nutrición enteral y parenteral

Nutricin

NutricinRocio Gallegos Toribio

Historia de la nutricin

Un poco de historia1830: Boussingault hace la primera referencia al balance Nitrogenado, (en animales)1850: Pettenkofer y Voit construyen el primer calormetro que permite evaluar la oxidacin de grasas y carbohidratos.1873: Older utiliz la leche por va intravenosa para combatir la deshidratacin causada por la epidemia del clera1924: DuBois describe los principios del metabolismo basal 1943: Krebs describe el ciclo del cido tricarboxlico

A. J. Prez de la Cruz. Historia de la alimentacin parenteral. Nutr Hosp. 2010; 25(5): 695-699.

Un poco de historia1949: Meng utiliza en perros la primera mezcla de 6 nutrientes (protenas, grasas, carbohidratos, vitaminas, electrolitos y agua)1949: Rose propone un patrn de alimentacin utilizando aminocidos, sealando a la glicina como principal fuente de nitrgeno no esencial.1952: Rice y Stricker utlizaban el alcohol etlico como fuente de energa por su alto poder calrico (7kcal/gr)En los aos 60 se introdujeron los aminocidos cristalizados para las soluciones parenterales


Un poco de historia 1960: se comercializ Lipomul (Infonutrol en Europa) que era una solucin de aceite de algodn y aceite de soja y como emulsificante y polmeros de polioxipropileno y polioxietileno, sin embargo se dej de utilizar por sus efectos adversos.1961: Wretlind propuso la primera emulsin no txica en humanos compuesta de aceita de soja, fosfolpidos de la yema de huevo y glicerol (Intralipid).La seguridad del Intralipid quedo perfectamente demostrada por los estudios de Hallberg (Acta Physiol Scand. 1965) y Rssner (Acta Chir. Scand 1996) A. J. Prez de la Cruz. Historia de la alimentacin parenteral. Nutr Hosp. 2010; 25(5): 695-699.

Un poco de historia1961: Wretlind publica Complete intravenous nutrition. Theoretical and experimental background, utlizando grasas y glucosas como fuentes de nutrients y aporte calrico 1964: Bansi introduce en Alemania las soluciones de L-aminocidos usando el patrn propuesto por Rose en 19491968: Dudrick infunde glucosa hipertnica y otros nutrientes con fines especficos nutritivos a travs de un catter insertado en la VCS. Asimismo propone un patrn de aminocidos ms completo que el de Rose.


ImportanteEn los aos 60-70 se distinguan 2 escuelas:la americana de Dudrick y Roads que utilizaban como nutrientes esenciales aminocidos y glucosa por va centraly la Europea de Wretlind que aadan lpidos permitiendo bajar la cantidad de glucosa a aportar y por tanto la osmolaridad de las soluciones pudindose infundir por va perifricaEl inicio de los aos 70 determin el abandono del uso de AA hidrolizados (en la escuela Europea)A. J. Prez de la Cruz. Historia de la alimentacin parenteral. Nutr Hosp. 2010; 25(5): 695-699.Desnutricin en el paciente quirrgicoIntroduccinA partir 1970 se toma importancia a las consecuencias de la desnutricin en los pacientes, tanto mdicos como quirrgicosEn EEUU: entre 13 y el 48,1% de los pacientes hospitalarios sufren de desnutricin (entre mdicos y quirrgicos) En Espaa y Mxico: casi el 50% de pacientes quirrgicos sufren de desnutricin, lo cual est ntimamente relacionada con complicaciones post-operatoriasAbdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Causas de desnutricin en el paciente Qx Situacin previa prolongada de ayuno o semiayunoAumento de requerimientos nutricionales por la enfermedad de baseAbuso de sueros salinos y glucosados que no aportan la suficiente cantidad de nutrientesPrdidas extraordinarias como complicacin del tratamiento quirrgico del proceso de baseFalta de supervisin de la ingesta por el equipo mdico o de enfermeraAnorexia asociada con el temor, el malestar y la alteracin de la dietaAbdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Consecuencias de desnutricin en el paciente Qx Efectos sobre el peso y la composicin corporal. masa magra y de protenas viscerales.Corazn. Con una prdida del 10% de masa magra: volumen del corazn hipofuncionalidad cardaca.Rin. Hipofuncionalidad cardaca: flujo plasmtico renal y al filtrado glomerular.Pulmones. riesgo de infeccin respiratoria. Presencia de hipomovilidad torcica e hiperinsuflacin pulmonar.Aparato digestivo. produccin de IgA secretora. En cuanto al hgado, se producen atrofia, vacuolizacin de las clulas y hemosiderosis.

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Consecuencias de desnutricin en el paciente Qx Sistema endocrino. Hay una sobre-activacin del eje hipotlamo-hipfisosuprarrenal y quedan inhibidos el gonadal y el tiroideo: ndice metablico basal, el catabolismo muscular.Sistema inmunolgico. mecanismos de defensa, facilitando la infeccin ndice de complicaciones y la mortalidad.Piel. elasticidad, aparicicin de zonas eritematosas, atrofia, hiperqueratosis e hiperpigmentacin. Las lceras por presin son ms frecuentes y las heridas tardan ms tiempo en cicatrizar.Funcin mental. A largo plazo puede dar origen a depresin, trastornos cognitivos y otras alteraciones.

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Valoracin nutricional en el paciente quirrgico

Salas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier. Mtodo bioqumico: Protenas hepticasALBMINA. Es el mtodo ms utilizado porque es la protena circulante ms abundante en el plasma y el lquido extracelular.Desnutricin leve: entre 2.8 y 3.5 g/dl Desnutricin moderada: entre 2.1 y 2.7 g/dlDesnutricin severa: < 2.1 g/dl

PREALBMINA. Es mejor indicador del estado de la protena visceral y del balance nitrogenado.Desnutricin leve: 10-15 mg/dlDesnutricin moderada: entre 5-10 mg/dlDesnutricin severa: < 5 mg/dlSalas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier. Mtodo bioqumico: Protenas hepticasTRANSFERRINA. Esta glucoprotena tiene una vida media de 8.8 das y es capaz de reflejar los cambios debidos al apoyo nutricional mucho ms rpido que la albmina. Valores normales de 225-400 mg/dlDesnutricin leve: 150-200 mg/dl Desnutricin moderada: 100-150 mg/dl Desnutricin severa: < 100 mg/dlSalas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier.

Cuenta total de linfocitosLa funcin inmunolgica, afectada en la desnutricin, se valora mediante el recuento total de linfocitos y las cada vez menos usadas pruebas cutneas de hipersensibilidad retardada. Desnutricin leve: cifras de linfocitos de 1200-2000 cel/mm3 Desnutricin moderada: 800-1200 cel/mm3Desnutricin severa: < 800 cel/mm3Salas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier.

Peso actual e IMCDesnutricin leve:80-89% del peso ideal 85-95% del peso habitual IMC: 17-18.5 kg/m2

Desnutricin moderada: 70-79% del peso ideal 75-84% del peso habitual IMC: 16-17 kg/m2

Desnutricin severa: < 70% del peso ideal < 75% del peso habitual IMC < 16 kg/m2

Salas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier.

MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

Salas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier. Clculo de los requerimientosHarris y Benedict: Es la frmula ms utilizada para el clculo del GEB = 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm]) (6,755 Edad [aos]) = 655,0955 + (9,5634 Peso [kg]) + (1,8496 Talla [cm]) (4,6756 Edad [aos])

El resultado obtenido, pasa a ser corregido, existen distintas formas postuladas por distintos autores, siendo la ms sencilla la tabla modificada de Ireton-Jones

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Indicaciones del programa de nutricin (NE y NP) Indicaciones de nutricin enteralPacientes con el aparato digestivo anatmica y funcionalmente tilVa oral:Con dificultad para la ingesta: ancianos, anorxicos, estenosis parciales de esfago.Aumento de los requerimientos: sepsis, sida, politraumatizados, quemados, insuficiencia renal, prevencin de FOM en UCI.Por sonda:Pacientes con enfermedades funcionales que condicionen disfagia: ciruga maxilar, de la laringe y del esfago.Enfermedades neurolgicas: coma, demencias, tumores, traumatismos craneoenceflicos; anorexia nerviosaPacientes con ventilacin mecnica, etc.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Indicaciones de nutricin enteralPacientes con el aparato digestivo anatmicamente restringidoPor sonda: neoplasias de esfago, sndrome del intestino corto ( 6 semanas)Imposibilidad en la colocacin de sondas.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Indicaciones de nutricin enteralPacientes con el aparato digestivo funcionalmente restringidoInsuficiencia heptica grave.Pancreatitis aguda leveEnteritis por quimioterapia-radioterapia.Enfermedad inflamatoria intestinal.Sndrome de malabsorcin.Fstulas neoplsicas del aparato gastrointestinal inferior.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Contraindicaciones de nutricin enteralContraindicaciones absolutasPeritonitis difusa.Obstruccin completa del intestino delgado o grueso.Perforacin intestinal.Vmitos intratables.Hemorragia digestiva aguda grave activa.Inestabilidad hemodinmica grave.Sndrome de intestino corto (< 1 m de intestino delgado sin colon o > 30 cm con colon).Contraindicaciones relativasDiarrea grave que se acompaa de alteraciones metablicas (> 1.500 ml/da).Fstulas enterocutneas de alto dbito (> 500 ml/da).Enteritis aguda grave por radiacin o infeccin.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Indicaciones de nutricin parenteralTracto gastrointestinal no funcionanteMalabsorcin severaVmitos incoerciblesDiarrea no controlableQuimioterapia/RadioterapiaObstruccin intestinal severaleo paralticoCiruga mayorComplicaciones postquirrgicasIntolerancia a la nutricin enteralNecesidad de reposo intestinalPancreatitis severaFstulas enterocutneasEnfermedad inflamatoria intestinal descompensadaMalnutricin severa previa con incapacidad para comerAbdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Contraindicaciones de nutricin parenteralIngesta previsible de alimentos por va enteral en un periodo menor a 5 dasTracto gastrointestinal funcionanteIncapacidad para obtener accesos venosos adecuadosCuando el pronstico no ser mejor con NPTMalnutricin severa cuyos requerimientos no se puedan cubrir en forma suficiente por esta vaInsuficiencia cardiaca o renal (NPP)

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Nutricin enteral

Tipos de rgimen de administracinEl rgimen de administracin puede ser:Continuo a bajo flujo continuo o gota a gota (20-24 h), obligatorio en infusin de dietas hiperosmolares;Semicontinuo (perodos de 12-16 h durante la noche)Cclico (perodo de 8-12 h/da)Intermitente (en bolos), muy til en la alimentacin domiciliaria y en pacientes crnicosBolo rpido: mediante jeringa con alto flujo o goteo rpido e intermitente durante 30 minutos, Bolo lento: cada 20-30 minutos, como pauta de transicin de la nutricin enteral a dbito continuo.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Frmulas polimricasAportan protena intacta, en forma macromolecular, con fibra aadida o sin ella. Por su composicin se subdividen en: Normoproteicas (con un aporte mximo proteico de < 18% del valor calrico total [VCT])Hiperproteicas (el aporte oscila entre 18 y 30% del VCT; estn indicadas en estados hipercatablicos). Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Frmulas elementalesDietas predigeridas, libres de lactosa sin gluten, compuestas por aminocidos libres o dipptidos con elevado contenido en carbohidratos (> 50% del VCT) y pobres en grasas. Pueden ser oligomricas (molculas de tamao intermedio) o monomricas (molculas pequeas). Adems pueden ser: Normocalricas, con una densidad calrica de 1 kcal/ml y una osmolalidad de 350 mOsm/kg.Hipercalricas, si aportan ms de 1,1 kcal/ml y tienen una osmolalidad superior a 350 mOsm/kg).Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Dietas con fibraSon sustancias de origen vegetal, habitualmente hidratos de carbono, resistentes a la hidrlisis por las enzimas digestivas humanas. La fibra soluble o fermentable en contacto con la flora intestinal anaerobia, se fermenta y produce cidos grasos de cadena corta que son utilizados como sustratos energticos por el enterocito y el colonocito.La fibra insoluble o no fermentable (polisacrido de soja, avena) aumenta el bolo fecal, acelera el trnsito intestinal y disminuye la carga bacteriana (reduce el estreimiento). La dosis recomendada de mezcla de fibras es de 20-35 g/da (10-13 g/1.000 kcal).Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Frmulas especialesFrmulas para la insuficiencia renal. Restriccin de protenas a 6-10% de las caloras totalesElevado aporte calrico (2 kcal/ml)Dilisis: no hay restriccin en el aporte de protenas (hasta 14% de las caloras totales).

Frmulas para la insuficiencia respiratoria. Restriccin del aporte calrico, para evitar la produccin excesiva de CO2. Evitar la sobrecarga hdrica con dietas que no superen los aportes calricos totales ( 1,3-1,5 kcal/ml).Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Frmulas especialesFrmulas para la insuficiencia heptica. Ricas en hidratos de carbono y bajo aporte proteico, hiposdicas y con grasa en forma de MCT. Se administran dietas hipercalricas (1,3-1,5 kcal/ml).

Frmulas para la hiperglucemia. Estas frmulas presentan modificaciones en la relacin entre hidratos de carbono y lpidos. Hidratos de carbono 33% :: Grasas 50% efectos cardiometablicosHidratos de carbono < 33% :: Grasas > 50% disminuir la resistencia a la insulina asociada al estrs,Hidratos de carbono 40% :: Grasas 40% (+ fibra fermentable) disminuir las necesidades de insulina.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Complicaciones de la nutricin enteralMecnicas. Lesiones por presin, obstruccin (30-40%), salida accidental o desplazamiento de la sonda, prdida de la estanqueidad del estoma y fuga de contenido.Gastrointestinales. Son las ms frecuentes (50%). La mayora de estas complicaciones no son graves, pero implican con frecuencia la interrupcin del aporte nutricional.Nuseas, vmitos y regurgitacin.Aumento del residuo gstrico (> 200 ml) Distensin abdominalEstreimientoDiarreaAbdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Complicaciones de la nutricin enteralInfecciosas. Infeccin de la herida o del estoma; otitis, sinusitis, broncoaspiracin y peritonitis, que sucede con frecuencia en la recolocacin errnea de la sonda.Metablicas.Alteraciones electrolticas: la ms frecuente es la hipopotasemia.Alteraciones hdricas: pueden ser por exceso o por defecto.Alteracin del metabolismo glucdico: Se recomienda administrar frmulas con hidratos de carbono modificados cuantitativa y cualitativamente, as como mantener las glucemias entre 120 y 150 mg/dl.Sndrome de realimentacin.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Caso 1Paciente varn de 76 aos con neoplasia de la unin gstrica sometido a gastrectoma total con antecedentes personales: prdida de 15 kg en 6 semanas, enfermedad pulmonar obstructiva crnica y cirrosis diagnosticadas hace 20 aos. Analtica: Hb: 9.2 g/dlAlbmina: 2.2 g/dlTransferrina: 124 mg/dl.Peso = 55 kg; talla= 170 cm; IMC = 19.03.

Valoracin del estado nutricional del casoPeso ideal: Utilizando la frmula de Lorenz: PI = Talla (cm) 100 [(Talla (cm) 150)/ k](k= 4 en y 2 en ) PI = 170 100 [(170 150)/ 4] PI = 170 100 5PI = 65 kgValoracin del estado nutricional del caso84% del peso ideal desnutricin leve78.5% del peso habitual desnutricin moderada IMC: 19 normal

Hb: 9.2 g/dl anemia moderadaAlbmina: 2.2 g/dl hipoalbuminemia moderadaTransferrina: 124 mg/dl desnutricin moderada

Entonces: PACIENTE CON DESNUTRICIN MODERADA

Valoracin del estado nutricional del casoEst indicado el soporte nutricional?S. Un paciente que no tolera la nutricin en 7-10 das y sometido a una intervencin mayor precisar nutricin enteral perioperatoria, nutricin enteral oral preoperatoria (5 das) y nutricin enteral precoz posoperatoria.Cul es la frmula ms adecuada?En el preoperatorio, mientras se completan los estudios preanestsicos, el paciente debera tomar una dieta de proteccin gstrica y, dependiendo del grado de ocupacin de la neoplasia, podra ser subsidiario de la administracin de una dieta de textura modificada y suplementos calricos-proteicos, si no es capaz de ingerir el 60% de sus necesidades. Durante el posoperatorio, dieta polimrica hiperproteica o inmunomoduladora.Clculos de los requerimientos del casoEcuacin de Harris-Benedict:H-B () = 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm]) (6,755 Edad [aos])

GEB = 66,473 + (13,7561 55) + (5,033 170) (6,755 76)GEB = 66,473 + 756, 585 + 855.61 513.38GEB = 1678.668 513.38GEB = 1165.288

De acuerdo a la tabla, tiene un grado de estrs (2), lo que requiere un incremento del 30% del GEB, siendo el valor corregido:1165.288 + 349.586 = 1515 kcal/d

Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). ConclusinSegn la ecuacin de Harris-Benedict con grado de estrs que, en este paciente con ciruga mayor programada, ahora es de 2, el resultado total es de 1515 kcal/da. Sabiendo que la relacin g de N/kcal no proticas es de 1/140, el aporte de N es de 11 g (68.75 g protena/da), en un volumen aproximado de 1515 ml/da.El rgimen de administracin ms adecuada sera el de tipo continuo a bajo flujo o gota a gota, con un aumento progresivo de la cantidad de solucin enteral administradaNutricin parenteral

1. Segn su objetivo teraputico nutricionalTotal o parcialLa nutricin parenteral es total si cubre de forma completa los requerimientos del paciente. En cambio, la nutricin parenteral parcial no alcanza todos los requerimientos del paciente. En ocasiones, esta ltima puede combinarse con nutricin enteral, si el tubo digestivo no permite incorporar todos los nutrientes requeridos, en cuyo caso se denomina nutricin mixta.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

2. Segn su forma de elaboracinEstndar o elaborada La nutricin parenteral estndar consiste en bolsas ya preparadas por la industria farmacutica. Se denominan productos listos para su uso, con o sin electrolitos y/o grasas que vienen en bolsas multicompartimentadas, bicamerales o tricameralesLa nutricin mediante frmulas elaboradas son prescritas individualmente por el mdico responsable segn las necesidades del paciente; se modifican segn los controles analticos o pueden estar estandarizadas. Sin embargo, existe un mayor riesgo de cometer errores en su formulacin.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

3. Segn la va de administracinPerifricaEst indicada en aquellas situaciones en las que se prev el uso de la NP por un perodo inferior a 2 semanas.Se recomienda que la osmolaridad de la frmula debe ser inferior a 900 mOsm/l (no superar los 600 mOsm/l, para evitar la flebitis)Es necesario administrar volmenes elevados (2.500-3.500 ml)Esto es una dificultad en pacientes con ICC, insuficiencia renalEs muy til como complemento de una dieta oral o enteral insuficiente.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

3. Segn la va de administracinCentralEsta mezcla es hiperosmolar (1.300-1.800 mOsm/l) y permite manejar volmenes inferiores a los necesarios en la NP perifrica. Por la disminucin en el riesgo de infecciones, se prefiere la va subclavia a la va yugular y sta a la femoral. Por otra parte, la FDA los divide en:Catteres de corta duracin: catteres venosos centrales no tunelizados (vas subclavia, yugular o femoral) o insertados por va perifrica (Drum).Catteres de larga duracin: se emplean en los pacientes que precisan una NP > 30 das; ya sean las vas tunelizadas (Hickman, Broviac, Groshong y Quinton) o implantadas (Port-A-Cath). Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Elaboracin de la nutricin parenteralProtenas. En pacientes sanos, las necesidades son de 0.8 g/kg peso/da.Estrs leve: 1 g/kg peso/da.Estrs moderado: 1.3 g/kg peso/da.Estrs grave: 1.5 g/kg peso/da.Estrs muy grave: 2 g/kg peso/da.

Casos especiales:Pacientes con hepatopatas y antecedentes de encefalopata heptica: < 0.8 g/kg peso/daPaciente con insuficiencia renal en programa de dilisis: 1.2-1.7 g/kg peso/daPaciente con insuficiencia renal SIN programa de dilisis: hasta 0.5-0.6 g/kg peso/daAbdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Elaboracin de la nutricin parenteralHidratos de carbonoSu aporte supone un 60-70% de las caloras no proteicas (50% en pacientes diabticos o con estrs grave, a fin de evitar la hiperglucemia consecuente). No deben superarse los 5 mg/kg peso/min, ni los 4-5 g de glucosa/kg peso/da, ya que por encima de estas cifras se supera la capacidad oxidativa del hgado.

AguaLas necesidades de agua estn determinadas por el estado del paciente y su balance hdrico. El aporte estndar es de 35-40 ml/kg peso/da, lo que equivale a 2.000-3.000 ml.


Elaboracin de la nutricin parenteralLpidosLa administracin habitual corresponde a un 30-40% del aporte calrico no proteico, sin superar los 2,5 g/kg peso/da, y con ajuste si existe hipertrigliceridemia. Se aconseja limitar el aporte parenteral de lpidos a 30-50 mg/kg peso/h o bien 0,7-1,2 g/kg peso/da.

Vitaminas y oligoelementosLa vitamina K debe administrarse por va IM (10 mg) una vez por semana. Esta dosis debe reducirse o eliminarse, si el paciente toma anticoagulantes o tiene tendencia trombtica. La prolongacin del tiempo de protrombina obliga a incrementar los aportes.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009).

Complicaciones de la NP








Caso 2Varn de 72 aos, con antecedentes de hipertensin arterial, tabaquismo, dislipidemia e IAM con realizacin de triple bypass 12 aos antes. Siete aos antes se le haba practicado una colectoma subtotal por carcinoma de colon. Tratamiento habitual con IECA, ARA-II, estatinas y nitritos. Ingresa por abdomen agudo, siendo, la sospecha diagnstica, de isquemia mesentrica. El paciente no refera prdida de peso ni cambios recientes en la alimentacin, y su vida era activa, haca ejercicio diariamente de forma regulada al menos durante una hora.Caso 2Peso = 68 kg; Talla = 170 cm;, IMC = 23,5 kg/m2Hb = 12g/dl; Hto = 35%Leucocitos = 12.000 cel./mm3 con 60% de neutrfilosGlucosa = 91 mg/dl; Creatinina = 1.2 mg/dlSodio = 138 mEq/l; Potasio = 4,1 mEq/l, Albmina = 3.4 g/dlEl paciente es intervenido, con lo que se confirma el diagnstico de sospecha. Se realiza la reseccin amplia del intestino delgado, dejando una yeyunostoma terminal. La longitud estimada de intestino remanente era de 54 cm.Valoracin del estado nutricional del casoEs el paciente candidato a soporte nutricional especfico?S, porque a pesar de que no tiene criterios de desnutricin al ingreso, es un paciente con alto riesgo de desnutricin, slo por el tipo de intervencin realizada y la situacin final de su tubo digestivo como sndrome de intestino corto (SIC).

En qu momento debemos iniciar la intervencin nutricional?Lo antes posible. Los pacientes con SIC precisan un abordaje nutricional especfico en las tres fases de su evolucin: la fase hipersecretora del posoperatorio inmediato, la fase de adaptacin y la fase final de mantenimiento y estabilizacin del proceso.Clculos de los requerimientos del casoEcuacin de Harris-Benedict:H-B () = 66,473 + (13,7561 Peso [kg]) + (5,033 Talla [cm]) (6,755 Edad [aos])

GEB = 66,473 + (13,7561 68) + (5,033 170) (6,755 72)GEB = 66,473 + 935.4148+ 855.61 486.36GEB = 1857.4978 513.38GEB = 1371.138

Cules son los requerimientos calrico-proteicos de este paciente?La estimacin de su gasto energtico basal por la ecuacin de Harris-Benedict era de 1.371.138 kcal al da y su gasto energtico total (GET) era de 1.766 aplicando un ndice de estrs de 1,3.Los requerimientos proteicos son: 68 kg 1,5 = 102 g.Los requerimientos de nitrgeno son 102/6,25 g = 16,32 gQu tipo de soporte nutricional requiere este paciente?Este paciente va a precisar soporte nutricional especfico (SNE) en todas sus modalidades y adems alimentacin natural. Por definicin, un individuo con menos de 60 cm de intestino delgado y sin colon es candidato a nutricin parenteral domiciliaria (NPD) (Guidelines ASPEN 2002).En el posoperatorio inmediato precisar la administracin de NPT obligatoria a fin de garantizar el adecuado aporte de nutrientes y lquidos.En la medida de lo posible, en la fase posterior de adaptacin se recomienda el uso continuo de nutricin enteral en cantidades limitadas para mejorar la adaptacin intestinal.Por ltimo, en la fase de mantenimiento, el paciente se podr beneficiar de complementar la alimentacin natural con suplementacin oral y NPT.Referencias BibliogrficasA. J. Prez de la Cruz. Historia de la alimentacin parenteral. Nutr Hosp. 2010; 25(5): 695-699.Abdel-lah A., lvarez J. Gua de actuacin: Soporte Nutricional en el Paciente Quirrgico. 1ra edicin. Madrid: Glosa, S.L (2009). Salas-Salvado J. Nutricin y diettica clnica. 2da edicin. Espaa: Elsevier.

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