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Nutrición infantil en los Andes Nuevos enfoques en la medición

e interpretación del estado nutricional en la niñez

Ulrike Eigner

l. Introducción

El presente artículo intenta dar un panorama de la situación nutricional y alimentaria en los Andes, enfocando el estado nutricional de los niños. Los indicadores antropométricos no sólo sirven para determinar y evaluar el estado nutricional, sino también permiten deducir medidas sociopolíticas. Aunque corresponden a los indicadores nutricionales más antiguos y más usados mundialmente, en los últimos 50 ~ños cambió la opinión de cómo definir los puntos de corte de desnutrición y cómo interpretarlos; especialmente en cuanto a sus causas y a las consecuencias en los afectados. La cuestión sobre los estándares de referencia e influencias genéticas en la estatura sigue siendo motivo de discusión. Otro aspecto discutible se relaciona con medidas sociales y políticas en las cuales la desnutrición se combate racionalmente y con resultados positivos a largo plazo.

A continuación, se explica el concepto de indicadores antropométricos y la forma de utilizarlos para detectar la desnutrición. Teniendo en cuenta las condiciones específicas de los Andes, se resumirán los aspectos que deben tomarse en cuenta en la recolección de datos antropométricos. Se dará un resumen sobre el estado nutricional de los ni-

. ños en los países andinos, profundizando la situación en el Perú. Además, se mostrará cómo cambiaron las concepciones sobre las causas y consecuencias en el transcurso del

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tiempo y se presentará el punto de vista científico actual. Se discute qué significa la desnutrición para los afectados y se sacan conclusiones en cuanto a la extensión nutricionalalimentaria y a medidas sociopolíticas para la región andina.

2. Fundamentos teóricos y metodológicos de los indicadores antropométricos

2.1 ¿Cómo medir y evaluar el estado nutricional en niños?

Para medir el estado nutricional en niños se usan globalmente los indicadores antropométricos, también llamados indicadores del estado nutricional. Para poder calcularlos se necesita el peso, la talla y la edad. Los indicadores antropométricos de niños son considerados como uno de los mejores indicadores para medir la situación nutricional, por su alta validez y los métodos de recolección de datos, que están muy bien desarrollados (cf Heyer 1990:24; McGranahan et al. 1991: 17). Los indicadores antropométricos en tanto indicadores vitales, sensibles, repetibles, prácticos y de bajo costo miden la situación nutricional (cf Maussner 1991 :83; Cutting 1986:27). En contraste con las tasas de mortalidad, son indicadores positivos y descubren las carencias nutricionales en un momento en el cual las intervenciones todavía son posibles (ej. DZV 1983:38). Los indicadores antropométricos en niños pequeños no solamente informan sobre el estado nutricional de los mismos, sino también permiten sacar conclusiones sobre la situación nutricional de toda la población respectiva (cf WHO Working Group 1986:937; DZV 1983:39 ss.). En la muestra se recolectan los parámetros de peso corporal, longitud (talla corporal) y la edad, y se los compara y evalúa con las curvas de un colectivo de referencia. Para detectar el estado nutricional de un individuo, de grupos poblacionales, así como para estudios longitudinales y transversales con los parámetros mencionados, se pueden construir los indicadores siguientes:

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- peso por talla: peso promedio del niño en relación a su talla comparado con el valor de la población de referencia;

- talla por edad: talla promedio del niño en relación a su edad comparada con el valor de la población de referencia;

- peso por edad: peso promedio del niño en relación a su edad comparado con el valor de la población de referencia (cf. Maussner 1991 :84; DZV 1983:39; WHO 1983:1 l).

Además, en vista de la desnutrición, se pueden distinguir estos indicadores:

- emaciación: niños con un peso por talla inferior a una desviación estándar de -2 respecto a la mediana de peso por talla de la población de referencia;

- cortedad de talla: niños con una talla por edad inferior a una desviación estándar de -2 respecto a la mediana de peso por talla de la población de referencia;

- insuficiencia ponderal: niños con un peso por edad inferior a una desviación estándar de -2 respecto a la mediana de peso por edad de la población de referencia (cf UNICEF 1996b:34).

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-------------Ulrike Eigner: Alimentación y nutrición en los Andes

El indicador peso por talla representa el estado nutricional actual y descubre la desnutrición aguda. Es un indicador a corto plazo. En el caso de estrés fisiológico , el individuo no sube de peso o incluso pierde peso. El peso demasiado bajo en relación a la talla se llama emaciación o en inglés wasting (cf DZV 1983:40; Sahn 1990:1 y 6; WHO 1983:19; Alderman 1990:14; Heyer 1990:95; Gorstein, Sullivan 1990:177).

El indicador talla por edad es un indicador de largo plazo y caracteriza el estado nutricional del pasado. El indicador derivado cortedad de talla (en inglés stunting) muestra la desnutrición persistente, cuando los efectos de las privaciones nutricionales se acumulan (Alderman 1990, p. 14). La desnutrición crónica resulta en un retraso del crecimiento corporal (cf DZV 1983:39; Sahn 1990:6; WHO 1983:19; Heyer 1990: 95). La cortedad de talla se presenta en condiciones socioeconómicas difíciles y circunstancias de vida desfavorables (cf Gorstein, Sullivan 1990:177).

El tercer indicador peso por edad es una mezcla de peso por talla y talla por edad. No diferencia entre niños grandes y magros, de un lado, y niños bien nutridos y de corta talla, de otro lado (cf Gorstein, Sullivan 1990:177; Strauss, Mehra 1990:1). Un niño cuyo peso en relación a su edad es bajo pero que no obstante tiene un peso satisfactorio en relación a su talla es seleccionado erróneamente como necesitado de medidas nutricionales inmediatas aunque sus problemas nutricionales hayan sido solucionados anteriormente. Nutrir a este niño abundantemente lo volvería únicamente obeso, no más grande (cf Martorell 1982:31 ). Ya que los dos indicadores peso por talla y talla por edad distinguen entre diferentes procesos fisiológicos, deben ser considerados de todas maneras (cf Gorstein, Sullivan 1990: 177). Lamentablemente hasta hoy en algunos programas de salud de diferentes países del mundo se usa el indicador peso por edad para diagnosticar el estado de nutrición individual. Para visualizar y documentar se anota continuamente el crecimiento del infante en las tarjetas del camino de salud (cf Cutting 1986:~72). En el Perú por ejemplo el Ministerio de Salud publica y promueve el Carné de crecimiento y desarrollo (cf MINSA 1991), visualizando el desarrollo de los niños mediante los indicadores peso por edad y talla por edad. Sería deseable que se aplicara el indicador peso por talla en vez de peso por edad (ver también Bower y Werner sin año:486 ss.). La tabla 1 resume los criterios más importantes sobre los indicadores antropométricos (ver también WHO 1983:7).



Tabla 1 Indicadores antropométricos seleccionados

Indicador Aplicación Especificación del Interpretación estado de desnutrición

español inglés

Peso por talla Indicador del emaciación wasting situación nutricional estado (sin. thinness, actual ,

nutricional de emaciation, estrés fisiológico corto plazo leanness) agudo

Talla por edad Indicador del cortedad de stunting situación nutricional estado talla (sin. shortness) permanente,

nutricional de desnutrición crónica largo plazo

Peso por edad Indicador del insuficiencia underweight situación nutricional estado ponderal general,

nutricional desnutrición aguda general y/o crónica

Fuente: Eigner, desarrollado según DZV 1983, p. 40; Sahn 1990, p. 1 y 6; WHO 1983, p.19; Alderman 1990, p. 14; Heyer 1990, p. 95 ; Gorstein, Sullivan 1990, p. 177, UNICEF 1996b, p. 34; UNICEF 1991, p. 126.

Los indicadores antropométricos son apropiados para medir el estado nutricional de individuos. Además se puede determinar el estado nutricional de grupos poblacionales de diferentes tamaños, por ejemplo los habitantes de ciertas zonas geográficas, de comunidades, de distritos, de departamentos o de naciones enteras.

2.2 Peculiaridades en la recolección de datos antropométricos en los Andes

Los pobladores rurales de los Andes viven sobre todo en comunidades campesinas, pueblos y aldeas. Mayormente no comprenden más de doscientos a trescientos habitantes. En las zonas altoandinas, como el altiplano peruano y boliviano, donde solamente se puede realizar el pastoreo extensivo de camélidos andinos, ovejas y reses, las viviendas están localizadas muy distantes entre sí y del centro de la comunidad. Muchas viviendas sólo son accesibles a pie. Eso dificulta bastante la recolección de los datos antropométricos. Brown, Brown ( 1984: 15) recomiendan medir antropométricamente a todos los niños, en el caso de que la comunidad comprenda menos de 200 niños (ver también Feuerstein 1986:71 ). Como mayormente viven menos de 200 niños menores de

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10 años en las comunidades andinas, en los estudios sobre comunidades se tiene que buscar a todos los niños y medirlos. En la práctica a veces se lleva a cabo una acción de medición en un sitio determinado -como el centro comunal o la escuela- en uno o pocos días específicos de evaluación. El método de la "rápida evaluación rural" (rapid rural appraisal), realizado en un par de días, es un ejemplo de eso. Según muestra la experiencia, el considerar sólo a los niños que aparecen proporciona datos demasiados inexactos y se refieren a un grupo de niños privilegiados. En los Andes, justamente los niños que viven más alejados y también los que tienen que trabajar, en vez de aparecer en una acción de medición, son los más pobres y los que están peor alimentados. Por eso es muy importante complementar los datos y buscar a los niños que no vinieron facultativamente, aunque demande mayor tiempo. La totalidad de datos es un criterio importante para la calidad de un estudio antropométrico.

Especialmente en las zonas rurales, donde los períodos de vegetación influyen en la alimentación, las variaciones estacionales pueden alterar los resultados antropométricos, específicamente al indicar peso por talla (cf Heyer 1990:24; McGranahan et al. 1991 : 17). Para poder considerar estos cambios es recomendable ejecutar el estudio empírico en diferentes períodos de vegetación, distribuidos proporcionadamente durante el año.

La recolección de las edades de los niños o sea sus fechas de nacimiento, mediante una encuesta, entrevistando a las madres, resulta difícil porque las madres o las cuidadoras -especialmente si son analfabetas- no recuerdan exactamente en qué fecha nació el niño. Los registros de nacimientos de las municipalidades son fuentes útiles en la búsqueda de las fechas de nacimiento, aunque también allí los datos pueden haber sido consignados inexactamente. Experiencias en el altiplano peruano sacaron a luz que los padres a veces indicaron que la fecha de nacimiento fue más reciente para evitar multas, cuando se atrasaron en informar sobre el parto. Las multas se aplicaron al no cumplirse con la obligación de registrar el nacimiento en la municipalidad a las dos semanas después del nacimiento. En otros casos el nacimiento de algunos de los niños ha sido registrado varias veces y en distintas fechas con diferentes nombres de pila, cuando los padres no se pusieron de acuerdo sobre qué nombre ponerle. Para el cálculo de los indicadores antropométricos es importante tener la fecha de nacimiento correcta.

La estatura (talla) de los niños hasta los dos años de edad debe ser tomada cuando están echados, porque todavía no son capaces de ponerse de pie solos. A los niños mayores de dos años se les debe medir con una mira de nivelación o un tallímetro portátil. Para la recolección de datos estacionarios en niños mayores de dos años es útil usar un healthometer (por ej . el usado y donado por UNICEF), que es un instrumento para pesar la masa corporal y medir la talla.

Para pesar la masa corporal en el campo se recomienda usar una balanza de reloj colgante (tipo Salter-Spring-Balance). Para niños mayores se puede usar una balanza de pie electrónico. Las balanzas de pie mecánicas son demasiado inexactas y defectuosas y no sirven para estudios científicos ni para la consultoría nutricional o de salud, aunque hayan sido donadas por UNICEF a clubes de madres y comunidades con el fin de controlar el crecimiento de los niños. Es importante hacer controlar y calibrar las balanzas antes y periódicamente durante la recolección de datos por instituciones autorizadas. La exactitud probada es un criterio importante para la calidad de los datos. Sin embargo. en



muchos estudios antropométricos en la región andina se renuncia al control y la calibración de las balanzas. Otro aspecto que se debe considerar en los Andes es el peso de la ropa que los niños tienen puesta. Por el clima frío llevan encima mucha ropa y, consecuentemente, ésta pesa bastante. El frío, sin embargo, no permite pesar a los niños sin o con muy poca ropa. Para el momento en que se pesa se les puede cambiar la ropa por ropa de un peso fijo. Si eso no es posible, por lo menos se tiene que anotar las piezas de vestido y descontar su peso, mediante pesos de referencia.

Inmediatamente después de la toma de datos se les debe informar a los padres o cuidadores de los niños sobre su estado de salud. Los carnés de crecimiento son un instrumento útil para visualizarlo, siempre que se usen los indicadores peso por talla y talla por edad.

Instrucciones detalladas sobre la recolección de los datos antropométricos se encuentran por ejemplo en:

- Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 1986 (INE-MINSA 1986: I - IX), - Anexo J, Cómo pesar y medir niños (UN-DCTDOE 1988) y - Finding the causes of child malnutrition. A community handbook (Brown, Brown

1984).

2.3 La elección de estándares de referencia y la influencia de factores genéticos

Para el análisis de los resultados de la medición antropométrica se necesitan datos de referencia. Hasta el presente se han elaborado diferentes estándares de crecimiento. Lo más adecuado serían estándares nacionales o los que se desarrollan específicamente para el grupo étnico respectivo en una región; por ejemplo existe un estándar especial para los niños turcos que viven en Alemania. Para muchos países en vías de desarrollo como el Perú no existen estándares de referencia específicos para el país. Algunas poblaciones son tan abrumadoramente pobres que ni siquiera puede encontrarse un grupo de niños bien nutridos bastante grande como para poder elaborar un estándar de referencia específico. Es por eso que muchas veces se tiene que emplear un estándar internacionalmente válido (c/ Maussner 1991:89 ss., Martorell 1982:43). El estándar más importante y más usado a nivel internacional son las tablas de crecimiento del National Center far Health Statistics (estándar del NCHS) (c/ Maussner 199:91 ). A partir de 1975 la Organización Mundial de la Salud (OMS) emplea como datos de referencia el estándar del NCHS, elaborado a base de muestras de niños heterogéneos de los EE UU (c/ INE, MINSA 1986, p. 243 s). La OMS recomienda usar el estándar del NCHS para medir cambios en el estado nutricional en programas de seguridad nutricional (c/ WHO 1983: 11; WHO Working Group 1986:930). Hoy es usado mundialmente. Varios autores discutían si este estándar -basado en niños norteamericanos- sirve de norma para los niños en países en vías de desarrollo (ver por ej. Sahn 1990:7; Martorell 1982:43 ; Maussner 1991: 84 ss.) . El peso bajo o la talla inferior en relación al estándar de NCHS también puede ser causado por factores genéticos o enfermedades y no forzosamente tiene que ser originado por desnutrición (c/ McGranahan et al. 1991: 17; Ghai 1988: 13).


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Martorell ( 1982: 11) indica que las enfermedades infecciosas (provocadas por bacterias, rickettsias y virus) perjudican el metabolismo. Las infecciones gastrointestinales, que provocan diarrea y vómitos, pueden causar una mala absorción de azúcares, compuestos nitrogenados, lípidos y micronutrientes. Enfermedades como el paludismo y las infestaciones de lombrices provocan una deficiencia de nutrientes porque extraen los nutrientes del cuerpo humano para su mismo desarrollo y reproducción. Estos factores se tienen que tomar en cuenta en la interpretación de los datos antropométricos. En cuanto a los factores genéticos se sostiene -entre otras- las opiniones siguientes:

"The basic argument is that the NCHS standards are based on a heterogenous population, randomly selected from different economic and ethnic groups; and that there is no strong evidence to suggest that the genetic growth potential is different among children from different ethnic and racial groups. Thus, healthy preschool-aged children in Africa should grow at the same rate as those in the U.S." (Sahn 1990:7).

"The NCHS standard is based 011 a reference population made up of childrenfrom the United States WHO were assumed to be we!l-nourished and is adopted by WHO as the reference population. lt has been assumed that these US children constitute a reasonable reference group on the basis of studies of children in higher income groups in developing countries. These studies showed that well-nourished children under five do not differ in growth from this NCHS reference group" (UN 1993: 94).

Los estándares internacionales tienen que ser usados con cuidado; no obstante se supone generalmente que los niños menores de edad en todo el planeta -independientemente de su procedencia- se aproximan a un peso óptimo por edad o por talla cuando reciben una alimentación adecuada, aun con variaciones genéticas en el crecimiento longitudinal (DZV 1983:40).

La OMS subraya que los datos antropométricos comparados con el estándar del NCHS son muy confiables hasta la edad de 5 años; recién después de esta edad se manifiestan influencias genéticas en el desarrollo de la estatura (cf DZV 1983:40; Martorell 1982:43). Por las razones mencionadas es justificado usar el estándar del NCHS como referencia para el crecimiento en países en vías de desarrollo. La ventaja del estándar del NCHS se debe a que puede usarse mundialmente , pues permite comparaciones a nivel global. Lo cual sería imposible si en cada país o región se utilizaran distintos datos de referencia .

En el indicador peso por talla las influencias genéticas desempeñan un papel secundario, por eso el indicador peso por talla puede usarse para el grupo de edad de O a I O años. Para los mayores de I O años no se pueden aplicar los indicadores antropométricos como el crecimiento, y el desarrollo físico transcurre muy particularmente en cada individuo. No es posible elaborar estándares confiables para este grupo (cf WHO 1983: 10). Además la composición corporal es más variable en jóvenes que en niños (cf WHO 1987: 937).

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2.4 Determinación de los puntos de corte de desnutrición

Para evaluar el estado nutricional de un individuo se compara sus datos (valores de los indicadores) antropométricos con los del estándar de referencia. De allí se determina su Z-score (= score de la desviación de estándar) que es la desviación de estándar de un individuo (o del promedio de una muestra) de la mediana del estándar de referencia (cf Maussner 1991 :88). Por ejemplo, una niña de 7 meses mide 72 cm, la mediana de las niñas de la misma edad es de 67,6 cm. Siendo el estándar del NCHS y la distribución normal de Gauss, con la mediana de O y la desviación de estándar de 1 (cf Gorstein, Sullivan 1990: 177), las -2 desviaciones de estándar del ejemplo están en 62,2 cm, entonces la niña sería considerada desnutrida crónica porque su talla está bajo el punto de corte. También se puede determinar el centile de un individuo calculado como porcientos de la mediana. No obstante el Z-score es el parámetro más adecuado para el análisis estadístico porque -en contraste a los centiles- es independiente de la edad y de la talla; y también en los márgenes críticos de las curvas de distribución es confiable (cf Maussner 199:89; WHO Working Group 1986:934; Alderman 1990:3; Martorell 1982:48). Por eso la OMS recomienda dar preferencia al Z-score (WHO 1987:934 ss.) .

Los datos de crecimiento de una muestra entera se los puede presentar con la frecuencia de distribución de los Z-scores, con el promedio de los Z-scores (desviaciones de estándar), con la media aritmética, con la mediana(= centile de 50%) y con la distribución porcentual de centiles.

Para evaluar el estado nutricional es necesario escoger un punto de corte (cut-off point), lo cual define a partir de qué valor un niño se considera desnutrido agudo o sea crónico. La OMS recomienda usar homogéneamente la mediana menos 2 desviaciones de estándar (-2 DE) como punto de corte de desnutrición (cf WHO 1983:21 y 36; WHO Working Group 1986:934; ver también Sahn 1990:6; Alderman 1990:3; Gorstein, Sullivan 1990: 177). Es decir los niños con un peso por talla ( o talla por edad o peso por edad) inferior a una desviación de estándar de -2 respecto a la mediana del mismo indicador de la población de referencia se definen como desnutridos. La probabilidad de que niños desnutridos no sean identificados como tales es de 0,023 o 2,3% (cf Sahn 1990: 6). Al otro lado tampoco se debe definir la desnutrición encima de -2 D.E., por ejemplo llamar a los individuos cuyos valores se encuentran entre -1.5 y -2 D.E. como «personas en riesgo de desnutrición». Eso a veces se aplica para justificar un estudio o una intervención. Se presenta la situación más dramática de la que realmente es, pero estadísticamente eso no es justificado.

Midiendo el estado nutricional de un grupo de niños (una muestra) se debe calcular el porcentaje de niños desnutridos bajo el punto de corte (- 2 S.D.) (cf WHO Working Group 1986:936).

Para armonizar los métodos de determinación y presentación del estado nutricional generalmente, la OMS propone:

- usar el Z-score para la definición de los puntos de corte; - presentar la distribución de los datos antropométricos de colectivo estudiado en

relación a la distribución del grupo de referencia y,


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- aplicar el Z-score para la vigilancia del estado nutricional y de la salud (cf WHO Working Group 1986:934 ss.).

En los años 60 y 70, Waterlow, Gómez, Jelliffe y otros autores recomendaron clasificaciones de la desnutrición donde los puntos de corte se determinaron con el promedio de la media aritmética de la población de referencia (cf Waterlow, 1976). En esa época dicha clasificación fue conveniente y fácil de manejar. Sin embargo hoy, cuando la elaboración electrónica de datos es disponible, se debe dar preferencia a los puntos de corte estadísticamente cakulados y justificados, porque son mucho más exactos. Otra ventaja es que se usa homogéneamente los mismos puntos de corte para los diferentes indicadores antropométricos (p.ej. el punto de corte de -2 D.E. para los indicadores peso por talla, talla por edad). En las clasificaciones más antiguas, definidos según las medias aritméticas, existe una gran variedad de diferentes clasificaciones. Además los puntos de corte son heterogéneos para los diferentes indicadores. Según la clasificación de Jelliffe por ejemplo, el primer grado de desnutrición en el indicador peso por talla se determina entre 90 y 80% del peso referencial (50% centile del estándar), el segundo grado es de 80 a 70% y el tercer grado es menor de 70%. En contraste, para el indicador peso por edad Gómez proponía clasificar el primer grado de desnutrición de 90 a 75% del estándar, el segundo grado de 75 a 60 y el tercero menor de 60% del estándar (cf Waterlow 1976, p. 535 ss.). Esta heterogeneidad, que prácticamente hace imposible la comparación de estudios realizados en diferentes poblaciones y/o diferentes instantes, y la falta de justificaciones estadísticas, explica por qué actualmente ya no se deberían usar estas clasificaciones anticuadas. Aún hasta hoy se las encuentra en algunos estudios.

Para la elaboración y el análisis de los datos antropométricos el programa de computación EPI-INFO es muy útil (WHO 1990). Es un programa epidemiológico elaborado por la OMS y puesto a disposición al autocosto como programa de public ·domain. Contiene un sub-programa de antropometría que puede ser relacionado por ejemplo con una encuesta.

3. La situación actual

3.1 El estado nutricional de los niños en los países andinos

La tabla 2 muestra la prevalencia de desnutrición crónica en los países andinos. En los años 80, en Bolivia, casi la mitad de los niños de 2 a 5 años padecían desnutrición crónica. Asimismo en Perú y Ecuador el porcentaje de niños que sufrían de cortedad de talla fue considerablemente alta. Se puede ver también que hasta la primera mitad de los 90 la situación nutricional mejoró en todos los países andinos, si bien se deben relativizar los porcentajes de cortedad de talla, pues en el período 1987-94 se incluyeron los niños de O a 2 años que por su escasa edad aún no revelan un porcentaje de desnutrición tan altamente crónica como los niños de mayor edad.


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Tabla 2 Estado nutricional en los países andinos, indicador talla por edad

País Cortedad de talla Cortedad de talla Cortedad de talla 2 - 5 años menores de 5 años menores de 5 años

1980 • 89 (1) 1987 - 94 (2) 1987 - 94 (2)

- 2 S.D. - 2 S.D. - 3 S.D.

Venezuela 7 6,1 ...

Colombia 27 16,6 52

Ecuador 39 34,0 ... Perú 43 36,5 137

Bolivia 46 28 ,3 10

Chile 10 2,6 ...

Fuente: (1) UNICEF 1990, p.78. (2) UNICEF (Ed.): Estadísticas para América Latina y el Caribe, /996. Citada en: INEI 1996, p. 696.

3.2 El estado nutricional de los niños peruanos

La tabla 3 resume tres estudios amplios realizados últimamente a nivel nacional de Perú:

l. Encuesta Nacional de Nutrición y Salud 1984 (ENNSA 1984 ), realizada por el Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Estadística (INE, MINSA 1986),

2. l Censo Nacional de Talla en Escolares 1993, llevado a cabo por el Ministerio de Educación (MINEDUC 1994 ),

3. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar /996 (ENDES 1996), ejecutada por el Instituto Nacional de Estadística e Informática y el Programa de Encuestas de Demografía y Salud (DHS), EE.UU. (INEI-DHS 1997).

Aunque los tres estudios no coinciden en la distinción de regiones o departamentos y varían también los grupos de edades de los niños, la tabla permite comparar en el transcurso del tiempo el estado nutricional en las diferentes regiones administrativas de salud o departamentos.



Tabla 3 Estado nutricional de los niños peruanos

Desnutrición en niños menores de Desnutrición en niños Desnutrición en niños Regiones Administrativas 6 años menor · 2 D.S. menores de 5 años de 6 a 9 años 11 meses de Salud (1984)

ENNSA 1984 (1) ENDES 1996 (2) 1 Censo Nac. de Talla en Escolares 1993 (3)

n= 15 409 n=13431 n = 653 854

Región Sede Departamento Insuficiencia Emaciación Cortedad Departamentc Cortedad Cortedad Cortedad de talla ponderal detalla detalla detalla

(talla por (talla por (talla por (talla por edad) menor (peso por (peso por edad) edad) de ·2 edad) talla) edad) menorde -2 menor de -3 D.S. menor de -2 menor de -2 menor de -2

~!ve) ~:vera) D.S. D.S. D.S. 1 Piura Piura 16,2 t ,8 41 ,6 Piura 28,1 10,2 50

lllnbes Tumbes 14,7 3,3 27

11 Chiclayo Lambayeque 15,0 1.7 43,0 lambayeque 26,4 7,1 40 Cajamarca (parte) Amazonas Amazonas 28,5 10,6 64

111 Cajamarca Cajamarca (parte) 27,2 0,8 63,8 Cajamarca 38.7 12,3 65

IV Tn.jilo La Libertad 14,1 0,3 40,0 La Libertad 31 ,3 9,9 47

V Huaraz Ancash 20,0 1,2 51 ,6 Ancash 25,1 9,2 54

VI Lima Urna 3,4 0,4 16.9 Lima 10,7 1,7 24

VII lea lea 5.8 0,2 30,8 lea t3,9 2.4 29 Ayacud1o (parte)

VIII Arequipa Arequpa 4,8 0,3 24.1 AreqLipa 12.4 3.3 30

IX Tacna Tacna 6,0 0,2 18.7 Tacna 10,1 1,8 18

~ ~ 10.7 2,6 24

X PI.no PI.no 15,6 0,7 51 .1 PI.no 23 5,0 54

XI Cuzco Cuzco 26,0 2,7 56.1 Cuzco 40,9 14,5 60 Apurimac Aourimac 46,9 17,4 69

Madre de Dios Madre de Dios 20,4 5,3 37

XII Ayacud1o Ayacucho (parte) ... Avacucho 43,2 14,1 64

~\811CMÍ2 Huancavelica Huancavelica 50,3 19,6 72

XIII Huancayo Jl.nin 20,6 0,6 53.1 Julin 35,5 12,1 59 Paseo Paseo 47,2 19,3 57

XIV Huáru:o Huánu:o 17,3 1.2 49,2 Huánuco 28,3 10,0 62 Ucayai Ucayai 32,0 9,1 52

XV Moyrlm,IB San Martín 24.7 1,4 48.7 San Martín 32.1 8,3 52

XVI q.ms Loreto 19,2 1,4 44,9 Loreto 36,1 13,3 60

NociOIIII 13,4 0,9 37,8 Nacional 25,8 8,0 48

Fuente: (1) INE-MS 1986:6, 257 y 308; (2) INEI-DHS 1997:173; (3) MINEDUC 1994:14 y 24.



Los resultados de la ENNSA 1984 muestran que los niños no sufrían desnutrición aguda, tomando en cuenta que en el estándar de NCHS, como es una curva normal de Gaus, 2,25% de los niños se encuentran debajo de -2 D.E. Pero en el promedio nacional más de una tercera parte correspondió a desnutridos crónicos. La región con mayor desnutrición crónica fue Cajamarca, donde casi dos terceras partes de los niños de O a 6 años estuvieron afectados. En todas las regiones de la sierra andina (región de Huaraz, Puno, Cuzco y Huancayo) más del 50% de los niños han sufrido desnutrición crónica. Debemos señalar que en 1984 no se consignaron datos en la región de Ayacucho y Huancavelica, pero se supone que se debe haber presentado un alto porcentaje de niños con cortedad de talla. La región con menor incidencia de desnutrición ha sido Lima, con 16,9%, seguida por la región costeña de Tacna con 18.7%. En los resultados de la ENNSA 1984 (ver tabla 3) también figura el indicador insuficiencia ponderal. Se puede notar que sus valores se encuentran entre los valores de emaciación y cortedad de talla. Eso confirma la crítica contra este indicador (insuficiencia ponderal) que es una mezcla entre los indicadores emaciación y cortedad de talla y por eso no es útil para sacar conclusiones.

El desarrollo limitado de la talla es una respuesta fisiológica a la desnutrición a largo plazo. Los niños se adaptan a la escasez de nutrientes del modo como desarrollan una talla relacionada a su edad, la cual en este caso es inferior a la normal; sin embargo, pueden mantener un peso adecuado en relación a su talla (cf Martorell 1982:29). Este mecanismo de adaptación se observa tanto en los Andes como en todas las regiones del mundo donde se registra desnutrición crónica:

"The stunting of growth is a physiological response to nutrient deficits, and likely represents an attempt to maintain vital bodily functions, a normal leve/ of physical activity, anda proportionate weight for a given stature or length. When a child is stunted, it is an indicator of chronic, long-term, and/or previous malnutrition" (Sahn 1990:6).

Los resultados de la ENDES 1996 (ver tabla 3) muestran que se ha logrado un considerable avance entre 1984 y 1996. El porcentaje de niños desnutridos descendió un 12%. No obstante, se debe considerar que los porcentajes de niños con desnutrición crónica serían un poco más altos si se considerara los niños hasta los 6 años de edad y no solamente hasta los 5. El departamento donde el estado nutricional a largo plazo mejoró más fue Cajamarca. La desnutrición crónica disminuyó un 25%. En 1996 fue reemplazado por el departamento de Apurímac, donde 46,9% de los menores de 5 años mostraron una cortedad de talla, 17,4% aún sufrieron desnutrición severa. Los departamentos de Lima, Tacna y Moquegua, todos de la costa, arrojaron las mejores condiciones nutricionales con sólo un 10% de los niños con cortedad de talla. En tanto que en los departamentos andinos (sierra) desde una cuarta parte hasta el 50% de los niños sufrieron desnutrición crónica. La tabla 4 (cap. 3.3) confirma que la sierra es la región natural donde la desnutrición crónica es más frecuente. Del mismo modo ocurrió con un tercio de los niños de la selva (ver tabla 3 y 4).

Si bien los habitantes de la sierra y la selva viven esencialmente de la agricultura de subsistencia, los datos revelan que no pueden elaborar los recursos necesarios para



asegurar y satisfacer sus necesidades nutricionales. Aunque en Lima y otras zonas urbanas costeñas no hay un mercado laboral satisfactorio, los ciudadanos -muchos de ellos migrantes de la sierra y selva- por Jo menos logran un estado nutricional más satisfactorio. Comparando los resultados de la ENDES 1996, que consideró a los niños de O a 5 años, con los resultados del I Censo de Talla de Escolares, tomando en cuenta a los niños del primer grado escolar (de 6 años a 9 años y 11 meses), se puede constatar que el estado nutricional crónico empeoró enormemente en los niños mayores de 5 años. En la mayoría de los departamentos el porcentaje de niños con cortedad de talla se duplicó.

En la discusión sobre la alta prevalencia de cortedad de talla en los Andes, se critica el uso de los datos de referencia del estándar de NCHS, basado en niños norteamericanos. Se pretendía que los niños andinos presentaran una talla mucho menor debida a su raza. De hecho, como se discutía anteriormente, a partir del sexto año de edad los factores genéticos inciden en el crecimiento corporal. El alto porcentaje de niños con retardo de crecimiento, observado en 1993 en el Perú, se debe en parte a factores genéticos, pero no está demostrado que la población andina sea más corta que la norteamericana u otras. Una razón importante de la gran prevalencia de cortedad de talla se debe a que los niños mayores de 6 años sufrieron en reiteradas circunstancias de escasez de alimentos. Durante estas crisis nutricionales se acumularon los efectos negativos e impidieron un adecuado desarrollo corporal (cf Alderman 1990: 14 ). Por otra parte, la cortedad de talla no sólo se basa en factores genéticos; también en las grandes diferencias observadas en los distintos departamentos del Perú. Mientras que en el departamento Tacna, hacia donde migró mucha gente de Puno, un 18% de los niños del primer grado escolar sufrió cortedad de talla, en Puno la cifra se triplicó (54%) (ver tabla 3). Igualmente, se da el hecho de que en un 7% de los 126 distritos peruanos censados en el "I Censo Nacional de Talla en Escolares 1993" el 80% o más de la población infantil sufre de desnutrición crónica. Gran parte de los distritos afectados se encuentran en la sierra o en la selva y ninguno en Lima Metropolitana. Asimismo, el distrito con mayor prevalencia de desnutrición crónica es Pachacamac (migrantes de la sierra y selva) donde 39% de los niños del primer grado escolar sufren de cortedad de talla. Esta gran diferencia registrada entre los niños de las mismas etnias insertos en diferentes espacios y condiciones socioeconómicas prueba que la cortedad de talla no sólo se debe a factores genéticos. En consecuencia, se deben analizar las razones y condiciones reales que causan el retardo de la talla (MINEDUC 1994:45 ss. y 113).

3.3 Buscando las causas de la malnutrición: aspectos demográficos y socioeconómicos

La tabla 4 informa sobre la influencia de factores demográficos y socioeconómicos en el estado nutricional. En la característica edad del niño se puede observar que durante los primeros 6 años de vida la desnutrición crónica aumenta sucesivamente. Claramente se manifiesta un corte del desarrollo después del primer año de vida, así como en el porcentaje de niños desnutridos, crónicamente, Jo cual se duplica, en la desnutrición aguda. Esta ruptura del crecimiento se presenta al año de edad, cuando la leche materna es insuficiente para nutrir al niño.



Tabla 4 Indicadores de desnutrición infantil por características

socioeconómicas seleccionadas

Característica Talla para la edad Peso por talla (Desnutrición crónica) (Desnutrición aguda)

Porcentaje Porcentaje Porcentaje Porcentaje

• 2 DE o menos · 3 DE o menos · 2 DE o menos • 3 DE o menos

Nivel de urbanización Urbana, de allí: 16,2 3,7 0,8 0,2 · Lima Metropolitana 10, 1 1,3 0,3 0,1 . Otras ciudades grandes 18 ,2 4,7 1,1 0,3 · Resto Urbano 26,2 7,2 1,0 0,2 Rural 40,4 14,5 1,7 0,5

Región natural Lima Metropolitana 10, 1 1,3 0,3 0,1 Resto de Costa 17,0 4,4 0,3 0,1 Sierra 37,8 13,2 1,4 0,3 Selva 33,0 10,7 3, 1 1,1

Menores de 6 meses 5,4 1,3 1,3 0,3 6-11 meses 14,5 2,5 1,3 0,2 12-23 meses 31 ,5 9,2 2,0 0,5 24-35 meses 25,5 8,9 1, 1 0,3 36-47 meses 30,2 9,9 0,6 0, 1 48-59 meses 30,3 9,5 0,7 0,4

Sexo Niño 26,4 8,4 1,2 0,3 Niña 25, 1 7,6 1,1 0,4

Orden de nacimiento 1 16,0 4,5 0,8 0,2 2-3 21,8 5,6 1, 1 0,4 4.5 33 ,7 11,5 1,2 0,4 6+ 43 , 1 15 ,6 1,6 0,4 Intervalo intergenésico Primer nacimiento 16, 1 4,5 0,8 0,2 Menos de 24 meses 34,7 12,5 1,1 0,2 24-47 meses 34,8 10,9 1,4 0,5 48+ meses 17,0 4,3 1,2 0,4

Nivel de educación de la madre

Sin educación 50,1 20,7 2,1 0,5 Primaria 36,0 11,9 1,3 0,4 Secundaria 16,1 3,1 0,7 0,2 Superior 5,3 0,8 1,0 0,3

Total 25,8 8,0 1,1 0,3

Fuente: INEI, DHS 1997: 172-173.



A partir del cuarto al sexto mes de vida, los bebés necesitan -aparte de la leche materna- una alimentación sólida, porque la alimentación láctea ya no les proporciona todos los nutrientes necesarios (cf Radrigán 1985:39; BzgA 1993:20). La tabla 4 muestra que un tercio de los niños no recibió una alimentación adecuada. De estos resultados se concluye que a los niños no se les ofrece una alimentación adicional adecuada, que reemplace paulatinamente la leche materna. En el altiplano peruano se observó que la única comida para los bebés fueron trozos de intestino de alpacas, llamas u ovejas que se les entregó para chupar. Como los niños menores de edad todavía no son capaces de masticar comida sólida, se les da la parte líquida de las sopas, preparadas para el grupo familiar. Evidentemente no es una alimentación adecuada para un niño en proceso de desarrollo, con elevadas necesidades de energía nutricional , proteínas, minerales y vitaminas. La densidad de nutrientes en las comidas para los infantes debe ser más elevada en comparación con las comidas para los adultos. El riesgo de la desnutrición es muy elevado durante los primeros dos años de edad porque los infantes todavía no pueden cuidar de sí mismos sino dependen absolutamente de otras personas que les cuidan y que les dan comida. Además todavía no pueden masticar las comidas sólidas y necesitan comidas suaves y trituradas hasta el momento que tengan dientes.

Es muy importante entonces que en programas de extensión alimentaria se concientice a las personas responsables en torno a la preparación de la comida y la importancia y composición del complemento alimenticio para los niños. Es necesario que se elaboren métodos, comidas y recetas especiales para ellos; los cuales deben ser sencillos de preparar, económicos y socio-culturalmente aceptados. Además se tiene que instruir a las personas responsables (madres, padres, abuelas y abuelos así como a las hermanas mayores) para la alimentación, sobre la preparación de comidas infantiles adecuadas y técnicas apropiadas para dar de comer al infante. Además, se requieren materiales didácticos para la asesoría de la alimentación de infantes y niños menores. Ejemplos de platos infantiles son el cañihuaco (harina de cañihua tostada) y la kiwicha tostada, los cuales se mezclan con un mate o leche. Anteriormente estos platos se usaron con frecuencia en los Andes peruanos, pero hoy han sido sustituidos por alimentos industrializados y fisiológicamente menos adecuados.

En cuanto al sexo de los niños, sorprende que los varones sufran mayor desnutrición crónica que las niñas. Se puede observar este hecho en el I Censo Nacional de Talla 1993, en el que un 52% de los chicos del primer grado escolar y un 45% de las chicas sufrieron retardo de talla (cf INEI-UNICEF 1995:141). "Esto se debería, al rol de 'pequeñas mamás' que las niñas desempeñan, apoyando en la compra y la preparación de alimentos y permaneciendo más tiempo en el hogar; pero se requiere investigar este tema a profundidad" (cf INEI-UNICEF 1995:141).

El orden de nacimiento también influye significativamente en la frecuencia de desnutrición crónica. Mientras los primogénitos solamente sufrieron retardo de talla en un 16%, los que nacieron en el sexto o mayor rango padecieron desnutrición crónica en un 43%. De igual manera los niños que nacieron después del hermano o la hermana mayor -cuatro años o menos después- sufrieron en un 34% la doble frecuencia de desnutrición crónica que los primogénitos o que los niños que nacieron con un intervalo intergenésico mayor de cuatro años (ver tabla 4).



El nivel de educación de la madre es otro determinante para la desnutrición de los hijos. Cabe señalar que en los Andes peruanos es común la idea de que los hijos varones deben asistir a la secundaria mientras que a las hijas se les debería posibilitar la formación primaria. Al respecto, la tabla 4 señala que los hijos de madres con una formación secundaria o superior poseen un estado nutricional mucho mejor que los hijos de madres que solamente recibieron una formación primaria o ninguna formación.

En cuanto al nivel de urbanización la tabla 4 indica que la desnutrición crónica se presenta con más frecuencia en las zonas rurales que en las urbanas. Entre las zonas urbanas, Lima Metropolitana es la que posee el menor porcentaje de desnutrición crónica. La comparación de las regiones muestra que la desnutrición crónica es más frecuente en la sierra (38%), seguida por la selva (33%); en la costa en cambio la desnutrición crónica sólo es la mitad.

4. Interpretación del estado nutricional en niños

4.1 Retrospectiva histórica sobre la evaluación de las causas y las consecuencias individuales de los niños afectados de desnutrición

La apreciación tanto de las causas como de las consecuencias de la desnutrición cambió considerablemente en los últimos 50 años, después de la segunda guerra mundial.

Mientras en el pasado la desnutrición se atribuía exclusivamente a la deficiencia de proteínas y energía nutricional, hoy se sabe que se trata de un complejo síntoma multicausal. Antiguamente se pensaba que la desnutrición severa en la niñez temprana conduciría a daños irreversibles en las estructuras cerebrales y, en consecuencia, los niños resultarían impedidos permanentemente en su desarrollo cognitivo. Este temor sobre perjuicios dramáticos en el cerebro de los afectados ya ha sido superado. En la actualidad se considera que la desnutrición -y no solamente la severa sino también la ligeraproduce deterioros afectivos y de comportamiento. A continuación se presentan anteriores y actuales apreciaciones sobre las causas y efectos de desnutrición y se discuten en relación a su importancia para los niños de los Andes.

4.1.1 Apreciaciones anteriores sobre las causas de desnutrición

Después de la segunda guerra mundial (1949) cuando se fundaron la ONU, la FAO y la OMS sus expertos tomaron la deficiencia de vitaminas como los objetivos principales. No se atribuía importancia a la escasez de proteínas, aunque en los años 30 Williams ya había realizado un trabajo pionero sobre kwashiorkor (Erklarung des Wortes) (cf Schürch 1995:2255).

En los años 50 y 60, cuando Brock y Autret ( 1952) habían publicado el informe Kwashiorkor in Africa, la deficiencia de proteínas se consideró como el problema nutricional más importante en el mundo (cf Schürch 1995:2255). En ese tiempo se trabajó principalmente en Africa donde es muy frecuente el kwashiorkor



(forma de desnutrición grave en nmos menores con edemas; cf Pschytrembel 1982: 647 ; Kroeger, Luna 1987:265) debido a la falta de proteínas en la alimentación. Al inicio de los años 70 este exclusivo punto de vista fue criticado después de que Me Laren ( 1974) -quien trabajó fuera de Africa- observó mucho más niños sufriendo de marasmo (forma de desnutrición grave en niños menores sin edemas, que frecuentemente conlleva deshidratación; cf Pschytrembel 1982:725; Kroeger, Luna 1987:265), causado por falta de energía nutricional (cf Schürch 1995:2255). Desde entonces la falta de energía nutricional fue evaluada como el principal problema nutricional (ibíd.).

En los años 70 se realizaron estudios de suplementación de proteína y en pequeña escala de energía para aclarar los efectos de la desnutrición proteico-energética. Los conocimientos actuales sobre los efectos nutricionales al comportamiento están basados en estos estudios (cf Schürch 1995:2258).

4.1.2 Valoración de los efectos de desnutrición proteico-energética en los años 60 y 70

Antiguamente -a mediados de los años 60- se sospechaba que la desnutrición proteico-energética sufrida en determinadas fases de la vida conduciría a daños irreversibles en el cerebro, los cuales muy probablemente resultarían en retardos mentales y perjuicios del funcionamiento cerebral (cf Levitsky, Strupp 1995a y b:2212; Pollitt 1995:2211).

De estudios con animales se concluía que el crecimiento del infante, de su cerebro y su intelecto se producía con mayor rapidez durante los primeros dos años de vida que en cualquier otro momento (cf Morley, Woodland 1987: 146). Se sabía que el cerebro crecía rápidamente antes y después del nacimiento. En la semana 13 del embarazo se completa el número de neuronas, pero las conexiones sinápticas se desarrollan hasta terminar el segundo año de edad (ibíd.).

"Perhaps it would not be streching the evidence too far to say that in the light of present knowledge, there is a period of human development extending from the second trimester of gestation well into the second post-natal year when the brai11 appears to have a once-011/y opportunity to grow properly. lt is at this time especially important that children should grow at a proper rate under the best conditions. Among these environmental factors, nutrition is central to proper growth, a restriction in which may well have lasting behavioural consequences" (Morley, Woodland 1987:147).

En estudios con ratas, ratones, cuyes y chanchos se había observado que no solamente el desarrollo sino también el tamaño del cerebro se reduce permanentemente (cf. Levitsky, Strupp 1995a:2212). A la base de conocimientos obtenidos de investigaciones de la DNA (ácido desoxirribonucleico) en cerebros de mamíferos, se postulaba que las estructuras que se desarrollan postnatalmente (cerebro, hipocampo, cerebelo) serían sensibles a las alteraciones irreversibles por desnutrición (ibíd. ).



Los científicos y políticos se alarmaron al conocer la teoría de que los niños afectados en sus primeros dos años de desnutrición proteico-calórica -es decir la mitad de los niños del mundo- quedarían limitados para toda la vida en su desarrollo mental. Por esta razón estarían impedidos de desempeñarse en un mundo que avanza rápidamente (cf Schürch 1995:2258; Levitsky, Strupp l 995a:22 I 2; Morley, Woodland 1987: 148).

4.1.3 Opiniones críticas

El punto de vista anterior, que la desnutrición postnatal produciría daños irreversibles en el desarrollo mental de los afectados , aún es sostenido por algunos científicos. Sin embargo, se ha comprobado que muchas de las alteraciones anatómicas -muy evidentes durante o inmediatamente después del período de desnutrición- son reversibles. No obstante se aclaró sobre otras aceleraciones neuronales más sutiles que no reaccionan a la rehabilitación nutricional (cf Levitsky, Strupp J 995b:2222).

Según el actual estado científico la antigua interpretación de desnutrición proteico-energética parece ser demasiado simple y es necesario considerar las conclusiones neuro-anatómicas como comportamentales a la luz de los conocimientos actuales (ibíd.; Pollitt 1995:2211 ). Se critica también que los estudios anteriores, basados mayormente en estudios con animales, eran transferidos al hombre precipitadamente, sin suficiente análisis (cf Levitsky, Strupp I 995a:22 l 2). Los estudios con animales no dejaban tiempo suficiente para la recuperación de las diferentes estructuras cerebrales después de una fase de desnutrición. El concepto de una fase precoz del desarrollo cerebral no es tan consistente como se suponía. En estudios de largo plazo se demostraba que diferentes alteraciones anatómicas en el cerebro se podían recuperar considerablemente después de haber sufrido una desnutrición (cf Levitsky, Strupp I 995a:22 I 3 ss.).

En la década de los 80 se suponía que el desarrollo mental era muy complejo y que dependía de numerosos factores sociales y ambientales y también de la historia clínica del individuo (cf WHO 1987:80 s. y 88). Frecuentemente, se argumentaba que la mayoría de los niños que manifiestan deficiencias en diferentes aspectos de su desarrollo crecían en condiciones perjudiciales. Por eso resultaba muy difícil e incluso imposible aislar los efectos nutricionales a la malnutrición (cf Schürch 1995:2256). Mediante estudios efectuados en países en vías de desarrollo se confirma que las deficiencias cognitivas aumentan cuando los niños crecen en condiciones ambientales inadecuadas a sus necesidades fisiológicas, afectivas y educativas (cf WHO 1987:83 ). También se constató que los niños desnutridos se enfermaban con más frecuencia. Las enfermedades infecciosas y nuevamente la diarrea conducen a la anorexia, la cual a su vez es la causa que disminuya la actividad motórica (ibíd.). Por otra parte se comprobó que las medidas de intervención que integraron el cuidado de la salud, estímulos educativos y suplementación nutricional, mostraron efectos mucho mejores para el desarrollo mental que los programas en los que solamente se suplementaba la alimentación (cf WHO 1987:87).



4.2 Actual apreciación de las causas y consecuencias de la desnutrición 4.2.1 Conocimientos e investigaciones sobre las causas

Hoy, en los años 90, la desnutrición (cortedad de talla y emaciación) no se considera un fenómeno aislado --deficiencia proteica y/o energética- sino como un síndrome con causas multifuncionales. La desnutrición coexiste con otras deficiencias y desequilibrios nutricionales que no solamente alteran el desarrollo del individuo de su curso normal sino que también perjudican el funcionamiento del sistema nervioso central. En este desarrollo influyen además -por interacciones entre nutrientes y otras variables- en especial, las enfermedades infecciosas y parasitarias que producen diarrea y mala absorción. Es más, el contexto socioeconómico, en el cual se presenta la desnutrición, y factores ambientales pueden disminuir o incrementar el riesgo de un mal desarrollo del niño (pueden ser factores de riesgo adicionales o factores compensatorios que alivien el efecto de la falta de un nutriente en el desarrollo del comportamiento) (cf Pollitt 1995:2211; Waterlow, Jackson 1990:389; Schürch 1995:2256 ss.).

"The most extensive public health problem among children in many developing countries is developmental impairment. lt arises from the complex of nutritional, biological and social deprivation and is manifest as ill health, wasting, and growth retardation resulting in stunting, functional disadvantages, and high mortality rates. Rates of physical growth and achieved body size mark the process of failing to grow and the state of having failed to grow respective/y, and have been accepted as nonspecific markers of this syndrome of deprivation. (. .. ) Anthropometric information per se is non-specific and does not identify the causes of growth failure. Anthropometry 's usefulness stems from its clase correlation with the mu/tiple dimensions of individual health and development and their socioeconomic and environmental determinants. In poor communities dietary inadequacies and infection are often majar environmental determinants of growthfailure. From these considerations it follows that interventions intended to avoid growth failure orto promote health may have to be directed ata number of points on the causal chain. While anthropometry may index the problem, it does not, by itself, identify the specific cause or indicare the specific solution. lt is a/so true that while anthropometry may index the existence of a problem, it is not always a satisfactory index of response" (UN 1992:7).

Como se mostró, en base a los síntomas de desnutrición -retardo de talla y/o emaciación- no es posible concluir de qué deficiencia nutricional u otros factores se trata. En muchas poblaciones e individuos subprivilegiados, probablemente, la mala calidad de alimentos es más frecuente que la escasez de alimentos. Hace mucho tiempo que científicos hispanohablantes crearon el término distrofia pluricarencial. En el presente se recomienda usar el término deficiencia de energía y nutrientes en vez de deficiencia energético-proteica (cf Schürch 1995:2257 ss.).



Más recientemente, el interés científico se desvía de la proteína y la energía nutricional y se da énfasis a la influencia de los micronutrientes en la desnutrición, especialmente al hierro, vitamina A y yodo (cf Schürch 1995:2255). Estos micronutrientes tienen amplios efectos sistémicos y sus deficiencias impiden de múltiples maneras la salud y el desarrollo óptimo del niño. La deficiencia de hierro causa, por ejemplo, anemia, la deficiencia de yodo produce bocio y cretinismo, la falta de vitamina A lleva a la xerophthalmia (pérdida de la vista, ceguera) (cf Schürch 1995:2258).

Golden (1988) sugería distinguir dos tipos de deficiencias nutricionales. Los nutrientes del tipo I son aquellos que no influyen en el crecimiento de la talla, pero en el caso de una deficiencia, el contenido del nutriente en el tejido, en el metabolismo, etc. desciende; además se pueden observar síntomas clínicos y puede medirse la deficiencia mediante exámenes bioquímicos. Ejemplos de nutrientes del tipo 1 son yodo, hierro, cobre, calcio, tiamina (vitamina B1), riboflavina (vitamina B2), ácido ascórbico (vitamina C), retino! (vitamina A).

Los nutrientes del tipo II se manifiestan por un retardo del crecimiento, mientras que las concentraciones del nutriente como de sus metabolitos se mantienen normales en el tejido. Tampoco se pueden constatar síntomas clínicos. Es mucho más difícil detectar una deficiencia de un nutriente del tipo II que del tipo l. Para identificar la deficiencia de un nutriente del tipo II es necesario combinar indicadores antropométricos con exámenes de la ingesta de nutrientes. Nitrógeno, ácidos aminados esenciales, zinc, potasio, sodio, fósforo y energía nutricional son ejemplos de nutrientes del tipo 11 (cf Schürch 1995:2256).

El yodo pertenece a los nutrientes del tipo I, aunque el cretinismo -una forma grave de deficiencia de yodo desde la fase prenatal- aparte de diferentes síntomas clínicos, conlleva también un retardo del crecimiento (cf Chastin sin año:41 ss.; Pschytrembel 1982: 642). En este caso se trata entonces de una forma intermediaria.

4.2.2 Conocimientos actuales sobre las consecuencias de la desnutrición

Hoy se sabe que la mayoría de las alteraciones en las estructuras cerebrales se recuperan casi totalmente después de una rehabilitación nutricional; solamente algunos daños en el hipocampo y cerebelo son irreversibles. Por otro lado, investigaciones neurofarmacológicas más recientes detectaron que después de episodios de desnutrición en el funcionamiento de los receptores neuronales del cerebro resultan alteraciones persistentes si no aun permanentes (cf Strupp, Levitsky 1995b:2221). Ejemplos de estas alteraciones neuronales sutiles son cambios en la liberación de neurotransmitter y en la sensitividad de los receptores (cf Strupp, Levitsky 1995b:2222).

Asimismo en animales que habían sufrido desnutrición se mostraron cambios permanentes en su emocionalidad, motivación y ansiedad (cf Strupp, Levitsky 1995b: 2221). Las consecuencias de la desnutrición durante el embarazo y la lactancia se pueden distinguir en dos áreas:

302

1. disminuciones en la reactividad emocional y/o de motivación, como un apetito elevado, ansiedad elevada, mayor agresividad y mayor frustración;

2. descenso en la flexibilidad cognitiva (cf Levitsky, Strupp 1995b:2222).



Los cambios mencionados perjudican profundamente todos los aspectos del comportamiento, incluso la cognición (cf Strupp, Levitsky 1995b:2221). Las nuevas tendencias en la materia indican que la desnutrición influye mucho más en los componentes del comportamiento y en las funciones cognitivas relacionadas con reacciones emocionales en situaciones estresantes, que en los efectos cognitivos e intelectuales de por sí (cf Levitsky, Strupp 1995a:2212). Los cerebros de individuos nutricionalmente rehabilitados parecen funcionar en forma normal en condiciones estables; no obstante, en condiciones de estrés los daños permanentes por desnutrición se evidencian por alteraciones afectivas y un comportamiento anti-conflictivo reducido. Por Jo tanto, una consecuencia de la desnutrición es la poca capacidad de adaptación a situaciones estresantes (cf Levitsky, Strupp 1995a, 2214 s.).

Otras consecuencias particulares sólo se observan en la desnutrición postnatal; tal como la experiencia de desnutrición crónica produce alteraciones en el funcionamiento cognitivo. Los niños crónicamente desnutridos no pueden realizar ciertas experiencias que serían necesarias para su desarrollo cognitivo precisamente por el hecho de ser desnutridos. En estos impedimientos cognitivos se trata de efectos de experiencia y no de efectos producidos por la desnutrición en las estructuras cerebrales (cf Levitsky, Strupp 1995b:2222). Por ejemplo, cuando un niño sufre de deficiencia energética crónica su actividad y entrenamiento físico disminuye (cf Torun 1990:335). La apatía en niños desnutridos es muy evidente (cf Levitsky, Strupp, 1995b:2223). En consecuencia, el niño limita y reduce su interacción social y la exploración en su ambiente directo (inmediato). El potencial del niño para su desarrollo biológico, social y de comportamiento está disminuido. Cuando los niños tienen que realizar tareas laborales con alto desgaste energético, este efecto se incrementa (cf Torun 1990:335). En una rehabilitación nutricional también se rehabilita la apatía (cf Levitsky, Strupp 1995b:2223).

Aunque los cambios cognitivos y de comportamiento son menos sensacionales que lo pronosticado, impiden severamente la existencia de los afectados. Sin duda la vida de los individuos se perjudica más si ellos están más frustrados, más angustiados o si se adaptan mal a situaciones estresantes. Efectos emocionales y motivacionales influyen sustancialmente en la capacidad para resolver problemas. Durante el lapso de desnutrición los individuos muestran menor atención. Como consecuencia de la desnutrición responden mal y con más frustración (cf Levitsky, Strupp 1995b:2222). Claramente la desnutrición temprana conduce a la reducción de la flexibilidad cognitiva. No solamente el desarrollo cognitivo se altera sino también diversos aspectos del desarrollo y de las expectativas personales, como autoestima, conciencia de sí mismo o el sentido del control sobre los sucesos de la vida (cf Levitsky, Strupp 1995b:2223).

El período de vulnerabilidad para los efectos a largo plazo es probablemente mucho más largo del que se suponía (cf Levitsky, Strupp 1995a:2212). Si bien anteriormente entre los científicos existía la opinión de que sólo la desnutrición severa interfería en el desarrollo humano, hoy se puede concluir que también la desnutrición leve a moderada, que es muy frecuente , comporta un factor de riesgo para el desarrollo (cf Pollitt 1995:2211 ). Pero hasta el presente se desconoce la dimensión mínima necesaria para producir alteraciones crónicas (cf Levitsky, Strupp 1995a:2212).


Estudios y Debates _________________________ _

4.2.3 Importancia de la desnutrición crónica leve a moderada para el desarrollo humano

La desnutrición leve está definida por un consumo de energía nutricional u otros nutrientes por debajo de las recomendaciones de ingesta diaria; eso está asociado a un crecimiento físico menor del adecuado y/o cambios en el metabolismo, pero no en un grado que lleve a emaciación, retardo de talla o síntomas clínicos significativos (cf Wachs 1995: 2245).

De los estudios respectivos realizados entre 1982 y 1995 se puede concluir:

1. La desnutrición crónica leve es un factor de influencia necesario pero insuficiente para provocar deficiencias del comportamiento y en el rendimiento cognitivo (cf Wachs 1995:2247 y 2250).

2. La desnutrición crónica leve postnatal está vinculada con una serie de deficiencias cognitivas y del comportamiento que se manifiestan durante todo el transcurso de la vida. En este sentido no queda muy clara la importancia de la desnutrición prenatal.

3. Para entender qué papel desempeña la desnutrición crónica leve en el comportamiento y en el desarrollo, es necesario superar el punto de vista de desnutrición proteico-energética. Investigaciones recientes indican que el hierro, el zinc, las vitaminas B y nutrientes de origen animal tienen importancia para la cognición y el comportamiento.

4. La desnutrición crónica leve tiene que ver con una multitud de otros factores de riesgo biológicos y psicosociales contextuales (cf Wachs 1995:2250); por ejemplo, la morbilidad, el empleo de la madre, las constelaciones del cuidado del niño, niveles de educación (cf Wachs 1995:2245). Las deficiencias nutricionales se dan con escasa frecuencia en un solo nutriente. Mayormente son varios los nutrientes deficientes y actúan además con otros factores de riesgo durante largo tiempo; de modo que se acumulan las deficiencias.

5. En situaciones de desnutrición crónica leve, la probabilidad de desarrollar deficiencias cognitivas y comportamentales incrementa si se acompañan de factores psicosociales contextuales o si interactúan diversas defiencias nutricionales leves.

6. Es muy probable que una alimentación adecuada pueda amortiguar los efectos de otros factores de riesgo en los niños afectados . Por ejemplo al zinc y al calcio se les adjunta tal función amortiguadora (cf Wachs 1995:2250).

4.3 Importancia de la desnutrición crónica y consecuencias para los niños afec'tados en los Andes

Brooke ( 1977:95 ss.) opina que la cortedad de talla presente en gran parte de los niños en los Andes es una adaptación positiva a la escasez de alimentos. Sostiene que la talla reducida resultaría una consecuencia de un metabolismo basal reducido, por lo tanto las personas afectadas necesitarían menos energía nutricional, lo cual les permitiría



funcionar con una oferta limitada de alimentos. En consideración de las consecuencias negativas de la desnutrición para los componentes emocionales, cognitivos y comportamentales del desarrollo humano como se describió anteriormente, la opinión de Brooke resulta realmente sarcástica. Si bien es cierto que las personas de pequeña estatura poseen un metabolismo basal reducido comparado con las de mayor estatura (cf WHO 1985:21 y 28 s.), sin embargo, esta adaptación no es proporcional a los daños permanentes presentes en las personas afectadas.

Mediante el indicador retardo de talla se demostró que la proporción de niños en los Andes que sufre de desnutrición crónica es considerablemente alta. El porcentaje de niños desnutridos crece crónicamente a medida que aumenta la edad. Esto confirma que las deficiencias nutricionales así como los factores de riesgo se acumulan en el transcurso de la vida de los niños. En el caso de los niños andinos no se aplican las condiciones de laboratorio como para los animales de estudio de experimentación que después de una fase de desnutrición se les rehabilita. Gran parte de los niños, especialmente de las regiones rurales andinas, vive desde el período prenatal hasta la adolescencia en situaciones caracterizadas por deficiencias de energía y nutrientes, y en condiciones higiénicas, ambientales, socioeconómicas y psicosociales desfavorables. El retardo de la talla indica deficiencias de nitrógeno, ácidos aminados esenciales, zinc, potasio, sodio, fósforo y/o energía nutricional. Además se puede presumir que los niños sufren otras deficiencias nutricionales como de yodo, hierro, cobre, calcio, tiamina (vitamina B 1), riboflavina (vitamina B2), ácido ascórbico (vitamina C) y/o retino! (vitamina A). Para detectar estas últimas se tendrían que realizar exámenes clínicos y bioquímicos combinados con estudios de la ingesta de nutrientes.

La tabla 5 muestra el porcentaje del cubrimiento de las recomendaciones de la ingesta de energía nutricional en los países andinos . Asusta que en todos los países andinos , a excepción de Ecuador, el consumo de energía nutricional bajara en la segunda mitad de los años 80, comparado con la primera de los mismos, siendo Bolivia y Perú los países más afectados de escasez de energía nutricional. Las causas podrían ser la crisis económica, el cr~cimiento de la población y la migración hacia las zonas urbanas, que conlleva una baja de la producción de alimentos agropecuarios.

Para el nutriente yodo está demostrado que los Andes es una región con alta incidencia de bocio endémico, como muestra la tabla 5. Según la definición de la OMS, las regiones que registran una prevalencia de 5% de bocio en niños de edad escolar y adolescentes son regiones con bocio endémico (cf Chastin sin año: 7). El país más afectado de la región es Perú, con una tercera parte de los niños de la edad de primaria con bocio. Sigue Bolivia donde de cada cinco niños uno sufre de bocio. Ecuador, donde en 1983 un 36% de la población sufrió de bocio (cf sin autor 1991: 11 ), posteriormente el bocio disminuyó a I 0%. Chastin (sin año: 45) advierte que en las regiones endémicas de bocio la deficiencia de yodo perjudica difusamente las capacidades intelectuales de toda la población. El cretinismo también está extendido en los Andes (cf sin autor 1991: 11 y 13), el cual además de un retardo de la talla (estatura) ocasiona graves perjuicios mentales (cf Chastin sin año: 45). Es por eso que en Bolivia, Ecuador y Perú se realizan programas nacionales destinados a combatir el bocio y el cretinismo (lf sin autor 1991: 1 O ss.). La meta de UNICEF el año 1995 consistió en una "yodación universal de la sal en los



países afectados por transtornos asociados a la deficiencia de yodo" (UNICEF 1996a: 72), propósito prácticamente cumplido en los países andinos. En Bolivia se logró más del 80%, en Perú un 86% y en Ecuador casi toda la sal de consumo está yodada (cf WHO, UNICEF, ICCIDD sin año: 26 ss). La tabla 5 muestra que alrededor del 90% de los hogares en los Andes consumen sal yodada, a excepción de Venezuela donde el bocio no es tan prevalente.

Tabla 5 Consumo diario de energía nutricional, población con bocio y hogares que

consumen sal yodada en los países andinos

País Consumo diario de energía nutricional

per cápita en% del nivel recomendado

(requerido)

1984-86 1988-90 (1) (2)

Venezuela 102 99

Colombia 110 106

Ecuador 89 105

Perú 93 87

Bolivia 89 84

Chile 106 102

Fuente: (1) UNICEF 1991:104 s. (2) UNICEF 1996b:14 s.

Población de Hogares que 6-11 años con bocio consumen sal yodada

en% (2) en% (2)

1985-94 1992-96

11 65

10 90

10 90

36 90

21 92

9 90

La OMS y FAO observaron que la deficiencia de vitamina A y xerophthalmia constituyen un problema significativo en la salud pública de Bolivia (cf FAO 1988:lOs.). Igual ocurre en Ecuador y Perú donde la deficiencia de vitamina A es prevalente (ibíd.). Las personas que sufren falta de vitamina A presentan menor resistencia a las enfermedades infecciosas, contraen más fácilmente diarrea, pulmonía, sarampión, etc.; en consecuencia la morbilidad se incrementa en las poblaciones afectadas de deficiencia de vitamina A (cf FAO 1988:12; UNICEF 1993:22).

Las informaciones sobre deficiencias nutricionales en los Andes son insuficientes; por un lado, porque faltan investigaciones amplias sobre la ingesta de vitaminas, minerales y otros nutrientes como los ácidos aminados esenciales, el calcio y el zinc. Por otro, el análisis de la ingesta de nutrientes está limitado debido a que las tablas de composición de alimentos disponibles para América Latina y los países andinos consideran sólo unos 14 nutrientes principales. Mediante el programa Latinfoods, dirigido por el Instituto de Nu-



trición de Centro América y Panamá (INCAP), se está tratando de desarrollar una fuente más vasta para los valores de nutrientes de alimentos disponibles en América Latina (cf. Cameron, van Staveren 1988:136). Queda aguardar que mediante este programa los países andinos emprendan el esfuerzo de proveer los datos nutricionales de sus alimentos específicos a modo de poder mejorar y profundizar las investigaciones nutricionales en la región.

Aparte de los niños diagnosticados como desnutridos mediante los indicadores antropométricos, existe un porcentaje no especificado de niños que sufre desnutrición leve. Como investigaciones recientes señalaron consecuencias negativas producidas por la desnutrición leve en el desarrollo humano, sería importante incentivar los estudios sobre la prevalencia de desnutrición leve en los Andes.

Adicionalmente a la deficiencia de energía y nutrientes, los niños en los Andes están expuestos a malas condiciones de salud e higiene. El clima frío y duro en las zonas alto-andinas favorece las enfermedades respiratorias muy frecuentes, no sólo en el Perú (cf. INEI 1996:219). Asimismo, en las zonas rurales de los Andes el agua potable está tomada principalmente de fuentes de agua superficial, que en gran parte está contaminada con materias fecales humanas y animales. Muy raras veces es tratada y transformada en agua potable segura antes de ser consumida. En las zonas rurales de Perú sólo 18%, Bolivia 36% y en Ecuador 46% de la población tenían acceso a agua potable segura entre 1990 y 1996 (ej. UNICEF 1996b:16). En estas condiciones fácilmente se genera un círculo vicioso, en el cual los niños ya debilitados por la desnutrición sufren con mayor facilidad de infecciones respiratorias y enfermedades diarreicas que llevan a una mala absorción y apatía. En consecuencia la desnutrición se acentúa y esto aumenta otra vez la susceptibilidad a enfermedades. Además los niños enfermizos presentan menos motivación para explorar su entorno.

En general los niños pequeños en los Andes reciben pocos estímulos para jugar e investigar. En el altiplano peruano, por ejemplo, los infantes están casi siempre envueltos en mantas, aislados del mundo exterior -intencionadamente- para protegerles de las "ojeadas fatales". Con la explicación "me han ojeado mi wawa" las madres justifican a menudo la muerte de uno de sus recién nacidos. En la imaginación de los pobladores del altiplano existe la creencia de que infantes y niños pueden ser muertos con miradas, que se dirigen con demasiado afecto y cariño hacia sus hijos. Eso es un ejemplo que también las ideas tradicionales -a pesar de que muchas veces contienen conocimientos empíricos muy favorables- impiden que los niños menores de edad tomen contacto con su ambiente y lo exploren, lo cual sería importante para su desarrollo cognitivo.

En las partes 3 y 4 se mostró que muchos niños en los Andes sufren de desnutrición. Las consecuencias no se limitan a estos niños afectados sino los resultados indican que gran parte de la población andina fue y está perjudicada en su desarrollo emocional, cognitivo y del comportamiento. Eso influye negativamente durante toda su vida en el desarrollo de su personalidad y también les desfavorece en sus posibilidades socioeconómicas. Sin duda, existe una necesidad de actuar para el mejoramiento de la situación alimentaria y nutricional deficiente en los Andes.

Dra. Ulrike Eigner Technische Universitlit München (Universidad Técnica de Munich),

Institut für Sozialokonomik des Haushalts, Verbrauchs und Beratungslehre



BIBLIOGRAFIA

ALDERMAN, Harold 1990 Nutritional Status in Ghana and its Determinants. Washington D.C.: Toe

World Bank, (SDA Working Paper No. 3, Policy Analysis).

BOWER, Bill; WERNER, David s/f Aprendiendo a Promover la Salud. Cuzco: Centro de Estudios Rurales

Andinos "Bartolomé de Las Casas", (Cuaderno de Capacitación Campesina No. 31).

BROCK, J. F.; AUTRED, M. 1952 Kwashiorkor in Afrika. WHO Monograph Series, nº 8, Geneva, Suiza.

BROOKE THOMAS, R. 1977 "Adaptación humana y ecología de la puna". En: Flores Ochoa, Jorge (Ed.):

Pastores de puna: Uywamichiq punarunakuna. Lima: Instituto de Estudios Peruanos (IEP), pp. 87-111.

BROWN, Judith; BROWN, Richard 1984 Finding the Causes oí Child Malnutrition. A Community Handbook. 2a

ed. Kangu-Mayombe (Zaire).

BZGA (Bundeszentrale für gesundheitliche Aufkllirung) (Ed.) 1993 Das Baby. Ein Leitfaden für werdende Eltern. Kéiln.

CACEDA DIAZ, Fernando

308

1984 "Sequía crónica en la región de Puno". En: ANC (Asociación Nacional de Centros de Investigación, Promoción Social y Desarrollo) (Ed.): Propuesta para el Desarrollo (publicación bimestral) No. 4. Junio, pp. 30-33.



CAMERON, Margerete; van STAVEREN, Wija A. 1988 Manual on Methodology for Food Consumption Studies. Oxford: University

Press.

CHASTIN, lsabelle s/f Lipiodol9 Ultra-Fluide zur Vorbeugung und Behandlung der endemischen

Struma und der damit verbundenen Pathologien. Roissy.

CUTTlNG, W.A.M. 1986 "Gesundheitsprogramme für Kinder in tropischen Liindem. Under-Fives

Kliniken und Growth Charts (Dokumentation!Wachstumskurven)". En: Diesfeld, Hans-Jochen, Wolter, Sigrid (Ed.): Medizin in Entwicklungsliindern: Handbuch zur praxisorientierten Vorbereitung für medizinisch orientierte Entwick1ungshelfer. 4a. ed. Heidelberg: Lang, pp. 269-276 (Schriftenreihe zur Medizin und zu Gesundheitsproblemen in Liindem der Dritten Welt, Band 19).

GLAUSAUER, Pit s/f Nahrungsmittelhilfe und Erniihrung. Sin lugar, sin año. Editor: Deutsches

Rotes Kreuz.

DZV (Deutsche Zentrale für Volksgesundheitspflege e.V.) (Ed.) 1983 Entwicklung von Indikatoren für die Beobachtung des Fortschreitens auf

dem Wege zur Gesundheit für alle bis zum Jahr 2000. Frankfurt/M., (Dzv Schriftenreihe Heft 38). (Originaltite1: WHO (Ed.): Development of Indicators for Monitoring Progress Towards Health for Ali by the Year 2000. Genf).

ELMADFA, lbrahim; LElTZMANN, Claus 1990 Erniihrung des Menschen. 2a. ed., Stuttgart: Ulmer.

FAO (Ed.) 1988 Requirements of Vitamin A, Iron, Folate and Vitamin B12: Report of a

Joint FAO/WHO Expert Consultation. Roma.

FEUERSTElN, Marie-Thérese 1986 Partners in Evaluation: Eva1uating Development and Community

Programmes With Participants. London, Basingstoke: Macmillan.

GHAI, Daram; HOPKINS, Michael; McGRANAHAN, Donald 1988 Sorne Reflections on Human and Social Indicators for Development.

Geneva: UNRISD, (UNRISD Discussion Paper No. 6). GOLDEN, M.H.N.

1988 The role of individual nutrient deficiencies in growth retardation of children as exemplified by zinc and protein. En: Waterlow, J.C. (Editor). Linear Growth Retardation in Less Developed Countries. New York: Raven Press, pp. 143-163.

1991 The nature of nutritional deficiency in re1ation to growth failure and poverty. Acta Ped. Scand. Suppl. 374, pp. 95-110.



GORSTEIN; Jonathan; SULLIVAN; Kevin 1990 "Example: Programs for Nutritional Anthropometry" . En: WHO (World Health

Organization, The Global Programme on Ams; The Division of Surveillance and Epidemiologic Studies, Epidemiology Program Office, Centers for Disease Control) (Ed.): Epi Info Version 5: A Word Processing, Database, and Statistics System for Epidemiology on Microcomputers. Stone Mountain, Georgia, pp .. 175-192.

HEYER, Judith: Kenya 1990 Monitoring Living Conditions and Consumption Patterns. Geneva: UNRISD,

(UNRISD Ref. 90.2).

INE (Instituto Nacional de Estadística); MINSA (Ministerio de Salud) (Ed.) 1986 Encuesta Nacional de Nutrición y Salud: Informe General (ENNSA). Lima.

INEl (Instituto Nacional de Estadística e Informática) (Ed.) 1996 Compendio de Estadísticas Sociales 1995-96. Lima.

INEl (Instituto Nacional de Estadística e Informática); DHS (Programa de Encuestas de Demografía y Salud) (Ed.)

1997 PERU Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 1996. Informe Principal (ENDES 1996). Lima.

INEI (Instituto Nacional de Estadística e Informática); UNICEF (Ed.) 1995 Estado de la Niñez, la Adolescencia y la Mujer en el Perú 1995. Lima.

KLUTHE, Reinhold 1995 Ernahrungsmedizin in der Praxis. Aktuelles Handbuch zu Prophylaxe

und Therapie ernahrungsabhangiger Erkrankungen. Balingen: Perimedspitta.

KRETSCHMER, Norman 1978 "Lactosa y lactasa". En: Marine Font, Abel. Los alimentos, cuestiones de

bromatología, 2a. ed., Madrid: E. Blume, pp. 45-54.

KROEGER, Axe!; LUNA, Ronaldo 1987 Atención Primaria de Salud: Principios y métodos. México D.C. : Editorial

Pax México.

LEVITSKY, David A.; STRUPP, Barbara J.

310

1995a "Malnutrition and the Brain: Changing Concepts, Changing Concerns" . En: Ernesto Pollitt (Ed.): Undernutrition and Behavioural Development in children. International Dietary Energy Consultative Group. Proceedings of an 1/D/E/C/G Workshop held at the University of California, Davis, USA, December 6-1 O, 1993. The Journal of Nutrition . Volumen 125, No. 8, Supplement, pp. 2212-2219.



1995b "Enduring Cognitive Effects of Early Malnutrition: A Theoretical Reappraisal. En: Ernesto Pollitt (Ed.): Undernutrition and Behavioural Development in children. International Dietary Energy Consultative Group. Proceedings of an 1/D/FJC/G Workshop held at the University of California, Davis, USA, December 6-10, 1993. The Journal of Nutrition. Volume 125, No. 8, Supplement, pp. 2221-2232.

MARTORELL, Reynaldo 1982 Nutrition and Health Status Indicators.

Suggestions for Surveys of the Standard of Living in Developing Countries. Washington D.C.: The World Bank, (LsMS Working Paper No. 13).

MAUSSNER, Elfriede M. 1991 Der gesunde Siiugling und seine Erniihrung: Eine Studie mit Beratung

nach piidiatrisch - erniihrungswissenschaftlichen Empfehlungen. Giessen: Focus Kritische Universitiit.

McLAREN, D.S. 1974 The great protein fiasco. Lancet 2, pp. 93-96.

McGRANAHAN, Donald; RICHARD, Claude; SCOTT, Wolf 1991 Indicateurs Qualitatifs du Developpement. Geneve: UNRISD, (UNRISD

Discussion Paper No. 15F).

MINEDUC (Ministerio de Educación) (Ed.) 1994 I Censo Nacional de Talla en Escolares 1993. Lima.

MORLEY, David; WOODLAND, Margaret 1987 See how they grow. Monitoring Child Growth for Appropriate Health

Care in Developing Countries. 7, edition. Hong Kong.

MINSA (Ministerio de Salud) (Ed.) 1991 Carné de Crecimiento y Desarrollo. Sin lugar.

POLLITT, Ernesto (Ed.) 1995 Undernutrition and Behavioural Development in children. International

Dietary Energy Consultative Group. Proceedings of an 1/D/FJC/G Workshop held at the University of California, Davis, USA, December 6-10, 1993. The Journal of Nutrition. Volume 125, No. SS, 1985, Supplement.

PSCHYTREMBEL, Wilibald 1982 Klinisches Worterbuch. Berlín: Mouton de Gruyter.

RADRIGAN, María Eugenia 1985 Temas de Nutrición y Alimentación en Pediatría. Santiago de Chile.

RENNER, E.; RENZ-SCHAUEN, A. 1992 Niihrwerttabellen für Milch und Milchprodukte, Giessen.



SAHN, David E. 1990 Malnutrition in Cote d'lvoire: Prevalence and Determinants. Washington

D.C.: Toe World Bank, (SDA Working Paper No. 4).

SCRIMSHAW NEVIN, S.; MURRAY, Edwina 1988 "Tolerancia a la lactosa y el Consumo de leche: Mitos y realidades". En:

Archivo Latinoamericano de Nutrición, vol. 38, nro. 3, pp. 543-567.

SCHÜRCH, Beat 1995 "Malnutrition and Behavioral Development. The Nutrition Variable". En:

Ernesto Pollitt (Ed.): Undernutrition and Behavioural Development in children. Internaüonal Dietary Energy Consultative Group. Proceedings of an 1/D/FJC/G Workshop held at the University of California, Davis, USA, December 6-1 O, 1993. The Journal of Nutrition. Volume 125, No. 8, Supplement, pp. 2255-2262.

SIN AUTOR 1991 "IDD Control in Latin America". En: ICCIDD (lntemational Council for Control

of Iodine Deficiency Disorders) (Ed.): IDD Newsletter. Vol. 7 No. 2, May., pp. 9-14.

STRAUSS, John 1988 Effects of Household and Community Characteristics on the Nutrition of

Preschool Children: Evidence from Rural Cote d'lvoire. Washington D.C.: Toe World Bank, (LSMS Working Papers No. 40).

TORUN, B. 1990 "Short -and long- term effects of low or restricted energy intakes on the

activity if infants and children". En: Schürch, Beat; Scrimshaw, Nevin S. (Ed.): Acüvity, Energy Expenditure and Energy Requirements of Infants and Children. Proceedings of an IDECG Workshop held in Cambridge, Massachusetts, USA. Lausanne: Nestlé Foundation. (lntemational Energy Consultancy Group), pp. 335 - 360.

UN (United Nations) (Ed.) 1992 Second Report on the World Nutrition Situaüon. Volume I: Global and

Regional Results. Sin lugar.

1993 Second Report on the World Nutrition Situaüon. Volume 11: Country Trends Methods and Statistics. Sin lugar.

UN - DCTDOE (Naciones Unidas, Departamento de Cooperación Técnica para el Desarrollo y Oficina de Estadística) (Ed.)

312

1988 Anexo l. Resumen del procedimiento para hacer mediciones del estado nutricional. Cómo pesar y medir niños. Determinación del estado nutricional de niños pequeños mediante encuestas de hogares. Nueva York, (Programa para desarrollar la capacidad nacional de efectuar encuestas de hogares).



UNICEF (United Nations Children's Fund) (Ed.) 1990 Estado Mundial de la Infancia 1990. New York, Ginebra.

1991 The State of the World's Children 1991. New York, Geneva.

1993 Zur Situation der Kinder in der Welt 1993. Koln.

1996a Estado Mundial de la Infancia 1996. New York, Ginebra.

1996b Estado Mundial de la Infancia 1997. Resumen. New York, Ginebra.

WACHS, Theodore, D. 1995 "Relation of Mild-to-Moderate Malnutrition to human Development:

Correlational Studies". En: Ernesto Pollitt, (Ed.): Undernutrition and Behavioural Development in children. International Dietary Energy Consultative Group. Proceedings of an 1/D/FJC/G Workshop held at the University of California, Davis, USA, December 6-10, 1993. Toe Joumal of Nutrition. Volume 125, No. 8S, Supplement. pp. 2245 - 2254.

WATERLOW, J. C. 1976 "Classification and Definition of Protein-Energy Malnutrition". En: Beaton,

G.H.; Bengoa, M. (Ed.) : Nutrition and Preventive Medicine. Geneva, (editado por WHO).

WATERLOW, J. C.; JACKSON, A. A. 1990 Implications of new knowledge for the prevention and treatment of PEM in

infants and children. En: Beat Schürch; Nevin S. Scrimshaw, (Ed.): Activity, Energy Expenditure and Energy Requirements of Infants and Children. Proceedings of an IDECG Workshop held in Cambridge, Massachusetts, USA. Lausanne: Nestlé Foundation. (lntemational Energy Consultancy Group), pp. 389-391.

WHO (World Health Organization) (Ed.) 1983 Measuring Change in Nutritional Status: Guidelines for Assessing the

Nutritional Impact of Supplementary Feeding Programmes for Vulnerable Groups. Geneva.

1985 Energy and Protein Requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Geneva, (Technical Report Series No. 724).

WHO Working Group 1986 "Use and interpretation of anthropometric indicators of nutritional status". In:

Bulletin of the World Health Organization 64, No. 6, pp. 929-941.

WHO (World Health Organization) (Ed.) 1987 Global Nutritional Status: Anthropometric Indicators. Geneva.


Estudios y Debates ________________________ _

WHO (World Health Organization, The Global Programme on AIDS); OSES (The Division of Surveillance and Epidemiologic Studies, Epidemiology Program Office, Centers for Disease Control) (Ed.)

1990 Epi Info Version 5: A Word Processing, Database, and Statistics System Cor Epidemiology on Microcomputers. Stone Mountain, Georgia.

WHO, UNICEF, ICCIDD, (lntemational Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders) (Ed.)

314

slf Global Prevalence of Iodine Deficiency Disorders. (Micronutrient Deficiency Information System, MDIS Working Paper nº 1).


Ulrike Eigner. Alimentación y Nutrición en los Andes

COMENTARIOS Guido Ayala Macedo

Calle llera 126 Urb. Olimpo (Salamanca) Lima - 3

El trabajo de U. Eigner pone al descubierto los problemas que presenta la nutrición y alimentación en los Andes, cuyo estudio puede ser aprovechado por instituciones o investigadores relacionados con la solución de estos mismos problemas, de allí el mérito del trabajo elaborado.

Centraremos nuestro comentario en la tabla nº3, relacionada con el .estado nutricional de los niños peruanos, es un análisis de toda la información existente a nivel nacional, donde se indica en qué momento del año fueron tomados los datos. Con respecto a la mayor prevalencia de déficit de talla por edad (achicados), con relación al déficit de peso por la talla (desgastados) en comunidades rurales del Cuzco (Quispicanchi) evaluados de forma consecutiva en cada período agrícola a partir de la campaña agrícola 1989-1990, hasta la campaña agrícola de 1993-1994, en niños menores de 1 O años; resulta interesante que exista una estrecha relación de la alta prevalencia de la desnutrición con los períodos di: siembra y labores culturales, durante los 5 años agrícolas estudiados. Estas diferencias son estadísticamente significativas (Peso S 0,05). También se observa una diferencia significativa (Peso S 0,05) de la prevalencia de la desnutrición entre los períodos agrícolas de las labores culturales y postcosecha, durante los 5 años del estudio (1).

En resumen, la prevalencia de la desnutrición en los niños es cíclica, presentando prevalencias altas durante el período de labores culturales y prevalencias bajas en los períodos de postcosecha e intermedias en los períodos de siembra y cosecha.

Estas investigaciones realizadas sugieren que es muy importante tener en cuenta en qué época del año se realizan las mediciones antropométricas (peso y talla) en los niños, ya que éstas son influenciadas por la ingesta de energía y otros nutrientes durante cada período. Los datos publicados en la bibliografía, indican que existe un mayor consumo de energía durante los períodos de cosecha y

N2 2, diciembre de 1997

postcosecha, coincidiendo con la menor prevalencia de la desnutrición en niños menores de 10 años.

Por lo tanto, para poder comparar la evolución de la prevalencia de la desnutrición de los niños en el transcurso del tiempo en las diferentes regiones del país, la información obtenida de la tabla nº 3 ha debido realizarse en las mismas· épocas del año, de lo contrario esta información es sólo referencial.

La información sistematizada por la autora proporciona, a los nutricionistas y planificadores de programas y proyectos, datos útiles sobre determinados factores nutricionales en los Andes y facilitan su análisis.

REFERENCIAS

AYALA, G. y W. VILCHEZ 1996 Las repercusiones de los pisos

agroecológicos del Ande Peruano sobre el consumo de alimentos y Estado Nutricional de la Población. Ediciones Empresa Científica Mundi. Lima-Perú.

Ivonne Bernui Escuela Académica Pro/ esional de Nutrición

Av. Grau 1110 - Lima

Es cierto lo señalado por la Dra. Eigner sobre los indicadores antropométricos: permiten sacar conclusiones sobre el estado nutricional de la población respectiva. Los indicadores también hacen posible: observar en el tiempo el progreso, estabilidad o deterioro del dicho estado con el fin de alertar sobre situaciones no deseables, medir las consecuencias de planes o programas y/o contribuir a la planificación de políticas y al proceso de toma de decisiones. Usado apropiadamente, el seguimiento de los indicadores antropométricos en el tiempo permiten una mejor identificación del problema y una mejor precisión en la focalización de la población objetivo (López et al. 1997). Sin embargo no debemos olvidar que la antropometría es un método de evaluación nutricional que nos indica un período avanzado en el proceso de la malnutrición,

315

Estudios y Debates -------------------------

si queremos conocer la etiología de la desnutrición y actuar a nivel de prevención de la desnutrición, es necesario la recolección de información adicional, como por ejemplo información sobre el consumo de alimentos.

Manifiesta la Dra. Eigner «Nutrir a este niño abundantemente lo volvería físicamente obeso, no más grande ... », lo cual es cierto para niños mayores. El tema de la reversibilidad de la cortedad de talla ha sido tratado por Martorell et al.(1994) quienes señalan que si los niños permanecen en el ambiente en que adquirieron la talla corta, experimentan poco o ningún crecimiento compensatorio en su vida posteri_or. Las mejores condiciones de vida, como suplementación de alimentos a través de la adopción, incentivan el crecimiento compensatorio pero lo hacen de manera más efectiva en los más pequeños. Los autores hacen mención de un estudio llevado a cabo en Guatemala con 2400 niños entre el nacimiento y los 7 años que recibieron ya sea un suplemento alto de energías y alto en proteínas (Atole) o bajo de energías y sin proteínas (Fresco). Durante el primer año de vida por cada. 100 kcal/d suplementadas se tuvo un crecimiento promedio de 9mm adicionales en la talla. El impacto de esta energía suplementaria disminuye a 5mm y 4mm en el segundo y tercer año de vida respectivamente. Los investigadores resumen que este análisis sugiere que las mejoras de nutrición tendrán máximo efecto cuando las deficiencias en el crecimiento así como las velocidades del crecimiento sean las más altas. Estos hallazgos son consistentes en otros estudios sobre impacto del suplemento con la edad. En un trabajo realizado en la India hubo crecimiento de los niños entre los 4 y 5 años porque esta población estuvo más severamente desnutrida que la población de Guatemala (Martorell et al. 1994).

En el Perú tenemos que usar curvas internacionales del MCHS/OMS (Centro Nacional de Estadísticas Sanitarias de Estados Unidos/Organización Mundial de la Salud) por la falta de estándares nacionales. Hace poco un grupo de trabajo de la OMS reportó una diferencia entre las curvas de NCHS de los niños menores de un año (niños caucásicos pertenecientes a familias predominantemente de clase media, en su mayoría alimentados con biberón) y las curvas de niños sanos alimentados a pecho. En estas últimas curvas, el promedio de peso para la edad disminuye continuamente desde los 2 meses ( +0.4 del punta je z) hasta los 12 meses (-0.6 del

316

puntaje z) . La magnitud del descenso es menor para el promedio del peso para la talla y para el promedio de la talla para la edad. Añaden los autores que los indicadores de los niños entre los 12 y 24 meses revelaban un retorno a la media de las curvas de la NCHS/OMS. El grupo de trabajo concluyó que la referencia actual NCHS/ OMS no es adecuada para este grupo etáreo y recomienda elaborar una nueva referencia para el peso y talla con el fin de utilizarla en todos los niños menores de un año, tanto para los alimentados con biberón como los alimentados con pecho (grupo de trabajo de la OMS sobre el crecimiento de lactantes, 1996).

Debemos tener cuidado al usar las curvas de crecimiento internacionales (NCHS/OMS) y tener presente la diferencia entre el uso de ellas como «referencia», sólo un instrumento que ofrece una base común para hacer comparaciones, y el uso como «norma» que engloba el concepto de pauta o meta, es decir, un juicio de valor. El grupo de trabajo de la OMS señala las curvas de referencia actuales NCHS/OMS que debieran servir de guía general para la detección temprana y vigilancia y no como un criterio absoluto de diagnóstico para definir malnutrición o enfermedad (Grupo de Trabajo de la OMS sobre el Crecimiento de Lactantes, 1996).

Los argumentos que presenta la Dra. Eigner en relación a la talla de la población andina son bastante convincentes. Años atrás el Dr. Graham et al. (1981) sugirieron, en base a los diversos estudios realizados, que el potencial genético de niños peruanos, predominantemente mestizos, es muy similar al de los niños americanos y europeos. La deficiencia en el crecimiento no se debe a causas hereditarias Núñez y Maldonado (1989) señalan que el problema de desnutrición infantil es un problema crónico, endémico, debido a la mala alimentación general con deficiencias energético proteicas y con gran incidencia de enfermedades infecciosas leves, pero que debido a su elevada frecuencia afectarían en forma continua el incremento en peso y talla.

Recibir una alimentación adecuada es un factor crucial para el crecimiento normal. La Asociación Benéfica PRISMA, que está realizando trabajos de vigilancia nutricional en algunos departamentos del país, señala que la proporción de niños que no llegan a ingerir el 90% de sus requerimientos diarios de energía es mayor en la zona no metropolitana de la Sierra (79%) que en las zonas de la costa y la selva (67% y 72% respectivamente) . Por su menor capacidad



gástrica es recomendable que un niño ingiera mayor número de comidas al día que el resto de la familia. Los resultados reportados por PRISMA señalan que para cada área de estudio (área metropolitana, costa, sierra y selva) la proporción de individuos que tiene una ingesta inferior al 90% de sus requerimientos diarios disminuye a medida que aumenta el número de comidas. No obstante, entre el 39% y 73% de los niños que consumen 5 o más comidas por día no llegan a cubrir sus requerimientos calóricos. La deficiencia de grasa parece ser una de las principales causantes de la ingesta insuficiente de energía (Montes, 1997).

La densidad de nutrientes en las comidas para infantes es un requisito importante para una buena alimentación. Los autores de un estudio realizado en niños entre 6 y 18 meses que se recuperan de la malnutrición y a quienes se les proporcionó comidas con diferente densidad energética y un diferente número de comidas por día, recomiendan que una densidad energética de 1,2 kcal/g de dieta es la adecuada si sólo se proporcionan 3 comidas al día y de 0,8 kcal/g dieta si se reciben cuatro comidas al día (Brown et al. , 1995). Por eso los expertos en alimentación infantil recomiendan el uso de alimentos con mayor densidad energética como las papillas, mazamorras y purés con adición de aceite, en vez de sopas y caldos, para una mayor ingesta de nutrientes en un pequeño volumen gástrico.

«Es necesario que se elaboren métodos, comidas y recetas especiales» señala la Dra. Eigner. En este punto es necesario resaltar el trabajo realizado por Rosio Godomar (1990) quien trabajó en Huancarani desarrollando papillas a partir de la olla familiar que fueran nutricionalmente adecuadas para niños de 6 a 24 meses (edad de ablactancia). Las papillas estuvieron compuestas de leguminosas (habas , tarwi), cereales (quinua, cebada, trigo); zanahoria y aceite.

Respecto a la prevalencia de bocio en el Perú, Ana María Higa (1996) señala que ésta fue 10,8% en 1996 lo que significa una disminución importante con respecto al 47% que fue la prevalencia del año 1987.


REFERENCIAS

BROWN, K.H.; SANCHEZ-GRITAN, M; PEREZ, F.; PEERSON, J.; GANOZA, L.; STERN, J. 1995 Effects of dietary energy density

and feeding frequency on total daily energy intakes of recovering malnourished children. American Journal of Clinical Nutrition 62, pp. 13-18.

GODOMAR, R. 1990 Multimezclas de Alimentos a base

de cultivos andinos para niños de 6 a 24 meses de edad. Serie de Materiales de Investigación del COPACA.

GRAHAM, G.; CREED, H.; MAC LEAN, W.; KALLMAN, C.H.; RABOLD, J.; MELLITS, D. 1981 «Determinants of growth among

poor children: Nutrient intakearchieves growth relationships». American Journal Clinical Nutrition 34, pp. 539-554.

GRUPO DE TRABAJO DE LA ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD SOBRE CRECIMIENTO DE LACTANTES 1996 «Empleo e interpretación de la

antropometría en la evaluación del crecimiento del lactante». Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 120 (3), pp. 204-217.

HIGA, A.M. 1996 Prevención y Control de los Desór

denes por Deficiencia de Yodo en el Perú 10 años de intervenciones y logros. MINSA. Programa de Prevención de DDO.

LOPEZ, M.; DE VALERA, Y.; LANDAETA, M.; HENRIQUEZ, G. 1997 «Evaluación del crecimiento infan

til». Capítulo IV. En: Nutrición y Alimentación del niño en los primeros años de vida, O'Donnell y cols. (editores). Programa Ampliado de textos PALTEX. OPS/OMS.

317


MARTORELL, R.; KETTEL KAHN,L. and SCHROEDER, D.G. 1994 Reversibility of Stunting: Epi

demiological findings in children from developing countries. European J. Clin . Nutrition 48 (Supl.) S45-S57.

MONTES, C. 1997 Ingesta Dietética en niños entre 12

a 35 meses de edad en el Perú. Presentación ante la Asociación Peruana de Nutrición.

NUÑEZ, M. y MALDONADO, C. 1989 «Malnutrición Energético Proteica».

En: Situación Nutricional en el Perú, editado por el Ministerio de Salud, Organización Panamericana de Salud (editores). Capítulo 8.

Percy Raúl Miranda L Centro Nacional de Alimentación y Nutrición

Av. 1izón y Bueno 276 Umall

He podido leer con sumo interés el artículo de la doctora Eigner y considero que constituye un muy valioso aporte al estudio e interpretación de la problemática alimentario-nutricional de nuestro país y en particular de la región del Trapecio Andino.

La información de la doctora Eigner se basa en tres grandes encuestas transversales: ENNSA 1984, ENDES 1996 y el I Censo Nacional de Talla en Escolares 1993. Las tres encuestas son de gran magnitud y conllevan un esfuerzo logístico y financiero enorme. Por esta razón este tipo de estudios, si bien es cierto son muy confiables, sólo pueden realizarse con intervalos de tiempo relativamente prolongados.

Precisamente, nosotros en el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición del Instituto Nacional de Salud, venimos desarrollando un monitoreo continuo de indicadores nutricionales en el área del Trapecio Andino desde abril de 1997.

Mediante una encuesta transversal por muestreo bietápico buscamos determinar semestralmente en una muestra representativa de niños y mujeres en edad fértil los siguientes blancos primarios:

318

a) Promedio de adecuación antropométrica (peso/talla y talla/edad para niños, índice de masa corporal para mujeres en edad fértil) .

b) Prevalencia de anemia. c) Prevalencia de deficiencia de vitamina A. d) Promedio de ingesta dietética (energía, pro

teína, yodo, hierro y vitamina A). e) Tasas de prevalencia, incidencia y recupera

ción de enfermedad diarreica e infección respiratoria en niños menores de 60 meses.

f) Duración media de la lactancia materna. g) Edad media de inicio de alimentos

semisólidos y sólidos. La actualización periódica de los indicadores

nutricionales permitirá monitorear la evolución de la situación alimentario nutricional de la población del Trapecio Andino y evaluar el impacto de las diferentes intervenciones en ejecución y planificar mejor futuras estrategias.

Estamos actualmente elaborando el primer informe de este estudio, lo que nos demanda una dedicación completa a esta tarea.

Armida Quiñones Departamento Académico de Pediatría

Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM) lima

Me permito iniciar algunas consideraciones sobre la publicación de la Dra. Ulrike Eigner con unas frases de Ramos Galván, (Memorias XII Congreso Internacional de Pediatría Vol l. p. 357, Guadalajara, México, 1968): «La Gerencia de alimentos tiene diversas repercusiones, que en forma lapidaria pueden resumirse como sigue: cuando es inmensa y aguda, origina la destrucción del individuo y de los grupos, en forma directa o a través de desesperadas rebeliones; cuando es crónica, produce la degradación física y moral: genera esclavos».

Es increíble que con el tiempo transcurrido, con los avances técnicos y sobre todo el avance científico, se llegue al fin del siglo XX con muy poco, o mejor aún, nada concreto para el tratamiento de la enfermedad social llamada desnutrición, a pesar de ser un proceso cuya prevención y tratamiento se conoce. Así, debo expresar a la Dra. Eigner el agradecimiento, que estoy segura sentimos muchos por la forma clara en que establece lo fundamental del efecto de la desnutrición en el ser humano.



Como todo lo que concierne a este ser, que al nacer es el más desvalido y sin embargo es capaz de aprenderlo todo, el interés por conocer la explicación de su desarrollo seguirá siendo un atractivo campo de estudios. El cómo, el hombre alcanza un nivel que no comparte con ninguna otra criatura teniendo una estructura material común con las plantas y animales, y no sólo eso, sino estructuras químicas que funcionan por igual en las células de las moscas drosophila, en respuesta al estímulo y/o agresión del entorno, no es un enigma: ese desarrollo está permitido por el patrimonio genético de la especie. Al iniciarse la vida de un ser, dicho patrimonio tiene un programa que para ejecutarse requiere del aporte de energía que en forma de nutrientes le brinda el entorno (inicialmente en el claustro materno). Se conoce que el DNA debe modular el organismo con precisiones específicas para cada etapa y que simultáneamente al crecimiento de la masa celular el sustrato molecular adquiere capacidad funcional para sustentar actividades como raciocinio, análisis, capacidad de abstracción y en forma más amplia, sentido social.

Tal como subraya la autora, no es el crecimiento longitudinal ni la masa corporal indicadores de una respuesta favorable al «tratamiento». La oportunidad en la que debe aportarse determinados sustratos, es lo más importante.

Debemos señalar que tales reflexiones no son nuevas y es necesario recordar que así como el comportamiento macroscópico está en relación con el entorno, cualquier molécula, átomo o partícula de materia no escapa a esta regla, y que solo en algunos casos un elemento químico o una molécula deben ser aportadas en forma específica.

La calidad de los alimentos es importante desde el inicio de la formación del nuevo ser. Un ejemplo lo constituyen los ácidos grasos polinsaturados indispensables (o esenciales) linoleico y omega6 y omega3. Cuando no hay aporte adecuado se genera omega9. Es conocida la importancia de los fosfolípidos de las membranas de las células, especialmente de las nerviosas cuya dinámica es fundamental para el ser humano.

Es así como el enfoque retrospectivo del concepto de desnutrición que hace la autora es de capital importancia. No es una información gratuita el señalar que la «clasificación» de la desnutrición de los niños en «Kwashiorkor» continúa formando parte de la información que re-


ciben los futuros médicos, cuando están a punto de egresar de nuestras facultades, y desarrollan el curso de pediatría.

Igualmente es necesario subrayar el significado de la terminología utilizada para investigar la desnutrición en las poblaciones; de esta forma ¿podría justificarse el diagnóstico de desnutrición aguda?

La pérdida de peso debe evaluarse de acuerdo a la edad del niño, y por razones bien conocidas el periodo más importante son los cinco primeros meses de vida extrauterina, que se extienden al sexto mes. El crecimiento preferente de la masa cerebral es conocido, así como también que no es por incremento de nitrógeno. Así como el conocimiento de la morfología fue superado por el de la función, ésta se aprecia siempre microscópicamente pero con una visión de la funcionalidad de la estructura molecular que a su vez es el resultado de la actividad de átomos que a su vez expresan la actividad de partículas de materia, que a su vez son compactos de energía.

No hay duda de que la capacidad para manejar semejante complejidad está programada de manera tal que los seres humanos recibimos en el patrimonio genético de especie, todo aquello que en algún momento se consideró inmaterial, y que permite alcanzar un nivel superior al de las otras especies. La física moderna está permitiendo que así como en el estudio del cosmos se obtengas avances sorprendentes, el conocimiento de la estructura de los seres biológicamente organizados se haga evidente y la separación tradicional de lo «material» y «espiritual» se supere, considerando un todo que se integra en el contexto del universo.

En tal forma, también se comprueba el rol de todo lo creado, en un sentido evolutivo que en los seres biológicos llega al máximo de complejidad en el hombre. Esto sin embargo, no implica la ausencia de manifestaciones comunes a todas las especies: el instinto de conservación. Así cada individuo está dotado de un común denominador, su expresión primitiva, que podemos llamar animal, cuyo centro de gobierno se sitúa en el hipotálamo. Estas estructuras del sistema nervioso central están totalmente conformadas antes de que el desarrollo de los hemisferios cerebrales tenga lugar y es por eso que se señala como período importante el segundo semestre de gestación hasta el segundo año de vida. Ahora se considera el tercer trimestre de la gestación como de crecimiento explosivo de los hemisferios cerebrales.

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El DNA cerebral puede mostrar el incremento hasta el octavo mes de vida, así el período crítico de protección indispensable estaría durante la gestación y los ocho primeros meses de vida. Hay acuerdo en considerar que no es el número de neuronas ni la masa celular sino el desarrollo funcional a nivel molecular el que confiere las posibilidades inherentes a cada especie.

Los científicos y políticos, alarmados por las limitaciones que sufriría el desarrollo mental de los desnutridos en los dos primeros aifos de vida, tienen la información necesaria para diseñar estrategias de protección que no abarquen largos períodos durante los que abastecer con alimentos a los grupos afectados, con resultados insuficientes.

Las situaciones en las que peligra la supervivencia del individuo son superadas sacrificando posibilidades de desarrollo; es prioritaria la supervivencia de la especie así se den las altas tasas de fertilidad e inclusive la acción consciente de que la descendencia deba ser numerosa. El control de la natalidad, con procedimientos que pueden inclusive ser voluntarios, no mejora las condiciones de protección del ser en formación que deben existir desde la concepción. Se sabe que desde entonces el nuevo ser defiende su supervivencia y es el fracaso de ella la causa de abortos espontáneos.

La interferencia con el potencial de desarrollo ocasiona lo que se conoce como retardo del crecimiento intrauterino, ejemplo de lo que ocurre cuando los nutrientes están disponibles pero su manejo no es adecuado; las consecuencias se observan en forma mediata cuando por ejemplo el niño tiene dificultades para el aprendizaje escolar. Si este fuera el único problema su trascendencia sería menor que aquello que significa un ser humano con cierto desarrollo intelectual, pero carente o pobre de sentido social, sin la capacidad de abstracción que le permita conceptuar valores morales, o con pobre o ninguna capacidad analítica, crítica, etc.

La capacidad de defensa la ejerce el ser que se ve privado del aporte de sustrato, así debemos considerar a la desnutrición no como un hecho agudo o crónico sino como la lucha de la supervivencia con el sacrificio del desarrollo al que todo ser humano tiene derecho a alcanzar.

Cuando el individuo responde a una injuria utiliza las moléculas de su propio organismo, así se «desnutre». El término malnutrición es

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más amplio y abarca el aporte excesivo o inarmónico de nutrientes.

Como es conocido, el ser humano tiene un patrimonio genético común que se expresa con igualdad en el primer año de vida, en general, pero según el entorno a adquirido o adquiere un patrón de adaptación que se aprecia fácilmente. Es por esa razón que las «tablas» de crecimiento no deben ser locales (se corre el riesgo de considerar normal lo que no lo es, solo por la distribución estadística) . La diferencia con el promedio de una tabla universal es una información que muestra la necesidad de puntualizar los factores que la estuvieron condicionando, sobre todo en el primer año de vida.

Las condiciones de vida influyen de modo tal que en un mismo país la talla de los niños varía con el nivel socio-económico, sin diferencia con el grado de desarrollo nacional (Curva de Crecimiento del niño en Lima Metropolitana, 1975, publicación de UNICEF: «El niño en el Perú»).

Por otra parte, para considerar a las medidas antropométricas como indicadores positivos éstas deben ser evolutivas. Hay acuerdo en que la velocidad de crecimiento longitudinal es un indicador muy valioso.

Las serias dificultades, muy bien señaladas por la Dra. Eigner, dan lugar a la preocupación sobre la seriedad con la que deben evaluarse algunos resultados; no obstante el conocimiento desde la velocidad de crecimiento debe ser incorporado a los programas.

La importancia de los puntos de corte no puede soslayarse, dependiendo de la edad del niño, las desviaciones estándar pueden ser más o menos trascendentes. Así, no considerar los déficits que no estén por debajo de dos desviaciones estándar puede distorsionar el significado de los resultados. Una vez más la integración de conocimientos es requerimiento ineludible para interpretar los datos con la relatividad necesaria al contexto. Ejemplo de esto es la consideración referente a los niños menores de dos años, en quienes es fundamental la interferencia en el desarrollo aún cuando no se objetiven porcentajes de desnutrición altamente crónica.

La promoción a nivel mundial de la lactancia materna es, sin lugar a dudas, muy loable aún cuando impulsada tardíamente, pero no se ha sustentado con otras disposiciones que permitan que las madres puedan lactar a sus bebés. Las condiciones de vida propician el trabajo de las



~adres sin qu~ existan condiciones que garanticen esa práctica. Así la desnutrición no se inicia cuando el niño recibe otros alimentos después de los seis meses de lactancia materna exclusiva, ocurre antes; porque en muchos casos no hay lugar a lactancia materna exclusiva con las consecuencias previsibles.

El tema es inagotable pero el sentido común o~enta ~ un hecho muy simple, la naturaleza bnnda ahmentos con proporciones armónicas de su_stratos, miner~Ies y vitaminas que además permiten la absorción y aprovechamiento posterior de acuerdo a las necesidades. El problema no se resuelve con apoyo o aportes parciales, sino en condi~jones que respeten el principal derecho del nmo, que desde la concepción debe tener asegurado su desarrollo hasta la condición de persona. El patrimonio genético individual está ins~rito dentro de la especie y permite todas las vanantes de conducta humana. Asimismo, el maltr~to al niño es una agresión que contribuye negativamente a la evolución de la sociedad humana.

El pano.rama de la desnutrición que present~ la Dra. Elgner po_ne en evidencia la importancia de los acontecimientos de la vida del ser humano en las etapas iniciales, cuando adquiere el sustento para superar el nivel de vida biológico de la escala zoológica. El riesgo está en la _carencia de, aportes para la estructura y manejo de energ1a que no le permiten desarrollar, generando un adulto con expresiones c~n.ductuales instintivas porque no le está perm1t1endo acceder a otro nivel.

La demostr~ción de ~sto no puede esperarse sólo en trabaJos expenmentales en animales. No olvidemos que la importancia de las alteraciones no radica en aspectos morfológicos ~acroscópicos o microscópicos y que las func10nes obsei:vadas a nivel cuántico no dependen de cantidades de moléculas o minerales Antes bien, una armoniosa estructuración par~ cada especie, con los mismos componentes moleculares, permite la diferencia del nivel alcanzado por las especies en general y por el ser humano que siendo un individuo adquiere la condición de persona.

Nº 2, diciembre de 1997

Claudia Trentmann Otawistr 15

13351 Berl{n Alemania

El artículo de Ulrike Eigner presenta una parte de la bibliografía amplia existente sobre el ~st~do nutricional de poblaciones a través de los md1cadores antropométricos. También muestra las dificultades en la interpretación de estos datos .. Va~ios estudios científicos respecto a este tópico, igualmente mencionados en el artículo de Eigner, mostraron la complejidad y heterogeneidad .~~I tema, sobre todo en lo que se refiere al anáhs1s de las causas de la desnutrición en los d!ferentes países con sus diversas culturas y so~1edades. La revisión bibliográfica de la autora mtenta superar las explicaciones contradictorias a_Ia d~snutrición en el pasado. La retrospectiva h1stónca sobre la interpretación de las causas y efectos de la desnutrición en los niños muestra claramente que nunca se ha podido explicar la desnutrición por un solo factor causal. El estado nutricional está determinado por diferentes factores causales tales como factores económicos, socio-culturales y de salud en una población específica. El trabajo arroja luces interesantes sobre las interpretaciones del estado nutricional en los ~ndes, especialmente cuando se explica la r:lac1ón entre la desnutrición y las consecuencias mentales o genéticas. Sin embargo, algunos aspectos deberían discutirse más en profundidad. M1_ comentario girará en torno a los puntos siguientes:

1. El fenómeno específico de la desnutrición crónica en las poblaciones andinas.

L?s indica~ores de la tabla 4, a pesar de haber sido relac10nados con diferentes factores soci?-económicos, muestran que la desnutrición crómca _(presentada por el indicador talla/edad), predomm~ ~n la población andina, mientras que la desnutnc1ón aguda (presentada por el indicador peso/talla), prácticamente no juega un rol importante dentro de la misma población. Los intentos de la autora de explicar esta situación con los factores genéticos, me parecen especulativos, porque no existen nuevas publicaciones al respecto. Por lo menos está comprobado que los factores genéticos no influyen en el desarrollo del crecimiento en niños menores de 5 años, si los grupos se encuentran en condiciones similares respecto a la situación socio-económica,

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Estudios y Debates --------------------------

nutricional y de salud, no obstante su fondo étnico. En recientes encuentros internacionales' se discutieron las posibilidades de comparación del estado nutricional de poblaciones en diferentes países y etnias con las curvas internacionales de referencia (NCHS). En este contexto, también la cuestión sobre la necesidad de establecer curvas de crecimiento a partir de la población local se discutió nuevamente.

Pero, existe consenso en que siempre es el estado socio-económico, nutricional y de salud el que influye significativamente en el crecimiento, lo que no indica necesariamente la recomendación de referencias locales, que, además son difíciles de recoger y costosas en recursos.

Por esta razón, me parece más importante destacar la relación entre desnutrición crónica y pobreza. Durante largos períodos de tiempo, las poblaciones andinas se encuentran confrontadas con condiciones que les impiden satisfacer adecuadamente sus necesidades básicas, especialmente en el ámbito rural, lo que lleva a la desnutrición crónica. La desnutrición aguda, referida más a una alimentación deficiente en términos cuantitativos, no existe significativamente, lo que subraya la multicausalidad de la desnutrición en las realidades andinas. El concepto causal de la UNICEP está ilustrando explícitamente el estado de salud como causa directa de la desnutrición, aparte de una insuficiente alimentación. En mi opinión, este concepto es imprescindible para todos los planificadores de medidas de desarrollo y debería recibir particular atención. Las explicaciones anteriormente mencionadas, me llevan al segundo aspecto de mi comentario:

2. La necesidad de enfrentar adecuadamente las distintas causas de la desnutrición, por parte de los planificadores de desarrollo.

En el pasado, la preocupación principal fue la disponibilidad suficiente de alimentos en términos cuantitativos. Particularmente en los países andinos, los gobiernos y organizaciones nogubernamentales, respondían a la desnutrición

Mercedes de Onis, Ray Yip, The WHO Growth Chart: Historical Considerations and Current Scientific Jssues. Bibliotheca Nutritio et Dieta, Base!, 1996, No. 53, pp. 74-89.

con programas alimentarios, abasteciendo alimentos básicos sin otras medidas complementarias. Las ventajas y desventajas son ampliamente discutidas por la autora. Sin embargo, no se ha presentado una estrategia practicable para combatir la desnutrición en los Andes. Si queremos respetar las causas diferentes y particulares en las diferentes realidades, es necesario investigarlas en profundidad. Además, se necesita relacionar los datos antropométricos con los probables determinantes alimentario-nutricionales en el ámbito respectivo para la interpretación de sus interrelaciones. También es sumamente importante conocer la percepción sobre el problema y las posibilidades para poder superarlo por parte de la misma población afectada. La planificación de actividades de desarrollo sin contemplar las causas específicas, sean socio-económicas, nutricionales o de salud, no ha dado los resultados esperados en la lucha contra la desnutrición. Esta es la razón, por lo cual los programas integrales (por ejemplo programas integrales de seguridad alimentaria nutricional) que intentan actuar paralelamente en el nivel productivo, social y sanitario, son los más adecuados para enfrentar este problema complejo. En el pasado, tampoco se ha dado suficiente énfasis a los factores culturales y de personalidad individual, que determinan el comportamiento nutricional. Actualmente, se critica en la literatura3, la carencia de una visión de educación global y de comunicación social en muchos programas alimentario-nutricionales. Todos estos comentarios nos llevarán a continuar en la búsqueda de medidas adecuadas y amoldadas, planificándolas conjuntamente con los financiadores, responsables de programas, especialistas y representantes de la población afectada.

En resumen, la autora ha intentado dar una base en la explicación del estado nutricional y los indicadores que lo representan en términos académicos. Hubiera sido recomendable, iluminar más métodos para planificar adecuadamente el mejoramiento del estado nutricional en poblaciones afectadas, para que los responsables de programas alimentario-nutricionales, que generalmente no están capacitados en aspectos de nutrición, tengan instrumentos para afrontar este problema adecuadamente.

2 UNICEF, Strategy for improved nutrition of children and women in developing countries. New 3 York, 1990.

Andrien, M; Beghin, communication. Paris, 1993.

I : Nutrition et



RESPUESTA Ulrike Eigner

Av. Benavides 3081 Lima - Perú

[email protected]

Quisiera subrayar lo que escribe Ivonne Bernui, sobre que los indicadores antropométricos sólo representan una posibilidad entre otras de conseguir informaciones sobre la situación nutricional. Además detectan una deficiencia sólo cuando ya es manifiesta, cuando ya ha perjudicado al individuo afectado. Por eso en los estudios nutricionales es importante combinar diferentes métodos de investigación. Mediante un análisis de sangre se puede detectar una deficiencia de nutrientes ya antes de que se manifieste por síntomas clínicos como la cortedad de talla, edemas, etc.

Es importante lo que anota Bernui sobre que las curvas de referencia del NCHS/OMS sólo pueden servir como guía y no son un «juicio de valor» . Me parece muy necesario aclarar eso en la formación de los nutricionistas y pediatras. En la enseñanza académica experimenté una y otra vez que los estudiantes toman las curvas de referencia como si fueran una norma absoluta.

Bernui agrega la información valiosa de que la suplementación de nutrientes es lo más eficiente durante las fases de vida con mayor crecimiento longitudinal. Pero eso no debe llevarnos a la conclusión errónea de que una mejor provisión de nutrientes sólo sería necesaria durante las fases de mayor crecimiento. Como traté de mostrar, para asegurar que un niño pueda desarrollarse óptimamente en el aspecto cognitivo, emocional y del comportamiento se tiene que procurar una alimentación adecuada tanto para la madre embarazada y lactante como para el niño durante toda su niñez y juventud. No puedo compartir la opinión de la Dra. Quiñones cuando anota que la «oportunidad en la que deben darse determinados sustratos, es lo más importante». Considera la desnutrición de una manera clínica, como si se tratara de una enfermedad que se puede curar mediante una terapia con sustratos, o sea nutrientes. La alimentación humana es muy compleja y la desnutrición se produce por causas múltiples. En este punto de vista estoy muy de acuerdo con Claudia Trentmann. La


desnutrición es un indicador de condiciones de vida muy desfavorables. Para prevenir o eliminar la desnutrición a la larga es indispensable mejorar profundamente las condiciones de vida a largo plazo. Como intenté explicar «el período crítico de protección insdispensable» no sólo «estaría durante la gestación y los ocho primeros meses de vida».

Percy Miranda nos pone al corriente sobre los estudios de investigación que se elaboran actualmente en el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Me parece interesante que se estudie continuamente una muestra pequeña pero representativa para poder así superar el déficit de información que dejan obligatoriamente los estudios nutricionales amplios. Es muy útil que se incluya el índice de masa corporal, un indicador antropométrico para adultos que hasta ahora en el Perú no se le había dado la importancia que merece. Es muy oportuno que en el estudio se combinen diferentes métodos de investigación y que entre otros se realice una investigación sobre la ingesta dietética. Lamentablemente la evaluación de los datos se limita a la energía y los cuatro nutrientes básicos: proteína, yodo, hierro y vitamina A. En las investigaciones nutricionales lo más laborioso y costoso es la recolección de datos, y la conversión e introducción de los datos en la computadora. El cálculo de los nutrientes ingeridos y su comparación con las recomendaciones para la ingesta de nutrientes realza hoy afortunadamente la elaboración electrónica de datos. No significaría un esfuerzo adicional muy grande, evaluar desde los datos ya introducidos la ingesta de una serie de otros nutrientes más, aparte de los mencionados. Por ejemplo, sería deseable que en el monitoreo continuo del Trapecio Andino se incluyera también información sobre la ingesta de lípidos, ácidos grasos y calcio. Como indica Bernui, la deficiencia de grasa parece ser una de las principales causantes de la ingesta insuficiente de energía. Existen muy pocos estudios e informaciones sobre la ingesta de lípidos y ácidos grasos en los Andes. El calcio es otro nutriente que vale la pena estudiar ya que los patrones alimentarios de la población andina contienen pocas fuentes de calcio. La osteoporosis -causada por la falta de calcio- es la enfermedad más extendida en el mundo.

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Estudios y Debates ---------------------------

Existen indicadores que muestran cómo la osteoporosis también se manifiesta en los Andes, aunque existen muy pocas informaciones precisas.

Guido Ayala indica qué es importante considerar en el diseño de un estudio antropométrico, y en qué temporada del año se recopilan los datos. Estoy conforme con él, en que el indicador peso/talla, que descubre la desnutrición aguda, reacciona sensiblemente frente a cambios en la disponibilidad de a limentos durante el ciclo agropecuario. Además, las donaciones alimentarias, que muchas veces se ejecutan esporádicamente, pueden influir en el indicador peso/talla. También se sabe que aun en el transcurso de una semana puede haber diferencias significativas en la ingesta de nutrientes. Eso se tiene que considerar especialmente en las investigaciones de la ingesta dietética. Como mostré en mi artículo la desnutrición aguda casi no existe en los Andes peruanos. La escasez alimentaria aquí desempeña un papel crónico , ya que sin duda está sujeta a fluctuaciones . El indicador talla/ edad es ,- como se mostró, un indicador a largo plazo . En el crecimiento longitudinal se acumulan los posibles efectos de deficiencias nutricionales, enfermedades, etc., durante meses y hasta años. Es prácticamente imposible identificar un factor específico (como por ejemplo la disponibilidad de alimentos en un cierto período agrícola) que causa un retardo de crecimiento a la larga. La razón es que el ser humano, en contraste con un animal de laboratorio, durante la investigación sigue viviendo en un espacio vital donde no se puede aislar y modificar un sólo factor de crecimiento mientras que a los otros factores se los mantiene constantes. Todos los factores de crecimiento están sujetos a fluctuaciones y muchas veces se escapan a la atención de los investigadores. Es por eso que el indicador talla/edad no permite sacar conclusiones sobre el abastecimiento de alimentos en el período actual. Aunque los datos de la ENNSA de abril hasta noviembre de 1994 (JNE, MS 1986:72), los de la ENDES JII de abril hasta junio de 1996 (INEI, DHS 1997:3) y los del I Censo Nacional de Talla en Escolares, en septiembre de 1993 (ME 1994: 13) pueden ser comparados porque la comparación se concentra en el indicador talla/edad.

En los Andes, como en otras regiones del mundo, predomina la desnutrición crónica mientras que muy pocos niños sufren de

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desnutrición aguda. Claudia Trentmann critica que haya explicado «esta situación con los factores genéticos». Aquí hay un malentendido. Por el contrario, intenté explicar que se trata de una adaptación fisiológica a las deficiencias nutricionales que está dentro de la variabilidad del fenotipo . Intenté probar que el crecimiento longitudinal reducido en los niños menores de 5 años no se debe a factores genéticos. Afirmé que los niños de la misma etnia -con las mismas suposiciones genéticas- pueden desarrollar una talla normal cuando crecen en condiciones de vida favorables . Lo ilustraba con el ejemplo del estado nutricional de los niños de Puno comparándolo con el estado nutricional de los niños de Tacna, que pertenecen a los mismos grupos étnicos. En Tacna sólo un 18% de los niños del primer grado escolar sufrieron cortedad de talla y en Puno fueron tres veces más (54%).

Trentmann critica que no haya «presentado una estrategia practicable para combatir la desnutrición en los Andes» . Según mi opinión no es posible presentar una sola estrategia. Las estrategias para mejorar las condiciones de vida de la población andina -la condición básica para combatir la desnutrición crónica- tienen que ser desarrolladas para grupos muy pequeños como comunidades, hogares familiares y deben ser muy específicas. La situación en cada comunidad u hogar de familia es particular. Se trata de desarrollar propuestas de solución muy individuales. Eso presupone que hay que realizar primero un análisis de la situación bastante preciso, además planificar detalladamente las metas generales y puntuales que deben ser lo más concretas posible. Una vez hecho esto, recién podemos proponer las diferentes medidas que se deben ejecutar para mejorar la situación y poco a poco resolver los problemas. Es importante que en todo este proceso participe el grupo estudiado. Ellos son los que saben sobre sus condiciones de vida y quienes deben decidir si una propuesta de solución les conviene o no, si quieren aplicarla o no. Finalmente, son ellos quienes tienen que soportar las consecuencias de una medida de extensión, una innovación o un cambio. Sin embargo, pienso que sería muy fructífero, y Claudia Trentmann da el impulso, si se pudiera profundizar en alguna de las próximas Revistas Andinas, sobre los métodos, conocimientos y experiencias de extensión adecuados para mejorar las condiciones alimentarias, nutricionales y socioeconómicas en los Andes.


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