FENÓMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO

El trabajo de parto se divide en tres periodos: el primero corresponde al borramiento y dilatación del cuello uterino, el segundo a la expulsión del feto y el tercero a la salida de la placenta.

Las contracciones del músculo uterino suministran la fuerza y presión que borra y dilata el cuello y expulsa al feto y la placenta. Las contracciones de los músculos abdominales (esfuerzos de pujo) cooperan en la expulsión del feto. Se denomina “fenómenos activos” del trabajo de parto a las contracciones y los pujos y “fenómenos pasivos” a los efectos que aquellos tienen sobre el canal del parto y el feto.

Fenómenos activos1- Las contracciones

Las contracciones pueden controlarse clínicamente por palpación abdominal. Puede hacerse un registro gráfico con métodos más exactos:1. Registro de presión intrauterina: A través de un cateter por vía transcervical2. Tocografía externa: Registra los cambios en la dureza del miometrio por medio de un dinamómetro externo aplicado sobre la pared abdominal. Tiene la ventaja de ser inocua, no invasiva, permite registrar frecuencia y numero de contracciones pero no puede medir intensidad ni el tono uterino.

El trazado de presión amniótica permite observar en una contracción ideal una fase de contracción rápida de aprox 50 segundos y una fase de relajación (una rapida de 50 seg y una lenta de 100seg). Como el comienzo y el final, no se perciben por palpacion abdominal , la duración clínica (de hasta 60 seg) es más corta que la duración total.La duración útil es el tiempo que dura con una intensidad superior a 15mmhg. y cuando se hace dolorosa.

El tono es la presión más baja registrada entre dos contracciones y la intensidad (amplitud) es el aumento en la presión intrauterina causada por la contracción, que en el parto oscila entre 30 y 50 mmhg.. La frecuencia se expresa por el número de contracciones producidas en 10 minutos.

La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia y se expresa en unidades Montevideo (UM). Un parto normal progresa con una actividad uterina entre 120 y 150 UM.

Contractilidad durante el embarazo y partoDurante las primeras 30 semanas de gestación se observan dos tipos de

contracciones: las contracciones de Alvarez, muy pequeñas y de gran frecuencia que quedan localizadas en una pequeña área del útero; y las de Braxton Hicks, de baja frecuencia (1 por hora) y de 10 a 15mmhg. que se propagan a una gran zona del útero. Después de la semana 30 la AU progresa a expensas del aumento de frecuencia de estas contracciones.

En el preparto aumenta la intensidad y duración para pasar a la contractilidad del parto: Aparecen contracciones de 30mmhg con un frecuencia de 3 a 4 por minuto que alcanzan una máxima intensidad en el periodo expulsivo.

Origen y Propagación de las ondas contráctilesLas ondas se propagan a partir de los marcapasos uterinos, derecho e izquierdo,

ubicados cerca de la implantación de las trompas. Las ondas se propagan a una velocidad de 2 cm. por segundo con un triple gradiente descendente: Propagación en sentido descendente, con mayor intensidad y duración en el fondo que en el segmento inferior.

2- Los pujosLos esfuerzos de pujo son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de

las paredes torácica y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y transverso). Pueden ser espontáneos (duran pocos segundos), durante cada contracción uterina o dirigidos por quien atiende el parto

Fenómenos pasivosSon los efectos que los fenómenos activos tienen sobre el canal del parto y el feto

1. Desarrollo del segmento inferiorEl segmento inferior del útero completa su formación durante el trabajo de parto.

El cuerpo uterino, verdadero motor, trata de expulsar al feto al contraerse, mientras que el segmento se deja distender. El anillo de Bandl, limite superior del segmento, se encuentra al encajarse la presentación, a nivel del estrecho superior de la pelvis. El segmento inferior mide aprox. unos 7 a 10 cm hasta el limite inferior, que es el OCI. Cuando la dilatación es completa su longitud es de aprox 12 cm. y al anillo de Bandl asciende hasta una linea equidistante entre el ombligo y el pubis.

2. Borramiento y dilatación del cuelloSe los interpreta como la continuación natural de la formación del segmento

inferior. El borramiento, que es una disminución gradual de su espesor, precede en la nulípara a la dilatación; en cambio en la multípara el borramiento suele producirse simultáneamente con el proceso de dilatación.

3. Dilatación de la inserción cervical de la vaginaCon el progreso de la dilatación el anillo vaginal se va ensanchando adquiriendo

un diámetro de 10 cm., previamente a la dilatación completa del cervix, permitiendo el descenso de la presentación

4. Expulsión de los limosEs la expulsión del tapón mucoso que ocupaba el cervix que con el inicio de la

dilatación se desprende. En la nulípara se lo considera como un signo del inicio del trabajo de parto

5. Formación de la bolsa de las aguasLa contracciones actúan sobre el polo inferior del huevo despegandolo y

constituyendo la bolsa de las aguas; compuesta por amnios por dentro y corion por fuera. Actúa como dilatadora del cuello, protege la cavidad ovular del ascenso de gérmenes y protege al feto contra el moldeado excesivo ocasionado por el parto. Generalmente se rompe al final del periodo de dilatación. La rotura es precoz, antes de la dilatación completa y oportuna o tempestiva cuando se realiza con la dilatación completa. Puede ser espontánea, cuando se hace por si sola o artificial.

6. Ampliación del canal blandoLa vagina, la vulva y el perineo se distienden progresivamente como

consecuencia del descenso de presentación. También ceden los elevadores del ano, isquiococcigeos y se retropulsa el coccix

7. Mecanismo del parto en generalEs el conjunto de de movimientos que realiza el feto pasivamente durante su

progresión. Presenta 4 tiempos intrapelvianos:

1. Acomodación al estrecho superiorLa presentación reduce sus diámetros por moldeado y por flexión de la cabeza. A

su vez por un movimiento de rotación acomoda su forma ovoide a la forma del ES, con predominio de los diámetros oblicuos, especialmente el oblicuo izquierdo.

2. Encaje y descensoCorresponde al momento en que la presentación franquea el ES para su penetración

3. Rotación interna o acomodación al estrecho inferiorLa presentación desciende en el interior del canal del parto en el oblicuo que había

adoptado en el ES. Al llegar al estrecho inferior rotara hasta el diámetro AP del EI. La rotación será más o menos grande de acuerdo a la variedad de posición, para colocar el occipital debajo del pubis (punto de apoyo o hipomoclion) el punto de mayor flexibilidad o facilium de flexión (nuca fetal).

4. DesprendimientoTomando el occipital como punto de apoyo en la sínfisis pubiana, realiza una

movimiento de extensión (deflexión). Desprendida la presentación, se observa que esta ejecuta un movimiento de rotación (rotación externa) al punto de orientación que presentaba durante el encajamiento.

8. Fenómenos plásticosSon deformaciones que sufre la presentación durante su pasaje por el canal del

parto. Cambios de forma en la cabeza (moldeado) y TSS (tumor serosanguineo), que es la infiltracion edematosa de la piel y del TCS de la región de la presentación que ocupa el área del orificio cervical.