oclusion arterial aguda
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cirugia vascularTRANSCRIPT
José Abrahan López
Johana Valenzuela
Luis Fernando Mora
Andrea Martínez Rodríguez
Ivette Victorino Lezama
Salvador de Jesús Lozano
OCLUSION ARTERIAL AGUDA
CASO CLINICO 1Femenino de 46 añosTabaquismo y obesidad como únicos antecedentes
relevantesDolor de inicio súbito y sensación de frialdad en
ambos miembros inferiores. A la exploración física ausencia de los pulsos pedio,
poplíteo, femoral, así como frialdad, dolor severo y disminución de movimientos en miembro inferior izquierdo.
Se realizó un ecocardiograma transesofágico y se hallaron varios trombos flotantes en la aorta torácica. sin observarse trombos en cavidades cardíacas ni en otros niveles.
CASO CLINICO 2 Masculino de 59 años, Antecedentes de dislipidemia, obesidad mórbida, HTA no controlada, FA
constatada en ECG de 2004, (sin tratamiento), y HBAI.( hemibloqueo anterior izquierdo).
Horas de evolución Inicio subito Parestesias en miembro superior derecho + palidez y frialdad cutánea. Dolor contínuo, leve, que no se irradiaba y no se modificaba con los cambios de postura. Palpitaciones de largo tiempo de evolución.
Al examen fìsico TA: 240/110 mmHg, FC de 140 latidos/ minuto con ritmo irregular, FR de 15 por minuto Presentaba ausencia de pulsos radial y cubital derecho, relleno capilar enlentecido,
frialdad cutánea y no se observaron lesiones cutáneas. ECG : FA de alta respuesta ventricular sin signos de isquemia aguda. Ecografía arterial Doppler color : material ecogénico a nivel de la bifurcación de la
arteria humeral derecha, con escaso flujo en la arteria radial a nivel de la muñeca, y flujo indetectable a nivel de la arteria cubital derecha.
Ecocardiograma dilatación de la aurícula izquierda, sin evidencia de trombo intracardíaco.
CONCEPTOSíndrome de Isquemia arterial aguda:
Conjunto de signos y síntomas derivados de la interrupción súbita del flujo arterial a un determinado secto.
EPIDEMIOLOGIACausas más frecuentes de embolismos
arteriales Trombos en las paredes del corazón + placas de ateroma =85%
>Mujeres 1.5 : 1 Incidencia: 200-300 casos nuevos por año
por un millón de habitantes.Mortalidad 10-20%Tasa de salvación de amputación: 75-90%
Localización de émbolos Miembros inferiores 70% Cerebrales 20% Miembros superiores 5-10% Viscerales y renales 5-10%
Oclusión topográfica arterial Femoral 46% Iliaca 18% Aortica 14% Poplítea 11% Mesenterica 6% Humeral 3% Renal 2%
johana
Etiologia:
1. Intrínsecas: Embolia (1° causa de origen cardiaco)
Cardiopatia
Trombosis arterial
2. Extrínsecas: Traumatismo vascular :
Catéter arterial para medir PAM Sindrome compartimental miembro (quemadura
circunferencial).
Causas embolicas
1.Cardiacas: Fibrilación auricular Cardiopatia reumatica o arterioesclerótica Endocarditis IAM Prótesis valvulares Cardiomiopatía hipertrófica Cardiomiopatía congestiva
2.Arteriales: Trombos murales (aneurismas) Placas ateromatosas ulceradas
Patogenia Corazón mayor fuente émbolos (80-90%). Mientras que
aneurismas aórticos producen trombos pero rara vez émbolos.
La aterosclerosis es la base en la mayoría de los casos, la ulceración, sangrado y/o desprendimiento de este (embolo), puede llegar y obstruir de manera total la luz y provocar la oclusión aguda.
5-10% de émbolos se desconoce su procedencia, aun con interrogatorio minucioso y diagnostico completo.
Oclusión Arterial Aguda
Caracterizado por:Inicio brusco de dolor graveEnfriamientoEntumecimientoDebilidad Motora Pulsos ausentes
Oclusión Arterial Aguda
Viabilidad tisular
Si la isquemia persiste:Parálisis motoraParálisis sensorial Infarto muscularGangrena cutánea
Se vuelven irreversibles en cuestión
de horas!!!!!!
Depende de:
a) Extensión de flujo por circuitos
Colaterales
b) Intervención quirúrgica
Oclusión Arterial Aguda
Oclusión Arterial Aguda Mayor
Cau
sad
a p
or: 1.Émbolo2.Trombosis3.Traumatis
mo4.Disección
OAA: Datos Clínicos
DolorPalidezAusencia de pulsoParálisisParestesias
5 DATOS IMPORTANTES
Oclusión Arterial Aguda
Piel Tejidos Subcutáneos
RECUERDA QUE: Tienen Mayor
resistencia a la hipoxia
NerviosMúsculos Tienen
Menor resistencia a la
hipoxia
Cambios histológicos irreversibles
después de 3-4 hrs de isquemia
DIAGNOSTICOEl diagnóstico de OAA se establece con la
historia clínica y un exámen físico cuidadoso.
Signo del dedo azul
Debemos rápido hacer el
diagnóstico y comenzar con tratamiento: analgesia y
heparinización intravenosa. Mientras tanto solicitaremos el
doppler (si lo hubiere) y mandatoriamente consulta
quirúrgica.
Doppler: permite ubicar el nivel de la lesión y cuantificar la zona de isquemia.
Ultrasonido con modo B, Se usa para visualizar vasos sanguíneos.
Eco-Doppler: Es la combinación, es mejor. A nivel vascular se utiliza para ver en direto los vasos sanguíneos, su calibre, su estructura y mas modificaciones de sus paredes y con el doppler se mide la velocidad de flujo.
Plestimografía: se utiliza para analizar ondas de pulso, determina la presión arterial y el fujo de sangre.
Arteriografía: Localiza y determina el grado de oclusión arterial. Es el método de mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico diferencial.
TRATAMIENTO
Salvador de Jesús Lozano Santos
OBJETIVO INICIAL
El objetivo inicial del tratamiento de la IAE es prevenir la propagación del trombo y el agravamiento de la isquemia, en consecuencia, está indicada una anticoagulación inmediata con heparina
CIRUGÍA VS TROMBOLISIS
Los datos de registros nacionales de Europa y Estados Unidos indican que la cirugía se utiliza con una frecuencia de tres a cinco veces superior a la de la trombolisis (6).
La terapia trombolítica ha cobrado, en los últimos 20 años, protagonismo como primera intervención que permite iniciar el tratamiento con un riesgo más bajo y posibilita una intervención quirúrgica programada, con un paciente mejor preparado, si es necesaria.
VENTAJASReducción del riesgo de traumatismo endotelialLa lisis del coágulo en ramas demasiado
pequeñas para el uso del balón de embolectomía. La reperfusión a baja presión puede ser
beneficiosa respecto a la reperfusión brusca asociada a la embolectomía (6)
• Esta modalidad terapéutica tiene altas tasas de re-oclusión, elevado coste y una menor permeabilidad.
DESVENTAJAS
MEDICINA BASA EN EVIDENCIA
Tradicionalmente la anticoagulación era seguida de una intervención quirúrgica. Estas intervenciones urgentes, a pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados perioperatorios, están asociadas con una alta morbimortalidad (8)
La experiencia ha demostrado que la trombolisis, para ser efectiva, debe ser seguida por una intervención para solventar de forma definitiva la lesión responsable de la oclusión (8)
MEDICINA BASA EN EVIDENCIA
TROMBOLISIS DIRIGIDA POR CATÉTERVentajas
Reducción en tasas de mortalidadIntervención quirúrgica menos compleja
TROMBECTOMÍA MECÁNICA PERCUTANEA
CIRUGÍA
Un artículo publicado en 2007 describe un ensayo clínico (ILAILL) (17).En el se emplea iloprost como terapia coadyuvante.
BIBLIOGRAFIA Diagnostico y Tratamiento Quirúrgico. Gerard M. Doherty. Arterias, Edicion 9°,
2007. http://www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidad
es.pdf Pusajo Egurrola Hernandez. Medicina Critica Y Terapia Intensiva
Fisiopatologia Diagnostico Y Terapeutica. Pagina 293, 294. http://
www.meducar.com.ar/cursos/files/oclusion-arterial-aguda-de-las-extremidades.pdf
6. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG; TASC II Working Group. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007 Jan;45 Suppl S:S5-67
8. Ouriel K. Endovascular techniques in the treatment of acute limb ischemia: thrombolytic agents, trials and percutaneous mechanical thrombectomy techniques. Seminars in Vascular Surgery 2003;4:270-
17. de Donato G, Gussoni G, de Donato G, Andreozzi GM, Bonizzoni E, Mazzone A, Odero A, Paroni G, Setacci C, Settembrini P, Veglia F, Martini R, Setacci F, Palombo D. The ILAILL study: iloprost as adjuvant to surgery for acute ischemia of lower limbs: a randomized, placebo-controlled, double-blind study by the Italian society for vascular and endovascular surgery. Ann Surg 2006 Aug;244(2):185-93.