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Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE MANEJO
NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON
NEFROPATÍA DIABÉTICA CRÓNICA HOSPITALIZADOS
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS DEL HOSPITAL
NACIONAL DE OCCIDENTE, QUETZALTENANGO”
TESIS
Helen Jenifer Arango Ruíz
Carné 1541705
Quetzaltenango, Septiembre de 2013
Campus de Quetzaltenango
Universidad Rafael Landívar
Facultad de Ciencias de la Salud
Campus de Quetzaltenango
“ELABORACIÓN DE PROTOCOLO DE MANEJO
NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON
NEFROPATÍA DIABÉTICA CRÓNICA HOSPITALIZADOS
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRÍTICOS DEL HOSPITAL
NACIONAL DE OCCIDENTE, QUETZALTENANGO”
TESIS
Presentada a Coordinación de la Facultad de
Ciencias de la Salud
Por:
Helen Jenifer Arango Ruíz
Previo a conferirle en el grado académico de:
Licenciada
En el título de:
Nutricionista
Quetzaltenango, Septiembre de 2013
Autoridades de la Universidad Rafael Landívar
del Campus Central
Rector Padre Rolando Enrique Alvarado S.J.
Vicerrectora Doctora Lucrecia Méndez de Penedo
Vicerrector de Investigación y
Proyección Social
Padre Carlos Cabarrús Pellecer S.J.
Vicerrector de Integración Universitaria Padre Eduardo Valdés Barría S.J.
Vicerrector Administrativo Licenciado Ariel Rivera Irias
Secretaria General Licenciada Fabiola Padilla de Lorenzana
Autoridades de la Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rafael Landívar
Decano Dr. Claudio Amado Ramírez
Vicedecano Dr. Gustavo Adolfo Estrada Galindo
Secretaria Dra. Silvia María Cruz Pérez
Directora del Depto. de Postgrado Dra. Silvia Luz Castañeda
Departamento de Tecnología para la
Salud
Lic. Samuel Velásquez
Directora de Área de Nutrición Licda. Genoveva Nuñez de Calderon
Coordinador Facultad de Ciencias de la
Salud Campus Quetzaltenango
Dr. Luis Acevedo Ovalle
Coordinadora Licenciatura en Nutrición Licda. María Antonieta Ramírez G.
Miembros del Consejo
Campus de Quetzaltenango
Director de Campus Arquitecto Manrique Sáenz Calderón
Subdirector de Integración Universitaria Msc. P. José María Ferrero Muñiz S.J.
Subdirector de Gestión General Msc. P. Mynor Rodolfo Pinto Solís S.J.
Subdirector Académico Ing. Jorge Derik Lima Par
Subdirector Administrativo MBA. Alberto Axt Rodríguez
Asesor
Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales
Miembros Terna Evaluadora
Licenciada Karin Morales (Presidenta y Contenido)
Licenciada Ana Regina Poujol Mazariegos (Metodología)
Licenciado Juan Carlos Vásquez (Estadística)
Agradecimientos
A la Universidad Rafael Landivar:
Por mi formación académica universitaria.
A mis catedráticos:
Por sus conocimientos y experiencias profesionales transmitidas.
A mis asesores: Licenciado Jorge Luis Gramajo Morales y Dr. Jacinto René
Toc:
Por su guía y apoyo en la elaboración de esta tesis.
A mi terna evaluadora:
Licenciada Karin Morales, Licenciada Regina Poujol, Licenciado Juan Carlos
Vásquez, por su tiempo en la revisión de mi trabajo de tesis.
A mis amigas:
Dany López, Jessica Díaz, Lucy Escobar, Cristy Yax, Fernanda Fuentes y Licda.
Rosario Reyes por la amistad y por los momentos compartidos en las horas de
estudio.
A las Instituciones:
Hospital Nacional de Occidente, “Quetzaltenango”, Hospital Nacional de El Quiché
“Santa Elena”, Hospital Nacional de San Marcos “Dr. Moisés Villagrán”, Hospital
General Roosevelt, y Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de
Guatemala, por facilitarme información útil para la elaboración de esta tesis.
Dedicatoria
A mi Dios: Porque me ha guiado por el buen camino. Por darme fuerzas para
seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban,
enseñándome a enfrentar las adversidades sin perder nunca la fe ni decaer en el
intento.
A mi madre: Rosario Antonieta Ruíz Cajas, por haber fomentado el deseo de
superación y el anhelo de triunfo en la vida.
A mis tíos: Jorge Fernando, Juan Carlos, Ericka, porque siempre estuvieron
impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera, por que el orgullo que
sienten por mí fue lo que me hizo llegar al final.
A mi tía: Licda. Silvia Ruíz, especialmente, por sacarme adelante, por darme
ejemplos de superación y entrega, por su apoyo, confianza, sabios consejos,
valores, y porque que ha forjado en mi la persona que soy, para ella mi
admiración.
A mi adorada Mama Cony: por ser mi máximo tesoro y pilar fundamental en mi
vida, por sus oraciones, motivación para seguir adelante, apoyo incondicional en
todos mis trayectos estudiantiles, para ella mi amor y respeto.
A mis hermanas y hermano: Josselin, Silvia, Mashuri, Jorge Luis, por el cariño
que nos tenemos y para que este triunfo sea un estimulo para sus vidas.
A mi sobrinito: Josué Sebastian, por la alegría y amor que me hace sentir con su
presencia.
A mi maravilloso novio: Ing.Agr. Carlos Monterroso, por ser una persona
excepcional; por su inmenso apoyo incondicional, comprensión, motivación,
paciencia, pero sobre todo por su gran amor.
INDICE
Pág.
I. INTRODUCCION………………………………………………………………… 1
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………………... 3
III. MARCO TEORICO.……………………………………………………………... 5
3.1. Protocolo nutricional………………………..…………………………………... 5
3.1.1. Definición. ………………………..…………………………………………........ 5
3.1.2. Exigencias del protocolo de manejo nutricional………………………..…….. 5
3.1.3. Componentes de un protocolo de manejo nutricional…………………..…… 6
3.1.4. Implementación de un protocolo de manejo nutricional………………….…. 6
a) Estructura del protocolo………………………………………………………… 6
b) Proceso de implementación………………………………………………….... 7
c) Resultado de implementación ………………………………………………… 7
d) Evaluación del funcionamiento del protocolo………………………………… 7
3.2. Nefropatía diabética crónica…………………………………………………… 7
3.2.1. Definición………………………………………………………………………… 7
3.2.2. Causas de la nefropatía diabética crónica………………………………….. 8
a) Hiperglucemia…………………………………………………………………… 8
b) Hipertensión arterial…………………………………………………………….. 8
c) Obesidad………………………………………………………………………… 8
d) Tabaco…………………………………………………………………………… 9
3.2.3. Patogenia de la nefropatía diabética…………………………………………. 9
3.2.4. Fisiopatología de la nefropatía diabética…………………………………….. 9
a) Hiperfiltración glomerular………………………………………………………. 10
b) Hipertrofia renal…………………………………………………………………. 10
c) Microalbuminuria………………………………………………………………… 11
d) Proteinuria intensa e insuficiencia renal ……………………………………… 12
3.2.5. Estadios clínicos de la insuficiencia renal crónica…………………………… 12
3.2.6. Diagnóstico clínico……………………………………………………………….. 15
3.2.7. Exámenes de laboratorio………………………………………………………… 16
3.2.8. Alteraciones metabólicas………………………………………………………… 17
3.2.9. Alteraciones hemodinámicas………………………………………………….... 18
3.2.10. Complicaciones de la nefropatía diabética crónica…………………………… 19
a) Neurológicas ……………………………………………………………………… 19
b) Gastrointestinales………………………………………………………………… 19
c) Cardiovasculares…………………………………………………………………. 20
3.2.11 Nefropatía diabética crónica y diálisis…………………………………………. 20
3.2.12 Tratamiento médico……………………………………………………………… 21
3.3. Manejo nutricional……………………………..………………………………… 23
3.3.1. Evaluación clínica y nutricional………...………………………………………. 23
3.3.2 Antropometría…………………………………….………………………………. 24
3.3.3 Datos bioquímicos……………………………………………………………….. 25
3.3.3. Estimación del gasto energético……………………………………………….. 26
3.3.5 Gasto energético/ kilocalorías………………………………………………….. 28
3.3.6. Requerimiento de carbohidratos……………………………………………….. 30
3.3.7 Requerimientos de proteínas…………………………………………………… 32
3.3.8 Requerimientos de grasas..…………………………………………………….. 34
3.3.9 Recomendaciones para la nefropatía progresiva (pre- diálisis)……….…… 37
3.3.10 Tratamiento en pacientes con trastornos del equilibrio hidroelectrolítico….. 37
a) Agua………………………………………………………………………………. 37
b) Sodio……………………………………………………………………………….. 37
c) Potasio……………………………………………………………………………… 38
d) Calcio y fósforo…………………………………………………………………… 38
e) Acidosis metabólica……………………………………………………………… 38
3.3.11 Terapia nutricional……………………………………………………………….. 40
3.3.12 Rutas de alimentación…………………………………………………………… 40
a) Vía oral…………………………………………………………………………….. 40
b) Alimentación enteral……………………………………………………………… 42
c) Alimentación por sonda…………………………………………………………… 43
d) Tolerancia de la alimentación enteral…………………………………………… 45
e) Alimentación parenteral………………………………………………………….. 46
f) Monitoreo de la alimentación parenteral……………………………………….. 48
g) Complicaciones de la alimentación artificial……………………………………. 49
3.3.13 Dieta Intrahospitalaria para pacientes con nefropatía diabética crónica……. 50
3.3.14 Terapia medicamentosa………………………………………………………….. 51
3.3.15 Fármacos, procinéticos y micronutrientes…………………………………….. 51
a) Metoclopramida…………………………………………………………………… 51
b) Cisaprida…………………………………………………………………………… 52
c) Eritromicina………………………………………………………………………… 52
d) Glutamina………………………………………………………………………….. 53
e) Arginina…………………………………………………………………………….. 53
3.3.16 Vitaminas y antioxidantes………………………………………………………… 54
3.3.17 Actividad física en la nefropatía diabética……………………………………… 55
3.4 Unidad de cuidados críticos…………………………………….……………….. 56
3.4.1 Importancia del nutricionista en la unidad de cuidados críticos..……………. 57
IV. ANTECEDENTES………………………………………………………………… 58
V. OBJETIVOS………………………………………………………………………. 66
5.1.1. Objetivo general………………………………………………………………….. 66
5.1.2. Objetivos específicos…………………………………………………………….. 66
VI. JUSTIFICACION…………………………………………………………………. 67
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACION……………………………………………… 69
7.1. Tipo de estudio……………………………………………………………………. 69
7.2. Sujetos de estudio………………………………………………………………... 69
7.3. Unidades de análisis……………………………………………………………... 70
7.4. Contextualización geográfica y temporal……………………………………….. 70
7.5 Definición de variables……………………………………………………………. 72
7.6. Alcances y límites…………………………………………………………………. 75
7.7. Aporte………………………………………………………………………………. 75
VIII. METODOS Y PROCEDIMIENTOS…………………………………………….. 77
8.1. Sujetos de estudio……………………………………………………………….. 77
8.1.1. Criterios de inclusión…………………………………………………………….. 77
8.1.2. Criterios de exclusión……………………………………………………………. 77
8.2. Unidades de análisis…………………………………………………………….. 77
8.3. Recolección de datos……………………………………………………………. 78
8.4. Instrumentos……………………………………………………………………… 81
IX. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS………………………………… 83
9.1. Proceso de digitación……………………………………………………………. 83
9.2. Análisis de datos…………………………………………………………………. 83
9.3. Metodología estadística………………………………………………………….. 84
X. RESULTADOS……………………………………………………………………. 85
XI. DISCUSION DE RESULTADOS……………………………………………….. 101
XII. CONCLUSIONES………………………………………………………………… 120
XIII. RECOMENDACIONES…………………………………………………………… 121
XIV. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………. 123
XV. ANEXOS…………………………………………………………………………… 130
15.1 Anexo 1: Boleta de recolección………………………………………………….. 130
15.2 Anexo 2: Boleta para expertos………………………………………………….. 136
15.3 Anexo 3: Propuesta……………………………………………………………… 138
1
Resumen
La nefropatía diabética es una afección al riñón secundaria a la diabetes mellitus,
en la que la hiperglucemia no controlada provoca daño en los riñones,
especialmente cuando se acompaña de hipertensión arterial. El principal signo es
la presencia de albuminuria persistente. Este estudio tuvo como objetivo
elaborar un protocolo de manejo nutricional para pacientes adultos con nefropatía
diabética crónica que son ingresados a la unidad de cuidados críticos del Hospital
Nacional de Occidente, Quetzaltenango.
En la realización del trabajo, inicialmente se identificó el manejo del tratamiento
nutricional para pacientes con nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad
de cuidados críticos a través de cinco hospitales a nivel nacional, mediante
entrevistas a licenciados en nutrición, cada uno de ellos jefe del departamento de
alimentación y nutrición, donde se determinó que ninguno cuenta con un protocolo
de manejo de alimentación para ésta patología. Seguidamente se elaboró la
propuesta del protocolo en base al marco teórico del estudio y especificaciones
técnicas de un grupo de expertos (nutricionista, nefrólogo, endocrinólogo), que
laboran en el hospital de Quetzaltenango. Luego para la aplicación se realizó una
prueba piloto donde se observó que el protocolo es viable y funcional para el
tratamiento de los pacientes. Finalmente se elaboró una guía de manejo del
protocolo, como propuesta al jefe del departamento de alimentación y nutrición,
para capacitar y socializar el protocolo en dicho hospital.
Se concluyó que al brindar un tratamiento nutricional a través de lineamientos que
estén escritos, se llega a beneficiar y mejorar el estado nutricional del paciente.
1
I. INTRODUCCION
La asociación Americana de la Diabetes, considera que la Diabetes es una
enfermedad crónica caracterizada por un desorden de los niveles de azúcar en la
sangre y cuando los diabéticos no controlan estos niveles de azúcar pueden sufrir
complicaciones, como la nefropatía diabética.
De acuerdo al Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales de
Estados Unidos de América, la nefropatía diabética es una enfermedad, en la
que la hiperglucemia no controlada provoca daño en los riñones, especialmente
cuando se acompaña de hipertensión. Se caracteriza por hinchazón en los pies,
debilidad, pérdida del apetito, malestar estomacal, insomnio o dificultad para
dormir, fatiga, apariencia espumosa en la orina, hipo, y dolor de cabeza. El
principal signo de esta enfermedad es la presencia de albuminuria persistente
(>300 mg/24 h o > 200 ug/min) y otros análisis de orina, donde se destaca
Nitrógeno de urea, Creatinina en Suero, Proteína en orína de 24 horas, niveles de
fósforo, calcio, bicarbonato y potasio, hemoglobina, hematocrito, y electroforesis
de proteína en orina.
En lo que se refiere a la Diabetes Mellitus, la organización Panamericana de la
Salud, (2010), estima que más de un millón de personas en Guatemala sufre de
diabetes, además considera que esta enfermedad amenaza la vida de las
personas, pero con prevención y cuidados adecuados puede ser controlada para
gozar de una vida plena y saludable. Además el Patronato de Diabéticos en el
año 2010 indicaba que tres de cada cinco varones y dos de cada cinco mujeres
sufre de Diabetes y sus complicaciones.
En el año 2012, Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social,
del Gobierno de Guatemala, informó que la insuficiencia renal crónica ha
incrementado su incidencia en los últimos cinco años, ya que en el año 2005 se
tenían registrados por cada 100 mil casos: 104 casos y para el año 2010 ha
2
aumentado hasta 251; además menciona que por edad y sexo ha afectado más a
los hombres, con una tasa de 23.8 por cada 100 mil habitantes, y 18.61 por cada
100 mil habitantes a mujeres.
En lo que conlleva el tratamiento nutricional para la nefropatía diabética crónica,
especialmente en adultos, debe tener varios objetivos, como: prevenir y mejorar
síntomas, mantener el estado nutricional óptimo, reducir y controlar la cantidad de
desechos acumulables en el cuerpo, proporcionar una dieta suficiente y adaptable
para garantizar una vida casi normal del paciente.
Por todo lo expuesto, es necesario que el Departamento de Alimentación y
Nutrición del Hospital Nacional de Occidente - Quetzaltenango, cuente con un
Protocolo del manejo nutricional para pacientes con nefropatía diabética crónica
que se encuentren hospitalizados en dicho lugar. Por lo que el objetivo de esta
investigación, es elaborar un protocolo que contenga los criterios de atención en
los pacientes hospitalizados, que permita brindar un manejo nutricional y
tratamiento oportuno y adecuado a los pacientes con nefropatía diabética crónica.
3
II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La Organización Panamericana de la Salud, (2008), publicó que a partir de esta
fecha más de 11 millones 214, 368 personas sufren de Diabetes Mellitus en
América Central, existiendo el mayor número de casos en Guatemala. Según el
Patronato de Diabéticos de Guatemala, existen más de 5,000 muertes al año por
causa de la Diabetes Mellitus, señalando que esta enfermedad se presenta por no
realizar deporte y por malas prácticas alimentarias.
Según el Departamento de Epidemiología del Área de Salud de
Quetzaltenango, (2,010), se registraron 92 muertes de las cuales 50 fueron a
causa de diabetes Mellitus y por complicaciones de esta misma enfermedad, y
conforme a la información del Departamento de Estadística del Hospital Nacional
de Occidente, se registran en promedio 3 pacientes por semana, que son
diagnosticados en el servicio de Consulta interna con esta enfermedad, o bien
sufren alguna complicación en riñones, ojos, pies, cerebro y/o nervios.
La Universidad de Maryland (2011), define que la Nefropatía diabética crónica,
es un daño renal que se da como complicación de la diabetes Mellitus, que es una
causa importante de enfermedad y muerte en personas con diabetes, que es la
causa principal de insuficiencia renal crónica como de enfermedad renal terminal,
y que requiere de diálisis o trasplante de riñón. La enfermedad en su etapa inicial
es asintomática, pasado el tiempo la capacidad del riñón para trabajar empieza a
disminuir, cuando la enfermedad empeora la cantidad de proteína en la orina o los
niveles de creatinina en la sangre empiezan a elevarse, también se le conoce con
el nombre de Enfermedad de Kimmelstiel-Wilson, Esclerosis Diabética, o
Nefropatía del Diabético.
De acuerdo al Servicio de endocrinología del Hospital Juan Canalejo, (2003),
en España la nefropatía diabética es una complicación importante de la diabetes y
es precedida por un aumento subclínico de la excreción de albúmina en la orina,
4
conocida como albuminuria y que existen evidencias de que la progresión de la
enfermedad se inicia cuando la hipertensión arterial y las hiperglucemias no son
controladas y en el 50% de los casos, se presenta a partir de los 20 años de edad
del paciente.
Además La Fundación Nacional del Riñón NKF, (2012), indica que las dos
causas principales de la enfermedad renal crónica son la diabetes y la
hipertensión arterial y puede ser clasificada en dos criterios: primero cuando
existe daño renal por un periodo de tiempo igual o mayor a tres meses y
segundo: de acuerdo a las normas KDOQ – National Kidney Foundation (Estados
Unidos) donde se valora la edad del paciente y el límite de filtración glomerular,
considerando que haya o no hipertensión arterial.
El problema de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones no es un problema
local, sino mundial, sin embargo, para contribuir con los profesionales de salud y
nutrición que atienden a los pacientes adultos que padecen de Nefropatía
Diabética en el Hospital Nacional de Occidente - Quetzaltenango y a fin de mejorar
el estado nutricional de éstos se tiene la inquietud de elaborar un protocolo de
manejo nutricional para la unidad de cuidados críticos. Por lo que surge la
siguiente interrogante:
¿Cuáles son los lineamientos que se deben utilizar en el Manejo de
Nutricional en Pacientes Adultos con Nefropatía Diabética crónica
hospitalizados en la unidad de cuidados críticos, en el Hospital Nacional de
Occidente – Quetzaltenango?
5
III. MARCO TEORICO
3.1. Protocolo Nutricional
3.1.1. Definición
Castello, (2006); indica que un protocolo es un conjunto de directrices únicas, que
deben seguirse. Las directrices deben ser simples, eficientes para poder ser
adoptadas por la Institución que lo adquiere. La aplicación de un protocolo debe
ser voluntaria
Riella, (2004); explica que un protocolo de cuidados nutricionales, tiene como
finalidad fijar las pautas para el manejo de los pacientes renales hospitalizados.
Así también es de utilidad para maximizar los cuidados nutricionales brindados en
estos pacientes, como por ejemplo a facilitar la evaluación de la eficacia del
tratamiento, la comunicación de las informaciones y la comunicación de los demás
miembros del equipo de nutrición y nefrología.
3.1.2. Exigencias del protocolo de manejo nutricional.
Castello, (2006); indica que para que los protocolos puedan ser considerados de
calidad deberán ser ordenados, precisos, detallados, simples, estar escritos e
impresos. Además menciona que se deben describir pautas ordenadas en el
tiempo, con la finalidad de cubrir todo el proceso necesario para una determinada
actividad en la que intervenga el personal, esta actividad pertenecer al área de
conocimiento propia, o de colaboración con otros profesionales. Junto a ello, los
protocolos proporcionan directrices para la toma de decisiones, deben estar
redactados por los profesionales que lo utilizarán, la finalidad es verificar criterios
de actuación ante un mismo proceso, evitando errores en intervenciones por falta
de criterios.
6
3.1.3. Componentes de un protocolo de manejo
nutricional.
Además que un Protocolo de Manejo Nutricional es un instrumento que establece
la elección, el inicio, las indicaciones, la composición, el manejo, el control y el
seguimiento, que se le debe brindar a los pacientes sometidos a una terapia
nutricional.
Los principales componentes de un protocolo nutricional son:
Valoración nutricional.
Determinación del estado nutricional.
Requerimientos de la alimentación.
Administración de la alimentación.
Composición y elaboración de la alimentación.
Posibles complicaciones de la alimentación.
Manejo y control de la alimentación.
Contraindicaciones de la alimentación.
3.1.4. Implementación de un protocolo de manejo
nutricional.
Riella, (2004); indica que para la implementación de un protocolo deberán
considerarse componentes básicos de calidad, tanto las que se perciben durante
el trabajo, como de científico-técnica o de investigadores y puede hacerse a través
de tres niveles:
a) Estructura del protocolo de manejo nutricional.
Se definen los recursos necesarios esenciales; que deben estar presentes para
que el profesional pueda llevar a cabo las obligaciones. Este nivel quedará
representado por todo lo descrito en los procedimientos generales o específicos
utilizados en el desarrollo y deberán estar citados en el texto previamente
elaborado.
7
b) Proceso de Implementación:
Durante el proceso de elaboración se describirán qué, cómo y cuándo deben
realizarse las actividades a los pacientes.
c) Resultado de implementación:
Se debe ir definiendo el cambio esperado o la conducta a observar en el estado de
salud, nivel de independencia en el tratamiento y el medio que le rodea, mediante
los cuidados del personal; así como el grado de satisfacción del paciente.
d) Evaluación del funcionamiento del Protocolo:
Muñoz, (2007); menciona que un protocolo dirigido a personal de trabajo
hospitalario puede expresarse de forma gráfica como un diagrama de flujo el
dinamismo del proceso de elaboración, especificando las acciones,
requerimientos, documentos y autores dentro del mismo mediante símbolos
internacionalmente aceptados. Se pueden anexar los procedimientos completos
que han sido citados en el texto, con el fin de que sirva de instrumento
bibliográfico y de referencia para el profesional.
3.2. Nefropatía diabética crónica
3.2.1. Definición
García, (2002) y Del Toro, S (2004); definen que la nefropatía diabética, es una
complicación microvascular de la diabetes Mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2,
y puede definirse como la presencia de albuminuria persistente (>300 mg/24 h o >
200 ug/min) en un paciente diabético en ausencia de otros datos clínicos y de
laboratorio de enfermedad renal o del tracto urinario, y va evolucionando a una
insuficiencia renal progresiva. Casi siempre se acompaña, de hipertensión arterial
y de lesiones de retinopatía diabética proliferativa. Es crónica debido al deterioro
progresivo e irreversible de la funcional renal.
8
Tebar, M. y Escobar F. (2009); Además Indican que en un largo periodo de 10 a
15 años la hipertensión arterial se desarrolla al principio de la fase de
microalbuminuria, y una vez desarrollada la nefropatía si no se interviene
terapéuticamente, se va reduciendo la tasa de filtración glomerular, lo que
conlleva a una insuficiencia renal crónica.
3.2.2. Causas de la nefropatía diabética crónica
Avendaño, (2009); menciona que varios estudios han identificado diversos
factores que se asocian a un riesgo alto de nefropatía. Los más relevantes son:
a) Hiperglucemia.
Un buen control de glucemias, reduce la aparición y progresión de
microalbuminuria.
b) Hipertensión arterial
La hipertensión arterial como las anomalías en el ritmo cardiaco (pérdida del ritmo
nictemeral de la presión arterial) son indicadores de la aparición de
microalbuminuria en los diabéticos, el adecuado control tensional es un factor
esencial del tratamiento de la nefropatía, tanto en sus fases iniciales como en las
avanzadas. También se ha indicado por UKPDS y el ADVANCE, que incluso
descensos moderados de la presión arterial se acompaña de importantes
reducciones en el riesgo de complicaciones macro y microvasculares.
c) Obesidad
Actualmente no se tienen datos donde se especifique que la obesidad sea un
factor de riesgo para desarrollar nefropatía, sin embargo si aumenta la progresión
de esta enfermedad. Por el otro lado la reducción de peso puede disminuir la
proteinuria y ayudar al mantenimiento de la función renal. Además no se ha
demostrado claramente que la obesidad aumente el riesgo de desarrollar
9
nefropatía, pero sí aumenta la velocidad de progresión de ésta. De hecho la
reducción de peso puede disminuir la proteinuria y mejorar la función renal de
estos pacientes.
d) Tabaco
Triplica el número de veces para incrementar la velocidad de la albuminuria, y se
asocia a un deterioro de la calidad de diálisis. También aumenta 3-4 veces el
riesgo de desarrollar microalbuminuria e incrementa (tanto en diabéticos tipo 1
como en tipo 2) la velocidad de progresión de la nefropatía ya establecida.
Además se asocia a una menor supervivencia en diálisis. El tabaco incrementa la
carboxihemoglobina, que dificulta la oxigenación tisular, especialmente, pero de
por sí comprometidos en el diabético, como la retina y el glomérulo, esto
empeoraría la isquemia y aceleraría la progresión de la nefropatía y de la
retinopatía.
3.2.3. Patogenia
Avendaño, (2009); menciona que la patogenia de la nefropatía diabética es por
muchas causas, no sólo se relaciona con alteraciones metabólicas y
hemodinámicas favorecidas por la hiperglucemia, sino que hay un claro
condicionante genético que explicaría la mayor predisposición al desarrollo de
nefropatía diabética en algunos diabéticos. Además en el glomérulo se altera la
estructura y funcionalidad de las células endoteliales, favoreciendo el
engrosamiento de la membrana basal glomerular y la vasoconstricción y de las
células mensagiales, que aumentan la síntesis de matriz extracelular y disminuyen
su respuesta ante vasoconstrictores, como la angiotensina II.
3.2.4. Fisiopatología de la nefropatía diabética crónica
Avendaño, (2009); indica que los factores patogénicos que se conocen actúan
sobre el riñón, iniciando una serie de cambios y adaptaciones que se convertirán
10
primero en microalbuminuria, lo que se desarrollará a proteinuria y posteriormente,
al deterioro progresivo de la función renal. Esto se presenta en las dos diabetes
Mellitus. La nefropatía diabética se ha divido en cinco fases, éstas se adaptan a la
evolución de la nefropatía de diabéticos tipo 1, como en diabéticos tipo 2;
independientemente de fases y estadios, se debe observar la historia de
evolución de la nefropatía diabética de (microalbuminuria a proteinuria detectable)
esto permitirá observar el desarrollo de la enfermedad y la evolución de la
insuficiencia renal. Las alteraciones que se presentan en la nefropatía diabética
son las siguientes:
a) Hiperfiltración glomerular:
Se caracteriza porque existe hiperfiltración, que se presenta en la DM1 como en la
tipo 2, consiste en una vasodilatación, predominante de la arteriola aferente renal,
acrecentando el flujo sanguíneo renal, lo que proporciona que una mayor presión
arterial sistémica repercuta sobre el capilar glomerular, produciendo hipertensión
glomerular. Esta hipertensión dentro del glomérulo, que es, en parte responsable
de la hiperfiltración, junto a alteraciones en la permeabilidad glomerular, favorecen
la proteinuria, y la cascada de las citocinas y mediadores de la inflamación que
producen finalmente a fibrosis renal El paso inicial de este fallo de la
autorregulación de la hemodinámica intrarrenal está vinculado con la
hiperglucemia ya que el buen control metabólico permite normalizar el filtrado
glomerular en pocas semanas. Por tanto parece que hay diversos mecanismos
metabólicos y hormonales, locales y sistémicos, que se interrelacionan y actúan
conjuntamente para inducir el estado de hiperfiltración glomerular detectado en los
diabéticos.
b) Hipertrofia renal
El tamaño renal está aumentado y aunque puede disminuir con un adecuado
control glucémico, no llega a normalizarse. Además, puede correlacionarse el
incremento en el tamaño renal con la microalbuminuria y el control metabólico.
11
En la hipertrofia glomerular hay un aumento en volumen medio del glomérulo y en
el volumen total mesangial. La expansión mesangial se correlaciona de forma
inversa con el área vascular total disponible como superficie de filtración. La
hipertrofia puede acentuar los cambios en la presión intraglomerular ya descritos.
c) Microalbuminuria
Avendaño, (2009); Describe también que la eliminación urinaria normal de
albumina es inferior a 20 mg/24 horas. Una albuminuria persistente entre 30 y 300
mg/24 horas, o bien entre 20 y 200 ug/min se considera patológica y se denomina
microalbuminuria o oligoalbuminuria. Puede estimarse en orina de 24 horas, o
mediante tiras reactivas semicuantitativas (la sensibilidad puede variar en función
de que la orina esté muy concentrada o no), o preferiblemente por el cociente
albúmina/creatinina en una muestra simple de orina, siendo los valores
diagnosticados de microalbuminuria los comprendidos entre 30 y 300mg/g. Esta
última prueba de sensibilidad cercana al 100% es la actualmente recomendada,
dada su comodidad y su excelente correlación con la albuminuria en orina de 24
horas.
La microalbuminuria se detecta habitualmente a los 5 o 10 años del diagnóstico de
DM tipo 1, y representa el principal factor de riesgo del desarrollo ulterior de
nefropatía diabética crónica, esto es, proteinuria intensa o franca en la diabetes
tipo 1.
También puede considerarse a la microalbuminuria como el signo clínico más
precoz de la nefropatía diabética. Y se relaciona con el control metabólico
estimado por la hemoglobina glucosilada y la hipertensión arterial.
En el siguiente cuadro, se puede observar los rangos de detección de
microalbuminuria en orina:
12
Cuadro No. 1
Rangos de Detección de Microalbuminuria en Orina.
ORINA DE 24 HORAS
ORINA MINUTADA
COCIENTE ALBUMINA/CREATININA
Normal < 30 mg < 20mg/min < 30
Microalbuminuria 30-300 mg 20-200 mg/min 30-300
Proteinuria
establecida
>300 mg >200 ug/min >300
Fuente: Avendaño, L. (2009). Nefrología Clínica. 3ra. Edición. Madrid, España. Editorial Panamericana.
d) Proteinuria intensa e insuficiencia renal crónica
Menciona además que a medida que la lesión renal progresa aparece proteinuria
persistente más de 300 mg/24 horas o cociente albuminuria/creatinuria superior a
300 mg/g, lo que representa la fase avanzada de la nefropatía diabética o
nefropatía diabética establecida, caracterizada por el deterioro progresivo e
irreversible de la función renal con grados variables de proteinuria (300 mg/24
horas a más de 20 gr/24 horas).
La velocidad de progresión del deterioro de filtrado glomerular es variable (2-20
ml/min/año, media: 12 ml/min/año). La hipertensión arterial, fundamentalmente,
diastólica, el grado de proteinuria y la hiperlipidemia se correlacionan con la
velocidad de progresión del deterioro del filtrado glomerular, lo que tiene claras
implicaciones terapéuticas.
3.2.5. Estadios clínicos de la insuficiencia renal crónica.
García, (2002) indica que su incidencia y prevalencia depende mucho de los
países y las razas. El desarrollo de esta nefropatía se conoce bien en la diabetes
tipo 1 y se podría separar en cuatro estadios clínicos:
13
a) Estadio 1:
Durante aproximadamente los primeros cinco años, sólo existen alteraciones
funcionales, como hiperfiltración (con un filtrado glomerular arriba de 130 ml/min),
flujo sanguíneo elevado e hipertrofia con aumento de volumen del riñón.
b) Estadio 2:
En este estadio aparece microalbuminuria, que se caracteriza cuando se
encuentra 30 y 300 mg/día o 20-200 ug/min; puede haber aumento de la presión
arterial. El filtrado glomerular FG se normaliza con tendencia a estar en el nivel
normal mínimo. Este estado puede presentarse por 15 años.
c) Estadio 3:
Se presenta un síndrome nefrótico con hematuria e hipertensión arterial (HTA) es
aquí donde empieza la insuficiencia renal crónica (IRC). Puede tardar otros 14
años en entrar en fase de FRC.
Del toro, S. (2003), indica que en este periodo los riñones ya no regulan el
volumen ni la composición del líquido extracelular de manera adecuada al
desarrollar la hipocalcemia, hiperfosfatemia y acidosis metabólica.
d) Estadio 4:
García, (2002), menciona que este estadio, se caracteriza por Filtrado Glomerular
(FRC). Ocurre en los pacientes en los cuales no se controló ni el estadio 1 ni el
estadio 2; se presenta aproximadamente a los 25-30 años de haber realizado el
diagnóstico de la diabetes, desarrollando nefropatía crónica.
En la diabetes tipo 2, no están bien demostrados estos estadios, pero existe un
primer estadio de hiperfiltración con hipertensión intraglomerular, que culmina en
una fase de microalbuminuria, maturia, y en desarrollo de la nefropatía completa
con síndrome nefrótico, Hipertensión Arterial y progresiva pérdida de la función
renal.
14
Del toro, S. (2003), describe que el último estadio corresponde a la uremia. La
disfunción grave de la actividad renal produce trastornos severos en todos los
comportamientos del organismo.
Cabrera, (2004), indica que en el estadio III, el filtrado glomerular se encuentra
moderadamente disminuido de 30 a 59 ml/min, en el estadio IV: gravemente
disminuido: 15 a 29 ml/min, y el estadio V se produce un fallo renal, y es necesaria
la diálisis, y el filtrado glomerular es menor a 15 ml/min.
De acuerdo a las Guías K/DOQI (2007), de la NKF National Kidney Foundation
de Estados unidos, indica que la insuficiencia renal crónica se define como una
disminución de la función renal expresada por un filtrado glomerular o por un
aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1.73 m2 o la presencia de daño
renal en forma persistente durante al menos 3 meses y corresponde al estadio 5
de acuerdo a la clasificación:
Cuadro No. 2
Clasificación NKF de Insuficiencia Renal Crónica
ESTADIO DESCRIPCION FG/ml (por minuto por 1.73
m29
PLAN DE ACCIÓN
Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica
>60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica)
Reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica.
1 Daño renal con FG normal o elevado
≥ 90 Diagnóstico y tratamiento de co-morbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
2 Daño renal con disminución leve del FG
60 a 89 Estimación de la progresión de la enfermedad
3 Disminución moderada del FG
30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad
4 Disminución severa del FG
15 a 29 Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, trasplante)
5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente.
Fuente: NKF, National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, classification, and stratificacion.
15
3.2.6. Diagnóstico clínico:
Torres, (2001); explica que la nefropatía diabética es la causa más común para
el desarrollo de insuficiencia renal en fase terminal en países occidentales. Se
produce en diabéticos tipo 1 y con más de 20 años de evolución. Es importante
reconocer los primeros signos de nefropatía para establecer el tratamiento
apropiado. Es importante detectar los niveles de hemoglobina A, y el tiempo de
evolución de la diabetes, estas son claves predictoras de la nefropatía diabética
crónica. El descontrol de glucemia se asocia al incremento del flujo sanguíneo
renal con aumento de la presión intraglomerular que se combinan para aumentar
la filtración glomerular. El consumo excesivo de proteínas y la hipertensión
sistémica agravan las anomalías hemodinámicas renales. Las alteraciones
estructurales incluyen hipertrofia glomerular, expansión mesangial y
engrosamiento de la membrana basa glomerular.
Además de que existe una fase preclínica de la nefropatía diabética, también
denominada nefropatía diabética incipiente, que se caracteriza por la presencia de
albuminuria. La microalbuminuria se puede medir en muestras de orina de 24
horas, de 12 horas de reposo nocturno o en situación basal, valores de
albuminuria entre 30-300 mg/día, 20-200ug/min o 30-300mg/g de creatinina en
orina se consideran signos de microalbuminuria positiva y son el primer signo de
enfermedad renal diabética. Se debe observar a través de un control preciso de
glucemia, dieta hipoproteica y tratamiento con inhibidores de la enzima de
conversión de la angiotensina (IECA). Por lo contrario a otras enfermedades
renales, la proteinuria de la nefropatía diabética no disminuye cuando avanza la
insuficiencia renal. La microalbuminuria es un índice de avance a insuficiencia
renal en la nefropatía diabética en pacientes con diabetes tipo 1. En la diabetes
tipo 2, la presencia de microalbuminuria, es un factor de riesgo de enfermedad
cardiovascular y obliga, a la búsqueda de otros factores de riesgo.
16
Así como la hipertensión es una manifestación característica de la nefropatía y el
factor más primordial en la progresión hacia insuficiencia renal. En la diabetes
Mellitus tipo 1 la hipertensión se produce cuando se inicia la microalbuminuria o
poco después. En la diabetes Mellitus tipo 2 la hipertensión puede aparecer en
cualquier momento y se relaciona con la edad y otros factores de riesgo, pero
solo exista microalbuminuria la hipertensión aumenta. Debe tenerse un
tratamiento antihipertensivo potente. Se debe mantener la presión arterial por
debajo de 120-130/80 mmHg. Y tener mucho cuidado con los pacientes
hipertensos especialmente ancianos con enfermedad cardiovascular o
cerebrovascular concomitante.
Del toro, S. (2003), menciona que el paciente con nefropatía diabética crónica,
presentan diversas alteraciones dentro de las cuales destacan: síntomas
neurológicos: cambios mentales, calambres musculares, estupor, convulsiones,
coma y muerte. También se puede presentar neuropatías periféricas, con
síntomas gastrointestinales como anorexia, hipo, náuseas, vómito, diarrea. Así
mismo existen alteraciones cardiovasculares como hipertensión arterial,
pericarditis, miocarditis, trastornos en el ritmo cardiaco, etc., como causa de
seudorechazo.
3.2.7. Exámenes de laboratorio:
La fundación Internacional de Riñones de Estados Unidos (2003), refiere que
son necesarios los siguientes exámenes:
a) Análisis de orina, con el cual se pueden detectar muchas anormalidades,
como hematuria, proteinuria, piuria, azúcar y bacterias.
b) Microalbuminuria, es una prueba para detectar una cantidad pequeña de
proteínas en la orina.
c) Creatinina urinaria, estima la concentración de creatinina en orina, y ayuda
a entregar un resultado de proteína exacto. Además se puede demostrar el
descenso del filtrado glomerular, es cual es determinado por:
17
- Aumento de la creatinina sérica
- Descenso de la depuración de creatinina
d) Análisis de sangre, donde se puede detectar, concentraciones aumentadas
de urea, de creatinina, detección de anemia, concentraciones disminuidas
de calcio, Vitamina D, concentraciones incrementadas de fosfato,
concentraciones normales o incrementadas de potasio, análisis de gases
en sangre arterial y de quimia sanguínea, ya que pueden revelar acidosis
metabólica.
3.2.8. Alteraciones metabólicas
Avendaño, (2009); menciona que la nefropatía diabética se caracteriza por un
acúmulo de matriz extracelular en el riñón que provoca expansión mesangial y
fibrosis tulointersticial. Además que la hiperglucemia es el factor primordial para
las complicaciones de la diabetes. Es decir que la hiperglucemia desarrollará la
producción de especies reactivas de oxígeno (estrés oxidativo) que inducirán
diversas alteraciones metabólicas entre las que se encuentran: acumulo de
productos glucosilación avanzada, activación de proteína cinasa C, activación de
la vía del poliol que favorece el depósito de sorbitol y finalmente la activación de la
vía de las hexosaminas.
Masso, (2009); refiere que las alteraciones metabólicas, especialmente en el
síndrome metabólico, la obesidad ejerce juega un papel importante, ya que el
tejido adiposo, especialmente, el visceral o abdominal en pacientes diabéticos,
libera distintas sustancias como ácidos grasos, factor de necrosis tumoral, leptina,
resistina, factor de inhibidor de la activación de plasminogeno, etc. Estos factores
favorecen la aparición de un estado inflamatorio, resistencia a la insulina y /o daño
endotelial. La resistencia a la insulina y el híperinsulinismo en ayunas tienen
relación independiente con la dislipidemia, la hipertensión arterial, la disfunción
endotelial y otras manifestaciones del síndrome. A continuación se muestra
diferentes criterios sobre el síndrome metabólico:
18
Cuadro No. 3
Criterios Bioquímicos sobre el síndrome metabólico
Asociaciones Mundiales de Salud. OMS Organización Mundial de la Salud
NCEP Programa de Educación sobre del Colesterol
IDF Federación Mundial del corazón
EGIR Grupo Europeo para el estudio de la resistencia a la insulina
AAEC Asociación Americana de Endocrinologos Clínicos
Diabetes tipo 2,
IOG o IR por
HOMA
Glucemia en
ayunas: 110-
125 mg/dl
Glucemia en
ayunas 100-
125 mg/dl o
diagnóstico
previo de
diabetes tipo 2
RI o hiperinsulinemia
ayunas > 75
RI, acantosis nigricans, DM
tipo 2, IOG, hiperuricemia
IMC > 30 o
cociente CC >0.9
(hombres) >0.85
(mujeres)
PC > 102 cm
(hombres)
> 88 Cm en
mujeres
PC > 94 cm
(hombres)
> 80 Cm en
mujeres
Glucemia > 110
mg/dl
PC 94 (h), 80 (m),
IMC > 30
PC 102 (h), 88 (m)
TG > 150 mg/dl
HDL < 35 hombres
HDL < 39 mujeres
PC > 102 cm
(hombres)
>88 cm
(mujeres)
TG > 150 mg/dl
HDL < 40
(hombres)
HDL < 50
(mujeres)
TG > 180 mg/dl
HDL < 40
TG > 150 mg/dl
HDL < 35 (hombres)
HDL < 45 (mujeres)
HTA en tratamiento
o PA > 160/90 mm
Hg sin tratamiento
TG > 150
mg/dl
HDL < 40 (h)
HDL < 50 (m)
HTA en
tratamiento o
PA > 130/85
mm/ Hg
HTA en tratamiento o
PA > 140/90 mmHg
HTA
Microalbunuria >
20 ug/min
PA >130/ 85
mmg
Hipercoaguliabilidad,
síndrome del ovario
poliquistico,
microalbuminuria,
disfunción endotelial,
enfermedad coronaria.
OMS: deben cumplirse el criterio glucosa/insulina y dos criterios más. NCEP: deben cumplirse de 3 a 5 criterios, (HDL bajo y TG altos son dos criterios) IF: deben cumplirse el criterio de perímetro de cintura y dos criterios más HDL bajo y TG altos son dos criterios. EGIR: Grupo Europeo para el estudio de la Resistencia de insulina. Deben cumplir un criterio mayor (RI o hiperinsulinemia en ayunas) y 2 o más de los menores. AAEC: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.
3.2.9. Alteraciones Hemodinámicas
Avendaño, (2009); refiere que, puede demostrarse que la hiperfiltración es
característica de los estadios prematuros de la nefropatía diabética y contribuye a
la génesis y a la progresión de la misma. Por otra parte las maniobras
farmacológicas que disminuyen la hiperfiltración mejoran la lesión renal tanto en
modelos animales como en estudios clínicos en humanos.
19
13.2.10 Complicaciones de la nefropatía diabética crónica
Del Toro, S. (2004), indica que existen tres tipos de alteraciones: Neurológicas,
Gastrointestinales y Cardiovasculares.
a) Neurológicas
Las manifestaciones son de diferentes maneras, con dificultad para la
concentración mental, insomnio, pérdida de la memoria, calambres, asterixis,
mioclonias, estupor, convulsiones, y coma.
Las alteraciones psicológicas en los pacientes con nefropatía diabética crónica
presentan cuadros de ansiedad y depresión frecuentes, eso se debe a que se
encuentran sometidos a limitaciones orgánicas (disnea, anemia, impotencia) y
limitaciones sociales.
b) Gastrointestinales
Es un dato característico el aliento urémico, y se manifiesta en el paciente como
una sensación de sabor a orina en la cavidad bucal. La esofagitis por reflujo
también es frecuente, así como la colonización de monilias en la cavidad bucal y
esofágica.
La epigastralgia y la pirosis son datos frecuentes en los urémicos. La tendencia
hemorrágica que se encuentra en la enfermedad isquémica del corazón, hace
pensar de inmediatos en pacientes que se encuentran en programas de
hemodiálisis, debido a que se encuentran estas manifestaciones de la insuficiencia
coronaria.
Las manifestaciones intestinales, los cambios que se presentan en el intestino,
son en el delgado como en el grueso, son similares a los observados en el resto
del sistema gastrointestinal y varían desde lesiones petequiales hasta necrosis
20
extensas, debido a la ingesta de hidróxido de aluminio, estos pacientes tienen
tendencia a presentar estreñimiento y diverticulosis.
c) Cardiovasculares
Las alteraciones cardiovasculares en la uremia son múltiples y pueden causar
hasta 50% de las muertes.
Una de las mayores manifestaciones cardiovasculares que con mayor frecuencia
se presentan en los urémicos es la pericarditis. Cede en los programas de diálisis
intensiva, aunque existe otro grupo de pacientes que mejoran con esta terapia.
En pacientes con nefropatía diabética crónica, con frecuencia presentan aumento
de la presión arterial, por el sistema renina-angiotensina-aldosterona.
3.2.11. Nefropatía diabética crónica y diálisis
Avendaño, (2009); menciona que la insuficiencia renal terminal secundaria a
nefropatía diabética supone un reto para el nefrólogo, tanto por su frecuencia
(principal causa de entrada en diálisis en el medio) como por su elevada
mortalidad. La enfermedad cardiovascular y las infecciones son las principales
complicaciones que se presentan en las etapas prediálisis y de diálisis. Deben
tenerse en cuenta en el diabético con insuficiencia renal terminal y crónica las
siguientes observaciones:
a) Debe anticiparse con mucho tiempo la técnica de diálisis a utilizar. En caso
de hemodiálisis, debe crearse una fístula, preferentemente autóloga, con
suficiente antelación, ya que la patología vascular de estos pacientes hace que las
fistulas tarden en madurar, con elevada incidencia de fallo precoz de las mismas.
b) Se admite que el inicio de la diálisis debe plantearse antes que en otras
etiologías. Esto, es con filtrados glomerulares en torno a 15 ml/min, debido al
21
riesgo de malnutrición, insuficiencia cardiaca congestiva, dificultad para el control
de la presión arterial y empeoramiento de la retinopatía diabética si se espera
demasiado a iniciar la diálisis.
c) La elección entre diálisis peritoneal y hemodiálisis debe de plantearse en
función de los deseos del paciente y teniendo en cuenta las peculiaridades de
cada una de las técnicas. Si la diálisis peritoneal implica para los diabéticos una
mayor mortalidad respecto a la hemodiálisis es un tema de debate hoy día,
habiendo estudios muy contradictorios entre sí.
d) Una vez presentada la diálisis debe presentarse especial atención a:
- El control glucémico, que muchas veces, es muy complicado,
especialmente, en diálisis peritoneal por la sobrecarga de glucosa de los líquidos
de diálisis.
- El control de la presión arterial, teniendo en cuenta que en el diabético es
muy frecuente la hipotensión intradiálisis en caso de hemodiálisis.
- La enfermedad vascular periférica. Los diabéticos tienen una tasa muy alta
de amputación, por lo que debe educarse al paciente sobre los cuidados de los
miembros inferiores para evitar la formación de úlceras, y en caso de aparición
tratarse de forma precoz.”
3.2.12. Tratamiento médico
Avendaño, (2009); indica además el objetivo del tratamiento de la nefropatía
diabética es, inicialmente, evitar la aparición de microalbuminuria, así como evitar
la progresión de microalbuminuria de la nefropatía diabética establecida. Una vez
establecida, el objetivo terapéutico será disminuir la progresión del daño renal,
retrasando la evolución a insuficiencia renal terminal (enfermedad renal crónica en
estadio 5. Las principales medidas terapéuticas de la presión arterial y la
22
hiperfiltración glomerular, control glucémico, dieta hipoproteica, y control de la
hiperlipidemia.
Pérez, (2005), refiere que en la insuficiencia renal crónica, al tratamiento puede
ser de dos tipos: tratamiento conservador y un tratamiento sustitutivo.
En el tratamiento conservador farmacológico: será dirigido para revertir la
causa principal así como las complicaciones que se van presentando en el
transcurso de la Insuficiencia Renal Crónica, siendo los principales:
a) Hipertensión Arterial: donde se recomienda una dieta baja en sodio.
(disminuir la sal en las comidas). Administración de diuréticos y
administración de Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina
(IECAs).
b) Anemia: Tratar con eritropoyetina.
Fernandez, et.al (2004), indican que evitar el uso de antiácidos y otros fármacos
que contengan magnesio, para evitar aumentos de este electrolitos. Y si los
niveles de ácido úrico en la sangre se encuentran elevados, es necesario
administrar Alopurinol de 100-300 mg/día.
Educación Médica continua S.A. (2006) refiere que el tratamiento sustitutivo, es
un tratamiento con el cual se intenta suplementar la función deteriorada de los
riñones. Que es una opción eficaz para permitir el desarrollo de una vida lo más
activa posible, cuando los riñones se encuentran muy deteriorados. Y consisten
en: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante de riñón.
a) Hemodiálisis: Extrae del cuerpo la sal, exceso de líquido y desechos tóxicos.
Ayudando a mantener en la persona un control de la presión arterial y de la
composición del organismo. En este procedimiento la sangre pasa por un
23
dializador, es decir un filtro de características especiales capaz de limpiar la
sangre, pero antes de iniciar el proceso el médico debe tomar un acceso al
torrente sanguíneo, para que la sangre pueda ir de su organismo al dializador y
de éste, nuevamente, al cuerpo. Las sesiones de hemodiálisis se realizan tres
veces por semana y requieren entre 2 y cuatro horas.
b) Diálisis Peritoneal: En este proceso una solución purificadora, llamada
dializante, se introduce en el abdomen mediante un dispositivo especial,
consiguiendo que los productos de desecho y sustancias nocivas pasen desde
los pequeños vasos presentes en la membrana peritoneal al dializado.
Después de varias horas se saca el líquido introducido en el abdomen y a
continuación se repite el proceso. Antes de realizar el primer tratamiento, el
cirujano introduce en el abdomen un pequeño catéter para la entrada y salida
del líquido dializado.
c) Trasplante de Riñón: Se trata de una cirugía mayor, a la que el paciente debe
de acompañar con la toma de medicamentos por el resto de su vida para
impedir un rechazo del órgano. El trasplante de riñón es capaz de sustituir
todas las funciones llevadas a cabo por los riñones en condiciones normales.
3.3 Manejo nutricional
3.3.1. Evaluación clínica y nutricional
Riella (2004); menciona que la evaluación nutricional debe realizarse con el fin de
identificar desde una deficiencia subclínica hasta la desnutrición grave. No existe
un único plan de atención nutricional que pueda alcanzar todos estos objetivos,
pero se utilizan muchos aspectos de manera independiente, cada uno representa
una categoría específica y luego se les evalúa en conjunto para juzgar el estado
nutricional de un paciente.
24
Escott-Stump (2005) y Riella (2004); mencionan los datos que debe incluir la
evaluación clínica y la evaluación dietética:
a) Historia clínica
b) Modificaciones recientes del apetito o de los hábitos alimentarios, síntomas
gastrointestinales que afecten la alimentación, intolerancias y alergias.
- Antecedente de pérdida de peso reciente que no haya sido intencional.
- Otras afecciones como estrés metabólico.
- Nivel de actividad y factores físicos que influyan en la ingesta alimentaria del
paciente.
c) Evaluación dietética
- Ingesta alimentaria o régimen de alimentación del paciente.
- Análisis de la ingesta alimentaria actual (comparada con la habitual y con la
recomendada), identificando preferencias y hábitos alimentarios.
- Síntomas gastrointestinales.
- Incapacidad de realizar actividades de rutina.
3.3.2. Antropometría
Morgan, S. (2008); menciona que la antropometría provee información sobre las
reservas del organismo y la masa muscular. Las técnicas más utilizadas en la
práctica clínica son el peso corporal, el pliegue cutáneo del tríceps y el perímetro
muscular del brazo. El peso corporal no siempre refleja el estado nutricional de un
paciente. Cuando se trata del grosor del pliegue cutáneo se puede estimar las
reservas de grasas corporales ya que el 50% suele almacenarse en la región
subcutánea. El pliegue cutáneo del tríceps representa la grasa de todo el cuerpo.
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); explican en cuanto a peso y talla para los
pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intermedios y críticos lo
siguiente:
25
Peso: es muy importante para el cálculo de los requerimientos, pero cuando no se
dispone del peso real, se usará peso ajustado según sea el aspecto del paciente:
enflaquecido, eutrófico u obeso. En pacientes con aspecto eutrófico el peso se
estimará considerando un IMC 22kg/m2 y un IMC de 24 en el adulto mayor. En los
enflaquecidos, un IMC de 18 kg/m2 y en los obesos un IMC de 27 kg/m2. El
argumento para usar el peso ajustado es evitar sobrealimentar a los desnutridos y
a los obesos.
En cuanto a la Talla: se debe medir para el cálculo del IMC y/o calcular el peso
ideal.
3.3.3. Datos bioquímicos
Morgan, S. (2008) describe algunos parámetros que son importantes que ayudan
a determinar el estado nutricional del paciente hospitalizado como:
a) Tiempo de Protombina
b) Recuento de Linfocitos (RTL):
c) Creatinina en orina de 24 horas:
d) Nitrógeno de Urea de 24 horas elevado o bajo
e) Parámetros de la serie roja: hemoglobina, hematocrito, Volumen corpuscular
medio.
Pagana, (2008); indica que muchos análisis de orina deberían tener parámetros
como aspecto, color, olor, ph, proteínas, nitritos, cetonas, cristales, glucosa,
leucocitos, eritrocitos.
Valtueña, (2006); menciona que en los exámenes de sangre se deben evaluar:
glucemia, hemoglobina, urea plasmática y nitrógeno ureico, creatinina plasmática,
ácido úrico, proteínas plasmáticas, globulinas, sodio, cloro, potasio plasmático,
magnesio, calcemia, fosfatos, lípido, hierro, cobre, cinc sérico, amilasa sérica,
26
lipasa sérica, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinfosfocinasa
CPK .
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); establecen que no existe un control
específico para mediar la evolución del estado nutricional a corto plazo, sin
embargo se deben hacer las siguientes evaluaciones periódicas para evitar
complicaciones metabólicas:
a) Test de Glucosa: cada 6 horas, al inicio de Nutrición Parenteral Total. Si el
control glucémico es estable las mediciones se realizarán cada 12 horas.
b) Electrolitos Plasmáticos: Control diario al inicio, y posteriormente según
requerimientos del paciente.
c) Calcemia, fosforo y magnesio: diariamente la primera semana y después
según requerimientos del paciente.
d) Triglicéridos: Basales y a las 24 horas del inicio de la alimentación.
e) Nitrógeno Ureico: Al menos una vez por semana.
f) Pruebas hepáticas y perfil bioquímico: semanal.
3.3.4. Estimación del gasto energético
Riella (2004); refiere que es mejor utilizar las fórmulas de Harris&Benedict, de
Ireton- Jones, y de Weir debido a que ha sido las fórmula más utilizada y
recomendada para la determinación del gasto energético en pacientes
hospitalizados y la fórmula para calcular gasto energético en pacientes
hospitalizados agudos y con enfermedad crítica, de esta manera se predice de
una mejor manera el gasto energético, sumado el factor de actividad y factor de
estrés estimado para este tipo de pacientes
A continuación se muestra la fórmula que se debe utilizar para estimar el gasto
energético en hombres y mujeres de acuerdo sus condiciones.
27
a) Harris&Benedict
Para Hombres: Gasto Energético (Kcal/día)= 66 + 13.7 x (peso en kg) + 5 x (talla
en cm) – 6.8 x (edad en años)
Para Mujeres: Gasto Energético (Kcal/día)= 655 + 9.6 x (peso en kg) + 1.9 x (talla
en cm) – 4.7 x (edad en años)
El cálculo de gasto energético total más la suma de los factores de actividad y de
lesión. Que a continuación se presentan:
b) Factor de Actividad (F.A.) Valor de referencia
Encamado 1.2
Ambulatorio 1.3
Normal 1.5
Activo 2.0
c) Factor Estrés:
Factor Estrés (F.E.) Valor de Referencia
Cirugía Electiva 1.2. - 1.4
Cirugía menor 1.2.
Fiebre 1.2. (Agregar 0.1 por cada grado
centígrado aumentado 30°C)
Fractura de hueso largo 1.1 – 1.2.
Peritonitis 1.2. – 1.5
Politraumatismo 1.3 – 1.6
Quemadura 2.1 – 2.5
Sepsis 1.4 – 1.8
Trauma 1.1 - 1.4
Trauma
Craneoencefálico
1.3 – 1.5
Fuente: Riella, (2004). Nutrición y riñón. Editorial Médica Panamericana. 1ra. Edición. Buenos Aires. L.
Mahan, Kathleen. Escott-Stump, Silvia (2000). Nutrición y dietoterapia de Kraus. Editorial McGrawHill.10a Edición. México.. Robles, Gris J. (1996). Nutrición en el Paciente Críticamente Enfermo. México. Editorial. McGrawHill. Interamericana.
28
d) FÓRMULA DE IRETÓN-JONES
La siguiente formula se utiliza para calcular el gasto energético en pacientes
agudos y con enfermedad renal.
-Gasto Energético Total (V): = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) + 239 (T) + 804
(Q) - GEE(re)= 629 -11 (E)+25(P)-609(O)
V= ventilador, re=respiración espontánea, E= Edad (años), P= Peso (kg), S= Sexo
(M=1,F=0), T= Trauma (presente=1, ausente= 0), Q= Quemadura (presente=1,
ausente=0), O=Obesidad (presente=1, ausente 0).
e) FÓRMULA DE WEIR También para determinar el Gasto Energético, se presenta a continuación: - G.E.E. 8 (kcal/min)= 3.9 (VO2) + 1.1 (VO2) – 2.2 (Nitrógeno Urinario)
- RQ (requerimiento) no proteico = VCO2 - 4.8 (Nitrógeno urinario) VO2 - 5.9 (Nitrógeno urinario)
3.3.5. Gasto energético/ kilocalorías
Riella (2007); indica que inicialmente, es necesaria la determinación del peso
ideal para establecer los requerimientos calóricos de cada paciente,
Existen diferencias entre los pacientes con diabetes tipo 1 y 2. Muchos pacientes
con diabetes de tipo 1 se hallan por debajo del peso teórico en el momento del
diagnóstico de su enfermedad. Por otra parte aquellos con diabetes tipo 2
presentan exceso de peso u obesidad, y esta condición constituye un factor de
riesgo para la génesis de muchas alteraciones metabólicas de estos pacientes.
La restricción calórica y el descenso de peso mejoran significativamente y aun
corrigen la hipertrigliceridemia y elevan concentraciones del colesterol HDL.
29
En la diabetes de tipo 1, la ingesta calórica debe ajustarse a fin de que el paciente
alcance su peso teórico, y puede ser necesaria la administración de insulina para
un buen control metabólico.
A pesar de que las recomendaciones nutricionales para los pacientes diabéticos
son compartidas en general subsisten controversias acerca del porcentaje de
kilocalorías provenientes de los hidratos de carbono y de los lípidos. Para los
pacientes con diabetes tipo 1, la distribución calórica de los nutrientes debe
considerar el grado de actividad física, la composición general de la dieta y el
esquema de insulinoterapia.
Galvez, A. Hirsch, S y edr. (2011); indican que en pacientes críticos, se
recomienda medir el gasto energético mediante calorimetría indirecta, pero, si no
se dispone de ella, se aporta de 20 a 25 kcal/kg al iniciar el soporte nutricional y de
30 kcal/kg en pacientes estables. Además determinan que se debe comenzar
aportando de 30 a 50% de los requerimientos energéticos (25-50 ml/hr) e ir
aumentando el aporte calculando de 15 a 20 ml/hr cada 24 horas, logrando la
meta nutricional en 48 a 72 horas.
Riella y Martins, (2007); en el Control de la Glucemia, indican que la nefropatía
diabética se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con menos control de
glucemia, sobre todo si las concentraciones de hemoglobina glucosilada A le son
superiores al 11%, así aquellos pacientes cuya concentración de hemoglobina
glucosilada se mantiene por debajo de 8.1% presentan menor riesgo de desarrollo
por enfermedad renal.
La ASPEN, (2009) indica en sus guías de terapia y soporte nutricional, que el
nivel óptimo de glucemia en pacientes críticos es de 110-150 mg/dl.
30
3.3.6. Requerimiento de carbohidratos
Riella (2007); refiere que el tratamiento intensivo con insulina es eficaz para los
estadios más tardíos, posteriores a la aparición de la microalbuminuria. Algunos
estudios han demostrado que los pacientes con diabetes tipo 2 deben esforzarse
por mantener el control de la glucemia con niveles normales. Una vez que la
excreción urinaria de albumina supera los 300 mg/día, la normalización de la
glucemia no parece retrasar la progresión de la enfermedad.
También indica que la asociación Norteamericana de la Diabetes recomienda una
ingesta de hidratos de carbono que cubra el 50 al 60% de ingesta de las
kilocalorías totales de la dieta y una ingesta de lípidos inferior o igual al 30% con
menos de 10% de ácidos grasos saturados. La ingesta de colesterol no debe
exceder los 300 mg/día. Debería estimularse una dieta rica en fibras que supere
los 40 gr/día.
En los pacientes con insuficiencia renal progresiva existe resistencia periférica a la
acción de la insulina. Esta resistencia es compensada normalmente por la
disminución de la depuración metabólica de la insulina que tiene lugar en la IRC.
Con la agravación de la nefropatía, pueden sobrevenir episodios de hipoglucemia
en los pacientes con diabetes tipo 1. Estos pueden asociarse con la ingesta
deficiente de nutrientes a raíz de la anorexia. En estos casos, tales pacientes
requerirán una disminución de las dosis de insulina y liberación de la ingesta de
hidratos de carbono.
Existe escasa alteración del índice de depuración de insulina en la enfermedad
renal en tanto no sobrevenga una reducción acentuada de IFG. La reducción de la
depuración de insulina en los pacientes es responsable de la hiperinsulinemia en
ayunas, de los niveles elevados de insulina sérica tras la administración de
31
glucosa y de la reducción de la necesidad de insulina de los pacientes con
nefropatía diabética y uremia.
Además, que en la nefropatía diabética insulinodependiente, el nivel de colesterol
se considera un factor de riesgo independiente de la progresión de la lesión renal,
después del control del nivel de la glucemia y de la hipertensión arterial.
La hiperglucemia (> 200 mg/dl) puede causar gastroparesia transitoria en algunos
pacientes que responden rápidamente a la normalización de los niveles séricos de
glucosa. Por lo tanto, el nivel de glucemia debe controlarse de manera cuidadosa
tanto en la fase de gastroparesia grave como de recuperación. Una pregunta que
debe plantearse es si la gastroparesia es causada por la diabetes mal controlada o
si la diabetes mal controlada es por la gastroparesia. Los niveles sanguíneos de
hemoglobina glucosilada pueden ayudar a responder este interrogante. Además,
contribuyen a guiar y evaluar la terapia aplicada.
A los pacientes diabéticos se les debe recomendar el consumo de alimentos ricos
en fibra, con un aporte diario de 20-35 gramos o 14 gramos por 1,000 kilocaloría
idealmente más de 40 gramos diarios o 20 gr/1000kcal/día. Hay dietas que
sugieren el consumo de fibra con 50 gramos/diarios, reducen la glucemia la
hiperinsulinemia y la lipemia en la Diabetes Mellitus tipo 2
En general, en los diabéticos se aconseja que para el mantenimiento de su salud
tengan unos hábitos dietéticos que incluyan hidratos de carbono, procedentes de
la fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y leche con bajo contenido en
grasas (grado B). El control, cualquiera que sea el método utilizado, constituye
una estrategia clave en el control glucémico (grado A).
En la siguiente tabla, se pueden observar los requerimientos calóricos y
recomendaciones nutricionales diarias para los pacientes con nefropatía diabética.
32
Cuadro No. 4 REQUERIMIENTOS CALORICOS
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES DIARIAS EN LA NEFROPATIA DIABETICA
ESTADO NUTRICIONAL
CHOS (% KCAL/DIA)
LIPIDOS (% KCAL/DIA) PROTEINAS (%
KCAL/DIA)
Nefropatía Pre clínica
50-60% ricos en fibras (>40gr/día)
30%, < 10% grasas saturadas, 6-8% poliinsauradas, colesterol <300mg/día
10-20% (1.0-1.5 g/kg)
Nefropatía Progresiva
60% ricos en fibra (> 40g/día)
30%, < 10% grasas saturadas, 6-8% poliinsauradas, colesterol <300mg/día
10% (0.6-0.8 g/kg) (alto valor biológico); proteína adicional para reponer la pérdida urinaria. Estrés Catabólico: 1.2-1.5 g/kg)
Hemodiálisis Crónica
50-60% de bajo índice glucémico, ricos en fibras
30%, < 10% grasas saturadas, 6-8% poliinsauradas, colesterol <300mg/día
20% (1.2-1.5 g/kg)
Diálisis peritoneal crónica
35% (dieta) + 20 – 30% (dializado)
30% 20% (1.2-1.5 g/kg)
Fuente: Riella, (2004). Nutrición y riñón. Editorial Médica Panamericana. 1ra. Edición. Buenos Aires
1CHOS: Porcentaje de Carbohidratos por Kilocaloría por día
2LIPIDOS: Porcentaje de lípidos por Kilocaloría por día
3PROTEINAS: Porcentaje de Proteínas por Kilocaloría por día
3.3.7. Requerimientos de proteínas
Riella y Martins, (2007); mencionan que los estudios evalúan el papel de las
proteínas en el desarrollo y a progresión de la nefropatía diabética se concentran
en las respuestas de modificación de la Tasa de Filtración Glomerular y del índice
de excreción urinaria de albúmina. Tradicionalmente, alterar las proteínas de la
dieta significa restringir la cantidad. Sin embargo alterar las proteínas también
puede implicar modificar su fuente, como por ejemplo la vegetal en vez de la
animal.
a) Cantidad De Proteínas:
Estudios clínicos en seres humanos revelaron que la restricción de la ingesta
proteica se asocia con reducción de la hiperfiltración glomerular, disminución de la
proteinuria y descenso del ritmo de declinación de la función renal. La restricción
33
proteica en la dieta reduce significativamente el riesgo de declinación de la función
renal o reduce significativamente o disminuye el índice de albuminuria. Un grave
problema de la restricción proteica es el riesgo de desnutrición, que puede verse
exacerbado en el paciente diabético pues la propia deficiencia de insulina se
asocia con aumento de la degradación proteica y de la oxidación de los
aminoácidos.
b) Calidad de Proteínas:
Las proteínas animales, parecen influir adversamente sobre el Índice de Filtración
Glomerular y la progresión de la enfermedad renal. Existen muchas limitaciones
respecto a las metodologías usadas para evaluar el papel de las proteínas en el
desarrollo y la progresión de la nefropatía diabética. Con respecto a la cantidad
de proteína aconsejable, el consenso general concuerda con la ración alimentaria
recomendada (RDA), de aproximadamente 0.8 gr/kg/día (cerca del 10% total de
kilocalorías), en los pacientes con nefropatía diabética. Empero algunos autores
sugieren que, una vez disminuya el IFG puede ser útil una restricción mayor (0.6
gr/kg/día) para retrasar la progresión de la IRC en algunos pacientes.
Tebar, M. y Escobar F. (2009); indica que la Asociación Americana de diabéticos
(EASD) recomienda, en base a ensayos clínicos una reducción de la ingesta
proteica a 0.8 g/kg/día en nefropatía establecida (grado A, EASD). No se
aconsejan restricciones inferiores a 0.6/kg/peso corporal porque puede producir
mal nutrición. En otras situaciones como microalbuminuria o nefropatía
establecida en la DM tipo 2 sin insuficiencia renal no existe una evidencia
suficiente para realizar una recomendación específica acerca de la restricción
proteica que se debe realizar (grado C, EASD).
En diabéticos con estadios precoces de insuficiencia renal crónica, una restricción
proteica de 0.8 – 1 gr/kg/día o inferior a 0.8g/kg/día en estadios más avanzados de
la enfermedad renal, puede mejorar los parámetros de función renal como la tasa
34
de excreción urinaria de albúmina y la tasa de filtrado glomerular, por lo que se
aconsejan estas restricciones.
Robles (2006) indica que en los pacientes críticos por el estado catabólico en el
que se encuentran, necesitan un requerimiento de proteínas es de 1.2 a 3
gr/kg/día. Además que los estados patológicos generan gran pérdida de nitrógeno
y gasto energético, como por ejemplo: infección hipernatremia, intervenciones
quirúrgicas traumatismos, quemaduras e insuficiencia de órganos. Y para
mantener todas las funciones vitales se requieren un adecuado equilibrio entre los
requerimientos tisulares de energía y nitrógeno.
c) Efecto de las Proteínas en la Saciedad y/o Balance Energético
Aunque existen algunas publicaciones que sugieren que un contenido proteico en
la dieta de más del 20% del contenido calórico total reduce la glucemia, la
concentración de insulina y el apetito, y aumento la saciedad, en general no se
recomiendan las dietas hiperproteicas como perder peso, puesto que no se
conoce el efecto potencial a largo plazo de estas dietas sobre las complicaciones
de la diabetes y la funcional renal Grado E, ADA.
3.3.8. Requerimientos de grasas
Riella y Martins, (2007); mencionan que la hiperlipidemia es común en los
pacientes diabéticos. Esa tendencia aumenta con el desarrollo de la IRC. Los
pacientes con diabetes Mellitus tipo 1 y con inadecuado control de la glucemia
normalmente presentan hipertrigliceridemia causada por el aumento de los niveles
plasmáticos de VLDL. La presencia de nefropatía diabética se asocia con niveles
plasmáticos elevados de colesterol LDL y niveles bajo de colesterol HDL.
Los productos finales de la glucosilación avanzada pueden contribuir a la
progresión rápida de la aterosclerosis que se desarrolla en los pacientes con
diabetes e IRC. También existen evidencias de que esos productos finales de la
35
glucosilación modifican las lipoproteínas de densidad baja. La hiperlipidemia se
asocia directamente con la lesión renal, a pesar de aun no se ha elucidado el
mecanismo de tal asociación.
3.3.9. Recomendaciones para la nefropatía progresiva
(pre diálisis)
De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Norteamericana de
Diabetes, los objetivos nutricionales en la diabetes, independientemente de la
nefropatía consisten en:
a) Mantenimiento de las concentraciones de glucosa séricas cercanas a lo
normal mediante el control alimentario, el uso de insulina o de agentes
hipoglucemiantes orales.
b) Concentraciones séricas ideales de lípidos.
c) En los adultos, aporte calórico adecuado para mantener el peso.
d) Prevención, freno y tratamiento de los factores de riesgo y las
complicaciones de la diabetes.
Tebar, M. y Escobar F. (2009), M. (2009); define que el tratamiento nutricional es
un componente fundamental del tratamiento integral de la diabetes Mellitus, de tal
manera que los diabéticos deberían recibir tratamiento nutricional individualizado.
A continuación presenta una tabla donde recoge una síntesis de las
recomendaciones nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) y el
Grupo de Nutrición y Diabetes (DNSG) de la Europea in Association for the Study
of Diabetes (EASD).
36
Cuadro No. 5
Recomendaciones nutricionales de la American Diabetes Association (ADA) y
Grupo de Nutrición y Diabetes (DNSG) de la Europea in Association for the Study of
Diabetes (EASD).
ADA 2008
ESTADOS UNIDOS
EASD 2004 EUROPA
Peso Peso normal o pérdida 5 -
10 %
Actividad Física
10-20% ICT
Proteínas 15-20% ICT 0.7 – 0.9 g/kg/día
Hidratos de Carbono HC + GM 60-70% HC + GM 60-70%
Bajo índice glucémico No Si
Azúcar No lo restringe < 10% ICT
Fibra 20-35 gr/día
14 gramos/1000 kcal
40 gramos/día
20 gramos/1000 kcal
Grasa Total (% de
energía)
Individualizar
< 30% ICT en sobrepeso
25-35 % ICT
< 30% ICT en sobrepeso
Grasa saturada < 7% ICT < 10% ICT
Grasa Poliinsaturada 10% ICT < 10%
Grasa Monoinsaturada HC + GM 60-70% HC + GM 60-70%
10-20% ICT
Colesterol < 200 mg/día < 300 mg/día
Ácidos Grasos Omega 3 Pescado
>2 veces por semana
Pescado y vegetales
>1 vez/semana
Ácidos grasos
Insaturados
Consumo Mínimo < 10%
Alcohol
1 bebida/día (Mujeres)
1-2 bebidas/día (hombres)
10 gramos/día (mujeres)
20 gramos/día (varones)
Sodio < 3 gramos/día < 6 gr/día
Hipertensión Sodio 2-4 gramos/día
No alcohol
Sodio 2-4 gramos/día
Limitar alcohol
37
Reducir peso No fumar
Nefropatía Restringir proteínas
0.8 gr/kg/día
Restringir proteínas
0.8 gr/kg/día
La ADA considera que una bebida corresponde a 15 gramos de alcohol y la EASD a
10 gramos.
ADA: American Diabetes Association
EASD: European Association for the study of Diabetes
SED: Sociedad Española de Diabetes, ICT: Ingesta Calórica.
HC: Hidratos de Carbono
GM: Grasa Monoinsaturadas.
3.3.10. Tratamiento en pacientes con trastornos del
equilibrio hidroelectrolítico.
Del toro, S. (2003), menciona que con el deterioro renal se pierde la capacidad
homeostática, lo que genera alteraciones en el control del agua, de los iones
inorgánicos y desequilibrio acido-básico.
a) Agua
La sobre carga de agua puede ser isotónica como en la mayor parte de los
estados edematosos. Si el paciente presenta diuresis importante se le puede
permitir el ingreso que desee de líquido. De lo contrario si el paciente está
oligúrico o anúrico debe de restringirse la ingesta de agua entre 800 a 1200
mm/día.
b) Sodio
Si la insuficiencia renal no es severa, el paciente puede mantener una
homeostasis adecuada del sodio, debido a que la reabsorción fraccional del sodio
se encuentra reducida. De lo contrario cuando es severa (oliguria) se recomienda
38
disminuir el aporte de 3 a 5 gr al día. De manera excepcional en los pacientes que
presenten nefropatías perdedoras de sodio, no se restringe la ingesta de sal.
c) Potasio
Casi siempre el paciente conserva la eliminación del potasio. En un paciente con
ingesta normal de potasio sin factores que puedan generar hiperpotasemia no se
presentan cuadros graves por trastornos de este ión.
d) Calcio y Fósforo
Cuando se inhibe la absorción de calcio por el intestino, se altera el equilibrio de
estos iones. Las alteraciones en la insuficiencia renal crónica pueden producir
osteodistrofía renal. Pueden presentarse calcificaciones metásicas,
hipercalcemia, prurito, encefalopatía, neuropatía periférica, dolor óseo, fracturas,
roturas tendinosas, etc. El manejo consiste en el control de fosfato por medio de
la dieta, y de sales de aluminio y carbonato de calcio.
Robles (2006), menciona que el requerimiento habitual de fósforo en pacientes
críticos es de de 800 a 1200 mg/día o 20 a 45 meq, además que es esencial en
las funciones de glucosa y de todas las moléculas del organismo.
e) Acidosis Metabólica
Del toro, S. (2003), explica que diariamente se produce aproximadamente 1 meq
de H por kilogramos de peso al día, pero cuando hay insuficiencia renal crónica
hay una disminución en la capacidad del trabajo del ph sanguíneo, esto como
consecuencia ocasiona acidosis metabólica.
Riella (2,004), menciona que los pacientes son susceptibles a la sobrecarga de
líquidos la cual se manifiesta por un edema periférico, edema pulmonar,
insuficiencia cardíaca congestiva o hiponatremia. Por lo que se recomienda
administrar alrededor de 500 a 800 ml de líquidos al día (tomando en cuenta el
líquido contenido en los alimentos) más la diuresis, así como baja ingesta de sodio
39
(60 a 90 mEq o 1,400-2,000 mg/kg/día) y reducción en la ingesta de potasio, o dar
lo mismo que las pérdidas (Sonda Naso Gástrica, fístula) más 400 ml/día, con lo
que este puede hacer un esquema que ya esté considerando la producción de
agua que está dentro del cuerpo y las pérdidas insensibles.
La ASPEN (2002), indica en sus lineamientos de alimentación enteral y
parenteral, para pacientes adultos, la administración de electrolitos los siguientes
rangos:
Cuadro No. 6
Requerimiento de Electrolitos, Alimentación Artificial.
Electrolito Requerimiento
diario basal
Requerimiento
moderado
Requerimiento
alto
Observaciones
Sodio 1 – 2 meq/kg o
100 a 150 meq.
2 – 3 meq/kg 3 – 4 meq/kg Ninguna
Potasio 1 – 2 meq/kg o
60 a 120 meq.
2 meq/kg 3 – 4 meq/kg En Parenteral periférica,
mantener el aporte de
potasio ≤ meq/d infundidos
por la misma vía.
Fosforo 20 – 40 meq/kg o
0.15 – 0.4
mmol/kg
0.4 mmol/kg 0.6 - 1
mmol/kg
Administrar el
requerimiento alto cuando
se administran grandes
cantidades de dextrosa
Calcio 5 – 7.5 meq/kg o
9 – 22 meq
0.15 meq en
Gluconato de Ca.
0.15 meq/kg 0.2 meq/kg Administrar el
requerimiento alto cuando
se administran grandes
cantidades de proteína.
Fuente: ASPEN use (American Society for parenteral and Enteral Nutrition). Guidllines for the use parenteral
and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
Charney Pamela, (2005), indican también que el requerimiento basal de Calcio
para los pacientes adultos es de 1000 a 1300 mg/día, dependiendo de la edad y
sexo y que el límite superior de la ingesta de calcio es de 2500 mg. Además que el
requerimiento de sodio en un adulto de 19 a 49 años es de 1.5 gr/día, potasio 4.7
gr/día sal 3.8gr/ día, y en un adulto de 50 a 70 años de sodio es de 1.3 gr/día,
potasio 4.7 gr/día, sal 3.2 gr/día.
40
3.3.11 Terapia nutricional
Riella y Martins, (2007) menciona que la gastroparesia grave puede ejercer un
efecto profundo no sólo en estado nutricional, sino también en la calidad de vida
general del paciente. Aunque la terapia medicamentosa sea primordial en el
tratamiento de la gastroparesia, es importante seleccionar estrategias para nutrir al
paciente con nefropatía diabética.
El control de la glucemia es importante para mejorar la tolerancia alimentaria. De
este modo es posible maximizar el aprovechamiento (metabolismo) de los
nutrientes provistos y evitar el agravamiento de la gastroparesia. También se
espera a medida que el paciente mejore su ingesta y su tolerancia alimentaria, sea
mediante vía oral, sonda o vía parenteral, existe un aumento del requerimiento de
insulina exógena.
3.3.12 Rutas de alimentación
Del Toro, S. (2004), refiere que siempre que sea posible se debe intentar la
nutrición oral, si el paciente no come adecuadamente se le debe ofrecer dietas en
fórmulas líquidas, elementales, aunque debido a la anorexia, vómito y/o
alteraciones del estado mental, la vía oral no estará siempre disponible, por lo que
las sondas de alimentación son la última opción.
a) Vía Oral, para pacientes con nefropatía diabética crónica, en la unidad
de cuidados críticos.
De manera funcional el estómago distingue líquidos de sólidos. Muchos pacientes
con vaciamiento gástrico retardado de sólidos tienen vaciamiento normal de
líquidos. Estos salen del estómago por gravedad, sin requerir las contracciones
del antro. Por lo tanto la mayoría de los líquidos, aún aquellos muy calóricos,
tienen un vaciamiento gástrico cercano a lo normal.
41
La saciedad precoz es el sello distintivo de la gastroparesia y puede verse
exacerbada por la diálisis peritoneal, Por lo tanto las comidas livianas y frecuentes
(seis o más por día) pueden ayudar al paciente a alcanzar una ingesta adecuada
de nutrientes por medio de la vía oral. Otra característica es que los pacientes
pueden presentar un vaciamiento gástrico más retardado al final del día.
En este caso, puede ser útil una alimentación más líquida en ese horario y dejar
los alimentos sólidos para las primeras comidas del día. Otra recomendación
simple, pero importante es mantener al paciente sentado al menos durante una
hora después de la alimentación. Caminar después de las comidas puede ayudar
también al vaciamiento gástrico.
Las fibras, sobre todo la pectina, pueden reducir al vaciamiento gástrico y deben
ser evitadas por los pacientes con gastroparesia importante. Por otra parte,
algunos pacientes con nefropatía diabética se quejan de estreñimiento, sobre todo
en el tratamiento de diálisis peritoneal. En estos casos, principalmente las fibras
insolubles pueden ayudar a aliviar el problema.
Los lípidos también retardan el vaciamiento del estómago, pero la mayoría de los
pacientes pueden tolerar bien los alimentos ricos en grasas, sobre todo en forma
líquida, leche entera, licuados con leche y suplementos nutricionales.
En el paciente en riesgo nutricional es importante, evitar grandes restricciones
alimentarias para no exacerbar el trastorno. Cualquier kilocaloría ingerida y
mantenida es útil. Es importante presentar especial atención a las preferencias
alimentarias del paciente. También está indicado dar un suplemento
multivitamínico a estos pacientes.
Del Toro, S. (2004), describe que los pacientes no oligúricos son menos
catabólicos y el aporte proteico no debe exceder de 0.55 – 0.6 gr/kg/día de
proteínas de alto valor biológico. Los pacientes severamente catabólicos reciben
42
por lo general terapia de hemodiálisis, diálisis y hemofiltrasión, y requieren de 1.0
a 1.5 gr/kg de proteínas al día, dependiendo de la gravedad del catabolismo. En
casos de reemplazo renal continuo se requieren de 1.5 a 2.5gr/kg/día.
b) Alimentación Enteral:
Maza y Alfaro (2009), mencionan que la alimentación enteral en los pacientes
especialmente quirúrgicos y críticamente enfermos incluyen, mejorar la respuesta
metabólica al estrés, mejorar el balance nitrogenado, mejor control de glicemia y
aumento en la síntesis de proteínas viscerales. Y está indicada en pacientes
críticamente enfermos dentro de las 12 -24 horas iniciales a este estadio,
pacientes post-operados durante las primeras 48 horas, en las situaciones que
impiden la alimentación oral, que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e
impiden parcial o totalmente su utilización o hay contraindicaciones del paso de
nutrientes por esta vía, anorexias graves de origen orgánico o psíquico, pacientes
con necesidades nutricionales elevadas como quemaduras graves, pacientes
politraumatizados, principalmente con fracturas abiertas e infectadas y otros
estados hipercatabolicos como sepsis, cáncer y SIDA y enfermedades quirúrgicas
de tipo digestivas.
Además la administración debe iniciarse lenta a una infusión continua, y se debe
medir la tolerancia 2 horas después de iniciada la alimentación, no debe ser mayor
de 100 a 150 ml, pero en los pacientes en estado crítico debe ser reducida a la
mitad (esto en caso de la técnica por bolos que consiste de 200 a 400 ml). En el
caso de la administración intermitente se puede iniciar de 120 ml cada 4 horas, la
velocidad depende de la tolerancia del paciente, o bien 3 a 6 veces al día, con un
tiempo de administración de 30 a 90 minutos por bomba o por gravedad, la
tolerancia es hasta 480 ml por toma. En la alimentación continua se recomienda
administrar de 40 a 60 ml/hora como máximo durante 18 a 21 horas, luego se
aumenta el ritmo hasta 50 o 100 ml/hr durante 18 a 24 horas, pero este método se
prefiere cuando se usa sonda al yeyuno y cuando el paciente presenta intolerancia
a la alimentación gástrica intermitente.
43
c) Alimentación por Sonda, para pacientes con nefropatía diabética
crónica, en la unidad de cuidados críticos.
Riella y Martins (2007); mencionan que para no diabéticos, la vía enteral es la
preferida para el apoyo nutricional de los pacientes diabéticos en presencia de un
tracto gastrointestinal funcional. En los pacientes desnutridos y sin posibilidad de
uso adecuado de la vía oral, la implantación de la alimentación por sonda debe
indicarse lo antes posible. Asimismo, en presencia de un estado nutricional
significativamente comprometido, se recomienda iniciar la terapia nutricional con el
mínimo estimado de kilocalorías, por ejemplo: 20-25 kcal/kg/día. El aporte calórico
excesivo puede exacerbar la hiperglucemia y precipitar alteraciones electrolíticas
sobre todo de los niveles de potasio, fosforo y magnesio séricos.
La inserción intestinal de la sonda, sin embargo, puede indicarse en caso de
náuseas y vómitos graves después de la alimentación o que dificultan el
mantenimiento de la sonda en su sitio. En este caso, los vómitos también pueden
dificultar la inserción intestinal. En los pacientes en que se prevé la indicación de
apoyo nutricional a largo plazo, puede ser conveniente una yeyustomía quirúrgica
o laparoscópica o una endoscopia percutánea.
La administración de la dieta puede ser mejor tolerada mediante infusión continua.
Una opción es la infusión cíclica continua, en la que el paciente recibe la
alimentación durante la noche, en períodos de 6 a 14 horas. El ritmo de infusión
debe aumentarse únicamente tras un control adecuado de glucemia. Puede
suministrarse insulina de acuerdo con los niveles de glucemia.
Mora, (2002). Define que existen muchas fórmulas para la dieta por sonda que
pueden indicarse al paciente con nefropatía diabética, principalmente en la diálisis.
Las dietas de alta osmolaridad suministradas por sonda insertada en el estómago
suelen ser bien toleradas en presencia de gastroparesia. Aun la alimentación por
sonda inserta en el intestino no requiere de fórmulas especiales. Una formula
polimérica puede ser bien tolerada. La mayoría de las fórmulas poliméricas
44
disponibles en el mercado contiene 30 a 60% del total de kilocalorías en forma de
hidratos de carbono, aunque la asociación Norteamericana recomienda un
porcentaje de 50-60%, el efecto de estos niveles sobre el control de la glucemia de
los pacientes diabéticos con diferentes estadios de nefropatía y que reciben
alimentación por sonda aún no se conoce.
Además que rara vez son necesarias las formulas elementales, además de que
normalmente son más ricas en hidratos de carbono. En caso de que se las
indique se recomienda un control riguroso de la glucemia, así como el uso de
insulina según necesidad.
Y en presencia de gastroparesia se aconseja una dieta pobre en fibras, pues
estas pueden retrasar el vaciamiento gástrico. En los pacientes con soda
insertada después del píloro y sin problemas de dismotilidad intestinal, está
indicada una fórmula que contenga fibras, sobre todo debido a sus efectos
benéficos sobre la mucosa. Aunque existen algunos indicios que las fibras
pueden mejorar el control de glucemia, al retrasar el vaciamiento gástrico.
Del Toro, S. (2004), menciona que los requerimientos de líquidos, dependen de la
capacidad excretoria residual. Los pacientes se vuelven susceptibles de
sobrecarga de líquidos, lo cual se manifiesta por edema periférico o pulmonar,
insuficiencia cardiaca congestiva o hiponatremia. Se recomienda administrar 500
a 800 ml/día (tomando en cuenta el líquido de los alimentos) más la diuresis y la
ingesta de sodio (60 a 100 meq, 3,56 mg NaCl) más las pérdidas por orina o por
otras como fistulas o sondas.
La mayoría requiere de 1500 a 2000 ml de agua al día, y reemplazada mejor por
vía enteral para suplir tanto líquidos como requerimientos nutricionales.
Hay fórmulas nutricionales enterales, de 1 cal/ml y de 2 cal/ml, por lo que una de
1000 ml proporciona 1000 kcal y de 70 a 80 gr de proteínas. Algunas pueden tener
45
alto contenido en potasio, fósforo, magnesio, y algunas con alta densidad
calóricas, pero bajas en potasio, fósforo y magnesio como pueden ser Nepro,
Suplena, AminAid, Renal Cal, etc, también utilizadas en pacientes en los pacientes
nefrópatas que no están hipercatabolicos.
Además menciona que el paciente críticamente enfermo que tienen insuficiencia
renal puede beneficiarse de las fórmulas para pacientes bajo cuidados críticos
como son: Impact, Perative, Two Cal, InmunAid, TraumaCal, Crucial, etc.
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); hace las siguientes recomendaciones para los
pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intermedios y críticos:
Para iniciar la alimentación enteral en pacientes críticos no se requiere la
presencia de signos clínicos de tránsito intestinal.
El ayuno puede prolongar el ileo intestinal.
Es contraindicación absoluta para nutrición enteral la obstrucción intestinal
distal al sitio de infusión de la fórmula.
d) Tolerancia de la Alimentación Enteral:
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); mencionan que la alimentación debe ser
monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos, destacando la prevención de
aspiración bronquial y diarrea.
En cuanto al residuo gástrico con un volumen mayor a 500 ml en cualquier
medición de residuo. Se recomienda medir al menos 4 veces al día.
Diarrea: decidir el volumen de deposiciones que definen diarrea en el
paciente crítico con alimentación enteral, por ejemplo: Mayor o igual a 5
deposiciones por día, o más de 2 episodios de 1000 ml al día.
Se suspende la alimentación enteral por exámenes o procedimientos
quirúrgicos o diagnósticos. Si se suspende debe ser de 6 a 8 horas previas
a un procedimiento y se reiniciará de 6 a 8 horas después de
procedimientos con anestesia general.
46
Si es nutrición enteral transpilorica, la suspensión se realiza 4 horas previas
y se reinicia 4 horas posteriores a procedimientos con anestesia general.
Se reconoce un fracaso de la alimentación enteral cuando el paciente
presente dolor abdominal, distensión abdominal, residuo gástrico y diarrea
abundante.
e) Alimentación Parenteral, para pacientes con nefropatía diabética
crónica, en la unidad de cuidados críticos.
Del Toro, S. (2004), menciona que la nutrición parenteral está indicada sólo para
los pacientes con fracaso justificado de la nutrición por vía oral o por sonda. La
nutrición parenteral en los diabéticos puede tener éxito mediante el monitoreo
riguroso de la glucemia y de la composición de macronutrientes de la fórmula. Los
diabéticos pueden presentar mayor riesgo de infección por catéter, sobre todo en
caso de un inadecuado control de la glucemia. Por lo tanto, debe instituirse un
protocolo riguroso de cuidado del acceso venoso en estos pacientes.
El ritmo de infusión puede ser lento, con reducción de la concentración usual de
glucosa en la formula. Se recomienda empezar con 250 gr de glucosa y sin
introducir insulina exógena para aquellos que no la usaban previamente. La
insulina es compatible con la solución nutritiva parenteral, aunque normalmente no
se recomienda su administración de esta forma para evitar los riesgos de
hipoglucemia y desperdicio de solución.
Treviño (2003), explica que la nutrición parenteral total, como se recomienda en
todos los pacientes, se deja como última opción. Se debe considerar el uso de la
nutrición parenteral cuando un paciente de manera que no pueda mantener una
alimentación oral adecuada, y cuando no es recomendable la alimentación con
sonda a causa de las complicaciones gastrointestinales. Sin embargo, la nutrición
parenteral en los pacientes con insuficiencia renal es similar a la que se utiliza en
otros enfermos desnutridos. Se recomienda el uso de soluciones de aminoácidos
47
esenciales, como Aminosyn al 10% (Abbot Labs), Freeamine (McGaw y Travasol
8.5 (Clintec), en casos de insuficiencia renal aguda o cuando un enfermo no está
recibiendo tratamiento con diálisis o hemodiálisis ya que toleran bien las infusiones
regulares de aminoácidos.
Robles (2006), indica que en la alimentación parenteral, para pacientes críticos,
se debe administrar de 4 a 7 mg/kg/minuto. Y que las más recomendadas para
utilizar son dextrosas al 50% ya que con ésta es posible suministrar una mayor
cantidad de calorías en un menor volumen y menor costo.
Bisscot, y Bunout, (Sin año); Indican que el uso de emulsiones lípidicas puede
disminuir la necesidad de insulina, además de ser una fuente concentrada de
calorías. Además se recomienda disminuir el ritmo de infusión 50% en la primera
hora y 50% en la segunda hora. En caso de requerirse interrupción abrupta de la
nutrición parenteral, se sugiere la infusión de glucosa al 10% durante 2 a 3 horas
al mismo ritmo que la solución nutritiva parenteral.
Del Toro, S. (2004), describe que los pacientes no oligúricos son menos
catabólicos y el aporte proteico no debe exceder de 0.55 – 0.6 gr/kg/día de
proteínas de alto valor biológico. Los pacientes severamente catabólicos reciben
por lo general terapia de hemodiálisis, diálisis y hemofiltrasión, y requieren de 1.0
a 1.5 gr/kg de proteínas al día, dependiendo de la gravedad del catabolismo. En
casos de reemplazo renal continuo se requieren de 1.5 a 2.5gr/kg/día.
En la alimentación parenteral deben restringirse el potasio, fosforo y magnesio,
sodio. La vitamina A debe evitarse, la Vitamina C no debe sobrepasar 30 a 50
mg/día, la vitamina D debe reemplazarse, y el calcio no debe ser restringido. Las
vitaminas K, E, B y folato incrementan sus requerimientos. El hierro, cinc y
oligoelementos en la alimentación parenteral no son necesarios, excepto si la
nutrición parenteral es por un periodo menor de 2 a 3 semanas.
48
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); establecen que la meta calórica debe ser el
80% de los requerimientos de los pacientes, se puede iniciar con 20 kcal/kg
alcanzado progresivamente un máximo de 30 kcal/kg. Además que el paciente
con sobrepeso, el aporte calórico no debe exceder del 60% de sus requerimientos
energéticos u 11 o 14 kcal/kg. Y los últimos estudios revelan que el aporte de
glucosa no debe superar 5 mg/kg/minuto para prevenir hiperglicemia y mayor
producción e CO2.
También diariamente se deben adicionar a la mezcla de nutrición parenteral
vitaminas hidro y liposubles, minerales como calcio, fósforo y magnesio.
Especialmente en quemados, con trauma múltiple y con insuficiencia renal, ya que
presentan grandes pérdidas de elementos traza y aumento de la producción de
radicales libres. El Zinc, cobre y selenio, disminuye las complicaciones
infecciones y la mortalidad.
ASPEN (2002), indica que la alimentación parenteral continua, es la más utilizada
en los pacientes hospitalizados, y se administra durante 24 horas, sin periodos de
descanso, y la alimentación parenteral cíclica, se administra durante 8-12 horas
diariamente, con periodos de descanso. Y no se administra cuando hay
hiperglicemia > 200 mg/dl, hiperosmolaridad >350 mOsm/kg, hipernatremia >150
meq/l, hipopotasemia < 3 meq/l, acidos y alcalosis metabolico, hipofosfotasemia <
2mg/dl.
f) Monitoreo de la Alimentación Parenteral
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); establecen que el aporte de lípidos se realiza
con niveles séricos de triglicéridos. Si no se tienen basales deben medirse a las
dos horas iniciadas la alimentación parenteral. Está contraindicado el uso de
lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en pacientes con diabetes
descompensada.
49
Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno
total para evaluar el balance nitrogenado. Los valores de prealbúmina crecientes
(50% del valor basal) orientan hacia un adecuado soporte nutricional.
Se suspende la alimentación parenteral cuando se alcanza por vía digestiva el
60% de los requerimientos.
g) Complicaciones en el paciente ingresado en la unidad de cuidados
críticos con alimentación artificial.
Maza y Alfaro (2009), explican que entre un 10 y 15% de pacientes que recibe
alimentación enteral presenta algún tipo de complicación. Entre ellas están, las
mecánicas: molestias nasofarineas, hemorragia digestiva alta, retiro accidental
de la sonda, metabólicas: hipoglucemia sobre todo en pacientes con tratamiento
insulinico, sobrehidratación o sobrecarga hídrica especialmente en paciente con
insuficiencia cardiaca, hepática o renal; infecciosas: sinusitis y otitis media;
gastrointestinales: residuo gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, y la más
frecuente la diarrea asociada a la alimentación enteral.
ASPEN, (2006) indica que las complicaciones más comunes de la alimentación
parenteral son de tipo técnicas: neumotórax, hemotorax, lesiones arteriales o
venosa, embolias gaseosas, trombosis de vena cava superior, etc., y se previenen
primero con la elección de la técnica adecuada, habilidad y experiencia, vigilancia
y colocación del catéter; Infecciosas: bacteriana o sepsis a partir del catéter y se
previenen con asepsia y protocolos de trabajo; hepáticas: esteatosis, colestasis,
litiasis, colecistitis acalculosa, fibrosis y se previenen utilizando precozmente el
tracto gastrointestinal, no utilizar glucosas solo como fuente de energía; del tracto
gastrointestinal: atrofia del tracto gastrointestinal, disfunción de la barrera intestinal
y se previenen utilizando precozmente el tracto gastrointestinal, agregando
glutamina; Inmunológicas: bloqueo de Sistema respiratorio, ésta se previene con
una buena emulsión de la mezcla; Pulmonares: como la disminución de la
producción de CO2 y menor consumo de O2, se previenen brindando un
50
adecuado valor calórico, y por último metabólicas: déficit o exceso de macro y
micronutrientes, se previenen teniendo en cuenta las necesidades y perdidas, y
realizando el monitoreo frecuentemente.
3.3.13 Dieta intrahospitalaria para pacientes con
nefropatía diabética crónica.
Muchos alimentos como frutas y verduras, contienen un alto nivel de potasio, por
lo que es necesario disminuirlos de la dieta de los pacientes con nefropatía
diabética.
García, P. (2008), explica que en la insuficiencia renal crónica se deberían utilizar
diferentes técnicas culinarias para reducir el contenido de estos ioines, y así usar
una mayor cantidad de frutas y verduras. En general las frutas elaboradas
reducen su contenido en potasio y en azúcar en un 75% , no se aconsejan: dulces,
jaleas, frutas en almíbar, compotas, mermeladas.
Para la eliminación del potasio en las verduras, se deben cortar en trozos, y
remojarse por 24 horas o hervir dos veces la verdura cambiando el agua, igual
para las legumbres. Las verduras congeladas disminuyen la cantidad de potasio
por eso es mejor escogerlas antes que cuando están frescas.
Galvez, A. Hirsch, S y edr (2011); mencionan los siguientes micronutrientes:
Glutamina, tiene beneficios en pacientes quemados, trauma, cirugía
oncológica abdominal y pancreatitis grave.
Omega-3 y antioxidantes, en pacientes con distress respiratorio del adulto o
injuria pulmonar aguda.
Arginina, no se recomienda en sepsis severa.
51
Rivera, M. (2011), en su manual de elaboración de menús, para pacientes
renales, menciona sobre el Sistema de Equivalentes, que es un método didáctico
que se basa en la división de grupos de alimentos, en donde se modifica la
cantidad y calidad de nutrimentos con la finalidad de tener porciones específicas
de alimentos que contengan cantidades similares de macro y micronutrimentos.
3.3.14 Terapia medicamentosa
Riella y Martins (2007); indican que la gastroparesia diabética puede
manifestarse por una constelación de síntomas, como náusea, vómitos, saciedad
precoz y postprandial o dolor o malestar abdominal, flatulencias y erutación. Las
opciones terapéuticas empleadas tienen por objeto eliminar estos síntomas y
mejorar la calidad de vida.
Un interrogatorio cuidadoso sobre los medicamentos puede identificar el uso de
agentes que disminuyan la motilidad gastrointestinal o afecten el tono del esfínter
esofágico inferior. Estos medicamentos pueden empeorar los síntomas de
gastroparesia. Un ejemplo de fármaco que retrasa el vaciamiento gástrico y es
utilizado por la población renal es el hidróxido de aluminio.
Por otra parte, en el tratamiento de la gastroparesia diabética se han empleado
varios medicamentos que promueven la motilidad gastrointestinal, como la
metoclopramida, cisaprida y eritromicina.
3.3.15 Fármacos, pro-cinéticos y micronutrientes:
Riella y Martins (2007); indican que:
a) La Metoclopramida, posee propiedades antieméticas y promueve el
vaciamiento gástrico y la peristalsis duodenal. El fármaco es un antagonista de la
dopamina y atraviesa la barrera hematoencefálica, principal razón de sus efectos
colaterales. Se absorbe de manera rápida y casi completa mediante
52
administración oral. También se dispone de solución intravenosa Se recomienda
su uso 30 minutos antes de las comidas y al acostarse. Alrededor del 80-85% del
medicamento se elimina por los riñones. Por lo tanto, se recomiendan dosis
menores y más cuidadosas en los pacientes con función renal reducida. Los
efectos colaterales consiste en vértigos, fatiga y síntomas parkinsonianos, como
movimientos involuntarios, temblor de reposo, rigidez de los miembros y otros. El
medicamento puede alterar el requerimiento de insulina en los diabéticos.
b) La Cisaprida, no posee actividad antidopaminérgica y por lo tanto no es un
antiemético. Tampoco atraviesa la barrera hematoencefálica. El fármaco ejerce
su efecto a lo largo de todo el tracto gastrointestinal y mejora la actividad
propulsora motora del esófago, el estómago y el intestino delgado y grueso.
Aumenta también la presión del esfínter esofágico inferior y disminuye así el reflujo
gastroesofágico. La absorción del medicamento es mayor cuando se lo toma
inmediatamente antes de la alimentación. Por ende, se recomienda uso 15
minutos antes de las comidas y al acostarse.
La Cisaprida es eficaz e inocua cuando se administra por vía intravenosa a los
diabéticos con gastroparesia en diálisis peritoneal. La cisaprida se metaboliza en
el hígado, por ende en presencia de insuficiencia hepática se deben realizar
ajustes de la dosis del fármaco y su uso debe ser cuidadoso. Además no debe
administrarse junto con otros agentes que inhiben el sistema monooxigenasa del
citocromo p450, como la claritromicina, la eritrominica, la troleandomicina, la
nefazodona, el fluconazol, el ketoconazol, el indinavir, y el eritonavir. La cisaprida
puede alterar los latidos cardíacos y debe usarse con precaución en los individuos
con arritmias ventriculares, insuficiencia cardíaca isquémica o congestiva e
insuficiencia respiratoria.
53
c) La Eritromicina es un antibiótico macrólido que puede promover el
vaciamiento gástrico aun con dosis más bajas que las utilizadas para actividad
microbiana.
La diarrea puede ser difícil manejo en estos pacientes, ya que varias estrategias
de tratamiento resultan ineficaces. El primer objetivo es procurar definir la causa
del problema. Ello puede implicar mejoría del control de la glucemia, uso de
anticolinérgicos opiáceos, antibióticos, suplemento de enzimas pancreáticas,
antidiarreicos, y otros.
Los pacientes renales diabéticos con gastroparesia y diarrea pueden presentar
gran variedad de síntomas. La elección del tratamiento farmacológico apropiado
debe tener en cuenta la patología de base, los factores de riesgo asociados y los
demás medicamentos que el paciente este utilizando.
d) Glutamina, Maza y Alfaro (2006), indican que se utiliza como suplemento
para uso oral o enteral. Tiene UFC Lactobaciulos Reuteri, el cual posee un
poderoso efecto antimicrobiano, produce ácido láctico y acético, ejerciendo
influencia sobre el ph intestinal e inhibe el crecimiento de los microorganismos
patógenos sin alterar la flora intestinal. Sus indicaciones por vía oral o enteral por
sonda en: soporte gastrointestinal en diarreas crónicas, gastritis por
medicamentos, traslape de alimentación parenteral-enteral, quemaduras, sepsis,
heridas crónicas, pancreatitis. Se debe diluir en agua, jugos o alimentos
semisólidos. Para alimentación enteral disolver en 60 cc de agua y luego agregar
la formula o administrar por sonda.
ASPEN, (2002), recomienda que en la nutrición parenteral, se debe adminitrar L-
Glutamina 0.2 – 0.4 gr/kg/día y en pacientes críticos debe considerarse un aporte
de 0.5 gr/kg/día
54
e) Arginina, Galvez R, Hirsch S, y edr (2011) en las Guías prácticas de
Cuidados Intensivos de Chile, indican que este micronutriente no se recomienda si
hay sepsis severa, en los pacientes ingresados a la unidad de cuidados críticos.
FDA Agencia de Drogas y Alimentos de Estados Unidos, (2006) que la L-
Arginina se utiliza en afecciones del corazón, incluyendo la insuficiencia cardiaca,
presión arterial alta y las enfermedades de la arterias coronarias. Algunas
personas lo usan para mejorar el funcionamiento de los riñones después de un
trasplante de riñón, mejorar la cicatrización de heridas y acortar el tiempo después
de una cirugía, así como para aumentar el flujo de sangre a las manos y pies
helados especialmente en las personas con diabetes. Se debe tener precaución
cuando se tiene presión arterial alta, porque la L-Arginina puede reducirla. Y no se
recomienda tomarla después de un ataque al corazón. Entre sus interacciones se
encuentran el Xylitol. Y las dosis recomendadas son: 1.5 – 3 gr/día, y solamente
en estudios se utilizado hasta 20gr.
3.3.16 Vitaminas y antioxidantes.
Galvez R, Hirsch S, y edr (2011) mencionan que especialmente el selenio,
vitaminas y elementos traza, deben ser aportados en todo paciente que recibe
soporte nutricional especializado. Son efectivas si se aportan al menor del 50% de
los requerimientos del paciente. Y que el requerimiento diario es de 500 mg/ 2
veces al día pero en pacientes quemados, para mejorar la función inmune y para
el estrés oxidativo.
Astiasarán A, Lasheras B y et.al (2003) y ASPEN (2002), en su manual de
práctica y soporte nutricional, refieren que los aportes diarios recomendados de
vitaminas en adultos hospitalizados es de:
55
Cuadro No. 7
Requerimientos Vitaminas en Adultos, Alimentación Artificial
Fuente: ASPEN, Nutrition support practice manual.
3.3.17 Actividad física en la nefropatía diabética crónica
Tebar, M. y Escobar F. (2009), menciona que la actividad física puede aumentar
de forma brusca la excreción de proteínas en la orina. Se postula que el ejercicio
físico podría ser uno de los factores que de alguna manera puedan acelerar la
progresión de la enfermedad renal. El ejercicio físico de baja intensidad aumenta
la tasa de excreción proteica en la orina en aquellos casos en que la
microalbuminuria se encuentra entre 20 ug/min y 200ug/min por aumento de la
presión arterial producida por la actividad física.
En los pacientes con microalbuminuria elevada o insuficiencia renal se deberá
evitar la actividad física de alta intensidad. No hay actualmente datos que
aconsejen la actividad física suave o moderada. Es posible que tampoco el
ejercicio intenso aumente la tasa de progresión de la nefropatía diabética y que no
sea necesaria ninguna restricción específica, pero en cualquier caso, y hasta que
no dispongamos de más datos, al igual que en caso de la retinopatía diabética, se
evitaran ejercicios que impliquen la realización de maniobras de Vasalva
(cualquier intento de exhalar aire con la glotis cerrada o con la boca y la nariz) por
el aumento que conllevan la elevación de la presión arterial.
VITAMINAS UNIDADES VIA PARENTERAL VIA ENTERAL
A ER 3.300 1.000
D UI 200 5-10
E Mg 10 8-10
C Mg 100 50-60
B1 Mg 3 1 -135
B12 Ug 5 2
56
3.4 Unidad de cuidados críticos
Torres (2002), en el tratado de cuidados críticos y emergencias, indica que las
unidades de cuidados críticos tiene como principal objetivo la vigilancia y
tratamiento de los enfermos en situación de gravedad o por estar en un estado de
inestabilidad que les conduzca al mismo.
Martínez, J (2008), menciona que la unidad de cuidados críticos, es una unidad
especializada dentro de un hospital, el personal que compone el equipo
multidisciplinario debe estar específicamente formado. Están especializados
viene determinada no solo por la gran variedad de patologías, que se debe
manejar en una unidad de cuidados críticos, sino por la cantidad de dispositivos y
aparatos de alta tecnología que dispone.
Además indica que el personal cuenta con:
a) Personal Facultativo:
Los médicos de esta unidad son intensivistas y han sido formados
específicamente para su especialidad. Los médicos de esta ciudad por regla
trabajan en turno de mañana, además realizan guardias de atención continuada
en horario de noche y días festivos.
b) Personal de Enfermería:
También requiere una formación y entrenamiento específico para trabajar en esta
unidad, aunque no existe una especialidad como tal. Por regla general trabaja por
turnos de mañana, tarde y noche.
c) Auxiliares de enfermería:
Deben estar entrenados y formados en el trabajo de la unidad de cuidados
críticos. Se dispone de una gran variedad de aparatos dispositivos de alta
tecnología, además de material médico específico y fármacos de uso exclusivo
57
debido a los requerimientos de monitorización que necesitan para su uso. En
forma resumida los aparatos de uso habitual son:
- Monitor y desfibrador
- Respiradores
- Sondas
- Catéteres multiluz para administración de fluidos y fármacos
- Carro de parada
- Sistemas de drenaje
- Sistemas de aspiración
- Bombas de alimentación enteral y parenteral
- Marcapasos externos e internos
- Sensores PIC
- Material de curas
- Equipos de protección individual
- Fármacos y fluidos
3.4.1. Importancia del nutricionista en la unidad de
cuidados críticos
Shomaker, (2002), hace mención que es necesaria la existencia de un equipo de
trabajo multidisciplinario que integre a nutricionistas, farmacéuticos, dietistas,
cirujanos, etc., así como personal de enfermería altamente entrenado. Para
asegurar su éxito es necesario hacer una cuidadosa selección de pacientes,
asegurarlas un entrenamiento adecuado antes del alta y adecuar las fórmulas y
pautas de administración a las características personales de cada paciente para
que se pueda inducir a una mejoría de calidad de vida en los mismos.
Además es responsabilidad del nutricionista la supervisión del plan de cuidados,
tanto en relación al paciente desde el momento inicial, siguiendo el curso del
tratamiento y acudiendo a las complicaciones en la evolución, en relación al
programa de seguimiento, vigilancia y cumplimiento del mismo.
58
IV. ANTECEDENTES
En la presente investigación titulada Protocolo de Manejo nutricional para
pacientes adultos con nefropatía diabética crónica en la unidad de cuidados
críticos, hospitalizados en el Hospital Nacional de Occidente, se desarrollarán
lineamientos del manejo nutricional que se debe proporcionar a estos pacientes,
a continuación se mencionan algunos estudios relacionados con ésta
investigación:
Sanchez, (2007); refiere que en el Hospital General de Segovia, España, la
incidencia de diabetes mellitus (DM) estaba aumentando de forma epidémica. El
número de pacientes diagnosticados de DM en todo el mundo era de 154
millones, de los cuales, el 90% eran diabéticos tipo 2. Los estudios
epidemiológicos en este país actualmente indican que la prevalencia de la DM en
España se situaba en torno al 6-10% y alcanzaba hasta el 20% de la población en
mayores de 75 años. Este aumento constituye un grave problema de salud
pública que puede explicarse por el envejecimiento de la población, el cambio en
el estilo de vida, los hábitos sedentarios y, sobre todo, el aumento de la
prevalencia de la obesidad. Todos estos factores plantean un futuro poco
optimista a corto plazo ya que la mitad de los pacientes diabéticos no están
diagnosticados en este momento.
Ibánez, (1998); en la revista electrónica Epidemiologia de la Diabetes de España,
menciona que el enfermo diabético tiene un riesgo relativo veinticinco veces
superior con respecto a la población no diabética de presentar insuficiencia renal
crónica. Con una evolución de la DM igual o superior a los veinte años, en el
30%-40% de los enfermos diabéticos se objetivan alteraciones analíticas
importantes del funcionalismo renal. El riesgo de muerte correlacionado con la
insuficiencia renal ocurre en la DM tipo I es veintitrés veces superior con respecto
a la población no diabética. En Estados Unidos se estima que el 11 % de los
59
pacientes incluidos en programas de diálisis son diabéticos. En Europa, la
prevalencia de nefropatía ponderada sobre diversos estudios publicados entre
1988 y 1997, se sitúa entre el 4,2% y el 17,6%.
González, (2009); menciona en su tesis “Propuesta para la Creación de Protocolo
de Alimentación enteral en pacientes adultos”, que la alimentación enteral
actualmente se ha convertido en un método de alimentación altamente
especializado, lo cual ha llevado a los servicios clínicos y unidades
de alimentación nutricional al perfeccionamiento de todos los profesionales que
atienden a los pacientes que reciben este tipo de alimentación, así mejorando las
expectativas de pronóstico y mejoría de las patologías que impiden una
alimentación normal, así también disminuyendo las complicaciones que derivan
de un mal manejo, tanto en la preparación de las fórmulas como en la
administración.
Estrada, (2010); en su Tesis Conocimientos, actitudes y practicas sobre diabetes,
concluye que en su estudio realizado, que hay un alto desconocimiento de la
complicaciones de la diabetes, así como actitudes y practicas no adecuadas ante
este tipo de patología, además es una patología de alto costo de sostenibilidad,
muchos estudios han demostrado de los costos de atención hospitalaria a
pacientes con diabetes, donde se muestra que la atención en emergencias y
hospitalizados por diabetes por 15 días. También que otros estudios muestran
que el tratamiento y control de la diabetes Mellitus es necesario, un buen manejo
en el tratamiento en estos pacientes reduce costos, mala calidad de vida y el
impacto sicológico para la familia y la sociedad.
Marconetto, y Rodríguez (2010), en su “Guía de Tratamiento Alimentario
Nutricional en Diabetes”, mencionan que la terapia nutricional se basa en la
prevención primaria, prevención de diabetes existente, y prevención de
complicaciones. Las estrategias del tratamiento se enfocan en el valor calórico, el
60
estado nutricional, esquema de distribución de macronutrientes, micronutrientes,
índice glucémico, calculo glucémico.
Hospital Universitario de Albacete (sin fecha), en su “Protocolo de Nutrición
Enteral”, refiere que en la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos que
la desnutrición produce en la evolución de un gran número de enfermedades y
especialmente en el curso clínico de enfermos críticos. La prevención o corrección
de estas deficiencias nutricionales disminuye el riesgo de desarrollar
complicaciones, lo que conlleva un descenso de la morbilidad. Esta propuesta tuvo
como objetivo aportar con directrices usadas para la alimentación enteral
de hospitales de conocida especialización en alimentación en el servicio clínico,
Como el hospital Alarcon y Albacete, ambos de España.
Además menciona que en la actualidad son bien conocidos los efectos nocivos
que la desnutrición produce en la evolución de un gran número de enfermedades
y especialmente en el curso clínico de enfermos críticos. Y que la aplicación de un
soporte nutricional es un procedimiento terapéutico más, con sus indicaciones,
contraindicaciones, técnicas especiales, que debe ser aplicado de forma precoz y
a un gran número de pacientes.
Fundación Hospital Alcorcón de Madrid España, (2004), en su “Protocolo de
nutrición Parenteral de Adultos”, menciona que la nutrición parenteral consiste en
el aporte de los principios inmediatos por vía endovenosa. El objetivo de la
nutrición Parenteral es suministrar suficientes calorías y proteínas para evitar
balances energéticos y proteicos negativos en los casos que la nutrición enteral
(NE) sea imposible o inadecuada, la indicación debe ser individualizada según la
naturaleza y gravedad de la patología de base del paciente, su pronóstico,
expectativas terapéuticas y estado nutricional previo.
61
Hospital de Meixoerio, (sin fecha); en su “Protocolo de Funcionamiento de la
Unidad de Nutrición, del Servicio de Endocrinología y Nutrición”, describe que en
la década de los 70 comenzaron a aparecer informes acerca de la incidencia de
malnutrición en los pacientes hospitalizados, evidenciándose que ésta podía llegar
a afectar hasta al 30% de los mismos. Actualmente es ampliamente reconocido
que la presencia de malnutrición tiene tanto implicaciones clínicas como
económicas, de ahí la importancia de su prevención y la provisión de un soporte
nutricional adecuado a todos los pacientes.
El reconocimiento del papel de la nutrición en el manejo integral del paciente ha
dado lugar a un importante desarrollo en los últimos años en el campo de la
nutrición artificial. Ello se ha traducido en un aumento del número de pacientes,
tanto hospitalizados como ambulatorios, que se benefician de su empleo, un
creciente número de productos tanto para nutrición parenteral como enteral, el
desarrollo de nuevas técnicas y vías de administración de nutrientes y el
descubrimiento de la importancia de los fármaco nutrientes en el tratamiento de
determinadas patologías o como inmunomoduladores (antioxidantes, aceites de
pescado poliinsaturados, etc). Además que la realidad demuestra que la mayoría
de los facultativos no han recibido una formación adecuada en valoración
nutricional y soporte nutricional, y desconocen las características de todos los
productos disponibles y sus indicaciones precisas, dando lugar a que el soporte
nutricional no siempre sea el más adecuado para cada paciente.
Donovan W, (sin fecha), indica que la arginina, o argenon, en el mercado, tiene
tres acciones principales: primero como acción bioenergética, ya que aumenta el
ATP en la célula, resultando en el restablecimiento del equilibrio energético,
incrementando la resistencia al esfuerzo físico y mental, mejorando la
concentración y la memoria, segundo: una acción desintoxicante al favorecer la
eliminación de amoniaco y acelerar la síntesis de la urea. Disminuye la formación
de lactatos y ayuda a la eliminación del exceso de CO2; aumenta la resistencia a
la anoxia celular y tercero: Contribuye a la síntesis de proteínas a través de la
62
producción de los ácidos nucleicos. Se indica para: fatiga física e intelectual,
astenia funcional, desnutrición, convalecencia, crecimiento, perturbaciones del
sueño, astenia sexual, desintoxicación alcohólica. Que se presenta en cajas con
10 viales bebibles de 10 ml. Y se administra en adultos: uno a cuatro viales
diarios, con un poco de agua, y en niños, según indicación médica.
Dan, (2005); en el artículo “Alimentos Terapéuticos de la Revista Agencia
Dietoterapia y Nutrición, Buenos Aires” menciona que entre el 30 y 50% de
personas en el mundo hospitalizados se enfrentan diariamente a la imposibilidad
de poder comer normalmente, en la actualidad existe un aumento en los casos de
desnutrición y lo que es aún crítico incrementa la gravedad de la patología que se
padece. Estos datos son relevantes principalmente si la desnutrición conlleva a la
morbilidad y mortalidad postoperatoria de los pacientes. Es por ello que los
hospitales deben recurrir a la administración e indicación de brindar una
alimentación por vía parenteral o artificial.
Martínez, et.al (2005); en el Artículo “Nutrición Artificial en la Hiperglucemia y
Diabetes Mellitus en Pacientes Críticos”, resalta la necesidad de controlar de
manera estricta los niveles de glucemia, incluso en pacientes no diabéticos, ha
surgido recientemente tras la publicación de los resultados que indican que con
ello puede conseguirse un descenso en la morbi-mortalidad de los pacientes
críticos. Dado que la hiperglucemia es una de las alteraciones metabólicas
predominantes en estos pacientes, el tratamiento con insulina es una necesidad
en la mayoría de los casos. Con el fin de prevenir la hiperglucemia y sus
complicaciones asociadas, el aporte energético debe ajustarse a los
requerimientos de los pacientes, evitando la hipernutrición.
Menciona también que siempre que sea posible, deberá intentarse al aporte de
nutrientes por vía digestiva. La nutrición parenteral se acompaña con mayor
frecuencia de hiperglucemia y requiere un aumento en las dosis de insulina
63
necesarias para su control. Existen dos tipos de dietas enterales diseñadas para
ayudar a corregir las situaciones hiperglucémicas: dietas ricas en carbohidratos y
dietas ricas en grasa. En líneas generales, pueden recomendarse las dietas ricas
en hidratos de carbono en los pacientes diabéticos tipo 1 que se encuentren en
situación estable y las dietas ricas en grasas en la diabetes tipo 2 y en la
hiperglucemia de estrés. Se recomienda, en ambos casos, el empleo de hidratos
de carbono con bajo índice glucémico. El aporte proteico debe ajustarse al nivel de
estrés metabólico de los pacientes. Se recomienda un aumento en el aporte de
antioxidantes en los pacientes diabéticos con enfermedad aguda.
Hermidia, (2005); en el artículo “Parenteral vrs. Enteral” de la revista electrónica
de medicina intensiva, señala que existe una gran controversia sobre el empleo de
nutrición enteral o parenteral en el paciente crítico, misma que en la actualidad no
ha sido suficientemente aclarada. También menciona que en los últimos años, se
ha asumido la menor morbimortalidad asociada a la nutrición enteral siempre que
es posible preservar la vía entérica. No así las últimas guías alemanas, que
constatan la falta de evidencia clara, debido a la revisión de trabajos de
investigación clínica que han demostrado una mortalidad significativamente menor
en los pacientes que reciben alimentación parenteral.
Sanchéz, (2004); en su tesis “Propuesta de Manejo de la nutrición Parenteral en
Pacientes Adultos Hospitalizados en el Hospital Nacional de Occidente San Juan
de Dios”, menciona de acuerdo a su investigación realizada que en el Hospital
Nacional de Occidente (HRO), la Sección de Dietoterapia del Departamento de
Alimentación y Nutrición (DAN), como parte de sus servicios, brinda terapia
nutricional parenteral (TNP) al paciente hospitalizado. En la implementación de
la TNP del paciente, el nutricionista es responsable de Evaluar el Estado
Nutricional, Evaluar el Estado Metabólico conjuntamente con el médico tratante,
determinar la vía de administración de los nutrientes, determinar los
requerimientos nutricionales, formular la Nutrición Parenteral y prepararla en caso
64
de que el químico farmacéutico no esté disponible, monitoreando la evolución del
paciente; para lo cual se debe contar con lineamientos documentados que guíen
dicho proceso.
Luna, (2005); en la tesis “Propuesta de Protocolo del Soporte Nutricional Enteral
en Pacientes Adultos Hospitalizados en el Hospital Nacional de Occidente San
Juan de Dios”, recomienda que en el Hospital Nacional de Occidente -
Quetzaltenango, en el Departamento de Alimentación y Nutrición debe contar con
normas y lineamientos escritos para la administración del soporte nutricional
enteral en pacientes adultos hospitalizados. Además que el soporte nutricional
enteral se administrará sólo a pacientes adultos hospitalizados que cumplan con
los criterios que indiquen su utilización. Y la estimación de las necesidades
energéticas, de macronutrientes y el cálculo de la fórmula, se realizará tomando
en cuenta las etapas del tratamiento del soporte nutricional enteral propuestas, las
cuales son: inicio del soporte nutricional enteral, adaptación al soporte nutricional
enteral, adaptación metabólica y recuperación nutricional.
Botella, et.al (2007); en el Manual de Endocrinología y nutrición, refieren que es
importante detectar y tratar precozmente la nefropatía diabética, pues ningún
estudio ha demostrado que el control glucémico pueda garantizar la progresión a
insuficiencia renal crónica terminal cuando la proteinuria supera los 300 mg/día.
Además que es la nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia
renal crónica terminal y de entrada en programa de diálisis. Es la complicación
específica de la diabetes con mayor mortalidad.
Sociedad Española de Diabetes, (2008); en su revista Oficia “Avances del
Diabético”, menciona que evitar las complicaciones tanto macrovasculares como
microvasculares es un objetivo importante en el tratamiento de la diabetes
mellitus, ya que son responsables de un marcado deterioro de la calidad de vida y
de un incremento de la tasa de morbimortalidad de estos pacientes. Aunque la
65
nefropatía diabética es una complicación microvascular, los pacientes afectados
presentan un riesgo aumentado de sufrir episodios cardiovasculares, que a largo
plazo constituyen la principal causa de muerte en este grupo de pacientes.
Además, la nefropatía diabética es la primera causa de insuficiencia renal terminal
en el mundo occidental. Afortunadamente, existen varios métodos destinados al
diagnóstico precoz de la nefropatía diabética que permiten detener, o al menos
retrasar, la progresión de esta enfermedad.
66
V. OBJETIVOS
5.1.1. Objetivo general
Elaborar una propuesta de un protocolo de manejo nutricional para pacientes
adultos con nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la unidad de cuidados
críticos, del Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango.
5.1.2. Objetivos específicos
Establecer el manejo nutricional actual en pacientes con nefropatía
diabética crónica hospitalizados en la unidad de cuidados críticos, en los
Hospitales: Hospital Nacional de Occidente Quetzaltenango, Hospital
Nacional de El Quiché “Santa Elena”, Hospital Nacional de San Marcos “Dr.
Moisés Villagrán”, Hospital General Roosevelt, Hospital General San Juan
de Dios, y Casa del Cuidado Renal – Fundación Amor de la ciudad de
Guatemala
Elaborar el Protocolo de acuerdo a especificaciones técnicas de un grupo
de expertos (nefrólogo, endocrinólogo y nutricionista) para el manejo
nutricional para pacientes adultos con nefropatía diabética crónica,
hospitalizados en la unidad de cuidados críticos, del Hospital Nacional de
Occidente – Quetzaltenango.
Realizar una prueba piloto en el departamento de alimentación y nutrición
con el protocolo del manejo nutricional para pacientes adultos con
nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la unidad de cuidados
críticos, del Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango.
Socializar la propuesta del protocolo de manejo nutricional en pacientes
adultos con nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la unidad de
cuidados críticos del Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango, en
el departamento de alimentación y nutrición.
67
VI. JUSTIFICACION
El Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional de Occidente
de Occidente – Quetzaltenango, proporciona el servicio de Nutrición a todos los
pacientes hospitalizados que requieran de alimentación especializada. Este
Departamento cuenta con un Protocolo de Alimentación Nutricional para pacientes
con Insuficiencia Renal Aguda, un Protocolo de Alimentación Enteral, un
Protocolo del Manejo de Nutrición Parenteral en Neonatos Prematuros, un
protocolo de Alimentación Parenteral, y un Protocolo de Atención Nutricional para
Niños con Trauma Craneo-encéfalico grado II y III.
Además la alta incidencia y prevalencia de casos con pacientes con nefropatía
diabética, (según la Organización Mundial de la salud, 220 millones de personas
fallecen a causa de la diabetes y sus complicaciones crónicas, y prevé que se
multipliquen por dos, entre el 2005 y el 2030), hace que se vea la necesidad de
crear un protocolo del manejo nutricional que permitan proporcionar los
requerimientos energéticos y nutricionales para contribuir a la mejoría de un
adecuado estado nutricional del paciente y por ende disminuir la mortalidad
hospitalaria.
Además esta investigación, podrá ser referencia para otras investigaciones, ya
que proporcionara información valiosa para estudiantes, y para trabajadores en el
campo de salud tales como: médicos, enfermeras, nutricionistas, etc., y quienes
estén interesados en la atención alimentaria en pacientes con nefropatía diabética
crónica, hospitalizados en la unidad de cuidados críticos.
Finalmente, la Nefropatía diabética, es una de las enfermedades con más alta
incidencia en el Hospital Nacional de Occidente de Occidente – Quetzaltenango,
de acuerdo al Departamento de Epidemiologia Estadística, se registran en
promedio 5 pacientes por mes, que son diagnosticados con esta enfermedad, y de
éstos pacientes hospitalizados son asistidos en el Departamento de Hemodiálisis
68
para terapia de diálisis peritoneal y hemodiálisis 2 veces por semana. De
acuerdo a los datos estadísticos a la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) Guatemala a nivel Centro Americano ocupa el segundo lugar con personas
que padecen de diabetes Mellitus y sus complicaciones, de la misma manera el
Departamento de Epidemiología del Área de Salud de Quetzaltenango en el año
2010 reportó que la diabetes Mellitus es la segunda causa de muerte en ésta
ciudad.
69
VII. DISEÑO DE LA INVESTIGACION
7.1 Tipo de estudio
Descriptivo Transversal
Icart, M, Fuentelsaz, C. y Pulpón, A. (2006), indican que la investigación de tipo
descriptivo, refiere minuciosamente e interpreta lo que es. Está relacionada a
condiciones o conexiones existentes: prácticas que prevalecen, opiniones, puntos
de vista o actitudes que se mantienen; procesos en marcha; efectos que se siente
o tendencias que se desarrollan. A veces concierne lo que es lo que existe, se
relaciona con un hecho precedente, que haya influido o afectado una condición o
hecho presentes.
Es de tipo transversal porque se realiza tomando información de un conjunto de
unidades en un punto determinado en el tiempo y examinando las variaciones en
la información a través de las unidades.
Namakfoorsh, (2005), define que en una investigación descriptiva, cuando se
realiza una entrevista se deben buscar opiniones y puntos de vista, así como
cambios, problemas o barreras en la investigación, intervención en la toma de
decisiones, prioridades y muchas preguntas similares.
7.2 Sujetos de estudio
Se realizaron entrevistas a Licenciados en Nutrición, cada uno de ellos Jefe del
departamento de alimentación y nutrición del Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango, Hospital Nacional de El Quiché “Santa Elena”, Hospital Nacional
de San Marcos “Dr. Moisés Villagrán”, Hospital General Roosevelt, y Hospital
General San Juan de Dios.
70
7.3 Unidades de análisis
Se revisaron fuentes científicas, con respaldo técnico: libros, enciclopedias, guías,
tesis, manuales médicos de salud y nutrición en cuanto al Manejo Nutricional en
Pacientes Adultos con Nefropatía Diabética Crónica, Hospitalizados en la unidad
de Cuidados Críticos para la elaboración del Protocolo.
7.4 Contextualización geográfica y temporal
El estudio fue realizado en diferentes hospitales a nivel nacional, donde se tomó
como referencia contar con una unidad de cuidados críticos para pacientes adultos
calificado como tercer nivel de atención hospitalaria y donde laborara un
nutricionista en el Departamento de Alimentación y Nutrición.
El Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la República de Guatemala,
refiere a tercer nivel de atención hospitalaria a un establecimiento de salud
ubicado en cabecera departamental que sirve de referencia para la atención
médica especializada y sub especializada en su área de influencia, para lo cual
cuenta con especialidades médicas básicas de medicina interna, pediatría, cirugía,
ginecobstetricia, anestesia, traumatología y ortopedia, patología y radiología,
además subespecialidades de: gastroenterología, cardiología, neumología,
reumatología, hematología entre otras. Presta los servicios de consulta externa,
emergencia, hospitalización y cuidados intensivos.
Desarrollan además acciones de formación de recurso humano, promoción y
prevención. Los recursos humanos básicos son médicos generales y médicos
especializados y subespecialidades en diferentes ramas de la medicina, y otros
profesionales como químico-biólogo, químico-farmacéutico, nutricionista;
trabajadores sociales; enfermeras; auxiliares de enfermería y personal
administrativo y operativo de apoyo.
71
Este nivel por la categoría de los cuidados que brinda, tiene el propósito de
ayudar a los usuarios a conseguir un grado de funcionamientos tan elevado como
sea posible.
72
VARIABLES
TIPO DEFINICION CONCEPTUAL DEFINICION OPERACIONAL INDICADORES
Protocolo
de Manejo
Nutricional
Dependiente Riella (2004), define que son
lineamientos preestablecidos y
estandarizados que brindan
instrucciones paso a paso y que
proporcionan asistencia nutricional,
para llevar un proceso de planificación
y cumplimiento de las necesidades
nutricionales de un individuo con el
cual se le brindarán cuidados y
atenciones de acuerdo a la patología
prescrita.
Muñoz (2,007) indica que un protocolo
de manejo nutricional, son criterios
preestablecidos que brindan
información de forma sencilla para ser
eficientes y de esa forma ser
adaptados.
En el protocolo de Manejo
Nutricional, se describen los
lineamientos y características que
proporcionan la asistencia
nutricional al paciente con
nefropatía diabética crónica,
ingresados a la unidad de
cuidados críticos.
El contenido de la propuesta está
conformado por: Valoración
Nutricional, determinación del
estado nutricional, requerimientos
nutricionales basales de
macronutrientes de alimentación
enteral, parenteral y oral,
requerimientos de líquidos y
electrolitos en alimentación
enteral, parenteral y oral, manejo
de la alimentación enteral y
parenteral, monitoreo del
paciente, complicaciones de la
alimentación artificial en el
paciente ingresado en la unidad
de cuidados críticos, terapia
medicamentosa.
Preguntas
Directas, a
través de un
plan de atención
nutricional, que
se utiliza en el
Departamento
de Alimentación
y Nutrición.
7.5 Definición de variables
73
Unidad de
Cuidados
Críticos
Dependiente Las guías de Medicina intensiva
(2004), definen que la unidad de
cuidados críticos es aquella
dependencia hospitalaria destinada a
proporcionar cuidado médico y de
enfermería permanente y oportuna a
pacientes críticos inestables. Está a
cargo de un médico jefe, un
especialista de medicina, cirujanos y
anestesistas, jefe de enfermería, y
enfermeras. Así como la asistencia de
nutricionista para supervisar la
alimentación enteral y parenteral.
Todas las personas con lesiones
y enfermedad que tienen riesgo
de salud y vida necesitan terapia
intensiva. En la unidad de
cuidados críticos se proporciona
terapia intensiva donde se incluye
atención médica cercana y
constante, cuenta con equipo y
recurso humano.
Además en la unidad de
Cuidados Críticos, el personal
médico, enfermería y
especialistas, son los
responsables junto con el/la
nutricionista del manejo médico
nutricional y el control del
tratamiento y la mejoría del
paciente.
A través de
Pruebas de
Laboratorio:
Química
sanguínea y
hematología
completa.
Pacientes
Adultos con
Nefropatía
Diabética
Crónica
Independiente García, J. (2002), indica que la
nefropatía diabética crónica es una
enfermedad que se produce como
consecuencia de una hiperglucemia no
controlada, esto provoca daño en los
riñones, especialmente cuando se
acompaña de hipertensión y
albuminuria, los cuales para la mejoría
de la salud y evitar complicaciones
secundarias, requieren de un
apropiado tratamiento médico y
La nefropatía diabética crónica en
los adultos (entre 12 y 59 años)
es una complicación
microvascular de la diabetes
Mellitus, tanto tipo 1 como tipo 2,
y puede definirse como la
presencia de albuminuria
persistente (>300 mg/24 horas o
>200ug/min) en un paciente
diabético, en ausencia de otros
datos clínicos y de laboratorio de
Pruebas de
Laboratorio,
gases arteriales,
medidas
antropométricas
por
circunferencias.
74
nutricional.
enfermedad renal o del tracto
urinario, y que evoluciona a daño
renal. Se acompaña de
hipertensión y lesiones como
retinopatía diabética proliferativa.
Se desarrolla después de 5 o 10
años diagnosticada la
enfermedad.
75
7.6 Alcances y límites
7.6.1 Alcances
En esta investigación se logró elaborar un Protocolo del Manejo Nutricional para
que los Pacientes Adultos con Nefropatía Diabética Crónica, que se encontraran
Hospitalizados en la unidad de Cuidados Críticos del Hospital Nacional de
Occidente– Quetzaltenango, recibieran un mejor tratamiento médico - nutricional
e integral, a través de establecer la situación y el manejo actual de alimentación
en los hospitales nacionales evaluados, bibliografía consultad y especificaciones
de expertos, cuyos resultados permitieron facilitar la atención y así disminuir la
prevalencia de mortalidad en la unidad de cuidados críticos.
7.6.2. Límites
Se tuvo como mayor limitante que los hospitales evaluados no contaban con
protocolos, guías y documentos que fundamentaran y aportaran información
específica sobre el manejo de alimentación en pacientes adultos con nefropatía
diabética crónica en la unidad de cuidados críticos.
7.7 Aporte
Elaborar el protocolo de manejo nutricional para Pacientes Adultos con Nefropatía
Diabética crónica que se encontraran Hospitalizados en la unidad de Cuidados
Críticos, e incluir en este documento las características necesarias para optar al
tratamiento adaptado a los servicios del Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango.
También se aportó información que fuera de utilidad para el equipo
multidisciplinario sobre el manejo nutricional del paciente con Nefropatía Diabética
y así mejorar su estado nutricional, el cual tenía como finalidad mejorar el estado
de salud de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados críticos, así como
promover actuaciones adecuadas para reducir los distintos tratamientos que se
76
han proporcionado en los distintos hospitales y proveer las directrices
fundamentadas en los mejores resultados de la investigación.
El aporte de esta investigación será de utilidad para el Departamento de
Alimentación y Nutrición (DAN), y también para la Universidad Rafael Landivar,
ya que informará no solo al personal de nutrición, sino también a otras
especialidades el manejo nutricional en pacientes adultos con nefropatía diabética
crónica, en la unidad de cuidados críticos.
77
VIII. METODOS Y PROCEDIMIENTOS
8.1 Sujetos de estudio
Licenciados en Nutrición, que cada uno de ellos jefe del Departamento de
Alimentación y Nutrición de los Hospitales: Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango, Hospital Nacional de El Quiché “Santa Elena”, Hospital Nacional
de San Marcos “Dr. Moisés Villagrán”, Hospital General Roosevelt, Hospital
General San Juan de Dios, y Casa del Cuidado Renal – Fundación Amor de la
ciudad de Guatemala
8.1.1 Criterios de inclusión
En cuanto a las entrevistas realizadas sobre el manejo nutricional en pacientes
adultos con nefropatía diabética crónica, se incluyeron a los hospitales nacionales
que cuentan con una unidad de cuidados críticos, con un departamento de
alimentación y nutrición, donde el responsable fuera un Nutricionista y que
aceptara participar en el estudio.
8.1.2 Criterios de exclusión
Se excluyeron todos los hospitales que no cuentan con unidad de cuidados
críticos, que no se consideran de tercer nivel de atención hospitalaria y que no
tuvieran departamento de alimentación y nutrición ni nutricionista.
8.2. Unidades de análisis
Se revisaron fuentes científicas, con respaldo técnico: libros, enciclopedias, guías,
tesis, manuales médicos de salud y nutrición en cuanto al Manejo Nutricional en
Pacientes Adultos con Nefropatía Diabética Crónica, Hospitalizados en la Unidad
de Cuidados Críticos para la elaboración del Protocolo.
78
8.3. Recolección de datos
Los procedimientos para llevar a cabo la investigación se describen a
continuación:
En la elección del tema, para fundamentar teóricamente la investigación, se
buscó información relacionada a los conceptos y estudios técnicos
relacionados al tema que fueron detallados en los antecedentes, la
contextualización y el marco teórico del protocolo de investigación. Para
obtener la información se revisaron artículos científicos, revistas científicas,
periódicos, entrevistas, tesis y para el marco teórico: libros de texto, guías
médicas de salud y nutrición, diccionarios médicos, así como fuentes
electrónicas accedidas a través de internet.
En cuanto a la elaboración del protocolo de investigación se seleccionó y
resumió información bibliográfica de fuentes con respaldo técnico y
científico, como: libros, enciclopedias, guías, tesis, manuales médicos de
salud y nutrición, donde se encontraban definiciones de la enfermedad,
características clínicas, y el manejo nutricional que se debe proporcionar a
los pacientes adultos con nefropatía diabética crónica, ya que este protocolo
será utilizado por el personal del Departamento de Alimentación y Nutrición
y la Unidad de cuidados críticos del Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango.
El primer paso para la realización de la investigación, consistió en solicitar
permiso a la Dirección del Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango, para tener acceso a la información que fuera necesaria
para la recopilación de datos y de la misma manera al comité de docencia y
de investigación, para la aprobación de la elaboración del protocolo de
investigación.
79
Se solicitó permiso a los directores de los distintos hospitales incluidos en el
estudio, para poder realizar la entrevista al encargado del departamento de
alimentación y nutrición.
Se realizó la coordinación con los jefes del departamento de alimentación y
nutrición, de cada uno de los hospitales, para acordar día y hora en que se
pasaría la boleta, y realizar las observaciones necesarias sobre los
cuestionamientos y la elaboración de dicho protocolo.
Concluidos todos los trámites, se inició la recopilación de información a
través de boletas, a los jefes del departamento de alimentación de los
distintos hospitales. (Ver Anexo 2).
Recolectada y tabulada la información, se procedió a elaborar el protocolo
de manejo de alimentación para pacientes adultos con nefropatía diabética
crónica, hospitalizados en la unidad de cuidados críticos del hospital
nacional de occidente de Occidente – Quetzaltenango.
Terminado el protocolo, se solicitó el apoyo de un grupo de expertos (tres
especialistas: un especialista en nefrología, uno en endocrinología y uno en
nutrición) que laboran en el Hospital Nacional de Occidente –
Quetzaltenango para que realizaran especificaciones técnicas, haciéndose
a través de una carta con los pasos sobre la revisión, corrección y
sugerencias respectivas.
Basándose en la información obtenida por los expertos, se procedió a
corrección y adición de sugerencias, para iniciar la prueba piloto en el
departamento de alimentación y nutrición del Hospital Nacional de Occidente
– Quetzaltenango.
80
La prueba piloto de la propuesta de protocolo del manejo nutricional en
pacientes adultos con nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la
unidad de cuidados críticos, se realizó con un paciente por 4 semanas, el
cual necesitaba que le fuera proporcionada la alimentación respectiva,
donde se pudo observar que no se cumplió al 100%, ya que dentro de las
actividades internas para monitoreo, el hospital no contaba con
radioactivos para la realización de exámenes de laboratorio; en cuanto al
Departamento de Alimentación y Nutrición, las actividades desde el inicio
hasta la finalización del tratamiento se efectuaron positiva y oportunamente.
La implementación y socialización del protocolo quedó a cargo y a
discreción del Jefe del Departamento de alimentación y nutrición.
(Cabe mencionar que en este tipo de estudio, no se realizó una validación
de funcionamiento del protocolo, ya que es otro tema de investigación
debido al proceso de la información).
Finalmente, se realizó una guía de capacitación para orientar a
estudiantes/ practicantes del Departamento de Alimentación y Nutrición del
Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango, para el uso del
Protocolo de Manejo Nutricional para Pacientes Adultos con Nefropatía
Diabética Crónica Hospitalizados en la Unidad de Cuidados.
Fue elaborada para ser utilizada por el/la estudiante de Práctica
Profesional Supervisada (PPS) del Departamento de Alimentación y
Nutrición de la Universidad Rafael Landivar u otro Centro Universitario de la
Licenciatura en Nutrición. La guía, incluye: Objetivos del manual, uso del
manual, inclusión de participantes, entorno físico, materiales, metodología,
programa de capacitación, ejercicios, y anexos como el Plan de atención
81
nutricional, evaluación de aprendizaje, evaluación de la capacitación, listado
de asistencia y un modelo de agenda de actividades.
Para uso de la guía de capacitación del protocolo, se adjuntó un CD ROOM
donde se incluyeron: el Protocolo de Manejo Nutricional para Pacientes
Adultos con Nefropatía Diabética Crónica Hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Críticos, en formato .PDF y como parte de la metodología
expositiva las diapositivas del contenido de la capacitación.
Terminado el proceso de investigación, se socializó en la unidad de
cuidados críticos del Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango,
también en otros hospitales de la ciudad de Quetzaltenango, y en hospitales
a nivel nacional.
8.4. Instrumentos
Para realizar la investigación se utilizaron dos boletas de recolección de datos, la
cual incluye:
- Primer Boleta: Un área de datos generales de los profesionales de salud,
encargados del departamento de nutrición de los hospitales incluidos en la
investigación, además incluye dieciocho cuestionamientos divididos y
especificados por actividades de manejo de alimentación, como: intervención
inicial del o la nutricionista en la unidad de cuidados críticos al ingreso del
paciente, requerimientos nutricionales basales de macronutrientes de
alimentación enteral, parenteral y oral, requerimientos de líquidos y electrolitos
en alimentación enteral, parenteral y oral, manejo de la alimentación enteral y
parenteral, monitoreo del paciente, complicaciones de la alimentación artificial
en el paciente ingresado en la unidad de cuidados críticos, terapia de
medicamentos y micronutrientes. (Ver Anexo 1)
82
Para realizar, la validación del contenido de la boleta, se le aplicó a una epesista
de la carrera de nutrición del Hospital Nacional de Coatepeque y una epesista del
Hospital de Quetzaltenango.
- Segunda Boleta: El instrumento para las especificaciones técnicas, se
elaboró una boleta que permitió la recolección de datos para corrección y/o
adición del contenido del protocolo. (Ver Anexo 2).
Éste instrumento incluye preguntas relacionadas al cumplimiento de los objetivos
de la investigación, así como cantidad, claridad, comprensión de la información, y
cambios que sugerían para el protocolo de manejo nutricional de pacientes con
nefropatía diabética crónica hospitalizados en la unidad de cuidados críticos del
hospital nacional de occidente.
Para realizar, la validación del contenido de la boleta, se le aplicó a un médico
residente que labora en la Unidad de Cuidados Críticos, del Hospital Nacional de
Occidente – Quetzaltenango.
.
83
IX. PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS
9.1 Proceso de digitación
Con los datos obtenidos en las entrevistas realizadas en los distintos hospitales,
se elaboró una base de datos, en Microsoft Excel, en donde se analizó por medio
de tablas de frecuencia simple.
Para la elaboración del protocolo se realizó en un sistema de cómputo con el
programa office Word 2009, Picture manager 2009, Excel 2009, para crear la
presentación del protocolo, que contiene introducción, justificación, desarrollo del
protocolo, cuadros de texto, diagramas de flujo, entre otros, así como
conclusiones, recomendaciones y anexos.
9.2 Análisis de datos
Posterior a la información recolectada en los hospitales, se ordenó de forma
lógica y se procedió a tabularla en Microsoft Excel, en donde se realizaron tablas
para obtener la proporción, donde se presentan para una mejor interpretación.
En lo que refiere a la discusión de resultados, la información obtenida de las
entrevistas realizadas a los especialistas en nutrición sobre el manejo nutricional
actual en pacientes con nefropatía diabética crónica que proporcionan los
hospitales a nivel nacional que cuentan con una unidad de cuidados críticos, se
confrontó con las referencias que menciona el Marco Teórico y Antecedentes de
la investigación.
84
9.3 Metodología estadística:
El estudio fue de tipo descriptivo transversal.
Icart, M, Fuentelsaz, C. y Pulpón, A. (2006), indican que la investigación de tipo
descriptivo, refiere minuciosamente e interpreta lo que es. Está relacionada a
condiciones o conexiones existentes: prácticas que prevalecen, opiniones, puntos
de vista o actitudes que se mantienen; procesos en marcha; efectos que se siente
o tendencias que se desarrollan; por lo que en esta investigación se utilizó la
metodología de estadística descriptiva; cabe mencionar que debido al alto
componente de datos cualitativos obtenidos los resultados fueron ordenados y
trasladados a cuadros simples, para posteriormente ser analizados.
Respecto a los datos cuantitativos, se utilizó la proporción y el porcentaje para el
universo estudiado, sin embargo se indica cómo se distribuyen las variables en
términos normalizados para una mejor interpretación.
Fórmulas:
Proporción: a
a + b
Porcentaje: a x 100
a + b
85
X. RESULTADOS
A continuación se presentan los resultados de las entrevistas que fueron
realizadas en cinco Hospitales a nivel nacional, Hospital Nacional de Occidente
Quetzaltenango, Hospital Nacional de El Quiché “Santa Elena”, Hospital Nacional
de San Marcos “Dr. Moisés Villagrán”, Hospital General Roosevelt, y Hospital
General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala, sobre el manejo de
alimentación en pacientes con nefropatía diabética en la unidad de cuidados
críticos;
Se hace mención que en este estudio, no se contó con la participación de la Casa
del Cuidado Renal de la Fundación Amor, de la ciudad de Guatemala, como se
había establecido.
Para la interpretación de los resultados, de acuerdo a la boleta de recolección de
datos, se presenta lo siguiente:
a) Intervención inicial del o la nutricionista, al ingreso
del paciente a la unidad de cuidados críticos.
De acuerdo a la intervención de l@s nutricionistas en el manejo nutricional de los
pacientes con nefropatía diabética crónica, en el Hospital de Quetzaltenango, El
Quiché, San Marcos, y Roosevelt, éstos indicaron que intervienen cuando el
médico tratante realiza la consulta al departamento de nutrición y cuando el
paciente se encuentra en condiciones de iniciar la alimentación; en lo que refiere
al Hospital San Juan de Dios, las nutricionistas refiere que intervienen desde que
el paciente ingresa a la unidad de cuidados críticos y se acuerda al mismo tiempo
con el médico tratante la necesidad de aportar soporte nutricional.
En cuanto a los datos de laboratorio, en los cinco hospitales, l@s nutricionistas
mencionan que los datos de laboratorio que se requieren al inicio del tratamiento o
86
en cuanto ingresa el paciente a la unidad de cuidados críticos son: Hematología
completa, perfil lipídico, electrolitos, gases arteriales, y concretamente niveles de
glicemia, nitrógeno de urea (BUN), Proteínas Totales (CHON T), creatinina, y Tasa
de filtración glomerular.
Es importante mencionar, que el Hospital Quetzaltenango, El Quiché, San Juan de
Dios, Roosevelt cuentan con equipo de laboratorio y recurso humano
especializado, para realizar los exámenes que necesiten los pacientes en su
momento requerido, en cuanto al Hospital de San Marcos, es el único que refiere
no tener todos los recursos disponibles.
b) Requerimientos nutricionales basales:
Tabla No. 1
REQUERIMIENTO DE KILOCALORIAS: gramos/kilogramo/día
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
NEFROPATIA DIABETICA CRÓNICA 30-35 35 35-50 35
Depende del TMB Y VCT
CON DIALISIS 25-35 30 – 35 25-35 depende del dializado
CON HEMODIALISIS 25-35 30 – 35 35-50 30-45
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
De acuerdo a la Tabla No.1, las calorías promedio que se manejan en los
pacientes con nefropatía diabética crónica en la unidad de cuidados críticos de los
hospitales: Quetzaltenango, El Quiché, San Marcos, San Juan de Dios, es de: 30
a 35 kilocalorías/día, en pacientes con diálisis: 25 a 35 kilocalorías/día, y con
hemodiálisis: 30-35 kilocalorías/día, en lo que refiere al Hospital San Juan de Dios
y Roosevelt respondieron a este cuestionamiento que depende del dializado y la
tasa de metabolismo basal y valor calórico total que requiera el paciente, y de
acuerdo a fórmulas nutricionales. Según la literatura se debe iniciar el tratamiento
de 20 a 25 kilocalorías por kilogramo de peso al día y se debe ir aumentando cada
87
24 horas y a través de las fórmulas que determinan la tasa de metabolismo basal y
valor calórico total en pacientes hospitalizados y en estado crítico.
Tabla No.2
REQUERIMIENTO DE PROTEINAS: gramos/kilogramo/día
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
NEFROPATIA DIABETICA CRÓNICA
0.8 – 1 hasta 2.25 0.8 – 1 0.6 – 0.8 0.8 - 1 No respondió
CON DIALISIS 1.0 – 1.3 1.0 - 1.3 1.2 - 1.5 Hasta 1.5
CON HEMODIALISIS
1.0 - 1.2 1.0 – 1.2 1.1 – 1.4 Hasta 1.2
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
De acuerdo a la Tabla No. 2, se puede observar que en los hospitales:
Quetzaltenango, El Quiche, San Juan de Dios se manejan los mismos
requerimientos de Proteínas en pacientes con nefropatía diabética crónica siendo
de 0.6 a 0.8 con un máximo de 1 gr/kg/día; y en los pacientes con tratamiento de
diálisis y hemodiálisis: El Quiché, San Marcos, y San Juan de Dios se manejan
de 1.0 hasta 1.2 gr/kg/día; mientras que el hospital de Quetzaltenango es el único
que administra desde 2 hasta 2.25 gr/kg/día, se hace mención que en este
cuestionamiento no respondió a la interrogante el Hospital Roosevelt. De acuerdo
a la literatura se maneja un rango de 0.6 a 0.8gr/kg/d como restricción de
proteínas para la insuficiencia renal crónica, como lo realiza efectivamente el
Hospital de San Marcos.
88
Tabla No. 3
REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS: gramos/kilogramo/día
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
NEFROPATIA DIABÉTICA CRÓNICA 50 -55 % 50 -55 % 50-55% 45-60%
NO RESPONDIÓ
CON DIALISIS 50 -55% 50 -55% 50-55% 45-55%
CON HEMODIALISIS 50-60% 50-60% 50-55% 45-60%
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
De los cinco hospitales, excepto el Hospital Roosevelt quien no respondió a este
cuestionamiento, coinciden con el porcentaje de carbohidratos que se aporta al
manejo nutricional en pacientes con nefropatía diabética crónica; del mismo modo
se puede observar que el aporte en pacientes con tratamiento de diálisis y de
hemodiálisis solamente lo cumplen el hospital de Quetzaltenango y El Quiché. De
acuerdo a las recomendaciones Bibliográficas se recomienda del 50 al 60% del
total del valor calórico total requerido.
Tabla No.4
REQUERIMIENTO DE GRASAS: PORCENTAJE DEL VALOR CALORICO TOTAL
NEFROPATÍA DIABÉTICA:
QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
NEFROPATÍA DIABÉTICA CRÓNICA
25 - 35% 25 - 35% 30-35% 30-35% NO
RESPONDIÓ CON DIALISIS 30-40% 30-40% 30-35% 30-35%
CON HEMODIALISIS
30-40% 30-40% 30-35% 30-35%
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
En referencia al aporte de grasas, de los cinco hospitales, excepto Hospital
Roosevelt quien no respondió a este cuestionamiento, l@s nutricionistas realizan
en promedio un aporte de grasas para los pacientes con nefropatía diabética
crónica variado en relación al requerimiento energético, mientras que para los
89
pacientes con tratamiento de diálisis y hemodiálisis los aportes en igual manera es
de 30 a 35% o 30 a 40%. De acuerdo a la literatura para pacientes con nefropatía
diabética crónica en pacientes estables y con tratamiento de diálisis o hemodiálisis
se recomienda el 30% del valor calórico total.
Es importante resaltar, que de acuerdo al criterio de l@s licenciados en nutrición
que fueron entrevistadas de los distintos hospitales de Guatemala
(Quetzaltenango, Quiché, San Marcos, San Juan de Dios ciudad Capital, excepto
Roosevelt quien no respondió), mencionan que la distribución de macronutrientes
dependerá siempre de: estado nutricional del paciente, datos de laboratorio como:
hematología completa, perfil lipídico, además estado de la enfermedad, patologías
asociadas, función renal, tracto gastrointestinal, tratamiento de diálisis o
hemodiálisis, restricciones de líquido.
c) Requerimientos basales de líquido y electrolitos
Tabla No. 5
REQUERIMIENTO BASAL DE SODIO
ALIMENTACIÓN QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
135-150 meq/kg/d 135-145 meq/kg/d
60-90 meq/kg/d
135-150 meq/kg/d
100-150 meq/kg/d
VÍA ORAL 3 -5 gr/d 3 -5 gr/d 3 -5 gr/d 3 -5 gr/d 3 -5 gr/d
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
De acuerdo a la Tabla Número 5, el requerimiento basal de Sodio en el Hospital
de Quetzaltenango y San Juan de Dios, se administra de 135 a 150
miliequivalentes, en San Marcos de 60 a 90 miliequivalentes y en El Quiché de
135 a 145 y Roosevelt de 100 a 150 miliequivalentes en la alimentación
parenteral.
90
Por vía oral, estos mismos hospitales refieren administrar entre 3 a 5 gr/día por vía
oral, la ingesta de sodio. En cuanto a la alimentación enteral, se administra de
acuerdo a los productos nutricionales que se tengan a disposición hospitalaria.
Según la literatura, se recomienda de 100 a 150meq/kg/día, en vía parenteral.
Tabla No. 6
REQUERIMIENTO BASAL DE POTASIO
ALIMENTACIÓN QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
1 meq/kg/d 1 meq/kg/d 1 meq/kg/d 1 -2 meq/kg/d
1-2 meq/kg/d
VÍA ORAL 3 gr/d 3 -4 gr/d 3 gr/d 3 -4 gr/d 3 - 4gr/d
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
En cuanto al requerimiento basal de potasio por vía parenteral, según la Tabla
número 6, los hospitales de Quetzaltenango, El Quiché, San Marcos, administran
1 meq/día, en cuanto al Hospital San Juan de Dios y Roosevelt es de 1 a 2
meq/día.
La ingesta, por vía oral se administra en los cinco hospitales de 3 a 4 gr/ día.
En cuanto a la alimentación enteral, se administra de acuerdo a los productos
nutricionales que se tengan a disposición hospitalaria.
De acuerdo a las referencias bibliográficas, se recomienda de 1 a 2
miliequivalentes por kilogramo de peso al día en la alimentación parenteral, y de
4.7 gramos al día por vía oral.
91
Tabla No. 7
REQUERIMIENTO BASAL DE CALCIO
ALIMENTACIÓN QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
800-1150 mg/d 800-1000 mg/d
500-1000 mg/d
800-1200 mg/d
800-1200 mg/d
VÍA ORAL 1-2 gr/d 1-2 gr/d 1-2 gr/d 1-2 gr/d 1-2 gr/d Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
El requerimiento basal de calcio o gluconato de calcio, por vía parenteral, en el
hospital de El Quiché y San Marcos es hasta 1000 miligramos por día, mientras
que en Quetzaltenango, San Juan de Dios y Roosevelt en promedio se maneja
hasta 1200 miligramos por día.
En los cinco hospitales, por vía oral se administra de 1 a 2 gr por día.
La literatura, recomienda como requerimiento basal de Calcio de 1000 a 1300
miligramos al día en la alimentación parenteral y de 1.0 a 1.5 gramos al día, por
vía oral.
Tabla No. 8
REQUERIMIENTO BASAL DE FOSFORO
ALIMENTACIÓN QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
NR 800-1150 mg/d
400-1000 mg/d
NR NO
RESPONDIÓ VÍA ORAL NR NR NR NR
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
En relación a requerimiento basal de fósforo, el hospital de San Marcos,
administra de 400 hasta 1000 miligramos por kilogramos al día, y El Quiché
administra de 800 a 1150 miligramos por kilogramos al día, en el resto hospitales
92
no respondieron a esta interrogante. Sabiendo que la literatura recomienda un
requerimiento de 800 a 1200 miligramos al día en la alimentación parenteral.
Es importante mencionar que dentro de los requerimientos no solo de macro y
micronutrientes, se encuentra también el de agua, el hospital de San Marcos
menciona que el requerimiento depende de la diuresis del paciente, el volumen de
excreta de orina y lo que se decida administrar con el médico internista; el
Hospital de El Quiché refiere administrarse como agua base de 500 a 800
mililitros, además se hacen cálculos sobre la ingesta y excreta de orina, y en
promedio se regula en 1,700 mililitros por día. El hospital Roosevelt y San Juan de
Dios, mencionan que los valores de agua y electrolitos varían de un paciente a
otro, de acuerdo a los parámetros de laboratorio o electrolitos séricos y al
tratamiento, de esta manera se realizan correcciones en las dosis de electrolitos
para ajustarlas según la evolución y que el manejo de líquidos depende de si el
paciente está anúrico, oligúrico, poliúrico, si presenta edema entre otros. El
hospital de Quetzaltenango, no hace mención a este rubro.
d) Alimentación artificial
En los cinco hospitales, los departamentos de alimentación y nutrición, l@s
nutricionistas cuentan con insumos para elaborar y preparar alimentación enteral
y parenteral; sin embargo productos específicamente para la nefropatía diabética
crónica no hay, razón por la cual se utilizan productos modulares que hay en
disponibilidad o existencia en el mercado.
Cabe mencionar que el inicio de alimentación enteral y parenteral, se realiza en
todos los hospitales cuando l@s nutricionistas junto con el médico tratante
analizan la situación o estado del paciente para proporcionar alimentación de
inicio, tomando en cuenta la capacidad gastrointestinal, vía de alimentación, tipo
de fórmula para alimentación, y necesidades nutricionales del paciente.
93
e) Alimentación enteral
Tabla No. 9
PRODUCTOS NUTRICIONALES
QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS
SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
PROTEINEX
X X
PROTIFAR
X
GLUCERNA X
X X X X
ENSOY DIABETICO
X
GLUTAPAK
X
X
FORMULAS DE SOYA X
X X X
FANTOMALT X
X X INCAPARINA
X
ENTEREX RENAL X
X DELACTOMY
X
NEPRO X
X
ACEITE VEGETAL
X
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
De acuerdo a la tabla anterior, los productos nutricionales que se utilizan para la
alimentación enteral en los cinco hospitales, para pacientes con nefropatía
diabética crónica en la unidad de cuidados críticos, independientemente de la vía
de acceso son: glucerna, fórmulas de soya, fantomalt, y proteinex; En el hospital
de Quetzaltenango se administra especialmente enterex renal y nepro, mientras
que en el hospital de El Quiché Protifar y Glutapack, en el hospital Roosevelt el
que predomina como fórmula especializada es el nepro y en el hospital de San
Marcos se manejan las más comunes fantomalt, proteinex y aceite vegetal.
De todos los hospitales solamente el hospital San Juan de Dios menciona utilizar
la incaparina y leche Delactomy como sustituto de las fórmulas de soya o cuando
se han desabastecido del hospital. Además la compra de estos productos,
depende del presupuesto del Hospital y el convenio de las casas médicas con los
Hospitales de la Región
94
Tabla No. 10
NUMERO DE TOMAS AL DIA, DE ALIMENTACIÓN ENTERAL.
NUMERO DE TOMAS HOSPITALES DE GUATEMALA
2 A 3 TOMAS ROOSEVELT
3 A 4 TOMAS QUETZALTENANGO, SAN MARCOS, SAN JUAN DE DIOS
5 A 6 TOMAS EL QUICHE Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
Conforme a la Tabla No. 10, el Hospital Roosevelt proporciona 2 veces al día
alimentación enteral, en horarios de 8:00 am y 8:00 pm, en el Hospital de
Quetzaltenango, San Marcos y San Juan de Dios, se administra entre 3 y 4 veces
al día, en horarios de 14:00, 22:00 y 6:00 horas, y 8:00 12:30 y 17:00 horas, en
cuanto al Hospital del Quiché, refiere administrar la alimentación más de 5 veces
al día, cada 3 o 4 horas.
En los cinco hospitales se inicia la alimentación enteral cuando el paciente no
puede ser alimentado por vía oral, cuando no la tolera, si está contraindicado a
este tipo de alimentación o dependiendo del estado crítico del paciente se inicia en
promedio de 200 a 250 cc por toma.
En el caso del Hospital de San Marcos, refiere que volumen por toma resulta de
dividir el requerimiento inicial de lo que necesita el paciente crítico, dentro del
número de tomas al día.
Además en los cinco hospitales, en la unidad de cuidados críticos, cuando no se
administra la alimentación oral se realiza por bomba de infusión.
En este rubro, es de suma importancia mencionar que l@s nutricionistas de los
hospitales, en la unidad de cuidados críticos, a los pacientes con nefropatía
diabética se les administra la cantidad o volumen de la fórmula enteral por vía oral
o por sonda, siempre se individualiza al paciente, se observa tolerancia o
95
capacidad gástrica, cantidad de líquidos disponibles, vía de acceso (nasogastrica,
gastrostomia, yeyunostomia) valor calórico total que requiere el paciente al inicio
de la alimentación, densidad de la fórmula, y la decisión es tomada con el médico
tratante.
f) Alimentación parenteral
Tabla No. 11
TIPO DE PROTEINAS QUE SE UTILIZAN PARA LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL.
PROTEINAS HOSPITALES DE GUATEMALA
MARCA BRAUN EL QUICHÉ
MARCA ABBOT QUETZALTENANGO, SAN MARCOS, SAN JUAN DE DIOS, ROOSEVELT.
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
Los aminoácidos utilizados en el hospital de Quetzaltenango, San Marcos, San
Juan de Dios, Roosevelt, son de marca comercial Braun, mientras que el hospital
de El Quiché utiliza de marca Abbott, situación que no difiere en la administración
de alimentación parenteral para pacientes con nefropatía diabética ingresados en
la unidad de cuidados críticos.
Tabla No. 12
TIPO DE DEXTROSAS QUE SE UTILIZAN PARA ALIMENTACIÓN PARENTERAL.
DEXTROSAS QUETZALTENANGO EL QUICHE SAN MARCOS SAN JUAN DE DIOS
ROOSEVELT
5% X X X X X
10% X X X X X
30% X X X X X
50% X X X X X Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
96
En la tabla anterior se puede observar las dextrosas que son utilizadas en los
cinco hospitales; l@s licenciadas en nutrición refieren utilizarlas conforme la
disponibilidad en la farmacia o bodega del hospital, así como las combinaciones
que se adapten a la mezcla y al requerimiento de carbohidratos para el paciente.
Tabla No. 13
TIPO DE LIPIDOS QUE SE UTILIZAN PARA LA ALIMENTACIÓN PARENTERAL.
LIPIDOS HOSPITALES DE GUATEMALA
MARCA BRAUN EL QUICHÉ
MARCA ABBOT QUETZALTENANGO, SAN MARCOS, SAN JUAN DE DIOS, ROOSEVELT.
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012.
Según el tipo de lípidos, se puede observar en tabla anterior, que cuatro
hospitales: Quetzaltenango, El Quiché, San Marcos, San Juan de Dios y
Roosevelt, utilizan lípidos de marca Braun, y el Quiché, marca Abbott; Los
componentes utilizados para la preparación y administración de alimentación
parenteral coinciden en la combinación de LCT + MCT, como indica la literatura.
La alimentación parenteral, en la unidad de cuidados críticos de todos los
hospitales, se realiza para cada 24 horas, es decir, que cada día se administra una
nueva bolsa de alimentación, y conforme la tolerancia del paciente, y así mismo se
aumenta gradualmente las kilocalorías que éste requiere hasta llegar al valor
energético total.
Las bolsas utilizadas para este tipo de alimentación son de Etil Vinil Acetato,
comúnmente conocidas como bolsas EVA.
Además la alimentación es administrada por bomba de infusión con goteo
continuo, a menos que el paciente amerite alimentación cíclica.
97
g) Monitoreo
Tabla No. 14
ACTIVIDADES DE MONITOREO
HOSPITALES DATOS DE LABORATORIO
PESO Y TALLA POR CIRCUNFERENCIAS
EVOLUCION FISICA Y NUTRICIONAL
TOLERANCIA DE LA ALIMENTACIÓN
EVOLUCION Y COMPLICACIONES
QUETZALTENANGO X X NR NR NR
EL QUICHE X X X X X
SAN MARCOS X X NR X NR
SAN JUAN DE DIOS X X X X X
ROOSEVELT X X NR X NR NR= NO REFIERE REALIZAR ESTA ACTIVIDAD.
Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012
Las actividades de monitoreo que realizan l@s nutricionistas en todos los
hospitales, se reflejan en la tabla No. 14, donde se observa que el peso y talla se
realizan con circunferencias (realizándose cada por lo menos cada 24 o 48 horas),
los datos de laboratorio se solicitan diariamente, sin embargo se ven variados en
algunos hospitales ya que también dependen del médico tratante y del personal de
enfermería que se estén solicitando continuamente; en relación a la evaluación
física y nutricional, tolerancia de la alimentación, se realizan diariamente, y como
refieren en el hospital del Quiché y Roosevelt, si es posible se acuerda con el
médico o jefe de servicio la continuidad del tratamiento, mejoría del paciente o
posibles complicaciones. Algunas recomendaciones bibliográficas indican que no
existe un control específico para mediar la evolución del paciente, sin embargo se
deben hacer todas las evoluciones periódicamente para evitar complicaciones.
En los datos de laboratorio de monitoreo continuo, en el departamento de
cuidados críticos, en todos los hospitales, l@s nutricionistas solicitan: creatinina,
balance de nitrógeno, proteínas totales, albumina, electrolitos séricos, glicemias,
perfil lipidico, gases arteriales, hematología completa del paciente.
98
h) Complicaciones de la alimentación artificial en el
paciente ingresado en la unidad de cuidados críticos.
Tabla No. 15
COMPLICACIONES MAS COMUNES DE LA ALIMENTACION ENTERAL
HOSPITALES COMPLICACIONES
QUETZALTENANGO Residuo Gástrico
EL QUICHE Infecciosas
SAN MARCOS Diarrea, Residuo Gástrico, Distensión Abdominal
SAN JUAN DE DIOS Distensión Abdominal
ROOSEVELT Infecciosas Fuente: Entrevistas realizadas en Hospitales a Nivel Nacional, a Jefes del Departamento de Alimentación y Nutrición, sobre el Manejo de Alimentación en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, en la Unidad de Cuidados Críticos, 2012
En la tabla No. 15 se observan las complicaciones más frecuentes en la unidad de
cuidados críticos de la alimentación enteral; la menos observada por l@s
nutricionistas es la diarrea, y las más comunes son residuo gástrico, distensión
abdominal e infecciosas.
Tabla No. 16
COMPLICACIONES MAS COMUNES DE LA ALIMENTACION PARENTERAL
HOSPITALES COMPLICACIONES
QUETZALTENANGO Hidroelectroliticas
EL QUICHE Metabólicas
SAN MARCOS NR
SAN JUAN DE DIOS Colestasis, Sepsis, Hidroelectroliticas
ROOSEVELT Colestasis NR= No respondió
Según la Tabla No. 16, las complicaciones más comunes en la alimentación
parenteral, según lo observado en cuatro hospitales: Quetzaltenango, El Quiché,
San Marcos, San Juan de Dios, Roosevelt por alimentación parenteral son:
colestasis e hidroelectrolíticas.
99
De acuerdo a la literatura, las complicaciones más comunes de la alimentación
enteral son: el residuo gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, y diarrea; y
en la alimentación parenteral: son de tipo técnicas, infecciosas, donde se destaca
la sepsis y hepáticas donde las más observadas son: colestasis, litiasis y
colecistitis.
i) Fármacos, procinéticos y micronutrientes
En cuanto a las consideraciones del uso de Metoclopramida, eritromicina,
glutamina, omega-3, arginina, antioxidantes, solamente el Hospital de
Quetzaltenango y El Quiché, respondieron a esta interrogante.
La metoclopramida, de acuerdo al hospital de Quetzaltenango, refiere que se
utiliza en el caso de reflujo y El Quiché, refiere que se usa para nausea y vómitos,
y para mejorar la tolerancia de la alimentación enteral.
Eritromicina, Quetzaltenango refiere que se usa para el reflujo o residuo gástrico y
vaciamiento gástrico inadecuado, y El Quiché controla los síntomas gástricos.
La cisaprida, ya no es utilizada ni en el hospital de El Quiché ni de
Quetzaltenango. Ninguno de los dos refiere por qué.
En cuanto a la Glutamina, el hospital de Quetzaltenango no respondió y el
hospital de El Quiché refiere que se utiliza para favorecer el estado catabólico del
paciente.
La arginina, de acuerdo al hospital de Quetzaltenango se utiliza solo si el paciente
no presenta sepsis, y en el Quiché se utiliza para hidrolizar la urea.
En cuanto a Omega-3, ninguno de los hospitales respondió a este
cuestionamiento.
100
Vitaminas y Antioxidantes, de acuerdo al hospital de Quetzaltenango se deben
utilizar siempre, y en el hospital de El Quiché, se utiliza la vitamina C en dosis de
30 y 50 mg/día y vitamina D por oxalosis.
En todas las entrevistas se preguntó, en qué fuentes bibliográficas o literatura se
basaban para manejar la alimentación en los pacientes con nefropatía diabética
crónica ingresados a la unidad de cuidados críticos, refiriendo todos que en base a
la literatura médica, y guías nutricionales de alimentación tanto enteral como
parenteral que manejan asociaciones de nutrición a nivel internacional.
Finalmente se resalta en esta investigación que de todos los hospitales, ninguno
cuentan con un protocolo o normas específicas de manejo, tratamiento,
capacitaciones de alimentación enteral y parenteral para pacientes hospitalizados,
especialmente para la unidad de cuidados críticos.
101
XI. DISCUSIÓN DE RESULTADOS
La nefropatía diabética crónica, es una enfermedad renal que ocurre en personas
con diabetes. Cada riñón está compuesto por nefronas y estas pequeñas
estructuras cuando se dañan no filtran la sangre ni eliminan correctamente los
residuos del cuerpo. Esta afección ocurre, según los expertos, cuando hay un
control deficiente en la diabetes y la hipertensión arterial.
Las pruebas y exámenes de detección en el paciente crónico, se realizan a través
de laboratorios, especialmente cuando los pacientes con esta afección ingresan
de emergencia a la unidad de cuidados críticos, pudiendo ser multifactorial la
causa; para ello los médicos y especialistas necesitan avalarse de pruebas y
diagnósticos que permitan identificar el problema o la causa de ingreso del
paciente, situación que permite decidir el tratamiento pertinente y el pronóstico del
mismo.
Para proporcionar un tratamiento pertinente, oportuno y adecuado al paciente con
esta patología es indispensable conocer sobre la enfermedad, así como el
tratamiento que permita garantizar el bienestar y la salud del paciente, es por eso
que todo profesional de salud debe tener a su alcance normas y lineamientos
escritos.
De acuerdo a lo anterior, se inicia la investigación, mediante el análisis del manejo
de la alimentación en pacientes con nefropatía diabética crónica ingresados a la
unidad de cuidados críticos, en cinco hospitales a nivel nacional: Hospital Nacional
de Occidente - Quetzaltenango, Hospital Nacional de El Quiché ““Santa Elena”,
Hospital Nacional de San Marcos “Dr. Moisés Villagrán”, Hospital General
Roosevelt, y Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala.
Resultados que se dan a conocer a continuación:
102
a) Intervención inicial del o la nutricionista, al ingreso
del paciente a la unidad de cuidados críticos.
De acuerdo a l@s nutricionistas en el manejo nutricional de los pacientes con
nefropatía diabética crónica, en el Hospital de Quetzaltenango, El Quiché, San
Marcos, y Roosevelt, éstos indicaron que se realiza cuando el médico tratante
realiza la consulta al departamento de nutrición y cuando el paciente se encuentra
en condiciones de iniciar la alimentación; en lo que refiere al Hospital San Juan de
Dios, las nutricionistas refiere que intervienen desde que el paciente ingresa a la
unidad de cuidados críticos y se acuerda al mismo tiempo con el médico tratante
la necesidad de aportar soporte nutricional. Por lo tanto, cabe discutir que es
primordial que la intervención de l@s nutricionistas se realice cuando el paciente
recién ha ingresado, o en caso contrario se debe realizar la consulta
inmediatamente al Departamento de Alimentación y Nutrición, ya que no solo el
tratamiento médico es esencial, sino también el soporte nutricional, de este modo
se previenen deficiencias y complicaciones de tipo nutricional.
En un estudio realizado, se determina que el nutricionista es responsable de
evaluar el estado nutricional, el estado metabólico junto con el médico tratante,
determinar la vía de administración de los nutrientes, determinar los
requerimientos nutricionales, formular la nutrición parenteral para prepararla en
caso de que el químico o farmacéutico no esté disponible y monitorear la
evolución del paciente (42).
En cuanto a los datos de laboratorio, en los cinco hospitales, l@s nutricionistas
mencionan que los datos de laboratorio que se requieren al inicio del tratamiento o
en cuanto ingresa el paciente a la unidad de cuidados críticos son: Hematología
completa, Perfil lípidico, electrolitos, gases arteriales, y concretamente niveles de
glicemia, nitrógeno de urea (BUN), Proteínas Totales (CHON T), creatinina, y Tasa
de filtración glomerular. Es de suma importancia que los médicos responsables,
tengan los datos de laboratorio inmediatos y requeridos para el control del
103
paciente y para proporcionar el tratamiento pertinente y adecuado al paciente en
estado crítico.
b) Requerimientos nutricionales basales:
Las calorías promedio que se manejan para los pacientes con nefropatía diabética
crónica en la unidad de cuidados críticos de del hospital de Quetzaltenango, El
Quiché, San Marcos, San Juan de Dios es de 30 a 35 kcal/día, si tienen
tratamiento de diálisis es de 25 a 35 kcal/día y con hemodiálisis es de 30 a 35
kcal/día, en cuanto al hospital Roosevelt y San Juan de Dios mencionan que el
requerimiento nutricional depende de la tasa de metabolismo basal y valor calórico
total que requiera el paciente, de acuerdo a las fórmulas nutricionales de la
literatura.
El requerimiento nutricional basal en pacientes críticos, recomendado es de 20 a
25 kcal/día al iniciar el tratamiento nutricional, y de 30 kcal/día en pacientes
estables y se debe ir aumentando cada 24 horas, logrando la meta nutricional en
48 a 72 horas.(11 y 18 ) Por otra parte, otra bibliografía menciona que los
requerimientos calóricos de cada paciente se debe determinar con el peso ideal,
es decir que es mejor utilizar las fórmulas de Harris y Benedict, de Ireton Jones, y
de Weir, debido que han sido utilizadas para la determinación del gasto energético
en pacientes hospitalizados y con enfermedad crítica, y de esta manera se predice
mejor el gasto energético, sumando el factor de actividad y factor de estrés para
este tipo de pacientes (39). En lo que refiere a los Hospitales de Quetzaltenango,
El Quiché, San Marcos, San Juan de Dios se puede observar que el aporte
recomendado de kilocalorías promedio al día es mayor a lo que la literatura
índica, y en cuanto a lo que realiza el hospital Roosevelt a medición o aporte
energético coincide con lo recomendable.
Por lo tanto, se puede decir que el requerimiento o distribución de nutrientes debe
ser individualizado en cada paciente, de acuerdo a su estado nutricional, estado
médico, y el soporte nutricional debe ser conforme al manejo de fórmulas de
104
nutrición que utilizan el departamento de alimentación y nutrición para ésta
estimación.
Respecto al requerimiento de proteínas en los pacientes con nefropatía diabética
crónica ingresados a la unidad de cuidados críticos, cuatro hospitales siendo:
Quetzaltenango, El Quiche, San Juan de Dios manejan el mismo requerimiento de
0.8 a 1.0 gramos/kg al día, pero cuando el paciente crónico recibe un tratamiento
de diálisis o hemodiálisis, aportan de 1 a 1.5 gr/kg/día hasta un máximo de 2
gramos/kg/día.
El requerimiento de proteínas en la nefropatía progresiva debe ser entre 0.6 Y 0.8
gramos/kilogramo/día y en caso de estrés catabólico de 1.2 a 1.5
gramos/kilogramo/día, además en caso de tener tratamiento de diálisis y
hemodiálisis se debe aportar entre 1.2 y 1.5 gramos/kilogramo/día y hasta 2.5 en
reemplazo renal (39). Otra literatura también menciona que los pacientes críticos
necesitan un requerimiento de proteínas es de 1.2 a 3 gr/kg/día, es por eso que la
administración de proteínas debe ser considerada importante para tener un buen
balance de gasto energético y reponer pérdidas de nitrógeno (41).
Se puede ver claramente que en los cuatro hospitales que participaron en este
estudio, hacen un aporte incorrecto de proteínas a este tipo de pacientes, ya que
la restricción proteica reduce el riesgo del descenso de la función renal y también
el índice de albuminuria. Así mismo se debe hacer un control estricto del manejo
de proteínas ya que la restricción puede verse afectada en el paciente en riesgo
de desnutrición, y puede implicar en la afección del diabético ya que también la
propia deficiencia de insulina se asocia con un aumento de la degradación
proteica y de la oxidación de los aminoácidos.
El requerimiento de carbohidratos, en los hospitales de Quetzaltenango y El
Quiche, mencionan que en promedio es de 50 a 60% del requerimiento y el mismo
para los pacientes que reciben tratamiento de diálisis y hemodiálisis, por lo tanto
se practica tal y como refiere otro autor donde recomienda, una ingesta de
hidratos de carbono que cubra el 50 al 60% de las kilocalorías totales de la dieta
105
(39). Además un estudio, realizado menciona que la hiperglucemia es una de las
alteraciones metabólicas predominantes en los pacientes hospitalizados,
especialmente con tratamiento de insulina, por lo que es importante que el aporte
energético se reajuste a los requerimientos energéticos de los pacientes en estado
crítico (26).
Es muy importante que en los pacientes críticos, se lleve a cabo un buen control
de glicemias, después de la administración de glucosa y administración de
insulina, ya que una hiperglicemia puede ser causa de gastroparesia transitoria y
más daño a los riñones.
Las grasas que se aportan en los pacientes con nefropatía diabética crónica en los
hospitales estudiados, indican que en promedio se maneja de 25 a 35% y en
pacientes con tratamiento de diálisis y hemodiálisis de 30 a 35%. De acuerdo a la
bibliografía consultada se recomienda un aporte de 30% de grasas y el mismo
valor para pacientes con tratamiento de diálisis y hemodiálisis (39). Por lo tanto se
puede observar que al iniciar el tratamiento nutricional se cumple con lo
recomendado.
Es importante resaltar que en los hospitales, de acuerdo al criterio de l@s
nutricionistas, la distribución de macronutrientes siempre dependerá del estado
nutricional y el estado médico del paciente, así como la revisión de datos de
laboratorio como: hematología, perfil lipídico, función renal, tratamientos
administrados al paciente, eso incluye diálisis o hemodiálisis, y restricciones
medicamentosas.
En cuanto a lo anterior, es importante reconocer los primeros signos de
nefropatía para establecer el tratamiento apropiado. Es importante detectar los
niveles de hemoglobina A, y el tiempo de evolución de la diabetes, estas son
claves predictoras de la nefropatía diabética crónica (44).
Por lo tanto, se discute en la distribución de macro nutrientes y atención en el
soporte nutricional, que desde el descontrol de glucemia se asocia al incremento
106
del flujo sanguíneo renal; que el consumo excesivo de proteínas y la hipertensión
sistémica agravan que las anomalías hemodinámicas renales. Además la
detección de microalbuminuria se puede medir en muestras de orina de 24 horas,
de 12 horas de reposo nocturno o en situación basal, valores de albuminuria entre
30-300 mg/día, 20-200ug/min o 30-300mg/g de creatinina en orina (11 y 18).
c) Requerimiento de líquidos y electrolitos.
La administración de sodio basal en en el Hospital de Quetzaltenango, el Quiché
y San Juan de Dios, se administra de 135 a 150 miliequivalentes, en San Marcos
de 60 a 90 miliequivalentes y en el Roosevelt de 100 a 150 miliequivalentes en la
alimentación parenteral, por vía oral de 3 a 5 gr/día, y en la alimentación enteral,
depende de los productos nutricionales que se tengan a disposición. De acuerdo a
otros lineamientos de alimentación enteral y parenteral para pacientes adultos
hospitalizados, se indica que la administración basal de sodio es de 100 a 150
meq, en un requerimiento moderado de 2 a 3 meq/kg y en un requerimiento alto
de 3 a 4 meq/kg (2), por lo tanto se puede observar que en el Hospital Roosevelt
es administrado correctamente en este rango basal, mientras que el hospital de
San Marcos, es menor al requerimiento determinado. En cuanto al manejo de vía
oral de la administración de sodio debe ser de 3 a 5mg/día, pero de manera
excepcional en los pacientes que presenten nefropatía perdedora de sodio no se
debe restringir el aporte de sal, situación donde coinciden estos hospitales (11).
Este micronutriente debe ser manejado junto con el médico tratante, se debe
determinar si la excresión normal renal de agua libre es normal o hay una
depleción o expansión de volumen ya que puede alterar la función renal y del
mismo modo alterar o incrementar la presión arterial, ya que como se sabe los
pacientes con nefropatía diabética crónica tienden a tener hipertersión arterial.
El requerimiento de potasio en la alimentación parenteral, que se administra en los
hospitales en relación a 1 meq/día es El Quiché, San Marcos y Quetzaltenango, y
de 1 a 2 meq/día es el hospital San Juan de Dios y Roosevelt. Por vía oral es de 3
107
a 4 gr/día. De acuerdo a la ASPEN en sus lineamientos de alimentación enteral y
parenteral para pacientes adultos hospitalizados, indica que la administración
basal de potasio, es de 1 a 2 meq/kg o 60 a 120 meq, en un requerimiento
moderado de 2 meq/kg y requerimiento alto de 3 a 4 meq/kg. Esto significa que
los hospitales no manejan adecuadamente el requerimiento basal en este tipo de
pacientes (9), el requerimiento de potasio basal al día por vía oral es de 4.7
gr/día, por lo que se puede observar que los hospitales manejan una cantidad
inferior a lo recomendado.
Es importante resaltar que la baja ingesta de potasio se asocia también a
hipertensión. Junto con el médico tratante debe medirse a través de los datos de
laboratorio, con gases arteriales, medida de excreción urinaria, medicamentos
que interaccionen con este ion, para que pueda ser corregido y manejado
adecuadamente en el paciente en estado crítico.
La administración basal de calcio para los pacientes adultos es de 1000 a 1300
mg/día, dependiendo de la edad- sexo y que el límite superior de la ingesta de
calcio es de 2500 mg (9). Como se puede observar en los cinco hospitales los
rangos indicados son inferiores, al que indica la literatura. Es importante
mencionar que la mayor parte de calcio sérico está unido a proteínas y no es
filtrado por los riñones, por lo que también se debe tener mucho cuidado en el
manejo de la alimentación y tratamiento médico.
En relación a requerimiento basal de fósforo, el hospital de San Marcos,
administra de 400 hasta 1000 miligramos por kilogramos al día, y El Quiché
administra de 800 a 1150 miligramos por kilogramos al día, en el resto hospitales
no respondieron a esta interrogante. El manejo consiste en el control de fosfato
por medio de la dieta, y de sales de aluminio y carbonato de calcio (11). Por otra
parte, otra bibliografía refiere que los pacientes en estado crítico, deben tener un
requerimiento de fósforo de 800 a 1200 mg/día o 20 a 45 meq (41). Lo que se
puede discutir que este el fósforo en el hospital de San Marcos se administra al
inicio del tratamiento por debajo de lo recomendado y que el Hospital del Quiché
108
es el único hospital donde cerca al rango indicado por la literatura. Es importante
aportar este mineral a los pacientes en estado crítico ya que es esencial para la
utilización de glucosa y de todas las moléculas del organismo, además el riñón es
la principal localización para la excreción de fósforo, por lo que también se debe
tener un buen control y manejo de este micronutriente.
En cuanto a la administración de líquidos, de acuerdo a los hospitales, El Quiché
refiere administrarse como agua base de 500 a 800 mililitros, además se hacen
cálculos sobre la ingesta y excreta de orina, y en promedio se regula en 1,700
militros por día. El hospital de San Marcos, Roosevelt y San Juan de Dios,
mencionan que los valores de agua y electrolitos varían de un paciente a otro, de
acuerdo a los parámetros de laboratorio o electrolitos séricos y al tratamiento, de
esta manera se realizan correcciones en las dosis de electrolitos para ajustarlas
según la evolución y que el manejo de líquidos depende de si el paciente está
anúrico, oligúrico, poliúrico, si presenta edema entre otros. El hospital de
Quetzaltenango, no hace mención a este rubro.
Si el paciente presenta diuresis importante se le puede permitir el ingreso que
desee de líquido, de lo contrario si el paciente está oligúrico o anúrico debe de
restringirse la ingesta de agua entre 800 a 1200 mm/día. Por otra parte, los
pacientes son susceptibles a la sobrecarga de líquidos la cual se manifiesta por un
edema periférico, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o
hiponatremia, por lo que se recomienda administrar alrededor de 500 a 800 ml de
líquidos al día (tomando en cuenta el líquido contenido en los alimentos) más la
diuresis, así como baja ingesta de sodio y reducción en la ingesta de potasio, o
dar lo mismo que las pérdidas más 400 ml/día (39).
Como se puede observar de acuerdo al hospital de El Quiché, los parámetros de
administración de líquidos es la correcta, y la referencia de los otros hospitales
también es asertiva de acuerdo a la literatura consultada en esta investigación.
109
d) Alimentación artificial
En los cinco hospitales, los departamentos de alimentación y nutrición, l@s
nutricionistas cuentan con insumos para elaborar y preparar alimentación enteral
y parenteral; sin embargo productos especificamente para la nefropatía diabética
crónica no hay, razón por la cual en la alimentación enteral se utilizan productos
modulares que hay en disponibilidad o existencia en el mercado.
Así mismo cabe mencionar que la administración de la alimentación artificial se
realizan cuando el médico tratante realiza la consulta y en forma conjunta se
decide por el inicio del tratamiento nutricional. Siempre que sea posible se debe
intentar la nutrición oral, si el paciente no come adecuadamente se le debe ofrecer
dietas en fórmulas líquidas, elementales, aunque debido a la anorexia, vómito y/o
alteraciones del estado mental, la vía oral no estará siempre disponible, por lo que
la utilización de sondas de alimentación enteral son la alternativa de elección. (11).
Como menciona esta literatura es de suma importancia iniciar la alimentación por
vía oral, pero si el estado del paciente no lo permite, se debe iniciar por vía enteral
o sonda, y como última opción se toma la decisión vía parenteral.
e) Alimentación enteral
Los productos nutricionales que se utilizan para la alimentación enteral en los
cinco hospitales, para pacientes con nefropatía diabética crónica en la unidad de
cuidados críticos, independientemente de la vía de acceso son: glucerna, fórmulas
de soya, fantomalt, y proteinex; En el hospital de Quetzaltenango se administra
especialmente enterex renal y nepro, mientras que en el hospital de El Quiché
Protifar y Glutapack, en el hospital Roosevelt el que predomina como fórmula
especializada es el nepro y en el hospital de San Marcos se manejan las más
comunes fantomalt, proteinex y aceite vegetal.
110
De todos los hospitales solamente el hospital San Juan de Dios menciona utilizar
la incaparina y leche Delactomy como sustituto de las fórmulas de soya o cuando
se han desabastecido del hospital.
Cabe resaltar, que en el caso del hospital de Quetzaltenango, se está
implementando la compra de nuevos productos, se contará con productos
novedosos de la nueva casa comercial Fressenius para patologías específicas,
que también serán utilizadas en la unidad de cuidados críticos.
Existen muchas fórmulas para la dieta por sonda que pueden indicarse al paciente
con nefropatía diabética, principalmente en la diálisis. Y la mayoría de fórmulas
poliméricas disponibles en el mercado contiene 30 a 60% del total de kilocalorías
en forma de hidratos de carbono (27). Algunas pueden tener alto contenido en
potasio, fósforo, magnesio, y algunas con alta densidad calóricas, pero bajas en
potasio, fósforo y magnesio como pueden ser Nepro, Suplena, AminAid, Renal
Cal, etc., también utilizadas en pacientes en los pacientes nefropatas que no están
hipercatabolicos (11). Como se puede observar los cinco hospitales utilizan
fórmulas especiales como nepro líquido, protifar, enterex renal líquido, ensoy
diabético como lo indican la bibliografía, sin embargo se usan más las modulares y
de soya, y como refieren l@s nutricionistas depende del presupuesto hospitalario
para la compra constante de los productos nutricionales especiales, y los
productos que en la región departamental se encuentren disponibles.
También, es necesario mencionar que en los cinco hospitales, la alimentación
enteral se inicia cuando el paciente no puede ser alimentado por vía oral, no
tolera la alimentación, está contraindicado o dependiendo del estado crítico del
paciente.
En cuanto al número de tomas, de la alimentación enteral en tres hospitales, se
realiza de 3 a 4 y el resto solamente realiza 2 o 5 – 6 tomas, siendo en promedio
de 200 a 250 cc por toma. En el caso del Hospital de San Marcos, refiere que
111
volumen por toma resulta de dividir el requerimiento inicial de lo que necesita el
paciente crítico, dentro del número de tomas al día.
Además en los cinco hospitales, en la unidad de cuidados críticos, cuando se
administra la alimentación oral se realiza por bomba de infusión.
La alimentación enteral está indicada en los pacientes especialmente quirúrgicos
y en pacientes críticamente enfermos dentro de las 12 -24 horas iniciales a este
estadio, durante las primeras 48 horas, en las situaciones que impiden la
alimentación oral y en bolos de 200 a 400 ml cada 4 horas, y sí se administra por
bomba debe realizarse con un tiempo de administración de 30 a 90 minutos con
un volumen de 480 ml por toma.(31) De acuerdo a lo anterior, se puede observar
que los hospitales evidentemente administran las tomas adecuadamente, así
como el volumen inicial recomendado por bolos, y en horarios que se adaptan al
tipo de alimentación o vía de administración. No obstante el volumen de
administración de la fórmula enteral por vía oral o por sonda, siempre se debe
individualizar al paciente, se observa tolerancia o capacidad gástrica, cantidad de
liquidos disponibles, vía de acceso (nasogastrica, gastrostomia, yeyunostomia)
valor calórico total que requiere el paciente al inicio de la alimentación, densidad
de la fórmula, y la decisión es tomanda con el médico tratante.
De acuerdo a un artículo publicado, la alimentacion enteral reduce la mortalidad
significativamente en comparación con los pacientes que reciben alimentación
parenteral (21), y en una tesis de alimentacion enteral para adultos se menciona
que mejoran las expectativas de pronóstico y mejoria de las patologias que
impiden una alimentación normal, además disminuye complicaciones que derivan
de un mal manejo tanto en la preparación como administración de formulas (20).
Por lo tanto se debe decidir primeramente administración la alimentación enteral y
como último recurso la alimentación parenteral en los pacientes en estado crítico.
112
f) Alimentación parenteral
La alimentación parenteral se utiliza en los cinco hospitales, cuando el paciente
tiene contraindicada la alimentación por vía oral y por vía enteral. Un estudio
hecho y una bibliografía (20 y 36) mencionan que la nutrición parenteral está
indicada sólo para los pacientes con fracaso justificado de la nutrición por vía oral
o por sonda, debe ser individualizada según la naturaleza y gravedad de la
patología de base del paciente, pronóstico, tratamiento y estado nutricional previo.
Es así como la alimentación parenteral se inicia cuando el caso o el estadio del
paciente lo amerite en la unidad de cuidados críticos siempre que sea acordado
con el médico tratante cual es el tratamiento idóneo para el paciente.
En lo que representa la alimentación parenteral, en esta investigación, cabe
mencionar que cuatro de los hospitales nacionales utilizan aminoácidos de marca
comercial Braun y el Hospital del Quiché utiliza de marca comercial Abbott. Se
recomienda el uso de soluciones de aminoácidos esenciales, como Aminosyn al
10% (Abbot Labs), Freeamine (McGaw y Travasol 8.5 (Clintec), en casos de
insuficiencia renal aguda o cuando un enfermo no está recibiendo tratamiento con
diálisis o hemodiálisis ya que toleran bien las infusiones regulares de aminoácidos
(46).
En lo que respecta a los cuatro hospitales que utilizan la marca Braun, se debe al
tipo de presentaciones comerciales, donde se administran aminoácidos con
electrolitos y aminoácidos hepáticos, que son de la misma restricción de la
insuficiencia renal. Y en cuanto a la casa comercial Abbott al no haber de tipo
hepático, se deben hacer correcciones de electrolitos para evitar aportes
excesivos.
Las dextrosas utilizadas en los cinco hospitales son al 5%, 10%, 30% y al 50% se
manejan conforme a la disponibilidad en farmacia o bodega, y se combinan de
acuerdo a la mezcla que se quiere preparar y al requerimiento de carbohidratos
del paciente. En la alimentación parenteral, las dextrosas más recomendadas
113
para utilizar son dextrosas al 50% ya que con ésta es posible suministrar una
mayor cantidad de calorías en un menor volumen y menor costo, sin embargo
como se mencionó en los hospitales se maneja de acuerdo a la existencia,
cálculos y combinación de mezclas para preparar la alimentación parenteral (41).
Es importante mencionar, que en la administración de dextrosas o gramos de
carbohidratos, de acuerdo a un artículo publicado que la nutrición parenteral se
acompaña con mayor frecuencia de hiperglucemia y requiere de un aumento en
las dosis de insulina necesaria para su control (26). Entonces, bien, el ajuste de
dextrosas y proteínas se realiza de acuerdo al requerimiento energético, y datos
de laboratorio donde se evalúa el índice glucémico del paciente.
Los lípidos que se administran en los cinco hospitales tienen contenido en LCT y
MCT. Por lo tanto, el uso de emulsiones lipídicas puede disminuir la necesidad de
insulina, además de ser una fuente concentrada de calorías (6).
Por lo tanto la utilización de lípidos con LCT y MCT son importantes ya que son
utilizados en sujetos con sepsis, reducen la producción de CO2, intolerancia a la
glucosa, diabetes mellitus, entre otras pero especialmente para uso de
administración de alimentación parenteral.
En la alimentación parenteral deben restringirse el potasio, fósforo, magnesio y
sodio. La vitamina A debe evitarse, la Vitamina C no debe sobrepasar 30 a 50
mg/día, la vitamina D debe reemplazarse, y el calcio no debe ser restringido. Las
vitaminas K, E, B y folato incrementan sus requerimientos (11). Sin embargo se
deben adicionar a la mezcla de nutrición parenteral vitaminas hidro y liposubles,
minerales como calcio, fósforo y magnesio, especialmente en quemados, con
trauma múltiple y con insuficiencia renal, ya que presentan grandes pérdidas de
elementos traza y aumento de la producción de radicales libres (17). En lo que
respecta y es a discusión la administración de electrolitos en la alimentación
parenteral, éstos deben ser administrados con decisión y de manera conjunta con
114
el médico tratante de la unidad de cuidados críticos, sin embargo no se descarta
administrar en los pacientes que requieren de electrolitos, los valores basales
recomendados por ASPEN en sus lineamientos de alimentación enteral y
parenteral, y de acuerdo a los datos de laboratorio del paciente que se tengan
presentes o a la vista.
La alimentación parenteral, en la unidad de cuidados criticos de todos los
hospitales, se realiza para cada 24 horas, es decir, que cada día se administra una
nueva bolsa de alimentación, y conforme la tolerancia del paciente, así mismo se
aumenta gradualmente las kilocalorias que éste requiere hasta llegar al valor
energético total y es administrada por bomba de infusión con goteo continuo, a
menos que el paciente amerite alimentación ciclica y queda a cargo del personal
médico y personal de enfermería calificado. De acuerdo a ASPEN la adminitración
de alimentación parenteral más común en los pacientes hospitalizados es la
continua y se administra cada 24 horas, y sin periodos de descanso, mientras que
la ciclica se adminitras durante 8 o 12 horas con periodos descanso. De acuerdo
a la administracióon de la alimentación parenteral en los cinco hospitales, la más
común es la continua, en el caso de la ciclica no es tan recomendable, ya que el
personal no está capacitado para observar y supervisar este tipo de infusión.
g) Monitoreo del paciente
Las actividades de monitoreo que realizan los nutricionistas en los cinco hospitales
son: medición de peso y talla por circunferencias, evaluación de los datos de
laboratorio, evaluación física y nutricional, tolerancia de la alimentación,
complicaciones; éstas se realizan cada 24 horas, aunque los datos de laboratorio
se realizan cada 48 horas, y se ven variados en los hospitales, ya que no solo
dependen del nutricionista sino también del médico tratante y personal de
enfermería.
115
En los datos de laboratorio de monitoreo continuo, en el departamento de
cuidados críticos, en todos los hospitales, los nutricionistas solicitan: creatinina,
balance de nitrogeno, proteinas totales, albumina, electrolitos séricos, glicemias,
perfil lipidico, gases arteriales, hematología completa del paciente.
No existe un control específico para mediar la evolución del estado nutricional a
corto plazo, sin embargo se deben hacer las siguientes evaluaciones periódicas
para evitar complicaciones metabólicas: Test de Glucosa: cada 6 horas, al inicio
de Nutrición Parenteral Total. Si el control glucémico es estable las mediciones se
realizarán cada 12 horas; Electrolitos Plasmáticos: Control diario al inicio, y
posteriormente según requerimientos del paciente; Calcemia, fosforo y magnesio:
diariamente la primera semana y después según requerimientos del paciente;
Triglicéridos: Basales y a las 24 horas del inicio de la alimentación; Nitrógeno
Ureico: Al menos una vez por semana; Pruebas hepáticas y perfil bioquímico:
semanal (17). Por otra parte, algunos parámetros que son importantes que ayudan
a determinar el estado nutricional del paciente hospitalizado son: Tiempo de
Protombina, Recuento de Linfocitos (RTL), Creatinina en orina de 24 horas, y las
técnicas más utilizadas en la práctica clínica son el peso corporal, el pliegue
cutáneo del tríceps y el perímetro muscular del brazo (28),. De acuerdo a lo
mencionado, se puede discutir que en los hospitales se manejan las actividades
de monitoreo como lo menciona la literatura y que son cumplidos los pasos del
manejo de datos de laboratorio para la nefropatía diabética crónica.
Muchos estudios realizados, han demostrado que los costos de atención
hospitalaria, donde se muestra que la atención en emergencias y hospitalizados
siempre toma alrededor de 15 días, y otros estudios tambien indican que un buen
manejo en el tratamiento de los pacientes reduce costos, mala calidad de vida y el
impacto psicológico para la familia y para la sociedad (14).
Por lo anterior, resulta tan importante que el tiempo que tarda el paciente dentro
del hospital tenga un buen manejo y tratamiento por parte del equipo
116
multidisciplinario, no solo médico, nutricionista, enfermeria, entre otros, y que no
solo el médico tratante y nutricionista esté informado sobre el manejo de esta
patología, sino también todo el personal para un mejor manejo y control del
tratamiento médico nutricional a los pacientes ingresados en la unidad de
cuidados críticos, ya que teniendo una mejor y estricta observación y
conocimiento, se les garantiza a los pacientes una mejor o pronta recuperación.
h) Complicaciones de la alimentación artificial en el
paciente ingresado en la unidad de cuidados críticos.
Dentro de las complicaciones de la alimentación enteral, la más frecuente vista en
los cinco hospitales es el residuo gástrico.
De acuerdo a la literatura, las complicaciones más comunes y gastrointestinales
son: residuo gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, y la más frecuente la
diarrea asociada a la alimentación enteral (31).
Por lo tanto, es importante estar evaluando y monitoreando constantemente al
paciente en la unidad de cuidados críticos para impedir el aparecimiento de este
tipo de complicaciones.
En cuanto a la alimentación parenteral las más observadas en los hospitales son
la sepsis y colestasis, excepto en Quetzaltenango que menciona que la más
común es la hidroelectrolíticas, como indica ASPEN, las complicaciones más
comunes son de tipo: técnicas, infecciosas, hepáticas, del tracto gastrointestinal,
inmunológicas, pulmonares y metabólicas, y dentro de las infecciosas se destaca
la sepsis, y en las hepáticas se encuentra la esteatosis, colestasis, litiasis,
colecistitis.
Consecuentemente, estas complicaciones se pueden prevenir utilizando las
técnicas adecuadas de colocación de la alimentación parenteral, así como la
117
vigilancia y monitoreo constante, y prescindiblemente iniciar la alimentación
adecuada e inmediata al ingreso del paciente.
i) Farmacos, procinéticos y micronutrientes
En cuanto a las consideraciones del uso de Metoclopramida, cisaprida,
eritromicina, glutamina, omega-3, arginina, antioxidantes, solamente el Hospital de
Quetzaltenango y El Quiché, respondieron a esta interrogante.
La metoclopramida, de acuerdo al hospital de Quetzaltenango, refiere que se
utiliza en el caso de reflujo y El Quiché, refiere que se usa para nausea, vómitos, y
para mejorar la tolerancia de la alimentación enteral. Este medicamento
promueve la motilidad gastrointestinal, sin embargo en el caso de los pacientes
con función renal reducida, se debe manejar con dosis menores, ya que este
medicamento se elimina por los riñones, y del mismo modo puede alterar el
requerimiento de insulina en los diabéticos (39).
Eritromicina, el hospital de Quetzaltenango refiere que se usa para el reflujo,
residuo y vaciamiento gástrico inadecuado, y el hospital de El Quiché menciona
que se utiliza para controlar los síntomas gástricos. Efectivamente como se
indica, la metoclopramida es un antibiótico que promueve el vaciamiento gástrico
(39).
Por lo tanto, el manejo de estos dos procinéticos, y la elección del tratamiento
apropiado, debe tener en cuenta al estado del paciente, los factores de riesgo
asociados al proporcionar el tratamiento y los demás medicamentos que el
paciente este utilizando.
La cisaprida, ya no es utilizada ni en el hospital de El Quiché ni de
Quetzaltenango. Ninguno de los dos refiere por qué.
118
En cuanto a la Glutamina, el hospital de Quetzaltenango no respondió y el
hospital de el Quiché describe que se utiliza para favorecer el estado catabolico
del paciente. De acuerdo a la bibliografía, la glutamina se utiliza como suplemento
para uso oral o enteral. Además tiene Lactobaciulos Reuteri, el cual posee un
poderoso efecto antimicrobiano, se indica por vía oral o enteral por sonda en:
soporte gastrointestinal en diarreas crónicas, gastritis por medicamentos, traslape
de alimentación parenteralenteral, quemaduras, sepsis, heridas crónicas,
pancreatitis (31). Por lo tanto, para los pacientes en estado crítico se indica tal y
como se menciona en esta literatura.
La arginina se utiliza solo si el paciente no presenta sepsis, y muchas personas la
utilizan para mejorar el funcionamiento de los riñones después de un trasplante
de riñón, mejorar la cicatrización de heridas y acortar el tiempo después de una
cirugía, así como para aumentar el flujo de sangre a la manos y pies helados
especialmente en las personas con diabetes, (16 y 17) en cuanto a esta
referencia, cabe discutir que el hospital de Quetzaltenango, maneja la arginina de
este modo.
En cuanto al Hospital de El Quiché, mencionó que se utiliza para hidrolizar la
urea. Sin embargo la arginina, tiene acción desintoxicante, al favorecer la
eliminación de amoniaco y acelerar la síntesis de la urea (12), por lo que la
referencia no es hidrolizar sino acelerar la eliminación de urea, del organismo.
En cuanto a Omega-3, ninguno de los hospitales respondió a este
cuestionamiento.
De las Vitaminas y Antioxidantes: de acuerdo al hospital de Quetzaltenago
menciona que se deben utilizar siempre, y en el hospital de El Quiché indica que
siempre utiliza la vitamina C en dosis de 30 y 50 mg/día y vitamina D por oxalosis.
De acuerdo a ASPEN el aporte diario de vitamina C, debe ser por vía enteral de
50-60 mg y por vía parenteral de 100 mg, en adultos hospitalizados, de vitamina D
por vía enteral es de 5-10 UI y por vía parenteral es de 200 UI. Por lo tanto el
119
hospital de El Quiché, maneja cantidades de vitamina C menores a lo
recomendado. En cuanto a la vitamina D y la oxalosis, no se discute en esta
investigación ya que la administración específicamente de esta vitamina, solo se
trata en el caso de los cálculos renales.
En el análisis de los resultados del trabajo de campo, se determinó que en los
cinco hospitales entrevistados, ninguno cuenta con un protocolo de manejo de
alimentación para pacientes con nefropatía diabética crónica, y especialmente
para la unidad de cuidados críticos, y como se menciona en un estudio realizado,
donde se indica que la aplicación de un soporte nutricional, es un procedimiento
terapéutico , con sus indicaciones, contraindicaciones, técnicas especiales, que
deben ser explicados en forma precoz y a un gran número de pacientes (35); por
lo que surge la idea de elaborar un protocolo donde se determinaron los
lineamientos del manejo de alimentación para pacientes con nefropatía diabética
crónica especialmente para la unidad de cuidados críticos, del Hospital Nacional
de Occidente, de la ciudad de Quetzaltenango.
120
XII. CONCLUSIONES
1. Se determinó, que de acuerdo a la información recolectada, que en ningún
hospital se cuenta con un protocolo para el manejo de alimentación nutricional
en pacientes con nefropatía diabética crónica hospitalizados en la unidad de
cuidados críticos.
2. Se elaboró el protocolo de manejo nutricional para pacientes adultos con
nefropatía diabética crónica hospitalizados en la unidad de cuidados críticos
del Hospital Nacional de Occidente, a través de la literatura consultada, el
conocimiento actual del tema y de acuerdo a las especificaciones técnicas de
un grupo de expertos (nefrólogo, endocrinólogo y nutricionista).
3. La prueba piloto del protocolo permitió establecer la viabilidad y funcionalidad
del Manejo Nutricional para pacientes adultos con nefropatía diabética crónica,
hospitalizados en la unidad de cuidados críticos, en el Hospital Nacional de
Occidente, Quetzaltenango.
4. La propuesta de implementación quedó a criterio del jefe del Departamento de
alimentación y nutrición, para el adecuado manejo nutricional para pacientes
adultos con nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la unidad de
cuidados críticos, en el Hospital Nacional de Occidente, Quetzaltenango.
121
XIII. RECOMENDACIONES
1. Que este protocolo se utilice para el manejo de alimentación para pacientes
adultos con nefropatía diabética crónica, Hospitalizados en la unidad de
cuidados críticos del Hospital Nacional de Occidente, para prevenir y mejorar
síntomas, mantener el estado nutricional óptimo, reducir y controlar la cantidad
de desechos acumulables en el cuerpo y pueda servir como documento de
referencia para los hospitales que lo requieran a nivel nacional.
2. Que se utilice, el plan de atención nutricional para un mejor orden y registro
del tratamiento médico-nutricional, estado nutricional, valor calórico total,
cantidades de macronutrientes, datos de laboratorio y monitoreo del
tratamiento del paciente con nefropatía diabética crónica, y que se procure
mejorar la frecuencia en la obtención de datos bioquímicos de los pacientes,
de acuerdo a lo recomendado en la literatura, por lo menos las primeras dos
semanas de tratamiento para que se pueda proporcionar una atención
adecuada a los criterios y recursos del departamento de alimentación y
nutrición.
3. Al equipo multidisciplinario de esta unidad de cuidados críticos que coordine y
acuerde junto con el departamento de nutrición del hospital, desde el ingreso
del paciente el tratamiento médico y nutricional adecuado, de este modo se
reducirá tiempo, costo y prevalencia de mortalidad en la unidad de cuidados
críticos y supervisar en forma conjunta con el departamento de medicina
interna y el departamento de alimentación y nutrición que el personal de
servicio de cuidados críticos cumpla con lo establecido en el protocolo.
4. Que el encargado del departamento de alimentación y nutrición capacite
constantemente al personal que labora en este departamento, así como a los
estudiantes de nutrición y estudiantes de la práctica profesional supervisada
sobre el contenido del protocolo de manejo nutricional para pacientes adultos
122
con nefropatía diabética crónica hospitalizados en la unidad de cuidados
críticos del Hospital Nacional de Occidente, Quetzaltenango.
123
XIV. BIBLIOGRAFIA
1. Arribas, J. y Vallina, E. (2007). Endocriniología médica y metabolismo.
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en Pacientes Adultos Hospitalizados en el Hospital Nacional de Occidente
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129
47. Valtueña, J. (2006). La clínica y el Laboratorio. 20ª Edición. Balcells.
Barcelona España.
130
ANEXO 1
UNIVERSIDAD RAFAEL LANDIVAR CAMPUS QUETZALTENANGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN NUTRICIÓN
NOMBRE DEL
HOSPITAL:______________________________________________________________
INSTITUCIÓN:______________CARGO:_________________ROFESION:___________
FECHA:_______________CORREO ELECTRONICO:_________________________
a) Intervención inicial del o la nutricionista al ingreso del paciente, en la unidad
de cuidados críticos:
1. ¿Existe en el hospital, en la unidad de cuidados críticos, un protocolo de manejo
nutricional para pacientes con nefropatía diabética crónica?
Si_____________No_________________
¿Se cumple con las directrices que proporciona ese protocolo? Y ¿Por qué?
___________________________________________________________
2. ¿En qué momento tiene intervención el/la nutricionista, para el manejo nutricional de
pacientes con nefropatía diabética crónica, en la unidad de cuidados críticos?
___________________________________________________________
3. ¿Qué datos bioquímicos o de laboratorio necesita usted para llevar a cabo el
manejo de la alimentación en pacientes con nefropatía diabética crónica, cuando
éste recién ha ingresado a la unidad de cuidados críticos?
_______________ ______________ _______________
_______________ ______________ _______________
_______________ ______________ _______________
Instrucciones:
Muy Atentamente, le agradezco responder, a los siguientes cuestionamientos, que están
relacionados al tratamiento nutricional, que usted proporciona a todos los pacientes que son
ingresados a la Unidad de Cuidados críticos, ya que la información que se recolectará, será
utilizada para la Tesis Titulada: “Elaboración de Protocolo de Manejo Nutricional en
Pacientes Adultos con Nefropatía Diabética Crónica Hospitalizados en la unidad de
Cuidados Críticos, en el Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango.
BOLETA No
131
4. El laboratorio del hospital, cuenta con equipo especializado, para realizar los datos
de laboratorio que se necesitan en los pacientes con nefropatía diabética crónica,
hospitalizados en la unidad de cuidados críticos?
Si__________________No_________________
¿Por qué?
___________________________________________________________
b) Requerimiento nutricionales basales:
5. Para proporcionar el tratamiento nutricional, ¿qué rangos basales, maneja usted en
cuanto a la distribución de nutrientes en pacientes adultos con nefropatía diabética
crónica ingresados en la unidad de cuidados críticos?
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
6. ¿En qué, depende la distribución de nutrientes para proporcionar alimentación al
paciente con nefropatía diabética crónica? (peso, edad, tipo de complicación,
mencione otros y por qué?
______________________________________________________________
Gramos/ ml/ otro KCALORIAS PROTEINAS CARBOHIDRATOS GRASAS
NEFROPATIA
DIABETICA CRÓNICA
NEFROPATIA
DIABETICA CRÓNICA
EN PACIENTES CON
DIALISIS
NEFROPATIA
DIABETICA CRÓNICA
EN PACIENTES CON
HEMODIALISIS
132
c) Requerimientos de Líquidos y electrolitos
7. Para proporcionar el tratamiento nutricional, ¿qué rangos basales, maneja usted
en cuanto a la distribución de líquidos y electrolitos en pacientes adultos con
nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados críticos?
Observaciones:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
d) Alimentación Artificial:
8. ¿El departamento de nutrición cuenta con todos los insumos para proporcionar
alimentación enteral y parenteral a los pacientes con nefropatía diabética crónica,
ingresados a la unidad de cuidados críticos?
Si__________________No_________________
¿Por qué?_______________________________________________________
9. ¿En qué momento decide usted iniciar la administración de la alimentación enteral o
parenteral al paciente con nefropatía diabética crónica en la unidad de cuidados
críticos?
_____________________________________________________
ml/ otro AGUA SODIO POTASIO CALCIO FOSFORO
NEFROPATIA
DIABETICA
CRÓNICA
NEFROPATIA
DIABETICA
CRÓNICA EN
PACIENTES
CON DIALISIS
NEFROPATIA
DIABETICA
CRÓNICA EN
PACIENTES
CON HEMO
DIALISIS
133
10. ¿Hay bombas infusión, en la unidad de cuidados críticos para administrar la
alimentación enteral y parenteral para pacientes con nefropatía diabética crónica?
Si__________________No_________________
e) Alimentación Enteral:
11. ¿Cuántas veces al día?, en ¿qué horarios?, y en ¿qué volumen?, se administra la
alimentación enteral y en qué vías administra la alimentación enteral para pacientes
con nefropatía diabética crónica, en la unidad de cuidados críticos?
Veces: _______________
Horarios: _______________
Volumen cc o ml: _______________
Vías: _______________ _____________ ___________
Observación:___________________________________________________
12. ¿Cuáles son los productos nutricionales, con los que cuenta el hospital para
proporcionar alimentación enteral a los pacientes con nefropatía diabética crónica y
en qué presentación?; en caso de no haber, ¿por cuáles son sustituidos?
f) Alimentación Parenteral
13. ¿Cada cuanto tiempo y en qué horarios, se administra la alimentación Parenteral a
los pacientes con nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados
críticos?
Veces: _______________
Horarios: _______________
Volumen cc o ml: _______________
Vías: _______________ _____________ ___________
Observación:___________________________________________________
134
14. ¿Cuáles son los productos nutricionales, con los que cuenta el hospital para
proporcionar alimentación parenteral especial a los pacientes con nefropatía
diabética crónica y en qué presentación?; en caso de no haber, ¿por cuáles son
sustituidos?
g) Monitoreo
15. ¿Cuáles son las actividades de monitoreo que realiza, dentro de la unidad de
cuidados críticos, a los pacientes con nefropatía diabética crónica?
__________________ ________________ _______________
__________________ ________________ _______________
__________________ ________________ _______________
16. Qué laboratorios realiza con frecuencia en el monitoreo de la alimentación en los
pacientes ingresados en la unidad de cuidados críticos, con nefropatía diabética
crónica?
__________________ ________________ _______________
__________________ ________________ _______________
__________________ ________________ _______________
h) Complicaciones de la alimentación artificial
17. ¿Cuáles son las complicaciones que comúnmente observa en la alimentación
enteral, parenteral o vía oral, que presentan los pacientes ingresados en la unidad
de cuidados críticos, con nefropatía diabética crónica?
Enteral:
___________________ _________________ __________________
135
Parenteral:
___________________ _________________ __________________
Vía Oral:
___________________ _________________ __________________
18. ¿Qué consideraciones podría aportar sobre el manejo médico y nutricional en
pacientes con nefropatía diabética crónica, hospitalizados en la unidad de cuidados
críticos, de los siguientes fármacos procinéticos y micronutrientes?
-METOCLOPRAMIDA
-CISAPRIDA
-ERITROMICINA
-GLUTAMINA
-ARGININA
-OMEGA 3
- VITAMINAS Y ANTIOXIDANTES
¿Qué sugerencias podría aportar, para la elaboración de un protocolo de manejo
nutricional, para la aplicación y fácil manejo dentro de un hospital, para pacientes
con nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados críticos?
___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
136
ANEXO 2
INSTRUMENTO PARA REVISION Y ASESORIA TECNICA EN LA VALIDACION DEL
CONTENDO TEORICO DE LA PROPUESTA PARA EL HOSPITAL NACIONAL DE
OCCIDENTE –QUETZALTENANGO.
“Elaboración de Protocolo de Manejo Nutricional en Pacientes Adultos con
Nefropatía Diabética Crónica Hospitalizados en la unidad de Cuidados Críticos, en
el Hospital Nacional de Occidente - Quetzaltenango.
1. ¿Considera que El Protocolo cumple con el Objetivo de la investigación?
Si No
¿Por qué?
2. ¿Los Lineamientos Teóricos del Protocolo son Claros?
Si No
¿Por qué?
3. ¿Es fácil de comprender el contenido del protocolo?
Si No
¿Por qué?
Instrucciones: Muy Atentamente, le agradezco por responder a la serie de preguntas que
a continuación se le presentan, donde usted podrá optar por “si” o “no” y ¿por qué?, el
protocolo cumple el manejo nutricional en pacientes con nefropatía diabética.
137
4. ¿Considera que algún aspecto incluido en el protocolo es innecesario?
Si No
¿Cuál o Cuáles?
5. ¿El protocolo aplica a los criterios que necesita el Hospital para el manejo médico-
nutricional?
Si No
¿Por qué?
6. ¿Qué cambios sugiere en el protocolo del manejo médico- nutricional?
Si No
¿Cuáles?
138
15.3. Anexo 3
15. PROPUESTA
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES
ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA,
HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS DEL
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE SAN JUAN DE DIOS –
QUETZALTENANGO.
Introducción
La nefropatía diabética crónica, es un daño o una enfermedad renal que ocurre en
personas con diabetes, y puede definirse como la presencia de albuminuria
persistente (>300 mg/24 h o > 200 ug/min) en un paciente diabético en ausencia
de otros datos clínicos y de laboratorio de enfermedad renal o del tracto urinario.
Cada riñón está compuesto por nefronas y estas pequeñas estructuras cuando se
dañan no filtran la sangre ni eliminan correctamente los residuos del cuerpo. Esta
afección ocurre, según los expertos, cuando hay un control deficiente en la
diabetes y la hipertensión arterial. Es crónica debido al deterioro progresivo e
irreversible de la funcional renal, y una vez desarrollada la nefropatía si no se
interviene terapéuticamente, se va reduciendo la tasa de filtración glomerular, lo
que conlleva a una insuficiencia renal crónica o de manera grave a trasplante de
riñón o hasta la muerte.
Por lo cual es importante garantizar un buen manejo nutricional, por medio de un
protocolo que establezca los lineamientos normas de manejo nutricional en los
pacientes adultos ingresados a la unidad de cuidados críticos.
Por lo que el objetivo de la investigación es elaborar un protocolo para manejar un
adecuado y oportuno tratamiento nutricional y reducir tiempo y costos y sobre todo
la prevalencia de la mortalidad en los pacientes ingresados a la unidad de
cuidados críticos.
139
Justificación
De acuerdo a la evaluación realizada en los cinco hospitales a nivel nacional,
considerados de tercer nivel, con una unidad de cuidados críticos, se encontró que
en ninguno existe un documento, guía, protocolo en físico, digital o electrónico,
que permita establecer el manejo nutricional que necesitan aquellos pacientes con
nefropatía diabética crónica que son ingresados en la unidad de cuidados críticos.
Por lo tanto y lo anterior, existió la necesidad de elaborar un protocolo de manejo
nutricional en pacientes adultos con nefropatía diabética crónica para la unidad de
cuidados críticos, del Hospital Nacional de Occidente, ya que no se cuentan con
lineamientos, directrices ni ningún otro tipo de documentos de manera física para
brindar el soporte nutricional oportuno y adecuadamente.
Del mismo modo el departamento de alimentación y nutrición conjuntamente con
el personal médico del Hospital Nacional de Occidente, contará ahora con un
esquema de manejo con el cual los pacientes serán beneficiados, y así se les
garantice una mejor y una pronta recuperación.
Objetivos
General:
A través del tratamiento, mantener un buen estado nutricional del paciente,
mediante la minimización las complicaciones metabólicas y nutricionales de los
pacientes con nefropatía diabética crónica ingresados a la unidad de cuidados
críticos.
Específicos:
a) Brindar un tratamiento nutricional oportuno a los pacientes con nefropatía
diabética crónica, de acuerdo a los recursos con los que cuenta el
140
departamento de alimentación y nutrición en el Hospital Nacional de
Occidente.
b) Reducir las complicaciones nutricionales, y disminuir las complicaciones
metabólicas, a través de un tratamiento oportuno en el Hospital Nacional de
Occidente.
c) Orientar al personal médico y de nutrición sobre el manejo nutricional en
los pacientes con nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de
cuidados críticos.
Descripción de la Propuesta
El desarrollo de la propuesta, está dirigido al personal que labora en el
departamento de alimentación y nutrición del Hospital Nacional de Occidente -
Quetzaltenango, donde incluye lineamientos establecidos para brindar un buen
manejo de alimentación a los pacientes con nefropatía diabética crónica.
Con esta propuesta de protocolo de manejo nutricional, se podrá proporcionar a
los pacientes con nefropatía diabética crónica, un mejor manejo y control
nutricional, en la unidad de cuidados críticos, y de este modo garantizar una
pronta recuperación nutricional.
141
PROTOCOLO
DE MANEJO NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON NEFROPATIA
DIABÉTICA CRÓNICA
Departamento de Alimentación y Nutrición
Hospital Nacional de Occidente
- Quetzaltenango -
Elaborado por:
Helen Jenifer Arango Ruíz
UN
IDA
D D
E C
UID
AD
OS
CR
ITIC
OS
(20
13
)
142
PROTOCOLO
DE MANEJO NUTRICIONAL EN
PACIENTES CON NEFROPATIA
DIABÉTICA CRÓNICA
Elaborado por:
Helen Jenifer Arango Ruíz
UN
IDA
D D
E C
UID
AD
OS
CR
ITIC
OS
(20
13
)
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA, HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS,
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO-
CONTENIDO No. Pag.
I. INTRODUCCION 1
II. OBJETIVOS 2
III. DESARROLLO DE LA PROPUESTA
Definición de Nefropatía Diabética Crónica 3
Causas 3
Fisiopatología y Alteraciones Comunes 4
Cuadro No. 2 Rangos de Detección de Microalbuminuria en
orina
5
Cuadro No. 3 Estadios de la Insuficiencia Renal Crónica 5
Cuadro No. 4 Diagnóstico Clínico Médico 6
Cuadro No. 5 Exámenes de Laboratorio Inmediatos 7
Cuadro No. 6 Alteraciones Metabólicas 8
Cuadro No. 7 Complicaciones Neurológicas, Gastrointestinales, Cardiovasculares.
9
Cuadro No. 8 Tratamiento Médico Farmacológico 10
Evaluación Física y Monitoreo Nutricional 12
Cuadro No. 9 Evaluación Nutricional 12
Cuadro No. 10 Parámetros Antropométricos 15
INDICE
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA, HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS,
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO-
Cuadro No. 11 Estado Nutricional 16
Cuadro No. 12 Control de Exámenes Bioquímicos 16
Cuadro No. 13 Estimación del Gasto Energético- Harris &
Benedict
17
Cuadro No. 14 Valores del Factor de Actividad 17
Cuadro No. 15 Valores del Factor Estrés 17
Cuadro No. 16 Valores del Factor Fisiológico 18
Cuadro No. 17 Requerimiento Energético 18
Cuadro No. 18 Fórmula de Ireton- Jones 19
Cuadro No. 19 Formula de Weir 19
Cuadro No. 20 Requerimientos Proteicos 20
Cuadro No. 21 Requerimiento de Carbohidratos y Lípidos 21
Cuadro No. 22 Requerimientos de Agua y Líquidos 22
Trastornos del Equilibrio Hidroelectrolitico 23
Cuadro No. 23 Requerimientos de Electrolitos 24
Cuadro No. 24 Requerimientos de Electrolitos Alimentación Parenteral
24
Cuadro No. 25 Requerimientos Diario de elementos Traza 25
Cuadro No. 26 Requerimiento Diario de Vitaminas 25
Vías de Alimentación 26
Cuadro No. 27 Fármacos y Pro cinéticos y Micronutrientes 27
Vía Oral 28
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA, HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS,
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO-
Alimentación Enteral 30
Alimentación Por Sonda 32
Monitoreo y Tolerancia de la Alimentación Enteral 33
Alimentación Parenteral 34
Monitoreo de la Alimentación Parenteral 35
Cuadro No. 28 Complicaciones de la Alimentación Artificial 38
Cuadro No. 29 Complicaciones Gastrointestinales 39
Traslape de Alimentación Enteral a Parenteral 40
Diagrama No. 1 Manejo de la Diarrea 41
Diagrama No. 2 Manejo del Estreñimiento 42
Diagrama No. 3 Manejo de la Distensión Abdominal 43
Diagrama No. 4 Manejo del Aumento del Residuo Gástrico 44
Diagrama No. 5 Manejo De Vómitos y Regurgitaciones 45
Cuadro No. 30 Complicaciones de la Alimentación Parenteral 46
Actividad Física 47
Dieta Intrahospitalaria. 47
Normas Generales del Protocolo 48
RECOMENDACIONES GENERALES 49
BIBLIOGRAFIA 50
GLOSARIO 55
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA, HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS,
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO-
I. INTRODUCCION
La nefropatía diabética es una afección al riñón secundaria a la diabetes mellitus, en la que la
hiperglucemia no controlada provoca daño en los riñones, especialmente cuando se
acompaña de hipertensión. Se caracteriza por hinchazón en los pies, debilidad, pérdida del
apetito, malestar estomacal, insomnio o dificultad para dormir, fatiga, apariencia espumosa en
la orina, hipo, y dolor de cabeza. El principal signo de esta enfermedad es la presencia de
albuminuria persistente (>300 mg/24 h o > 200 ug/min) y otros análisis de orina, donde se
destaca Nitrógeno de urea, Creatinina en Suero, Proteína en orína de 24 horas, niveles de
fósforo, calcio, bicarbonato y potasio, hemoglobina, hematocrito, y electroforesis de proteína
en orina.
Además La Fundación Nacional del Riñon NKF, (2012), indica que las dos causas principales
de la enfermedad renal crónica son la diabetes y la hipertensión arterial y puede ser
clasificada en dos criterios: primero cuando existe daño renal por un periodo de tiempo igual
o mayor a tres meses y segundo: de acuerdo a las normas KDOQ – National Kidney
Foundation (Estados Unidos) donde se valora la edad del paciente y el límite de filtración
glomerular, considerando que haya o no hipertensión arterial
En lo que conlleva el tratamiento nutricional para la nefropatía diabética crónica,
especialmente en adultos, cuando es ingresado a la unidad de cuidados críticos, debe tener
varios fines, como: prevenir y mejorar síntomas, mantener el estado nutricional óptimo, reducir
y controlar la cantidad de desechos acumulables en el cuerpo, proporcionar una dieta
suficiente y adaptable para garantizar un mejor estado medico y nutricional del paciente.
Para el manejo adecuado de alimentación y nutrición, es necesario contar con un equipo
multidisciplinario, la intervención nutricional, manejo medico, monitoreo y control del estado
del paciente. Por lo que este protocolo, ayudará al personal que labora en el departamento de
alimentación y nutrición para brindar una mejor atención y un tratamiento adecuado.
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II. OBJETIVOS
General:
Mantener un buen estado nutricional del paciente, mediante la minimización a través del
tratamiento las complicaciones metabólicas y nutricionales de los pacientes con nefropatía
diabética crónica ingresados a la unidad de cuidados críticos.
Específicos:
d) Brindar un tratamiento nutricional oportuno a los pacientes con nefropatía diabética
crónica, de acuerdo a los recursos con los que cuenta el departamento de
alimentación y nutrición en el Hospital Regional de Occidente.
e) Reducir las complicaciones nutricionales, y disminuir las complicaciones metabólicas,
a través de un tratamiento oportuno en el Hospital Regional de Occidente.
f) Orientar al personal médico y de nutrición sobre el manejo nutricional en los
pacientes con nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados
críticos.
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NEFROPATIA DIABETICA CRÓNICA
DEFINICIÓN:
Es una complicación microvascular de la diabetes Mellitus, tanto de tipo 1 como de tipo 2, y
puede definirse como la presencia de albuminuria persistente (>300 mg/24 h o > 200 ug/min)
en un paciente diabético en ausencia de otros datos clínicos y de laboratorio de enfermedad
renal o del tracto urinario, y va evolucionando a una insuficiencia renal progresiva. Casi
siempre se acompaña, de hipertensión arterial y de lesiones de retiniopatía diabética
proliferativa. Es crónica debido al deterioro progresivo e irreversible de la funcional renal.
CAUSAS:
a) Hiperglucemia: Un mal control de glucemias, aumenta la aparición y progresión de
microalbuminuria.
b) Hipertensión Arterial: La hipertensión es un indicador de microalbumuniria en los
diabéticos.
c) Obesidad: La obesidad aumenta la progresión de la enfermedad, la reducción de peso
disminuye la proteinuria y mejora la función renal.
d) Tabaco: Aumenta la velocidad de albuminuria y se asocia a un deterioro de la calidad de
diálisis
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FISIOPATOLOGÍA:
Los factores patogénicos, actúan sobre el riñón, iniciando una serie de cambios y
adaptaciones que se convertirán primero en MICROALBUMINURIA, lo que se desarrollará a
proteinuria y posteriormente al deterioro progresivo de la función renal.
ALTERACIONES COMUNES DE LA NEFROPATIA DIABETICA CRÓNICA
Cuadro No. 1
Hiperfiltración Glomerular Es una hipertensión dentro del glómerulo, que es,
en parte la responsable de la hiperfiltración, está
vinculado con la hiperglucemia.
Hipertrofia Renal: El tamaño renal está aumentado y puede
relacionarse a la microalbuminuria y el control
metabólico
Microalbuminuria: Albuminuria persistente entre 30 y 300 mg/24 horas
o bien entre 20 y 200 um/min. Se estima en orina en
24 horas. Se detecta a los 5 o 10 años del
diagnostico de la Diabetes Mellitus
Proteinuria Intensa e
Insuficiencia Renal
Crónica
300 mg/24 horas o cociente albuminuria/creatinuria
superior a 300 mg/g, lo que representa la fase
avanzada de la nefropatía diabética o nefropatía
diabética establecida, caracterizada por el deterioro
progresivo e irreversible de la función renal con
grados variables de proteinuria.
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RANGOS DE DETECCIÓN DE MICROALBUMINURIA EN ORINA:
Cuadro No. 2
Orina de 24 horas
Orina Minutada Cociente Albumina/Creatinina
Normal < 30 mg < 20mg/min < 30
Microalbuminuria 30-300 mg 20-200 mg/min 30-300
Proteinuria
establecida
>300 mg >200 ug/min >300
Fuente: Avendaño, L. (2009). Nefrologia Clinica. 3ra. Edición. Madrid, España. Editorial Panamericana.
ESTADIOS DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA:
Cuadro No. 3
ESTADIO DESCRIPCION FG/ml (por minuto por 1.73 m29
Plan de Acción
Inicial Riesgo incrementado para insuficiencia renal crónica
>60 (con factores de riesgo para insuficiencia renal crónica)
Reducción de los factores de riesgo para insuficiencia renal crónica.
1 Daño renal con FG normal o elevado
≥ 90 Diagnóstico y tratamiento de co-morbilidades, intervenciones para enlentecer la progresión de la enfermedad y reducción de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.
2 Daño renal con disminución leve del FG
60 a 89 Estimación de la progresión de la enfermedad
3 Disminución moderada del FG
30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad
4 Disminución severa del FG
15 a 29 Preparación para la terapia de reemplazo renal (diálisis, trasplante)
5 Fallo renal < 15 (o diálisis) Terapia de reemplazo renal si la uremia está presente.
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La clasificación del cuadro anterior, se utiliza en la insuficiencia renal crónica, para
determinar el estadio en el que se encuentra la función renal.
La insuficiencia renal crónica se define como una disminución de la función renal expresada
por un filtrado glomerular o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1.73 m2
o la presencia de daño renal en forma persistente durante al menos 3 meses y corresponde al
estadio 5 de acuerdo a la clasificación.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO MÉDICO:
Cuadro no. 4
- Detectar niveles de hemoglobina A
- Microalbuminuria en muestras de orina de 24 horas, de 12 horas de reposo
nocturno en situación basal.
- Valores de albuminuria entre 30-300 mg/día o creatinina en orina.
- Hipertensión arterial mayor a 130-80/mmHg
Alteraciones:
Neurológicas: cambios mentales, calambres musculares, estupor, convulsiones,
coma.
Gastrointestinales: anorexia, hipo, náuseas, vómito, diarrea.
Cardiovasculares: hipertensión arterial, pericarditis, miocarditis, trastornos en el
ritmo cardiaco, etc., como causa de seudorechazo.
EN ESTE CENTRO HOSPITALARIO, EL MEDICO Y PERSONAL
CALIFICADO, MEDIA VEZ INGRESADO EL PACIENTE A LA UNIDAD DE
CUIDADOS CRITICOS, ES RESPONSABLE DE REALIZAR EL
DIAGNOSTICO MEDICO.
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EN ESTE CENTRO HOSPITALARIO, EL MEDICO Y PERSONAL CALIFICADO, MEDIA VEZ
INGRESADO EL PACIENTE A LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS, ES RESPONSABLE DE
ORDENAR LOS EXAMANES DE LABORATORIO O DATOS BIOQUIMICOS.
EXÁMENES DE LABORATORIO INMEDIATOS
Cuadro No. 5
Fuente: Fundación Internacional de Riñones de Estados Unidos (2003).
Análisis de orina, con el cual se pueden detectar muchas anormalidades, como:
- Hematuria,
- Proteinuria, piuria,
- Azúcar
- Y bacterias.
a) Microalbuminuria, es una prueba para detectar una cantidad pequeña de proteínas
en la orina.
b) Creatinina urinaria, estima la concentración de creatinina en orina, y ayuda a
entregar un resultado de proteína exacto. Además se puede demostrar el descenso
del filtrado glomerular, es cual es determinado por:
- Aumento de la creatinina sérica
- Descenso de la depuración de creatinina
c) Análisis de sangre, donde se puede detectar:
- Concentraciones aumentadas de urea,
- Creatinina,
- Detección de anemia,
- Concentraciones disminuidas de calcio,
- Vitamina D,
- Concentraciones incrementadas de fosfato,
- Concentraciones normales o incrementadas de potasio,
d) análisis de gases en sangre arterial y de quimia sanguínea, ya que pueden revelar
acidosis metabólica.
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ALTERACIONES METABOLICAS:
Cuadro No. 6
Criterios Bioquímicos sobre el síndrome metabólico
Asociaciones Mundiales de Salud.
OMS Organización Mundial de la Salud
NCEP Programa de Educación sobre del Colesterol
IDF Federación Mundial del corazón
EGIR Grupo Europeo para el estudio de la resistencia a la insulina
AAEC Asociación Americana de Endocrinologos Clínicos
Diabetes tipo 2,
IOG o IR por HOMA
Glucemia en
ayunas: 110-
125 mg/dl
Glucemia en
ayunas 100-125
mg/dl o
diagnostico previo
de diabetes tipo 2
RI o
hiperinsulinemia
ayunas > 75
RI, acantosis nigricans,
DM tipo 2, IOG,
hiperuricemia
IMC > 30 o cociente
CC >0.9 (hombres)
>0.85 (mujeres)
PC > 102 cm
(hombres)
> 88 Cm en
mujeres
PC > 94 cm
(hombres)
> 80 Cm en
mujeres
Glucemia > 110
mg/dl
PC 94 (h), 80 (m),
IMC > 30
PC 102 (h), 88 (m)
TG > 150 mg/dl
HDL < 35 hombres
HDL < 39 mujeres
PC > 102 cm
(hombres)
>88 cm
(mujeres)
TG > 150 mg/dl
HDL < 40
(hombres)
HDL < 50
(mujeres)
TG > 180 mg/dl
HDL < 40
TG > 150 mg/dl
HDL < 35 (hombres)
HDL < 45 (mujeres)
HTA en tratamiento
o PA > 160/90 mm
Hg sin tratamiento
TG > 150 mg/dl
HDL < 40 (h)
HDL < 50 (m)
HTA en
tratamiento o
PA > 130/85 mm/
Hg
HTA en
tratamiento o PA
> 140/90 mmHg
HTA
Microalbunuria >
20 ug/min
PA >130/ 85
mmg
Hipercoaguliabilidad,
síndrome del ovario
poliquistico,
microalbuminuria,
disfunción endotelial,
enfermedad coronaria.
OMS: deben cumplirse el criterio glucosa/insulina y dos criterios más.
NCEP: deben cumplirse de 3 a 5 criterios, (HDL bajo y TG altos son dos criterios)
IF: deben cumplirse el criterio de perímetro de cintura y dos criterios más HDL bajo y TG altos son dos criterios.
EGIR: Grupo Europeo para el estudio de la Resistencia de insulina. Deben cumplir un criterio mayor (RI o
hiperinsulinemia en ayunas) y 2 o más de los menores.
AAEC: Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos.
Este cuadro se utiliza, para manejar criterios bioquímicos sobre el síndrome
metabólico.
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COMPLICACIONES:
NEUROLÓGICAS, GASTROINTESTINALES Y CARDIOVASCULARES.
Cuadro No. 7
NEUROLOGICAS
Dificultad para la concentración mental,
Insomnio,
Pérdida de la memoria,
Calambres,
Asterixis,
Mioclonias,
Estupor,
Convulsiones,
y coma.
Las alteraciones psicológicas en los pacientes presentan
cuadros de ansiedad y depresión frecuentes, eso se
debe a que se encuentran sometidos a limitaciones
orgánicas (disnea, anemia, impotencia) y limitaciones
sociales.
GASTROINTESTINALES
Aliento urémico, y se manifiesta en el paciente como una
sensación de sabor a orina en la cavidad bucal.
La esofagitis por reflujo también es frecuente, así como
la colonización de monilias en la cavidad bucal y
esofágica.
La epigastralgia y la pirosis
Tendencia hemorrágica que se encuentra en la
enfermedad isquémica del corazón hacen pensar de
inmediatos en pacientes que se encuentran en
programas de hemodiálisis, debido a que se encuentran
estas manifestaciones de la insuficiencia coronaria.
Las manifestaciones intestinales, varían desde lesiones petequiales hasta necrosis extensas, debido a la ingesta de hidróxido de aluminio, estos pacientes tienen tendencia a presentar estreñimiento y diverticulosis.
CARDIOVASCULARES
Con mayor frecuencia se presentan en los urémicos es la pericarditis.
con frecuencia presentan aumento de la presión arterial, por el sistema renina-angiotensina-aldosterona
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TRATAMIENTO MEDICO – FARMACOLOGICO
Objetivos:
- Evitar la aparición de microalbuminuria
- Evitar la progresión de microalbuminuria de la nefropatía diabética establecida.
Una vez establecida, el objetivo terapéutico será disminuir la progresión del daño renal,
retrasando la evolución a insuficiencia renal terminal (enfermedad renal crónica en estadio.
El tratamiento puede ser de dos tipos: tratamiento conservador y un tratamiento sustitutivo.
Cuadro No. 8
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Hipertensión Arterial Dieta baja en sodio. (Disminuir la sal en
las comidas). Administración de
diuréticos y administración de
Inhibidores de la enzima convertidora de
Angiotensina (IECAs).
Anemia: Tratar con eritropoyetina.
Acido úrico: Administrar alopurinol.
Evitar el uso de antiácidos y fármacos con magnesio.
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO
HEMODIALISIS
Extrae del cuerpo la sal, exceso de líquido y desechos tóxicos.
Ayudando a mantener en la persona un control de la presión
arterial y de la composición del organismo.
En este procedimiento la sangre pasa por un dializador, es
decir un filtro de características especiales capaz de limpiar la
sangre, pero antes de iniciar el proceso el médico debe tomar
un acceso al torrente sanguíneo, para que la sangre pueda ir
de su organismo al dializador y de éste, nuevamente, al
cuerpo. Las sesiones de hemodiálisis se realizan tres veces
por semana y requieren entre 2 y cuatro horas.
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DIALISIS
PERITONEAL
En este proceso una solución purificadora, llamada dializante,
se introduce en el abdomen mediante un dispositivo especial,
consiguiendo que los productos de desecho y sustancias
nocivas pasen desde los pequeños vasos presentes en la
membrana peritoneal al dializado. Después de varias horas se
saca el líquido introducido en el abdomen y a continuación se
repite el proceso. Antes de realizar el primer tratamiento, el
cirujano introduce en el abdomen un pequeño catéter para la
entrada y salida del líquido dializado.
TRASPLANTE DE
RIÑON
Se trata de una cirugía mayor, a la que el paciente debe de
acompañar con la toma de medicamentos por el resto de su
vida para impedir un rechazo del órgano. El trasplante de
riñón es capaz de sustituir todas las funciones llevadas a
cabo por los riñones en condiciones normales.
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UTILIZAR EL PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL DEL DEPARTAMENTO DE ALIMENTACION Y NUTRICION,
PARA RECOLECTAR LA EVALUACION FISICA Y MONITOREO NUTRICIONAL DEL PACIENTE.
EVALUACION FISICA Y MONITOREO NUTRICIONAL DEL PACIENTE NEFRODIABETICO
CRONICO INGRESADO A LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS.
Cuadro No. 9
EXPLORACION FISICA CONDICION DEL PACIENTE
MONITOREO
1ª. Semana 2ª.Semana
Signos vitales: temperatura, respiraciones,
pulso, presión arterial.
Piel: color, lesiones, pigmentación,
petequias, equimosis, úlceras, turgor, textura,
temperatura.
Uñas: forma, color, cutícula, lesiones.
Pelo: distribución de pelo, color, textura.
Cara: forma, simetría, color, temperatura,
lesiones, textura, nervios craneales
Ojos: adaptación nocturna, color, textura,
esclerótica, conjuntiva, córnea.
Nariz: mucosidad.
Cavidad oral: labios, mucosa, lengua, dientes.
Encías: lesiones, humedad, color.
Cuello: apariencia vascular, simetría de traquea
y tiroides, glándula parótida.
Tórax: reserva muscular y grasa.
Pulmones: tasa de respiración, percusión,
sonidos respiratorios.
Sistema cardiovascular: distensión de venas
del cuello, edema, frecuencia cardíaca.
Abdomen: color, contorno, ruidos intestinales,
textura, desarrollo muscular.
Riñones: concentración de orina.
Sistema musculoesquelético: simetría,
movimientos involuntarios, edema.
Consciente y ventilado, con
alimentación enteral y parenteral.
Primer día Y 2/veces
por semana.
2 veces por
semana
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EVALUACION NUTRICIONAL
1. HISTORIA CLINICA:
Debe incluir todos aquellos problemas médicos o quirúrgicos que afecten a los requerimientos
nutricionales así como los distintos tratamientos farmacológicos recibidos.
2. HISTORIA DIETICA:
Costumbres, alimentarias, (número de comidas, horarios, ingesta de líquidos, restricciones
alimentarias, intolerancias), síntomas digestivos (disfagia, vómitos, diarrea, dolor abdominal).
3. MODIFICACIONES RECIENTES:
- Antecedente de pérdida de peso reciente que no haya sido intencional.
- Otras afecciones como estrés metabólico.
- Nivel de actividad y factores físicos que influyan en la ingesta alimentaria del paciente.
4. EXPLORACIÓN FISICA:
- Pérdida de grasa subcutánea
- Disminución de la masa muscular
- Edemas
- Lesiones Cutáneas
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PARAMETROS ANTROPOMETRICOS:
Cuadro No. 10
TALLA
Altura de
Rodilla
Talla
Hombres:
64.19 – (0.04 x edad en años) + (2.02 x altura de rodilla en
centímetros)
Talla
Mujeres:
84.88 – (0.24 x edad en años) + (1.83 x altura de rodilla en cm)
Extensión de
Brazada
Es un método alternativo que se realiza midiendo la distancia que existe entre el punto del dedo más largo de cada mano cuando el paciente extiende sus dos brazos; se dice que el resultado es equivalente a la talla.
PESO
Perímetro de
Brazo (PB) y
Pantorrilla (PP)
PB + PP = Peso en Kg.
Estimación del peso real
en pacientes encamados o inmovilizados
Peso Hombres en (kg) = (0.22272 x EB) + (1.01586 x PAB) + (0.90424 x PMD) + (0.38020 x PP) + (0.32395 x PA) - (0.52246 x PMC) – 91.4080 ±1.92 Kg Peso Mujeres en (kg) = (0.26548 x EB) + (0.65723 x PB) + (0.45102 x PMD) + (0.62714 x PP) + (0.35192 x PA) – (0.04222 x edad) – 68.0767 ± 2.48 Kg. EB= Extensión de la brazada PA= Perímetro del abdomen PAB= Perímetro del antebrazo PB= Perímetro del brazo PMC=Perímetro mínimo del cuello PMD= Perímetro del muslo distal PP= Perímetro de la pantorrilla
Predicción del peso real en adultos inmovilizad
os con edema
Peso Hombres en (kg)= (0.29433 x EB) + (2.11705 x PAB) + (1.78794 x PMC) – 108.6879 ± 3.76 Kg Peso Mujeres en (kg) = (0.25211 x EB) + (1.1.56823 x PB) + (1.38338 x PAB) - 57.7838 ± 3.88 Kg. EB= Extensión de la Brazada PAB= Perímetro del Antebrazo PB= Perímetro del Brazo PMC=Perímetro mínimo del cuello
Determinación del peso ideal en
pacientes amputados
MIEMBRO AMPUTADO % PESO CORPORAL Mano 0.3 Antebrazo y mano 2.6 Brazo completo 6.2 Pie 1.7 Bajo la rodilla 7.0 Sobre la rodilla 11.0 Pierna completa 18.6 Se determina por cualquiera de los métodos descritos y luego se resta un porcentaje correspondiente al miembro amputado.
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ESTADO NUTRICIONAL
El estado nutricional, según el índice de masa corporal (IMC). Este se calcula según la
fórmula:
IMC= peso en Kg / Talla en centímetros.
El resultado se clasifica en las siguientes categorías:
Cuadro No. 11
INDICE DE MASA CORPORAL INTERPRETACION DEL RESULTADO
<20 Bajo peso (deficiencia)
20 -25 Normal
25 -27 Sobrepeso leve a moderado
27 – 30 Sobrepeso severo
30-35 Obesidad leve
35 – 40 Obesidad moderada
40 – 44 Obesidad severa
>44 Obesidad mórbida
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CONTROL DE EXAMENES BIOQUIMICOS
Cuadro No. 12
EVALUACION
BIOQUIMICA
MONITOREO
1ª. Semana 2ª. Semana
Semanal Cuando sea
indicado. Inicio del
Tratamiento
1-2 veces por
semana
Hemoglobina (Hgb) X X
Hematocrito (Hct) X
Glóbulos Blancos X
Glóbulos Rojos X
Glucosa Sérica Cada 6
horas
X
Nitrógeno de Urea en
Sangre
X X X
Creatinina X X
Bilirrubinas Totales
(Directa e indirecta)
X
Fosfatasa Alcalina X
Tiempo de Protombina X
Amonio en Sangre X
Proteinas Totales X X
Globulina X
Albumina X
Prealbumina X
Transferrina X
Proteina C Reactiva
(PCR)
X X
Amilasa X
Lipasa X
Sodio sérico X X
Potasio Sérico X X
Calcio Sérico X X X
Magnesio Sérico X X X
Fósforo Sérico X X X
Cloruro Sérico X X
Gases Arteriales X
Transferrasas (Alanina
aminotransferasa: ALT
o TGO y Aspartato
Aminotransferasa: AST
o TGP).
X
Trigliceridos X X
Colesterol X X
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ESTIMACION DEL GASTO ENERGETICO
Cuadro No. 13
HARRIS & BENEDICT
Para Hombres: TMB = 66 + 13.7 x (peso en kg) + 5 x (talla en cm) – 6.8 x (edad en años)
Para Mujeres: TMB = 655 + 9.6 x (peso en kg) + 1.9 x (talla en cm) – 4.7 x (edad en
años)
El cálculo de gasto energético total más la suma de los factores de actividad y de lesión, que
a continuación se presentan:
Cuadro No. 14
FACTOR ACTIVIDAD (FA) VALOR DE REFERENCIA
Inmovilizado 0.2
Inmovilizado Entubado 0.1
Inmovilizado con Fisioterapia 0.25
Camina
Intrahospitalariamente
0.3
Cuadro No. 15
FACTOR DE ESTRES (FE) VALOR DE REFERENCIA
Cirugía Electiva 1.2 – 1.4
Cirugía menor 1.2
Fiebre 1.2 Agregar 0.1 por cada °C >38°C
Fractura de hueso largo 1.1 – 1.2
Peritonitis 1.2 - 1-5
Politraumatismo 1.3 – 1.6
Quemadura 2.1 – 2.5
Sepsis 1.4 – 1.8
Trauma 1.1 -1.4
Trauma craneoencefálico 1.3 – 1.5
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Cuadro No. 16
FACTOR FISIOLÓGICO (FF) VALOR DE REFERENCIA
Embarazo Paciente Inmovilizada 200
Paciente Demabulando 300
Paciente con desnutrición 300
Lactancia 500
Ya calculado el metabolismo basal, se suma el factor de actividad y de estrés en que se
encuentre el paciente para determinar el Valor Calórico Meta del Paciente.
Cuadro No. 17
Fuente: Riella, (2004). Nutrición y riñón. Editorial Médica Panamericana. 1ra. Edición. Buenos Aires. L. Mahan,
Kathleen. Escott-Stump, Silvia (2000). Nutrición y dietoterapia de Kraus. Editorial McGrawHill.10a Edición. México.. Robles, Gris J. (1996). Nutrición en el Paciente Críticamente Enfermo. México. Editorial. McGrawHill. Interamericana.
REQUERIMIENTO ENERGETICO
Requerimiento Energético
Meta (REM) (Kcal/día) =
MB + [ MB (FA + FE + FI) ]
MB = Metabolismo basal (Consultar Cuadro No. 13, 18 o 19)
FA = Factor de actividad física (Consultar Cuadro No. 14)
FE = Factor de estrés metabólico (Consultar Cuadro No. 15)
FI = Factor de funcionamiento gastrointestinal = 0.1 (Considerarlo si se
suministra Nutrición Enteral simultánea con Alimentación Parenteral)
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FÓRMULA DE IRETÓN-JONES
La siguiente formula se utiliza para calcular el gasto energético en pacientes agudos y con
enfermedad renal.
Cuadro No. 18
FÓRMULA DE WEIR
También para determinar el Gasto Energético, se presenta a continuación:
Cuadro No. 19
GASTO
ENERGETICO (GE)
Kcal /día
R= 629 -11 (E)+25(P)-609(O)
V= = 1784 – 11 (E) + 5 (P) + 244 (S) +
239 (T) + 804 (Q)
R = Respira espontáneamente
V = Dependiente de ventilador
E = Edad (años)
P = Peso (kg)
O = Obesidad: IMC > 27 (presente = 1 , ausente = 0)
S = Sexo (masculino = 1, femenino = 0)
T = Trauma (presente = 1, ausente = 0)
Q = Quemadura (presente = 1, ausente = 0)
G.E.E. 8 (kcal/min)= 3.9 (VO2) + 1.1 (VO2) – 2.2 ( Nitrógeno Urinario)
RQ ( requerimiento) no
proteico =
= VCO2 - 4.8 ( nitrógeno urinario)
VO2 - 5.9 ( Nitrógeno urinario)
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REQUERIMIENTOS PROTEICOS EN PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA
CRÓNICA, PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS
CRÍTICOS.
Una vez calculados los requerimientos calóricos, su distribución debe de hacerse en función
de los distintos tipos de nutrientes:
Cuadro No. 20
CONDICIÓN CLÍNICA REQUERIMIENTOS
PROTEICOS gr/de
AA/kg/día
APORTE
MAXIMO
gr/de
AA/kg/día
OBSERVACIONES
Paciente con
Insuficiencia Renal
Aguda Prerrenal
0.8 gr/kg/día 1.0 hasta
1.2 gr/kg/día
Fase de recuperación 1.2 gr/kg/día
Iniciar en
dismininución de TFG
0.6 gr/kg/día No se aconsejan restricciones
inferiores a 0.6 gr/kg/día porque puede
producir mal nutrición
Nefropatía Diabética
Crónica establecida
0.8 gr/kg/día
Pacientes críticos
estables
1.2
3 gr/kg/día
En pacientes con
Hemodialisis crónica
1.2 – 1.5 gr/kg/día
1.5 gr/kg/día
En pacientes con
Dialisis Peritoneal
crónica
1.2 – 1.5 gr/kg/día 1.5 gr/kg/día
En reemplazo renal 1.5 a 2.5 gr/kg/día
En caso de
presentarse
encefalopatía
hepática
0.4 – 0.6 gr/kg/día Encefalopatía Hepática grado 2: iniciar
con 0.75 g/kg/día, aumentar
diariamente 0.13 – 0.25 g/kg/día cada
día hasta tolerar 1 g/kg/día.
La restricción proteica en la dieta reduce significativamente el riesgo de declinación de la función renal
o reduce significativamente o disminuye el índice de albuminuria
Un grave problema de la restricción proteica es el riesgo de desnutrición, que puede verse exacerbado
en el paciente diabético pues la propia deficiencia de insulina se asocia con aumento de la degradación
proteica y de la oxidación de los aminoácidos.
No se aconsejan restricciones inferiores a 0.6/kg/peso corporal porque puede producir mal nutrición.
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REQUERIMIENTO DE CARBOHIDRATOS
Cuadro No. 21
CARBOHIDRATOS O DEXTROSAS
DOSIS HABITUAL DOSIS MAXIMA
OBSERVACIONES
En Pacientes con nefropatía diabética crónica
Iniciar con menos de 1 gr/kg/día
2 gr/kg/día
En base a soluciones y glicemias.
En pacientes con Hemodiálisis crónica: 50-60% .
50-60% del VCT
En pacientes con diálisis Peritoneal crónica
35% (dieta) + 20 – 30% (dializado)
- El nivel optimo de glucemia es de 110-150 mg/dl. - Dosis de dextrosa en g/día = (dosis en mg/kg/min) X (peso en kg) X 1.44.
LIPIDOS
En Pacientes con nefropatía diabética crónica En pacientes con Hemodiálisis crónica: 30% del total del requerimiento energético. En pacientes con Diálisis Peritoneal crónica: 30% del total del requerimiento energético.
Iniciar con 0.5 – 1 g/kg/día < 30 % AE Con Infusión de: ≤ 0.11 g/kg/h
1.3 -2.5 g/kg/día En función de la relación calorías no proteicas: nitrógeno
- Administrar lípidos si los triglicéridos son ≤ 400 mg/dl
- Administrar lípidos por separado (si se requiere, ya que es preferible administrarlos en la FNP), sólo si la infusión es ≤ 0.11 g/kg/h.
Suministrar lípidos con la siguiente proporción de triglicéridos: 75% TCL y 25% TCM.
- Considerar el aporte de lípidos que proveen los fármacos profolol o diazepan, en pacientes que los reciban.
- Suministrar el requerimiento alto de vitamina E, si el aporte de lípidos es mayor a la dosis habitual (sobre todo de TCL).
- Evitar infundir lípidos en el paciente con hiperlipidemia patológica, nefrosis lipoide, alergia grave al huevo, pancreatitis aguda relacionada con hiperlipidemia y diabetes descompensada.
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REQUERIMIENTO DE AGUA Y LIQUIDOS
Cuadro No. 22
AGUA
PESO
CORPORAL
REQUERIMIENTO - Otra forma de
calcular es: 1- 1.5 ml /kcal
- Adicionar a los requerimientos
hídricos a las pérdidas
gastrointestinales, pérdidas renales
y pérdidas insensibles, para
determinar el volumen de
soluciones a infundir al paciente.
- Disminuir aporte hídrico en
pacientes con hipertensión
intracraneana o síndrome de
hormona antidiurética alterada.
Primeros 10
Kg
100 ml/kg
Segundos 10
Kg
50 ml/kg
Por cada kg
adicional a
20 kg
20 ml/kg (≤ 50 años)
15 ml/kg (> 50 años)
La sobre carga de agua puede ser isotónica como en la mayor parte de los estados
edematosos.
Si el paciente presenta diuresis importante se le puede permitir el ingreso que desee de
líquido.
De lo contrario si el paciente está oligurico o anurico debe de restringirse la ingesta de
agua entre 800 a 1200 mm/día.
El requerimiento de agua es de 800 a 1200, pero si el paciente presenta edema o
restricciones de liquidos debe administrarse de 500 a 800 ml.
Fuente:
- ASPEN. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). 1998. The ASPEN nutrition support practice manual. USA.
ASPEN. 9-3, 20-7, 24-6 p.
- ASPEN. (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). 1998. Safe practices for parenteral nutrition formulations. J
Parent Enteral Nutr. 22 (2): 54, 55 p.
- González, R. y Fabre, E. 1996. Nutrición y dietética durante el embarazo. España, MASSON. S.A. 159 p.
- Gottschlich, M. et.al. 2002. The science and practice of nutrition support: a case-based core curriculum. ASPEN. U.S.A,
Kendall/Hunt Publishing Company. 274, 277, 305 p.
- Mora, R. 2002. Soporte nutricional especial. 3ª ed. Colombia, Editorial Médica Panamericana. 374, 396 p.
- Robles, J. 1996. Nutrición en el paciente críticamente enfermo. México, McGrawHill Interamericana Editores S.A. de C.V. 556 p.
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1. EL MANEJO DE ELECTROLITOS LO REALIZA EL MEDICO TRATANTE Y EL NUTRICIONISTA
A CARGO.
2. SE RECOMIENDA TENER UN REGISTRO DIARIO DE MANEJO Y CONTROL DE
ELECTROLITOS PARA EL MONITOREO DEL PACIENTE.
TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO
Sodio
Si la insuficiencia renal no es severa, el paciente puede mantener una homeostasis adecuada
del sodio, debido a que la reabsorción fraccional del sodio se encuentra reducida.
De lo contrario cuando es severa (oliguria) se recomienda disminuir el aporte de 3 a 5 gr al
día. De manera excepcional en los pacientes que presenten nefropatías perdedoras de sodio,
no se restringe la ingesta de sal.
Potasio
En un paciente con ingesta normal de potasio sin factores que puedan generar
hiperpotasemia no se presentan cuadros graves por trastornos de este ión.
Calcio y Fósforo
Las alteraciones en la insuficiencia renal crónica pueden producir osteodistrofía renal.
Pueden presentarse calcificaciones metásicas, hipercalcemia, prurito, encefalopatía,
neuropatía periférica, dolor óseo, fracturas, roturas tendinosas, etc. El manejo consiste en el
control de fosfato por medio de la dieta, y de sales de aluminio y carbonato de calcio.
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REQUERIMIENTOS DE ELECTROLITOS
VIA ORAL (A TRAVÉS DE LA DIETA)
Cuadro No. 23
REQUERIMIENTO VALOR
Calcio 2.5 gr/día
Sodio: 1.5 gr/día
Potasio: 4.7 gr /día
ALIMENTACION PARENTERAL
Cuadro No. 24
Electrolito Requerimiento
diario basal
Requerimiento
moderado
Requerimie
nto alto
Observaciones
Sodio 1 – 2 meq/kg o
100 a 150 meq.
2 – 3 meq/kg 3 – 4 meq/kg Ninguna
¨Potasio 1 – 2 meq/kg o
60 a 120 meq.
2 meq/kg 3 – 4 meq/kg En Parenteral periférica,
mantener el aporte de
potasio ≤ meq/d infundidos
por la misma vía.
Fosforo 20 – 40 meq/kg o
0.15 – 0.4
mmol/kg
0.4 mmol/kg 0.6 - 1
mmol/kg
Administrar el requerimiento
alto cuando se administran
grandes cantidades de
dextrosa
Calcio 5 – 7.5 meq/kg
o 9 – 22 meq
0.15 meq en
Gluconato de Ca.
0.15 meq/kg 0.2 meq/kg Administrar el requerimiento
alto cuando se administran
grandes cantidades de
proteína.
Magnesio 4 – 10 mEq/kg
8 - 24 mEq
0.15 – 0.2
mEq/kg
0.3 – 0.4
mEq/kg
1 mEq Mg = 125 mg Mg
Cloruro 100 – 150 mEq 2 - 3 mEq/kg 3 – 4
mEq/kg
Administrar según estado
ácido base delpaciente.
Fuente: ASPEN use (American Society for parenteral and Enteral Nutrition). Guidllines for the use parenteral and
enteral nutrition in adult and pediatric patients.
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REQUERIMIENTO DIARIO DE ELEMENTOS TRAZA
Cuadro No. 25
REQUERIMIENTO DIARIO DE VITAMINAS
Cuadro No. 26
Fuente: ASPEN, Nutrition support practice manual.
ELEMENTO
TRAZA
REQUERIMIENTO DIARIO
BASAL
OBSERVACIONES
Hierro M10 F18 mg / día Es de particular importancia el aporte inicial y cuidadoso de los elementos traza el agregado de zinc desde el inicio de la Alimentación Parenteral. Las funciones en las que interviene el zinc, afectan todas las células del organismo. Se influencia sobre los sistemas celulares en general se destacan dos aspectos: En primer lugar su participación en la síntesis de ADN y RNA. En tan solo 6 días de falta de zinc se reduce la actividad de la de la oxitimidinquinasa lo cual impide la incorporación de timidina en el ADN. Esto se traduce en trastornos de la reproducción celular y síntesis proteica con retardo en el crecimiento y trastornos en aquellos tejidos donde el recambio celular es rápido (mucosa intestinal y tejido de cicatrización).
Zinc 15 mg / día
Cobre 2 a 3 mg / día
Cromo 0.05 a 0.2 mg/día
Manganeso 2.5 a 5 mg / día
Molibdeno 0.15 a 0.5 mg/día
Selenio 0.05 a 0.2 mg / día
VITAMINAS UNIDADES VIA PARENTERAL VIA ENTERAL
A ER 3.300 1.000
D UI 200 5-10
E Mg 10 8-10
C Mg 100 50-60
B1 Mg 3 1 -135
B12 Ug 5 2
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VIAS DE ALIMENTACION
Siempre que sea posible se debe intentar la nutrición oral, si el paciente no come
adecuadamente se le debe ofrecer dietas en fórmulas líquidas, elementales, aunque debido a
la anorexia, vómito y/o alteraciones del estado mental, la vía oral no estará siempre
disponible, por lo que las sondas de alimentación son la última opción.
Evaluación Nutricional
Se puede utilizar el TGI de manera segura
SI NO
NUTRICION PARENTERAL
(peritonitis, obstrucción, intestino corto, ileo)
Alimentación suplementaria Alimentación forzada
Si
Alimentación por más de 6 semanas
Vía Oral Si No
Enterostomía Riesgo de Aspiración
Sonda nasoenteral Sonda Nasogastrica
Algoritmo de decisión clínica: ruta del soporte nutricional: si existe riesgo de aspiración, la alimentación debe ser
administrada distalmente al piloro. En la formulación de las soluciones enterales y parenterales debe
considerarse la función órganica (cardíaca, renal, respiratoria, hepática, hiperglucemia, etc.).
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FÁRMACOS PRO-CINÉTICOS Y MICRONUTRIENTES
Cuadro No. 27
FARMACO Y
PROCINETICO
INDICACIONES RECOMENDACIONES
METOCLOPRAMIDA Posee propiedades
antieméticas y promueve el
vaciamiento gástrico y la
peristalsis duodenal.
Se recomiendan dosis menores y más
cuidadosas en los pacientes con
función renal reducida. Los efectos
colaterales consisten en vértigos, fatiga
y síntomas parkinsonianos, como
movimientos involuntarios, temblor de
reposo, rigidez de los miembros y
otros. El medicamento puede alterar el
requerimiento de insulina en los
diabéticos.
ERITROMICINA Es un antibiótico macrólido
que puede promover el
vaciamiento gástrico aun
con dosis más bajas que las
utilizadas para actividad
microbiana.
La elección del tratamiento
farmacológico apropiado debe tener en
cuenta la patología de base, los
factores de riesgo asociados y los
demás medicamentos que el paciente
este utilizando
GLUTAMINA Es un sumplmento para via
oral o enteral, posee un
poderoso efecto
antimicrobiano, produce
acido láctico y acético,
ejerciendo influencia sobre
el ph intestinal e inhibe el
crecimiento de los
microorganismos patógenos
sin alterar la flora intestinal.
Para la vía oral: Se debe diluir en
agua, jugos o alimentos semisólidos.
Para alimentación enteral disolver en
60 cc de agua y luego agregar la
formula o administrar por sonda.
En la nutrición parenteral: se debe
adminitrar L-Glutamina 0.2 – 0.4
gr/kg/día y en pacientes críticos debe
considerarse un aporte de 0.5 gr/kg/día
ARGININA No se recomienda si hay
sepsis severa, en los
pacientes ingresados a la
unidad de cuidados críticos
No se recomienda tomarla después de
un ataque al corazón. Entre sus
interacciones se encuentran el Xylitol.
Y las dosis recomendadas son: 1.5 – 3
gr/día.
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VIA ORAL
- Muchos pacientes con vaciamiento gástrico retardado de sólidos tienen vaciamiento
normal de líquidos. Estos salen del estomago por gravedad, sin requerir las
contracciones del antro. Por lo tanto la mayoría de los líquidos, aún aquellos muy
calóricos, tienen un vaciamiento gástrico cercano a lo normal.
- La saciedad precoz es el sello distintivo de la gastroparesia y puede verse exacerbada
por la diálisis peritoneal, Por lo tanto las comidas livianas y frecuentes (seis o más por
día) pueden ayudar al paciente a alcanzar una ingesta adecuada de nutrientes por
medio de la vía oral
- Mantener al paciente sentado al menos durante una hora después de la alimentación.
Caminar después de las comidas puede ayudar también al vaciamiento gástrico.
- Las fibras, pueden reducir al vaciamiento gástrico y deben ser evitadas por los
pacientes con gastroparesia importante. Por otra parte, algunos pacientes con
nefropatía diabética se quejan de estreñimiento, sobre todo en el tratamiento de
diálisis peritoneal. En estos casos, principalmente las fibras pueden ayudar a aliviar
el problema.
- En el paciente en riesgo nutricional es importante, evitar grandes restricciones
alimentarias para no exacerbar el trastorno. Cualquier kilocaloría ingerida y mantenida
es útil. Es importante presentar especial atención a las preferencias alimentarias del
paciente. También está indicado dar un suplemento multivitamínico a estos
pacientes.
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POSICION DEL PACIENTE:
Paciente Encamado:
- Mantener elevada la cabecera de la cama a 30° de forma permanente, incluso al
realizar los cambios posturales y la higiene diaria del paciente.
- En caso de no que pueda mantenerse elevada la cabecera de la cama a 30° de
forma permanente, se deberá suspender la alimentación enteral. Se conectará la
sonda a bolsa y posteriormente se reindica la administración de alimentación
enteral al mismo ritmo que iba.
Paciente ambulante:
- Ninguna consideración a tener en cuenta.
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ALIMENTACION ENTERAL
Está indicada en pacientes críticamente enfermos dentro de las 12 -24 horas iniciales a este
estadio, pacientes post-operados durante las primeras 48 horas, en las situaciones que
impiden la alimentación oral, que afectan a la boca o al tracto digestivo alto e impiden parcial
o totalmente su utilización o hay contraindicaciones del paso de nutrientes por esta vía,
anorexias graves de origen orgánico o psíquico, pacientes con necesidades nutricionales
elevadas como quemaduras graves, pacientes politraumatizados, principalmente con
fracturas abiertas e infectadas y otros estados hipercatabolicos como sepsis, y enfermedades
quirúrgicas de tipo digestivas.
Debe iniciarse lenta a una infusión continua, y se debe medir la tolerancia 2 horas después de
iniciada la alimentación, no debe ser mayor de 100 a 150 ml, pero en los pacientes en estado
crítico debe ser reducida a la mitad (esto en caso de la técnica por bolos que consiste de 200
a 400 ml).
En el caso de la administración intermitente se puede iniciar de 120 ml cada 4 horas, la
velocidad depende de la tolerancia del paciente, o bien 3 a 6 veces al día, con un tiempo de
administración de 30 a 90 minutos por bomba o por gravedad, la tolerancia es hasta 480 ml
por toma.
En la alimentación continua se recomienda administrar de 40 a 60 ml/hora como máximo
durante 18 a 21 horas, luego se aumenta el ritmo hasta 50 o 100 ml/hr durante 18 a 24 horas,
pero este método se prefiere cuando se usa sonda al yeyuno y cuando el paciente presenta
intolerancia a la alimentación gástrica intermitente.
El requerimiento calórico, para pacientes con Nefropatía
Diabética Crónica es de 20 a 25 kilocalorías por kilogramo de
peso, al día.
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ADMINISTRACION:
ALMACENAMIENTO DE LA FORMULA ENTERAL
- La fórmula debe almacenarse en un lugar fresco, limpio y seco, evitando fuentes
de calor directo (luz solar o artificial, calefacción)
- No deben almacenarse a T° superior a 30.5°C, esto provoca la activación de
esporas que no fueron destruidas por medio de la esterilización térmica durante su
fabricación.
EN ESTE CENTRO HOSPITALARIO, LAS FÓRMULAS SE ALMACENAN EVITANDO
QUE TENGAN CONTACTO DIRECTO CON LA LUZ, Y LUGARES CALIENTES.
LA PRIMERA TOMA, SE DEJA A UNA TEMPERATURA AMBIENTE, PARA QUE SE
PUEDA ADMINISTRAR INMEDIATAMENTE LA FÓRMULA, MIENTRAS QUE LAS
OTRAS TOMAS SE DEJAN EN LA REFRIGERADORA DEL SERVICIO.
EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS, SE ADMINISTRA:
- 3 Tomas: Volumen de 250 cc = 62 cc/hora. (volumen total 750 cc)
Administrar por 4 horas y dejar reposar por 4 horas.
(Es decir: 62cc*4horas=250 por 3 tomas al día = 750 cc)
- 3 Tomas: : Volumen de 300 cc = 75 cc/hora. (volumen total 900 cc)
Administrar por 4 horas y dejar reposar por 4 horas.
- 3 Tomas: : Volumen de 400 cc = 100 cc/hora. (volumen total 1200cc)
Administrar por 4 horas y dejar reposar por 4 horas.
- 3 Tomas: : Volumen de 450 cc = 112 cc/hora. (volumen total 1350cc)
Administrar por 4 horas y dejar reposar por 4 horas.
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ALIMENTACION POR SONDA
- La vía enteral es la preferida para el apoyo nutricional de los pacientes diabéticos en
presencia de un tracto gastrointestinal funcional.
- Es contraindicación absoluta para nutrición enteral la obstrucción intestinal distal al
sitio de infusión de la fórmula.
- Para iniciar la alimentación enteral en pacientes críticos no se requiere la presencia de
signos clínicos de tránsito intestinal.
- El ayuno puede prolongar el ileo intestinal.
- En los pacientes desnutridos y sin posibilidad de uso adecuado de la vía oral, la
implantación de la alimentación por sonda debe indicarse lo antes posible.
- Asimismo, en presencia de un estado nutricional significativamente comprometido, se
recomienda iniciar la terapia nutricional con el mínimo estimado de kilocalorías, por
ejemplo: 20-25 kcal/kg/día.
- El aporte calórico excesivo puede exacerbar la hiperglucemia y precipitar alteraciones
electrolíticas sobre todo de los niveles de potasio, fosforo y magnesio séricos.
- La inserción intestinal de la sonda, puede indicarse en caso de náuseas y vómitos
graves después de la alimentación o que dificultan el mantenimiento de la sonda en su
sitio.
- En este caso, los vómitos también pueden dificultar la inserción intestinal. En los
pacientes en que se prevé la indicación de apoyo nutricional a largo plazo, puede ser
conveniente una yeyustomía quirúrgica o laparoscópica o una endoscopia percutánea.
- La administración de la dieta puede ser mejor tolerada mediante infusión continua.
Una opción es la infusión cíclica continua, en la que el paciente recibe la alimentación
durante la noche, en períodos de 6 a 14 horas. El ritmo de infusión debe aumentarse
únicamente tras un control adecuado de glucemia. Puede suministrarse insulina de
acuerdo con los niveles de glucemia
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MONITOREO Y TOLERANCIA DE LA ALIMENTACION ENTERAL
La alimentación debe ser monitorizada con elementos clínicos y/o radiológicos, destacando la
prevención de aspiración bronquial y diarrea.
En cuanto al residuo gástrico con un volumen mayor a 500 ml en cualquier medición
de residuo. Se recomienda medir al menos 4 veces al día.
Diarrea: decidir el volumen de deposiciones que
definen diarrea en el paciente crítico con
alimentación enteral, por ejemplo: Mayor o igual
a 5 deposiciones por día, o más de 2 episodios
de 1000 ml al día.
Se suspende la alimentación enteral por exámenes o procedimientos quirúrgicos o
diagnósticos. Si se suspende debe ser de 6 a 8 horas previas a un procedimiento y se
reiniciará de 6 a 8 horas después de procedimientos con anestesia general.
Si es nutrición enteral transpilorica, la suspensión se realiza 4 horas previas y se
reinicia 4 horas posteriores a procedimientos con anestesia general.
SE RECONOCE UN FRACASO DE LA ALIMENTACIÓN ENTERAL CUANDO EL
PACIENTE PRESENTA DOLOR ABDOMINAL, DISTENSIÓN ABDOMINAL, RESIDUO
GÁSTRICO Y DIARREA ABUNDANTE
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ESTE TIPO DE ALIMENTACIÓN SE DECIDE CON LA PERSONA
RESPONSABLE DE NUTRICIÓN Y EL MEDICO TRATANTE.
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ALIMENTACION PARENTERAL
La nutrición parenteral está indicada sólo para los pacientes con
fracaso justificado de la nutrición por vía oral o por sonda. Se deja
como última opción.
El ritmo de infusión puede ser lento, con reducción de la
concentración usual de glucosa en la formula
Se recomienda empezar con 250 gr de glucosa y sin introducir
insulina exógena para aquellos que no la usaban previamente.
La insulina es compatible con la solución nutritiva parenteral, aunque normalmente no se
recomienda su administración de esta forma para evitar los riesgos de hipoglucemia y
desperdicio de solución.
La nutrición parenteral en los pacientes con insuficiencia renal es similar a la que se utiliza en
otros enfermos desnutridos. Se recomienda el uso de soluciones de aminoácidos esenciales,
en casos de insuficiencia renal aguda o cuando un enfermo no está recibiendo tratamiento
con diálisis o hemodiálisis ya que toleran bien las infusiones regulares de aminoácidos.
En el paciente con sobrepeso, el aporte calórico no debe exceder del 60% de sus
requerimientos energéticos u 11 o 14 kcal/kg.
También diariamente se deben adicionar a la mezcla de nutrición parenteral vitaminas hidro y
liposubles, minerales como calcio, fósforo y magnesio. Especialmente en quemados, con
trauma múltiple y con insuficiencia renal, ya que presentan grandes pérdidas de elementos
traza y aumento de la producción de radicales libres. El Zinc, cobre y selenio, disminuye las
complicaciones infecciones y la mortalidad.
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MONITOREO DE LA ALIMENTACION PARENTERAL
- El aporte de lípidos y el aumento se realiza con niveles séricos de triglicéridos. Si no
se tienen basales deben medirse a las dos horas iniciada la alimentación parenteral.
- Está contraindicado el uso de lípidos sin conocer los niveles basales de triglicéridos en
pacientes con diabetes descompensada
- Una o dos veces por semana se determina nitrógeno ureico urinario o nitrógeno total
para evaluar el balance nitrogenado.
- Los valores de prealbúmina crecientos (50% del valor basal) orientan hacia un
adecuado soporte nutricional.
HIPERGLUCEMIA:
- Evaluar la velocidad de infusión y/o el aporte de glucosa (ver rótulo de la bolsa y
concentración utilizada)
- Considerar si es necesario adicionar insulina corriente en la bolsa.
- Evaluar las otras causas de hiperglucemia (diabetes previa, administración de
corticoides otros fármacos hiperglucemiantes, presencia de injuria o infección, entre
otras causas de aumento de la glucemia.
- Realizar controles con tiras reactivas del tipo Haemoglukotest (HGT) con mayor
periodicidad hasta lograr la estabilización
- No suspender abruptamente la administración de la Nutrición Parenteral.
HIPOGLUCEMIA:
- Valorar si hubo suspensión brusca o disminución de la infusión de la NP
- Evaluar si se administró insulina inadecuadamente
- Controlar si la bolsa tiene insulina adicionada
- Administrar glucosa hipertónica por vía EV (10 o 25%) o eventualmente azúcar (en
pacientes con deglución conservada y adecuado estado del sensorio)
- Realizar controles de HGT con mayor periodicidad
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DEFICIT O SOBRE CARGA HIDRICA:
- Controlar todos los ingresos de líquidos: NP, otros fluidos EV, por sonda enteral y por
vía oral.
- Controlar los egresos de líquidos: diuresis, SNG, drenajes, ostomías, pérdidas
insensibles (cutáneas, respiratorias)
- Calcular el balance de ingreso-egreso de líquidos
- Evaluar signos de sobrecarga hídrica: edemas, hipertensión, taquicardia, taquipnea,
disnea.
- Evaluar signos de depleción hídrica: hipertermia, oliguria, hipotensión, taquicardia, piel
y mucosas secas, sed.
- Registrar el peso del paciente en lo posible
ESTADO DE LA SOLUCION DE LA ALIMENTACION PARENTERAL:
- Verificar fecha de elaboración y vencimiento
- En las bolsas de alimentación parenteral, observar si hay precipitaciones o partículas
en suspensión.
- En las bolsas de alimentación parenteral con lípidos, observar si hay cambios de color
o una película grasa en la superficie de la solución o bien si hay floculación o
separación de fases (aceite visible) de la mezcla.
- En cualquier de los casos anteriores, no administrar la alimentación parenteral.
CATETER:
- Evaluar la posición del catéter. Evitar desplazamientos.
- Nunca introducir un catéter desplazado.
- Valorar la presencia de signos de trombosis venosa local: inflamación, edema que se
extiende al brazo del mismo lado, ausencia de retorno venoso o dolor regional.
- Evaluar la posibilidad de obstrucción parcial de catéter si hay alguna dificultad para la
infusión y no se obtiene retorno venoso del mismo.
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OBSERVACIONES PARA EL PERSONAL DE ENFERMERIA:
- Nombre y Apellido del paciente en el rótulo (bolsas de alimentación).
- Fecha de elaboración (de las bolsas de alimentación). Aquellas que contengan
lípidos se deben administrar preferentemente dentro de las 72 hs y como máximo 96
de haber sido elaboradas y si no poseen lípidos dentro de los 6 días.
- Integridad de la bolsa : Nunca administrar una bolsa de alimentación dudosa.
- Contenido de la bolsa. En las bolsas sin lípidos, observar la presencia de
precipitados o turbidez, en cuyo caso NO administrarla y consultar.
- Estado de la emulsión de grasas. Observar si existe una capa grasa en la superficie
de la mezcla (separación de fases), o hay grumos en la misma (floculación o
coalescencia). En cualquiera de estos casos, NO administrar la bolsa y dar aviso a
quien corresponda.
- Las bolsas estándares deberán homogeneizarse (por apertura de los
compartimentos) antes de ser administrada y ser administradas dentro de las 24 hs de
realizada esta operación.
- Temperatura de la bolsa. Controlar que la temperatura no sea demasiado baja dado
que puede provocar importante hipotermia (solo en bolsas de NP personalizada)
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COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION ARTFICIAL
Cuadro No. 28
MECANICAS: Molestias nasofarineas, hemorragia digestiva alta, retiro accidental
de la sonda.
Aunque la colocación de las sondas a través de las fosas nasales puede resultar molesta para el
paciente, las complicaciones traumáticas son poco frecuentes si se utilizan sondas finas. Se han
decrito casos de perforacio37nes esofágicas (divertículos), gástricas o de intestino delgado Los
problemas relacionados con la colocación de gastrostomías o yeyunostomías percutáneas incluyen
sangrados a nivel de la pared abdominal o intraperitoneales y perforaciones intestinales. Cuando se
sospeche alguna de estas complicaciones es necesario solicitar estudios radiológicos.
METABOLICAS:
Hipoglucemia sobre todo en pacientes con tratamiento insulinico,
sobrehidratación o sobrecarga hídrica especialmente en paciente
con insuficiencia cardiaca, hepática o renal.
La nutrición artificial se asocia a gran variedad de complicaciones metabólicas que incluyen déficit o
exceso de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos. La hiponatremia es una complicación
frecuente que se asocia al desarrollo de edemas. La hipernatremia también puede aparecer y suele
deberse a un exceso en las pérdidas de agua o a una diabetes insípida transitoria en pacientes
neurológicos.
INFECCIOSAS:
Sinusitis y otitis media; gastrointestinales: residuo gástrico,
estreñimiento, distensión abdominal, y la más frecuente la diarrea
asociada a la alimentación enteral.
La neumonía por aspiración es sin duda la complicación más grave. La mayoría de los factores de
riesgo de aspiración no son modificables. Sin embargo, la posición corporal durante la nutrición, así
como el control de residuos, son cuidados fundamentales para minimizar el riesgo de aspiración.
GASTROINTESTINALES:
Residuo gástrico, estreñimiento, distensión abdominal, y la más
frecuente la diarrea. La diarrea está asociada a la nutrición enteral,
de etiología multifactorial: osmolaridad elevada, infusión rápida o
abundante, intolerancia a algún nutriente, malabsorción, destrucción
de la flora intestinal, dministración simultánea de otros fármacos
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COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES
Cuadro No. 29
COMPLICACIÓN DEFINICIÓN CAUSAS CONSECUENCIAS
DIARREA
ASOCIADA A
ALIMENTACION
ENTERAL
Presencia de un número
igual o superior a 5
deposiciones diarias o
más de dos
deposiciones de un
volumen igual o superior
a 1000 ml.
Características de la dieta
(presencia de lactosa,
grasa, hiperosmolaridad,
bajo contenido en sodio.
Técnica de administración
de la NE (ritmo elevado de
infusión, baja temperatura
de la dieta, vía de acceso
transpilórica...)
Fármacos dministrados
(antibióticos,
antiinflamatorios,
antihipertensivos,
broncodilatadores
Malestar del paciente,
Mala absorción de la
dieta, Desnutrición.
ESTREÑIMIENTO Ausencia de deposición
tras 5 o 7 días de
Alimentación Enteral.
Dietas pobres en residuos,
alteraciones de la
motilidad intestinal,
impactación fecal,
malestar del paciente.
Distensión Abdominal.
DISTENSION
ABDOMINAL
Cambio en la
exploración abdominal
con signos indicativos de
patología intrabdominal
respecto a la que el
paciente presentaba al
inicio de la nutrición
Desequilibrio entre oferta y
demanda de nutrientes y
capacidad funcional del
tubo digestivo, y patología
digestiva local.
Diarrea, malestar del
paciente, mala
absorción de la dieta.
RESIDUO
GASTRICO
Debe realizarse
mediante aspiración y/o
conexión de la sonda
nasogástrica a la bolsa,
cada 6 horas los dos
primeros días de la
alimentación enteral, y
después cada 12 horas
y 24 horas
Otros factores
relacionados: Posición
corporal, distensión A
abdominal, consistencia
de la fórmula, temperatura
de la fórmula, carga
osmolar de la fórmula,
acidez gástrica o
duodenal, concentración
Riesgo de reflujo
gastroesofágico que
puede dar lugar a
broncoaspiración
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de grasas.
VOMITOS Y
REGURGITACION
Vómito es la salida de
dieta a través de la boca
y fosas nasales,
acompañada de
movimientos expulsivos
del paciente.
Regurgitación es la
presencia de cualquier
cantidad de dieta en
cavidad oral u
orofaringea o salida
espontanea de dieta a
través de la cavidad oral
y/o nasal del paciente.
Origen central (raras
veces), Problemas
mecánicos relacionados
con la sonda localización
incorrecta, codamiento...),
Posición horizontal del
paciente. Alteraciones de
la motilidad gástrica de
cualquier etiología.
Pérdida de peso.
Riesgo de
broncoaspiración,
Asfixia
TRASLAPE DE ALIMENTACION ENTERAL A ALIMENTACION PARENTERAL
1er Paso. Se debe coordinar con el médico tratante, el traslape de la alimentación, es
decir la finalización de alimentación parenteral e inicio de alimentación enteral.
2do. Paso. El traslape se inicia cuando el paciente tolera el primer día la fórmula enteral.
3er. Paso. Debe realizarse gradualmente, disminuyendo el volumen y concentración de la
mezcla; se debe tomar en cuenta los requerimientos nutricionales del
paciente.
4to. Paso. El traslape puede realizarse, por ejemplo:
Alimentación Parenteral Alimentación Enteral
100% 0%
75% 25%
50% 50%
25% 75%
0% 100%
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MANEJO DE LA DIARREA Diagrama No. 1
Si
No Tipo de diarrea
Inicial (días 1 – 4) Tardía (días: 4- final)
No
Si Si
No No
D.A.N.E.
Valoración clínica
Investigar toxina CL.
Difficile
¿Se detectan otros
problemas?
Suspensión transitoria de la
nutrición enteral
(poner sonda a bolsa)
Dieta con fibra
1000ml /día
¿Persiste diarrea 8
horas después?
Cambiar tipo de dieta Dieta con fibra 500ml/día
¿Persiste diarrea 8 horas
después? ¿Persiste diarrea 8 horas
después?
Mantener pauta 12 horas
Volver a pauta inicial
Disminuir ritmo de
infusión (50%)
¿Persiste diarrea 8
horas después?
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MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO Diagrama No. 2
EXTREÑIMIENTO
ESTREÑIMIENTO
Valoración clínica
Fecalomas
Obstrucción
intestinal
Enemas o laxantes Suspensión de la dieta
Extracción manual
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MANEJO DE LA DISTENSIÓN ABDOMINAL Diagrama No. 3
Si
No Si
No Si
Valoración clínica
¿Se detectan
problemas?
Suspensión de la nutrición
enteral hasta normalizar la
situación
(Poner sonda a bolsa)
-Disminuir ritmo de infusión de la
dieta (50%)
-Farmacos procineticos
¿La distensión abdominal se
controla a las 12 horas?
Reinstaurar dieta completa
DISTENSIÓN ABDOMINAL Suspensión
transitoria de la
nutrición enteral
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MANEJO DEL AUMENTO DEL RESIDUO GASTRICO Diagrama No. 4
Si No
Si No
100-150cc observar
más estrechamente
>200cc lo consideramos
aumento de residuos
Suspender la infusión de
dieta durante 6h
(poner sonda a bolsa)
hhoras Reiniciar la infusión de la dieta
¿Persisten episodios de aumento
del residuo gástrico?
Disminuir ritmo de la dieta 50%
Farmacos procineticos
¿Persisten episodios de aumento del
residuo gástrico?
Reinstaurar dieta
completa
Colocación de sonda transpilorica + Sonda de descompresión gástrica
AUMENTO DEL RESIDUO
GÁSTRICO
<50 cc devolver al
paciente
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MANEJO DE VÓMITOS Y REGURGITACIONES
Diagrama No. 5
Si
No
No Si
Si No
VÓMITOS O
REGURGITACIONES
Suspensión transitoria de
la nutrición enteral Valoración clínica
¿Se detectan
problemas
Suspensión de la nutrición enteral hasta normalizar la situación
(Poner sonda a bolsa)
¿La sonda nasogástrica está en
posición correcta ?
Fármacos procinéticos
prprocineticos
Recolocar la sonda
Restaurar dieta completa
¿Persisten vómitos o regurgitación ?
Mantener dieta completa
Nutrición enteral transpilorica
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COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION PARENTERAL
Cuadro No. 30
TÉCNICAS: Neumotórax, hemotorax, lesiones arteriales o venosa, embolias
gaseoas, trombosis de VCS, etc,
Se previenen primero con la elección de la técnica adecuada, habilidad y experiencia,
vigilancia y colocación del catéter;
En los catéteres centrales: las más comunes son: flebitis, trombosis venosa, infecciones,
quilotórax, embolia por sonda, edema pulmonar y trastorno cerebral hiperosmolar;
Catéteres Yugulares: Se deben realizar todas las actividades de asepsia, hacer la punción en
el lado derecho, porque no tiene acceso más directo a la vena cava superior, y por ningún
motivo se deben tomar muestras o administrar sangre o drogas a través de él.
INFECCIOSAS:
Bacteriana o sepsis a partir del catéter y se previenen con
asepsia y protocolos de trabajo; hepáticas: esteatosis,
colestasis, litiasis, colecistitis, acalculosa, fibrosis
Se previenen utilizando precozmente el tracto gastrointestinal, no utilizar glucosas solo
como fuente de energía;
GASTROINTESTINALES:
Atrofia del tracto gastrointestinal, disfunción de la barrera
intestinal
Se previenen utilizando precozmente el tracto gastrointestinal, agregando glutamina;
INMUNOLOGICAS: Bloqueo de Sistema respiratorio, ésta se previene con una
buena emulsión de la mezcla;
PULMONARES: como la disminución de la producción de CO2 y menor
consumo de O2, se previenen brindando un adecuado valor
calórico;
METABOLICAS: Déficit o exceso de macro y micronutrientes, se previenen
teniendo en cuenta las necesidades y perdidas, y
realizando el monitoreo frecuentemente.
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ACTIVIDAD FISICA EN LA NEFROPATIA DIABETICA CRÓNICA
- La actividad física puede aumentar de forma brusca la excreción de proteínas en
la orina.
- Se postula que el ejercicio físico podría ser uno de los factores que de alguna
manera puedan acelerar la progresión de la enfermedad renal.
- El ejercicio físico de baja intensidad aumenta la tasa de excreción proteica en la
orina en aquellos casos en que la microalbuminuria se encuentra entre 20 ug/min y
200ug/min por aumento de la presión arterial producida por la actividad física.
- En los pacientes con microalbuminuria elevada o insuficiencia renal se deberá
evitar la actividad física de alta intensidad.
DIETA INTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES CON NEFROPATIA DIABETICA
CRÓNICA
- Alimentos como frutas y verduras, contienen un alto nivel de potasio, por lo que es
necesario disminuirlos de la dieta de los pacientes con nefropatía diabética.
- En la insuficiencia renal crónica se deberían utilizar diferentes técnicas culinarias
para reducir el contenido de estos ioines, y así usar una mayor cantidad de frutas y
verduras. En general las frutas elaboradas reducen su contenido en potasio y en
azúcar en un 75% no se aconsejan: dulces, jaleas, frutas en almibar, compotas,
mermeladas.
- Para la eliminación del potasio en las verduras, se deben cortar en trozos, y
remojarse por 24 horas o hervir dos veces la verdura cambiando el agua, igual para
las legumbres. Las verduras congeladas disminuyen la cantidad de potasio por eso
es mejor escogerlas antes que cuando están frescas.
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NORMAS GENERALES DEL PROTOCOLO PARA PACIENTES ADULTOS CON
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CUIDADOS CRITICOS.
NORMAS DE CONSULTA:
- La consulta debe realizarse por el médico tratante, al encargado del Departamento
de Alimentación y Nutrición, debe incluir los datos generales del paciente, datos de
laboratorio, de preferencia gases arteriales, impresión clínica, y el tiempo de
alimentación que solicita para el paciente.
- Debe entregarse en un horario establecido de 7:00 am a 10:00 am, o de preferencia
cuando se realice la vista a la unidad de cuidados críticos, por el Departamento de
Alimentación y Nutrición.
- El o la responsable de nutrición, deberá evaluar el estado médico y nutricional del
paciente para iniciar inmediatamente el tratamiento nutricional correspondiente.
NORMAS DE CÁLCULO:
- Los cálculos nuevos se realizan de lunes a viernes, y recalculos según la evolución
del paciente, diario o cada dos días. Teniendo en cuenta siempre como referencia
primordial datos de laboratorio.
- Los cálculos se realizan inmediatamente, para iniciar la preparación de la
alimentación a partir de las 10:00 am.
- Para cálculos y recalculos, se debe verificar peso, requerimiento energético, y
datos de laboratorio del paciente.
NORMAS DE ADMINISTRACIÓN:
- Luego de elaborada la alimentación, se lleva a la unidad de cuidados críticos.
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- El personal de enfermería debe corroborar que la orden para la alimentación esté
colocada.
- La alimentación debe almacenarse en el refrigerador, y si es inicio de alimentación
se debe colocar inmediatamente.
- El personal de enfermería debe asegurarse del nivel de asepsia correspondiente
para evitar cualquier contaminación.
- Revisar las indicaciones de velocidad de infusión en el caso de la alimentación por
sonda y la alimentación parenteral.
- En la nota de enfermería debe anotarse la hora de inicio de la administración.
- Debe anotarse en la nota de evolución las características y tipo de formula todos los
días, la alimentación que está recibiendo el paciente.
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47. Valtueña, J. (2006). La clínica y el Laboratorio. 20ª Edición. Balcells. Barcelona
España.
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GLOSARIO
Actividad física: Acción dinámico-específica de los alimentos (tb llamada termogénesis
inducida por los alimentos).
Alimentación enteral: Es una técnica de soporte nutricional que consiste en administrar
una fórmula alimentaria liquida de características especiales mediante sonda, directamente
al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal
funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes
para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado.
Alimentación parenteral: Constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite
reponer o mantener el estado nutricional, a través de la administración de todos los
nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal.
ASPEN: Asociación Americana para la Alimentación Parenteral y Enteral y Nutrición.
Carbohidratos: Son aquellas moléculas orgánicas compuestas por carbono, hidrógeno y
oxígeno que resultan ser la forma biológica primaria de almacenamiento y consumo de
energía.
Catabólico: Conjunto de reacciones enzimáticos por las cuales el organismo degrada los
glucósidos, lípidos y prótidos ingeridos como nutrientes, y obtiene los materiales
(moléculas pequeñas) y la energía necesaria para la biosíntesis (anabolismo).
Elementos traza: Se define como elemento traza esencial a elementos inorgánicos
necesarios en pequeñas cantidades en el organismo, para la utilización de los
macronutrientes.
Eritrocitos: Es la célula sanguínea especializada en el transporte de oxígeno y dióxido de
carbono unidos a hemoglobina. Es de pequeño tamaño y tiene forma bicóncava. No tiene
núcleo ni orgánulos.
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Evaluación Nutricional: mide indicadores de la ingesta y de la salud de un individuo o
grupo de individuos, relacionados con la nutrición. Pretende identificar la presencia,
naturaleza y extensión de situaciones nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar
desde la deficiencia al exceso. Para ello se utilizan métodos médicos, dietéticos,
exploraciones de la composición corporal y exámenes de laboratorio; que identifiquen
aquellas características que en los seres humanos se asocian con problemas nutricionales.
Con ellos es posible detectar a individuos malnutridos o que se encuentran en situación de
riesgo nutricional.
Gasto Energético: es la relación entre el consumo de energía y la energía necesaria por
el organismo. Para el organismo mantener su equilibrio, la energía consumida debe de ser
igual a la utilizada, o sea que las necesidades energéticas diarias han de ser igual al gasto
energético total diario.
Lípidos: Son aquellas moléculas orgánicas, denominadas también biomoléculas,
presentes en el tejido de los animales.
Metabolismo basal: Es la actividad metabólica que se precisa para el mantenimiento de la
vida las funciones fisiológicas es condiciones de reposo (no sueño).
Necesidades energéticas del cuerpo humano: Los requerimientos energéticos de un
individuo vienen dados por una serie de factores: son 3 los componentes principales que
van a definir las necesidades energéticas para un día determinado: metabolismo basal (lo
que debemos consumir como mínimo).
Normas K-DOQ: Lineamientos de la Práctica Clínica para Insuficiencia Renal Crónica.
NKF: National Kidney Foundation. Fundación Nacional del Riñón de Estados Unidos.
Nutrición: El conjunto de procesos biológicos, psicológicos y sociológicos involucrados en
la obtención, asimilación y metabolismo de los nutrimentos por el organismo. Es
fundamentalmente un proceso celular que ocurre en forma continua y está determinado por
la interacción de factores genéticos y ambientales; entre los últimos se destaca la
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alimentación y factores de tipo físico (clima, altitud, etc.), biológico, psicológico y
sociológico.
Procinéticos: son medicamentos utilizados para mejorar el tránsito intestinal, mejorando la
velocidad de vaciado y la función de los esfínteres. Principalmente son usados para tratar o
prevenir el reflujo patológico, o para acelerar la absorción de ciertos medicamentos.
Algunos de ellos también pueden ser usados para ayudar en el tratamiento de la náusea u
otros síntomas asociados a la dispepsia.
Proteínas: Son macromoléculas que constituyen el principal nutriente para la formación de
los músculos del cuerpo.
Vitaminas: Son compuestos orgánicos requeridos por el organismo en pequeñas
cantidades y que cumplen funciones bioquímicas esenciales para el mantenimiento de la
vida. Como actúan como catalizadores o componentes de sistemas enzimáticos, se
requieren cantidades muy bajas de vitaminas. Su reemplazo es simple ya que los
alimentos son la fuente de estos compuestos. Sin embargo, no existe ningún alimento que
aporte por si solo todas las vitaminas
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PLAN DE ATENCION
NUTRICIONAL Para Pacientes con Nefropatía Diabética
Crónica
UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS
“HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE
QUETZALTENANGO”
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ELABORADO POR:
HELEN JENIFER ARANGO RUíZ
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA
PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA
DIABETICA CRONICA HOSPITALIZADOS EN LA
UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS DEL HOSPITAL
NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO.
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INDICE. Introducción. 1
PRIMERA PARTE: DESCRIPCION DE LA GUIA
1. Objetivos de la guía..…………………………………………….. 2
2. Uso de la guía..……………………………………………………. 3
3. Los y las participantes…………………………………………… 3
4. Entorno físico……………………………………………………… 3
5. Materiales……………………………………………………:……. 4
6. Metodología…………………………………………………:…… 4
SEGUNDA PARTE: PROGRAMA DE CAPACITACION
INTRODUCCION Y BIENVENIDA…………………………………………. 5
Actividad 1: Dinámica de Presentación.
EL PROTOCOLO:…………………………………………………………… 6
Actividad 2: Presentación del Protocolo
Contenido.
MODULO 1: ………………………………………………………………… 6
INTERVENCION DEL MEDICO.
INTERVENCION NUTRICIONAL.
NORMAS GENERALES DEL PROTOCOLO.
Normas de consulta
Normas de calculo
Normas de administración
MODULO 2: ………………………………………………………………. 8
Caso real………………………………………………………………….. 9
Evaluación de Aprendizaje…………………………………………… 13
Evaluación de Taller…………………………………………………… 13
Ejercicio de Relajación……………………………………………….. 13
Anexo 1. Plan de Atención Nutricional.
Anexo 2. Evaluación de Aprendizaje.
Anexo 3. Evaluación de la Capacitación.
Anexo 4. Listado de Asistencia
Anexo 5. Agenda de actividades.
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INTRODUCCION.
Esta guía ha sido diseñada para orientar a estudiantes/ practicantes del
Departamento de Alimentación y Nutrición del Hospital Nacional de Occidente -
Quetzaltenango, para el uso DEL PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA
PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA HOSPITALIZADOS EN
LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS el cual desarrolla el programa detallado que
seguirá esta capacitación.
La metodología consiste en llevar a los y las participantes de una manera
sistemática a aprender a utilizar el protocolo con una base teórica y práctica que
facilite la aplicación del mismo y por ende su cumplimiento.
La guía ha sido concebida como una herramienta de consulta, que permitirá a los
participantes conocer el significado de los conceptos básicos y su aplicación en el
desempeño diario como personal el tratamiento de los pacientes con nefropatía
diabética crónica.
Con este material se pretende mostrar de una manera didáctica la importancia
del contenido del protocolo, así como los roles del equipo multidisciplinario del
hospital.
Además se logrará garantizar a los pacientes hospitalizados en la unidad de
cuidados críticos un mejor estado nutricional, reducir y controlar la cantidad de
desechos acumulables en el cuerpo, proporcionar una dieta suficiente y
adaptable y la reducción de complicaciones.
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PRIMERA PARTE: DESCRIPCION DE LA GUIA
1. Objetivos de la Guía:
Objetivo General:
Capacitar a los estudiantes/practicantes del Departamento de Alimentación y
nutrición sobre el contenido y manejo del protocolo.
Objetivos Específicos:
a. Informar sobre la definición, causas y fisiopatología de la nefropatía
diabética crónica.
b. Informar sobre la intervención del médico en el paciente ingresado a la
unidad de cuidados críticos.
c. Informar sobre las actividades que realiza el nutricionista en la unidad de
cuidados críticos.
d. Realizar ejercicios sobre el tratamiento nutricional para pacientes con
nefropatía diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados críticos.
e. Dar a conocer el uso del plan de atención nutricional
f. Favorecer el trabajo en equipo en el departamento de alimentación y
nutrición.
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2. Uso De La Guía:
Esta guía ha sido elaborada para ser utilizada por el Jefe o el/la estudiante de
Práctica Profesional Supervisada del Departamento de Alimentación y Nutrición
de cualquier Centro Universitario de la Licenciatura en Nutrición. El facilitador,
debe tener expresión, saber escuchar y poder seguir instrucciones al pie de la
letra. Deberá ser creativo, improvisar si el grupo lo amerita, conocer sobre
diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica. Además deberá moderar la
conducta del grupo, contar con habilidad para responder preguntas de forma
respetuosa y clara, poder moderar inquietudes del grupo y limitar respuestas,
respetando el tiempo de cada tema, de manera que se cumpla con todo el
material. El facilitador deberá haber leído todo el Protocolo y esta guía de
capacitación.
3. Los y las participantes
Podrán participar estudiantes de la carrera de nutrición, enfermeras auxiliares y
cualquier profesional de salud que pueda estar interesado en el uso de este
protocolo. Deberán firmar una lista de asistencia e incluir correo electrónico,
teléfono y firma. Cada participante, podrá obtener una copia digital de este
protocolo mientras haya asistido a esta capacitación.
4. Entorno físico
El salón de capacitación deberá ser amplio, con buena iluminación y ventilación
y cortinas corredizas. Además se sugiere contar con espacio físico para realizar
dinámicas y presentaciones grupales. Se recomienda contar con cañonera,
computadora portátil, pantalla para proyectar el material en multimedia.
De igual manera recoger, algunas opiniones o discusiones grupales, se sugiere usar
un tablero con marcadores de colores apropiados al tablero. En su defecto se
puede utilizar papelógrafo o ratofolio con marcadores.
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5. Materiales
Para realizar las actividades previstas, se sugiere:
- El protocolo de Manejo Nutricional para Pacientes Adultos con Nefropatía
Diabética Crónica Hospitalizados en la Unidad de Cuidados Críticos del
Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango.
- Guía de Capacitación.
- Presentación del Protocolo en Digital o Electrónico.
- Listas de asistencia
- Lápiz, y marcadores.
- Papelógrafo
- Hojas bond tamaño carta.
Si los materiales sugeridos no están disponibles, se aconseja improvisar y
emplear los materiales existentes.
6. Metodología
La metodología utilizada, consistirá en técnica expositiva, método de casos, lluvia
de ideas. Tendrá un tiempo estimado de 6 horas. La capacitación se dividió en
dos partes, con una duración de tres horas cada una.
Se usará el apoyo de multimedia y todo el taller se presentará proyectado en
diapositivas. Este material, incluye el disco con la presentación virtual.
Esta guía incluye trabajos grupales, casos reales y dinámicas para afianzar el
aprendizaje.
El taller 1, incluye el marco teórico, con los lineamientos del protocolo.
El taller 2, aborda de manera práctica el protocolo. Explica el uso del plan te
atención nutricional, para el cual se analizaran y se discutirán los datos registrados.
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SEGUNDA PARTE: PROGRAMA DE CAPACITACION
INTRODUCCION Y BIENVENIDA:
Diapositiva 2.
Actividad 1: Dinámica de Presentación.
El facilitador, dará inicio a la capacitación con unas palabras de bienvenida,
exhortando a los y las participantes a continuar esforzándose en el aprendizaje del
manejo nutricional y en los pacientes críticamente enfermos.
Dinámica: INTENCION Y QUERER.
Problemática: MOTIVACION
Objetivos:
- Permite a los participantes en la indagación motivos personales en acción.
- Permite el acercamiento a la intencionalidad en el núcleo de la motivación.
- Explora el efecto auditivo, a nivel emocional, de nuestras propias palabras.
Dirigido a: Alumnos.
DESARROLLO:
1. Se les solicita a los participantes que ubiquen de la manera precisa que sea posible, 5
acciones significativas, que dentro de su vida cotidiana, piensen que quieren realizar
dentro las actividades del hospital, pero no puedan llevarlas a cabo. (Por ejemplo:
Siempre vengo tarde al hospital, no paso visita adecuadamente en cada uno de los
servicios del hospital, soy insensible al dolor del paciente, etc.)
2. Se les pide que anoten en un papel esas acciones, y se les da un tiempo.
3. Concluida la acción individual, se reúnen en círculo y se les pide que lean sus frases
cambiando solamente la palabra NO PUEDO, por “QUIERO….”
4. El grupo escucha y puede explorar los asertos de sus compañeros.
5. Al terminar se provoca la reflexión, tratando de llegar a conclusiones.
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EL PROTOCOLO:
Actividad 2: Presentación del Protocolo
Diapositiva 3.
MODULO 1:
Objetivos del Protocolo. Diapositiva 4.
A partir de aquí, cada subtitulo se ubica en una diapositiva.
Diapositiva 5. INTERVENCION MEDICA
Diapositiva 6. Definición y causas de la Nefropatía Diabética Crónica
Diapositiva 7. Fisiopatología
Diapositiva 7. Alteraciones comunes
Diapositiva 8. Rangos de detección de la Microalbuminuria en orina
Diapositiva 8. Estadios de la insuficiencia renal.´
Diapositiva 9. Diagnóstico clínico médico
Diapositiva 10. Exámenes de laboratorio
Diapositiva 11. Alteraciones metabólicas
Diapositiva 12. Complicaciones: Neurológicas, Gastrointestinales, Cardiovasculares.
Diapositiva 13. Tratamiento médico- farmacológico.
Diapositiva 14.INTERVENCION NUTRICIONAL.
Diapositiva 15. Evaluación física y monitoreo nutricional
Diapositiva 16. Evaluación nutricional
Diapositiva 17.Parámetros antropométricos
Diapositiva 18.Estado nutricional
Diapositiva 19.Control de exámenes bioquímicos
Diapositiva 20, 21, 22, .Estimación del gasto energético
Diapositiva 23.Requerimientos de Proteínas
Diapositiva 24.Requerimientos de Carbohidratos y Lípidos
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Diapositiva 25. Requerimiento de Agua y Líquidos
Diapositiva 26. Trastornos del Equilibrio hidrolectrolitoco.
Diapositiva 27. Requerimientos de Electrolitos Vía oral y parenteral.
Diapositiva 28. Requerimientos de elementos traza
Diapositiva 28. Requerimiento de vitaminas
Diapositiva 29. Vías de alimentación
Diapositiva 30. Fármacos, procineticos y micronutrientes
Diapositiva 31. Alimentación vía oral
Diapositiva 32 y 33 .Alimentación Enteral
Diapositiva 34.Alimentación por sonda
Diapositiva 35.Monitoreo y tolerancia de la alimentación enteral
Diapositiva 36.Alimentación parenteral
Diapositiva 37 y 38. .Monitoreo y tolerancia de la alimentación parenteral
Diapositiva 39. Observaciones para el personal de enfermería
Diapositiva 40, 41 y 42 .Complicaciones de la alimentación artificial
Diapositiva 43 a la 47 .Manejo de Complicaciones.
Diapositiva 48. Actividad Física y Dieta Intrahospitalaria
Diapositiva 49. NORMAS GENERALES DEL PROTOCOLO.
Diapositiva 49.Normas de consulta
Diapositiva 49.Normas de calculo
Diapositiva 49 y 50. Normas de administración
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MODULO 2:
Aborda de manera práctica el protocolo. Explica el manejo del Plan de Atención
Nutricional y 1 caso real. Anexo 1.
Diapositiva 52 y 53. PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL, PARA EL
DEPARTAMENTO DE ALIMENTACION Y NUTRICION.
Datos generales
Evaluación clínica
Evaluación física
Evaluación gastrointestinal
Evaluación antropométrica
Laboratorios
Requerimiento nutricional
Monitoreo nutricional
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CASO REAL: Diapositiva 54.
Pedro Benitez, es un paciente ingresado a la unidad de cuidados críticos del
Hospital Nacional de Occidente –Quetzaltenango.
Ingresó hace 4 días, la familia refiere que mientras cortaba leña le cayó una rama
encima del vientre, y que al momento quedó inconsciente, por lo que fue llevado
al hospital.
Es originario de la ciudad de Coatepeque, del Departamento de Quetzaltenango,
tiene 60 años de edad, y hace aproximadamente 8 años sufre de diabetes mellitus
y recientemente le diagnosticaron insuficiencia renal crónica.
Los médicos residentes, realizaron la consulta hasta el día de hoy, refiriendo que se
encuentra inconsciente, sin ventilación mecánica; tiene actividad gastrointestinal
normal, y los siguientes datos de laboratorio: Glucosa 180mg/dl, electrolitos dentro
de los rangos normales, hematocrito 33%, hemoglobina 31g/dl, creatinina
1.25mg/dl, proteínas totales 9mg/dl.
1. REALIZAR PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL. VER ANEXO 1.
Al momento de evaluar al paciente, en la unidad de cuidados críticos, se
obtuvieron los siguientes datos:
a. Perímetro de Pantorrilla 22 cm, perímetro braquial 26 cm, extensión de
brazada 82 cm. Cuadro 10.
b. Datos de laboratorio: Glucosa 180mg/dl, electrolitos dentro de los rangos
normales, hematocrito 33%, hemoglobina 31g/dl, creatinina 1.25mg/dl,
proteínas totales 9mg/dl.
2. REALIZAR INICIO DE TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
a. Peso: 48kg, talla: 1.64c cm, edad: 60 años. Cuadro 10.
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b. Tasa de metabolismo basal: determinado con Harris&Benedict 1156
kilocalorías. Cuadro 13.
c. Requerimiento energético: determinado con FA, FE, FF, es igual a 1387
kilocalorías. Cuadro 17.
d. Sin embargo, de acuerdo al requerimiento de 20-25 kcal/kg/d, el paciente
requiere de 960 kcal/kg/d iniciales.
e. El requerimiento de macro y micronutrientes es de:
- Proteínas: 06. Gr/kg/d. Cuadro 20.
- Carbohidratos: 1 gr/kg/d o el 50% del VCT. Cuadro 21.
- Grasas: 0.5/gr/kg/d o 30% del VCT. Cuadro 21.
- Electrolitos: se decidió administrar alimentación enteral, de acuerdo a las
características del paciente. (tracto gastrointestinal funcional), por lo tanto
las fórmulas que se le administrarán proporcionan los micronutrientes
necesarios (sodio, potasio, calcio) Cuadro 24.
- Administrar Vit E= una capsula. Cuadro 24.
- Administrar zinc= 15 ml o 10 mg. Cuadro 25.
- Administrar Cromo= 0.05/mg/d. Cuadro 25.
- Vitamina C= 50 mg/d o 5 gr/d. Cuadro 26.
- Se debe mantener elevada la cabecera de la cama a 30° de forma
permanente, incluso al realizar los cambios posturales y la higiene diaria del
paciente.
- En caso de no que pueda mantenerse elevada la cabecera de la cama a
30° de forma permanente, se deberá suspender la alimentación enteral. Se
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conectará la sonda a bolsa y posteriormente se reindica la administración
de alimentación enteral al mismo ritmo que iba.
f. La alimentación enteral se debe iniciar inmediatamente, o el mismo día que
se realizó la consulta.
g. De acuerdo al volumen inicial , se debe administrar 3 tomas, con un
volumen de 250 cc, cada una. Administrando por 4 horas y dejando
reposar por 4 horas.
h. Se suspenderá la alimentación enteral por exámenes o procedimientos
quirúrgicos o diagnósticos. Si se suspende debe ser de 6 a 8 horas previas a
un procedimiento y se reiniciará de 6 a 8 horas después de procedimientos
con anestesia general.
i. Se reconocerá un fracaso de la alimentación enteral cuando el paciente
presenta dolor abdominal, distensión abdominal, residuo gástrico y diarrea
abundante.
j. Para el monitoreo, realizar datos de laboratorio de acuerdo a la tabla No.
12.
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EJERCICIO 1: Diapositiva 55.
Andrés García, es paciente ingresado a la unidad de cuidados críticos del Hospital
Nacional de Occidente – Quetzaltenango. Ingresó hace 8 días, estuvo en el
servicio de medicina de hombres, la familia refiere mientras se dirigía a su trabajo
en su motocicleta, colisionó con un automóvil, por lo que fue llevado al hospital.
Es originario de la ciudad de Quetzaltenango, del Departamento de
Quetzaltenango, tiene 40 años de edad, y desde hace años sufre de nefropatía
diabética crónica.
Los médicos residentes, realizaron la consulta hasta el día de hoy, refiriendo que se
encuentra inconsciente, ventilado, trauma de cráneo grado II, fallo renal, estado
de choque, con 38.5 C de fiebre, tiene actividad gastrointestinal normal, y
proporcionan los siguientes datos de laboratorio: Glucosa 200 mg/dl, electrolitos :
sodio 130, potasio 3.0, calcio 7.5, hematocrito 33%, hemoglobina 10g/dl, creatinina
2.20 mg/dl. Peso: 82 kg, talla: 1.70 mts.
EJERCICIO 2: Diapositiva 56.
Maria Teresa López, paciente ingresada a la unidad de cuidados críticos del
Hospital Nacional de Occidente San Juan de Dios.
Es originaria de la ciudad de San Atonio Jocopilas, del Departamento de El
Quiché. Tiene 40 años de edad, y desde hace años sufre de nefropatía diabética
crónica. Ingresó al Hospital para una cirugía de quistes de ovario.
Los médicos residentes, realizaron la consulta hasta el día de hoy, refiriendo que se
encuentra con fallo renal, estado de choque, fiebre, y proporcionan los siguientes
datos de laboratorio: Glucosa 140 mg/dl, electrolitos : sodio 132, potasio 3.5, calcio
7.0, hematocrito 35%, hemoglobina 10g/dl, creatinina 2.1 mg/dl. Además solicitan
Alimentación Parenteral. Circunferencia: PP=41, CP=41, EB=90, AR=60 cm.
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EVALUACION DE APRENDIZAJE:
La evaluación del aprendizaje, consiste en una boleta, que el capacitador,
proporcionará a cada participante. Las respuestas correctas, están marcadas en
color azul. Anexo 2.
EVALUACION DEL TALLER:
Con el objetivo de evaluar la capacitación, se repartirá un formulario de
evaluación, por participante. Cada uno deberá llenarlo y devolverlo. Anexo 3.
EJERCICIO DE RELAJACION:
Diapositiva 57.
Para cerrar la jornada, el facilitador guiará al grupo a realizar el ejercicio de
relajación : “Relajación del corazón”. A través de este ejercicio, los participantes
se desharán del estrés para retornar a sus actividades cotidianas con una actitud
positiva. El capacitador motivará a los participantes a practicarlo. Se sugiere
colocar música instrumental o con sonidos de la naturaleza como fondo al dar las
instrucciones.
El capacitador (a) dirá que la relajación del corazón es un técnica muy sencilla,
que consiste en cuatro pasos que le ayudará a relajarse y a sentirse más felices.
1. Relájese, respire profundamente, cierre sus ojos y sonría. (haga una pausa 2
minutos). Relájese más , sonría más.
2. Ponga su mano en el medio de su pecho a la altura de las axilas.
3. Sonríale a su corazón, libre y dulcemente. (haga un pausa un minuto, repítalo
3 veces)
4. Sienta la paz y la calma, y solo disfrute de esos sentimientos sin hacer nada
más. (repítalo 2 veces, haga una pausa de 2 minutos).
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CLAUSURA:
Preguntas y respuestas. Diapositiva 58.
Agradecimientos por participación.
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ANEXO 1. PLAN DE ATENCION NUTRICIONAL.
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ANEXO 2.
EVALUACION DEL CAPACITADOR
FECHA:____________________PUESTO:_________________ESPECIALIDAD:______________
La presente encuesta tiene como objetivo conocer su opinión sobre esta
capacitación. Su respuesta debe ser objetiva. Marque con una X la opción que
se ajuste a su opinión.
1. ¿La metodología usada fue clara y eficaz?
SI____________________NO_______________
2. ¿El/La capacitadora fue accesible a sus preguntas o dudas?
SI____________________NO_______________
3. ¿Considera que el/la capacitadora dominan el tema?
SI____________________NO_______________
4. ¿Cómo evaluaría el desarrollo de la capacitación?
________________________________________
5. ¿Se utilizó apoyo audiovisual para exponer los conceptos?
SI____________________NO_______________
6. ¿La capacitación llenó sus expectativas?
SI____________________NO_______________
7. ¿Recibió material de apoyo?
SI____________________NO_______________
8. ¿El tiempo dedicado fue suficiente?
SI____________________NO_______________
9. ¿Considera que esta capacitación le ha enseñado a usar el protocolo?
SI____________________NO_______________
10. ¿Hay alguna sugerencia para mejorar las capacitaciones?_______________
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ANEXO 3.
CUESTIONARIO DE VALUACION DE APRENDIZAJE.
FECHA:____________________PUESTO:_________________ESPECIALIDAD:______________
Este cuestionario contiene preguntas relacionadas al Protocolo de Manejo
Nutricional en Pacientes con Nefropatía Diabética Crónica, ingresados a la unidad
de cuidados críticos del Hospital Nacional de Occidente – Quetzaltenango.
Llene la información solicitada. Lea cuidadosamente cada afirmación y escoja la
mejor respuesta, encerrando en un círculo la opción correcta. Al finalizar,
entregue el cuestionario al capacitador.
1. Un protocolo de Alimentación y Nutrición es:
a. Un conjunto de directrices únicas, que deben seguirse. Las directrices deben
ser simples, eficientes para poder ser adoptadas por la Institución que lo
adquiere. La aplicación de un protocolo debe ser voluntaria.
b. Es una Guía de regulaciones que se deben seguir al pie de la letra para
garantizar un mejor estado médico y nutricional del paciente.
c. Es una guía práctica y clara para prestar atención hospitalaria a los
pacientes.
2. Los componentes del protocolo incluyen:
a. Valoración nutricional, evaluación y determinación del estado nutricional,
requerimientos de la alimentación, datos de laboratorio, manejo y control
de la alimentación, monitoreo.
b. Características del manejo nutricional.
c. Requerimientos de macro y micronutrientes, características de la patología,
indicaciones y contraindicaciones de la alimentación.
3. La nefropatía diabética crónica es:
a. Una afección al riñón, secundaria a la diabetes mellitus, en donde la
hiperglucemia provoca daño especialmente cuando se acompaña de
hipertensión.
b. Una enfermedad donde predomina la diabetes mellitus.
c. Una enfermedad donde se complica la función del riñón principalmente.
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL PARA PACIENTES ADULTOS CON NEFROPATIA DIABETICA CRONICA, HOSPITALIZADOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS CRITICOS,
HOSPITAL NACIONAL DE OCCIDENTE – QUETZALTENANGO-
4. La insuficiencia renal crónica se detecta en:
a. Estadio 5, de las criterios KDOQI.
b. El paso de los años
c. Microalbuminuria.
5. La evaluación física y monitoreo nutricional, consiste en:
a. Signos vitales, temperatura, uñas, pelo, cara, ojos, nariz, encías.
b. Todas las anteriores y funcionalidad de órganos.
c. Ninguna es correcta.
6. En pacientes inmovilizados, la determinación de peso y talla se puede
realizar con:
a. Para talla: altura de rodilla, extensión de brazada y peso: circunferencia de
la pantorrilla y perímetro de brazo.
b. Circunferencias de cuello, brazo, rodilla, abdomen.
c. Formula de Harris&Benedict,
7. Los datos de laboratorio más importantes para el paciente con nefropatía
diabética crónica son:
a. Glucemia, nitrógeno de urea, creatinina, albumina, electrolitos, perfil
lipídico.
b. Hemoglobina, hematocrito, glicemia, globulina, sodio, potasio, calcio,
fosforo, colesterol.
c. Glucemia y nitrógeno de urea.
8. La fórmula que se utiliza para determinar el gasto energético en pacientes
con enfermedad renal es:
a. Ireton Jones
b. Harris&Benedict
c. Weir
9. Los requerimientos de macronutrientes para pacientes con nefropatía
diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados críticos son:
a. Proteínas 0.6-0.8gr/kg/d, Carbohidratos 1.0 .0gr/kg/d, Grasas 0.5-1.0 gr/kg/d.
b. Proteínas 2.0 gr/kg/d, Carbohidratos 1.25 gr/kg/d, Grasas 1.5/gr/kg/d.
c. Proteínas 0.6 hasta 2.0 gr/kg/d, Carbohidratos 1.25 gr/kg/d, Grasas
1.5/gr/kg/d.
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10. El requerimiento de agua y líquidos para pacientes con nefropatía
diabética crónica, ingresados a la unidad de cuidados críticos es:
a. 800 a 1200, si esta edematoso es de 500 a 800 ml.
b. De 500 a 1000 cc/día.
c. Depende del estado del paciente.
11. La alimentación enteral se indica:
a. En pacientes críticamente enfermos dentro las 12-24 horas iniciales a este
estadio.
b. En pacientes que tienen hambre.
c. En pacientes delgados.
12. La alimentación parenteral se indica:
a. En pacientes con fracaso justificado de la nutrición por vía oral o sonda.
b. 2 semanas después de ingresado el paciente a la unidad de cuidados
críticos.
c. En pacientes en estado crítico.
13. Las complicaciones gastrointestinales se previenen:
a. Primeramente Utilizando precozmente el tracto gastrointestinal y agregando
glutamina.
b. Cambiando al paciente de posición en la camilla.
c. Aumentado el aporte calórico.
14. La actividad física en los pacientes con nefropatía diabética crónica,
puede:
a. Aumentar de forma brusca la excreción de proteínas en la orina.
b. Reducir de peso.
c. Reducir el dolor.
15. Para recalcular la alimentación del paciente (enteral o parenteral), es
necesario:
a. Peso, tolerancia de la alimentación, datos de laboratorio y evolución del
paciente.
b. Lo que indique el médico y todo lo anterior.
c. Nada de eso es importante, más que la observación clínica.
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ANEXO 4.
LISTADO DE PARTICIPANTES
LUGAR: FECHA:
HORA:
No. NOMBRE COMPLETO NUMERO DE
TELEFONO
CORREO
ELECTRONICO
FIRMA
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ANEXO 5.
AGENDA DE ACTIVIDADES
I. DATOS GENERALES
TEMA AUDITORIO LUGAR FECHA Y HORA
II. OBJETIVOS
GENEALES ESPECIFICOS
Capacitar a los
estudiantes/practicantes del
Departamento de Alimentación y
nutrición sobre el contenido y manejo
del protocolo.
III. PLANIFICACION
ACTIVIDAD METODOLOGIA RECURSOS EVALUACION
Pasar Listado de
Asistencia
--- --- ---
Bienvenida
Discurso oral PPS ---
Dinámica de
Presentación-
Discurso oral PPS ---
Presentación de
Protocolo.
Audiovisual Cañonera,
computadora.
Evaluación de
aprendizaje.
Ejercicios
prácticos para el
manejo del
protocolo.
Audiovisual Plan de Atención
Nutricional
Evaluación de
aprendizaje.
Evaluación de la
capacitación
--- --- Evaluación de la
capacitación
Responsable de la Capacitación:_____________________
Vo.Bo.________________________________
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