Nutrición temprana: una ventana d id dde oportunidades

Mesa redonda: Oportunidades en t ítietapas críticas

Miriam ToniettiMiriam Tonietti

• El crecimiento y el desarrollo sonresultado de la interacción defactores genéticos y lascondiciones del medio ambiente

i l i di iden que vive el individuo.• Bajo condiciones de vida (físicas,

biológicas nutricionalesbiológicas, nutricionales,psicosociales, etc.) favorables, elpotencial genético de crecimientose expresará en forma completa.

• En condiciones ambientalesdesfavorables el potencialdesfavorables, el potencialgenético se verá limitado deacuerdo a la intensidad y lapersistencia del agente agresor.

• El crecimiento es una constelación de l j f ó l l lcomplejos fenómenos por los cuales los 

organismos vivos crecen paralelamente en g pmasa y función. 

d é (“• Es un proceso guiado genéticamente (“target seeking”) que puede modificarse en más o g ) q pmenos por distintos factores, frecuente 

l i t t i i launque no exclusivamente nutricionales.

CRECIMIENTO y DESARROLLO NORMALNORMAL

CANALIZACIÓNPLASTICIDADProcesos que

f

restringen el desarrollo hacia un fenotipo particular

Variaciones en el fenotipo de acuerdo a señales ambientales tempranas

p p

p

Pl ti id d d l d llPlasticidad del desarrollo

• Es la capacidad de un organismo de responder adaptativamente a señales ambientales y ajustar adaptativamente a señales ambientales y ajustar su desarrollo fenotípico  a ese entorno.

• Esta plasticidad resulta al menos en parte deEsta plasticidad resulta, al menos en parte, de cambios epigenéticos que se establecen temprano en la vida y modulan la expresióntemprano en la vida y modulan  la expresión genética durante el desarrollo y maduración

• En mamíferos la ventana de sensibilidad del• En mamíferos, la ventana de sensibilidad del epigenoma a las señales nutricionales se extiende mayoritariamente desde la concepción hasta elmayoritariamente desde la concepción hasta el destete

• Los primeros 1000 días de la vida representaní d íti l i i tun período crítico para el crecimiento y 

desarrollo por sus repercusiones en la salud y p p yenfermedad a lo largo del ciclo vital.

f d l l ó• Es una etapa fundamental para la prevención del retardo de crecimiento y la deficiencia de ymicronutrientes, y  en consecuencia d t i l it l h d i d ddeterminar el capital humano de una sociedad

¿Cuál es la importancia de los pprimeros 1000 días?

Tomado de OPS. Manual  de crecimiento y desarrollo del niño.1993

Ventanas de oportunidad del pdesarrollo 

D ll d l b hDesarrollo del cerebro humanoAm Psychol 2001

• Una adecuada nutrición es necesaria para un d ll b l ldesarrollo cerebral normal.

• El embarazo y la infancia son períodos críticosEl embarazo y  la infancia son períodos críticospara la formación del cerebro, fundantes del d ll d ldesarrollo cognitivo, motor y de las habilidades socio‐emocionales futuras

C i i t b lCrecimiento cerebral

• Cerebro al año 1000 g Cerebro al nacer g(10% del peso)Cerebro al nacer 

350 g (10% de PN)

• La nutrición de la madre tiene un rol crítico en el crecimiento y desarrollo fetales.

• El embarazo representaun incremento de las necesidades nutricionalesen relación a los cambiosfisiológicos de la madre y a las demandasmetabólicas y estructurales del feto.

Malnutrición materno‐ infantil: consecuencias salud en adultez y capital humano. Lancet 2008; 371: 340–57

El pobre crecimiento fetal o la baja talla en los i 2 ñ d id ll d ñprimeros 2 años de vida lleva a un daño 

irreversible que resulta en  baja talla en la q jadultez,  menor escolaridad, menor ingreso salarial y menor PN en descendencia ( Ciclosalarial, y menor PN en descendencia ( Ciclo 

intergeneracional del menor desarrollo humano)

Desarrollo cerebral y nutrientes ycríticos

• El desarrollo cerebral óptimo en el período prenatal y los primeros años de vida depende de la provisión delos primeros años de vida depende de la provisión de cantidades adecuadas de nutrientes específicosdurante períodos sensibles de tiempo.p p

• Ciertos nutrientes (proteínas, PUFA, Fe, Cu ,Zn, folato, colina iodo Vitamina A B6 B12) producencolina, iodo, Vitamina A, B6, B12) producenparticularmente grandes efectos y son necesarios enperíodos críticos para el neurodesarrollo, en los queperíodos críticos para el neurodesarrollo, en los que regiones específicas estan desarrollándoserápidamente y presentan los requerimientos mayoresrápidamente y presentan los requerimientos mayores

Deterioro cognitivo en el mundoDeterioro cognitivo en el mundo. Lancet 2011, vol 378

En el mundo más de 200 millones de niños d 5 ñ l t i l dmenores de 5 años no alcanzan su potencial de 

desarrollo cognitivo, emocional y social.g , y• Malnutrición que lleva a retardo del crecimiento

• Déficit de IodoDéficit de Iodo• Déficit de Fe• Estimulación inadecuada

DHA LH ú i tDHA en LH según ingesta

Consumo de DHA en embarazo y yfunción cognitiva a los 8 años 

Ingesta de nutrientes en mujeres embarazadas: g jadecuación y diferencias según nivel SE. ENNyS

El incremento de la enfermedad cardiometabólica

• Las enfermedades crónicas no comunicables (DM2 f d d di l í d(DM2, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico) representan el 60% de las ) pmuertes globalmente (OMS, 2008)

í d d b l• En países de medianos y bajos ingresos las ECNT han observado un incremento sustancial asociadas a la transición económico‐

t i i lnutricional

Teoría del ciclo vital para el desarrollo pde las ECNT

SENSIBILIDAD DEL EPIGENOMA FRENTE AL AMBIENTE A LO LARGO DE LA VIDA

Ambiente intrauterino como factor de riesgo

Tasas de mortalidad coronaria según PN  HertfordshireTasas de mortalidad coronaria según PN. HertfordshireBMJ 1993. Osmond y col

Hi ót i d l f ti th iftHipótesis del fenotipo thrifty

Teoría de la programaciónTeoría de la programación

Malnutrición materna

Agresión in útero

Menor desarrollo fetal

Programación anormal de diversas vías metabólicas

Manifestaciones tempranas Manifestaciones tardías

Incremento morbimortalidad perinatal Incremento morbimortalidad tardía

Prevalencia de bajo PN en el mundo y j ysus determinantes

Es el PN un buen predictor  de riesgo ??p g

Yajnik CS.American Society for Nutritional Sciences, 2004

Trayectorias posibles de crecimiento fetalTrayectorias posibles de crecimiento fetalHarding JE et al. Int J Epidemiol 2001;30:15‐23

¿En qué momento comienza el deterioro  en el ¿ qcrecimiento?

Ventana crítica de oportunidad 270 +365+365=1000270 +365+365=1000

Worldwide Timing of Growth Faltering: RevisitingImplications for Interventions Pediatrics 2010

Ciclo intergeneracional del fallo de gcrecimiento

Stein et al

• Las condiciones de salud en la adultez son d di t t d l l d t i i ldependientes, en parte, de la salud nutricional de la madre y del crecimiento en la vida ytemprana.b f d d f lAmbos factores independientemente afectan la sensibilidad a la insulina, la composición , p

corporal y la homeostasis energética en general

Ot f t d iOtros factores de riesgo

• Deficiencias de Fe y Ca contribuyen sustancialmente a muerte maternasustancialmente a muerte materna

• Deficiencia de Fe se asocia a bajo PN al nacer• Desnutrición materna y del niño y ambientes poco estimulantes contribuyen a déficits en el p ydesarrollo infantil y la salud y productividad en la adultezadultez

• Sobrepeso y obesidad materna se asocian con bilid d t t tmorbilidad materna, partos prematuros y 

mortalidad infantil

E t d t i i l i t i tEstado nutricional en micronutrientes

• El estado nutricional materno de Fe, I, Ca, B12, Fóli it i A C i fl i l t ñFólico, vitamina A y C influencian el tamaño y composición corporal del hijop p j

• Niños de madres con bajas concentraciones d l d f l á dde B12 y altas de folatos son más adiposos e insulino‐resistentes ( Yajnik 2006 Nutr Rev )( j )

Prevalencia de sobrepeso excede bajo p jpeso en mujeres  en subdesarrollo

Ri i l t i lRiesgo preconcepcional y gestacional

• Hay evidencia creciente de los efectos de la b id d t l i i dobesidad materna, la excesiva ganancia de 

peso en el embarazo y la diabetes durante la p ygestación como factores de riesgo de enfermedad metabólica y cardiovascular enenfermedad metabólica y cardiovascular en los hijos

Crozier J Clin Nutr 2010;91:1745Gale J Clin Endocrin Metab 2007;92:3904Forsen BMJ  199/; 315:837Silverman Diabetes Rev 1996;4:21

L h hLeche humanaEs:

• programación perfecta de concentraciones mínimas y suficientes de distintos nutrientes que interaccionan su c e es de d s os u e es que e acc o aentre sí

• un trasplante de células vivas e inmunológicamente p gactivas en un medio nutritivo.

• mensajero biológico para efectores enzimáticos y j g p yfuncionales

• expresión fundamental del concepto de gestación post‐uterina. 

L li t ió t LHLa alimentación temprana: LH

• Anualmente mueren más de  800000 niños por una lactancia materna subóptimapor una lactancia materna subóptima.

ArgentinaArgentina

95% de los recién nacidos reciben leche materna.ól   l  % d  l  b bé    d  6   d   sólo el 54% de los bebés menores de 6 meses de 

edad reciben Lactancia Materna Exclusiva (LME) y ól   l  % d  l  b bé  d  6   d   d d  sólo el 30% de los bebés de 6 meses de edad. 

Entre niños y niñas de 12 a 15 meses, el 61% recibe Lactancia Materna Continuada (LMC); este número Lactancia Materna Continuada (LMC); este número baja al 29% al llegar a los 24 meses. 

Lactancia materna en ArgentinaLactancia materna en Argentina mejoró pero aún falta muchomejoró, pero…aún falta mucho

Se estima que la duración de LME es en promedio menor a 2 mesesq p

Cohorte de HelsinskiCohorte de HelsinskiEriksson J et al . BMJ1999

Datos más recientes demuestran que el patróndemuestran que el patrón de crecimiento más frecuentemente asociadofrecuentemente asociado con el riesgo posterior de enfermar es laenfermar es la combinación de tener un bajo peso de nacimiento ybajo peso de nacimiento y posteriormente tener sobrepeso u obesidad ensobrepeso u obesidad en la niñez o vida adulta

Hipótesis de la aceleración del crecimientoHipótesis de la aceleración del crecimiento. Lucas A

• Una alta ingesta de nutrientes que promueve un crecimiento acelerado puede programar deun crecimiento acelerado puede programar de modo adverso la salud cardiovascular

• Multicéntrico.926 RNPT<31s. Poblacióncautiva fácil monitoreocautiva,fácil monitoreo.

• Sensibles a programming por su rápido crecimiento.

• leche humana de madre o banco no• leche humana de madre o banco no suplementada vs. Fórmula enriquecida para PTPT

• LH: > score desarrollo mental y psicomotorLH:   score desarrollo mental y psicomotor• 7,5 años: >QI especialmente QI verbal

ConclusiónConclusión RNPT con pecho a los 13‐16 años, beneficios en perfil RNPT con pecho a los 13 16 años, beneficios en perfil lipídico, tensión arterial, < leptino resistencia e insulino resistenciainsulino resistencia

En RNPT con fórmula enriquecida vs estándar tuvieron mayor TAs 6 a 8 años más tarde  (Singhal A)tuvieron mayor TAs 6 a 8 años más tarde  (Singhal A)

Cada punto de score  Z de ganancia de peso neonatal aumenta concentración de 32‐33 proinsulina (IR) 44% a los 13‐16 añosAceleración del crecimiento por dietas enriquecidas 

produce posterior IR y alteraciones en TAp oduce poste o R y a te ac o es e

Cada 10% de disminución de LDL por leche h d l d d f d dhumana disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular en 25% y mortalidad en 13%cardiovascular en 25% y mortalidad en 13%.( Las intervenciones dietarias lo bajan 5%)

3mm Hg de disminución en la TAd en niños l d l h fó l balimentados al pecho o con fórmula con baja concentración de nutrientes.Mejor que cualquier otra intervención no f ló i ( j i i é did dfarmacológica (ejercicio, pérdida de peso, restricción sal))

También en RNTTambién en RNT Los estudios de intervención demuestran que tanto en qRNPT como RNT una alimentación más baja en nutrientes programa favorablemente el riesgo cardiovascular posterior

Una alimentación muy densa en nutrientes  promueve y paceleración del crecimiento y programa adversamente los principales componentes del Síndrome Metabólico

Weight gain in the first week of life and Weight gain in the first week of life and overweight in adulthood: a cohort study of 

b f d f f lEuropean American subjects fed infant formula.Stettler N, Stallings V, et al. Circulation 2005

Cohorte de 653 sujetos. Reclutados entre 25 y 32 años

32% sobrepeso por cada 100 g de incremento en peso  ganado en primera semana OR 1.28

La ganancia de peso durante la primera semana de La ganancia de peso durante la primera semana de vida puede ser un determinante crítico para el desarrollo de obesidad varias décadas despuésdesarrollo de obesidad varias décadas después.

Estos resultados contribuyen a la comprensión del y pprogramming de las enfermedades crónicas

Infant feeding and adult glucose tolerance  Infant feeding and adult glucose tolerance, lipid profile, blood presure and obesity.Arch Dis Child 2000. Ravelli A, Osmond C, Barker DJ

RNT en Amsterdam entre 1943‐47.

Alimentados pecho vs biberón en las primeras semanas  Se determinaron Alimentados pecho vs biberón en las primeras semanas. Se determinaron variables metabólicas entre 48‐53 años.

Biberón: > glucemia a las 2hs post carga; > LDL‐C; < HDL‐C. No hubo g p gdiferencias en IMC y Tas

La alimentación al pecho parece ofrecer La alimentación al pecho parece ofrecer protección contra algunos FR cardiovascular

Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to

age 2 y: a randomized clinical trial. Koletzko et al. AJCN 2009

Efecto de ingesta proteica sobre P, P/T IMC l i 2 ñe IMC en los primeros 2 años.

• Limitar ingesta proteica temprana puedetemprana puede constituir una estrategia d ió d Sde prevención de Sp y Ob infantil 

Effect of breastfeeding compared with formula feeding on infant bodybody

composition: a systematic review and meta‐analysis Am J Clin Nutr 2012;95:656–69. Gale et al;

• La alimentación temprana tiene influencia sobre la composicióncorporal posteriorM áli i 11 di• Meta‐análisis 11estudios. 

• Alimentados con fórmula:• FFM > a los 3‐4 m ( 0 13 kg) 8‐9 m (0 29 kg)y 12 m (0 30 kg)• FFM > a los 3‐4 m ( 0.13 kg), 8‐9 m (0.29 kg)y 12 m (0.30 kg)• MG: < 3‐4m y6 m que en alimentados al pecho.• A los 12 meses MG fue mayor en fórmula (0.29kg) vs LHy ( g)• Niveles circulantes de leptina > en LH a los 4 meses pero no 

después en concordancia con la > MG en amamantados a los 3‐4,y 6 meses pero NO a los 12 m6 meses pero NO a los 12 m

• CONCLUSIÓN: la composición corporal en la infancia se afectaCONCLUSIÓN: la composición corporal en la infancia se afectasegún tipo de alimentación temprana

Alimentación complementariaAlimentación complementaria AdecuadaAdecuada Oportuna

LA CALIDAD DE LA AC Y LA COMENSALIDAD SON FACTORES PROTECTORES PARA EVITAR LA EXCESIVA GANANCIA TEMPRANA DE PESO

Consecuencias de nutrición en la niñez y composición corporal y salud en adultez (COHORTS: India Filipinascorporal y salud en adultez (COHORTS: India, Filipinas, 

Sudáfrica, Brasil, Guatemala)Victora et al Lancet 2008Victora et al. Lancet 2008

• Pequeño al nacer y a los 2 años (especialmente talla) asociado con reducción del capital humano: < talla adulto, < escolaridad,< productividad económica y en mujeres:< PN en sus hijosproductividad económica y en mujeres:< PN en sus hijos

• Por otro lado: > tamaño corporal  a los 2 años es FR para > niveles de glucemia, TA y lípidos (ajustados por IMC en adultez)

Mejor PN y > crecimiento linear de 0‐2años mayorMejor PN y > crecimiento linear de 0 2años mayor capital humano y poca asociación con FR cardiovascular. Después de los 2 a (particularmente p (pde los 4ª) rápida ganancia de peso se asocia a efectos cardiovasculares adversos

Consecuencias para la salud y el capital p y phumano en la vida adulta (COHORTS)

• +1 puntuación z de talla a los 2 años, 3.2 cm á d t ll d ltmás de talla adulta

• +1 puntuación z de talla a los 2 años medio+1 puntuación z de talla a los 2 años, medio año más de escolaridad

• +1 puntuación z de talla a los 2 años, 80 g más de PN en el descendientede PN en el descendiente

• +1 puntuación z de talla a los 2 años, mayor ingreso en adultez

N t d fí l 1000 díNuestro desafío: los 1000 días

Estrategias de prevención para promover el i i t i d lcrecimiento apropiado que aseguren el 

completo potencial de desarrollo físico y p p yneurocognitivo y disminuyan el riesgo de 

desarrollo de enfermedad cardiometabólicadesarrollo de enfermedad cardiometabólica

Pequeñas diferencias en un sistemaPequeñas diferencias en un sistema dinámico pueden desencadenar vastos y generalmente inesperados resultados.

El efecto mariposa :"El aleteo de una mariposa en Brasil puede generar un tornado en Texas”. Edward Lorenzp g

GRACIAS