obstetricia 11ª clase

8/6/2019 Obstetricia 11ª Clase

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OBSTETRICIA I

Clase 11 – Parto Distócico

Parto Distócico: (literalmente “parto difícil oalumbramiento con dificultad”) ocurre cuando hayanormalidades anatómicas o funcionales del feto, dela pelvis de la madre, el útero y el cérvix y/o algunacombinación de estos, los cuales interfieren con el

curso normal del parto y alumbramiento.

Aspectos que deben ser analizados

01- ALTERACIONES EN LA ESTÁTICA FETALSon alteraciones en la forma que se coloca el feto.

Normalmente el parto se da en una actitudflexionada, en situación longitudinal y presentacióncefálica.

Variedades de posición anormales0 1-Variedad de posición occipito-sacraUna alteración es que el feto se desprenda enoccipito-sacra, porque normalmente se desprendeen occipito-púbica. Entonces esta es una alteraciónen que el bebe envés de rotar hacia occipito-púbicarota hacia occipito-sacra. Entonces el bebe envés denacer mirando hacia atrás nace mirando haciaadelante.Esta es una variedad que complica el periodoexpulsivo haciéndolo más largo.La causa porque el niño no se acomode en occipito-

púbica en general es porque el niño es muy pequeñoo cuando la madre es una gran multípara y tiene unabdomen bastante distendido, entonces losmecanismos no se producen adecuadamente.El niño además de muy pequeño puede tener algunaanomalía en la cabeza (polo cefálico).En este caso puede haber una evolución de un partonormal, pero muchas veces tenemos que ayudar conun parto operatorio, es decir, aplicar un fórceps alperiodo expulsivo.

0 2-Variedad de posición transversa persistente .

Normalmente el polo cefálico se encaja, desciendegeneralmente en un diámetro transverso oblicuo yque el segundo movimiento después de descender es rotar hacia adelante (occipito-púbica). En estecaso no hay la rotación interna. El niño llega a losplanos bajos y no rota.En este caso podemos ayudar a rotar la cabeza conla mano, el tacto o también podemos utilizar elfórceps. Entonces podemos solucionar el problemamecánicamente o con el fórceps.

Alteraciones de la presentación01- Presentación cefálica deflexionadaEn este caso el niño al descender envés dflexionarse se deflexiona.Cuando la deflexión es intensa la presentación sllama “de cara”.Generalmente la presentación es bien flexionadacompletamente deflexionada.Puede también estar en una etapa intermadia, qu

es más raro, y la llamamos “de frente” y “de bregmaCuando es la cara que se presenta, el punto dreferencia es el mentón. Cuando es de frente punto de referencia es la nariz. Entoncehablaremos de mentoiliaca y nasoiliaca.En todo caso las causas son fetos muy pequeñocon malformación en la columna, hijos de gramultíparas, polihidramnios, anomalías de la posicióde la placenta (placenta previa).

DiagnosticoTenemos que intentar diagnosticar durante

embarazo a través del examen clínico, y en momento del parto a través del tacto.Cuando hay una presentación de cara, que es más común de las deflexionadas, la carita del bebpuede estar congestiva, entonces el médico tieque distinguir si es presentación de cara o de nalgporque uno puede tener duda al tacto. Hay que toclos puntos de referencia que son las orbitas, la bocCon la ecografía es más fácil saber, pero uno tienque saber distinguir al tacto. Hay que tener siempen cuenta que la cara del bebe se edematiza, shincha tornando difícil distinguir.

En estas presentaciones deflexionadas hay quvalorar el riesgo de permitir que evolucionvaginalmente el parto.

02-Presentación de Nalgas o PodálicaEsta es una presentación que se presenta un 3% dlas veces.Mientras más prematuro sea el parto hay más riesgde que la presentación sea podálica.La forma más común es que vengan las nalgas, lomuslos están flexionados sobre el abdomen y lapiernas distendidas.También pueden estar con las dos piernas paabajo, o sea, los muslos flexionados y las piernatambién flexionadas sobre los muslos.Y también pueden venir con las piernas estiradaque es la variedad de pie.

Entonces la diferencia básica que hay entpresentación cefálica o podálica es que en podálica hay mayor tipo de problemas, mayor riesgde morbimortalidad.

Cássia e Alisson Página



En la evolución del parto el punto de referencia es elsacro.Aquí vamos a considerar primero el parto del polopélvico, luego de la cintura escapular yposteriormente el parto del polo cefálico.Entonces considerando que es un parto de másriesgo vamos a escoger la vía alta o cesárea para noexponer el niño a riesgos, sobre todo cuando es unamadre primeriza. El diagnostico más simple para

indicar una cesárea es una primigesta podálica. Eneste caso no hay que discutir, la indicación escesárea.Ahora si es el 2º o 3er parto, se puede dar por víavaginal.De todos modos tenemos que estar preparados parahacer un parto podálico por vía vaginal porquemuchas veces la paciente llega en periodo expulsivo.Siempre hay que analizar alguna anomalía fetal orelajación de la pared abdominal.

Durante el embarazo el médico puede hacer una

versión externa, darle la vuelta al niño conmaniobras externas. Pero es una maniobra muydifícil y peligrosa.Existe también una maniobra de versión interna.Hay que analizar siempre el riesgo de desencadenar un parto prematuro o un desprendimiento de laplacenta.

¿Cómo asistir, o que conducta tomar en un partopodálico?Primero hay que diagnosticar. Pero en general hayque espectar, dejar su curso normal e incluso no

estimularlo al niño. Lo que tenemos que hacer essostenerlo en el momento que está saliendo con unacompresa y dejar que evolucione sin estimularlo. A lahora que se expulse el polo pélvico podemos jalar alombligo cuando empiece a salir haciendo un asa delcordón umbilical y dejar que evolucione.Recién podemos maniobrar para ayudar a laexpulsión de la cintura escapular. Debemos ayudar asalir primero el hombro que está adelantedeprimiendo al feto, luego levantamos al feto ysacamos al hombro posterior. Esta maniobra sellama Maniobra de Deventer -Müller .

Algunas veces se saca el hombro anterior y no sael hombro posterior entonces uno gira al feto y hombro que estaba atrás lo pone adelante pasacarlo. Cuando se hace esto se llama Maniobra dRojas.Estas dos maniobras son para ayudar en extracción de la cintura escapular.

Ahora hay que sacar el polo cefálico.

Tenemos una maniobra que también se utiliza en cesárea cuando el parto es podálico. Lo que untiene que hacer es poner el abdomen y el tórax dniño en nuestro antebrazo colgando sextremidades, y entonces girarlo hacia el vientre dla madre, darle la vuelta para que salga la cabezIncluso un ayudante puede con el puño apretar fondo uterino. El médico no agarra la cabeza dniño, solo el cuerpo, entonces hay que girar cuerpo hacia el vientre de la madre y así sale cabeza. Esta maniobra se utiliza para parto de vvaginal y cesárea y se llama Maniobra de Brach

Pero si uno además, introduce un dedo en la bocdel niño, la maniobra se llama Maniobra dMauriceau.

Otra forma también es sostener al niño mientras cabeza sigue adentro utilizar un fórceps adecuadque se llama Fórceps de Piper que tiene una rammás larga. El ayudante sostiene al niño y uintroduce las dos ramas del fórceps y jala al niño.


Maniobra de Bracht Maniobra de Mauriceau



Hay que tener mucho cuidado porque se puedeprovocar fracturas de la clavícula, fémur, costillas,etc.

Puede haber una complicación llamada retención decabeza última. Entonces para esta situación seutilizan las maniobras de Bracht y Mauriceau, y por último el fórceps de Piper.

03-Presentacón transversaEstos son los casos cuando la situación de feto estransversa (el eje mayor del niño está transverso aleje mayor de la madre).No se puede dar el parto vaginal en este caso a noser que el feto se doble. Esta forma se llamaConduplicato corpore.

La mejor indicación en este caso es la cesárea.

Hay también una situación, cuando se rompen lasmembranas, se pierde líquido y se pasan horas y lapaciente demora en ser atendida, el útero se apegóal feto y se torna difícil hacer maniobras. Es unasituación difícil para extraer al niño incluso por

cesárea. Esta situación se llama transversaabandonada.Algunas veces puede ser por culpa de la pacienteque tarda en llegar o, por culpa del médico. Por esoes que cuando la situación es transversa uno nopuede dejar que pase mucho tiempo tras que serompe la bolsa. En la extracción hay peligro dehemorragia.En este caso envés de hacer la histerotomíasegmentaria, cuando es una transversaabandonada, uno tiene que hacer la histerotomíaclásica. Nuestra incisión comúnmente en el útero essegmentaria. Pero en este caso, cuando el úteroestá pegado al niño, no podemos meter la manopara girarlo al niño, entonces tenemos que hacer lahisterotomía corporal clásica, con la que se empezóa hacer la cesárea. El problema es que esta suturaes un punto débil para otros embarazos.Generalmente cuando uno hace este tipo de incisióntiene que hacer una ligadura de trompas para que yano haiga embarazo. Además de esto el peligro esque se puede haber desgarro y comprometimiento

de los vasos sanguíneos y la paciente llega a moen el quirófano.

En los embarazos gemelares el primer niño puedestar cefálico y el segundo transverso. Cuando esocurre, uno puede meter la mano, agarrar los pieshacer la versión interna, luego jalarlo al niño por lopies y sacarlo en podálica. Esto se llama hacer gran extracción pelviana. Estas son maniobras qu

complican o agravan el pronóstico del niño. Tienque hacerse adecuadamente.

0 2-ALTERACIONES EN LA DINAMICA UTERINA

1-Hiposistolia: cuando no hay contracción2-Hipersistolia: cuando hay mucha contracción3-Disdinamia

En la hiposistolia el parto es prolongado, más de 2horas. Entonces corregimos estimulando lcontracciones con oxitocina y, lo ideal es que s

ponga por vía endovenosa y por miliunidades. Haque ir regulando de acuerdo a la respuesta dorganismo porque cada organismo responde de unmanera a la oxitocina.

En la hipersistolia pueden haber complicacionporque el niño puede superar la capacidad dsoportar el estrés del parto. Hablamos de un parmuy rápido cuando demora menos de 3 horas. No elo ideal.

En las disdinamias, las contracciones que debería

tener un triple gradiente descendiente no sproducen. Entonces uno puede corregir con decúbito, con la deambulación, a veces rompiendo bolsa, porque cuando uno rompe la bolsa lacontracciones se hacen más enérgicas. Lcomplicación que puede haber es la compresión dla cabeza del niño. Pero si es necesario hay quhacerlo.

0 3-ALTERACIONES DEL CONDUCTO DE LASVÍAS DEL PARTO

1-Pelvis estrecha: en este caso hablamos ddesproporción céfalo-pélvica. Son por causas commadres muy delgadas, con raquitismo, con displaso fractura de cadera, o también si el niño emacrosomico. Entonces ante una alteración céfalpélvica la conducta es la cesárea.

2-Problemas en las partes blandas: tumorecicatrices, estenosis, malformaciones del cuello dútero, falta de elasticidad de la vagina o tabiquevaginales y tumores vaginales.


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