de Malaria en el Chocó. En este apartado se mostrarán los resultados más recientes de algunos indicadores epidemiológicos. Entre estos vale la pena resaltar que a partir de 2008 se registró un descenso importante de más de la mitad de la incidencia y se invirtió el predominio histórico de los casos por P. falciparum, registrándose mayor número de casos por P. Vivax.

Aunque en 2008 la red de diagnóstico tuvo dificultades en su funcionamiento, generando aún subregistro de casos, el descenso tan marcado en el número de casos podría estar relacionado con el fortalecimiento de la gestión del programa y la introducción por parte de éste del nuevo esquema de tratamiento para P. falciparum no complicado. A pesar de estos logros el IPA sigue siendo muy superior al del promedio nacional, representando aún 10% del total de casos del nivel nacional (Cuadro 7 y Figura 5).

El aumento de los casos de malaria complicada se explica por la mejora en el registro de los casos que son hospitalizados desde 2007. Aunque la mortalidad por malaria ha tenido subregistro importante en el Chocó las cifras muestran disminución en el número de defunciones desde 2007, especialmente respecto a 2006 cuando se informó de un número elevado de muertes por malaria en comunidades dispersas de la región del Baudó a partir de autopsias verbales realizadas por DASALUD Chocó que fueron validadas en Unidad de Análisis Epidemiológico Nacional realizada en Quibdó, Chocó donde se verificó retrospectivamente la ocurrencia de 25 muertes más por malaria en 2006 en esa región (Cuadro 7).

Si se analiza la disminución de los casos de malaria del departamento tomando en cuenta el comportamiento por municipio, aunque entre 2006 y 2009 más de 60% del total de los casos de malaria del departamento se continuaron concentrando en los municipios de Quibdó, Tadó, Alto Baudó, Bajo Baudó, Medio San Juan, Juradó, Medio Baudó e Itsmina (Figura 6), en ese mismo período ha habido una disminución importante de casos en casi todos estos municipios, donde vale la pena resaltar la reducción sostenida de 80% o más respecto al 2006 en municipios como Alto Baudó, San José del Palmar y Río Quito (Figura 7).

Comportamiento de la malaria en Chocó, 2005-2009

Morbilidad por malaria en Chocó, 2005-2009

Cuadro 7

Figura 5

Fuente: *Programa ETV Chocó, + SIVIGILA, DANELas muertes por malaria registradas por el SIVIGILA son confirmados por laboratorio,

mientras no todas las que son registradas por el Departamento Administrativo Nacional de Estadísticas (DANE).

Fuente: 1 SIVIGILA, 2 Programa ETV Chocó

59 Logros de la experiencia

Distribución de la proporción de casos de malaria por municipio en Chocó, 2006-2009

Distribución del número de casos de malaria por municipio en Chocó,2006-2009

Figura 6 Figura 7

Tomado de: Ministerio de la Protección Social – Grupo ETV, Instituto Nacional de Salud- SIVIGILA. Análisis de la malaria en Chocó. 2010



Municipio con mayor carga de casos de malaria y relación de casos por P. falciparum/ P. vivax en Chocó, 2006-2009

Figura 8

Al analizar la razón de casos por P. falciparum/ P. vivax por municipio se evidencia que, en 2006, en la mayoría de municipios predominaban los casos por P. falciparum en más de 70%, relación que progresivamente se invierte con predominio de P. vivax en una cantidad importante de municipios, con excepción por ejemplo de los municipios de Medio Atrato y Cantón de San Pablo, en los cuales se ha modificado esta relación, pero de forma menos significativa (Figura 8 y Figura 9).

Tomado de: Ministerio de la Protección Social – Grupo ETV, Instituto Nacional de Salud- SIVIGILA.Análisis de la malaria en Chocó. 2010

Tomado de: Ministerio de la Protección Social – Grupo ETV, Instituto Nacional de Salud- SIVIGILA.Análisis de la malaria en Chocó.

Relación de casos por P. falciparum/ P. vivax por municipio en Chocó,2006-2009

Figura 9


El mejoramiento del sistema de información epidemiológica mediante el uso de la ficha de notificación individual de malaria con buena cobertura y calidad ha permitido también conocer el comportamiento de la morbilidad de acuerdo a otras variables. Así en 2009 al analizar el comportamiento de la malaria por meses, aunque generalmente en Chocó se observa transmisión durante todo el año, con mayor número de casos durante los primeros meses que corresponden con la estación más lluviosa, posiblemente por efectos del cambio climático durante 2009 se observó mayor frecuencia en los meses de mayo, julio y entre septiembre y noviembre (Figura 10).

Cuando se analiza el IPA por municipio de procedencia de los casos en 2009 se observa que, lógicamente, no coincidieron en el mismo orden de los municipios con mayor carga de casos de malaria dado que con el IPA se analiza como riesgo de infección (número de casos respecto al total de la población de cada municipio). De acuerdo con lo anterior, varios municipios son de alto riesgo para malaria (IPA > 10/1000 población a riesgo) e incluso en los siguientes cuatro municipios aun fue mayor a 50 casos por 1000 hab.: Juradó, Tadó, Bajo Baudó y Lloró, lo cual indica la necesidad de continuar fortaleciendo las acciones de prevención y control en estos municipios (Figura 11).

Serie temporal de los casos de malaria por meses en Chocó, 2009

Distribución de casos, proporción acumulada e IPA de malaria por municipio de procedencia en Chocó, 2009

Figura 10

Figura 11




Si se toma en cuenta el lugar de transmisión, en promedio casi la mitad de los casos ocurrieron en los centros poblados (caseríos) de los municipios, seguido por las cabeceras (poblado de la capital) municipales y en menor medida por la zona rural dispersa. Este comportamiento de mayor transmisión en centros poblados superó 80% en municipios como Unguia, San José del Palmar, Litoral del Bajo San Juan y Alto Baudó, y en otros la transmisión fue de más 60% en las cabeceras municipales, como Acandí, Condoto, Istmina y Quibdó. Lo anterior es indicativo también de las áreas de estos municipios donde se deben reorientar e intensificar intervenciones según tipo de urbanismo; sin embargo, el análisis urbano – rural de la transmisión de la malaria se limita en este departamento por el bajo grado de urbanismo, encontrándose sobre todo en la periferia de las cabeceras de los municipios condiciones semejantes a las rurales (Figura 12).

El 44% de los casos de malaria en 2009 se presentaron en menores de 15 años, principalmente en menores de cinco años, lo cual resalta la importancia de fortalecer medidas de prevención con este grupo, que incluye la educación a la madre, pero también puede estar relacionado con la reducción - dispersión de la población adulta por razón de su trabajo y por el conflicto social presente en la zona (Figura 13).

Distribución de casos de malaria según lugar de transmisión por municipio en Chocó, 2009

Distribución de casos de malaria según edad en Chocó, 2009

Figura 12

Figura 13




La posible falla al tratamiento o reinfección dada por el porcentaje de los casos nuevos que habían sido recientemente tratados fue de 1,6% de los casos por P. falciparum y 1,4% de los casos por P. vivax, diagnosticados en Quibdó, la capital del departamento, lo cual exige hacer mejor seguimiento a los casos nuevos que se presenten en pacientes tratados en el último mes (Figura 14).

En relación con la oportunidad en el diagnóstico, medida por el tiempo trascurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico, indica que aunque se ha hecho un esfuerzo importante éste debe ser mayor para mejorar el acceso oportuno a más de la tercera parte de los pacientes. Así mismo, el tiempo de acceso al diagnóstico debe ser fortalecido especialmente en municipios como Unguia, Alto Baudó, Bajo Baudó, Quibdó y Carmen del Darién (Figura 15).

Proporción de casos nuevos que habían sido recientemente tratados por especie de malaria en Chocó, 2009

Distribución de casos de malaria según tiempo transcurrido entre el inicio de síntomas y el diagnóstico por municipio en Chocó, 2009

Figura 14

Figura 15




A lo largo del texto se ha hecho énfasis en que la atención de la mayor parte de los casos de malaria es dada por DASALUD Chocó cuando debería ser una responsabilidad de las EPS, teniendo en cuenta que la mayor parte de la población está afiliada al régimen subsidiado. Cuando se observa la distribución promedio de los casos por tipo de régimen de afiliación al SGSSS casi dos tercios de los casos se dan entre afiliados al régimen subsidiado, seguido de la población no

asegurada con el tercio restante, que en algunos municipios alcanzó a ser casi la mitad entre no asegurados, como en Nuquí, Carmen del Darién, Condoto, Lloró, Unión Panamericana, Atrato e Itsmina. Lo anterior, resalta la importancia de buscar un mecanismo que permita continuar y mejorar el acceso al diagnóstico tanto para la población asegurada como la no asegurada (Figura 16).

Distribución de los casos de malaria de acuerdo al tipo de afiliación al SGSSS por municipio en Chocó, 2009.

Figura 16


Lecciones aprendidas 66

El proceso desarrollado para fortalecer el programa de malaria en el Chocó en los últimos años aporta varios aprendizajes valiosos desde el punto de vista

de los entrevistados para los retos que aun tiene por abordar, pero también para otras regiones con contextos similares. Se podrían dividir estas lecciones en aquellas que se relacionan con las acciones o estrategias dirigidas a afectar los factores estructurales que inciden en la reorientación del programa de malaria hacia un enfoque de focalización y estratificación para el control, y aquellas relacionadas con la implantación del programa en su conjunto y cada uno de sus componentes. Respecto a las primeras, las principales lecciones que han identificado los actores de la experiencia son:

La demostración de que se pueden lograr mejores resultados y un uso más eficiente de los recursos cuando los programas de prevención y control de la malaria se orientan desde este nuevo enfoque que permite reconocer a la inteligencia epidemiológica y entomológica como el eje orientador del programa, de forma que las decisiones acerca del mismo sean tomadas a partir de la evidencia.

La experiencia del Chocó señala que en contextos político administrativos adversos, se requiere de la intervención del gobierno nacional para que permita mayor transparencia en el manejo de las instituciones públicas. Sin embargo, la experiencia demuestra que la alta rotación de personal en la dirección de estos procesos genera pérdida de la continuidad y afecta el desarrollo del que hacer institucional, así como su clima organizacional.

Lograr una respuesta integral para la prevención y control de la malaria con este enfoque exige la conformación sostenible de un equipo departamental de ETV con capacidad técnico administrativa, donde participen armónicamente las dependencias de epidemiología, el LDSP como coordinador de la red de diagnóstico y tratamiento de la malaria y de la

vigilancia entomológica, y la de control vectorial, que facilite el quehacer de cada una de las dependencias de acuerdo con su competencia. Este equipo debe contar con cierta autonomía administrativa que le permita realizar cambios y ejecutar las acciones con la agilidad que requiere el programa, por lo cual necesita el respaldo del nivel político superior, en este caso de DASALUD.

Así mismo, el desarrollo del programa de malaria desde una perspectiva integral es favorecido cuando se cuenta con la asistencia técnica permanente y coordinada entre las instituciones del nivel nacional con competencia frente al tema, como MPS, INS, y OPS/OMS a través de diferentes modalidades, como la asesoría presencial con consultorías, visitas de asistencia técnica, y el apoyo de la oficina de terreno de OPS, y otras no presenciales como la disponibilidad de guías e instrumentos técnicos y asesoría virtual.

El éxito del proceso de asistencia técnica y la aplicación de las orientaciones y herramientas técnicas en un departamento socialmente complejo donde la problemática de malaria es una prioridad, ha resaltado la contribución de iniciativas regionales como el proyecto RAVREDA AMI, que al propiciar un proceso de cooperación sur-sur entre los países amazónicos, ha incidido en las políticas nacionales para la prevención y control de la malaria, fortalecido la capacidad de asistencia técnica de los entes nacionales, facilitado la interacción entre los entes nacionales mediante la coordinación de OPS/OMS con un asesor permanente a cargo del tema de malaria, y contribuido a la capacitación de los equipos técnicos de los niveles locales.

La experiencia en el Chocó con el proyecto RAVREDA AMI resalta la importancia de que los proyectos de cooperación apoyen el fortalecimiento y autosostenibilidad de los programas mediante la generación de capacidades locales, sin realizar acciones en paralelo.

67 Lecciones aprendidas

La importancia de realizar abogacía con dos actores: 1. Tomadores de decisiones gubernamentales para posicionar el criterio técnico como contrapeso al criterio político para orientar el programa y asegurar su sostenibilidad, y 2. Organismos de Cooperación Internacional y ONG en escenarios como la Mesa de Salud u otros escenarios intersectoriales, con el fin de posicionar la problemática de la malaria como prioridad y fomentar el trabajo intersectorial y comunitario. En este proceso ha sido muy valioso contar con el respaldo de actores como el MPS – INS y la OPS/OMS.

El proceso desarrollado refleja la importancia de que los organismos de cooperación aun cuando tengan su principal contraparte en los entes nacionales, incluyan a los territoriales para potenciar procesos locales, como lo refleja el siguiente testimonio:

Teniendo en cuenta las limitantes estructurales del sistema de salud colombiano para garantizar acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno de la malaria en contextos con alta dispersión de la población, un aprendizaje es que, aunque la

¨(…) desde la óptica de la cooperación técnica, desde el aprendizaje para la OPS como agencia de cooperación o para un proyecto como RAVREDA AMI, pienso que muestra que algunas veces para que las cosas se consoliden, marchen y se puedan vender, es necesario irse a trabajar directamente con los departamentos, si bien son instituciones que siempre tienen un primer nivel de cooperación con las instancias nacionales, me parece que es clarísimo como a veces bajarse (…), siempre con la bendición del nivel nacional, como irse a desarrollar experiencias puntuales con los departamentos genera resultados, el hecho de embarcarse en experiencias piloto también, como el piloto de los toldillos insecticidas de larga duración muestra que pueden venderse cosas más grandes, me parece que ha habido aprendizaje concreto en validación de herramientas (…), en cuanto a que los TILD si funcionan, la supervisión parece que funciona mejor si se hace de esa forma, la orientación del control vectorial parece funcionar mejor, si se hace así (…)¨77 (Consultor de OPS/OMS).

gestión local adelantada por las autoridades territoriales de salud con diferentes actores y las alianzas generadas han permitido sostener con dificultades la red de diagnóstico y tratamiento, mientras los organismos regulatorios del SGSSS (MPS, Comisión de Regulación en Salud – CRES-) no generen los mecanismos para garantizar la cobertura efectiva de la población a este servicio y la definición clara de las responsabilidades de cada uno de los actores del SGSSS, la sostenibilidad de la red dependerá de que sea un prioridad de las administraciones de turno y de la capacidad financiera de los entes territoriales.

La discusión de fondo del acceso al diagnóstico y tratamiento de la malaria y de otras enfermedades de interés en salud pública debería estar en el marco de un tema más amplio como es el modelo de atención para garantizar el acceso efectivo a servicios de salud en poblaciones dispersas y que permite situar el programa de un enfoque vertical a una perspectiva integral y más eficiente para el uso de los recursos. En este sentido, la experiencia piloto de un modelo de atención primaria con un equipo móvil y promotores de salud en las localidades actualmente en desarrollo en una región del Chocó puede ofrecer lecciones importantes.

La utilización de los cargos de la red de diagnóstico y del

control vectorial con fines políticos clientelistas evidencian la necesidad de que en el nivel nacional se definan claramente y se oficialicen los perfiles técnicos, competencias y procesos de capacitación – certificación requerida para el recurso humano del programa, de obligatorio cumplimiento.

De las lecciones aprendidas sobre la implantación del programa y de cada uno de sus componentes o líneas de trabajo las más importantes son:

La adopción del enfoque estratificado para el control y la implementación de la terapia combinada con derivados de artemisinina requieren al comienzo un amplio proceso


de socialización entre el personal de control vectorial, microscopistas, profesionales de la salud, autoridades y comunidad sobre los cambios que introduce, comparado con el accionar clásico del programa, que permita disminuir resistencia, ganar aceptabilidad y contribuir a su mejor implantación.

Es importante administrar el programa desde una lógica de planeación que parta de la identificación de las necesidades de infraestructura, equipos, insumos y capacitación – certificación del recurso humano, como insumo para la programación de acciones que permitan trascender la respuesta reactiva. Para este proceso es esencial involucrar al recurso humano con mayor experiencia en el programa.

La disponibilidad del puesto de diagnóstico, la continuidad de los microscopistas y la exigencia sobre su buen desempeño pueden ser mejoradas cuando se remunera el trabajo, se instauran mecanismos de control social o veeduría comunitarias, y se vinculan como microscopistas a personas entrenadas de las mismas comunidades.

Una buena estrategia utilizada en el Chocó en localidades con difícil acceso a un puesto de diagnóstico es evitar las oportunidades perdidas de contacto del personal del programa o de salud que realizan acciones de control vectorial, visitas de supervisión, brigadas de salud que incluyan oferta de acceso al diagnóstico y tratamiento utilizando pruebas rápidas o garantizando que siempre vayan acompañadas de un microscopista, para que, además, realicen búsqueda activa de casos.

Mientras no se aclaren mejor y se hagan cumplir las responsabilidades de cada uno de los actores del SGSSS frente a la red de diagnóstico, la experiencia desarrollada muestra la necesidad de que la secretarías de salud departamentales establezcan debida coordinación con las EPS sobre la distribución de insumos y medicamentos, la dotación, mantenimiento y reposición de microscopios, la recolección de la información de notificación de casos, la capacitación de microscopistas y las acciones de control a su desempeño.

En contextos de alta dispersión y de alta prevalencia de otras enfermedades transmitidas por vectores o tuberculosis la red de diagnóstico y tratamiento de la malaria puede ser aprovechada mediante la capacitación de los microscopistas, para que realicen el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades.

Respecto a la gestión de calidad del diagnóstico la importancia de la implantación de la relectura ciega de las placas de diagnóstico es necesaria para disminuir sesgos en la supervisión.

La importancia de la supervisión integral regular como mecanismo para realizar varios procesos dirigidos a garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento oportuno y con calidad que incluye: el suministro oportuno y suficiente de medicamentos e insumos, la gestión de la calidad del diagnóstico, la retroalimentación sobre el desempeño de los microscopistas y hasta que no se cuente con los profesionales de salud en cada municipio la recolección de la información de notificación epidemiológica.

Para el buen desempeño de la supervisión es necesaria la vinculación como supervisores de personal con trayectoria como microscopista y el uso del formato estandarizado para la visita de supervisión.

69 Lecciones aprendidas

La estrategia de apoyo y seguimiento a la identificación y tratamiento de casos de malaria complicada en el primero y segundo nivel de atención, en un contexto donde la remisión de los pacientes al segundo nivel de complejidad se dificulta por disponibilidad de transporte y de otras barreras, mediante la vinculación de un médico al programa para capacitar y actualizar a los profesionales que realizan el servicio social en el departamento, la disponibilidad de interconsulta 24 horas al día todos los días vía telefónica y el acompañamiento al manejo de los casos en el segundo nivel, que ha permitido reducir en 95% la mortalidad por malaria.

Las medidas de control vectorial deben ir acompañadas de un trabajo de movilización social promovido a través de la información, educación y comunicación (IEC) comunitarias, y de seguimiento y evaluación de las intervenciones, que en las localidades grandes pueden realizar los funcionarios con presencia en las mismas.

En el caso de los TILD se resalta la importancia de realizar procesos de concertación con la comunidad que permitan generar compromisos de la comunidad y de las instituciones sobre el uso y conservación de los toldillos, así como la realización de medidas complementarias de saneamiento ambiental y control de criaderos. Así mismo, se resalta la importancia de realizar la instalación de los toldillos conjuntamente con la comunidad.

La fase de caracterización de las localidades para establecer las necesidades de TILD debe tomar en cuenta además del censo de viviendas, cantidad de camas y tamaño de las camas, la identificación

de expectativas, costumbres y problemáticas que puedan afectar su uso y conservación con el fin de poder dar solución antes de la instalación y ser incluidas en los procesos de educación. En la experiencia del Chocó algunas de estas han sido la presencia de roedores, el uso de cocinas de leña al interior de la vivienda que obligan a lavar los TILD antes de lo previsto y entre las expectativas el que el toldillo sirva además de la protección contra la picadura del vector de la malaria, contra la entrada de otros insectos más pequeños.

El proceso adelantado con los TILD muestra que es necesario realizar procesos de IEC previos a la instalación y al menos durante los primeros años de la implementación que hagan énfasis en las características del vector de la malaria, la diferencia entre los toldillos impregnados y los TILD, las prácticas de lavado y secado, las reacciones adversas que pueden generar, la desmitificación de que su uso es perjudicial para gestantes y niños y sobre los aspectos que se consideren relevantes a partir del seguimiento y la evaluación.

La elaboración de materiales didácticos para apoyar los procesos educativos con comunidades indígenas deben ser adaptados culturalmente.

Algunos aspectos importantes a tener en cuenta para el proceso de instalación de los TILD son: minimizar los tiempos de almacenamiento especialmente en localidades donde no se cuentan con lugares completamente aptos para evitar deterioro; contemplar un número adicional de toldillos y materiales de apoyo para cubrir la demanda al momento de la instalación sobretodo en poblaciones con alta movilidad como en el caso del Chocó por el desplazamiento que ha generado la violencia y establecer mecanismos de coordinación con autoridades locales y organizaciones comunitarias para que se dejen los toldillos para su posterior instalación en viviendas donde las familias no estén presentes al momento de la misma.


La implementación exitosa del SIVIGILA individual para malaria como pilar para obtener la información necesaria en la toma adecuada de decisiones sobre diagnóstico y tratamiento y control vectorial.

Para contar con la información de forma oportuna se requiere garantizar el recurso humano, equipos e infraestructura que permitan sistematizar y analizar la información epidemiológica debidamente.

El análisis de la información epidemiológica, incluyendo la entomológica y de intervenciones de control, se facilita cuando se establecen rutinas de análisis y se dispone de un software que permite generar al mismo tiempo los análisis de las estadísticas básicas y georeferenciar la información.

Mujer y niño en Pizarro, Chocó

Retos de la experiencia 72

Como se ha señalado a lo largo del texto varios han sido los avances del programa de prevención y control de la malaria en Chocó. Sin embargo,

persisten algunos retos importantes en relación con la sostenibilidad del programa y con el mejoramiento de algunos de sus componentes de competencia del nivel nacional y otros del nivel local departamental – municipal.

La sostenibilidad de los cambios realizados en el programa dependen en el corto plazo de cómo se asuma el recorte de personal de 120 a 80 funcionarios y de la disponibilidad de recursos financieros como resultado del proceso de reestructuración de DASALUD Chocó, al cual deberá acomodarse el programa y, adicionalmente, de los cambios que pueda generar el cese de la intervención a DASALUD por parte de la Supersalud y la consiguiente devolución de la autonomía en el manejo de la administración de la institución a la Gobernación del departamento. 29,32 Para este último será fundamental la inspección, vigilancia y control que realicen la Supersalud y el MPS.

Fortalecer y darle continuidad a la asistencia técnica del MPS y de INS vinculando el talento humano necesario 21 y mediante la formulación de lineamientos nacionales claros sobre la red de diagnóstico y tratamiento, la gestión de la calidad del diagnóstico, la vigilancia entomológica y el control vectorial. 62

Uno de los principales retos para el nivel nacional es la regulación para que las EPS implementen un modelo de atención primaria en salud para comunidades dispersas y en el marco del cual se garantice la atención integral de la malaria y otros problemas prioritarios de salud, tomando en cuenta las experiencias desarrolladas en el nivel local. Dicha regulación

¨Nosotros desde el nivel nacional observamos que hay como una constante a nivel de todos los departamentos respecto a la capacidad de gestión técnico administrativa y de compromiso como en la mayoría de los lugares, pero igualmente somos conscientes de la limitante de recursos humanos que puedan brindar ese acompañamiento y apoyo técnico a los departamentos, casi un apadrinamiento que nos permita por ejemplo garantizar que no van a bajar la guardia, porque eso es lo que sucede muchas veces que se genera una expectativa enorme entre la gente responsable en los departamentos, pero no hay como un seguimiento como una regularidad en esa asistencia que se da a los departamentos, entonces se pierde ese entusiasmo que se tiene inicialmente y se pierde la seriedad, entonces vemos que uno de los problemas que tenemos a nivel nacional es la sostenibilidad de la asistencia regular a pesar de con ellos permanentemente estamos interlocutando telefónicamente y enviamos los recursos, pero no es suficiente, pensamos que hay que hacer una mayor inspección, vigilancia y control e incluso con la Superintendencia de Salud porque el Ministerio tiene unas competencias, pero no tiene dientes para poder sancionar (…) que creo que eso lo vamos a mejorar con el proyecto del Fondo Mundial (…)¨ 21 (Funcionario del MPS).

73 Retos de la experiencia

debe definir la proporción de la UPC destinada a cubrir esta atención, cómo se asume la territorialización de la cobertura de aseguramiento, la responsabilidad de las EPS de cubrir el gasto de transporte de la población para que pueda acudir a los servicios y ajustar la responsabilidad compartida de la supervisión de puestos de diagnóstico entre el LDSP y las EPS.

Un planteamiento estructural sobre la atención en salud a poblaciones dispersas contribuiría a resolver uno de los principales retos para el Chocó como es la sostenibilidad y ampliación de cobertura de la red de diagnóstico y tratamiento, pese a que el proyecto del Fondo Mundial incluye apoyo en este sentido.29,32,34,38

Respecto a la gestión de la calidad del diagnóstico se requiere que el INS avance en el desarrollo de una metodología en el nivel nacional para enfocar la supervisión indirecta en la elaboración de paneles que incluyan las láminas cuya lectura sea más compleja como las de baja parasitemia. Este proceso demandará capacitaciones periódicas a los equipos departamentales.62

En el nivel nacional se requiere que el MPS continúe mejorando el proceso de adquisición y distribución de medicamentos e insecticidas hasta el nivel local de forma oportuna para garantizar el abastecimiento requerido en los departamentos y fortalezca con prontitud la política de recurso humano del programa de control de ETV.32,38

Los principales retos administrativos del nivel local son: agilizar los trámites desde la apropiación de recursos hasta la compra de insumos y autorización de comisiones para garantizar

el buen desempeño del programa; dar cumplimiento al pago de las acreencias laborales que se adeudan y que podrían funcionar como incentivos al desempeño del talento humano; mejorar el control disciplinario para garantizar la permanencia de los funcionarios en las localidades donde deben desempeñar sus labores; generar mecanismos de seguimiento y evaluación del desempeño de los funcionarios y de retroalimentación del trabajo entre los grupos de vigilancia entomológica y control vectorial con reuniones al menos cada seis meses.44,48

La operación adecuada del programa de ETV requiere establecer un proceso de inducción y capacitación permanente de los funcionarios que incluya aspectos técnicos para la realización de labores incluyendo el manejo de equipos, salud ocupacional y herramientas de trabajo para la educación comunitaria.44 Este proceso seguramente se consolidará en el marco de la certificación que se implementa con apoyo del SENA.21,32,38

Uno de los principales retos del programa es la modificación de los determinantes sociales de la malaria en cada una de las localidades. Ello implica generar un proceso de movilización y educación comunitaria y propiciar la acción intersectorial que permita comprender la dinámica de la malaria en una perspectiva territorial. Además, generar las acciones necesarias que permitan abandonar la creencia de que la intervención más importante es el control químico.21,32 Este proceso debería ser apoyado directamente por los equipos de control vectorial y microscopistas.

Los procesos de IEC con la comunidad deben ser realizados de forma continua y utilizando estrategias novedosas, adecuadas culturalmente y diferentes de acuerdo con las

Retos de la experiencia 74

etapas del ciclo vital. Una estrategia importante en ese sentido es vincular al sector educativo a fin de que involucre niños y jóvenes en el proceso para que actúen como dinamizadores de las acciones.65,66,71,72

En cuanto al sistema de información se requiere: definir los procedimientos para recolección y sistematización oportuna y adecuada por parte de los profesionales de salud próximos a contratar en los municipios; brindar asesoría y realizar seguimiento al trabajo realizado en los municipios; avanzar en la implementación de las rutinas de análisis diseñadas, realizar con carácter bimensual las salas situacionales y retroalimentar a los municipios.32,63

Para mejorar el acceso al diagnóstico y tratamiento oportunos se requiere disminuir al máximo los períodos de desabastecimiento de medicamentos. Una alternativa podría ser dejar un stock mayor en las cabeceras municipales o en localidades para que puedan enviar con facilidad el medicamento a localidades cercanas. Otros aspectos a mejorar son: continuar gestionando la vinculación de microscopistas voluntarios con estímulos institucionales, contemplando la figura de un microscopista de reemplazo para cubrir ausencias; capacitar a más de un funcionario en centros o puestos de salud que en período de requerimiento puedan asumir las responsabilidades del puesto de diagnóstico y tratamiento; garantizar con cierta periodicidad que los supervisores sean acompañados por un técnico en mantenimiento de microscopios o que se profundice la capacitación de los supervisores en este sentido;50 controlar mejor la dispensación de medicamentos antimaláricos sin formula en las farmacias, para disminuir la automedicación.

Un aspecto clave a mejorar en el manejo terapéutico es el seguimiento a los pacientes que reciben tratamiento sobre la adherencia a éste y la comprensión de las recomendaciones suministradas por parte de los microscopistas. Ante el incumplimiento de las visitas de seguimiento, una alternativa podría ser la visita domiciliaria. Otra alternativa sugerida es implementar la telemedicina principalmente para el manejo de malaria complicada.47

Respecto a la gestión de la calidad de diagnóstico el LDSP tiene el reto de continuar trabajando para asegurar la excelencia del trabajo de los microscopistas en medio de las dificultades de rotación del talento humano.34

El manejo y disposición adecuada de inservibles tóxicos del control vectorial es otro de los aspectos clave a ser mejorado.44

El componente de vigilancia entomológica tiene el reto de adoptar metodologías tales como pruebas bioquímicas para evaluar la resistencia de insecticidas, pruebas colorimétricas para evaluar la residualidad en toldillos, y el estudio de sinergistas, para lo cual requerirá la dotación de equipos e insumos necesarios en el marco del trabajo que impulsa la red nacional de laboratorios de entomología que tiene como cabeza al INS.51

Muchas de estas acciones se espera sean fortalecidas con el proyecto del Fondo Mundial que tiene entre otros, el reto de fortalecer las capacidades locales y asegurar la sostenibilidad de los cambios introducidos.

75 Acrónimos

Iniciativa contra la Malaria en la Amazonia

Asociación de Indígenas del Bajo Baudó

Amodiaquina

Centro para el Control de las Enfermedades

Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas

Cooperativa de Hospitales de Antioquia

Comisión de Regulación en Salud

Departamento Administrativo de Salud y Seguridad Social del Chocó

Dicloro-Difenil-Etano

Empresa Promotora de Salud

Empresa Social del Estado

Enfermedades Trasmitidas por Vectores

Fondo Mundial

Fondo Nacional de Desarrollo

Instituto Nacional de Salud

Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos

Indice Parasitario Anual

Indice de incidencia por P. falciparum anual

Institución Prestadora de Servicios de Salud

Indice de incidencia por P. vivax anual

Laboratorio Departamental de Salud Pública

Ministerio de la Protección Social

Ministerio de Salud

AMI

ASAIBA

AQ

CDC

CIDEIM

COHAN

CRES

DASALUD Chocó

DDT

EPS

ESE

ETV

FM

FONADE

INS

INVIMA

IPA

IFA

IPS

IVA

LDSP

MPS

MS

Acrónimos 76

Management Sciences for Health

Organización No Gubernamental

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Plan de Atención Básica

Proyecto de Control de la Malaria en las Zonas Fronterizas de la Región Andina

Plan de Intervenciones Colectivas

Plan de Costa Pacífica

Plan Obligatorio de Salud

Red Amazónica de Vigilancia de la Resistencia a los Antimaláricos

Hacer Retroceder la Malaria

Servicio de Erradicación de la Malaria

Servicio Nacional de Aprendizaje

Sistema General de Seguridad Social en Salud

Sistema de Vigilancia en Salud Pública

Sulfadoxina Pirimetamina

Superintendencia Nacional de Salud

Terapia Combinada Derivada de Artemisininas

Toldillos Insecticidas de Larga Duración

Unidad Administrativa Especial de Campañas Directas

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

Unidad de pago por Capitación

Unidad Primaria Generadora de Datos

Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

MSH

ONG

OPS/OMS

PAB

PAMAFRO

PIC

PLANDECO

POS

RAVREDA

RBM

SEM

SENA

SGSSS

SIVIGILA

SP

SUPERSALUD

TCDA

TILD

UAECD

UNICEF

UPC

UPGD

USAID

77 Anexos

Fuente: Colombia. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Prevención y Control de la Malaria. Bogotá: Ministerio de Salud. 1995, Colombia. Ministerio de la Protección Social. Instituto Nacional de Salud. Plan Nacional de Vigilancia y Control de la Malaria en Colombia 2003 – 2006. (inédito).

Políticas nacionales para el control y la prevención de la malaria en Colombia 1995-2006Anexo 1

Anexos 78

Tomado de: OPS/OMS. Informe de la consultoría para la introducción de la terapia combinada con artemisininas en Chocó. 2007. (inédito)

Necesidades para el fortalecimiento de la Red de Diagnóstico y Tratamiento en el Chocó, 2006Anexo 2

79 Anexos

Formato de kardex de medicamentos

Estratificación de municipios con relación al número casos/año de malaria, departamento del Chocó, Colombia, 2005

Anexo 3

Anexo 4

Tomado de: OPS/OMS. Informe de consultoría para el fortalecimiento y reorientación de las acciones de control de vectores de malaria, departamento de Chocó y Nariño.2007. (inédito).

Anexos 80

Estratificación de localidades con relación al número casos/año de malaria, departamento del Chocó, Colombia, 2005Anexo 5

Tomado de: OPS/OMS. Informe de consultoría para el fortalecimiento y reorientación de las acciones de control de vectores de malaria, departamento de Chocó y Nariño.2007. (inédito).

Municipio LOCALIDAD

P. falciparum P. vivax MIXTAS CASOS /AÑO

Total Total Total Totales

81 Anexos

Red de diagnóstico y tratamiento de malaria en el Chocó por municipio, 2006-2009 Anexo 6

Fuente: LDSP de Chocó. Red de diagnóstico y tratamiento, 2009

Anexos 82

Ficha de supervisión a la red de diagnóstico y tratamiento de malaria

Ficha de notificación individual de casos de malaria

Anexo 7

Anexo 8

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