nutricion en hospitalizados

Luna C. Nutrición del paciente hospitalizado

Rev Hosp Gral Dr. M Gea González 2000;3(2):79-8479

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Rev Hosp Gral Dr. M Gea GonzálezVol 3, No. 2Abril-Junio 2000Págs. 79 - 84

Artículo especial

La nutrición involucra aspectos biológicos, psico-lógicos y sociales. Generalmente, se destaca la im-portancia del aspecto biológico por ser el de más fácilcontrol por el equipo de salud (nutriólogo, médico,especialista, técnico dietista, enfermera). Lamenta-blemente, los otros dos se relegan sin considerar queson tan importantes como el primero.

De la manera de satisfacer los tres aspectos de lanutrición resulta el estado nutricio del paciente, cuyaevaluación debe convertirse en un hábito debido a queproporciona información útil para establecer un pro-nóstico de la recuperación y permite prescribir lasterapias de apoyo nutricio adecuadas al caso particular.

En el paciente hospitalizado la nutrición partici-pa de manera importante en la recuperación yevolución clínica, de acuerdo a la patología presen-te y al motivo de hospitalización. A su vez, se tratade un paciente especialmente vulnerable en las tresesferas, debido al riesgo de adquirir enfermedadesintrahospitalarias y a la separación de su medioambiente familiar y social, lo que repercute induda-blemente en su bienestar psicológico y en su recu-peración.

Comer dentro de un hospital se vuelve una nece-sidad más que una satisfacción, por lo que es muyimportante cuidar la presentación de los alimentos,así como la forma de ofrecerlos. Es recomendableque aunque los pacientes no aprecien de maneraadecuada los sabores y texturas finas, los alimentosno deben presentar grumos o texturas mezcladas,aún cuando sean purés.

1 Licenciada en Nutrición. Unidad de Investigación. HospitalGeneral “Dr. Manuel Gea González”

Correspondencia:Lic. Cocotzin Luna. Unidad de Investigación. Hospital General“Dr. Manuel Gea González”. México, D.F. Calzada de Tlalpan4800, CP 14000 Tel. 56-65-35-11 Ext. 198.

Nutrición del paciente hospitalizadoCocotzin Luna1

Las personas que preparan los alimentos debenestar siempre conscientes que los alimentos ayudana la mejoría del paciente y que deben contribuir lomás posible para que ellos los ingieran en su totali-dad. Las presentaciones pueden ser variadas, inclusocuando el alimento sea el mismo.

Las presentaciones cambian de acuerdo a lascaracterísticas de la dieta que cada paciente requiere.Existen preparaciones que es imposible tenerlas endietas suaves o líquidas, ya que el papel de la consis-tencia es considerable en la manera en la que sequiera presentar. Sin embargo, en este tipo de dietaslos colores y sus contrastes ayudan mucho a variar ya hacer agradables los alimentos a la vista.

Para el aspecto social las limitaciones son mayo-res, aun cuando es de gran ayuda que el paciente seencuentre en una habitación compartida y con per-sonas con las que pueda entablar conversación.

El aspecto biológico se refiere al balance adecua-do de nutrimentos requeridos por cada organismo,en el que los porcentajes de energía proveniente dehidratos de carbono, lípidos y proteína son diferentesde acuerdo a las modificaciones especificadas paracada caso.

EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIODEL PACIENTE HOSPITALIZADO

Como se mencionó anteriormente el estado denutrición es un determinante para el estado de saludy la recuperación del mismo. El paciente hospitaliza-do es más vulnerable a desarrollar desnutrición oestados de nutrición no adecuados, lo que resta lasposibilidades de recuperación temprana y total (Cua-dro I). Se ha demostrado ampliamente que índicesaltos de nutrición inadecuada en pacientes hospita-lizados por enfermedad se asocian con altos índicesde retardo en la recuperación funcional y de morta-lidad. Muchas veces la nutrición inadecuada, está



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relacionada con la disminución o pérdida del apetitoreciente y síntomas de resequedad en la boca. Unacausa más de anomalías o alteraciones en el estadode nutrición del paciente hospitalizado es la imposi-bilidad de alimentarse solos o de una manera oral, asícomo la restricción severa de algunos alimentosfuentes importantes de ciertos nutrimentos principal-mente inorgánicos y vitaminas.

Debido a que en ocasiones, un estado nutricioadecuado pudiera evitar las complicaciones que elpaciente hospitalizado llega a presentar, deben rea-lizarse evaluaciones frecuentes que permitan detec-tar anomalías y corregirlas oportunamente.

La desnutrición clínica severa, desarrollada o agra-vada en una estancia hospitalaria, se define como lapresencia de déficits nutrimentales que tienen seriosefectos adversos sobre el tratamiento y resultado dela enfermedad. Una nutrición inadecuada representaun estado de nutrición alterado que está asociadocon un riesgo elevado de complicaciones y muerte.

A diferencia del paciente ambulatorio, la evalua-ción nutricional del paciente hospitalizado com-prende la valoración de indicadores bioquímicos,antropométricos, clínicos y dietéticos e índices defunciones del estado de nutrición.

Los objetivos de la evaluación del estado de nutri-ción del paciente hospitalizado residen en definir

con precisión el estado de salud del paciente, descu-brir una desnutrición o nutrición inadecuada rele-vante y en evaluar periódicamente los cambios en elestado de nutrición y por lo tanto en el estado desalud durante el apoyo nutricio.

Las evaluaciones antropométricas que se apliquenal paciente dependen de su capacidad de movimientoy permanecer erguido. Los índices antropométricosmás utilizados son el peso actual, el peso habitual, latalla, el índice de masa corporal y las pliegues, princi-palmente el bicipital, tricipital, subescapular y circun-ferencia media del brazo. En el cuadro II se resumenlos índices, sus parámetros y motivos de evaluación.

Los indicadores bioquímicos que debemos consi-derar para la evaluación del estado nutricio generalson hemoglobina, hematócrito, glucosa, albúmina,prealbúmina, transferrina en suero, cuenta total delinfocitos, cuenta total de leucocitos, nitrógeno uri-nario, creatinina de orina, entre otros consideradospara casos específicos. De acuerdo a la patología losindicadores varían pero también cambian si se quiereidentificar cambios crónicos o agudos, es decir, esta-do de nutrición pasados o actuales. Los indicadoresbioquímicos son una manera más directa de conocerel estado de nutrición del paciente y de sus reservas.El cuadro III resume estos parámetros y sus interpre-taciones.

Cuadro I. Condiciones asociadas con un alto riesgo de desnutrición energético-proteica.

Cambios en el peso corporal 20% por encima del peso ideal; 10% por debajo del peso ideal; más del 10%de cambio en el peso por un periodo de 6 meses; peso inapropiado para latalla en niños; desviación de la ganancia de peso normal en mujeresembarazadas.

Incremento en las necesidades metabólicas Fiebre, infección, hipertiroidismo, quemaduras, cirugía reciente,traumatismos, crecimiento y terapias con corticosteroides.

Incremento en la pérdida de nutrimentos Fístulas, heridas expuestas, abscesos drenados, pérdidas crónicas.

Enfermedades crónicas generales Diabetes mellitus, hipertensión arterial sistémica, hiperlipidemia, enferme-dadde las arterias coronarias, enfermedades renales, hepáticasopulmonarescrónicas, retraso mental, epilepsia, etc.

Enfermedades o cirugías del tracto gastrointestinal Malformaciones congénitas, insuficiencia pancreática; estados de malaabsorción, diarreas severas, resección de estómago, intestino corto, entreotras.

Medicamentos Insulina, otros hipoglucemiantes; suplementos de vitaminas y minerales,corticosteroides, anticoagulantes, diuréticos, antiácidos, antidepresores,antihistamínicos, medicamentos que inhiben la acción de las oxidasas.



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La manera más conveniente de determinar si exis-ten deficiencias en los organismos es mediante lavaloración de sus concentraciones en sangre y noesperar hasta que las deficiencias se hagan presentescomo signos y síntomas. Si se sospecha la deficienciade un nutrimento es mejor acudir rápidamente a unamedición bioquímica que esperar a los resultados enlas evaluaciones antropométrica o clínica.

La evaluación clínica específica del estado de nutri-ción seconcentraen lasmucosasparadetectar cambiosagudos, ya que son tejidos de constante recambio; enlos ojos, el cabello y uñas para estados crónicos ya quesu crecimiento en el caso de cabello y uñas no es tanacelerado. Existen indicadores más específicos como elcrecimiento de la tiroides en estados deficientes deyodo. En el paciente hospitalizado es importante consi-derar que estas características pueden confundirse conlas presentadas por la propia enfermedad que llevó alpaciente a permanecer en el hospital.

Dentro de la evaluación clínica se establecen lasvías de alimentación ya que también valora la tole-rancia del alimento por vía oral, el estado de concien-

cia del paciente, las anomalías dentales que pudieranpresentarse y estima las complicaciones que unadieta normal proporcionaría al paciente para alimen-tarse. Depende de esta evaluación clínica el tipo dedieta que el paciente recibirá, en cuanto a calidad,consistencia y vía de alimentación (oral, enteral oparaenteral). En caso de que la mejor opción sea laoral, el estado del tracto gastrointestinal en su totali-dad, es determinante para la utilización de aditivosalimentarios. La evaluación del estado de la dentadu-ra también es muy importante para poder ofrecer alpaciente el alimento en una forma fácil de consumirque asegure una ingestión adecuada de nutrimentos.

La evaluación dietética, en muchas ocasiones nonos sirve de manera común ya que las condiciones enla que se encuentra el paciente no son normales, esdecir no puede elegir y preparar sus alimentos por símismo. Algunas veces las encuestas dietéticas nopueden ser contestadas por el paciente sino quealguno de sus familiares es el que proporciona infor-mación de utilidad, pero no necesariamente determi-nante, para el tipo de dieta que se ofrece al enfermo.

Cuadro II. Evaluación antropométrica.

Indicador Parámetros de comparación Información que proporciona

Talla Según tablas para la edad Proporciona la longitud del paciente

Peso Según tablas para la talla Indicador de masa corporal

Peso habitual Historia de peso, peso promedio de los Indica las pérdidas recientes de peso o gananciasúltimos 3 años, peso de hace 5 ó 10 años excesivas en periodos cortos y evalúa posiblessegún la edad del paciente riesgos

Sexo Modificaciones en cuanto a valores de ciertosparámetros

Índice de masa corporal Explica las diferencias en la composiciónIMC = peso (kg)/ talla2 (m) corporal definiendo el grado de adiposidad

según la relación del peso con la altura y eliminala dependencia en la talla corporal

Pliegue tricipital Tablas de referencia. Normal se considera Indica la reserva energética en tejido adiposoentre el percentil 25 y 75 del organismo

Circunferencia de brazo Tablas de referencia. Normal se considera Ayuda a la evaluación de la circunferenciaentre el percentil 25 y 7 muscular

Circunferencia muscular de brazo Tablas de referencia. Normal se considera Indicador de la reserva muscularentre el percentil 25 y 75



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Cuadro III. Indicadores de la evaluación bioquímica.

Indicador Valor normal Interpretación

Albúmina en suero 3.5 - 5.5g/dL Expresa los cambios ocurridos dentro del espacio intravascular y no deltotal de la proteína visceral. No es una medición sensible a cambiosinmediatos en la concentración de proteínas. Las concentraciones dismi-nuidas son el resultado de deficiencias energético proteicas de cortaduración, frecuentemente asociadas con otras deficiencias como de zinc,hierro o vitamina A. Las concentraciones altas indican deshidratación. Susignificancia está interferida por reacciones de estrés, enfermedadeshepáticas, enteropatías con pérdida de proteínas, síndrome nefrótico,embarazo, uso de anticonceptivos orales, ejercicio extenuante yhemodilución.

Prealbúmina en suero 10 - 40mg/dL Esel indicadormássensibleparaelbalancedeproteína,yaquesuvidamediaes de 2 a 3 días y es un indicador rápido debido a que sus concentracionesen el suero fluctúan más rápidamente en respuesta a alteraciones de lavelocidad de síntesis que otras proteínas como la albúmina o transferrina.Responde rápidamente a las intervenciones de apoyo nutrimental, peroreporta mayor sensibilidad para la ingesta de energía que de proteínas. Esmuy sensible al estrés fisiológico, también disminuye en las enfermedadeshepáticas, enteropatías con pérdida de proteínas, síndrome nefrótico yhemodilución.

Hemoglobina Según edad y sexo Puede observarse un aumento en las concentraciones de hemoglobina enenfermedades cardiacas descompensadas, en casos de diarrea y aumentode glóbulos rojos. Se observa una disminución de su concentración entodas las anemias, en ciertas infecciones parasitarias y en caso de cáncer.

Hematócrito Según edad y sexo Las mediciones de hematócrito sirven para diferenciar la deficiencia dehierro aguda de la crónica: el hematócrito cae después de que la formaciónde hemoglobina empeora.

Transferrina en suero 220 - 400mg/dL La vida media de la transferrina es de 8 a 10 días. Es un indicador decambios rápidos pero no tan sensibles como la prealbúmina. Sus concen-traciones sonafectadaspor factoresgastrointestinales, renales, enfermeda-des hepáticas. Las concentraciones aumentan durante la deficiencia dehierro y disminuyen durante la desnutrición o deficiencia de energía yproteína. Permite diferenciar las depleciones agudas (prealbúmina), cró-nicas (albúmina) y de presencia media (transferrina).

Cuenta total de linfocitos 2500 células por mm3 Indicador del estado inmunológico del paciente. La desnutrición producedisminución de la función inmunitaria. Las concentraciones entre 900 y1 500 células por mm3 indican una depleción moderada y concentracionesmenores a 900 células por mm3 representan una depleción severa.

Nitrógeno ureico (24 h) 6 - 17g/día Es un parámetro catabólico muy importante y uno de los que integra loscriterios de hipermetabolismo (mayor de 15g de nitrógeno en orina de 24horas).

Creatinina (en orina /24 h) 1.25g/día Las concentraciones son mayores cuando existe un catabolismo aumenta-dode los tejidos.Las concentracionesmenores sepresentanendesórdenesvinculados con atrofias musculares, anemia y degeneración avanzada delos riñones.



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Los indicadores que se buscan en la evaluacióndietética es el total de la ingestión energética y elporcentaje de proteína ingerida principalmente. Des-pués se pueden valorar nutrimentos específicos delos cuales se sospeche deficiencia.

Existen métodos para la evaluación del estadonutricio basados en un solo índice, pero su importan-cia clínica no se ha establecido, pues algunos de ellostienen un nivel de sensibilidad muy bajo y puedenverse afectados por factores que no están relaciona-dos con la nutrición sino con la patología, lo quelimita tanto su sensibilidad como su especificidad.

En 1979, Mullen desarrolló el Índice PronósticoNutricio (IPN) con el objeto de identificar parámetrosnutricios que correlacionaran más con la desnutri-ción clínica relevante. Los índices que incluyó fueronpeso, historia de pérdida de peso, albúmina en suero,transferrina en suero, proteína total, circunferenciamuscular de brazo, pliegue tricipital, cuenta total delinfocitos, retraso en la reacción de sensibilidad cutá-nea, datos demográficos como sexo, edad, raza ydiagnóstico.

El IPN indica el riesgo expresado en porcentaje, dela morbilidad y la mortalidad postoperatorias delpaciente en forma individual y se calcula de la formasiguiente:

% IPN = 158 – (16.6 x alb) – (0.78 x tsf) – (0.2 x tfn)– (5.8 x dch).

alb = concentración de albúmina en suero g/dLtsf = pliegue tricipital en mmtfn = concentración de transferrina en suero g/dL

dsh = reacción de sensibilidad cutánea retrasada(grado de reactividad para los tres agentes 0:sí reacción, 1: reactividad < 5 mm, 2:reactividad > 5 mm)

Valores de referencia:

Bajo riesgo IPN < 40%Riesgo intermedio IPN 40% – 50%Alto riesgo IPN > 50%

Existen limitaciones del IPN destacando su falta deutilidad para predecir el resultado en pacientes contrauma abdominal severo, o en la predicción de lasupervivencia de pacientes que no van a someterse acirugía. Por otra parte, no brinda información acerca

del tipo de anormalidad nutriológica, puede verseafectado por factores que no estén relacionados conla nutrición, además de que resulta complicado sepa-rar los efectos de una deficiencia nutricia, de aquellosefectos causados por el proceso infeccioso.

También existen índices para enfermedades especí-ficas como el que en 1981 Harvery y colaboradoresdesarrollaron, el denominado Índice Pronóstico Hospi-talario (IPH), basado en la concentración de albúminaen suero, la reacción retardada de hipersensibilidadcutánea a antígenos, el estado clínico y la presencia oausencia de cáncer.

HPI = (0.91 x alb) – (100 x dch) – (1.44 x sep) +(0.98 x dx) – 1.09

alb = concentración de albúmina en suero g/dLdsh = retraso a la respuesta cutánea de hipersensibi-

lidad, 1: positivo a uno o más antígenos, 2:respuesta negativa a todos los antígenos

sep = sepsis, 1: presente, 2: ausentedx = 1: cáncer positivo, 2: cáncer negativo

Esta ecuación tiene valor para predecir la mortali-dad hospitalaria en un 72%, pero es uno de losíndices menos utilizados ya que no es aplicable paratodo tipo de enfermedades. Otros índices que se handesarrollado son el de racimos o el de la evaluaciónglobal subjetiva.

Todos los índices tienen ventajas y desventajas peroninguno de ellos ofrece la posibilidad de utilizarlocomo regla universal, debido a que todos fueron crea-dos de acuerdo a las necesidades específicas de un tipode paciente y de algunas patologías particulares.

La evaluación del estado nutricio es de gran utili-dad en el tratamiento del paciente hospitalizado,permitiendo brindarle un apoyo nutricio adecuadocon un impacto favorable en su recuperación.

REFERENCIAS

1. Braunschweig CA. Creating a clinical nutrition registry: prospects,problems and preliminary results. J Am Diet Assoc 1999;99:467-70.

2. Casanueva E. Nutriología médica. México: Editorial Médica Pana-mericana; 1995.

3. Cortis JD. Nutrition and the hospitalized patient: implications fornurses. Br J Nurs 1997;9:670-4.

4. Covinsky KE, Martin GE, Beyth RY, et al. The relationshipbetween clinical assessments of nutritional status and adverseoutcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc1999;47:532-8.



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5. Choban PS, Burge JC, Scales D, Flancbaum L. Hypoenergeticnutrition support inhospitalizedobesepatients: a simplifiedmethodfor clinical application. Am J Clin Nutr 1997;66:546-50.

6. Dormenval V, Mojon P, Budtz-Jorgensen E. Associations betweenself-assessed masticatory ability, nutritional status, prosthetic sta-tus and salivary flow rate in hospitalized elders. Oral Dis 199;5:32-8.

7. Fedele DJ, Hooper FJ, Chu KP, Kinosian B. Relationship of self-reported oral health and nutritional risk among hospitalized olderadults. J Public Health Manag Pract 1998;4:57-63.

8. GibsonR.Principles ofnutritionalassessment.USA:OxfordUniversityPress; 1990.

9. Gray DS, Kaminski MV JR. Nutritional support of the hospitalizedpatient. Am Fam Physician 1983;28:143-50.

10. Ikizler TA, Greene JH, Yenicesu M, Schulman G, Wingard RL,Hakim RM. Nitrogen balance in hospitalized chronic hemodialysispatients. Kidney Int Suppl 1996;57:s53-6.

11.Mizock BA, Troglia S. Nutritional support of the hospitalizedpatient. Dis Mon 1997;43:349-426.

12.Palmer RM, Bolla L. When your patient is hospitalized: tips forprimary care physicians. Geriatrics 1997;52:36-42.

13.Shils ME. Modern nutrition in health and disease. USA: Ed. Lea &Febiger; 1994.

14. Smith PE, Smith AE. High-quality nutritional interventions reducecosts. Health Finac Manage 1997;51:66-9.

15.Williams R, Virtue K, Adkins A. Room service improves patientfood intake and satisfaction with hospital food. J Pediatr Oncol Nurs1998;15:183-9.

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