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EXPLORACIÓN OTOLÓGICA

Como en cualquier otra faceta de la medicina actual, el diagnóstico en Otorrinolaringología se basa en una buena historia clínica y en una exploración cuidadosa. La Otorrinolaringología presenta, sin embargo, un matiz diferencial con respecto a las restantes especialidades: se trata de una disciplina de diagnóstico eminentemente vi-sual, lo que hace que la exploración clínica sea fundamental. Además de la exploración visual, en Otología es necesario conocer el estado de la función coclear y vestibular, para lo que se requiere una serie de exploraciones instrumentales específicas, que se detallan de forma pormenorizada en este capítulo.

1. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN CLÍNICA

La correcta elaboración de una historia clínica constituye la base de un buen diagnóstico. A la hora de enfocar un problema otológico, se debe centrar el interrogatorio en los síntomas fundamentales de la patología del oído, sin olvidar por ello la existencia de otros procesos patológicos. Habrá que investigar también la presencia de antecedentes familiares y personales que puedan orientar el diagnóstico. Obtenidos estos primeros datos, se profundizará en los aspectos directamente relacionados con la patología otológica.

Durante la anamnesis del paciente otológico, se debeobtener información acerca del estado auditivo, lapresencia de acúfenos y alteraciones del equilibrio.Asimismo, se interrogará al pa-

ciente sobre la existencia de dolor local y supuración. En el caso de esta última, se debe preguntar acerca de las características de la otorrea (color, olor, consistencia), así como sobre su coincidencia con determinadas circunstancias, tales como catarros, o entrada de agua en el oído.

En pacientes con patología vestibular, la anamnesis esaún más importante, ya que el diagnóstico otoneurológico sebasa en un proceso deductivo. Se puede afirmar que, si unavez terminada la anamnesis no se ha conseguido orientar eldiagnóstico, difícilmente se llegará al mismo por muchasexploraciones instrumentales que se realicen. En laanamnesis del enfermo con trastornos del equilibrio hay queconcretar cuál de los tres síntomas siguientes domina elcuadro clínico: vértigo, mareo o desequilibrio. El vértigo sedefine como la sensación ilusoria de movimiento, delindividuo con respecto al medio o viceversa. Esta sensaciónes generalmente de tipo rotatorio. A diferencia del vértigo,el mareo es una sensación difícil de definir por parte delpaciente, que recurre frecuentemente a la expresión «comosi». «Como si me fuera a caer, como si se me fuera lacabeza, como si estuviera borracho». Pero en ningún casoexiste verdadero desequilibrio, ni sensación de movimiento.Por último, el desequilibrio sin vértigo es un signo clínicocaracterizado por la incapacidad que muestra el pacientepara mantenerse en bipedestación. Una vez obtenida la in-formación necesaria sobre el síntoma fundamental, hay queprecisar una serie de características clínicas que ayudarán acompletar el diagnóstico. La forma de presentación de laenfermedad, su

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evolución en el tiempo, la presencia de síntomas acompañantes y los factores desencadenantes son, entre otros, datos que hay que obtener en una buena anamnesis.

Para la exploración física del oído se emplea habitualmente un otoscopio de pilas (Fig. 2-1) que, gracias a la lente que lleva incorporada, permite una visión amplificada de la imagen timpánica. En caso necesario, se puede recurrir a un microscopio de exploración (similar al utilizado en la cirugía otológica), que permite una evalua-ción más precisa del estado del oído, al tiempo que facilita la realización de pequeñas maniobras instrumentales a través del conducto auditivo externo, como extracción de tapones o cuerpos extraños. Hoy en día existen también endoscopios específicos para otología que ofrecen una ca-lidad de imagen elevada y constituyen un elemento ideal para la obtención de material gráfico con fines docentes.

La inspección del oído debe comenzar por el pabellón auricular, valorando la existencia de

anomalías congénitas, tumoraciones o secuelas traumáticas. Se debe prestar especial atención a la piel de la concha, buscando la existencia de procesos inflamatorios o alérgicos.

Para realizar una correcta otoscopia es preciso corregir la curvatura fisiológica del conducto auditivo externo. Para ello, en los adultos se debe traccionar suavemente del pabellón auricular hacia atrás y hacia arriba. En lactantes y niños pequeños, dicha tracción se realiza hacia atrás y hacia abajo. Para una buena exploración, se utilizará siempre el mayor otoscopio que se adapte al conducto auditivo externo sin producir molestias al paciente.

La exploración otológica no debe limitarse a lavisualización más o menos rápida de la membranatimpánica. Es preciso identificar con claridad lasreferencias anatómicas fundamentales, para lo cual puedeser necesario limpiar previamente el cerumen que dificultela inspección.

En la Figura 2-2 se detallan las referencias principales dela membrana timpánica. Se debe localizar en primer lugarel mango del martillo (l),l que cruza la parte superior deltímpano a modo del radio, acabando en un engrosamientoredondeado que se conoce con el nombre de «umbo» (2).En la porción superior del mango del martillo, la

Figura 2-1. Otoscopio de pilas.

Figura 2-2. Representación esquemática de una membranatimpánica normal. 1: Mango del martillo. 2.Umbo. 3: Apófisiscorta del martillo. 4: Pars tensa. Pars flaccida. 6: Triánguloluminoso. 7: Ligamento

tímpano-maleolar.

apófisis corta del martillo (3) indica el límite entre la pars tensa (4) y la pars flaccida (5).

El martillo sirve como referencia para trazar un diámetro imaginario que, cortado por otro perpendicular a él que pase por el umbo, divide la membrana timpánica en cuatro cuadrantes: ante-rosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior. Estos cuadrantes sirven de referencia para localizar las eventuales alteraciones de la membrana timpánica.

Otra referencia fundamental es el «triángulo luminoso» (6), que no es más que el artefacto producido por la luz del otoscopio al incidir sobre la membrana timpánica. Su ausencia denota la existencia de patología en el tímpano o en el oído medio.

Durante la otoscopia se debe tratar de identificar toda la circunferencia externa de la membrana timpánica, constituida por el denominado anillo fibroso. En ocasiones, esto no es posible por las características anatómicas del oído, especialmente cuando existe una pared anterior muy prominente. En algunos casos, podremos ver por transparencia determinadas estructuras de la caja del tímpano, tales como el orificio de la trompa de Eustaquio en el cuadrante anteroinferior, el nicho de la ventana redonda en la zona posteroinferior, el relieve del promontorio en la región central, o la sombra de la apófisis larga del yunque en el cuadrante posterosuperior.

Uno de los errores principales más comunes durante la realización de la otoscopia es no prestar la atención suficiente a la pars fláccida. Esta zona de la membrana timpánica, situada por encima de los ligamentos tímpano-maleolares, es asiento frecuente de alteraciones de importante repercusión clínica.

Una vez identificadas las principales referenciasanatómicas, es preciso valorar el estado de la membranatimpánica. Si ésta se encuentra íntegra, tendremos quevalorar la posibilidad de que la caja del tímpano esté ocupada por coleccioneslíquidas —otitis serosa, otitis media aguda,-hematoma— o por formaciones sólidas —que-

modectoma, colesteatoma. La membrana timpánicapuede estar retraída o abombada, dependiendo del tipode proceso patológico responsable. Asimismo,podremos observar la presencia de niveles hidroaéreos—otitis serosa— o movimientos sincrónicos con elpulso —quemodectoma—. Es fundamental identificar la existencia de

perforaciones timpánicas, especificando su loca-

lización con respecto al margen timpánico —marginales si alcanzan el anillo fibroso, centrales en caso contrario—, así como la presencia de supuración. En el caso de grandes perforaciones, podremos valorar el estado de la mucosa del oído medio y de la cadena de huesecillos, lo cual tiene una importancia fundamental de cara al tratamiento.

Cuando se sospecha la existencia de una fístula laberíntica —sobre todo en caso de colesteatoma—, se debe realizar un «test de la fístula» para explorar el signo de Lucae. Este consiste en la aparición de nistagmo asociado a sensación vertiginosa al introducir aire a presión en el conducto auditivo externo con una pera neumática.

Por último, se puede valorar el estado de la trompa de Eustaquio a través de sencillas maniobras clínicas que dan una idea de la capacidad del oído medio para equilibrar diferencias de presión. La prueba de Valsalva consiste en la exploración del tímpano mientras el paciente expulsa el aire inspirado en tanto que mantiene la boca cerrada y la nariz ocluida. La apertura de la trompa por el aumento de presión provoca un abombamiento de la membrana timpánica que se aprecia por otoscopia. Durante la prueba de Toynbee, se realiza la maniobra contraria. Es decir, se pide al paciente que trague mientras se mantiene cerrada la nariz. Por otoscopia, se aprecia un hundimiento del tímpano debido a la hipopresión generada por la deglución. 2. EXPLORACIÓN COCLEAR El oído humano es capaz de percibir sonidos confrecuencias comprendidas entre 16 y 20 000 Hz, pero lagama más frecuentemente utilizada en la vida normal es lacomprendida entre 250 y 8000 Hz. Existen múltiplespruebas para el estudio de la función auditiva. Las másutilizadas en la práctica clínica están incluidas en el Cuadro2-1.

Cuadro 2-1. Exploración coclear: pruebas clínicas más utilizadas

— Acumetría. — Audiometría tonal liminar. — Audiometría tonal supraliminar. — Audiometría verbal. — Métodos electrofisiológicos. — Impedanciometría.

2.1. Acumetría gativa (-) cuando oiga más tiempo por vía ósea que por víaáerea.

Las personas con audición normal oyen mejor por víaaérea que por vía ósea y, en consecuencia, tienen un Rinnepositivo (+). En las hipoacusias de transmisión se alteranlos mecanismos que conducen la onda sonora por vía aéreahasta el oído interno, pero este último funciona a laperfección (Fig. 2-3). Por tanto, las vibraciones que lleganal oído interno por vía ósea son absolutamente normales yen consecuencia se oye más tiempo por vía ósea que porvía aérea: Rinne negativo (-). Por último, en las hipoacusiasneurosensoriales hay un Rinne positivo (+), como el delsujeto normal, ya que el problema responsable de lahipoacusia está situado más allá del aparato de transmisión(Fig. 2-4). El Cuadro 2-2 con-tiene un resumen de losresultados de la prueba del Rinne.

2.1.2. Prueba de Weber

El término acumetría engloba un conjunto de pruebas que permiten valorar de forma cualitativa ciertos aspectos de la función auditiva. Aunque no se trata de pruebascuantitativas, los métodos acumétricos son de gran importancia en el contexto general de la exploración auditiva.

Existen dos tipos de acumetría: acumetría verbal y acumetría instrumental. La acumetría verbal emplea la palabra como sistema de evaluación del estado auditivo y tiene un valor muy limitado en la práctica clínica. Por el contrario, la acumetría instrumental es de gran importancia en la exploración coclear.

Aunque desde el punto de vista teórico, el término«acumetría instrumental» tenga un significado más amplio,en la práctica, esta expresión hace referencia a la utilizaciónde diapasones en el estudio de la función auditiva. Undiapasón es un instrumento en forma de horquilla capaz deproducir, por percusión, un sonido puro de una determinadafrecuencia cuya intensidad se atenúa de forma progresiva.En la exploración audiológica se utilizan las frecuenciascorrespondientes a las octavas de la serie de los «Do», desde128 Hz hasta 8192 Hz, creciendo de octava en octava; esdecir: 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 y 8192 Hz. Sinembargo, habitualmente sólo se emplean lascorrespondientes a 256, 512, 1024 y 2048 Hz.

Aunque existen múltiples pruebas acumétricas quepueden realizarse con los diapasones, sólo vamos a describirlas dos más importantes: la prueba de Rinne y la de Weber.

2.7.7. Prueba de Rinne

La prueba de Rinne compara la audición por vía aérea conla audición por vía ósea, en cada oído por separado. Secomienza con la vía aérea, para lo cual se hace vibrar eldiapasón y se acercan sus dos ramas al conducto auditivoexterno, sin tocarle, pidiendo al sujeto que preste atención ala intensidad del sonido. A continuación, se explora la víaósea, apoyando el pie del diapasón sobre la apófisismastoides, tras lo cual se pregunta al individuo si percibe elsonido con mayor o menor intensidad que por la vía aérea.

La prueba de Rinne es positiva (+) cuando el sujeto oye el diapasón durante más tiempo por vía aérea que por vía ósea. Por el contrario, será ne-

La prueba de Weber compara la audición por vía ósea de los dos oídos, de forma simultánea. Paral

Figura 2-3. Representación esquemática

Figura 2-4. Representación esquemática de una hipoacusia neurosensorial coclear (A) y retrococlear (B).

ello, es necesario colocar la rama única del diapasón en contacto con cualquier punto situado en la línea media de la cabeza. Los puntos que se emplean con mayor frecuencia son la frente, los dientes, el mentón, la raíz de la nariz y la coronilla. Una vez situado el diapasón en el punto elegido, se pregunta al sujeto a través de qué oído oye el sonido.

Los resultados de la prueba de Weber se expresan en función del lado por el que se oye el diapasón. Cuando el sujeto oye el sonido por los dos lados, estamos frente a un Weber indiferente. Cuando se oye por uno de los dos oídos se dice que el Weber lateraliza al oído por el que se oye.

Las personas con audición normal tienen un Weberindiferente. En las hipoacusias de conducción, el Weberlateraliza hacia el oído enfermo porque en él no seproduce dispersión de la ener-

gía en sentido retrógrado, de forma que todo el sonido que llega a la cóclea por vía ósea se concentra en la misma; y porque el efecto enmascarante del sonido ambiental no afecta al oído hipoacúsico. Por el contrario, en las hipoacusias neurosensoriales, el Weber lateraliza hacia el lado sano (Cuadro 2-2).

Hay descritas otras muchas pruebas acumétricas cuya utilidad actual es muy reducida, ya que no aportan prácticamente ninguna información adicional a la obtenida con las pruebas de Rinne y Weber.

La audiometría tonal liminar es una prueba destinada al estudio cuantitativo de la audición —audiometría—, que emplea tonos puros de distintas frecuencias —tonal—, para determinar los umbrales auditivos —liminar—.

2.2.1. Material

Para realizar cualquier tipo de audiometría es imprescindiblecontar con un audiómetro. Además,

2.2. Audíometría tonal liminar

es recomendable disponer de una cámara sonoamortiguada o cabina audiométrica.

El audiómetro es un aparato electroacústico de precisión, capaz de generar sonidos puros de distintas frecuencias, a diferentes intensidades. Ha-bitualmente el audiómetro clínico convencional produce sonidos de 128, 256, 512, 1024, 2048, 4096 y 8192 Hz. Dada la complejidad numérica que supone el manejo de esta escala, es frecuente emplear frecuencias de la serie de 1000 Hz, es decir: 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000 y 8000 Hz. Además, algunos audiómetros también permiten estudiar frecuencias intermedias como 750, 1500, 3000 ó 6000 Hz.

Eos tonos utilizados en la exploración audio-métrica pueden ser emitidos a distintas intensidades gracias a la acción de un potenciómetro —mando de volumen— que, graduado de 5 en 5 dB, suele permitir intensidades que van desde -10 dB hasta 100 ó 120 dB, según la frecuencia.

Para estudiar la vía aérea se utilizan unos auriculares.Para el estudio de la vía ósea se emplea un emisor especial,el vibrador óseo, que va montado en una especie dediadema y se aplica directamente sobre la apófisismastoides.

2.2.2. Representación de los resultados: el audiograma

La audiometría tonal liminar busca los umbrales mínimos de audición en las distintas frecuencias examinadas, por vía aérea y por vía ósea. La técnica es la misma en ambos casos. La única diferencia estriba en la utilización de los auriculares para la vía aérea, o del vibrador para la vía ósea, y en que en éstos no se estimulan con las frecuencias 125 y 8000 Hz.

La representación gráfica de los valores de los umbralesauditivos obtenidos con la audiometría tonal liminar recibeel nombre de audiograma. En el ejemplo de la Figura 2-5 se representan en trazo más grueso las líneas que delimitan la intensidad de 0 y 30 dB. Los umbrales auditivos situadosentre estas dos líneas se consideran normales.Habitualmente se emplean dos gráficas audiométricas: unapara el oído derecho y otra para el izquierdo. Con el fin deconseguir uniformidad en la confección e interpretación de las curvas audiométricas, existe un conjunto de signosconvencionales que facili-

Figura 2-5. Audiograma normal.

tan la realización y la interpretación del audio-grama(Cuadro 2-3).

El audiograma normal se caracteriza por una su-perposición más o menos exacta de las curvas de ambas vías, que se sitúan en la franja comprendida entre 0 y 30 dB (Figura 2-5). Esto no quiere de-cir que la capacidad auditiva sea similar por ambas vías, sino que el propio audiómetro, de forma automática, equipara ambas vías, incrementando la vía ósea en unos 25 dB.

El rasgo típico de las hipoacusias de transmi-sión es la existencia de una diferencia óseo-aérea (Fig. 2-6). Es decir, ambas curvas aparecen más o menos separadas. La diferencia ósea-aérea es tanto mayor cuanto mayor es el componente conductivo de la hipoacusia.

En las hipoacusias neurosensoriales los resultados deambas vías mantienen las mismas relaciones que en unaaudición normal, pero las dos estarán tanto más bajas en elaudiograma cuanto más intensa sea la hipoacusia (Fig.2-6). En las

2.2.3. El audiograma en las distintas situaciones auditivas

Figura 2-6. Audiograma típico de una hipoacusia de transmisión (A) y de una hipoacusia neurosensorial (B).

hipoacusias neurosensoriales, a diferencia de las de transmisión, no existe diferencia óseo-aérea apreciable.

Por último, el audiograma de las mal llamadas hipoacusias mixtas (que no son un tipo especial de hipoacusia, sino simplemente la presencia en un mismo oído de una hipoacusia con rasgos conductivos y rasgos neurosensoriales) se caracteriza por reunir elementos propios de cada uno de los dos tipos, mezclados en proporción variable según cada situación. Cuanto mayor sea el componente neurosensorial, más baja estará la vía ósea y menor será la diferencia ósea-aérea. Por el con-trario, cuanto mayor sea el componente conductivo, más alta estará la vía ósea y más patente será la diferencia ósea-aérea. Todo ello con una vía aérea más o menos baja, en función del grado de la hipoacusia.

2.2.4. El enmascaramiento

Cuando existe una diferencia marcada de audición entre ambos oídos, puede ocurrir que al estimular el oídopatológico el sonido sea percibido por el oído sano,provocando confusiones a la hora de interpretar elaudiograma. Por este motivo, se debe emplear algún método que excluya el oído que no se está explorando.Esto es lo que conocemos con el nombre de«enmascaramiento», y consiste en emitir un ruido en eloído no explorado de forma que se anule la posibilidad decontralateralización del estímulo.

Se debe enmascarar el oído con mejor audición siempreque exista una diferencia de 30 dB o más

entre ambos oídos. Cuando se explora la vía ósea, el enmascaramiento es especialmente útil pues los sonidos aplicados por vía ósea difunden al oído contrario prácticamente sin amortiguación. 2.3. Audiometría tonal supraliminar La audiometría tonal supraliminar se encarga de estudiar lasdistorsiones de la sensación sonora. Los resultados de lasdistintas pruebas supraliminares permiten, entre otras cosas,localizar el origen de las hipoacusias neurosensoriales. Si sequiere saber si una hipoacusia neurosensorial es coclear oretrococlear, hay que recurrir a la audiometría tonalsupraliminar.

2.3.1. Las distorsiones de la sensación sonora De forma esquemática, se puede considerar la existencia de cuatro tipos diferentes de perturbaciones o distorsiones de la sensación sonora:

1 . Distorsión de la sensación de intensidad. El ejemplo más típico de este fenómeno es el reclutamiento de las hipoacusias neurosensoriales cocleares. La existencia de reclutamiento traduce un desfase entre la intensidad real del estímulo y la sensación sonora que dicho estímulo provoca.

2. Distorsión de la sensación de duración. Una de lascaracterísticas de las hipoacusias neurosensorialesretrococleares es la

adaptación. Este fenómeno se caracteriza por lapresencia de una fatiga patológica del oído, quehace que se deje de percibir un sonido emitido deforma continua.

3. Distorsión de la sensación de frecuencia. La diploacusia o audición doble es la más conocida de las distorsiones de la sensación de frecuencia.

4. Presencia de sensación sin estímulo o acúfenos. Losacúfenos entran dentro del terreno de las paracusias;es decir, de las sensaciones sin estímulo. Estojustifica que también puedan considerarse comodistorsiones de la sensación sonora y se estudiencon pruebas supraliminares.

A continuación se describen únicamente las pruebas quevaloran el reclutamiento y la adaptación, que son las másútiles desde el punto de vista clínico.

2.3.2. Pruebas audiométricas para el estudio del reclutamiento

Un elevado porcentaje de hipoacusias neurosensoriales cocleares cursan con reclutamiento. Las personas que padecen este fenómeno empiezan a oír tarde y les molesta el sonido pronto. Es decir, tienen un campo auditivo reducido. El reclutamiento es exclusivo de las hipoacusias originadas en el oído interno y su diagnóstico permite confirmar el origen coclear de una hipoacusia neurosensorial. Las pruebas clínicas más frecuentemente utilizadas para descubrir la existencia de reclutamiento son la prueba de Fowler y el «SISI».

Prueba de Fowler. La prueba de Fowler permite

comparar la sensación de intensidad sonora entre ambos oídos, por lo que sólo puede realizarse en caso de hipoacusia unilateral. Durante la prueba de Fowler se compara la sensación provocada en cada uno de los dos oídos por un estímulo de la misma intensidad. El proceso se repite para cada frecuencia. Si existe reclutamiento, el oído reclutante percibirá el sonido con mayor intensidad que el oído normal, a pesar de que el estímulo es de la misma frecuencia e intensidad.

Los resultados pueden representarse en una gráficasimilar a la de la Figura 2-7. En ausencia de reclutamiento,el resultado es una línea paralela a la diagonal de la gráfica.En caso de existir

reclutamiento, la línea resultante converge con la diagonal, pudiendo incluso cruzarla, en cuyo caso se hablade sobrerreclutamiento. Existen otrosí gráficos pararepresentar los resultados de esta prueba —gráficos enescalera—, sobre los que no vamos a insistir.

SISI. Estas siglas son las iniciales de Short In-crementSensitivity Index o índice de sensibilidad frente aincrementos de corta duración. El SISI tiene una ventajasobre la prueba de Fowler: puede realizarse en hipoacusiasbilaterales, porque explora el reclutamiento de cada oídopor separa-I do. Al igual que en la prueba de Fowler, lasfrecuencias estudiadas son 1000, 2000 y 4000 Hz. I 

Para investigar la existencia de reclutamiento a través del SISI se presenta un estímulo sonoro de la frecuencia elegida, a una intensidad de 20 dB por encima del umbral auditivo de dicho oído para la citada frecuencia. A este sonido, que se presenta de forma continua, se sobreañade cada 5 segundos un incremento de intensidad de 1 dB que se presenta durante 2 décimas de segundo. El paciente indica cada vez que percibe uno de tales aumentos. Habitualmente se dan 20 incrementos de 1 dB y el resultado final se expresa en forma de porcentaje.

Las personas con audición normal, los que padecen una hipoacusia de transmisión o los que tienen una hipocusia neurosensorial retrococlear no suelen ser capaces de percibir incrementos de 1 dB presentados sobre un sonido de fondo, 20 dB por encima del umbral auditivo. En estos casos el SISI no supera valores del 20%. Sin embargo, en las personas con una hipoacusia neurosensorial con reclutamiento, el SISI es claramente positivo —entre un 60 y un 100 % de incrementos

Figura 2-7. Representación gráfica del test de Fowler, con n ejemplo sin reclutamiento (a) y otro con reclutamiento (b).u

percibidos—. Los resultados comprendidos entre el 20 yel 60 % son considerados dudosos y no permiten afirmarni descartar la existencia de reclutamiento.

2.3.3. Pruebas audiométricas para el estudio de la adaptación

La adaptación sonora es un fenómeno que traduce el cansancio del sistema auditivo al ser estimulado de forma continua con un mismo sonido. Sus efectos son sólo detectables mientras dura el estímulo, recuperándose inmediatamente después de terminar éste, a diferencia de la fatiga auditiva, cuyos efectos permanecen largo tiempo y pueden ser detectados mucho después de cesar el sonido responsable de la misma. La verdadera importan-cia del fenómeno de adaptación se debe al nivel patológico que alcanza en algunas hipoacusias neurosensoriales retrococleares.

Las técnicas audiométricas que estudian la existencia de un fenómeno de adaptación patológica se basan en la desaparición de la sensación sonora provocada por un tono continuo. Por esta razón reciben el nombre de Tone Decay Test, con el que generalmente también se conocen en castellano.

Al igual que ocurre con el reclutamiento, la adaptaciónse debe estudiar empleando frecuencias de 1000 Hz osuperiores. Una vez determinado el umbral auditivo de lafrecuencia que se quiere estudiar, se presenta al oídoexplorado un tono continuo de dicha frecuencia, 5 dB porencima del umbral. Se mantiene el estímulo 1 minuto,durante el cual se pide al paciente que indique con un gesto el momento en el que deja de percibirlo. Cuandoesto ocurre, se incrementa la intensidad del sonido en 5dB, repitiéndose esta maniobra tantas veces como hagafalta durante el minuto que dura la prueba. Al final delminuto, se suman los decibelios de intensidad que ha sidopreciso incrementar durante la prueba.

Se considera que no existe adaptación patológica cuando el incremento de intensidad necesario es inferioro igual a 5 dB. Existe una discreta adaptación patológicacuando el incremento global de intensidad oscila entre 10 y 15 dB. La adaptación se considera moderada cuando es necesario incrementar de 20 a 25 dB. Porúltimo, los casos que requieren incrementos de 30 dB omás ponen de manifiesto una adaptación patológicasevera.

2.4. Audiometría verbal

La audiometría verbal es la prueba que más se acerca a la realidad sonora del individuo. De todas las exploraciones audiométricas, es la única que emplea palabras como estímulo, al tiempo que valora el nivel de inteligibilidad de la audición. Además de su indudable interés diagnóstico, la audiometría verbal tiene un importante interés social y protésico. El término audiometría verbal engloba múltiples técnicas diferentes, algunas de ellas realmente complejas de ejecutar e interpretar. Aquí se describe la más corriente: la prueba de inteligibilidad o audiometría verbal común.

2.4.1. Prueba de inteligibilidad

La realización de una prueba verbal de inteligibilidad requiere un audiómetro con micrófono y un material fonético específico. Además, para realizar correctamente una audiometría verbal es necesario aislar al paciente del examinador, por lo que la cabina sonoamortiguada tiene un especial interés en esta exploración.

Para realizar las pruebas de inteligibilidad se han empleado distintos materiales fonéticos tales como palabras monosilábicas, frases aisladas, conversaciones completas, etc. Sin embargo, el material fonético por excelencia para la práctica de una audiometría verbal común lo constituyen las palabras bisilábicas espóndeas. Estas palabras se caracterizan por ser pronunciadas haciendo el mismo énfasis en sus dos sílabas. Cada idioma tiene sus listas de palabras que se emplean de forma habitual en la exploración.

Durante la prueba se presentan bloques de 10 palabras a diferentes intensidades. Después de cada palabra, el examinador debe dejar un tiempo suficiente para que el paciente pueda repetir la palabra. Si la repite exactamente igual, se valora como resultado correcto. En caso contrario, la respuesta se valora como incorrecta. Después de haber presentado 10 palabras a una determinada intensidad, el explorador cuenta el número de palabras correctamente repetidas y transforma dicho número en porcentaje. Una vez anotado el resultado a la intensidad empleada, se aumenta la intensidad y se repite la misma maniobra, eligiendo siempre bloques de 10 palabras nuevas. Este proceso se repite tantas veces como sea necesario hasta tener configurada una curva de inteligibilidad.

En la Figura 2-8 puede verse la representación gráfica de una audiometría verbal normal. En

abscisas se representa la intensidad a la que se emiten las palabras; en ordenadas, el porcentaje de aciertos. La intensidad va de menos a más, de izquierda a derecha. Los porcentajes de respuestas correctas son mayores a medida que se asciende en el eje de ordenadas. La curva del oído derecho se traza en color rojo y la del izquierdo, en azul.

La curva normal tiene forma de S itálica, está situada entre 0 y 20 dB, y alcanza el umbral de inteligibilidad aproximadamente a unos 10 dB —es decir, cruza el eje del 50 % cuando se utiliza una intensidad de 10 dB— (Fig. 2-8).

Las hipoacusias de transmisión se caracterizan por tener curvas de inteligibilidad desplazadas hacia la derecha de la gráfica, más o menos paralelas a la curva normal, y que alcanzan al 100% de inteligibilidad (Fig. 2-8).

La curva típica de una hipoacusia neurosensorial se caracteriza por estar desplazada hacia la derecha del gráfico, ser más inclinada que la curva normal, no alcanzar el 100% de inteligibilidad, y presentar en ocasiones una forma de campana que traduce la existencia de un reclutamiento positivo (Fig. 2-8).

La audiometría verbal de una hipoacusia mixta se caracteriza por combinar en proporción variable los rasgospropios de cada uno de sus dos componentes. Enconsecuencia, la curva resultante estará más o menosinclinada y alcanzará una mayor o menor inteligibilidad enfunción de la participación conductiva y neurosensorial.

2.5. Métodos electrofisiológicos Todas las pruebas descritas hasta ahora requieren unacolaboración activa por parte del sujeto ex-

plorado, por lo que no se pueden realizar en pacientes que no colaboran, en niños pequeños o en simuladores. Para estos casos se recurre a métodos electrofisiológicos que permiten conocer el estado auditivo sin necesidad de colaboración. Los métodos de exploración electrofisiológica mas utilizados en la actualidad son: la electrococleografía, los potenciales auditivos de tronco cerebral y las otoemisiones acústicas. Recientemente se ha descrito un nuevo método incruento para el estudio de los potenciales microfónicos cocleares por medio de electrodos de superficie y estimulación con tono puro continuo, que podría complementar las pruebas existentes en la actualidad. 2.5.1. Electrococleografía —ECoG— La ECoG es la técnica electrofisiológica que registra la actividad eléctrica originada en el interior de la cóclea y en la porción inicial del nervio auditivo. Permite determinar el estado de la función auditiva de una persona estudiando el potencial microfónico coclear, el potencial de sumación y el potencial de acción del nervio coclear. Este último es el que aporta una información más precisa y fiable del estado funcional del receptor periférico, lo que hace que la ECoG actual se centre sobre todo en el análisis del potencial de acción del nervio auditivo. En el momento actual la ECoG tiene una utilidad clínica limitada, como consecuencia del enorme desarrollo alcanzado por los potenciales auditivos de tronco cerebral, menos agresivos que la ECoG. No obstante, la ECoG ofrece una información sobre el fenómeno auditivo periférico que no puede obtenerse con el estudio de los poten

Figura 2-8. Representación gráfica de una audiometría verbal normal (A), una hipoacusia de transmisión (B una hipoacusia neurosensorial (C).

aparición de la onda I y la de la onda V), y la comparación de este intervalo entre ambos oídos (diferencia interaural I-V) son los datos que con mayor frecuencia se manejan en la clínica.

Las principales indicaciones de esta técnica son laexploración del estado auditivo en niños de muy corta edad,y el estudio de lesiones retrococleares que provocan unalargamiento de las latencias anteriormente mencionadas.

2.5.3. Otoemisiones acústicas Las Otoemisiones acústicas se basan en la existencia de una energía sonora de origen coclear producida por las células ciliadas externas, que puede desencadenarse por un estímulo sonoro o aparecer espontáneamente. En personas con pérdidas superiores a 30 dB, las otoemisiones no suelen estar presentes. Por el contrario, la práctica totalidad de los sujetos normoyentes las presentan. Al ser una técnica muy rápida y no agresiva, se ha propuesto como método para el diagnóstico precoz de hipoacusia en recién nacidos. 2.6. Impedanciometría La impedanciometría es la técnica exploratoria encargada de medir la impedancia —o resistencia— que el oído medio opone a la transmisión del sonido. No se trata de una prueba que estudie el nivel auditivo del individuo, sino que valora simplemente el comportamiento funcional del mecanismo de transmisión. Al margen de otras consideraciones diagnósticas, el conocimiento del estado funcional del oído medio permitirá obtener una serie de conclusiones auditivas de gran importancia, sobre todo en niños pequeños en los que no se puede realizar la audiometría tonal.

Las pruebas impedanciométricas se basan en lautilización de un aparato electromecánico capaz

Cuadro 2-4. Origen de las ondas de los potenciales del tronco del encéfalo

dales auditivos de tronco cerebral. Su mayor aplicación —al igual que las restantes pruebas de audiometría objetiva— se encuentra en el campo de la audiometría infantil.

El nuevo método incruento para el estudio delpotencial microfónico coclear elimina los inconvenientesprácticos de la ECoG y permite obtener informacióncomplementaria a la suministrada por los restantesmétodos electrofisiológicos. Si se confirman lasexpectativas iniciales, esta exploración podría ser unmétodo ideal para el diagnóstico precoz de hipoacusia enneonatos.

2.5.2. Potenciales auditivos del tronco del encéfalo

El mensaje sonoro originado en la cóclea camina en forma de impulso eléctrico por la vía auditiva, as-cendiendo por el tronco del encéfalo. La colocación de unos electrodos de superficie permite seguir el rastro de este impulso eléctrico a través de una serie de «estaciones de paso» dispuestas a lo largo de la vía auditiva. En esto consiste el estudio de los potenciales auditivos del tronco del encéfalo.

La curva normal se caracteriza por la presencia de una serie de ondas o picos positivos de los cuales cinco aparecen de forma más o menos constante (Fig. 2-9).

Aunque parece ser que las ondas proceden degeneradores axonales múltiples, se acepta una ciertacorrespondencia topográfica entre cada una de las ondasy determinadas estructuras anatómicas de la vía auditiva(Cuadro 2-4). El parámetro que más se valora con finesdiagnósticos es la la-tencia de las diferentes ondas,especialmente la de la onda V. Además de la latencia, elestudio del intervalo I-V (tiempo transcurrido entre la

_l ________I __________ I __________ I __________ I __ 1 3 5 7 9

LATENCIA mseg-

Figura 2-9. Potenciales auditivos de tronco del encéfalo normales.

de inducir cambios de presión en el oído externo, al tiempoque emite una onda sonora y detecta la cantidad de energíaque pasa hacia el oído interno, así como la que es rechazadahacia el exterior.

Las pruebas clínicas más frecuentemente realizadas sonla timpanometría y el estudio del reflejo estapedial. Además,existen una serie de pruebas impedanciométricas queofrecen información sobre el estado de la trompa deEustaquio, cuya utilidad clínica es menor.

2.6.1. Timpanometría

La timpanometría es la prueba impedanciométrica más frecuente. Para su realización, se emite un sonido y se mide la cantidad de energía sonora absorbida por el sistema auditivo mientras se varía la presión en el oído externo. Se obtiene con ello una curva que se denomina timpanograma (Fig. 2-10). El timpanograma normal se caracteriza por la presencia de una curva típica con un pico máximo centrado sobre 0, ya que la presión en el interior del oído medio es igual a la presión atmosférica. La amplitud de la curva da una idea de la facilidad de absorción de energía sonora por el oído.

Cuando la trompa de Eustaquio funciona mal, el oídomedio no se ventila adecuadamente y la presión en suinterior termina siendo menor que la presión atmosférica delexterior. En estas condiciones, se obtienen curvas con elpico desplazado hacia presiones negativas o, incluso,timpanogramas planos, que traducen la presencia deexudado en el interior del oído medio (Fig. 2-10).

Por su parte, la amplitud del timpanograma normalpuede verse alterada por distintas razones.

Estará disminuida en caso de aumento de resistencia porfijación de la cadena osicular o por timpanoesclerosis; yaumentará cuando la membrana timpánica sea muy delgada—zonas mono-métricas— o en los casos en los que seproduzca

La exploración del sistema vestibular comprende dosfacetas claramente diferenciadas: una clínica y otrainstrumental.

Figura 2-10. Timpanograma normal (A) y timpanograma desplazado hacia presiones negativas (B).

El músculo del estribo tiene una función protectora del oídointerno. Su contracción ante sonidos de elevada intensidadprovoca un aumento en la rigidez del sistema detransmisión. Este cambio en la rigidez de la cadena osicularpuede ser detectado con métodos impedanciométricos. Lasvías del reflejo estapedial son bilaterales y cruzadas. Estoquiere decir que, en condiciones normales, siempre que seestimula un oído con un sonido de intensidad suficiente, seproduce una contracción bilateral del músculo del estribo.Por consiguiente, el reflejo estapedial puede provocarse conestímulo contralateral o ipsilateral. La combinación deambos métodos permite obtener una información muycompleta. Para estudiar el reflejo estapedial es precisogenerar un sonido cuya intensidad esté por encima deldenominado «umbral del reflejo». En oídos normales, esteumbral se sitúa unos 80 dB por encima del umbral auditivo.

3. EXPLORACIÓN VESTIBULAR

una desarticulación de la cadena osicular.

2.6.2. Reflejo estapedial

3.1. Exploración clínica

Se debe comenzar con una exploración otológica general. La otoscopia informa acerca del estado del oído medio, y el estudio audiológico completa la información sobre el sistema auditivo. A continuación hay que obtener información sobre el equilibrio corporal del paciente. El equilibrio se mantiene gracias a la integración de la información visual, propioceptiva y vestibular. En condiciones normales, el sistema vestibular genera un tono bilateral y simétrico que permite un perfecto equili-brio dinámico. Las alteraciones vestibulares provocan una descompensación de este par de fuerzas que da lugar a un desequilibrio con caída hacia el lado del laberinto menos activo (Fig. 2-11). A este desequilibrio corporal se añaden otras manifestaciones de descompensación vestibular, como son el nistagmo y las desviaciones segmentarias.

En la prueba de Romberg, se coloca al paciente con los pies juntos y se estudia su equilibrio, primero con los ojos abiertos y a continuación cerraos. En ocasiones es preciso utilizar maniobras de distracción para obtener un resultado fiable. La más común es pedir al enfermo que trate de separar los brazos con las manos enganchadas.

La prueba de Unterberger explora la marcha simulada.Las alteraciones vestibulares provocan una rotación deleje corporal hacia el lado de la lesión. Para poner demanifiesto esta situación, la prueba debe realizarse conlos ojos cerrados.

Las pruebas de indicación revelan la existencia de desviaciones segmentarias espontáneas. Para ello, se coloca al paciente sentado con los ojos cerrados y los brazos extendidos hacia el frente. Si existe un desequilibrio del tono vestibular, el laberinto dominante provocará un des-plazamiento de los brazos hacia el lado contrario.

El nistagmo vestibular es una oscilación rítmica y periódica de los ojos, caracterizada por una sucesión alternativa de movimientos lentos y rápidos de dirección opuesta. Aunque la descompensación vestibular provoca la fase lenta del nistagmo, el sentido del mismo se determina de acuerdo con la dirección del componente rápido, que se ve con mayor facilidad. El estudio del nistagmo debe incluir la exploración sistemática del efecto de los cambios de posición ocular, los cambios de fijación de la mirada y los cambios de posición de la cabeza.

Para estudiar las consecuencias del cambio de posición ocular, se fija inicialmente la mirada al frente, y a continuación se lleva 30 grados a la derecha, izquierda, arriba y abajo, anotando en un esquema las características del nistagmo en cada una de estas posiciones. Durante estas maniobras hay que evitar llevar el ojo a una posición muy alejada de la línea media, ya que las desviaciones oculares superiores a los 40 grados producen un nistagmo fisiológico denominado nistagmo de mirada extrema.

El nistagmo de origen vestibular se exacerba cuando se inhibe la fijación ocular. Las gafas de Frenzel —unas gafas especiales de 20 dioptrías, montadas en una armadura que tiene un sistema de iluminación propia— permiten anular la fijación de la mirada y ofrecen una visión perfecta de los ojos del paciente.

Para estudiar el efecto de los cambios de posición de la cabeza, se coloca al paciente en tres posturas diferentes: decúbito supino, decúbito lateral derecho y decúbito lateral izquierdo. El paso de la posición sentada a estas tres distintas posiciones, de forma lenta o rápida, puede dar lugar a diferentes tipos de nistagmo posicional.

Además de los nervios oculomotores y el VIII par, se deben estudiar los restantes pares craneales, especialmente el trigémino, el facial, el vago, el espinal y el hipogloso.

La exploración clínica termina con un estudio de lafunción cerebelosa. El estudio de la disergia, dismetría ydisdiadococinesia forma parte de la exploración rutinariadel sistema vestibular.

Figura 2-11. Representación esquemática de la acciónvestibular como un par de fuerzas. En condicionesnormales existe un equilibrio, que se altera cuando lafunción de un laberinto disminuye como consecuencia deun proceso patológico.

3.2. Exploración instrumental

El registro de los movimientos oculares se basa en el comportamiento del ojo como un dipolo eléctrico, en el que la córnea posee carga positiva y la retina negativa.

Como consecuencia de esta diferencia de potencial, los movimientos oculares provocan variaciones del campo eléctrico periorbitario que pueden ser amplificadas y registradas con los métodos adecuados. Por norma, los movimientos horizontales hacia la derecha se representan con un trazo ascendente, mientras que los movimientos hacia la izquierda se inscriben con un trazo descendente (Fig. 2-12). Los movimientos verticales hacia arriba y hacia abajo se representan en el canal de registro vertical, con trazos ascendentes y descendentes, respectivamente.

Los movimientos nistágmicos horizontales se registran con dos electrodos situados en la vecindad del canto externo de ambos ojos. Los movimientos verticales se estudian colocando otros dos electrodos, uno por encima y otro por debajo de uno de los ojos. Un quinto electrodo se coloca en la frente y sirve de referencia.

La aceleración angular es el estímulo fisiológico de los conductos semicirculares. Por este motivo, se utilizan pruebas rotatorias para estudiar la función vestibular. Durante las pruebas rotatorias alternantes, al paciente se somete a giros alternos en sentido horario y antihorario. El resultado se traduce en un electronistagmograma en el que se suceden fases de nistagmo derecho e izquierdo alternativamente. Las pruebas rotatorias pueden utilizarse para estudiar la influencia de la fijación ocular sobre la respuesta vestibular, pidiendo al enfermo que fije la vista sobre un objeto que se desplaza con él. El mayor inconveniente de las pruebas rotatorias es que provocan una estimulación bilateral simultánea y no permiten estudiar cada laberinto por separado.

Para obviar esta desventaja se utiliza la prueba térmica.Esta exploración se basa en la producción de una corrienteendolinfática en respuesta a los cambios de temperatura quetienen lugar en el conducto auditivo externo. Para ello seirriga el oído durante 20 segundos con agua 7 grados porencima y 7 grados por debajo de la temperatura corporal.Entre cada estimulación hay que dejar transcurrir 4 ó 5minutos. Antes de realizar una prueba térmica, hay quecerciorarse del estado de la membrana timpánica y del con-

Figura 2-12. Bases eléctricas de la electronistagmo-grafía. La diferencia de potencial córneo-retiniano permite un registro gráfico de los movimientos oculares. En reposo se obtiene una línea horizontal (A), los desplazamientos hacia la derecha se registran en trazo ascendente (B), y los movimientos oculares hacia la izquierda, con trazo descendente (C).

ducto auditivo externo. La presencia de una perforación timpánica contraindica la realización de una prueba térmica con agua. En estos casos el estímulo térmico puede desencadenarse con aire. Asimismo, cualquier obstáculo que impida una normal estimulación —tapones de cerumen, cuerpos extraños— altera el resultado de la prue-ba por disminución de la intensidad relativa del estímulo.

La posturografía permite un registro gráfico de las manifestaciones vestibuloespinales de descompensación vestibular.

Por último, la exploración vestibular se debe completarcon un estudio del sistema oculomotor que incluya lavaloración de las sacadas de búsqueda, del seguimientoocular —o rastreo pendular— y del nistagmo optocinético.Las alteraciones del sistema oculomotor orientan eldiagnóstico hacia un proceso de origen central.

PUNTOS CLAVE

• La correcta realización de  la historia clínica es  la base para el diagnóstico otorrinolaringológico. 

• Cuando  la  anamnesis  de  un  sujeto  vertiginoso  no  proporciona  indica‐ciones diagnósticas, la exploración instrumental es inútil. 

• La inspección otológica debe ser sistemática y rigurosa. • La  localización de  las perforaciones en  la membrana  timpánica  indica  la posible existencia de propagación de la enfermedad hacia la mastoides. 

• El uso de diapasones permite al médico general orientar el diagnóstico de hipoacusia y su localización. 

• La positividad de una prueba supraliminar  indica el carácter endococlearde la pérdida auditiva. 

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