OBESIDAD: Aspectos OBESIDAD: Aspectos patogpatogéénicos y estrategias terapnicos y estrategias terapééuticasuticas

Autores:Autores:Dra. Loannia Montoto AlfonsoDra. Loannia Montoto Alfonso

Especialista 1er grado MGIEspecialista 1er grado MGIResidente de 3er año Medicina InternaResidente de 3er año Medicina Interna

Dr. RubDr. Rubéén Macn Macíías as ÁÁlvarezlvarezEspecialista 1er grado Medicina InternaEspecialista 1er grado Medicina Interna

Profesor auxiliarProfesor auxiliar

Dr. Manuel Galloso BenitesDr. Manuel Galloso BenitesEspecialista 1er grado Medicina InternaEspecialista 1er grado Medicina Interna

Profesor asistenteProfesor asistente

loannia.montoto@infomed.sld.culoannia.montoto@infomed.sld.cu

HDCQ” 10 DE Octubre”HDCQ” 10 DE Octubre”

Trabajo publicado en www.ilustrados.com

La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

DefiniciDefinición y epidemiología:ón y epidemiología:

La obesidad se puede definir como el exceso La obesidad se puede definir como el exceso de tejido adiposo que se produce por la de tejido adiposo que se produce por la acumulaciacumulacióón progresiva de grasa en sus n progresiva de grasa en sus reservorios, debido a un desequilibrio de la reservorios, debido a un desequilibrio de la homeostasis calhomeostasis calóórica donde la ingestirica donde la ingestióón n excede el gasto energexcede el gasto energéético.tico.

La obesidad es un serio problema de salud mundial. La obesidad es un serio problema de salud mundial. Su incremento epidémico en las últimas décadas y la Su incremento epidémico en las últimas décadas y la relación que presenta cada vez más estrecha con las relación que presenta cada vez más estrecha con las principales causas de morbimortalidad son fuente principales causas de morbimortalidad son fuente inagotable de preocupación y estudio para todos los inagotable de preocupación y estudio para todos los profesionales vinculados con esta entidad.profesionales vinculados con esta entidad.

Se estima el número total de obesos en más de 300 Se estima el número total de obesos en más de 300 millones de personas, distribuidos a todo lo largo y millones de personas, distribuidos a todo lo largo y ancho del planeta, con una mayor frecuencia en ancho del planeta, con una mayor frecuencia en países desarrollados y un incremento en los países en países desarrollados y un incremento en los países en vías de desarrollo y subdesarrollados.vías de desarrollo y subdesarrollados.

En los ultimos años esta desplazando a la desnutricion para En los ultimos años esta desplazando a la desnutricion para covertirse en la forma mcovertirse en la forma máás coms comúún de malnutricin de malnutricióón en el n en el mundo.mundo.

Cada año aproximadamente mCada año aproximadamente máás de 300 000 muertes ests de 300 000 muertes estáán n asociadas al sobrepeso y obesidad.asociadas al sobrepeso y obesidad.

Se considera sobrepeso a aquellos pacientes un IMC entre Se considera sobrepeso a aquellos pacientes un IMC entre 25-29.9 y obesos igual o mayor de 30.25-29.9 y obesos igual o mayor de 30.

Un IMC mayor de 28 Kg/mUn IMC mayor de 28 Kg/m² aumenta el riesgo de padecer ² aumenta el riesgo de padecer ECV, CI o DM tres o cuatro veces mayor que la población en ECV, CI o DM tres o cuatro veces mayor que la población en general.general.

Una distribuciUna distribucióón central de la grasa corporal n central de la grasa corporal (indice cintur(indice cinturóón/cadera mayor de 0.9 en la n/cadera mayor de 0.9 en la mujer y 1.0 en el hombre) se asocia con mayor mujer y 1.0 en el hombre) se asocia con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en relaciriesgo de morbilidad y mortalidad en relacióón n a la distribucia la distribucióón perifn perifééricarica

.Central- obesidad abdominal o androide.Central- obesidad abdominal o androide

.Perif.Periféérica- gluteofemoral o ginoiderica- gluteofemoral o ginoide

Factores genFactores genééticos y ambientales:ticos y ambientales:

El 70-80% de las variaciones en el IMC es atribuible El 70-80% de las variaciones en el IMC es atribuible a factores gena factores genééticos.ticos.

Se estima que la herencia influya 30-40% en aspectos Se estima que la herencia influya 30-40% en aspectos como: distribucicomo: distribucióón del tejido adiposo, actividad n del tejido adiposo, actividad ffíísica, indice metabsica, indice metabóólico en reposo, cambios en la lico en reposo, cambios en la utilizaciutilizacióón de energn de energíía en respuesta a la a en respuesta a la sobreactividad, ciertos aspectos del comportamiento sobreactividad, ciertos aspectos del comportamiento dietdietéético, preferencias alimentarias, actividad de la tico, preferencias alimentarias, actividad de la lipoprotein lipasa e indices basales de liplipoprotein lipasa e indices basales de lipóólisis.lisis.

La obesidad no es atribuible a un gen La obesidad no es atribuible a un gen úúnico, al menos nico, al menos que sea extrema (IMC que sea extrema (IMC > 60) o este presente en un > 60) o este presente en un grupo poblacional aislado.grupo poblacional aislado.

La obesidad y la DM no insulino dependiente se han La obesidad y la DM no insulino dependiente se han asociado con el cromosomaasociado con el cromosoma 1p22-p31. 1p22-p31.

Existe una rara mutación que se encuentra en un gen Existe una rara mutación que se encuentra en un gen del ADN mitocondrial, que la madre portadora le del ADN mitocondrial, que la madre portadora le transmite virtualmente inalterable a sus hijos. El transmite virtualmente inalterable a sus hijos. El ADN mitocondrial afecta las funciones básicas de las ADN mitocondrial afecta las funciones básicas de las células y, aunque la mutación es rara de por sí, puede células y, aunque la mutación es rara de por sí, puede ayudar a explicar el llamado ayudar a explicar el llamado síndrome metabólico o síndrome metabólico o síndrome Xsíndrome X, en el que las personas suelen padecer , en el que las personas suelen padecer diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares diabetes, obesidad y enfermedades cardiovasculares (Washington, octubre  22/2004 (Reuters) (Washington, octubre  22/2004 (Reuters)

El 14 de abril, 2006 en MedlinePlus El 14 de abril, 2006 en MedlinePlus informaron de una nueva variante geninformaron de una nueva variante genéética que tica que aumenta el riesgo de obesidad. Cerca de la aumenta el riesgo de obesidad. Cerca de la mitad del riesgo de obesidad está determinado mitad del riesgo de obesidad está determinado por los genes que portan las personas, y la por los genes que portan las personas, y la mitad de ese riesgo está determinado por entre mitad de ese riesgo está determinado por entre 8 y 10 genes, explicó Christman. Así, la 8 y 10 genes, explicó Christman. Así, la variante genética recién identificada, ubicada variante genética recién identificada, ubicada en el cromosoma 2, se relaciona con cerca del en el cromosoma 2, se relaciona con cerca del 5 por ciento de la obesidad. 5 por ciento de la obesidad.

Consecuencias clinicometabólicas de Consecuencias clinicometabólicas de la obesidad:la obesidad:

La obesidad es el principal factor adquirido responsable La obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de la sensibilidad de la insulina .de la disminución de la sensibilidad de la insulina .

La insulinorresistencia es un proceso inflamatorio La insulinorresistencia es un proceso inflamatorio crónico desarrollado a bajo ruido y un factor predecesor crónico desarrollado a bajo ruido y un factor predecesor común a diferentes entidades que constituyen común a diferentes entidades que constituyen importantes causas de morbimortalidad: HTA, importantes causas de morbimortalidad: HTA, dislipidemia, DM2, unidas todas a la enfermedad dislipidemia, DM2, unidas todas a la enfermedad coronaria, primera causa de muerte.coronaria, primera causa de muerte.

El perfil metabólico de la insulinorresistencia incluye: El perfil metabólico de la insulinorresistencia incluye: obesidad abdominal, hipertrigliciridemia, disminución obesidad abdominal, hipertrigliciridemia, disminución de la HDLc, hiperuricemia, aumento del inhibidor del de la HDLc, hiperuricemia, aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1, activador tisular del plasminógeno 1, hiperagregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial.hiperagregabilidad plaquetaria y disfunción endotelial.

La obesidad constituye uno de los principales La obesidad constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de la factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad coronaria y si el inicio de la enfermedad coronaria y si el inicio de la obesidad es a edades tempranas, es decir, la obesidad es a edades tempranas, es decir, la niñez o la adolescencia, el debut de la niñez o la adolescencia, el debut de la enfermedad coronaria es también temprano.enfermedad coronaria es también temprano.

El perfil lipídico más común observado en el El perfil lipídico más común observado en el paciente obeso es un incremento de los paciente obeso es un incremento de los triglicéridos (TG) expresado en un aumento de triglicéridos (TG) expresado en un aumento de las cifras de las lipoproteínas de muy baja las cifras de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), y una disminución de las densidad (VLDL), y una disminución de las lipoproteínas de alta densidad (HDL).lipoproteínas de alta densidad (HDL).

Se estima que hasta el 85 % de los diabéticos son Se estima que hasta el 85 % de los diabéticos son insulinorresistentes. La más importante causa de IR insulinorresistentes. La más importante causa de IR es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los obesos es la obesidad; sin embargo, la mayoría de los obesos (80 %) no desarrollan DM2, y es que se necesita una (80 %) no desarrollan DM2, y es que se necesita una base genética favorable para que esta tenga lugar. base genética favorable para que esta tenga lugar.

La obesidad es un factor de riesgo importante para las La obesidad es un factor de riesgo importante para las ECV, el más frecuente es el isquémico transitorio, ECV, el más frecuente es el isquémico transitorio, seguido del infarto lacunar, aunque cuando la HTA seguido del infarto lacunar, aunque cuando la HTA está presente tiene varios mecanismos de génesis, está presente tiene varios mecanismos de génesis, aparte de la obesidad, y en este caso el hemorrágico aparte de la obesidad, y en este caso el hemorrágico adquiere dimensiones mayores.adquiere dimensiones mayores.

El 50 % de los obesos desarrollan HTA en algún El 50 % de los obesos desarrollan HTA en algún momento de la enfermedad. Los mecanismos son momento de la enfermedad. Los mecanismos son múltiples. Por una parte, está la hiperinsulinemia, que múltiples. Por una parte, está la hiperinsulinemia, que provoca aumento en la reabsorción de sodio (Na+) y provoca aumento en la reabsorción de sodio (Na+) y agua; por el otro, la actividad simpática aumenta con agua; por el otro, la actividad simpática aumenta con la ingesta, la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia la ingesta, la hiperinsulinemia y la hiperleptinemia del obeso, además de que disminuye la vasodilatación del obeso, además de que disminuye la vasodilatación arteriolar. El angiotensinógeno aumenta con el arteriolar. El angiotensinógeno aumenta con el incremento del tejido graso, y la producción de ON incremento del tejido graso, y la producción de ON está perturbada. La presencia de HTA en el obeso está perturbada. La presencia de HTA en el obeso confluye frecuentemente con las alteraciones confluye frecuentemente con las alteraciones lipídicas, por lo cual añade riesgo a las alteraciones lipídicas, por lo cual añade riesgo a las alteraciones vasculares.vasculares.

La obesidad esta relacionada con la HTA, La obesidad esta relacionada con la HTA, hipertrofia y dilatacihipertrofia y dilatacióón del VI, CI y DM y n del VI, CI y DM y estas enfermedades a su vez, son precursores estas enfermedades a su vez, son precursores de IC, pero se sabe que la obesidad por si de IC, pero se sabe que la obesidad por si misma o a travmisma o a travéés de mecanismos s de mecanismos intermediarios produce IC, la obesidad severa intermediarios produce IC, la obesidad severa produce una forma de cardiomiopatia produce una forma de cardiomiopatia caracterizada por sobrecarga crcaracterizada por sobrecarga cróónica de nica de volumen , hipertrofia de VI y dilatacivolumen , hipertrofia de VI y dilatacióón n ventricular. La hipoventilaciventricular. La hipoventilacióón y la apnea del n y la apnea del sueño, relacionados con la obesidad, pueden sueño, relacionados con la obesidad, pueden tambitambiéén contribuir.n contribuir.

Tratamiento no farmacolTratamiento no farmacolóógico:gico:

El tratamiento no farmacológico de la El tratamiento no farmacológico de la obesidad supone modificaciones dietéticas, obesidad supone modificaciones dietéticas, actividad física e intervención conductual y/o actividad física e intervención conductual y/o psicológica.psicológica.

La intervención La intervención dietéticadietética puede suponer puede suponer modificaciones cualitativas de la selección de modificaciones cualitativas de la selección de alimentos, alteración de la frecuencia de alimentos, alteración de la frecuencia de comidas y recomendaciones cuantitativas de comidas y recomendaciones cuantitativas de restricciones de kilocalorías.restricciones de kilocalorías.

Las recomendaciones están basadas en la Las recomendaciones están basadas en la orientación de dietas con contenido orientación de dietas con contenido relativamente elevado en hidratos de carbono relativamente elevado en hidratos de carbono complejos y bajo en grasas, como vegetales, complejos y bajo en grasas, como vegetales, viandas, leguminosas y frutas, que por lo viandas, leguminosas y frutas, que por lo general, tienen un contenido relativamente general, tienen un contenido relativamente elevado en fibra y volumen, e inducen elevado en fibra y volumen, e inducen saciedad, también se sugiere reducir los saciedad, también se sugiere reducir los alimentos con elevado contenido de azúcares, alimentos con elevado contenido de azúcares, grasas y las bebidas alcohólicas.grasas y las bebidas alcohólicas.

La La actividad físicaactividad física aumenta el gasto aumenta el gasto energético, que se logra con actividades donde energético, que se logra con actividades donde se emplean grandes grupos musculares, de se emplean grandes grupos musculares, de naturaleza rítmica y aeróbica, como la marcha, naturaleza rítmica y aeróbica, como la marcha, la natación, el ciclismo, la carrera y las la natación, el ciclismo, la carrera y las actividades de resistencia.actividades de resistencia.

El tratamiento de la El tratamiento de la conductaconducta de los obesos de los obesos pretende alterar sus hábitos alimentarios, pretende alterar sus hábitos alimentarios, ejercicio y estilo de vida, para favorecer el ejercicio y estilo de vida, para favorecer el control del peso.Pueden resultar útiles las control del peso.Pueden resultar útiles las siguientes técnicas de modificación de hábitos siguientes técnicas de modificación de hábitos alimentarios, por ejemplo comer a bocados alimentarios, por ejemplo comer a bocados muy pequeños, evitar comer rápidamete o muy pequeños, evitar comer rápidamete o soltar el cubierto entre bocados.soltar el cubierto entre bocados.

La La promoción de saludpromoción de salud está constituida por las está constituida por las actividades encaminadas a producir cambios en el actividades encaminadas a producir cambios en el estilo de vida, promoviendo en el individuo y la estilo de vida, promoviendo en el individuo y la comunidad acciones como educación nutricional con comunidad acciones como educación nutricional con énfasis en la lactancia materna y ablactación énfasis en la lactancia materna y ablactación correctas, divulgación de las características de la dieta correctas, divulgación de las características de la dieta balanceada.balanceada.

Los médicos deben promover individualmente la Los médicos deben promover individualmente la reducción y sustitución de las grasas saturadas, la sal reducción y sustitución de las grasas saturadas, la sal y el azúcar refino, y estimular el consumo de y el azúcar refino, y estimular el consumo de vegetales, viandas y cereales, debe tratar de eliminar vegetales, viandas y cereales, debe tratar de eliminar los factores de riesgo y los malos hábitos alimentarios los factores de riesgo y los malos hábitos alimentarios (dietas hiperenergéticas, sedentarismo, etcétera).(dietas hiperenergéticas, sedentarismo, etcétera).

Tratamiento farmacolTratamiento farmacolóógico:gico:

A partir de 1992 con los estudios de A partir de 1992 con los estudios de Weintraub, se cambio la mentalidad sobre el Weintraub, se cambio la mentalidad sobre el tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico en la obesidad muy gico en la obesidad muy importante en aquellos que tenimportante en aquellos que teníían an enfermedades asociadas, asenfermedades asociadas, asíí como los que no como los que no respondrespondíían adecuadamente al no an adecuadamente al no farmacolfarmacolóógico.gico.

Los medicamentos actualmente aprobados Los medicamentos actualmente aprobados para este fin se agrupan en dos categorpara este fin se agrupan en dos categoríías:as:

1.1. Los que disminuyen la ingestiLos que disminuyen la ingestióón de n de alimentos mediante la reduccialimentos mediante la reduccióón del apetito o n del apetito o aumento de la saciedad ( conocidos como aumento de la saciedad ( conocidos como supresores del apetito)supresores del apetito)

2.2. Los que disminuyen la absorciLos que disminuyen la absorcióón de n de nutrientes.nutrientes.

Existe una tercera categorExiste una tercera categoríía que esta en fase a que esta en fase de investigacide investigacióón, estos fn, estos fáármacos aumentan la rmacos aumentan la utilizaciutilizacióón de energn de energíía (contienen efedrina).a (contienen efedrina).

Supresores del apetito:Supresores del apetito:

Agentes noradrenAgentes noradrenéérgicos:rgicos:

Incrementan la disponibilidad de neurotransmisores Incrementan la disponibilidad de neurotransmisores anorexanorexíígenos a nivel del SNC como norepinefrina y genos a nivel del SNC como norepinefrina y dopamina.dopamina.

• FenterminaFentermina• DiethilpropionDiethilpropion• FendimetrazinaFendimetrazina• BenzfetaminaBenzfetamina

Tratamiento de 12 semanas a 6 meses.Tratamiento de 12 semanas a 6 meses.

Agentes serotoninAgentes serotoninéérgicos:rgicos:

Aumentan la liberaciAumentan la liberacióón de serotonina, la n de serotonina, la inhibiciinhibicióón de su captacin de su captacióón presinn presinááptica o ptica o ambas, haciendo posible que se prolongue su ambas, haciendo posible que se prolongue su acciaccióón en los receptores postsinn en los receptores postsináápticos.pticos.

• Fluoxetina (Prozac) induce pFluoxetina (Prozac) induce péérdida de peso a rdida de peso a corto plazo, pero no lo mantiene despucorto plazo, pero no lo mantiene despuéés de 6 s de 6 meses de tratamiento.meses de tratamiento.

• Sertralina (Zoloft) con igual resultado.Sertralina (Zoloft) con igual resultado.

Agentes mixtos (noradrenAgentes mixtos (noradrenéérgicos-rgicos-serotoninserotoninéérgicos)rgicos)

• Sibutramina (Meridia) aprobada en 1997, ha Sibutramina (Meridia) aprobada en 1997, ha mostrado eficacia a largo plazo cuando se mostrado eficacia a largo plazo cuando se administra conjuntamente con una dieta administra conjuntamente con una dieta hipocalhipocalóórica. Por un periodo de 6 meses los rica. Por un periodo de 6 meses los pacientes reducen 5-8% de su peso corporal, el pacientes reducen 5-8% de su peso corporal, el tratamiento se mantiene por un año.tratamiento se mantiene por un año.

FFáármacos que reducen la absorcirmacos que reducen la absorcióón n de nutrientes:de nutrientes:

Orlistat (Xenical) es el Orlistat (Xenical) es el úúnico aprobado de este grupo, nico aprobado de este grupo, su accisu accióón se basa en la unin se basa en la unióón a las lipasas n a las lipasas gastrointestinales de la luz del tracto digestivo, gastrointestinales de la luz del tracto digestivo, provocando la inhibiciprovocando la inhibicióón de su efecto y previniendo n de su efecto y previniendo asi la hidrólisis de los triacilglicasi la hidrólisis de los triacilglicééridos de la dieta en ridos de la dieta en áácidos grasos libres y aumentando la liberacicidos grasos libres y aumentando la liberacióón de n de estos por las heces. El tratamiento por un año, estos por las heces. El tratamiento por un año, reducen aproximadamente el 9-10% de su peso reducen aproximadamente el 9-10% de su peso corporal. Ademcorporal. Ademáás disminuyen moderadamente la TA, s disminuyen moderadamente la TA, los niveles de insulina en ayuno, el colesterol total y los niveles de insulina en ayuno, el colesterol total y las lipoproteinas de baja densidad. las lipoproteinas de baja densidad.

Tratamiento QuirTratamiento Quirúúrgico:rgico:

Se reserva para personas con una obesidad Se reserva para personas con una obesidad severa (IMCsevera (IMC>40) o menos severa(IMC entre >40) o menos severa(IMC entre 35-40) con condiciones médicas o factores de 35-40) con condiciones médicas o factores de riesgo asociadas. El procedimiento más común riesgo asociadas. El procedimiento más común es la es la Gastroplastia Gastroplastia (reducción de la cámara (reducción de la cámara gástrica) con o sin bypass intestinal (ej. gástrica) con o sin bypass intestinal (ej. Derivación yeyunoileal)Derivación yeyunoileal)

Conclusiones:Conclusiones:

La obesidad es un trastorno crLa obesidad es un trastorno cróónico que nico que requiere atencirequiere atencióón prolongada, que produce n prolongada, que produce alteraciones sobre varios alteraciones sobre varios óórganos y sistemas.rganos y sistemas.

Los medicamentos pueden reducir el peso y Los medicamentos pueden reducir el peso y evitar el aumento posterior, pero se deben evitar el aumento posterior, pero se deben emplear en terapia adjunta al no emplear en terapia adjunta al no farmacolfarmacolóógico.gico.

La inocuidad y eficacia de estas drogas La inocuidad y eficacia de estas drogas despudespuéés de dos años de tratamiento y su s de dos años de tratamiento y su relacirelacióón con la morbilidad a largo plazo an con la morbilidad a largo plazo aúún no n no han sido bien establecidas.han sido bien establecidas.

Prevenir el aumento de peso es el primer paso Prevenir el aumento de peso es el primer paso para modificar la “epidemia” creciente de para modificar la “epidemia” creciente de sobrepeso y obesidad.sobrepeso y obesidad.