odontología digital

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PRÓTESIS

IntroducciónEn 1973, Duret acuñó el concepto CAD-CAM (por sus siglas en inglés) para fabricar prótesis denta-les usando imágenes ópticas intraorales por prime-ra vez (1). En 1987, el Cerec 1 fue introducido por Mörmann por primera vez en el mercado, un siste-ma que realizaba el diseño digital y el mecaniza-do de incrustaciones con imágenes intraorales en una sola visita (2, 3). Desde entonces, la frecuencia de uso del CAD-CAM en odontología y ortodoncia ha ido en aumento, con el objetivo de mejorar la efi-ciencia y los resultados en nuestra práctica diaria.Durante mucho tiempo, la principal limitación de los escáneres intraorales ha sido relacionar con precisión las dos arcadas una vez registrados los modelos, sobre todo en el aspecto dinámico de la oclusión. Todos los escáneres actuales ofrecen fun-ciones para relacionar los modelos en oclusión es-tática, de manera que luego el laboratorio pue-de realizar el montaje en articulador utilizando el triángulo de Bonwill con parámetros arbitrarios (4, 5). Sin embargo, este montaje puede resultar insufi-ciente para llegar a un diseño preciso de una próte-sis que reproduzca fielmente la función oclusal de nuestros pacientes.

Protocolo predecible de tres visitas para la realización de una prótesis total de zirconio monolítico sobre cuatro implantes zigomáticos

La incorporación de nuevas herramientas digitales en el campo de la odontología nos está permitiendo desarrollar nuevos protocolos que nos van a llevar a una práctica más eficiente. En este artículo vamos a presentar un caso en el cual procuramos recabar toda la información necesaria en una primera visita para realizar una prótesis monolítica de zirconio de arcada completa sobre cuatro implantes zigomáticos, realizando solo una visita para verificar que los registros que hemos tomado son correctos y una última visita para colocar nuestra restauración final de forma predecible. Vamos a presentar un protocolo totalmente digital, sin imprimir modelos, con el que nuestro laboratorio va a realizar el montaje de nuestros modelos escaneados en un articulador digital personalizando los parámetros del articulador de forma individual.

Si la relación interoclusal no se registra de manera precisa, a la hora de rehabilitar a nuestros pacien-tes nos podemos encontrar con largos tiempos de si-llón para realizar grandes ajustes que nos lleven a restauraciones deficientes, con una eficiencia mas-ticatoria disminuida o reduciendo la esperanza de vida de la prótesis.Considerando que es fundamental en la rehabilita-ción protésica tratar de respetar la integridad fun-cional del paciente de una forma precisa, vamos a tratar de reproducir de la forma más fiable la fun-ción masticatoria en un articulador digital a través de un arco facial digital. El objetivo de este artículo es introducir un protoco-lo de tres visitas para la realización de cualquier ti-po de prótesis de forma predecible, evitando largos tiempos de sillón en ajustes y retoques que nos lle-ven a tratamientos de dudosa excelencia.

MétodoAcude a la consulta una paciente con edentulismo total superior portadora de una prótesis removible superior completa y restauraciones fijas sobre dientes e implan-tes en la arcada inferior. Sin antecedentes ni patologías de interés, no fumadora y hábitos de higiene correctos.

u ContactoDr. Álvaro Reuter Mullor areuter@institutomaxilofacial.comAlbert Ramírezalbert.ramirez@amanngirrbach.com

Predictable three-visit digital protocol for full-arch monolithic restorations over 4 zigomatic implants.

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siguiendo la evolución de la Odontología

En una primera visita se realizan todos los registros necesarios para realizar la prótesis definitiva que serán verificados posteriormente a través de un try-in y una llave de verificación.En dicha visita se realiza una seriada fotográfica, tanto de fotografías extraorales como intraorales, para aportar información al laboratorio y realizar un diseño de sonrisa digital. La paciente también aporta fotografías antiguas para guiar la estética de la prótesis definitiva. En esta primera visita tam-bién tomamos registros intraorales con un escáner intraoral (3MEspe) para obtener los siguientes STLs:w Arcada antagonista.w Arcada superior con la prótesis provisional.w Relación de las dos arcadas con un jig en la dimen-sión vertical que queremos establecer para nuestra restauración final en posición de relación céntrica.w Arcada superior sin el provisional.w Arcada superior con los scanbodys correspondientes.

Dr. Álvaro Reuter MullorLicenciado en Odontología por la Universidad de Barcelona. Máster Universitario en Odontología Rehabilitadora y Estética por la Universidad Internacional de Cataluña. Formación Nacional e Internacional en Implantología y Odontología Estética. Práctica privada en Barcelona.

Refiere dolor articular y muscular, y se encuentra incómoda y disconforme con las restauraciones re-movibles superiores realizadas hasta el momento.Acude para realizar una restauración fija superior que solucione sus incomodidades.Dada la poca disponibilidad ósea maxilar, se colo-can cuatro implantes zigomáticos y se realiza una prótesis inmediata provisional atornillada por el método convencional y rebasada en boca.Tras ocho meses de fase provisional, la paciente si-gue refiriendo disconformidad con la prótesis pro-visional a pesar de los retoques realizados. Una vez evaluado el provisional, observamos que hay una dimensión vertical disminuida, no estamos conten-tos con los parámetros actuales y decidimos que hay que restablecer todos los parámetros y no nos vamos a basar en el provisional a la hora de reali-zar la restauración definitiva.

Albert RamírezProtésico dental.Especialista de producto CAD-CAM Amann Girrbach/Garzón.Diseñador Exocad Experto y formador.Ceramill Expert

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PRÓTESIS

Y finalmente tomamos registros dinámicos con el arco facial digital (Zebris de Amann Girrbach) con los cuales debemos registrar los movimientos de la-teralidad y protrusiva de la paciente, que serán re-producidos en el ordenador de nuestro técnico de laboratorio durante el diseño digital de la prótesis.

En la fase protésica (diseño y fresado), realizada por Albert Ramírez y el laboratorio D’Acosta en Bar-celona, utilizamos el software de diseño Ceramill Mind Base Exocad y Motion2, una fresadora de cin-co ejes de la compañía Amann Girrbach. El protocolo de fabricación lo separamos en tres fa-ses: diseño de TrayIn, diseño de prótesis definitiva y mecanizado final.

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siguiendo la evolución de la Odontología

Comenzamos organizando en Ceramill Mind toda la información generada en nuestra primera visita:

Introducimos los archivos STL de los modelos supe-rior e inferior, escaneados de la situación actual y es-caneados de los pilares de localización (scanbodys), además de fotografías 2D que nos aportan una in-formación muy importante en nuestra fase de dise-ño anatómico:

Una vez posicionados en pantalla todos nuestros re-gistros intraorales y fotografías, nos disponemos a organizar las anatomías dentales de biblioteca en nuestro espacio a rehabilitar y prediseñamos nues-tro soporte para encía artificial:

Durante todo este proceso nos ayudamos de las fo-tografías 2D de nuestra paciente para poder valorar posición de nuestras piezas dentales, así como de las líneas de sonrisa, líneas medias, etc.

Posicionados nuestros dientes y diseñado el soporte para encía artificial, importamos toda esta informa-ción a nuestro articulador virtual Artex Cr para cargar la información generada durante los registros diná-micos captados con Zebris de Amann Girrbach gene-rando, de esta manera, en la parte oclusal de nuestra rehabilitación artificial desgastes producidos por los movimientos reales de nuestra paciente en vivo.

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PRÓTESIS

Este proceso se realiza de una manera totalmen-te automática, importando con un simple “clic” los movimientos dinámicos de nuestra paciente y re-cortando las interferencias oclusales en movimien-tos dinámicos que el arco facial digital ha captado en la fase de registro en clínica.

Una vez funcionalizada nuestra prótesis, captura-mos imágenes de todo nuestro montaje y diseño virtual que ayudaran a nuestro equipo clínica/la-boratorio a detectar posibles fallos.

Nuestro proceso de diseño asistido y funcional, y verificado a su vez en boca a través de un try-in de PMMA, colocamos nuestra arcada superior monolí-tica dentro de un disco de zirconio translucido en el software CAM Match2 de Amann Girrbach para pos-teriormente generar el cálculo de trayectorias de he-rramienta de la unidad de fresado Ceramill Motion2 en el laboratorio D’Acosta Barcelona.

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La restauración definitiva monolítica de zirconio es llevada a boca, donde se comprueba que el ajuste, la estética y la función son correctos.Este es el resultado final del tratamiento realizado mediante un abordaje totalmente digital:

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PRÓTESIS

Bibliografía1. Duret F, Blouin JL, Duret B. CAD-CAM

in den- tistry. J Am Dent Assoc 1988; 117:715-20.

2. Mormann WH, Brandestini M, Lutz F, Barbakow F. Chairside computer-aided direct ceramic inlays. Quintessence Int 1989; 20:329-39.

3. Mormann WH, Brandestini M, Lutz F.

The Cerec system: computer-assisted preparation of direct ce- ramic inlays in 1 setting. Quintessenz 1987; 38:457- 70.

4. Kordass B, Gärtner C, Sohnel A, et al: The virtual articulator in dentistry: concept and development. Dent Clin North Am 2002;46:493-506

5. Koralakunte PR, Aljanakh M: The role

of virtual articulator in prosthetic and restorative dentistry. J Clin Diagn Res 2014;87:ZE25-28

6. Gartner C, Kordass B: The virtual articulator: development and evaluation. Int J Comput Dent 2003;6:11-24

7. Solaberrieta E, Garmendia A, Minguez R, et al: Virtual facebow technique. J Prosthet Dent 2015;114:751-755

8. Lepidi L, Chen Z, Ravidà A, Lan T, Wang H-L, Li J. (2019). A Full-Digital Technique to Mount a Maxillary Arch Scan on a Virtual Articulator. J Prosthodont 2019. 28. 10.1111/jopr.13023.

9. Jaju PP, Jaju SP: Cone-beam computed tomography: time to move from ALARA to ALADA. Imaging Sci Dent 2015; 45:263–265.

Movimientos de lateralidades y protrusiva respe-tando guía anterior y guías caninas.

Y el control al año.

DiscusiónHemos realizado una prótesis total sobre implantes en tres visitas. Necesitamos más años de control de la rehabilitación y un mayor número de casos, pero el protocolo abre una nueva vía para la realización de restauraciones totales definitivas sobre implan-tes de una forma digital, más eficiente, fácilmente reproducible y predecible a la espera de mayores in-vestigaciones.Consideramos que esta es la mejor técnica para res-petar la integridad funcional del paciente, a través de la reproducción de los movimientos de laterali-dades y protrusiva en un articulador virtual. Otros autores proponen el escaneado a través de un escá-ner óptico de los modelos articulados previamente en un articulador convencional físico (6), lo que su-pone tener que invertir un mayor tiempo de trabajo para realizar una técnica que no es totalmente di-gital. Protocolos menos extendidos definen técnicas parecidas a la propuesta en este artículo utilizando un arco facial virtual mediante software específicos y a través de escaneados faciales, pero requieren de una mayor especialización técnica para ser maneja-dos (7). Otra propuesta interesante es la de solapar el CBCT del paciente con los escaneados intraorales para identificar puntos de referencia craneales (8); sin embargo, en algunos casos puede no estar justi-ficado el uso del CBCT para realizar un tratamiento ortodóntico o restaurador (9).

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