ObamaCare en Puerto Rico: Implicaciones para las PYMES y el Empresario por Cuenta Propia

Reglas Claves y Noticias desde la Oficina de la Comisionada de Seguros

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Advertencias Legales

• El propósito de esta presentación es orientar sobre la Affordable Care Act (ACA) y su efecto en Puerto Rico, especialmente en el tema sobre el market reform y los derechos de los consumidores.

• No podrá invocarse el privilegio abogado-cliente o relación alguna por el hecho de tener acceso a esta presentación.

• En la preparación de este documento se tomó en consideración las leyes, los reglamentos, las guías y las cartas normativas federales y locales emitidas sobre este tema hasta el 25 de octubre de 2013.

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Oficina Comisionada de Seguros Misión

Promover la solvencia, solidez, competitividad y el desarrollo de la industria de seguros como sector vital de la economía mediante el desarrollo de un ambiente de reglamentación: ágil, innovador y flexible que propicie la satisfacción de las necesidades de seguros de la ciudadanía y la protección del interés público.

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Oficina Comisionada de Seguros

Acceso a los Seguros de Salud

A la luz de dicha misión el deber ministerial de la OCS dentro de la política pública promulgada en torno al acceso a los servicios de salud está dirigido a regular a los aseguradores para asegurar de que: 1. Haya acceso a los seguros de salud. 2. Se cumpla con toda la reglamentación. 3. Las primas estén de acuerdo a los beneficios

que ofrecen. 4

Rol de la Oficina del Comisionado de

Seguros para Implantar ACA en Puerto Rico

• Preparó legislación, el Código de Seguros de Salud, para viabilizar la implantación de las disposiciones de ACA que aplican a Puerto Rico.

• Emite Cartas Normativas y Circulares para requerir a la industria que cumpla con ACA y para proveer orientación sobre los planes médicos y las guías adecuadas para la suscripción de los mismos.

• Uniformó el proceso para someter las tarifas de los planes médicos y para revisar y aprobar las mismas.

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Rol de la Oficina del Comisionado de

Seguros para implantar ACA en Puerto Rico

• Unió esfuerzos con la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC) y los otros territorios para informar al Departamento de Salud Federal sobre los retos que para implantar algunas de las disposiciones de ACA y para identificar alternativas viables.

• Ofrece seminarios y orientaciones al público y a la industria sobre las disposiciones de ACA que nos aplican.

• Desarrolló campaña de servicio público para orientar al consumidor ACA y el Código de Seguros de Salud.

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Applicability to the Territories Puerto Rico

• There is no uniform “one-size fits all” approach to the territories in the law, …

• Title XXVII of the Public Health Service Act (PHSA), as amended by the Title I of the Affordable Care Act, includes the territories in the definition of “State”.

•Making all consumer protection amendments applicable to Puerto Rico.

Sources: The Secretary of Health and Human Services (HHS), Kathleen Sebelius, letters dated July 29, 2010 and December 10, 2012, and the Memorandum from the Congressional Research Service dated April 19, 2010.

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ACA Market Reforms Consumer Protections

1. Prohibition of Pre-existing Condition Exclusion

2. Prohibition on Rescissions

3. Essential Health Benefits (EHBs)

4. No lifetime or Annual Limits on EHBs

5. Coverage of Preventive Health Services

6. Extension of Dependent Coverage

7. Patient Protections Provisions

8. Rate Reviews

9. Medical Loss Ratio (MLR)

10. Appeals and External Review

11. Summary of Benefits and Coverage (SBC)

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Normas Que Regulan los Planes Médicos en Puerto Rico

Código de

Seguros

Código de

Seguros de Salud

Leyes Aplicables a planes médicos

Leyes Relevantes

Recogidas en 2 Códigos

• Código de Seguros (CSPR): Ley #77 de 19 de junio de 1957, según enmendada.

• Código de Seguros de Salud (CSSPR): Ley #194 de de 29 de agosto de 2011, según enmendada.

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Código de Seguros de Salud Declaración de Política Pública

1. Garantizar una reglamentación más efectiva de la industria de los seguros de salud.

2. Cumplir con la Reforma de Salud Federal.

3. Uniformar las normas legales aplicables a la industria.

4. Lograr el acceso a más y mejores servicios de salud.

5. Promover un mayor crecimiento y desarrollo de la industria de los seguros de salud.

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Código de Seguros de Salud 18 Capítulos Vigentes

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Affordable Care Act y el Código de Seguros de Salud

Los derechos bajo ACA que incluye el Código:

• No discrimen condiciones preexistentes

• Beneficios de salud esenciales

• No límites económicos, anuales o de por vida, en los beneficios de salud esenciales

• Servicios de cuidado preventivo

• Acceso a servicios de emergencia

• Acceso a servicios de obstetricia y ginecología

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Affordable Care Act y el Código de Seguros de Salud

• Selección del proveedor de cuidado primario • No rescisión del plan médico, excepto por fraude o

tergiversar intencional mente datos sustanciales • Razón de perdida (Medical Loss Ratio/MLR) y

Reembolso • No discriminar a favor de empleados altamente

remunerados • Cubierta para dependientes hasta los 26 años de edad • Sistema de querellas interno y externo • Resumen de beneficios y de cubierta, y el glosario

uniforme

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Health Insurance Market

• Individual Market – Individual Health Insurance Coverage – Very Small Group (1 employee) – Student Health Insurance Coverage – Associations Plans not related to employment and

sold to individuals members • Group Market

– Small Employer Plans (2-50 employees, since 2016 will be up to 100 employees): PYMES en Puerto Rico

– Large Employer Plans (51 or more employees, since 2016 will be 101 or more employees)

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Group Health Plan A group health plan is an employee welfare benefit plan to the extent that the plan provides medical care (including items and services paid for as medical care) to employees (including both current and former employees) or their dependents (as defined under the terms of the plan) directly or through insurance, reimbursement, or otherwise. (45 CFR §146.145)

• Small employer is an employer who employed an average of at least 2 but not more than 50 employees on business days during the preceding calendar year and who employs at least 2 employees on the first day of the plan year. (45 CFR §144.103)

• Large employer is an employer who employed an average of at least 51 employees on business days during the preceding calendar year and who employs at least 2 employees on the first day of the plan year. (45 CFR §144.103)

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Código de Seguros de Salud PYMES – Patrono (small employer)

• “Patrono de pequeña y mediana empresa (PYMES)” significa toda persona, firma, corporación, sociedad, asociación, con o sin fines de lucro, que haya empleado durante al menos el 50% de sus días laborables del año natural anterior, al menos 2 , pero no más de 50 empleados elegibles.

• Al determinar el número de empleados elegibles, las compañías que sean afiliadas, o que sean elegibles para presentar una planilla de impuestos combinada para propósitos de tributación en Puerto Rico, se considerarán un solo patrono.

• Después de emitido el plan médico y para determinar la continuidad de la elegibilidad, el tamaño del PYMES se determinará anualmente.

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Código de Seguros de Salud PYMES – Empleado Elegible

• “Empleado elegible” significa un empleado que trabaja a tiempo completo (semana regular de trabajo de 30 horas o más) o a tiempo parcial (al menos 17.5 horas por semana regular de trabajo) para un patrono de PYMES, en una relación de buena fe de patrono y empleado que no se establece con el propósito de comprar un plan médico.

• En el cómputo se incluirán los empleados que están ausentes por motivo de alguna licencia o derecho reconocido por ley.

• El término “empleado elegible” no incluye a un empleado temporero ni a los contratistas independientes.

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Association Coverage

• In a “mixed” association where different members have coverage that is subject to the individual market, small group market, and/or large group market rules under the PHS Act, as determined by each member’s circumstances, each association member must receive coverage that complies with the requirements arising out of its status as an individual, small employer, or large employer.

• For example, it is not permissible under the PHS Act for mixed association coverage to comply only with the large group market rules, even with respect to its individual and small employer members.

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Suscripción Garantizada Acceso a los Seguros de Salud

• Garantiza el acceso a los seguros de salud. • Periodo de suscripción garantizada.

– Mercado Individual: 1 er año 1 octubre 2013 - 31 de marzo 2014: del 1 de octubre al 31

de diciembre el plan comienza el 1 de enero; entre el 1 y 15 del mes comienza el 1ero del mes siguiente; y entre el día 16 al 31 del mes, la cubierta comienza el primer día del segundo mes en que se recibió la solicitud.

En años subsiguientes la suscripción garantizada es desde el 1 octubre al 31 de diciembre para planes que empiezan el 1 de enero.

Suscripción Especial (Special enrollment periods): en cualquier momento del año.

– Mercado de grupos pequeños: para los Pymes es todo el año.

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Planes Médicos Individuales Suscripción Garantizada

• Los aseguradores estarán obligados a proveer cubierta a todo individuo que la solicite, sin sujetarlos a evaluación de riesgo ni a periodo de espera por condiciones preexistentes.

– El individuo tendrá derecho a suscribirse en los planes médicos que el asegurador tenga disponibles para el mercado de planes médicos individuales.

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Código de Seguros de Salud PYMES - Disponibilidad del Plan Médico

• El asegurador tendrán que ofrecer todos los planes que mercadee activamente para este sector, incluyendo como mínimo dos planes médicos básicos en por lo menos un nivel metálico diferente cada uno.

• El asegurador hará una divulgación razonable, como parte de sus materiales de solicitación y venta, que incluya lo siguiente:

– Las disposiciones que permiten cambiar las tarifas y los factores, que no sea la experiencia en reclamaciones.

– Las disposiciones relacionadas con la renovación de la póliza.

– Una lista e información descriptiva (beneficios y primas) de todos los planes médicos disponibles para los PYMES.

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PROCEDIMIENTO DE RENOVACIÓN TEMPRANA O “EARLY RENEWAL”

1. No usarse como práctica para no cumplir con el CSSPR o ACA. 2. Prestar consentimiento por escrito por parte del asegurado. 3. Orientar al asegurado de que el plan no tiene todos los beneficios

esenciales y los requisitos de cubierta dispuestos en ACA a partir del 1/enero/2014.

4. No sufrirá modificación alguna, excepto por el término de vigencia. 5. Será efectivo en o antes del 31/dic./2013 hasta el 30/dic./2014. 6. La notificación sobre la renovación temprana del plan vigente será con

60 días de antelación a la fecha de efectividad de dicha renovación y uniforme para los asegurados interesados en dicha renovación.

Al 1ero de enero de 2015, todos los planes médicos incluyendo los que estaban en vigor antes de esa fecha, deberán cumplir cabalmente con las

disposiciones del CSSPR y de ACA.

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Beneficios de Salud Esenciales Mercado Individual y PYMES

1. Servicios ambulatorios, médico-quirúrgicos.

2. Servicios de emergencia. 3. Hospitalización. 4. Servicios de maternidad y

cuidado de recién nacidos. 5. Servicios de salud mental y

de desórdenes por el uso de sustancias controladas.

6. Servicios de laboratorios, rayos x y pruebas diagnósticas.

7. Servicios pediátricos, incluyendo la vacuna contra el virus sincitial respiratorio y

la vacuna contra el cáncer cervical, servicios de salud de visión y dental.

8. Cubierta de medicamentos. 9. Servicios de habilitación y

rehabilitación 10.Servicios preventivos y de

bienestar, así como de manejo de enfermedades crónicas

11.Cualquier otro servicio o beneficio mandatorio que se requiera por ley o reglamento, estatal o federal.

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Puerto Rico EHB Benchmark Plan

Summary Information Plan Type Plan from largest small group product,

Preferred Provider Organization

Issuer Name Triple-S Salud, Inc.

Product Name Óptimo Plus PPO

Plan Name Óptimo Plus (Plan de Salud PG-OP 2008)

Supplemented Categories (Supplementary Plan Type)

Pediatric Vision (FEDVIP)

Habilitative Services Included Benchmark (Yes/No)

Yes

Puerto Rico Additional Required or Mandated Benefits to cover specific care, treatment, or services.

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Límite máximo de costos compartidos en cubiertas individuales es de $6,350 y en cubiertas familiares es de $12,700. Éstos límites son la cantidad máxima que un asegurado tendrán que pagar durante el año contrato por concepto de deducibles, copagos y coaseguros relacionados a los beneficios de salud esenciales cuando éstos se reciban dentro de la red. Una vez el asegurado haya desembolsado el límite máximo según corresponda, no tendrán que realizar desembolsos adicionales por el resto del año contrato en relación a los beneficios de salud esenciales.

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Essential Health Benefits Niveles de Cubierta Metálicos

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A health insurance plan’s actuarial value is the average share of medical spending that is paid by the plan and not by the member. As a general rule: the higher the actuarial value, the less cost-sharing responsibilities (deductibles, copays and coinsurance) for the member, but the higher the premium. (http://www.choosehap.org/plan-levels)

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Beneficios de Salud Esenciales Cumplimiento Pólizas Existentes

• Las pólizas aprobados por la OCS serán modificados para incluir los Beneficios de Salud Esenciales y mandatorios requeridos por las diferentes leyes estatales y federales aplicables a los planes médicos en Puerto Rico.

• Si la póliza provee los beneficios de salud esenciales y los beneficios mandatorios, se presentará una certificación a tales efectos dentro del término antes dispuesto.

• Excepto por los “Grandfather Plans”, todo formulario que no sea modificado para incluir los EHB y los beneficios mandatorios o que no sea certificado a estos efectos, se entenderá automáticamente retirado.

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Sevicios de Salud que no están en la Lista de Beneficios de Salud Esenciales

• Servicios dentales de rutina no pediátricos.

• Servicios de ortodoncia cuando no son medicamente necesarios.

• Servicios de la vista de rutina no pediátricos.

• Servicios con el fin de abortar.

• Cuidado a largo plazo o prolongado en hogares de cuidado.

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Restricción a las Tarifas Mercado Individual y de Grupos Pequeños

• Son a base de un cálculo comunitario ajustado.

• Sólo podrán variar por:

– Área geográfica: todo Puerto Rico es un área;

– Edad: un solo rango de 0-20, rangos de un año cada uno de 21 hasta los 63 y un solo rango de 64 en adelante;

– Composición familiar: individual o familiar; y

– Uso del tabaco: fumar en promedio 4 o más veces a la semana dentro de un periodo de 6 meses.

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Código de Seguros de Salud Parejas Cohabitantes

De acuerdo con el Capítulo 10, las parejas cohabitantes son elegibles para obtener un plan médico individual.

–Cohabitante significa personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, sujetas a una convivencia sostenida y a un vínculo afectivo, que cohabitan voluntariamente, de manera estable y continua.

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Razón de Pérdida por Servicios Médicos Medical Loss Ratio 1. Utilizar la prima para proveer cuidado de salud y mejorar la calidad. 2. 80% mercado individual, 80% PYMES y 85% grupos grande. 3. Reembolso (rebate) al asegurado si no se cumple con el MLR requerido. 4. Puerto Rico reembolsó $5,508,831 en 2012 y $3,955,123 en el 2013.

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Código de Seguros de Salud Revisión Externa Independiente

El asegurador tiene la opción de escoger uno de los siguientes procesos de revisión externa:

• El proceso de revisión independiente externa establecido por la Oficina del Comisionado de Seguros.

• El proceso de revisión independiente externa establecido por el Departamento de Salud Federal.

• La contratación de entidades privadas de revisión independiente.

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CAMPAÑA DE ORIENTACION AL CONSUMIDOR SOBRE EL

“AFFORDABLE CARE ACT” Y EL CÓDIGO DE SEGUROS DE SALUD

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ANUNCIOS EN LA PRENSA

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ANUNCIOS EN LA PRENSA

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Pauta de Radio y Video Informativo Seminarios sobre “Affordable Care Act y

el Código de Seguros de Salud

Recursos Adicionales ¿Dónde Obtengo más Información?

WWW.PLANMEDICOGARANTIZADO.COM 787-304-2500

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Referencias

1. 45 CFR Parts 144-155 2. 29 CFR Part 2590 3. 26 CFR Part 54 4. Código de Seguros de Salud de P.R. (Ley

Núm. 194 de 29/ agosto/2011, según enmendada por la Ley Núm. 203 de 23/agosto/2012, Ley Núm. 290 de 29/septiembre/2012, Ley Núm. 55 de 10/julio/2013 y Ley Núm. 69 de 22/julio/2013)

5. Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, según enmendada por la Ley Núm. 161 de 1/noviembre/2010

6. http://www.ocs.gobierno.pr/ocspr/ 7. http://cciio.cms.gov/index.html 8. http://www.healthcare.gov/ 9. http://www.healthcare.gov/law/index.html 10. http://www.hhs.gov/healthcare/index.html

11. http://www.dol.gov/ebsa/healthreform/

12. http://www.irs.gov/uac/Affordable-Care-

Act-Tax-Provisions?portlet=6

13. http://www.irs.gov/uac/Affordable-Care-

Act-of-2010:-News-Releases,-Multimedia-

and-Legal-Guidance

14. http://www.whitehouse.gov/healthreform

15. http://www.naic.org/index_health_reform

_section.htm

16. http://www.commonwealthfund.org/Healt

h-Reform/Health-Reform-Resource.aspx

17. http://healthreform.kff.org/

18. http://www.cahi.org/index.asp

19. http://www.heritage.org/issues/health-

care/health-care-reform

20. http://marketplace.cms.gov/index.html

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Muchas Gracias por su Atención.

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