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Registro Nmero:00004193Fecha de Registro :16/12/2014

FORMATO N E01

SOLICITUD DE ACREDITACION DE ELEGIBILIDAD

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Registro Nmero:00004193Fecha de Registro :16/12/2014

FORMATO N E01

SOLICITUD DE ACREDITACION DE ELEGIBILIDAD

INFORMACIN GENERAL DE LA ORGANIZACIN

RUC :20573908679Nombre de la Organizacin :ASOCIACION DE PRODUCTORES AGROPECUARIOS DIOS PROVEERAFecha de Acta de Constitucin :03/07/2014Fecha de Inscripcin en Registros Pblicos :01/08/2014Actividad Econmica :PECUARIOCultivo / Producto :PRODUCCIoN DE CUYES

DIRECCIN Y TELFONOS LEGAL DE LA ORGANIZACIN

Direccin :JR ALIPIO PONCE S/NDepartamento :JUNINProvincia :JAUJADistrito :SAN LORENZOCentro Poblado :UNIONTelfonos : Celular : 956985129 / Celular : 964234025

LUGAR DONDE SE DESARROLLA EL PLAN DE NEGOCIO

Departamento :JUNINProvincia :JAUJADistrito :SAN LORENZOLocalidad/Comunidad/Caserio :UNION

REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres :SECCOS CALDERON, GEOVANA FIORELADNI :43851055Cargo :PRESIDENTACorreo electrnico :Telfonos:Celular : 956985129

PERSONA DE CONTACTO (persona distinta al representante legal)

Apellidos y Nombres :AROQUIPA HUAMAN, TEOFILODNI :43237710Cargo :asesor tecnicoCorreo electrnico :teoaro125@hotmail.comTelfonos:Celular : 964234025[X] Notificaciones, estoy de acuerdo en que todas las notificaciones sobre el programa se realice a travs del correo electrnico del representante legal y/o contacto.

CANTIDAD TOTAL DE SOCIOS ACTIVOS

Hombres :3Mujeres :15Total :18

CANTIDAD TOTAL DE SOCIOS ACTIVOS QUE PARTICIPAN DEL PLAN DE NEGOCIOS

Hombres :2Mujeres :12Total :14

CANTIDAD DE HECTAREAS TOTAL

Ha Tituladas:1.10Ha Sin Titulo:11.88Ha Total:11.88

MODALIDAD DE RIEGO

Ha Bajo Riego:11.88Ha Secano:0.00Ha Total:11.88

CANTIDAD DE HECTAREAS DESTINADAS AL PLAN DE NEGOCIOS

Ha Destinadas al Programa :11.88

Por medio de la presente, solicito a ustedes se sirvan aprobar la solicitud de mi representada para ser ACREDITADA ELEGIBLE y poder solicitar los incentivos siguientes:

INCENTIVOS QUE SOLICITARA AL PROGRAMA

Tipo de IncentivoMonto referencial a Solicitar al Programa[ ] Para la Asociatividad0.00[X] Para la Gestin60,000.00[X] Para la Adopcin Tecnolgica128,093.00

Marcar con una X:

Para tal efecto, cumplo con presentar los documentos siguientes:

1Formato N E-1: Solicitud de Acreditacin de Elegibilidad (llenado a travs del SEL y firmado).X2Formato N E-2: Identificacin de la Idea de Negocio (llenado a traves del SEL y firmado)X3Copia literal de inscripcin de la organizacin con una antigedad no mayor a seis meses de emitida por la SUNARP. En este documento deber constar la inscripcin del rgano Directivo vigente.X4Copia simple de los Estatutos de la organizacin. Los Estatutos deben contemplar el otorgamiento de facultades al representante legal para celebrar contratos o convenios con instituciones (pblicas o privadas), realizar operaciones financieras diversas, administrar fondos de donacin, entre otras. De no considerar estas facultades, el Estatuto deber ser modificado por la Organizacin antes de la firma del Convenio con el ProgramaX5Nmero Registro nico de Contribuyente - RUC, activo y habido.X6Copia legalizada (por Juez de Paz o Notario) del Acta de Asamblea donde consta: la actualizacin del Padrn de Socios Activos; la relacin de quienes participarn en el Plan de Negocios; y la aprobacin de la participacin de la organizacin en el Programa. (Ver Modelo de Acta en Anexo 1)X

7Formato N E-3: Registro de Padrn de Socios Activos de la Organizacin, llenado a travs del SEL.X8Copia del Documento Nacional de Identidad DNI vigente de los socios que participarn en el Plan de Negocios. En caso que el DNI est en trmite podr presentarse el ticket del RENIEC.X9Copia legalizada de los documentos que acrediten la condicin de tenencia de los predios agrarios de los socios que participarn en el Plan de Negocios (Ver Anexo 3). En el caso de las Comunidades Campesinas y Nativas que se presenten como tales, sus integrantes estn exonerados de presentar dichos documentos en forma individual. En estos casos, bastar con la presentacin del ttulo de propiedad o constancia de posesin de la Comunidad.X10Formato N E-4: Declaracin Jurada de la organizacin, debidamente llenada y firmada por el Presidente o Representante Legal.X11Formato E-5, adjuntando los documentos que acrediten la realizacin conjunta de actividades de produccin y/o comercializacin. Si la organizacin no puede sustentar este requisito podr acreditar el apoyo de una Entidad Auspiciadora (Anexo 4), en cuyo caso, deber presentar el acuerdo o convenio suscrito con dicha entidad y el Formato E-6 debidamente llenado y con la firma y sello del representante legal de la Entidad Auspiciadora en original.X

Firma del Representante Legal oPresidente de la OrganizacinFecha y Hora : 09/04/2015 03:18:07 p.m.