Control de Placa en el Paciente Periodontal

DB 6328 / DD 6313

Control de Placa            Es la eliminación de la placa bacteriana y la prevención de su acumulación en los dientes y las superficies gingivales adyacentes.                  El control de la placa es una forma eficaz de tratar y prevenir la gingivitis y, por ello, es una parte crítica en todos los procedimientos de prevención de la enfermedad periodontal y siendo esta un elemento clave en el ejercicio odontológico. La misma hace posible que cada paciente asuma la responsabilidad de su propia salud bucal diaria.                El buen control de la placa facilita el retorno a la salud para individuos con enfermedad gingival y periodontal, previniendo la caries y conservando la salud bucal toda la vida.

Cepillos Dentales        El cepillo de cerdas apareció alrededor del ano 1600 en China, se patento por primera vez en Estados Unidos en 1857 y desde entonces no a cambiado mucho.

        Por lo general, el tamaño y el diseño de los cepillos dentales varían, así como su longitud, dureza y disposición de las cerdas.

        La american Dental Association describio las dimenciones admisibles de los cepillos: Sup. de cepillado de 25.4 a 31.8 mm de log. y  7.9 a 9.5  de  ancho, entre dos y cuatro hileras de cerdas y entre cinco y 12 penachos por hilera. un cepillodental debe alcanzar y limpiar con eficacia la mayor  parte de las áreas de los dientes.

        Ciertos fabricantes afirman tener superioridad de diseño en cuanto a pequeñas  modificaciones de la ubicacion de las cerdas, la longitud o rigidez. sin embargo, la investigación no revela que exista deferencia de importancia ya que ningún cepillo elimina la totalidad de la placa.             Si el punto es recomendar un cepillo en particular no se ha comprobado la superioridad clínica de ninguno sobre otro. Al seleccionar un cepillo es importante que el paciente lo pueda manipular con facilidad, ademas de que tenga la sensación de que el cepillo trabaja bien. La eficacia y la agresión potencial de los diferentes tipos de cepillos dependen en buena medida de la forma de usarlos. Para la mayoría de los individuos se recomiendan cepillos de cabeza corta con cerdas de nylon blandas a medianas dispuestas en 3 o 4 hileras. No obstante,si el paciente percibe algún beneficio con un diseño de cepillo en particular, es preciso alertar el uso de ese instrumento.

Cepillos Eléctricos        Los cepillos eléctricos se inventaron en 1939 con la intención de facilitar al paciente el control de placa. El diseño de los primeros cepillos trataba de imitar  las técnicas de cepillado manual con movimiento  circulares o elípticos y otros mas con movimientos combinados.        Todos los cepillos eléctricos se basan en el contacto mecánico entre las cerdas  y el diente para remover la placa.        Sin importar cual sea el tipo de aparato, los mejores resultados de eliminación ,   de placa se obtienen cuando se ensena la sujeto su uso adecuado.        Se ha comprobado que los cepillos electricos mejoran la salud bucal en: ninos y adolecentes, ninos con discapacidad fisica o mental, pacientes internados, e incluso los ancianos, cuyos dientes deben ser limpiados por otras personas e indibiduos con protesis fijas.

Dentífricos

        Son auxiliares para la limpiar y pulir las superficies de los dientes. Se usan casi siempre en la forma de pasta, aunque tambien estan disponibles en polvo y geles dentales.                 Los dentífricos se elaboran con abrasivos como oxido de silicon, oxido de aluminio y cloruros de polivinilo granulares, agua, humectantes , jabón o detergentes, sustancias saborizantes y edulcorantes, sustancias terapéuticas como fluoruros y pirofosfatos, así como colorantes y conservadores.

    Existe un considerable interes en mejorar los dentifricos  con objeto de utilizarlos como vehiculos de sustancias quimioterapeuticas para inhibir las placas, el calculo, las caries o la hipersensibilidad radicular. 

Técnicas de Cepillado        Se han descrito muchas tecnicas de Cepillados de los dientes y promocionado como eficientes y eficaces. Estas tecnicas se pueden dividir de acuedo con la forma de movimiento al cepillar.

*Giratoria: Técnica circular o de Stillman modificada.*Vibratoria: Técnica de Stillman, Charters o Bass*Circular: Técnica de Fones*Vertical: Técnica de leonard*Horizontal: Tecnica de frotado.

        La finalidad del cepillado es eliminar la mayor cantidad de placa posible de las superficies dentales accesibles.

Tecnica de Bass        Situamos el cepillo con una inclinación de 45º. Se trata de realizar unos  movimientos vibratorios anteroposteriores, pero sin desplazar el cepillo de su punto de apoyo. Deben ser movimientos muy cortos para que las cerdas se flexionen sobre sus propios ejes pero que las puntas no se desplacen de los puntos de apoyo.        Así conseguimos desmenuzar la placa bacteriana, que asciende por el penacho, por lo cual cada vez tenemos que lavar bien el cepillo porque los penachos se cargan de placa bacteriana. Es una técnica muy recomendada en adultos. Se deben ir cepillando de dos o tres piezas, siguiendo la secuencia que hemos explicado antes. En la cara masticatoria de los dientes hacer movimientos de fregado rápido para eliminar todos los restos de alimentos. 

Técnica de Stillman modificada        Consiste en poner las puntas de las cerdas del cepillo a45° con respecto del eje dentario; el cepillo se recarga desde la encía y se realiza un movimiento de giro para estimular la encía y retirar los restos de alimentos y placa dentobacteriana retenida en los dientes. El movimiento de giro estimulará la secreción de líquido crevicular y estimulará la circulación sanguínea de la encía.                 Los dientes superiores se cepillan de arriba hacia abajo y los de abajo se cepillan de abajo hacia arriba,  abarcando la encía, tanto por fuera como por dentro. Es importante tener un orden para el cepillado, por lo que es recomendable iniciar en los molares superiores derechos y, siguiendo las manecillas del reloj, se continúa con los premolares, caninos e incisivos; 

     la siguiente hemiarcada hasta terminar en el segundo molar superior izquierdo; la parte de abajo se inicia con los molares izquierdos y se termina en los molares derechos.           Es recomendable pasar entre 7 y 10 veces el cepillo en cada grupo de dientes; la parte activa de un cepillo debe de abarcar el ancho de dos dientes.         Para cepillar las caras palatinas y linguales de susdientes inferiores, el cepillo debe ubicarse desde la encia realizando un movimiento de una sola intención, para retirar los restos de los alimentos y placa dentobacteriana. Finalmente, cepille las caras triturantes u oclusales de los dientes posteriores; se debe de realizar unmovimiento circular del centro del diente a la periferia, con la finalidad de retirar los restos de alimentos que se quedan retenidos por la anatomía compleja de este grupo de dientes.

Técnica de Charters  El cepillado con esta técnica es de utilidad para limpiar las áreas interproximales. Las cercas del cepillo se colocan en el borde gingival formando un ángulo de 45 grados y apuntando hacia la superficie oclusal. De ese modo se realizan movimientos vibratorios en los espacios Interproximales. Al cepillar las superficies oclusales se presionan las cerdas en surcos ay fisuras y se activa el cepillo con movimientos de rotación sin cambiar la posición de la punta de las cerdas. El cepillo se coloco de manera vertical durante el aseo de la cara lingual de los dientes anteriores. Esta técnica se utiliza también al rededor de aparatos ortodonticos y cuando está desapareciendo el tejido interproximal, pero no se recomienda cuando están presentes las papilas.

Técnica de limpieza con cepillos dentales eléctricos.

    La técnica de cepillado de dientes con cepillo dental eléctrico simplifica y facilita esta rutina diaria.El cepillo de dientes eléctrico debe desplazarse despacio y suave sobre las superficies dentales y sin ejercer presión sobre los dientes.

        El cepillo eléctrico se "pasea" despacio y suavemente sobre los dientes dejando que sea él el que trabaja. Normalmente están programados para deternerse a los 2 minutos avisando con señales acústicas cada 30 segundos.

Complementos de limpieza interdental

        Cualquier cepillo dental, sin importar cual sea la tecnica utilizada, es incapaz de eliminar por completo la placa interdental.        La eliminación de placa interdental es crucial para aumentar los efectos  del cepillado dentario.          La finalidad de la limpieza interdental es eliminar la placa, no desalojar los restos fibrosos de alimentos acunados entre los dientes.        Los complementos específicos necesarios para la limpieza interdental dependen de diversos criterios, por ejemplo el tamaño de los espacios y presencia de ortodoncia o prótesis fija.

Entre los diversos elementos disponibles, los que mas se recomindan son el hilo dental y los limpiadores interdentales como los mondadientes de madera o de plástico y los cepillos interdentales.

Hilo DentalEmpleo Adecuado del Hilo Dental • Enrolle 45 centímetros de hilo dental alrededor del dedo medio de cada mano.• Apriete el hilo entre los dedos pulgares y los dedos índices dejando 2 ó 3 centímetros de largo entre uno y otro dedo. • Mantenga estirado 2 a 3 centímetros de hilo entre los dedos. Use los dedos índices para guiar el hilo dental entre las superficies de contacto de los dientes inferiores.  • Guíe suavemente el hilo dental entre los dientes usando un movimiento de "zig-zag".• Con cuidado introduzca el hilo entre los dientes. • Deslice el hilo dental de arriba hacia abajo sobre la superficie del diente y también debajo de la encía. Limpie cada diente completamente con una sección limpia del hilo dental.

Masaje Gingival

El masajeo dela encía con el cepillo dental o los limpiadores interdentales produce engrosamiento epitelial, aumento de la queratinización y mayor actividad mitótica en el epitelio y el tejido conectivo. Se sostiene que el masaje mejora la circulación sanguínea, el aporte de elementos nutricios y oxígeno a la encía, el metabolismo tisular y la eliminación de los productos de deshecho.Si el engrosamiento epitelial, el aumento de la queratinización y el mejoramiento de la circulación brindan una protección substancial contra los microorganismos y otros irritantes locales y, por tanto, son beneficiosos o necesarios para la salud gingival es algo que se pone en duda.

Como la queratinización ocurre en la encía bucal y no en la surcal, que es más vulnerable al ataque microbiano, resulta que el mejoramiento de la salud gingival proporcionado por el cepillado y otros procedimientos de higiene bucal es predominantemente producto de la eliminación de los microorganismos patógenos y no del masaje gingival.Estudios con enjuagatorios bucales quimioterápicos han demostrado que la salud gingival puede mantenerse sin los procedimientos mecánicos de higiene bucal.Se recomienda el masaje gingival como una ayuda para estimular y acelerar el restablecimiento de encía firme y queratinizada después de intervenciones quirúrgicas como gingivectomías y  operaciones por colgajo.

El masaje se hace con el cepillo, colocando los costados de las cerdas sobre la superficie gingival, con estimuladores como Stim-U-Dents o con conos de goma que vienen insertados en el mango de los cepillos o montados en un mango separado.El estimulador se coloca en la zona interdental con el extremo de la punta inclinado hacia la superficie oclusal de modo que su costado seapoye tangencialmente sobre la encía interdental. En esta posición, el estimulador tiene la posibilidad de crear o preservar la vertiente normal de las papilas interdentales.El cepillo o palillo se activa con un movimiento rotatorio que se repite 20 veces, presionando al instrumento hacia el espacio interproximal.Cada zona interdental se trata desde vestibular y lingual. Esta técnica también es aplicable a las zonas de furcación supragingivales.

Es un error muy común colocar el Stim-U-Dent o el cono de goma perpendicularmente al eje mayor de los dientes. Ello crea contornos gingivales interdentales aplanados o ahuecados que son poco estéticos y conducen más fácilmente a la retención de alimentos que la superficie gingival inclinada producida por la angulación adecuada de los instrumentos.

Aparatos de irrigación bucal

SubgingivalSe realiza colocando la punta irrigadora en la bolsa periodontal, por lo menos a 3 mm. Se recomienda el uso de esta 1 vez al día en sitios difíciles como furcaciones y bolsas residuales.

Los irrigadores bucales de uso casero diario operan al dirigir a las superficies dentarias un chorro constante o pulsátil de agua a

alta presión por una boquilla.Son útiles para quitar los desechos no estructurados de las zonas

inaccesibles en torno a aparatos de ortodoncia y las prótesis fijas.

Se pueden emplear como auxiliares del cepillado y favorecen asi la salud periodontal, desorganizando y destoxsificando la placa

subgingival.

Las irrigaciones pueden ser :SupragingivalEl paciente debe dirigir el chorro púlsatil a través de la papila proximal y sostenerlo ahí de 10 a 15 seg; luego se continua a lo largo del margen gingival hacia el siguiente espacio proximal y se repite la misma operación. 

Irrigadores

En particular son utiles para quitar los desechos no estructurados de las zonas inaccesibles en torno de los aparatos de ortodoncia y las protesis fija.

Control de caries en el paciente periodontal

La caries dental, en especial la radicular es un problema en pacientes periodontales debido a que hay pérdida de inserción

generada por la enfermedad y las maniobras terapéuticas periodontales. 

FluoruroActúa por efectos tópicos para prevenir y revertir la caries, sea de

esmalte, cemento o dentina. Las concentraciones bajas de fluoruro tópico inhiben la desmineralización, favorecen la

remineralización y suprimen la actividad enzimática en las bacterias al acidificar las celulas.

Aplicación tópica de fluoruros previene y revierte caries de la superficie radicular in vitro.

Pacientes adultos se benefician con la prevención y reversión de caries radiculares proporcionadas por el fluoruro tópico de baja concentracion liberado por las pastas dentalesu otras aplicaciones tópicas.

Control químico de la placa

La eliminación mecánica de la placa es todavía la mas empleada, sin embargo la ADA instrumento un programa de

aceptación de sustancias de control de placa.Hasta  la fecha se han aceptado dos sustancias para tratar la

gingivitis:

▲ Soluciones en enjuague bucal de digluconato de Clorhexidina. (con receta)

▲Enjuague bucal de aceites esenciales. (sin receta)

ClorhexidinaEs la sustancia que ha suministrado resultados más positivos, un diguanidohexano con relevantes propiedades antisépticas.Investigaciones han confirmado que dos enjuagues diarios con 10 ml de una solución acuosa de diglucanato de clorhexidina al 0.2% casi inhibieron por completo la producción de la placa dental, el calculo y  la gingivitis en un modelo en seres humanos para gingivitis experimental.

Efectos secundarios(reversibles):Manchas pardas de los dientes, la lengua y las restauraciones de silicato y resina, así como la alteración pasajera de la percepción gustativa. Posee actividad tóxica sistemica muy baja, no produce resistencia reconocible de microorganismos bucales y no genera alteraciones teratógenas.

La preparación contiene alcohol al 12% lo que preocupa a los profesionales y pacientes que saben que el uso regular incrementa el riesgo de cáncer bucofaríngeo.

Enjuague de aceite esencial

Los enjuagues de aceites esenciales contienen timol, eucalipto, mentol y salicilato de metilo. Se los ha evaluado en tres estudios a largo plazo y se ha comprobado que hubo reducciones de placa de 20 a 35% y de gingivitis de 25 a 35%. Este tipo de enjuague tiene una larga historia de uso diario y seguridad que se remota al siglo XIX y muchos pacientes han empleado estos productos por décadas. Tambien contienen alcohol (hasta 24% según la fórmula) de modo que muchos individuos y profesionales son renuentes a utilizarlo.

Otros productos-Preparación con triclosan.-Enjuagues del mercado como: fluoruro de estaño, cloruro de cetilpiridina y sanguinaria.-Sustancias previas al cepillado, cuyo ingrediente activo es el benzoato de sodio.

Recomendaciones El control mecánico de la placa es

necesario y no lo reemplaza el control químico. Aunque estos metodos sean muy efectivos en el tratamiento de enfermedad

periodontal hay que recordar que no eliminan por completo la placa dental sin

ayuda de la parte mecánica.

Sustancias revelantes

Son soluciones o comprimidos que colorean los depósitos bacterianos acumulados   sobre la superficie dentaria, lengua o encía. son auxiliares excelentes de la higiene bucal porque le dan al paciente una herramienta de educación y motivación para mejorar la eficacia de las técnicas de control de placa.

En el comercio están disponibles soluciones y comprimidos. 

Las soluciones se aplican en los dientes como concentrados con hisopos de algodón o se los diluye como enjuagues.  

Los comprimidos se trituran con los dientes y se los disuelve en la boca por unos segundos y se escupen. 

Frecuencia de eliminación de placa

En el entorno controlado y supervisado de la investigación clínica, en el cual personas bien capacitadas eliminan toda la placa visible, la salud gingival se mantiene mediante un ejercicio estricto con cepillo, hilo, y palillos cada 24 a 48 horas. la limpieza promedio dura 2 minutos  y se retira 40% de la placa.

La limpieza de de tres o mas veces al día no mejora las lesiones periodontales. es suficiente con la limpieza una vez al día utilizando hilo, cepillo y enjuague. 

Enseñanza del control de placa

El control de placa tiene 2 finalidades:1. Reducir al mínimo la inflamación gingival.2. Prevenir la recurrencia o el avance de la enfermedad periodontal.

La eliminación mecánica diaria de placa realizada por el paciente, incluido el uso de sustancias antimicrobianas apropiadas, es la única manera práctica de mejorar la higiene bucal a largo plazo.Esto exige motivación del paciente, educación y enseñanza, con estímulo y refuerzo de lo anterior.

Motivación para un control de placa eficaz

Una vez que el paciente y el profesional establecen el programa adecuado, cambiar el comportamiento de la persona es aún un desafío de consideración. la motivación de los individuos para que realicen el control de placa eficaz es uno de los elementos más decisivos y difíciles del resultado favorable y duradero del tratamiento periodontal. Es preciso que el paciente adquiera hábitos nuevos de control de placa diario y realice visitas periódicas de mantenimiento y refuerzo.

No obstante, la motivación de los pacientes para que adquieran hábitos nuevos y vuelvan a los controles no es una tarea imposible. Para lograr resultados favorables, el individuo debe observar lo siguiente:

1. Una actitud receptiva para comprender los conceptos de la patogenia, tratamiento  prevención de la enfermedad periodontal.2.Un deseo de cambiar hábitos de vida: necesario para adquirir un régimen de control de placa favorable, autoadministrativo y diario.3. Capaciad de realizar cambios de comportamiento: requerido para adaptar la jerarquía de creencias, costumbres y valores personales para acomodarlos a los hábitos nuevos de higiene bucal y regresar a las visitas de mantenimiento periodontales.

Educación

Muchos pacientes estiman que las visitas al consultorio dental a fin de recibir cuidado periodontal eliminan el proceso patológico. Incumbe al dentista educar e informar al sujeto para reforzar su responsabilidad en el éxito del tratamiento y la curación. En la actualidad, el procedimiento preventivo y terapéutico más importante del tratamiento periodontal es el control de la placa realizado por el paciente. Es una ventaja contar con una sociedad consciente de la salud en relación con la educación por el paciente.

La finalidad de las visitas de mantenimiento no es remover la placa, porque esta se forma todos los días. es necesario explicar que las visitas dentales dos o tres veces al año no son tan eficaces como el cuidado diario de la boca en casa.

Es también de valor educacional para un sujeto registrar de manera periódica el grado de limpieza y el estado periodontal. Puede usar esto como información de refuerzo sobre el grado de desempeño y mejoría. Por esto tenemos para realizar mediciones simples:-Registro del control de placa (índice de O'leary)-El índice de los puntos hemorragicos.

Enseñanza y demostración

Si los pacientes reciben enseñanza y estímulo reiterados pueden reducir la incidencia de placa y gingivitis con mucha mayor eficacia que con hábitos de higiene bucal autoadquiridos. No obstante, la enseñanza de la forma de limpiar los dientes ha de ser mucho más que una demostración sumaria sobre el uso del cepillo dental. Es una tarea ardua que exige la participación del individuo, la supervisión minuciosa con corrección de errores y el refuerzo durante las visitas periódicas hasta que el sujeto demuestre que ha adquirido la destreza necesaria.

Por lo general, ciertos recursos ayudan a mejorar el cumplimiento del paciente, entre ellos los siguientes:-Estimulo proveniente del profesional.-Demostración de la forma en que operan los elementos de higiene.-Suministrar muestras.-Señalar los adelantos.-Por lo general, practicar el refuerzo positivo.