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Actualizacin en alergia ocular

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Actualizacin en alergia ocularTomo IIJOAN BARTRA TOMS ELENA ARRONDO MURILLO

AUTORES

ELENA ARRONDO MURILLO

Mdico Adjunto. Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de TerrassaJOAN BARTRA TOMS

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep TruetaJOSEP TORRAS SANVICENS

Mdico Adjunto. Servicio de Alergia. Hospital Universitari de Girona Dr. Josep Trueta

Imgenes de Formas clnicas de la alergia ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa Imgenes de Diagnstico diferencial de la alergia ocular: Servicio de Oftalmologa. Hospital Mtua de Terrassa

NDICE

Formas clnicas de la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Diagnstico diferencial de la alergia ocular Elena Arrondo Murillo y Joan Bartra Toms Tratamiento de la alergia ocular Joan Bartra Toms, Elena Arrondo Murillo y Josep Torras Sanvicens

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FORMAS CLNICAS DE LA ALERGIA OCULARELENA ARRONDO MURILLO JOAN BARTRA TOMS

INTRODUCCINLa alergia ocular es una patologa muy frecuente y su incidencia ha aumentado en los pases industrializados en combinacin con un incremento de la atopia. Diferentes rasgos caracterizan la alergia ocular, cuya gravedad vara desde la conjuntivitis alrgica estacional leve a la variante amenazante para la visin de la queratoconjuntivitis atpica. Si bien en la mayora de los casos se trata de formas leves, stas pueden interferir en la calidad de vida del paciente. Existen diferencias entre los distintos tipos de alergia ocular, en la edad de aparicin, prevalencia y morbilidad. Tambin existe una distribucin geogrfica, ya que en Europa por ejemplo son frecuentes las formas leves, mientras que las formas graves y amenazantes para la visin son muy raras. Una inflamacin conjuntival bilateral de naturaleza crnica, recurrente y caracterizada por marcado prurito sugiere fuertemente un origen alrgico. Adems las reacciones alrgicas pueden predisponer al paciente a padecer infecciones oculares, ya que la irritacin y el prurito ocular hacen que el paciente se frote los ojos con el riesgo de infeccin que esto conlleva. Los mecanismos inmunolgicos involucrados en la alergia ocular son una mezcla variable de hipersensibilidad inmediata y retardada, como ya se ha comentado en captulos anteriores. Dado que los mecanismos fisiopatolgicos de estas enfermedades son muy complejos y varan con el tipo de conjuntivitis alrgica que se presente,

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ACTUALIZACIN EN ALERGIA OCULAR

los hallazgos clnicos pueden ser cruciales en la clasificacin diagnstica de la alergia ocular. La gravedad de estas afecciones queda reflejada en el tipo de clulas que median la reaccin alrgica: las formas leves se caracterizan por la presencia de mastocitos (conjuntivitis alrgica aguda, estacional y perenne), mientras que las formas graves estn asociadas con una preponderancia de clulas T (queratoconjuntivitis vernal y atpica, conjuntivitis papilar gigante). Como toda la alergia en general, la alergia ocular supone un importante problema de salud pblica debido a su alta morbilidad. Actualmente se considera que en los pases desarrollados o industrializados la prevalencia es en torno al 20-25 % existiendo un predominio en las zonas urbanas frente a las rurales; en cambio en los pases subdesarrollados la prevalencia es menor. El objetivo de este captulo es describir las diferentes formas clnicas de alergia ocular, prestando especial atencin a los sntomas y signos de cada una y comentando slo brevemente algunos aspectos relevantes de la fisiopatogenia, histologa, pruebas diagnsticas y tratamiento, ya que todos ellos se describen en profundidad en otras partes de la obra.

CLASIFICACINLa conjuntiva es la estructura de la superficie ocular que con ms frecuencia se afecta en la alergia ocular, por ello a veces se consideran errneamente como sinnimos el trmino conjuntivitis alrgica y el trmino alergia ocular, a pesar de que tambin pueden afectarse otras partes de la superficie ocular. stas incluyen la crnea, el limbo, los prpados con afectacin tarsal y cutnea, etc. Deben examinarse bien todas estas estructuras para llegar al diagnstico de las diversas formas de alergia ocular. Los diferentes tipos de alergia ocular podran clasificarse en: 1. Conjuntivitis alrgica aguda 2. Conjuntivitis alrgica estacional y perenne 3. Queratoconjuntivitis vernal 4. Queratoconjuntivitis atpica 5. Conjuntivitis papilar gigante 6. Dermatoconjuntivitis de contacto

FORMAS CLNICAS DE LA ALERGIA OCULAR

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CONJUNTIVITIS ALRGICA AGUDADefinicinLa conjuntivitis alrgica aguda (CAA) es una inflamacin conjuntival unilateral o bilateral, brusca e intensa, normalmente autolimitada, debido al contacto del alergeno con la conjuntiva bulbar y/o tarsal de un paciente sensibilizado.

EpidemiologaLa CAA puede ocurrir a cualquier edad, aunque es ms frecuente en nios. Aparece en pacientes con o sin antecedentes de atopia. Los alergenos ms frecuentemente involucrados en este tipo de reaccin alrgica son: epitelio de animales (sobre todo de gato) y plenes.

ClnicaSe presenta con prurito intenso, quemosis conjuntival y edema palpebral que puede ser tan grave que sea imposible la apertura palpebral. Los sntomas aparecen pocos minutos despus del contacto con el alergeno y el cuadro es autolimitado, resolvindose normalmente en unas horas. Esquema n. 1 Clnica de la conjuntivitis alrgica aguda Picor Edema palpebral Quemosis

FIGURA 1

Edema palpebral asociado a una conjuntivitis alrgica aguda.

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FisiopatogeniaEl tipo de respuesta alrgica que interviene en esta forma de conjuntivitis es la reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, con las mismas caractersticas que la conjuntivitis alrgica estacional y perenne que se describen a continuacin.

DiagnsticoEs fundamentalmente clnico. Una buena anamnesis puede ser suficiente para realizar un diagnstico de sospecha del alergeno causante. El diagnstico definitivo se obtiene con las mismas pruebas complementarias que se describen a continuacin para la conjuntivitis alrgica estacional y perenne.

TratamientoAl tratarse de un cuadro autolimitado, normalmente no requiere tratamiento. Si el picor es muy intenso pueden pautarse antihistamnicos tpicos e incluso sistmicos durante un breve espacio de tiempo. Es importante llegar a conocer el alergeno desencadenante para evitarlo en el futuro, lo que requiere la valoracin por un alerglogo. En caso de recurrencias puede ser til proteger al paciente con inhibidores de la desgranulacin del mastocito tpicos.

CONJUNTIVITIS ALRGICA ESTACIONAL Y PERENNEDefinicinLas conjuntivitis alrgicas, estacional (CAE) y perenne (CAP), pueden definirse como una inflamacin conjuntival bilateral, crnica y recurrente, con exacerbaciones en diferentes pocas del ao, y causadas por la exposicin directa de la superficie mucosa ocular a alergenos presentes en el medio ambiente.

EpidemiologaLa CAE y CAP son las formas ms frecuentes de alergia ocular, representando la primera de ellas la mitad de todos los casos de alergia ocular. Afectan a millones de personas anualmente, muchas de las cuales buscan el alivio de sus sntomas con tratamientos que no requieren receta. Un menor nmero de pacientes acuden al especialista para solicitar ayuda. Las causas del aumento de su prevalencia son desconocidas, pero las hiptesis se centran en el aumento en la polucin y de los aero-


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alergenos. Se han descrito las siguientes incidencias en poblacin general en adultos: 8,4 % en Suecia en 1981, 19,8 % en Inglaterra y Gales, y hasta un 41,3 % en Australia en el perodo de 1991-1993. Es una enfermedad muchas veces sobrediagnosticada en nuestro medio, dada la similitud de los sntomas con otras patologas oculares muy frecuentes como el ojo seco y la blefaritis. Esquema n. 2 Alergenos ms frecuentes en la CAE y la CAP CAE: Gramnea: pico de polinizacin en abril, mayo y junio Parietaria: pico de polinizacin de marzo a mayo Artemisia: final de verano y otoo Olivo: pico de polinizacin en mayo y junio Pltano: pico de polinizacin en marzo y abril Ciprs: pico de polinizacin en febrero y marzo Enebro y sabina: pico de polinizacin en abril y mayo CAP: caros, epitelio de animales (sobre todo de perro y gato), esporas de hongos y cosmticos. Aproximadamente el 90 % de los pacientes con sntomas de rinitis inducidos por plenes presentarn algn grado de conjuntivitis alrgica, mientras que slo lo harn el 50 % de los pacientes con rinitis inducida por caros. En cuanto a la distribucin por edad, sexo y la asociacin con asma o eccema, sta es similar en ambos tipos de conjuntivitis. Los sntomas son ms graves en los casos de conjuntivitis alrgica estacional, la historia de exposicin a los caros del polvo es del 42 % en el caso de la CAP mientras que es del 0 % en la CAE, y la presencia de rinitis crnica es del 75 y del 12 % respectivamente. La exposicin ocupacional es otro escenario para desarrollar CAP. Dado que el 80 % de los pacientes se afectan antes de la tercera dcada de la vida, es importante preguntar por los antecedentes familiares de atopia, lo que es especialmente importante en nios.

SntomasLos sntomas de estas conjuntivitis aparecen poco tiempo despus de la exposicin al alergeno, en general antes de 30 minutos tras el contacto, y son autolimitados, desa-

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pareciendo 3 o 4 das despus si cesa el contacto. El cuadro clnico es de corta duracin y episdico.Sntomas oculares Como en todos los casos de alergia ocular, el prurito es el sntoma princeps de este tipo de conjuntivitis. Una inflamacin conjuntival, bilateral, recurrente y con picor importante indica con mucha probabilidad una conjuntivitis alrgica. Otros sntomas frecuentes incluyen quemazn, lagrimeo y enrojecimiento, siendo normalmente una afectacin bilateral aunque puede ser asimtrica. En raras ocasiones pueden presentarse sntomas de afectacin corneal como fotofobia y visin borrosa. Los sntomas estn relacionados con la cantidad de alergeno presentes en el aire. Los sntomas en la CAE aparecen de manera caracterstica en primavera, cuando las gramneas y el polen de rboles estn en alza, y en otoo, cuando los plenes de ambrosa son ms numerosos. En el caso de la CAP pueden presentarse durante todo el ao si se asocian con antgenos del tipo de los caros del polvo, epitelio de animales, plumas o esporas de hongos. De todos modos el 79 % de los pacientes con CAP tienen exacerbaciones estacionales. Los sntomas de la CAP son con frecuencia menos graves que los de la CAE. Igualmente, en determinados climas en los que hay perodos muy largos de polinizacin, la alergia al polen puede dar lugar a sintomatologa perenne. Los sntomas empeoran con el tiempo seco y caluroso, y mejoran con las temperaturas bajas y las lluvias. El uso de lentes de contacto y el ojo seco constituyen factores contribuyentes, ya que facilitan el contacto del alergeno con la superficie ocular.

Esquema n. 3 Sntomas de la CAE y la CAP Picor Quemazn Lagrimeo Enrojecimiento FotofobiaSntomas extraoculares La manifestacin extraocular ms frecuente de la conjuntivitis alrgica es la rinitis, que es ms habitual en la CAP, e incluso algunos pacientes pueden presentar sinusi-


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tis. Muchos de estos pacientes tambin pueden referir picor del paladar blando, boca o del canal auditivo externo. Adems pueden presentar otros hallazgos de atopia, como dermatitis atpica o asma, alergia a alimentos y medicamentos, y urticariaangioedema, siendo la incidencia de estos ltimos similar en ambos tipos de conjuntivitis. En un tercio de los pacientes la conjuntiva puede ser el nico tejido involucrado en la hipersensibilidad, por lo que los resultados negativos en tests sistmicos en esos casos no tienen significado clnico.

SignosEn la exploracin clnica los hallazgos pueden ser escasos, o incluso estar ausentes, en proporcin a la intensidad de los sntomas, dado que este tipo de patologa puede aparecer y desaparecer, y por ello la historia clnica es tan importante. La conjuntiva suele mostrarse congestionada y edematosa, lo que le confiere un aspecto lechoso o rosa claro. Pueden aparecer papilas en la conjuntiva tarsal inferior y/o superior. El exudado conjuntival ser claro o acuoso en las formas agudas, y mucoso o espeso en las crnicas. La quemosis conjuntival en algunos casos puede ser muy intensa y suele asociarse con edema palpebral. Esquema n. 4 Signos de la CAE y la CAP Conjuntiva de aspecto lechoso Papilas pequeas Secrecin acuosa-mucosa Quemosis Edema palpebral

NO SE DETECTAN ALTERACIONES CORNEALES NI ALTERACIONES PERMANENTES DE LA CONJUNTIVA, POR LO QUE NO HAY RIESGO DE PRDIDA DE VISIN.

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FIGURA 2

Conjuntivitis alrgica estacional por polen de gramneas. Aspecto de la conjuntiva tarsal inferior.

FIGURA 3

Conjuntivitis alrgica estacional por polen de gramneas. Aspecto de la conjuntiva tarsal superior.

FisiopatogeniaAmbos tipos de conjuntivitis son el resultado de una reaccin de hipersensibilidad inmediata mediada por IgE a aeroalergenos especficos.

DiagnsticoGeneralmente el diagnstico se realiza a travs de la historia clnica detallada y los hallazgos clnicos, aunque el alergeno desencadenante puede ser difcil de identificar, siendo muy tiles en estos casos las pruebas cutneas realizadas por un alerglogo, que pueden ser positivas. Las pruebas de laboratorio pueden ser necesarias; la presencia de IgE especfica en suero y lgrimas, as como la de eosinfilos en exudados conjuntivales, que no estn presentes en la superficie ocular en condiciones normales, pueden ayudar al diagnstico. La presencia de una mayor cantidad de IgE especfica en lgrima en com-


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paracin con el suero es, segn algunos autores, una apuesta segura de que se trata de una conjuntivitis alrgica. El diagnstico de conjuntivitis alrgica puede confirmarse realizando al menos dos tests en el mismo paciente, uno durante la fase aguda de la enfermedad y otro en la fase asintomtica. En las conjuntivitis mediadas por IgE se observar un valor significativamente mayor de IgE en lgrima en la fase activa, en comparacin con la fase asintomtica. El aumento de la IgE especfica en suero se ha observado en el 78 % de los pacientes con CAE y de IgE en lgrimas entre el 46-96 % de casos de CAE, segn distintos autores. Tambin se han obtenido diferencias significativas en la implicacin de los caros del polvo en la CAP pero no en la CAE, como se mostr en los estudios de Dart et al. Se observ una exacerbacin de los sntomas en el 43 % de los pacientes con CAP y en ningn paciente con CAE cuando se expusieron a los caros. Adems los prick tests a caros fueron positivos en el 71 % de los pacientes con CAP y slo en el 4 % de los pacientes con CAE. Se calcul igualmente la presencia de IgE especfica para caros del polvo en suero, que fue del 89 % en los casos de CAP y de slo el 43 % en la CAE, y en lgrima del 78 % en el caso de la CAP y en ningn caso en CAE. El aumento de la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa del paciente, con o sin correlacin con los hallazgos sistmicos de laboratorio (prick tests, RAST, etc.) aade mayor peso al diagnstico de conjuntivitis alrgica. En los estudios de Secchi et al., la IgE sistmica y de lgrima slo se correlacionaba en dos tercios de los casos de conjuntivitis alrgica probada. Estos resultados apuntan a que la conjuntivitis alrgica mediada por IgE no es siempre una expresin ms de la alergia sistmica. La presencia de eosinfilos en los frotis conjuntivales es til para determinar el diagnstico. stos no se encuentran en conjuntivas normales. La presencia de slo un eosinfilo apoya el diagnstico de conjuntivitis alrgica, pero como la prevalencia de eosinfilos puede variar (20-80 %), la ausencia de stos no excluye el diagnstico. Adems, los eosinfilos pueden estar involucrados en la patogenia de otras patologas no alrgicas. Algunos autores como Secchi et al. creen que una citologa positiva aadida a una historia clnica sugestiva puede considerarse patognomnico de una patologa alrgica. La instilacin de alergenos en el saco conjuntival para comprobar la reproduccin de la sintomatologa (test de provocacin) rara vez es necesaria, pero puede resolver alguna duda si todas las pruebas anteriores no proporcionan suficiente informacin para llegar al diagnstico. La correlacin entre el test de provocacin con-

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juntival especfico y los valores de IgE en lgrima es muy alta segn han descrito el grupo de Secchi et al. Actualmente se han comercializado unas tiras reactivas para medir la presencia de IgE en lgrima, que hacen esta prueba asequible para cualquier mdico. Esquema n. 5 Factores que apoyan el diagnstico de CAE y CAP Historia clnica compatible: sntomas y signos en relacin con alergenos desencadenantes (en el caso de CAP sntomas perennes de ms de 1 ao de evolucin) Aumento de intensidad en ambientes secos y calurosos Cultivos bacterianos negativos Antecedentes familiares y personales de atopia Presencia de eosinfilos en el frotis conjuntival Elevacin de la IgE total en lgrima Hallazgo de IgE reactiva en sangre frente a alergenos presentes en el entorno del paciente (RAST) Pruebas alrgicas cutneas (prick) positivas a los alergenos presentes en el entorno del paciente Test de provocacin conjuntival positivo

TratamientoMedidas generales Cuando puede identificarse el alergeno a travs de la historia clnica o por las pruebas cutneas, debe instruirse al paciente y familiares para que lleven a cabo una conducta de evitacin del alergeno responsable. Como en cualquier tipo de alergia ocular, se recomiendan los lavados con suero fisiolgico para ayudar a eliminar el alergeno de los frnices conjuntivales. La aplicacin de compresas fras o bolsas de hielo puede aliviar temporalmente los sntomas. Tratamiento mdico El tratamiento farmacolgico se basa en el uso de antihistamnicos tpicos e inhibidores de la desgranulacin del mastocito para controlar los sntomas durante


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las exacerbaciones. Si bien ambos tipos de frmacos son eficaces, los segundos necesitan varias semanas de tratamiento antes de empezar a ser efectivos, por lo que deben comenzar a utilizarse antes del perodo de sntomas.

QUERATOCONJUNTIVITIS VERNALDefinicinLa queratoconjuntivitis vernal (QCV) es una inflamacin alrgica crnica, bilateral, de la superficie ocular, que afecta la conjuntiva, tanto palpebral como bulbar, adems de la crnea. En su forma ms leve no causa ms que una irritacin leve y la consiguiente molestia para el paciente. Sin embargo, en algunos casos produce sntomas graves y en los casos ms extremos puede ser amenazante para la visin. La causa es desconocida, pero se incluye dentro de la alergia ocular porque tiene muchos rasgos alrgicos.

EpidemiologaLa QCV es una patologa rara que representa tan slo el 0,5 % de la alergia ocular y que se presenta en nios, con una incidencia mxima entre los 11 y los 13 aos. Un estudio de Buckley revel los siguientes datos: el 82 % de los casos se observaron en este grupo de edad, es una patologa que se presenta mayoritariamente en varones con una relacin varn/mujer de 17:3, el 75 % de los pacientes tienen una historia personal y el 67 % historia familiar de atopia. Segn Friedlaender y Bielory, la incidencia en la poca prepuberal es mayor en varones que en mujeres, igualndose sta a partir de la pubertad. En el grupo de comienzo tardo, la sintomatologa es mucho menos grave. Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada de entre 2-10 aos de duracin, resolvindose entre la pubertad y el comienzo de la edad adulta, aunque a veces puede persistir durante dcadas. En algunos casos puede convertirse en una queratoconjuntivitis atpica en la edad adulta. Es tan claro este aspecto de la edad de aparicin y duracin de la enfermedad que cualquier caso diagnosticado en adultos debe ser tomado con reservas hasta que se confirme el diagnstico. Se asocia a factores climticos, siendo ms frecuente en climas clidos como la cuenca mediterrnea, Sudamrica, frica, Oriente Medio e India. La forma de esta enfermedad que se observa en pases de clima templado tiende a ser leve.

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Existe un predominio de la forma palpebral de esta enfermedad en los pases de clima templado, mientras que en los ms clidos y secos se presentan ms casos de pacientes con la forma lmbica. Es posible que existan diferencias en el tipo y patogenia de la enfermedad entre ambas reas geogrficas. La gran mayora de estos pacientes tienen una historia familiar y/o personal de atopia, aunque tambin puede aparecer en pacientes que no la tengan. En muchos casos existe hipersensibilidad frente a alergenos comunes como los caros del polvo y plenes. Los sntomas suelen disminuir durante los meses fros, pero los cambios conjuntivales suelen persistir con slo una ligera regresin. El pico de prevalencia suele ser entre abril y noviembre pero algunos pacientes muestran sntomas todo el ao, sobre todo en los climas tropicales. Los signos de la forma lmbica son ms propensos a remitir, y en casos leves pueden desaparecer por completo. Algunos autores han sugerido una alergia fsica dado que la luz y el calor precipitan los sntomas. Se ha relacionado tambin con el tracoma, ya que pueden asociarse y ser la clamdea el desencadenante de la enfermedad.

SntomasLos sntomas son bilaterales, el ms frecuente es el picor, que puede ser ligero en las formas leves de la enfermedad, e intenso y persistente en las formas graves. El picor se exacerba con el viento, el polvo, la luz, el calor y el ejercicio fsico asociado con sudor. Otros sntomas frecuentes son lagrimeo, fotofobia, sensacin de cuerpo extrao y quemazn. Los sntomas se intensifican con el parpadeo y la oclusin ocular. Los pacientes presentan una secrecin mucosa espesa. En los casos ms graves de la enfermedad, sobre todo si existe patologa corneal, el paciente presentar fotofobia y blefaroespasmo intensos, y el deterioro visual que la afectacin corneal conlleva. La apertura palpebral puede verse tambin reducida por la reaccin inflamatoria intensa de los prpados que, por el peso, puede producir ptosis mecnica. Al comienzo de la enfermedad los sntomas suelen ser leves, pero van empeorando con el paso del tiempo, por lo que el diagnstico precoz y un tratamiento efectivo son deseables en el estadio precoz.


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Esquema n. 6 Sntomas de la QCV Picor Lagrimeo Secrecin mucosa espesa Sensacin de cuerpo extrao Fotofobia Blefaroespasmo Ptosis

Signos y clasificacinConjuntivitis vernal Forma palpebral Se caracteriza por hiperemia, quemosis conjuntival que se sigue de hipertrofia papilar difusa, ms marcada en el tarso superior. La conjuntiva adquiere un aspecto lechoso. En estadios muy precoces los signos clnicos pueden ser mnimos. Puede observarse una leve reaccin papilar en la conjuntiva tarsal superior, con una crnea sana o con leve epiteliopata. Conforme la enfermedad avanza, el signo clnico ms caracterstico, en la forma palpebral de la patologa, son las papilas gigantes, de ms de 1 mm de dimetro, presentes en la conjuntiva tarsal superior y visibles a la simple inspeccin. Son papilas poligonales y planas que contienen haces de capilares que le dan un aspecto lechoso. La conjuntiva tarsal superior en estadios avanzados toma un aspecto en empedrado (cobblestones) debido a la rotura de los septos de tejido conectivo que separan las papilas, producindose la coalescencia de stas que da ese aspecto de empedrado. Los signos pueden ser asimtricos y los pacientes estar asintomticos a pesar de la presencia de estas papilas si el proceso no est activo. Se acompaa de un exceso de produccin de moco, el cual puede formar una seudomembrana sobre las papilas gigantes. Este fenmeno se conoce con el nombre de signo de Maxwell-Lyons. Estas secreciones deben retirarse ya que intensifican el prurito y pueden ocasionar secuelas del tipo de pannus y simblfaron. Pueden observarse finas papilas en la conjuntiva tarsal inferior.

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FIGURA 4. Papilas gigantes en varias formas palpebrales de QCV (imagen superior derecha cedida por la Dra. M. Garat Chifflet).

Un dato importante es que no se produce retraccin conjuntival cicatricial, a diferencia de la QCA.Forma lmbica Existe una forma lmbica de QCV, ms frecuente en la raza negra y en el sexo femenino, que se caracteriza por la afectacin en forma de limbitis. La conjuntiva est hipermica, lechosa, edematosa y engrosada, y la progresin del cuadro conduce a la formacin de papilas en el limbo que tienen un aspecto gelatinoso, opaco. Puede afectarse cualquier parte del limbo o incluso su circunferencia completa; algunos autores opinan que se afecta ms el limbo interpalpebral y otros que lo hace la parte superior del limbo. En la superficie de estas papilas aparecen unos puntos blanquecinos llamados puntos de Horner-Trantas. Estos puntos estn formados por eosinfilos y clulas epiteliales mucinosas descamativas que pueden estar presentes varios das pero rara vez persisten ms de una semana. Aunque es mucho ms raro, tambin podemos


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FIGURA 5.

Ndulos lmbicos en la forma lmbica de QCV.

encontrar estos puntos en la conjuntiva bulbar, tarsal y de pliegues semilunares, e incluso en la crnea. Adems, tambin pueden aparecer en la QCA y en portadores de lentes de contacto blandas. En ocasiones puede afectarse secundariamente la crnea debido a la progresin de las ndulos lmbicos hacia la crnea, dejando con frecuencia reas focales de opacidades y micropannus tras la regresin. Pueden aparecer tambin quistes epiteliales y fositas marginales. Las fositas son reas translcidas, redondeadas y no deprimidas en el interior del limbo opaco que representan la resolucin de la infiltracin lmbica. Esta clasificacin es artificial ya que la mayora de los pacientes presentan cierta afectacin en ambas localizaciones, y no presentan segn algunos autores americanos diferencias en la respuesta teraputica.Queratopata vernal La afectacin de la crnea ocurre en el 50 % de los pacientes. Se cree que la afectacin corneal aparece debido a los efectos txicos de los mediadores qumicos de la reaccin inmune. Se han hallado altas concentraciones de eosinfilos en la base de las lceras corneales. Estos eosinfilos liberan protenas catinicas txicas que causan lesin corneal y cicatrizacin e inhiben la reepitelizacin de la crnea. Es ms frecuente en la forma palpebral de la patologa, quizs debido adems a la irritacin mecnica de la conjuntiva anormal sobre la crnea. Se han descrito cinco estadios de la queratopata, adems del micropannus ya mencionado anteriormente.

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FIGURA 6

Micropannus.

Queratopata punteada superficial La afectacin corneal puede provocar una leve epiteliopata punteada superficial, que aparece normalmente en la mitad superior de la crnea, o evolucionar a una epiteliopata farincea (queratitis epitelial primaveral de Togby), que consiste en la presencia de pequeos puntos blanquecinos en la superficie corneal formados por clulas descamadas y material mucoide adherido. Macroerosiones corneales y lceras en escudo (3-4 %) La coalescencia de las lesiones epiteliales da lugar a una macroerosin corneal y a la formacin de una lcera en escudo, normalmente tambin en la parte superior de la crnea, y que aparece como un defecto epitelial y estromal horizontalmente oval con bordes engrosados opacos.

FIGURA 7

lcera en escudo en una QCV grave (imagen cedida por la Dra. M. Garat Chifflet).


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Placa La lcera puede tener asociada una placa de moco y fibrina que la cubre, impidiendo as su reepitelizacin y que puede causar una cicatrizacin que amenace la visin. Adems, la falta de epitelizacin predispone a padecer infecciones secundarias, aunque esta complicacin es muy rara. Se ha observado un aumento de la incidencia de infecciones oportunistas por hongos, sobre todo Aspergillus, y bacterias, as como de herpes virus, facilitadas por el uso de corticoides. Cicatrizaciones subepiteliales Cicatriz anular que indica que ha existido afeccin grave de la crnea. Seudogerontoxn Opacidad amarillenta, por el depsito lipdico, de la crnea perilmbica superior, que adquiere una forma en arco, tomando el nombre de seudogerontoxn en arco de Cupido. Se ha observado un aumento de la incidencia de blefaritis y conjuntivitis por Staphylococcus aureus, que en caso de afectar la crnea pueden dejar secuelas irreversibles en forma de opacidades.

Esquema n. 7 Signos clnicos de la QCV Papilas gigantes Exceso de secrecin de moco Ndulos lmbicos y puntos de Trantas Micropannus Epiteliopata punteada superficial lceras en escudo con o sin placa Cicatrizacin subepitelial Seudogerontoxn

FisiopatogeniaLa fisiopatogenia est poco clara. Parecen estar implicadas reacciones de hipersensibilidad tipo I y IV.

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DiagnsticoEl diagnstico es tambin fundamentalmente clnico. En los estadios precoces de la enfermedad pueden ser necesarias algunas pruebas complementarias que apoyen el diagnstico, mientras que en las formas graves el diagnstico es obvio. En cuanto a las pruebas de laboratorio, suelen detectarse ttulos elevados de IgE en lgrimas de estos pacientes, por lo que se plantea una etiologa alrgica. Pero de todas formas la identificacin del agente causal es poco habitual. Algunos pacientes han mostrado pruebas positivas a plenes, caros del polvo domstico y epitelio de gato. En el frotis conjuntival de estos pacientes puede demostrarse la presencia de eosinfilos, mastocitos, infiltrados de linfocitos y neutrfilos. Los prick tests sern negativos en el 50 % de los pacientes. Varias protenas eosinoflicas involucradas en las lesiones epiteliales de la crnea estn elevadas en sangre en muchos casos. Es importante estudiar al paciente globalmente, ya que muchos de ellos tendrn asma, eccema u otras patologas alrgicas. Tambin debe investigarse la historia familiar de alergia, ya que casi el 100 % de los pacientes tendrn historia familiar o personal de atopia.

TratamientoYa que se trata de una patologa que normalmente se resuelve sin dejar secuelas, el tratamiento debe ser conservador para evitar efectos adversos yatrognicos. Sin embargo, puede resultar bastante incapacitante. El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas para que el nio viva con la mayor normalidad posible, evitando las complicaciones yatrognicas. Un estudio observ que cuanto antes comenzaba la enfermedad mayor era la duracin de los sntomas.Cuidados generales Adems de los comentados para la CAE y CAP, la emigracin a un clima ms fresco es la forma ms eficaz de tratamiento aunque no siempre es posible. El aire acondicionado es til ya que disminuye la temperatura y filtra los alergenos presentes en el aire. Asimismo, debe remitirse al paciente a un alerglogo para descartar hipersensibilidad a determinados alergenos. Si se demuestra la implicacin de alguno de ellos en la sintomatologa, ste debe ser evitado por el paciente. La desensibilizacin con inmunoterapia no ha demostrado ser eficaz.


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Tratamiento mdico Es conveniente clasificar la enfermedad en leve, moderada y grave, para decidir el tratamiento que debe emplearse y para dar un pronstico al paciente. En la forma leve los pacientes se controlan normalmente con inhibidores de la desgranulacin de los mastocitos y lubricantes oculares, aunque los antihistamnicos a veces son necesarios. En la forma moderada, en la que las papilas son mayores y aumenta la epiteliopata, con mayor formacin de moco, suelen utilizarse corticoesteroides tpicos durante un breve perodo de tiempo junto con los estabilizadores de membrana del mastocito, que es el tratamiento de base. Para algunos autores como Wong, esta ltima familia de frmacos es la principal para tratar esta patologa. La respuesta en los nios con antecedentes de atopia es mayor. El estabilizador debe utilizarse de manera continuada, al menos durante las estaciones adecuadas; no es eficaz si slo se aplica durante las exacerbaciones. En la forma ms grave, con sntomas extremos y signos muy agresivos, el tratamiento siempre consiste en inhibidores de la desgranulacin del mastocito, pero los corticoesteroides siempre sern necesarios. Se debe intentar mantener la dosis de corticoesteroides al mnimo. Suele administrarse acetato de prednisolona al 1 % o fosfato de dexametasona al 0,1 % cada dos horas durante cuatro das y luego retirarlo progresivamente en 1 o 2 semanas. Montero et al. prefieren la medroxiprogesterona por sus escasos efectos secundarios, a pesar de su menor potencia. Las lceras corneales pueden tratarse tambin con esta pauta de corticoesteroides y el estabilizador de membrana, asociando un colirio antibitico de amplio espectro para evitar sobreinfecciones. En algunos pacientes colaboradores puede administrarse una nica dosis de corticoesteroides inyectados en el espacio supratarsal. Hay que tener en cuenta los posibles efectos secundarios de los corticoesteroides, como las cataratas y el glaucoma, adems de favorecer la sobreinfeccin por grmenes oportunistas como hongos o bacterias y de herpes virus, sobre todo en pacientes atpicos. Los vasoconstrictores tpicos como la nafazolina a veces son tiles, pero slo en casos muy leves, del mismo modo que los antihistamnicos. Para algunos autores los antihistamnicos tanto tpicos como sistmicos no son tiles en esta patologa. Algunos estudios han demostrado la eficacia de la aspirina, as como de la ciclosporina tpica al 2 %, en pacientes refractarios. Se ha utilizado tambin N-acetilcistena al 5-10 % para la disolucin del moco de las secreciones, pero algunos autores como Theodore et al., no lo han encontrado eficaz.

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Tratamiento quirrgico La tarsectoma con o sin injerto mucoso mejora los sntomas, ya que elimina las papilas, pero su uso es controvertido ya que puede alterar la anatoma palpebral. Las papilas tambin pueden tratarse con crioterapia, consiguindose una mejora rpida de los sntomas aunque a veces con secuelas residuales. Si aparece una placa de exudacin corneal, sta debe eliminarse mediante una queratectoma superficial, ya que no cura espontneamente. Medidas fsicas Se han empleado tambin lentes de contacto y trasplante de membrana amnitica para ayudar a la epitelizacin de las lceras corneales, al disminuir el roce de las papilas sobre la crnea, y para evitar el depsito de la placa de fibrina. La beta radiacin se ha utilizado tambin en esta patologa pero actualmente est en desuso por las secuelas cicatriciales que deja.

PronsticoEl pronstico es bueno en la mayora de estos pacientes, que curan sin ningn tipo de cicatrizacin residual, pero en sus formas graves puede ser causa de ceguera. Los pacientes con enfermedad activa durante aos pueden presentar una agudeza visual de 1/10 hasta en el 21 % de los casos. Esto es consecuencia de la afectacin corneal que puede provocar cicatrizacin central o perifrica, que disminuyen la agudeza visual tanto por la cicatriz en s como por el astigmatismo irregular que inducen. Parece existir una mayor incidencia de queratocono en estos pacientes, aunque la causa de esta relacin no est clara. Se cree que el frotamiento continuo de los ojos por el picor tambin puede inducirlo. Asimismo, el tratamiento con corticoides puede provocar cataratas y glaucoma, como ya se ha comentado antes, que tambin pueden provocar una disminucin de la agudeza visual. Es importante conocer el estadio en el que se encuentra el paciente para iniciar el tratamiento correcto pronto. El retraso en el inicio del tratamiento en los casos moderados y graves puede aumentar la morbilidad ocular. Adems, la clasificacin ayuda a mdicos y padres a establecer cul ser el curso de la enfermedad y el pronstico.


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QUERATOCONJUNTIVITIS ATPICADefinicinEl trmino queratoconjuntivitis atpica (QCA) designa el conjunto de manifestaciones oculares asociadas a la dermatitis atpica. La QCA es una queratoconjuntivitis bilateral crnica que provoca sntomas incapacitantes y que afecta con ms frecuencia la conjuntiva tarsal inferior. Se trata de una patologa de la superficie ocular mucho ms grave, ya que puede amenazar la visin al afectarse la crnea.

EpidemiologaLos pacientes casi siempre presentan una historia personal de atopia: ms del 95 % presentan dermatitis atpica, el 87 % asma, rinitis, etc. El 25-40 % de los pacientes con dermatitis atpica pueden tener afectacin ocular, y la atopia afecta al 10-20 % de la poblacin general, lo que da una nocin de la importancia sanitaria de esta patologa. La QCA parece tener una base gentica, con herencia multifactorial. La historia familiar de atopia aparece en el 60 % de estos pacientes. Esta patologa se presenta entre el final de la segunda dcada de la vida o principio de la tercera, y puede persistir durante dcadas, con mayor tendencia a ser perenne que estacional. La forma grave de QCA que se observa en el 40 % de los pacientes mayores, con un pico de incidencia entre los 30 y 50 aos, se asocia con complicaciones como la blefaroconjuntivitis, catarata, patologas corneales y herpes simple ocular. Se han descrito exacerbaciones estacionales que son ms marcadas en invierno y verano, y despus de la exposicin a epitelio de animales, caros del polvo y ciertos alimentos. Adems, en la serie de Foster y Calonge, el 75 % de los pacientes con QCA presentaban otras enfermedades oculares alrgicas, siendo la ms frecuente la CAE (44 %), QCV (4 %) y ambas (20 %). Comparte muchas caractersticas con la QCV, pero como se expone ms adelante tiene a la vez diferencias importantes.

SntomasLos sntomas ms frecuentes son: picor, lagrimeo, enrojecimiento, quemazn, visin borrosa, fotofobia y dolor. Se presenta una secrecin mucosa extensa que puede difi-

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cultar la apertura palpebral por la maana y cuando el paciente se encuentra al aire libre. Son sntomas en general perennes, pero exacerbados por determinadas actividades como hacer la cama, limpiar el polvo, comer ciertos alimentos o por la presencia de animales. Esquema n. 8 Sntomas de la QCA Picor Lagrimeo Enrojecimiento Quemazn Fotofobia Dolor Visin borrosa

SignosLos signos son bilaterales y aproximadamente simtricos.Alteraciones palpebrales La exploracin clnica de los pacientes revela la presencia de eccema de los prpados superiores e inferiores, con induracin, eritema, costras y grietas. Pueden observarse cambios cicatriciales en los mrgenes palpebrales y los puntos lacrimales. La piel del prpado inferior muestra con frecuencia un surco simple o doble conocido como lneas de Dennie-Morgan, que estn causadas por edema o engrosamiento. Otros estigmas alrgicos como el signo de Hertoghe (ausencia de la cola de las cejas) puede estar presente en muchos pacientes mayores como consecuencia del rascado continuo. Adems pueden aparecer: blefaroconjuntivitis estafiloccica, meibomitis, triquiasis, ectropin y entropin. Alteraciones conjuntivales La conjuntiva tarsal tanto superior como inferior presenta finas papilas difusas, aunque en ocasiones pueden llegar a ser gigantes. La conjuntiva en cambio puede aparecer plida a pesar de que en las exacerbaciones est hipermica o incluso se observe quemosis. Existe secrecin mucosa y a veces filamentos. Puede asociarse ojo seco, y en casos graves desarrollarse cicatrizacin conjuntival, sobre todo en el prpa-


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FIGURA 8

Fibrosis subconjuntival en la QCA.

do superior. Supone la segunda causa ms frecuente de simblfaron en EE.UU. por detrs tan slo del penfigoide cicatricial.Alteraciones corneales Los afectacin corneal es ms frecuente en la QCA (hasta en el 75 % de los casos) que en otros tipos de alergia ocular y puede variar desde las formas leves de epiteliopata punteada ms marcada en la hemicrnea inferior, pasando por la presencia de ndulos de Trantas, hasta provocar una neovascularizacin extensa. Si se producen episodios recurrentes de inflamacin pueden aparecer lceras corneales, que dan lugar a cicatrizacin corneoconjuntival que puede hacer el cuadro muy parecido a un penfigoide cicatricial. Los trasplantes de crnea suelen fallar en estos pacientes, ya que la crnea est vascularizada. Por este motivo cualquier afectacin corneal en estos pacientes debe tratarse agresivamente.

FIGURA 9

Vascularizacin y cicatrizacin corneal, con opacificacin total de la crnea.

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Esquema n. 9 Signos de la QCA Eccema palpebral Papilas finas en conjuntiva tarsal superior e inferior Secrecin mucosa extensa Epiteliopata punteada superficial lceras corneales Ndulos de Trantas Neovascularizacin corneal Cicatrizacin corneoconjuntivalComplicaciones Hay dos complicaciones que son especialmente frecuentes en estos pacientes: la aparicin de cataratas subcapsulares tanto anteriores como posteriores ocurre hasta en el 12 % de los pacientes, y el queratocono, que supone una ectasia en forma de cono de la crnea. Las cataratas subcapsulares anteriores tienen una forma nica y distintiva para esta enfermedad, y las subcapsulares posteriores probablemente estn causadas por la terapia corticoidea. Las opacidades suelen iniciarse entre los 16 y 18 aos y pueden progresar rpidamente. El queratocono en estos pacientes quizs sea debido al frotamiento de los ojos y a una debilidad excesiva de la crnea.

FIGURA 10

Catarata subcapsular posterior.


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FIGURA 11

Queratitis por herpes simple.

Otras complicaciones asociadas incluyen: queratitis por herpes simple que en estos pacientes puede ser bilateral, queratitis micticas de gran tamao, glaucoma como consecuencia del tratamiento prolongado con corticoesteroides y desprendimiento de retina que, segn algunos autores, tambin estara relacionado con el rascado continuo de los ojos.

PatogeniaSe cree que, al igual que en la QCV, en esta patologa estn involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV. Los alergenos ambientales son importantes en la etiologa, pero tambin participan otros trastornos ms complejos y desconocidos del sistema inmunitario. La mayora de estos pacientes presentan valores de IgE elevados en suero y lgrimas. La conjuntiva de estos pacientes presenta un aumento de clulas B, macrfagos, clulas de Langerhans y clulas T activadas, con disminucin de clulas T supresoras.

DiagnsticoLas manifestaciones clnicas de afectacin palpebral en forma de eccema junto con la sintomatologa ocular ayuda a llegar al diagnstico, pero hay muchos pacientes que no han sido diagnosticados a pesar de presentar una sintomatologa de aos de evolucin de picor y ojos rojos. Un diagnstico correcto es imprescindible para controlar la evolucin crnica de la enfermedad y para evitar las complicaciones corneales que tienen un pronstico malo. Estos pacientes suelen presentar eosinofilia conjuntival.

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Las concentraciones sricas de IgE suelen estar elevadas aunque no se correlacionan con la gravedad de los sntomas.

TratamientoEs similar al de la QCV y va dirigido a disminuir los sntomas, evitar el contacto con el alergeno y preservar la agudeza visual.Medidas generales Las ya comentadas anteriormente. Evitar si es posible los alergenos desencadenantes. Tratamiento mdico Es esencial controlar la respuesta alrgica tanto ocular como sistmica para el xito a largo plazo. Los antihistamnicos tpicos y sistmicos junto con los inhibidores de la desgranulacin del mastocito son los frmacos ms adecuados para tratar esta patologa, ya que ayudan a disminuir el picor y la hiperemia. Del mismo modo que en la QCV, los corticoesteroides son muy eficaces, pero deben reservarse para exacerbaciones muy sintomticas y durante cortos perodos de tiempo para evitar complicaciones. Deben utilizarse, indudablemente, si la inflamacin produce ectropin, simblfaron o cicatrizacin corneal. Pueden administrarse pomadas de corticoides en la superficie palpebral para tratar el eccema, pero monitorizando la presin intraocular. La ciclosporina tpica tambin puede ser otro frmaco til en esta patologa pero no existen todava estudios a largo plazo que demuestren su eficacia. En algunos casos puede ser necesario utilizar corticoesteroides sistmicos, pero son peligrosos porque estos pacientes tienen la inmunidad celular alterada y pueden aparecer infecciones por hongos, estafilococos y herpes. Si el paciente presenta el sndrome de hiper IgE, la sintomatologa ocular puede mejorar con la plasmafresis.

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTEDefinicinEs una patologa diferente de todas las dems formas de alergia ocular.


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La conjuntivitis papilar gigante (CPG) es una afectacin ocular que se describi en primer lugar en portadores de lentes de contacto, y que se caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, acompaada por picor y aumento de secrecin mucosa.

EpidemiologaLa incidencia aumenta tras ms de 10 meses de uso de lentes de contacto. El 1-3 % de los 30 millones de portadores de lentes de contacto en EE.UU. presentan esta patologa. Representa una alergia de contacto reversible, causada por alergenos que se adhieren a un material extrao como puede ser una lente de contacto, prtesis oculares, suturas expuestas, explantes esclerales extruidos, adhesivo de cianoacrilato, ampollas filtrantes, cuerpos extraos y depsitos corneales. En la mayora de los casos est causada por el uso de lentes de contacto y puede presentarse tras aos de uso de las lentes de contacto sin problemas. Aparece con mucha ms frecuencia tras el uso de lentes de contacto blandas (1015 %) que de lentes de contacto rgidas gas permeables o de PMMA (1-5 %). Puede aparecer en pacientes atpicos y no atpicos. Normalmente los sntomas empeoran durante la primavera. El ojo seco tambin podra ser un factor predisponente.

SntomasLos sntomas varan en intensidad en los distintos pacientes, pero los ms frecuentes son: prurito, sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, secrecin mucosa e intolerancia a las lentes de contacto. Los sntomas ms precoces son el prurito tras la extraccin de la lentilla y una ligera secrecin mucosa, que es mucho ms llamativa a la maana siguiente. Si el cuadro evoluciona pueden aparecer dolor y prurito cuando la lente se encuentra en el ojo. Las lentes de contacto se cubren de moco al poco tiempo de ser insertadas. Adems puede aparecer una ptosis mecnica como en la QCV. Los sntomas en algunos pacientes mejoran tras retirar las lentes de contacto, pero en otros empeoran dado que aumenta el contacto entre las papilas y la crnea. Esquema n. 10 Sntomas de la CPG Prurito

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Sensacin de cuerpo extrao Lagrimeo Secrecin mucosa Intolerancia a lentes de contacto Ptosis

SignosLos hallazgos conjuntivales aparecen normalmente despus de los sntomas. Se observan papilas gigantes en la conjuntiva tarsal superior, que pueden desarrollar fibrosis subepitelial si el cuadro se cronifica. Para llegar al diagnstico de conjuntivitis papilar gigante se requiere que las papilas alcancen un tamao de al menos 1 mm de dimetro. Sin embargo, es criterio diagnstico la presencia de unas papilas de al menos 0,3 mm de dimetro asociadas a los sntomas clnicos de picor, encubrimiento de la lente de contacto por moco, intolerancia a la lente de contacto, visin borrosa, aumento de la produccin de moco e inyeccin conjuntival. Se han observado tambin en algunos casos epiteliopata punteada, puntos de Trantas e infiltracin lmbica y neovascularizacin, pero la afectacin corneal grave no aparece en esta patologa a diferencia de la QCV y QCA. La inflamacin crnica de la conjuntiva tarsal superior puede ocasionar una ptosis palpebral. Los signos y sntomas se desarrollan progresivamente en los pacientes desde formas preclnicas hasta formas leves, moderadas y finalmente graves.

FIGURA 12

Papilas gigantes localizadas en el borde superior del tarso en una CPG moderada (imagen cedida por la Dra. A. Galn Terraza).


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Tabla 1. Formas clnicas de la CPG Forma Preclnica Leve Sintomatologa No o leve aumento del moco Moderada produccin de moco, lente cubierta de moco, intolerancia leve Lente incmoda, secrecin moderada de moco, movimiento de la lente de contacto aumentado Imposible uso, secrecin moderada, lentilla muy cubierta Inyeccin tarsal Leve Reaccin papilar Fina

Inyeccin moderada. 0,3-0,5 mm Prdida parcial del patrn vascular Inyeccin moderada, > 0,5, coalescencia cicatrizacin de papilas pequeas subconjuntival, patrn vascular irreconocible Moderada-grave, cicatrizacion tarsal mayor 0,75, tincin en pices de papilas

Moderada

Grave

FIGURA 13

Papilas gigantes en CPG grave.

PatogeniaSe cree que los depsitos de protenas en la superficie del cuerpo extrao, los conservantes de las soluciones de limpieza de la lentes de contacto (en especial el timerosal), los propios polmeros de las lentes de contacto y el traumatismo mecnico repetido estn implicados en la patogenia de la enfermedad. Para algunos autores como Friedlaender, la etiologa alrgica de esta patologa est ms que discutida, y el roce mecnico supondra su factor desencadenante. Sin embargo, muchos estu-

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dios reflejados en un trabajo de Bielory muestran alteraciones en la conjuntiva y la lgrima de estos pacientes similares a las de los otros tipos de alergia ocular crnica. La observacin clnica de la distribucin de las papilas apoya la teora mecnica; segn donde est la zona de mayor roce, all se encontrar el mayor nmero de papilas. En el caso de la CPG secundaria a lentes de contacto blandas, las papilas se observan en el borde superior del tarso dado que la lente es ms grande, y en el caso de las lentes de contacto rgidas en una zona inferior ya que la lente es ms pequea. Cuanto ms gruesa y de bordes ms irregulares sea la lente, ms frecuente es que aparezca esta patologa. De todos modos los otros factores comentados tambin parecen estar relacionados, ya que los sntomas y signos se reducen al aumentar la higiene, con el uso de soluciones de limpieza sin conservantes y con el cambio frecuente de las lentes. Adems, la CPG no aparece en todos los portadores de lentes de contacto, lo que indica que existe algn otro mecanismo implicado. Muchos autores han llegado a la conclusin de que existe una reaccin alrgica a los antgenos que existen en las lentillas y que el traumatismo puede facilitar la exposicin del sistema linfoide conjuntival a los alergenos. Tambin parecen estar involucrados mecanismos de hipersensibilidad tipo I y IV.

DiagnsticoEl diagnstico es fundamentalmente clnico y no suele ser difcil cuando un portador de lentes de contacto se presenta con papilas gigantes. En el caso de que sea un paciente operado habr que buscar una sutura expuesta o rota. Los hallazgos histolgicos en la CPG son similares a los observados en la QCV. Se aprecia un aumento de eosinfilos y basfilos, aunque en menor nmero que en la QCV, y de mastocitos en el epitelio y sustancia propia del tarso superior de estos pacientes. Se han detectado valores elevados de IgE, G y M, C3 y factor quimiotctico de los neutrfilos en lgrima en estos pacientes, lo cual indica una patofisiologa combinada mecnica e inmune. Se ha encontrado un menor nmero de glndulas de Meibomio en estos pacientes.

TratamientoLa reaccin alrgica normalmente es reversible si se retira el cuerpo extrao. Es importante decir a los pacientes que su visin no se ver amenazada y que en muchos


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casos es posible volver a utilizar las lentes de contacto, siguiendo las precauciones adecuadas. Muchos de los pacientes no estn dispuestos a dejar las lentes de contacto, por lo que puede permitirse que las sigan utilizando tomando ciertas medidas. En primer lugar hay que prescindir de las lentes de contacto hasta que el ojo se calme. La secrecin y la hiperemia deben resolverse, a pesar de que las papilas persisten durante mucho tiempo o, incluso, nunca desaparecen. Los signos clnicos de la regresin de las papilas gigantes pueden estar presentes meses incluso aos despus de la desaparicin de los sntomas. La mayora de los oftalmlogos retiran las lentes de contacto 2-3 semanas, administrando inhibidores de la desgranulacin de los mastocitos tpicos para mejorar los sntomas. Despus de este perodo se valora la reintroduccin progresiva de las lentes de contacto segn la mejora clnica. Los corticoides deberan evitarse dado que no se trata de una afectacin grave y podran desencadenar efectos secundarios graves. Si el paciente es reticente a abandonar las lentes de contacto, puede administrarse algn colirio antiinflamatorio o antialrgico para mejorar los sntomas, pero es difcil conseguirlo. Los pacientes pueden, en casos leves, volver a utilizar las lentes de contacto o prtesis oculares a juicio del oftalmlogo, segn vaya mejorando el cuadro. Unas medidas que deben tenerse en cuenta para evitar futuras exacerbaciones son: disminuir el tiempo de utilizacin de las lentes de contacto, utilizar lentes de contacto desechables diarias o semanales, desinfectar las lentes de contacto con sistemas de perxido de hidrgeno y utilizar pastillas enzimticas con frecuencia, cambiar a lentillas de bordes ms finos y de dimetro menor, y evitar los productos qumicos sensibilizantes. Si a pesar de estas medidas la CPG persiste, debe valorarse cambiar las lentes de contacto. Algunos pacientes mejoran con el uso de lentes de contacto con bajo contenido en agua. En algunos casos, sin embargo, la patologa no remite, por lo que debe considerarse cambiar las lentes de contacto blandas por unas gas permeables. Algunos pacientes con CPG avanzada necesitan tratamiento de mantenimiento con inhibidores de la desgranulacin del mastocito para evitar exacerbaciones. En caso de que el paciente presente recurrencias a pesar de haber tomado todas las medidas antes descritas, se le debe informar sobre las alternativas a las lentes de contacto. Para los portadores de prtesis, mejorar el pulido puede solucionar el cuadro.

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DERMATOCONJUNTIVITIS DE CONTACTODefinicinEs un cuadro que est integrado en una dermatitis de contacto que afecta la piel de los prpados.

SntomasPicor, fotofobia, escozor, lagrimeo. Inflamacin palpebral con escozor.

SignosLos prpados presentan eritema, edema e incluso ulceracin. Hiperemia conjuntival con quemosis caracterstica asociada frecuentemente a epiteliopata punteada superficial en la mitad inferior de la crnea. Pueden aparecer papilas y secrecin mucosa o mucopurulenta. Las secuelas de esta patologa incluyen hiperpigmentacin, cicatrizacin drmica y ectropin del prpado inferior.

FIGURA 14

Dermatoconjuntivitis de contacto por fenilefrina.

PatogeniaReaccin de hipersensibilidad tipo IV. El paciente necesita haber tenido un contacto previo con el alergeno, que en un segundo contacto provocar la inflamacin de los prpados y la conjuntiva.


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Esquema n. 11 Alergenos relacionados con DCC Frmacos Midriticos: fenilefrina, atropina y homatropina Aminoglucsidos: neomicina, gentamicina y tobramicina Antivirales: idoxuridina y trifluridina Antiglaucomatosos: brimonidina, apraclonidina, dorzolamida Conservantes: timerosal, cloruro de benzalconio y cido etilendiaminotetractico (EDTA), clorhexidina Cosmticos: rmel, lpiz de ojos, pintura de labios, sombras de ojos, cremas faciales, esmalte de uas, etc. Otros: detergentes, jabones, etc. Las lesiones aparecen 24-72 horas tras el contacto con el alergeno. Primero ocurre la afectacin conjuntival y secundariamente la palpebral y no al revs.

DiagnsticoDebe realizarse una meticulosa historia clnica para encontrar el alergeno. La utilizacin de pruebas epicutneas con parches que contengan una baja dosis de la sustancia sospechosa puede ser til para llegar al diagnstico. Las lesiones aparecen 48 horas despus de la aplicacin del parche. Nunca deben hacerse estas pruebas en pacientes con alergia sistmica al frmaco.

TratamientoLa medida ms importante es la evitacin del alergeno. Las medidas generales anteriormente descritas tambin son tiles en estos pacientes. Pueden utilizarse antihistamnicos tpicos para aliviar los sntomas oculares y pomada de corticoesteroides para las lesiones drmicas.

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APNDICETabla 2. El manejo teraputico de la alergia ocular Patologa CAA CAS CAP QCV QCA CPG DC Evitacin del alergeno + + + +/+/+ + Antihistamnico tpico + + +/+ Antihistamnico sistmico + + + + + AINE ? ? ? ? ? ? ?

Patologa

Inhibidores de Corticoesteroides la desgranulacin tpicos del mastocito + + + + + + + + +

Ciruga

Medidas de apoyo + + +

CAA CAS CAP QCV QCA CPG DC

+ +

+ + +

-

+


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Tabla 3. Cuadro comparativo de los distintos tipos de alergia ocular Tipo Sinnimo Afectacin corneal Mecanismo y prpados inmunopatolgico Crnea Prpado + HS mediada por IgE HS mediada por IgE HS mediada por clulas HS mediada por IgE e IgG HS mediada por IgE HS mediada por clulas HS mediada por clulas

CAE y CAP Conjuntivitis de la fiebre del heno QCA QCV CPG DCC

Conjuntivitis eccematosa Crnea +++ Prpado +++ Catarro primaveral Crnea ++ Prpado Crnea +/Prpado Crnea +/Prpado ++

Tabla 4. Caractersticas clnicas de las diferentes formas de alergia ocular CAE Y CAP Prurito Lagrimeo Quemosis Fotofobia Secrecin mucosa Hiperemia Queratopata Papilas gigantes Ptosis Blefaritis Eccema atpico ++ +++ +++ + +++ + + QCV +++ +++ ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + QCA +++ + + +++ + + +++ ++ +++ +++ CPG ++ + + ++ ++ + +++ ++ -

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ALERGIA OCULARELENA ARRONDO MURILLO JOAN BARTRA TOMS

INTRODUCCINEl trmino conjuntivitis se refiere a un amplio grupo de patologas que provocan una inflamacin de la conjuntiva. Las conjuntivitis infecciosas bacterianas o virales son las ms frecuentes, y deben ser diferenciadas de la alergia ocular, que tambin es un problema muy habitual y una de las principales causas de conjuntivitis crnica. La conjuntivitis por clamdeas tambin debe tenerse en cuenta, dado el aumento de las enfermedades de transmisin sexual. Por otro lado, las blefaritis y el ojo seco son patologas muy frecuentes en la poblacin general, y su diagnstico no siempre es fcil dado que la sintomatologa es muy similar a la de todos estos cuadros. Adems, el uso cada vez ms frecuente de colirios y de lentes de contacto hace que se observen cada vez ms cuadros de reacciones conjuntivales asociadas con estas sustancias. Otras causas de conjuntivitis crnica son la presencia de un cuerpo extrao, una obstruccin lacrimal, el sndrome del prpado flcido, neoplasias, etc. Por tanto, el diagnstico diferencial de la alergia ocular incluye cualquier patologa en la cual el ojo se enrojece con sntomas asociados de picor, quemazn y lagrimeo. Establecer un diagnstico correcto es el primer paso para realizar un tratamiento adecuado. La mayora de las conjuntivitis crnicas tienen buen pronstico, y el paciente se recupera completamente, pero en algunos casos, como la QCA y QCV, en los que puede afectarse la crnea, la visin puede verse amenazada.

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Esquema n. 1 Diagnstico diferencial de las conjuntivitis Conjuntivitis viral Neoplasias/sndrome de enmasca Conjuntivitis bacteriana ramiento Conjuntivitis por clamdeas Reaccin txica/qumica Blefaroconjuntivitis Fstulas carotidocavernosas Conjuntivitis alrgica Obstruccin de vas lacrimales Ojo seco Uvetis anterior Conjuntivitis por lentes de contacto Epiescleritis/escleritis Cuerpos extraos Idioptica

Tabla 1. Diagnstico clnico diferencial del ojo rojo Conjuntivitis Dolor Visin Hiperemia Crnea ngulo de la cmara anterior Clulas de la cmara anterior Pupila No Normal Conjuntival Normal Indiferente Queratitis ++ Normal/ Ciliar Fluo + Indiferente Uvetis anterior ++ / Normal Indiferente Glaucoma agudo +++ Edema Estrecho Escleritis ++ Normal/ Normal Indiferente

Ciliar/mixta Ciliar/mixta Ciliar/mixta

Reactiva

+/Reactiva

++ Miosis, irregular Normal/ -

+/Midriasis media arreactiva Nuseas, vmitos

Reactiva

PIO Secrecin Otros

Normal ++

Normal -

Normal Test de fenilefrina positivo

Folculos/ Fotofobia Precipitados papilas blefaroespasmo endoteliales Adenopata preauricular

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA ALERGIA OCULAR

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FIGURA 1

Epiescleritis nodular.

FIGURA 2

Escleritis anterior difusa.

FIGURA 3

Glaucoma agudo.

FIGURA 4

Sinequias posteriores.

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Las conjuntivitis alrgicas estacional y perenne son probablemente una de las patologas ms sobrediagnosticadas en oftalmologa, ya que los sntomas y signos son muy parecidos a los de otros cuadros no alrgicos. En estos pacientes los resultados obtenidos con un tratamiento para la alergia ocular son, como es de esperar, decepcionantes. Hay un gran nmero de factores desencadenantes para estas otras patologas, desde agentes txicos a irritantes del ambiente. Podran denominarse conjuntivitis seudoalrgicas. Debe realizarse una cuidadosa historia clnica, indagando los signos y sntomas que presenta el paciente, y realizar las pruebas necesarias para llegar al correcto diagnstico.

HISTORIA CLNICAEs imprescindible conocer cualquier episodio de alergia ocular/extraocular previos, no slo del paciente sino tambin de los familiares de primer grado del paciente. Debe prestarse especial atencin a cualquier relacin de causa-efecto, el mecanismo desencadenante que provoca los sntomas del paciente, etc. En los familiares deben apuntarse todos los antecedentes de asma, rinitis, urticaria, eccema atpico, alergias medicamentosas y alimentarias, as como condiciones de autoinmunidad.

MANIFESTACIONES CLNICASEl picor ocular es caracterstico de las conjuntivitis alrgicas pero no patognomnico. El resto de los sntomas que aparecen en los diferentes cuadros de alergia ocular (sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, edema palpebral, quemosis, enrojecimiento e inflamacin lmbica) tampoco son exclusivos de la alergia ocular y estn presentes en las conjuntivitis seudoalrgicas. De todos modos, el picor debe considerarse el sntoma ms especfico. La ausencia de picor prcticamente descarta el diagnstico de conjuntivitis alrgica. Los signos clnicos son esenciales y deben explorarse todas las estructuras de la superficie ocular, en concreto los prpados, la conjuntiva y la crnea, con detenimiento. La alergia ocular es una patologa bilateral, pero puede ser asimtrica.


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Los signos de la CAE y CAP como la vasodilatacin conjuntival, quemosis, hiperplasia papilar y edema palpebral tambin pueden observarse en las conjuntivitis seudoalrgicas. La hiperplasia papilar es probablemente el ms especfico de conjuntivitis alrgica de todos ellos. En cambio los folculos conjuntivales sugieren una etiologa no alrgica. El ojo seco no provoca picor sino una sensacin de cuerpo extrao o escozor, y adems no se observan papilas en la conjuntiva tarsal. De todos modos no puede olvidarse que a veces pueden coexistir ambas patologas, sobre todo en pacientes alrgicos tratados con antihistamnicos orales que disminuyen la produccin de lgrima. Estos casos suelen ser difciles de diagnosticar si no se piensa en la posible asociacin de ambas patologas.

PRUEBAS DE LABORATORIOPueden clarificar la situacin, pero deben ser tomadas con precaucin. Una citologa conjuntival con resultado positivo para eosinfilos, ya sean clulas o grnulos, es prcticamente patognomnica de alergia ocular, aunque tambin pueden estar involucrados en otros cuadros de etiologa no alrgica. Lo mismo podra decirse para los basfilos. Algunos autores, como Secchi, creen que una historia clnica sugestiva, as como una citologa positiva, debe considerarse patognomnica de alergia ocular. Una citologa negativa, sin embargo, no la descarta y debe investigarse ms a fondo el cuadro clnico del paciente. El hallazgo de una IgE elevada en lgrima es indicativa de una conjuntivitis alrgica. Si adems la IgE especfica en lgrima, en correlacin con la sintomatologa del paciente, se encuentra elevada, esto representa un valor aadido a la sospecha de alergia ocular. La ausencia de sintomatologa sistmica, incluso la obtencin de resultados negativos en la IgE sistmica, no debe considerarse contraria al diagnstico de alergia ocular. Segn los trabajos de Secchi et al., en hasta el 33 % de los pacientes con alergia ocular, la conjuntiva es el nico tejido afectado en la hipersensibilizacin y el resto de las pruebas sistmicas pueden ser negativas. En casos muy complicados puede optarse por realizar una prueba de provocacin conjuntival con el alergeno sospechoso de provocar la alergia ocular, siendo la correlacin de los resultados de esta prueba y de la obtencin de la IgE en lgrima muy alta, llega hasta el 76 % segn Secchi et al.

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Como conclusin podra decirse que deben valorarse los siguientes parmetros: Historia clnica de la enfermedad Citologa conjuntival IgE en lgrima Prueba de provocacin conjuntival

para llegar a un correcto diagnstico de alergia ocular, sobre todo en los casos de difcil diagnstico, y de este modo diferenciarlos de los casos de conjuntivitis seudoalrgica, evitando as los errores diagnsticos y de tratamiento. A continuacin se exponen las caractersticas de las diferentes patologas que deben tenerse en cuenta para el diagnstico diferencial de las conjuntivitis alrgicas, prestando especial atencin a las ms frecuentes. El diagnstico diferencial de los sntomas y signos que aparecen en la alergia ocular ya se expusieron en el captulo Anamnesis y exploracin ocular del tomo I de esta misma obra, al que remitimos al lector.

BLEFARITIS Y BLEFAROCONJUNTIVITISLa blefaritis o inflamacin del borde libre palpebral es una de las patologas ms frecuentes de la superficie ocular. El diagnstico no es difcil de establecer, pero el tratamiento es, en ocasiones, poco satisfactorio y prolongado. Muchos de estos pacientes sufren de ojo seco debido, principalmente, a la disfuncin de las glndulas de Meibomio. En muchos casos se asocia con dermatitis atpica y acn roscea. La blefaritis crnica tiene diversas manifestaciones y es de causa desconocida. Se han descrito distintos tipos de blefaritis crnica, clasificadas segn su frecuencia: Estafiloccica Seborreica: seborreica aislada, mixta seborreica/estafiloccica, y seborreica con meibomitis secundaria Meibomitis primaria Otras: atpica, psorisica, fngica La blefaritis tambin puede confundirse con una conjuntivitis alrgica, pero en ella los signos son ms llamativos en el borde palpebral. El paciente refiere quemazn,


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escozor, secrecin matutina en pestaas, descamacin que puede ser seca o lipdica, eritema, madarosis, etc., pero el picor es poco frecuente. Adems no tiene un carcter estacional como la conjuntivitis alrgica. Pueden observarse anomalas palpebrales como orzuelos y chalazin. Las glndulas de Meibomio pueden estar dilatadas u obstruidas por la secrecin. La conjuntiva puede estar hipermica y presentar papilas, quistes y concreciones. Esquema n. 2 Manifestaciones clnicas de las blefaritis Escozor y quemazn del borde libre palpebral Descamacin palpebral Orzuelos y chalazin Empeoramiento matutino

FIGURA 5

Orzuelo interno.

FIGURA 6

Blefaritis seborreica.

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FIGURA 7

Granuloma pigeno secundario a orzuelo interno.

CONJUNTIVITIS INFECCIOSASLas conjuntivitis infecciosas incluyen las producidas por virus, bacterias y clamdeas. No se trata de conjuntivitis estacionales, a diferencia de las conjuntivitis alrgicas.

Conjuntivitis viralesConjuntivitis adenovricas Las conjuntivitis virales estn causadas ms frecuentemente por adenovirus. Los cuadros ms habituales son la fiebre faringoconjuntival (FFC) y la queratoconjuntivitis epidmica (QCE). Se caracterizan por presentar ojo rojo unilateral en un principio, asociado con la presencia de adenopata preauricular. Los pacientes refieren picor, quemazn, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, y presentan secrecin mucopurulenta que puede llegar a imposibilitar la apertura palpebral al despertarse por la maana. En la conjuntiva tarsal inferior se observan folculos, con frecuencia se aprecian microhemorragias y rara vez se acompaan de lceras corneales a diferencia de la QCV y QCA. La infeccin se transmite frecuentemente al ojo contralateral algunos das despus del inicio del cuadro. Los pacientes pueden presentar al mismo tiempo infeccin de las vas respiratorias altas. En algunos casos graves puede complicarse con la presencia de seudomembranas e infiltrados corneales.


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FIGURA 8

Conjuntivitis adenovrica.

Conjuntivitis por herpes simple En ocasiones una dermatitis herptica de la regin periocular puede extenderse hacia la conjuntiva, provocando una reaccin folicular acompaada de secrecin mucosa. Suele palparse una adenopata preauricular. Debe controlarse al paciente para descartar la evolucin a una queratitis herptica.

FIGURA 9

Vesculas perioculares en dermatitis herptica.

Conjuntivitis por Molluscum contagiosum Se manifiesta por la presencia de lesiones umbilicadas en mayor o menor nmero en el borde palpebral, acompaadas de reaccin folicular conjuntival.

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FIGURA 10

Lesiones umbilicadas palpebrales por Molluscum.

Conjuntivitis bacterianasEs una afeccin muy frecuente y de corta duracin. Los grmenes ms frecuentes son: estafilococos, estreptococos y gramnegativos (Haemophilus y Moraxella). La conjuntivitis bacteriana es una patologa que se presenta uni o bilateralmente en la cual los pacientes refieren quemazn, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y desarrollan eritema palpebral, asociado con hiperemia conjuntival y quemosis. La secrecin suele ser purulenta, y puede ser muy grave. En la exploracin de la conjuntiva se observan papilas en la conjuntiva tarsal y en ocasiones queratopata punteada superficial. Las lceras corneales de etiologa bacteriana se caracterizan por presentar una intensa infiltracin estromal y por presentar dolor intenso, mientras que en las QCV son indoloras.

Conjuntivitis de inclusin del adultoSe trata de una enfermedad de transmisin sexual producida por Chlamydia trachomatis. El 50 % presentan sintomatologa uroginecolgica simultneamente. La conjuntivitis por clamdea o conjuntivitis de inclusin del adulto, al contrario que los dos tipos comentados anteriormente, es de presentacin indolora y normalmente se diagnostica pasadas por lo menos seis semanas desde el comienzo del cuadro. Puede presentarse con hiperemia unilateral o bilateral, asociada a sensacin de cuerpo extrao y secrecin mucopurulenta. Se observan folculos en la conjuntiva tarsal inferior en casi todos los casos, pero en la conjuntiva tarsal superior pue-


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den observarse tambin papilas. La crnea puede presentar pannus superior e inferior. El prurito no est presente. Aunque el diagnstico es fundamentalmente clnico, los exudados conjuntivales para citologa o inmunofluorescencia pueden confirmarlo.

FIGURA 11

Conjuntivitis folicular.

Parasitosis palpebralLa infeccin de las pestaas por Phthirus pubis produce un picor muy intenso, pero se observan las liendres que afectan las pestaas, que es un signo patognomnico. Puede provocar conjuntivitis folicular. Otros parsitos que pueden encontrarse son las miasis y las garrapatas.

FIGURA 12

Infeccin por Phthirus pubis.

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Tabla 2. Diagnstico diferencial de las conjuntivitis Bacteriana Prurito Lagrimeo Hemorragias subconjuntivales Quemosis Exudacin Seudomembranas Reaccin Adenopata Pannus +/++ ++ ++ Purulento + Papilas En hiperagudas Viral +/++ ++/+++ + +/Acuoso + Folculos + Alrgica +++ ++ ++ Filamentoso Papilas QCV y QCA Txica +++ ++/+++ +/Folculos Inclusin + +/++ +/Escaso Folculos +/+

OJO SECOTanto el ojo seco como la conjuntivitis alrgica son procesos oculares muy habituales en la poblacin general (15-20 %) y son motivo de consulta frecuente en atencin primaria y en mdicos especialistas en oftalmologa y alergologa. La queratoconjuntivitis sicca u ojo seco y la conjuntivitis alrgica, en muchas ocasiones por historia clnica y exploracin de visu, pueden confundirse puesto que los sntomas que refiere el paciente son muy parecidos al expresar tambin sensacin de prurito frente a escozor y ojo rojo adems de sensacin de cuerpo extrao y fotofobia en muchos de los casos. Muchos pacientes pueden expresar como picor una sensacin de quemazn, lo cual nos puede confundir an ms. Si adems tenemos en cuenta que la conjuntivitis alrgica y el ojo seco pueden ir asociados y que el tratamiento de la conjuntivitis alrgica puede exacerbar los sntomas del ojo seco, vemos que la evaluacin diagnstica de ambos procesos oculares puede ser dificultosa. Cuando evaluamos a un paciente con ojo seco debemos recordar que esta entidad puede ser el resultado o la expresin de mltiples enfermedades normalmente asociadas a enfermedades sistmicas, aunque en otras ocasiones puede ser el resultado de una enfermedad ocular.


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Como ya se describi en el captulo de anatoma ocular, la lgrima se compone de tres capas. La capa ms superficial tiene un importante componente lipdico que est producido por las glndulas de Meibomio y las glndulas de Moll y Zeiss. La funcin de esta capa es evitar la evaporacin del componente acuoso de la pelcula lagrimal, y aumentar la tensin superficial de la pelcula lagrimal lo cual aumenta su estabilidad. La capa acuosa es producida por las glndulas lagrimales. Es la capa ms gruesa de todas y en el 98 % es H2O. La capa mucinosa es la capa ms interna y est en contacto con el epitelio corneal y conjuntival bulbar; est segregada por las clulas caliciformes y glndulas de Henle y Manz de la conjuntiva. Entre sus propiedades destacan: transformar en hidrfila la naturaleza hidrfoba del epitelio corneal y contribuir a la estabilidad de la pelcula lagrimal. La disminucin de la produccin de cualquiera de las tres capas puede inducir la aparicin de un ojo seco. La blefaritis o la acn roscea cursan con una alteracin de la secrecin de las glndulas de Meibomio por lo que habr un dficit de la capa lipdica con la consiguiente evaporacin de la fraccin acuosa y disminucin de la estabilidad de la pelcula lagrimal. En los pacientes afectos de enfermedades autoinmunes como el sndrome de Sjgren, artritis reumatoide y poliarteritis nudosa, entre las ms significativas, hay una disminucin del componente acuoso en la pelcula lagrimal que da como resultado la aparicin de un ojo seco. Tambin puede observarse una alteracin de la capa acuosa en pacientes que han recibido radioterapia o que han estado expuestos a algn componente qumico txico o irritativo. Alteraciones en el contenido de la capa mucinosa pueden observarse en pacientes con sndrome de Stevens-Johnson, penfigoides oculares, deficiencia de vitamina A, tratamiento con radioterapia o en pacientes expuestos a componentes qumicos txicos o irritativos. Por lo tanto, es obvio que los trastornos o patologas que pueden provocar la aparicin de un ojo seco no slo incumben a aquellos procesos que cursan con una disminucin en la produccin del componente acuoso lagrimal, tal y como ocurre en las pacientes con un trastorno hormonal en la produccin de estrgenos, progestgenos y andrgenos, como sucede en el perodo peri y posmenopusico donde hay un pico de incidencia en la aparicin de ojo seco. Segn los distintos estudios realizados la testosterona previene la aparicin de ojo seco. Otra de las causas de aparicin de ojo seco es la toma de frmacos como diurticos, betabloqueantes, antidepresivos, ansiolticos o antihipertensivos, entre los ms frecuentes.

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Mltiples factores externos, como los climticos de temperatura y humedad, tambin pueden favorecer la aparicin de sntomas en pacientes afectos de ojo seco, los cuales refieren un empeoramiento de la sintomatologa al final del da, y despus de esfuerzos visuales prolongados en actividades como leer, conducir, trabajar con un ordenador o ver la televisin. Este hecho es consecuencia de un aumento de la evaporacin del componente acuoso debida a la disminucin de la frecuencia de parpadeo. La exploracin ocular en los pacientes afectos de ojo seco mediante la aplicacin de tcnicas especiales, como la tincin con rosa de bengala o con fluorescena, revela una pelcula lagrimal delgada. Asimismo, existen pruebas para evaluar la cantidad de produccin de lgrima como es el test de Schirmer. Para realizar un correcto diagnstico de ojo seco es necesaria una anamnesis completa para enfocar el diagnstico diferencial y buscar aquellos sntomas que aunque no patognomnicos s sean indicativos de ojo seco, as como una exploracin no slo ocular, al examinar tambin aquellos puntos donde pueda manifestarse una enfermedad sistmica que curse con ojo seco. Un punto importante es valorar la existencia de sequedad de otras mucosas, como la mucosa oral o genital, lo cual podra indicar la existencia de una enfermedad sistmica asociada con un sndrome de Sjogren. Tendremos en cuenta tambin toda la medicacin que toma el paciente puesto que sta puede ser la causa de ojo seco. Esquema n. 3 Caractersticas del ojo seco Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, quemazn Empeoramiento al final del da y con esfuerzo visual Asociacin con mltiples patologas y frmacos Mejora con sustitutivos de lgrima El tratamiento del ojo seco consistir en evitar el desencadenante siempre que sea posible o tratar la patologa primaria inductora del ojo seco, como puede ser una blefaritis infecciosa. Por otro lado pautaremos un tratamiento sintomtico basado en la lubricacin de la superficie ocular. Actualmente existen en el mercado varios preparados de lgrimas artificiales con o sin preservativos o conservantes destinados a sustituir el dficit de pelcula lagrimal.


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FIGURA 13

Tincin conjuntival con rosa de bengala en un ojo seco.

FIGURA 14

Tincin corneal con rosa de bengala en un ojo seco.

QUERATOCONJUNTIVITIS LMBICA SUPERIORLa queratoconjuntivitis lmbica superior (QLS) es una patologa inflamatoria crnica, bilateral y asimtrica de la conjuntiva tarsal y bulbar superior que ocurre predominantemente en mujeres de mediana edad. Entre el 20-50 % de las pacientes presentan disfuncin tiroidea. Los sntomas asociados son dolor, escozor y sensacin de cuerpo extrao, que se pueden agravar por la presencia concomitante de un ojo seco. Los signos incluyen una reaccin papilar superior leve, hiperemia y tincin con rosa de bengala en la conjuntiva bulbar superior. Otros signos son: engrosamiento lmbico superior, queratinizacin, micropannus y aparicin de filamentos en la superficie superior de la crnea en el 30 % de los pacientes.

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Esquema n. 4 Caractersticas clnicas de la QLS Ms habitual en mujeres Ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia Hiperemia de la conjuntiva bulbar superior Micropannus Queratopata filamentosa Asociacin con disfuncin tiroidea Un cuadro similar aparece en los portadores de lentes de contacto, pero ste revierte al retirarlas. Si no se presta atencin a la superficie superior de la conjuntiva y crnea el diagnstico puede pasarse por alto.

FIGURA 15

Queratoconjuntivitis lmbica superior.

SNDROME DEL PRPADO FLCIDOEl sndrome del prpado flcido, ocasionado por la hiperlaxitud palpebral que provoca su eversin cuando el paciente est dormido, tambin puede provocar sntomas de irritacin por la exposicin ocular. El paciente refiere ojo rojo, sensacin de cuerpo extrao y lagrimeo, sobre todo al levantarse. Se observa en pacientes obesos y con ms frecuencia si el paciente duerme boca abajo.


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PENFIGOIDE CICATRICIALEl penfigoide ocular cicatricial es una patologa cicatricial crnica, progresiva, bilateral, que afecta piel y mucosas, y cuya etiologa presumiblemente es autoinmune. Afecta a pacientes mayores de 60 aos, sobre todo mujeres. La enfermedad comienza con una conjuntivitis crnica recurrente, que se contina con la presencia de bullas, ulceracin y fibrosis subconjuntival. El penfigoide cicatricial no produce prurito, pero cursa con simblfaron y vascularizacin corneal, de igual modo que en los pacientes con QCA. El prurito y los antecedentes de atopia facilitan el diagnstico de QCA, pero puede ser necesaria la biopsia conjuntival para llegar al diagnstico. El eritema multiforme y algunos frmacos (epinefrina, miticos y antivirales) pueden provocar un cuadro parecido.

FIGURA 16

Fase crnica de penfigoide cicatricial.

CONJUNTIVITIS TXICO-IRRITATIVASLas reacciones txicas a los colirios producen habitualmente eritema en los prpados, folculos en la conjuntiva y epiteliopata punteada superficial en la crnea (vase tabla 2). Los frmacos involucrados son los mismos que pueden causar dermatoconjuntivitis de contacto (DCC): atropina, antibiticos (aminoglucsidos), antivirales, epinefrina, pilocarpina y conservantes. Mientras que la DCC comienza incluso 24-72 horas tras el contacto con el antgeno, en la conjuntivitis txico-irritativa la sintomatologa aparece tan slo unas horas despus del contacto. El uso prolongado del frmaco puede ocasionar cicatrizacin conjuntival y ojo seco. A veces puede ser difcil de diagnosticar, pero puede ser til suspender todos los tratamientos durante unos das y despus valorar los sntomas y signos.

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FIGURA 17

Conjuntivitis txico-irritativa por colirio de fenilefrina.

OTRASDebe descartarse tambin la insuficiencia acomodativa en pacientes con sntomas crnicos inespecficos, adems de todas las causas descritas en la tabla 1.

APNDICETabla 3. Diagnstico diferencial segn la forma de la alergia ocular 1. CAE y CAP Ojo seco Blefaritis y conjuntivitis infecciosa Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis atpica Dermatitis de contacto 2. QCV CAE y CAP QCA Tracoma CPG Granuloma pigeno 3. QCA QCV CPG CAE y CAP Blefaritis crnica Penfigoide cicatricial 4. CPG QCV Granuloma pigeno 5. Dermatitis de contacto Dermatitis atpica y QCA Dermatitis seborreica Psoriasis CAE y CAP CPG Roscea Blefaritis Dermatitis irritativa Conjuntivitis infecciosa


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