obesidad estrategias en el manejo médico y nutricional–modesta pero sostenida pérdida de peso en...
TRANSCRIPT
OBESIDAD
Estrategias en el manejo
médico y nutricional
Dra. Isabel Campos CavadaPediatra Nutrólogo
Universidad Simón Bolívar
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Definición de términos:
Comité de expertos AAP 2007Pediatrics 2007; 120;S164-S192
De 2 a 18 años: IMC–Sobrepeso IMC p85-p94
–Obesidad IMC ≥p95 o 30Kg/m2
–Obesidad severa ≥p99
Menores de 2 años–Sobrepeso P/T ≥p95
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Puntos de corte para el p99 de IMC, según edad y sexo
Edad Punto de corte p99, kg/m2
Varones Niñas5 20.1 21.56 21.6 23.07 23.6 24.68 25.6 26.49 27.6 28.210 29.3 29.911 30.7 31.512 31.8 33.113 32.6 34.614 33.2 36.015 33.6 37.516 33.9 39.117 34.4 40.8
Datos derivados de 500 children entre 5 y 11 años y 850 niños entre 12 y 17(adaptado de Freedman et al). Pediatrics 2007; 120;S164-S192
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Objetivos del tratamiento
OBESIDAD COMPLICADA O NO COMPLICADA????
Barlow S.Pediatrics 1998;102:e29
Recomendaciones para la meta en peso
Comité de Expertos AAP 1998
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Recomendaciones para la meta en peso , según edad y percentil
Comité de Expertos AAP 2007
IMC EDAD
2-5 años 6-11 años 12-18 años
P85-94 Mantener peso <
p85
Mantener peso <
p85
Mantener peso <
p85
P95-98 Mantener peso <
p85 o
↓ peso no mayor de
500gr/mes
Mantener peso <
p85 o
↓ peso no mayor de
500gr/mes
Pérdida de peso <
p85 o
↓ peso no mayor de
1Kg/semana
P99 IMC 21Kg/m2
↓ peso no mayor de
500gr/mes
↓ peso no mayor de
1Kgr/semana
↓ peso no mayor de
1Kg/semana
Spear B et al. Pediatrics 2007;120;S254-S288
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:De 2 a 18 años:Fase 1: Prevención PLUS
Frutas y vegetales ≥5 rac/díaMinimizar las bebidas azucaradasLimitar la ingesta de jugos de frutasIngerir alimentos con calcio y altos en fibra
Limitar la TV a < 2h/día en >2 años y no permitirla en< 2 añosActividad física ≥ 1 h/díaComer en familia 5-6 v/semPermitir al niño autoregularseInvolucrar a la familia
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:Fase 1: Prevención PLUS
–Objetivo: mantener peso, el crecimiento linealllevará el IMC a <p85
–Puede ser aplicado por médicos de nivelprimario, y enfermeras.
–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 2
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:De 2 a 18 años:
–Fase 2: Manejo de peso estructurado
Plan dietético diario balanceado en macronutrientes paraedad y sexo (DRI, INN) INN. Valores de referencia de energía y nutrientespara la población venezolana. Revisión 2000. Publicación N° 53. Serie Cuadernosazules. Caracas 2001, 76p.
Estructurar la alimentación en 3 comidas principales y 2meriendas
Reducir la TV a < 1h/día en >2 años y no permitirla en < 2añosActividad física ≥ 1 h/día SUPERVISADOIncrementar el monitoreo de las conductasReforzar los objetivos alcanzados y no el peso.
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:Fase 2: Manejo de peso estructurado
–Objetivo:
Mantener peso, el crecimiento lineal llevará el IMC a <p85
2-11 años: ↓ peso no mayor a 500gr/mes
12-18 años: ↓ peso no mayor a 1Kg/sem
–Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero
–En algunos casos: Entrenador, terapias de grupo, visitasmensuales
–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 3
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Fase 3: Intervención MultidisciplinariaIntegral
Buscar un balance energético negativo
Programa conductual estructurado: Monitoreo de ingesta yactividad, dietas de corta duración, actividad física
Involucrar a los padres y cuidadores en la modificación deconducta en niños < 12años
Visitas frecuentes: 1v/sem 8-12 sem
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:Fase 3: Intervención multidisciplinaria integra
–Objetivo:
Mantener peso o
2-5 años: ↓ peso no mayor a 500gr/mes
6-18 años: ↓ peso no mayor a 1Kg/sem
–Nutricionista o médico entrenado, psicólogo o consejero
–Entrenador físico, terapias de grupo, trabajadoressociales
–Si no mejora en 3 a 6 meses: PASAR A FASE 4
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:De 2 a 18 años:
–Fase 4: Intervención especializada
Adolescentes severamente obesos que no mejoraronMadurez para entender los riesgos de la faseMantener la dieta saludable, actividad física ymonitoreo conductual
Contempla:–Dieta baja en calorías–Medicación–Cirugía
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Dietas bajas en calorías:–Escasos reportes sobre dietas restrictivas enniños y adolescentes
Pirámide alimenticia:
–Diseñada como guía, no como herramienta parabajar de peso
–Efecto contrario. Saelens BE et al. Obes Res 2002;10:22-32
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Dietas balanceadas bajas en calorías:
–Dieta reducida en calorías pero no menos de1200kcal/día puede ser efectiva en niños 6-12
años. Chen et al. J Formos Med Assc 1997; 96:59-62
–Usadas en la fase aguda del tto en adolescentesobesos puede ser efectiva, pero sin continuidad,el peso es recuperado. www.adaevidencelibrary.com 10/03/2009
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Dieta del semáforo:
–Mayor nutrición con menor ingesta energética
–Aporte diario 900-1200-1500 kcal/día
–Modesta pero sostenida pérdida de peso enniños de 5 años aún después de 10 años de laintervención. Poco claro el papel de la dieta perse. Epstein et al. Clin Psychol 1984; 52:429-237, Health Psychol 1994;13:373-383
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:De 2 a 18 años:
–Medicación:–No ha probado ser un tratamiento efectivo–Puede ser útil si está asociada a un plan queincluya dieta y ejercicio. Pérdida de peso 5-10%en 4-6 meses de terapia
–IMC ≥ p99 permitiría identificar los candidatospara esta terapia–FDA ha aprobado la Sibutramina y Orlistat parauso limitado en niños–Metformina no tiene esta indicación
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Sibutramina: Supresor del apetito
–Estudio multicéntrico n: 498 12-16 años
Sibutramina+TC Placebo+TC
X ↓ 6,35kg, ↓ Insulina TGC X ↑ 1,8 Kg
Berkowitz et al Ann Inter Med 2006;145:81-90
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Sibutramina:
–Estudio n: 82 Sibutramina+TC ↓ 4,6kg vs Placebo–Berkowitz et al JAMA 2003;289:1805-1812
–Efecto indeseable: Vasoconstricción
–FDA: Permitido en ≥ 16 años. Tiempo 2años
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Orlistat: Inhibidor de la lipasa
–Estudio doble ciego n: 539 12-16 años
Orlistat Placebo
IMC ↓ 0,55Kg/m2 IMC ↑ 0,31 Kg/m2
Sin cambios en la glicemia y lípidos–McDuffie et al Obes Res 2002;10:642-650
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Orlistat:
–Efectos indeseables: Dolor abdominal,flatulencias, esteatorrea, deficiencia de vitliposolubles
–FDA: Permitido en ≥ 12 años. Tiempo noestablecido
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Cirugía:
–Limitados resultados sobre seguridad, eficacia yefectos a largo plazo
–Tipos:
Bypass gástrico en Y de Roux:
–Única aprobada por la FDA en adolescentes
Bandas elásticas ajustables por laparoscopia:
–No aprobada.
–Menos invasivo, reversible, menos efectos adversos.
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:
De 2 a 18 años:
–Cirugía:–Indicaciones:
IMC ≥ p99 con comp médicas
IMC ≥ 40Kg/m2 con comp médicas
IMC ≥ 50Kg/m2 sin comp médicas
Maduración física alcanzada (ósea y sexual) USA niñas 13 a,Varones 15 años
Madurez emocional y cognitiva para continuar con lasmodificaciones conductuales
≥ 6 meses en un programa de tto sin resultado
DEBE SER REALIZADA POR UN CIRUJANO EXPERIMENTADO EN ADOLESCENTES Y ASOCIADO A UN CENTRO DE OBESIDAD
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Tratamiento:Menores de 2 años:
–El peso de los padres es un importante predictor–No se recomiendan restricciones de energía
Edad 0-12 meses:–Estimular la lactancia materna–Evitar la introducción de bebidas azucaradas–No permitir la TV
Edad 12-24 meses:–Evitar bebidas azucaradas y exceso de jugos y leche–Establecer 3 comidas acompañados con familiares en la mesa–TV apagada a la hora de comer–No restringir comidas y meriendas pero velar porque sean saludables–Realizar juegos activos–Considerar alteraciones genéticas si el peso es excesivos
OBESIDAD: Estrategias en el manejo médico y nutricional
Resumen:
Los objetivos del tratamiento van a depender de la edad y el valordel IMC.En algunos casos se acepta la pérdida de peso dentro de ciertorango.
La alimentación ajustada a los requerimientos nutricionales por edady sexo sigue siendo la pauta del tratamiento dietético.Las dietas restrictivas no han aportado consistentes resultados.
La farmacoterapia y la cirugía se deben reservar para obesos severosde difícil manejo.Sibutramina y Orlistat son los únicos medicamentos aprobados por laFDA para su uso en niños y deben ser acompañados por cambios en elestilo de vida.
La cirugía bariátrica tiene indicaciones muy precisas y la única técnicaaprobada por la FDA es el Bypass en Y de Roux.