oncoguia asesoramiento genetico

8/19/2019 oncoguia asesoramiento genetico

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guíaOncoGuía del consejoy asesoramientogenéticos en el cáncerhereditario

guíaDE REFERENCIA RÁPIDA

Montserrat Andreu García

Anna Balil Giralt

Judith Balmaña Ge

Beatriz

osillo Paricio

Ig mo

acio Blanco Gui

Joa et Vidal

Br

Antoni Castells Garan ou

Sergi Castellví B

Maite Cusidó imfar

Orland Díez t iber

Francisco Lui Moncayo

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Sara Gonzále RomGemma Llort P sals

Montserrat Milà i Reca s

Josep Orio a Am rós

Mercé Peris T

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Joan MV Pon

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Teresa Ramó aja Asensi

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Ju it Sanz i ó

Bux

Agustí Serès antam

Asunción Torre

Moragues

Ignacio Tusquests Trias e Bes

Las versionescompleta y

breve de estaOncoGuía están

disponibles en elweb de la AATRM(www.aatrm.net)


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Concepto

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Consejo genético en cáncer

PRIMERA VISITARecogida de la información

Noí

- Conocer los motivos por los cuales el paciente acude a la visita- Explicación de los objetivos de la visita- Elaboración del árbol genealógico- Exploración física- Explicación del papel de la herencia en la predisposición hereditaria- Valoración de la percepción del riesgo

Valoración del riesgo

- Información de su riesgo de acuerdo con la historia familiar y/o personal- Información de cómo los genes y otros factores afectan a la susceptibilidad al cáncer- Información y educación sanitaria sobre medidas de prevención y cribado- Definición de un plan de seguimiento asistencial de acuerdo con la situación de riesgo1

INDICACIÓN DEL ESTUDIO GENÉTICO- Explicación de las implicaciones- Valoración psicológica- Explicación de las medidas preventivas adecuadas a su riesgo

- Refuerzo información- Implicaciones estudio y medidas preventivas- Documento de consentimiento informado- Extracción de sangre

pción banco de ADN

TERCERA VISITAExplicación de los resultados del estudio genético

Mutaciónno detectada o

e significadoincierto

Mutaciónpatogénica

etectada

- Evaluación de la comprensión delos resultados y las implicaciones paral individuo y la familia

- Valoración del impacto psicológico- Definición de un plan de seguimiento

frecer estudio y consejoenéticos a los familiares

n riesgo

Individuo NOportador

Individuoportador

No aceptaestudio

ribadopoblacional

Familias demoderado o bajo

riesgo

Familias dealto riesgo


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Poliposi adenomatosa familiar clàssica (PAF)Concepto enfermedad hereditaria autosómica que se caracteriza por lapresencia de múltiples pólipos adenomatosos (más de 100) distribuidos a

lo largo de todo el intestino grueso. El desarrollo de pólipos suele iniciarsea partir de la pubertad, aunque habitualmente no ocasiona sintomatologíahasta los 30-35 años de edad. Su incidencia es de 1 caso por 10.000-20.000habitantes. La penetrancia de la enfermedad es cercana al 100% y se estimaque es responsable del 1% de los cánceres colorrectales.

Principales recomendaciones GradoCribado

• Ofrecer a los familiares de riesgo un cribado de las manifestaciones colónicasy extracolónicas

• El control endoscópico colónico debería ser regular e iniciarse a los 10-12 años

• El control endoscópico de la afectación dudodenal debería iniciarse no más tarde• de los 30 añosTratamiento

Afectación colónica

• Los pacientes con PAF deben ser tratados quirúrgicamente para evitar el desa-rollo de cáncer colorrectal

• Hay que realizar un seguimiento endoscópico tras la colectomía mediante rec-oscopia o reservorioscopia

Afectaciones extracolónicas

• Cuando la afectación duodenal es grave se recomienda duodoneopancreatecto-ía cefálica con preservación de píloro y anastomosis pancreatogástrica

• El tratamiento quirúrgico de los tumores desmoides debería limitarse a aquelloscasos e comp icaciones graves para e paciente

C

C

CQuimioprevención

• La administración de AINE no está justificada en la prevención primaria de la PAF A

Niveles de recomendación

Grado RecomendaciónA(niveles EC:Ia, Ib)

Requiere como mínimo de un ensayo clínico aleatorizado comoarte de un conjunto de EC globalmente de buena calidad y con-istencia con relación a la recomendación específica

B

(niveles EC:IIa, IIb, III)

Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correc-

tos que no sean ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de laecomendación. Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de

A ni de CC(niveles EC:IV)

Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de exper-tos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la au-encia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad

EC: evidencia científica

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR CLÁSICA (PAF)


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ALGORITMO 1. Diagnóstico y tratamiento de la poliposis adenomatosafamiliar (PAF)

1 Colectomía total+anastomosis ileorectal; Proctocolectomía+reservorio ileal+anastomosis ileoanal; Proctocolectomía+ileostomía definitiva2 Ver Algoritmo de diagnóstico genético y seguimiento de la PAF en las versiones breu y completa de la OncoGuía AINE: antiinflamatorios no esteroídicos; GDC: gastroduodenoscopia; TC: tomografía computarizada

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR CLÁSICA (PAF)

- Colonoscopia total- Exploración clínica anual con palpación cervical de tiroides- Gastroduodenoscopia visión lateral y frontal no más tarde de los 30 años- Diagnóstico genético- OPCIONAL: retinoscopia, ortopantomografía, rayos X huesos largos,

palpación abdominal, ecografía hepática y α-fetoproteína

Familiares PAF ysigmoidoscopia

Diagnóstico clínicoe PAF clásica

Pacientes concolonoscopia sugestivade PAF (>100 pólipos)

Diagnósticoe la afectación

colorrectal

Patología médica asociadaNegativa paciente a sertratado quirúrgicamente

Colonoscopia-12 meses

irugía colorrectal1 TCbdominal

I II III IV

Valorarquimioprofilaxison AINE

Escala de Spigelman

eguimiento rectal6-12 meses) oreservorio ileal12-24 meses)

onfirmacióntumor desmoide

Tratamiento individualizado- AINE+tamoxifeno- Quimioterapia- Cirugía

GDC cada5 años

GDC cada3 años

GDC cada1-2 años

Ecoendoscopiaada 3 meses

Informar dela posibilidad

de cirugíaprofiláctica

Diagnósticoe la afectaciónxtracolónica

Bajo núm.pólipos oEdad


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Poliposis adenomatosa familiar atenuada(PAF atenuada)Concepto: constituye una variante de la PAF clásica, que se caracterizaen la mayoría de los casos por la presencia de numerosos pólipos, gene-ralmente más de 20 y menos de 100, localizados preferentemente en elcolon derecho, y con una edad de presentación del cáncer colorrectalaproximadamente 10 años más tardía que en la PAF clásica.

Principales recomendaciones GradoCribratge• Ofrecer a los familiares de riesgo un cribado de las manifestaciones coló-

icas y extracolónicas• El control endoscópico colónico debería ser regular e iniciarse a los 15-25

años y realizarse cada 5 años hasta los 30 años y posteriormente cada 2años hasta los 74 años

• El control endoscópico de la afectación dudodenal debería iniciarse noás tarde de los 30 años

Tratamiento Afectación colónica

• Los pacientes con PAF atenuada deberían ser tratados con colectomíaprofiláctica cuando no pueda asegurarse un control total mediante colo-oscopia

• La técnica quirúrgica recomendada sería la colectomía subtotal con anas-tomosis ileorectal, siempre que pueda realizarse un seguimiento posteriorcon rectoscopias

Afectaciones extracolónicas• Cuando la afectación duodenal es grave se recomienda duodoneopancrea-

tectomía cefálica con preservación de píloro y anastomosis pancreatogástrica

• El tratamiento quirúrgico de los tumores desmoides debería limitarse aaquellos casos de complicaciones graves para el paciente

Niveles de recomendación

Grado RecomendaciónA(niveles EC:Ia, Ib)

Requiere como mínimo de un ensayo clínico aleatorizado como par-e de un conjunto de EC globalmente de buena calidad y consisten-

cia con relación a la recomendación específicaB(niveles EC:IIa, IIb, III)

Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente correctosque no sean ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema de la recomen-dación. Incluye estudios que no cumplan los criterios ni de A ni de C

C(niveles EC:IV)

Requiere disponer de documentos u opiniones de comités de expertosy/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas. Indica la ausen-cia de estudios clínicos directamente aplicables y de alta calidad


POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA (PAF atenuada)


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ALGORITMO 2. Diagnóstico y tratamiento de la poliposisadenomatosa familiar atenuada

1 Ver Algoritmo de diagnóstico genético y seguimiento de la PAF atenuada en las versiones breu y completa de la OncoGuíaAINE: antiinflamatorios no esteroídicosGDC: gastroduodenoscopiaTC: tomografía computarizada

POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR ATENUADA (PAF atenuada)

Diagnóstico clínico depoliposis adenomatosaamiliar atenuada

Diagnósticode la afectación

colorrectal

TCbdominal

0 I II III IV

Escala de Spigelman

onfirmacióntumor desmoide

Tratamiento individualizado

- AINE+tamoxifeno- Quimioterapia- Cirugía

GDC cada5 años

GDC cadaaños

GDC cada1-2 años

Ecoendoscopiaada 3 meses

Informar dela posibilidad

e cirugíaprofiláctica

Diagnósticoe la afectaciónextracolónica

olonoscopianual

Seguimientoel recto cada-12 meses

Íbajo núm.pólipos)

Otros diagnósticos

- Colonoscopia total- Exploración clínica anual con palpación cervical- Gastroduodenoscopia visión lateral y frontal no más tarde de los 30 años y cada 5 años- OPCIONAL: retinoscopia, ortopantomografía, rayos X huesos largos, palpaciónabdominal, ecografía hepática y α-fetoproteína

Posibilidad de controlndoscópico

NO

Polipectomía

eguimientoALGORITMO)1

irugía: colectomíasub)total con

nastomosis ileorectal

Poliposisástrica o

duodenal

Sospecha tumoresmoide o

previo a cirugíabdominal

Valorar

uimioprofilaxis


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Síndrome de LynchConcepto: enfermedad hereditaria con herencia autosómica dominan-te, también conocido como cáncer colorrectal hereditario no asociado a

poliposis (CCHNP), que corresponde a la predisposición genética a sufrircáncer colorrectal más frecuente, así como otras manifestaciones extra-colónicas como neoplasias de endometrio, ovario, estómago, intestinodelgado, tracto hepatobiliar, tracto urinario superior, cerebro y piel. Re-presenta entre el 1-3% de los casos de cáncer colorrectal dependiendo dela población estudiada. En la población española se estima que representael 2,5%.

Criterios clínicos de sospecha diagnóstica del CCHNPCriterios de Ámsterdam I/II (tienen que cumplirse todos los criterios)

1. Mínimo tres individuos con cáncer colorrectal o tumor asociado al CCHNP(endometrio, intestino delgado, uréter o pelvis renal)

2. Uno de los familiares es de primer grado de los otros dos

3. Mínimo dos generaciones consecutivas afectas

. Mínimo un caso diagnosticado antes de los 50 años

5. Exclusión del diagnóstico de poliposis adenomatosa familiar. Confirmación de los diagnósticos con informes anatomopatológicos

Criterios de estudio de inestabilidad de microsatélites (IMS)en el cáncer colorrectal

Criterios de Bethesda revisados (tiene que cumplirse alguno de los criterios)erán analizados por IMS los tumores de los individuos en las siguientes situaciones:

1. Cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años2. Presencia de cáncer colorrectal sincrónico o metacrónico, o de cáncer colo-

rectal y un tumor asociado a CCHNPa, independientemente de la edad

3. Cáncer colorrectal con histologíab de tumor de IMS-alta diagnosticado antesde los 60 añosc

. Cáncer colorrectal y uno o más familiares de primer grado con un tumor aso-ciado a CCHNP diagnosticado antes de los 50 años

5. Cáncer colorrectal y dos o más familiares de primer o segundo grado con un

umor asociado a CCHNP independientemente de la edad de diagnóstico Tumores asociados a CCHNP: colorrectal, endometrial, estómago, ovario, páncreas, uréter ypelvis renal, tracto biliar, cerebral (normalmente glioblastoma, síndrome de Turcut), adenomassebáceos y queratoacantomas (síndrome de Muir-Torre), y tumores del intestino delgado

Presencia de linfocitos infiltrantes de tumor, reacción Crohn-like, diferenciación mucinosa/ anillo de sello, o medular

No consenso sobre la inclusión de límite de edad en el criterio 3; los participantes votaronmantener edad inferior a 60 años en las guías

SÍNDROME DE LYNCH


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ALGORITMO 3. Diagnóstico genético del síndrome de Lynch

1 Realizar ambas pruebas en los casos siguientes:- Familia con criterios de Ámsterdam e inestabilidad de microsatélites negativa- Cuando se ha realizado en primer lugar inmunohistoquímica y el resultado es normal, entonces hacer la detección

e inestabilidad de microsatélites- Cuando el resultado de la detección de inestabilidad de microsatélites o de la inmunohistoquímica no es concluyente

2 Inicio a los 50 años, con test sangre oculta heces cada 1 o 2 años y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años

SÍNDROME DE LYNCH

umplimiento criterioslínicos de Ámsterdam oBethesda

Inmunohistoquímica proteínas reparadoras y/o determinacióninestabilidad microsatélites1 sobre muestra de tejido tumoral/normal

Alteración inmunohistoquímica y/oDetección inestabilidad microsatélites o Tumor no disponible y con criterios

de Ámsterdam

Resultadosnormales

Estudio de los genesreparadores

No aceptaestudio

Mutaciónno detectada ode significado

incierto

Si inestabilidad microsatélites positiva

i inestabilidad microsatélites negativa

Colonoscopia máximo cada 5 añosiniciar 5-10 antes de la edad del

diagnóstico de cáncer colorrectal

más joven en la familia

Mutaciónpatogénicadetectada

Ofrecer estudio y consejogenéticos a familiares de riesgo

Individuoportador

ribadopoblacional2

SeguimientoALGORITMO 4)

No aceptastudio

Individuo

NOportador


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ALGORITMO 4. Seguimiento del cáncer colorrectal familiar no polipósico

CR: cáncer colorrectal; CCHNP: cáncer colorrectal hereditario no polipósico; FPG: familiar de primer grado; FSG: familiar de segundo grado;FTG: familiar de tercer grado1 Actualmente no hay datos en nuestro país sobre la penetrancia de mutaciones en MSH6 para modificar el cribado en portadores de mutaciones

a este gen2 Inicio a los 50 años, con test sangre oculta heces cada 1 o 2 años y/o sigmoidoscopia cada 5 años o colonoscopia cada 10 años3 Recomendar ecografía transvaginal en la 1ª fase del ciclo menstrual

SÍNDROME DE LYNCH

Cribado cáncer colorrectalamiliar no polipósico

riterios de Ámsterdam oBethesda con inestabilidad

positiva o Diagnóstico genéticoe CCHNP (mutación MLH1,

MSH2, MSH61)

riterios deÁmsterdam oBethesda coninestabilidad

negativa

Agregaciónfamiliar

- 1 FPG CCR


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Principales recomendaciones GradoDiagnóstico genético• Se recomienda realizar un precribado de los familiares de pacientes con cáncer

colorrectal sobre la base de criterios de sospecha clínica (Ámsterdam, Bethesda)

• Si no hay IMS ni pérdida de expresión de ninguna proteína reparadora, no debe-ría continuarse el estudio genético dada la baja probabilidad de identificar unamutación patogénica en los genes reparadores

B

BCribadoNeoplasias colónicas

• En portadores de mutaciones o en individuos con criterios clínicos deíndrome de Lynch sin mutación identificada, pero con IMS, el cribado

debería iniciarse a los 20-25 años (o 10 años antes del caso más joven en lafamilia) y con una periodicidad entre 1-2 años

Neoplasias extracolónicas

• Sin estar definido el método óptimo de cribado, en las mujeres se recomiendaniciar a partir de los 30-35 años ecografía transvaginal anual con o sin legradoterino

• Se ha sugerido gastroscopia y citologías urinarias a partir de los 30-35 años(cada 1-2 años) si hay historia familiar de cáncer gástrico o de vías urinarias

C

C

C

Tratamiento• Si se iagnostica un a enoma irreseca e, mú tip es a enomas avanza os o un

adenocarcinoma colorrectal, se puede plantear la colectomía (sub)total comoalternativa a la colectomía parcial con colonoscopia anual

• En los pacientes diagnosticados y tratados quirúrgicamente de neoplasia colo-rrectal, se recomienda un seguimiento anual con endoscopia de colon y/o rectoremanentes

C

C

Niveles de recomendación Grado RecomendaciónA(niveles EC: Ia, Ib)

Requiere como mínimo de un ensayo clínico aleatorizado comoarte de un conjunto de EC globalmente de buena calidad y

consistencia con relación a la recomendación específica B(niveles EC: IIa,IIb, III)

Requiere disponer de estudios clínicos metodológicamente cor-ectos que no sean ensayos clínicos aleatorizados sobre el tema

de la recomendación. Incluye estudios que no cumplan los crite-

ios ni de A ni de CC(niveles EC: IV)

Requiere disponer de documentos u opiniones de comités deexpertos y/o experiencias clínicas de autoridades reconocidas.ndica la ausencia de estudios clínicos directamente aplicables yde alta calidad


SÍNDROME DE LYNCH


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Cáncer de mama y ovario hereditariosConcepto: el cáncer de mama es el tumor más frecuente en la mujeren Cataluña, representando el 28% de todos los tumores. Las cifras de

mayor prevalencia se encuentran en el grupo de edad de los 65 a los 79años y, si se estratifica por edad, se encuentra 1 caso de cáncer de mamapor cada 70 mujeres menores de 30 años, 1 caso por cada 15 mujeres de60 años y 1 caso por cada 8 mujeres de 70 años.

Criterios de derivación (desde atención primaria) a una consultade evaluación de riesgo de cáncer de mama/ovario en una unidad

hospitalaria de cáncer familiaros o más casos de cáncer de mama y/u ovario en la misma línea familiar

Edad joven de diagnóstico de cáncer de mama (


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ALGORITMO 5. Diagnóstico genético del cáncer de mamay ovario hereditarios (CMOH)

CÁNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIOS

Historia familiar decáncer de mama y/oáncer de ovario

í

riterios clínicos CMOH

studio genético RCA1/2

Valorar/descartar otrossíndromes hereditarios menosfrecuentes:1) Sd. Li-Fraumeni (gen p53)2) Sd. Cowden (gen TEN )3) Sd. Peutz-Jeghers (gen STK1)

frecer estudio yonsejo genéticosa familiares de

riesgo

Individualizar seguimiento enfunción de diagnóstico clínico,

enético e historia familiar

Cribadopoblacional Investigación de nuevos

genes de susceptibilidadEstudios de ligamiento

eguimiento altoriesgo CMOH

ALGORITMO 6)

No

Mutaciónpatogénicadetectada

No acepta

studio

Mutaciónno detectada o

e significadoincierto

Individuo NOportador

Individuoportador

No aceptaestudio


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ALGORITMO 6. Seguimiento del cáncer de mamay ovario familiar y hereditario

CÁNCER DE MAMA Y OVARIO HEREDITARIOS

E d i c i ó n : A A T R

T r a d u c c i ó n : I s a b e l P a r a d a

D i s e ñ o : J . L ó p

e z - C o r d u e n t e

D e p ó s i t o

l e g a l : B - 4 8 . 6

0 7 -

2 0 0 6

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A g è n c i a d ’ A v a l u a c i ó d e T e c n o l o g i a i R e c e r c a M è d i q u e s

Historia familiar decáncer de mama y ovario

Valoración del riesgo

- Dos o más casos de cáncer de mama y/u ovario en la misma línea familiar- Edad joven de diagnóstico de cáncer de mama (

oncoguia asesoramiento genetico

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