C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

58

Nosotros, Ministros y Plenipotenciarios,representantes de 159 Estados ...declaramos nuestro firme empeño eneliminar el hambre y reducir todas lasformas de malnutrición. El hambre y lamalnutrición son inaceptables en unmundo que posee a la vez losconocimientos y los recursos necesariospara acabar con esta catástrofe humana.

Estas son las frases iniciales dela Declaración Mundial sobreNutrición, adoptada por laConferencia Internacional deNutrición (CIN) que realizó laOrganización de las NacionesUnidas para la Agricultura y laAlimentación (FAO) y laOrganización Mundial de la Salud(OMS) en Roma, en diciembre de1992. Esa importante conferencia,revisó la situación actual de lanutrición en el mundo y sentó lasbases para lograr una reducciónsignificativa de estas condicionesinaceptables para la humanidad.Es posible alcanzar la meta de laCIN, pero la mayor parte deltrabajo deberá ser realizado por lospaíses en desarrollo con su propiagente. Sin embargo, es también

esencial el trabajo cooperativoentre las naciones y el concurso dediversas disciplinas.

El propósito de este libro consisteen ayudar a proseguir los noblesobjetivos de la CIN. Se espera queun texto amplio que describa lanaturaleza de los problemas, suscausas y las formas de abordarlospueda ser de gran utilidad.Además, una revisión sucinta quedestaque los temas alimentarios yde nutrición a nivel internacional,puede facilitar una perspectivaglobal de los asuntos más importantes.

La declaración de la CIN continúaasí:

1. (...) Reconocemos que mundialmentehay alimentos suficientes para todosy que el problema principal es elacceso desigual a esos alimentos.Teniendo en cuenta el derecho a unnivel de vida adecuado, incluidala alimentación, que se expresa en laDeclaración Universal de los DerechosHumanos, nos comprometemos aactuar solidariamente para lograr quela eliminación del hambre llegue a

ser una realidad. Declaramos,asimismo nuestro firme compromisode actuar juntos para asegurar unbienestar nutricional duradero atodos, en un mundo pacífico (sic)justo, pacífico y con un ambientesano.

2. A pesar de la notable mejoría en laesperanza de vida, la alfabetizaciónde los adultos y el estado nutricionalen todo el mundo, observamos conla mayor preocupación el hechoinaceptable de que unos 780millones de habitantes de los paísesen desarrollo -20 por ciento de supoblación- no tienen todavía accesoa suficientes alimentos para satisfacersus necesidades básicas diarias a finde lograr el bienestar nutricional.

3. Nos angustian sobre todo la elevadaprevalencia y el número creciente deniños menores de cinco años malnutridos en Asia, África y AméricaLatina. Por otra parte, más de 2 000millones de personas, en su mayoríamujeres y niños, sufren carencias deuno o varios micronutrientes: siguennaciendo niños con retraso mental acausa de la carencia de yodo, hayniños que quedan ciegos y muerenpor falta de vitamina A; la carenciade hierro repercute negativamente enun número enorme de mujeres yniños. Cientos de millones de

NUTRICIÓN INTERNACIONAL Y PROBLEMASALIMENTARIOS MUNDIALES EN PERSPECTIVA*

MICHAEL C. LATHAM

Médico con especialidad en salud pública y medicina tropical; con gran experiencia en África. Desde 1968 se ha desempeñadocomo catedrático en la materia de Nutrición Internacional de la Universidad de Cornell (Ithaca, Nueva York), asimismo es miembrode la Junta Directiva de la Universidad de la Salud y en las especialidades de Desarrollo internacional y Desarrollo InternacionalAgrícola y Rural. Investigador sobre temas de África oriental principalmente. Becario de la Sociedad Americana de Ciencias de laNutrición y profesor adjunto del Instituto de Agronomía Hassan II de Marruecos. Colaborador de numerosas organizaciones, queincluyen la Casa Blanca y agencias del sistema de Naciones Unidas, tales como: UNICEF, FAO, OMS, UNESCO y el BancoMundial. Británico de nacimiento, y antes de trasladarse a los Estados Unidos, trabajó por nueve años en Tanzania y por tres añosfue Director de la Unidad de Nutrición del Ministerio de Dar es-Salam. Autor de más de 400 publicaciones, entre las que destacanNutrición humana en el mundo en desarrollo (FAO, 1997). Entre sus distinciones resalta la Orden del Imperio Británico (OBE),conferida por la reina Isabel II en 1965, por su destacado trabajo en Tanzania. Miembro fundador de la Alianza Mundial a favorde la leche materna (WABA) y la Alianza Mundial por la Nutrición y los Derechos Humanos (WANAHR). Sus áreas de interés seenfocan hacia las deficiencias micro nutrimentales en África oriental; el efecto de las infecciones parasitarias en los estados denutrición; los beneficios de la leche materna y el daño causado por la alimentación artificial; la relación entre la nutrición y saludy la productividad de trabajador; los principales problemas de nutrición en países no industrializados en desarrollo, particularmenteen África, pero también en Asia y en América; desnutrición, anemias y desórdenes por deficiencias de yodo y vitamina A;investigaciones para poner en práctica estrategias efectivas que permitan el control de la deficiencia micro nutrimentales en Áfricaoriental; y la influencia provocada por las infecciones y las deficiencias micro nutricionales en el apetito.

* El presente texto, así como los tres subsecuentes (Producción y seguridad alimentaria; Nutrición e infección, salud y enfermedady Factores sociales y culturales en la nutrición) forman parte de la obra Nutrición humana en el mundo en desarrollo por MichaelC. Latham, Colección FAO: Alimentación y nutrición No. 29, Roma, FAO, 2002.

DOCTRINA 59

personas padecen enfermedadestransmisibles y no transmisiblescausadas por los alimentos y aguacontaminados. Al mismo tiempo,enfermedades crónicas no transmisiblesrelacionadas con la ingestión dietéticaexcesiva o desequilibrada causanfrecuentemente muertes prematurastanto en los países desarrolladoscomo en los países en desarrollo.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La malnutrición proteinoenergética(MPE), la carencia de vitamina A,los trastornos por carencia de yodo(TCY) y las anemias nutricionales-sobre todo por carencia de hierroo pérdidas de hierro-son losproblemas nutricionales más seriosy de mayor prevalencia en casitodos los países de Asia, África,América Latina y el CercanoOriente.

El documento El estado de lainseguridad alimentaria en elmundo preparado por la FAO,revisa toda la información recientey disponible sobre la prevalenciadel hambre y la malnutrición, yproporciona un cálculo globalpara las diversas regiones delmundo. La FAO actualizó los datosde población subnutrida delmundo (Cuadro 1) y la OMSactualizó las estimas de carenciasde yodo, vitamina A y hierro en1995 (Cuadro 2). Las ci frassugieren que aproximadamenteuna de cada cinco personas delmundo en desarrollo presentansubnutr ic ión crónica, 192millones de niños sufren de MPEy más de 2 000 millones tienencarencias de micronutrientes.Además, las enfermedades notransmisibles relacionadas con ladieta, como la obesidad, lasenfermedades cardiovasculares,los accidentes cerebro-vasculares, la diabetes y algunasformas de cáncer, existen oemergen como problemas desalud pública en muchos paísesen desarrollo.

Aunque estas cifras y tendenciasson alarmantes, se ha progresadoen la reducción de la prevalenciade los problemas nutricionales, ymuchos países han tenido un éxitonotable en el manejo de losproblemas del hambre y lamalnutrición. Para los países endesarrollo, como un todo, hahabido desde principios de ladécada de 1980 un consistentedescenso en la cifra relativa depersonas en subnutrición. Entre1979 y 1981, el 29 por ciento dela población se encontraba ensubnutrición, si se comparan conel 18 por ciento de 1996 a 1998.El reto actual -y alcanzable- es

mantener y acelerar el progreso quese ha obtenido.

Los datos indican una mejoría dela situación nutricional de lapoblación infantil en el mundo endesarrollo, lo que ha significadouna reducción en cifras absolutasde 37,7 millones de niñosmalnutridos. Mientras Asia yAmérica Latina y el Caribe,muestran notables avances, en elÁfrica subsahariana se observauna tendencia a un deterioro globalde la región. Esta tendenciasignifica que en ese período elnúmero de niños con malnutriciónproteinoenergética aumentó de

PREVALENCIA DE SUBNUTRICIÓN EN REGIONES EN DESARROLLO

Región Poblacióntotal

estimada1997

(millones)

Subnutridos en población total

Númeropersonas

1996-1998(millones)

1979-1981

%

1990-1992

%

1996-1998

%

Asia y Pacífico 3091,2 515,2 29 21 18

América Latina y el Caribe 489,1 54 ,9 13 13 11

Cercano Oriente y Áfricadel Norte

368,0 35 ,9 9 8 10

África Subsahariana 552,9 185,9 38 35 34

Mundo en desarrollo 4501,2 791,9 29 21 18

CUADRO 1

Fuente:FAO. El estado de la seguridad alimentaria en el mundo, 2000.

POBLACIÓN EN RIESGO Y AFECTADA POR MALNUTRICIÓN DEMICRONUTRIENTES (Millones)

Región 1

Enfermedades porcarencia de Yodo 2 Carencia de Vi tamina A Carencia de

hierro oanemia 4

En riesgo Afectados(Bocio) En riesgo3 Afectados

(xenoftalmía)

Áfr ica 295 124 31 1,0 206

Américas 196 39 14 0,1 94

Sudeste asiático 599 172 123 1,7 616

Europa 275 130 - - 27

Mediterráneooriental 348 152 18 0,2 149

Pacíficooccidental5 513 124 42 0,1 1 058

Total 2225 740 228 3,1 2150

1 Regiones OMS.2 UN ACC/SNC 2000.3 Únicamente niños preescolares.4 OMS 1995.5 Incluye China.

CUADRO 2

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

60

22,5 millones a 38,3 millones, esdecir, un 70 por ciento. Haceexcepción la subregión del Africasubsahariana que muestra unavance positivo en el período(Cuadro 3).

Numerosas estadísticasnutricionales muestran el númerode personas con una carenciasuficientemente identificada. Sinembargo, las poblaciones «enriesgo» no se descubren confrecuencia. En nutrición, tal comoen salud pública, las personasconsideradas en riesgo dedesarrollar malnutrición deberíanser una preocupación prioritaria.La prevención es más factible ycosto-eficiente, si se identifican losgrupos en riesgo y se comprendenclaramente las causas de lamalnutrición.

Uno de los aspectos másdramáticos de la situación globalde nutrición es la magnitud de lacarencia de alimentos, el hambrey la inanición. Aunque se halogrado un buen progreso, enprevenir carencias agudas de

alimentos, especialmente en Asia,estas horribles situaciones persistenen el mundo entero. Su ocurrenciase atribuye comúnmente a lassequías y otros desastres naturales,pero la guerra, los disturbios civilesy la inestabilidad política, tienengran importancia. A mediados dela década de 1990, el hambre y lamalnutrición resultante de lasluchas civiles constituyeron gravesproblemas en muchas partes delmundo, inclusive Europa(particularmente la ex-Yugoslavia),Asia (por ejemplo Afganistán), elLejano Oriente (Irak) y con másextensión en África. De maneratrágica, la lucha civil afecta consuma frecuencia, no sólo a lospaíses en disturbio, sino tambiéna aquellos que brindanhospitalidad a los refugiados queabandonan sus hogares por elterror. A mediados de 1994, laRepública Unida de Tanzaniaaceptó aproximadamente 500 milrefugiados de Rwanda, la mayoríade ellos en menos de una semana,Su llegada duplicó la población deesta región, ya pobre en recursos,que les dio la bienvenida lo mejor

que pudo. El influjo causó unaenorme presión sobre los recursoslocales y requirió de un importanteesfuerzo a nivel internacional paraprevenir el aumento de losproblemas de nutrición y saludentre la población local, al igualque para evitar los mismosproblemas entre los refugiados.

MEJORA DE LA NUTRICIÓN:NATURALEZA Y EVOLUCIÓN

Los datos del mundo enterodemuestran que las causassubyacentes, en la mayoría de losproblemas de nutrición, no se hanmodificado sustancialmente en losúltimos 50 años. La pobreza, laignorancia y enfermedad, juntocon el suministro inadecuado dealimentos, ambientes insalubres,estrés social y la discriminación,todavía persisten sin cambioevidente como una maraña defactores que interactúan y secombinan para crear condicionesen las que florece la malnutrición.Sin embargo, lo que cambia demodo fundamental es el enfoquepara tratar la malnutrición. Cadadécada atestigua un nuevo marcode referencia dominante,paradigma, panacea o rápidasolución, capaz de reducirsustancialmente el problema de lamalnutrición antes que pasen losdiez años.

Durante las décadas de 1950 y1960, la carencia de proteína y elkwashiorkor se consideraron comolos principales problemas. Lasrápidas soluciones que incluyeronlos concentrados de proteína depescado, las proteínas unicelulareso la fortificación con aminoácidosy una mayor producción dealimentos ricos en proteína deorigen animal, fueron lasestrategias propuestas para elcontrol de la malnutrición en lostrópicos y subtrópicos.

PREVALENCIA ESTIMADA DE BAJO PESO 1 EN NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS DE EDAD, PORREGIÓN Y SUBREGIÓN

Región y subregiónPrevalencia de bajo peso (%) No. con bajo peso (millones)

1980 1985 1990 1995 2000 1980 1985 1990 1995 2000

África 26,2 26,7 27,3 27,9 28,5 22,5 26,3 30,1 34,0 38,3

Oriental 24,9 27,7 30,4 33,2 35,9 6,9 8,8 11,0 13,4 16,5

Subsahariana 17,5 16,4 15,6 14,8 14,0 3,2 3,3 3,3 3,1 3,1

Occidental 30,1 31,7 33,3 34,9 36,5 7,5 9,3 11,2 13,3 15,4

Asia 43,9 40,2 36,5 32,8 29,0 146,0 143,0 141,3 121,0 107,9

Centro-Sur 58,1 54,5 50,9 47,3 43,6 83,4 90,1 90,9 82,4 78,5

Sudeste 43,5 39,9 36,2 32,6 28,9 23,0 22,2 20,6 18,6 16,7

América Latina y el Caribe 14,2 12,2 10,2 8,3 6,3 7,3 6,5 5,6 4,5 3,4

El Caribe 22,9 20,1 17,2 14,4 11,5 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4

América Central 15,1 15,2 15,2 15,3 15,4 2,2 2,3 2,4 2,5 2,5

América Latina 13,2 10,7 8,2 5,7 3,2 4,4 3,7 2,9 2,0 1,1

Total países en desarrollo 37,4 34,7 32,1 29,2 26,7 175,7 175,8 177,0 159,6 149,6

CUADRO 3

Fuente:UN ACC/SCN 2000.1 Bajo peso se define como el peso para la edad por debajo de 2 desviaciones

estándar de la media.

DOCTRINA 61

A finales de la década de 1960 ydurante la de 1970, el términomalnutrición proteico-energéticase incorporó a la literatura. Elaumento del consumo de proteínay energía para los niños era lasolución y los Centros deRecuperación Nutricional y losProgramas Integrados de NutriciónAplicada se ofrecieron comoestrategias seguras para atacar esteproblema.

En 1974, la Conferencia Mundialde la Alimentación dio inicio a unadécada de macroanálisis que pusoprimero a la planeación ennutrición y luego al seguimientonutricional como estrategiasdominantes para los países másafectados. Los economistasempezaron a reemplazar anutricionistas y pediatras comoarquitectos de las nuevas políticas,con mucho énfasis en la seguridadalimentaria nacional, y agenciascomo el Banco Mundial enfatizaronlos proyectos para generar ingresos.

En 1985, el Fondo MonetarioInternacional (FMI) empezó apromover ajustes estructurales enlos países y la OMS y el UNICEFreinventaron los ProgramasIntegrados de Nutrición Aplicada,con el nombre de ProgramaConjunto de Apoyo a la Nutrición.A principios de la década de 1990,el tema de los micronutrientes pusoa la MPE en un segundo plano, amedida que los nutricionistas, lasagencias internacionales y lasuniversidades trataron de obtenersoluciones rápidas para controlarla carencia de vitamina A, laanemia y los TCY. La onda de losmicronutrientes no ha llegadotodavía al tope y grandes sumasde dinero serán suministradasprobablemente por el BancoMundial, la Agencia de los EstadosUnidos para el DesarrolloInternacional (USAID) y otras paratratar esta hambre oculta. Este

esfuerzo es, en parte, una respuestaa las metas establecidas por laCumbre Mundial de la Infancia en1989 y la ConferenciaInternacional sobre Nutrición de1992, las cuales incluyen laeliminación virtual de la carenciade vitamina A y los TCY antes definalizar el siglo.

Se requiere mayor cantidad defondos si se espera lograr elmejoramiento nutricional. Sinembargo, existe el peligro de quelos limitados recursos disponiblesse puedan desviar para eldesarrollo de nuevas estrategias desolución rápida hacia la carenciade micronutrientes. Poco entoncesquedará para tratar las causasbásicas y subyacentes de lamalnutrición. Las solucionesrápidas tratan apenas las causasinmediatas de un problema, tocanla superficie y no se sostienen.

Se ha reconocido ampliamente quelas estrategias inadecuadas dedesarrollo contribuyen también alas causas subyacentes del hambreen la mayoría de los países.Muchos economistas defienden lareformulación de las políticasmacroeconómicas y laimplantación de políticasapropiadas de desarrollo paraaliviar la malnutrición. La CINenfatizó además que los países endesarrollo deben trabajar paragarantizar que las políticas y losproyectos de desarrollo se diseñenpara incluir objetivos de mejoríanutricional. Además, en los paísesde bajos ingresos y con déficitalimentario, donde vive la mayoríade las personas malnutridas delmundo, el crecimiento económicoy el alivio de la pobreza se debenbasar en un mejor desarrollo delos recursos agrícolas y en mejorarel suministro alimentario. Esteenfoque debe promover eldesarrollo sostenible, ampliar lasoportunidades de empleo y facilitar

el acceso de los pobres a losalimentos. El comercio libre y justoes ciertamente importante paraestimular el crecimiento económicoy los precios de los productosagrícolas primarios y procesados,deben ser convenientes paragarantizar el desarrollo sostenido.Los productores de materia primadeben recibir precios justos por susproductos, la mano de obra y eluso de los recursos.

Se debe reconocer que, laaplicación inapropiada y latransferencia de tecnología einclusive aspectos de ciertosproyectos de desarrollo, puedentener tanto consecuenciasnegativas como positivas para lasalud y la nutrición en los paísespobres. Es importante que lasposibles consecuencias negativasse identifiquen con claridad y quese tomen las medidas parasuperarlas y evitarlas. Puede sermás importante fortalecer, durantela preparación del proyecto,aquellos aspectos que tendrán unimpacto positivo para un máximobeneficio nutricional.

Existe también mayor comprensiónsobre la necesidad de que lospobres deben participar en formamás activa en la solución de suspropios problemas y que lascausas de la malnutrición y losdistintos grupos de la sociedad queestán comprometidos, varían de unlugar a otro. La gente debe tenercapacidad de plantear preguntasapropiadas y relevantes a susituación, en el ámbito nacional,local e inclusive familiar, y serconscientes de la naturalezamultisectorial del problema de lamalnutrición. Ellos puedenentonces, junto con personas dediversas disciplinas, sugeriracciones que se puedan realizar envarios niveles. Durante los últimosdiez años se ha escrito bastantesobre la participación local en las

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

62

decisiones y en los programas dedesarrollo. La sabiduría innata delos campesinos con respecto a laagricultura, al igual que en otrosasuntos relacionados con eldesarrollo, como la salud y elestado nutricional, por fin se hareconocido ampliamente.

También se sabe que las políticasy acciones nacionales einternacionales pueden influiren el estado nutricional de laspoblaciones rurales y marginalespobres de las ciudades, de lospaíses en desarrollo. El Estadopuede establecer impuestos,controlar los precios, manejarinstituciones nacionales ysupervisar el sistema legal. Casitodos estos factores influyen, yalgunos de ellos son influidos porlas organizaciones formalese informales de la sociedad.Claramente estas institucionesafectan las causas de lamalnutrición. Por lo tanto, lapresencia o ausencia y larelevancia o la calidad de lasinstituciones locales formales, asícomo los servicios de asesoría enagricultura, centros de salud,escuelas primarias y centroscomunitarios tienen una funciónmuy importante en áreasrelacionadas con la nutrición. Perolas organizaciones más informalestambién pueden influir en losalimentos, la salud y el cuidado delas personas. La más importante deéstas es la familia; otras incluyengrupos de amigos y religiosos,grupos deportivos o grupos sociales.

El reconocimiento que lamalnutrición no es sólo unproblema alimentario, ha sidoconsiderado por muchos años,pero el concepto de la importanciade considerar los alimentos, lasalud, la educación y el cuidadode las personas, es de origen másreciente. Es vital que este principiose continúe desarrollando y que se

pueda avanzar firmemente en estalínea, en vez de dar pasos erráticosen la búsqueda de enfoques demoda o de financiamiento. Paradirigir de modo correcto lasacciones en los próximos diez años,se deben evaluar de nuevo loslogros alcanzados e identificaraquellas estrategias que sonrazonables y que han tenidoresultados exitosos, protegerlas yapoyarlas, y promover nuevaspolíticas únicamente cuando seanecesario. Este enfoque es posiblecon disciplina y flexibilidad, yejemplos de su éxito son evidenteshoy en día.

MARCO DE REFERENCIA SOBRE LASCAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN

La malnutrición, o las condicionesfísicas indeseables o deenfermedad que se relacionan conla nutrición, se pueden deber acomer muy poco, demasiado, o poruna dieta desequilibrada que nocontiene todos los nutrientesnecesarios para un buen estadonutricional. En este libro el términomalnutrición se limita a ladesnutrición por falta de suficienteenergía, proteína y micronutrientespara satisfacer las necesidadesbásicas del mantenimiento,crecimiento y desarrollo corporal.

Un prerrequisito esencial paraprevenir la malnutrición en unacomunidad es la disponibilidadadecuada de alimentos que permitasatisfacer las necesidadesnutricionales de todas las personas.Para que haya suficientedisponibilidad, debe haber unabuena producción de alimentos osuficientes fondos a nivel nacional,local o familiar para compraraquéllos que sean necesarios. Ladisponibilidad de los alimentos, sinembargo, es sólo parte de estecuadro. Se reconoce ahora que lamalnutrición es apenas el signovisible, o los síntomas, de

problemas mucho más profundosen la sociedad.

El consumo inadecuado dealimentos y la enfermedad, sobretodo las infecciones, son causainmediata de la malnutrición. Esobvio que cada persona debecomer una cantidad suficiente dealimentos de buena calidaddurante todo el año para satisfacerlas necesidades nutricionales querequiere el mantenimiento corporal,el trabajo y la recreación, y para elcrecimiento y el desarrollo en losniños. Del mismo modo, se debeestar capacitado para digerir,absorber y utilizar de modoefectivo los alimentos y losnutrientes. Las dietas insuficientesy la enfermedad, con frecuenciaresultan de la inseguridadalimentaria en el hogar, decuidados y hábitos alimentariosincorrectos, y de atencióndeficiente de la salud. Hoy se sabeque una buena nutrición dependedel nivel satisfactorio de estos treselementos.

Otros factores también puedencontribuir a la falta dedisponibilidad o adecuación de losrecursos en las familias afectadas.Cada comunidad o sociedad ruraltiene ciertos recursos naturales ohumanos al igual que ciertopotencial de producción. Un sinnúmero de factores influyen sobrecuáles alimentos y en qué cantidadse producirán y cómo y quiénes losconsumirán.

El uso eficiente de los recursosse puede ver afectado porrestricciones económicas, sociales,políticas, técnicas, ecológicas,culturales y de otros tipos. Tambiénpor falta de herramientas oentrenamiento para utilizarlas y porinsuficientes conocimientos,habilidades y destrezas paraemplear los recursos. El contextocultural es de especial importancia

DOCTRINA 63

debido a su influencia, sobre todoa nivel local, respecto al uso delos recursos y la creación ymantenimiento de las instituciones.

La malnutrición se puedemanifestar como un problema desalud y los profesionales de la saludofrecen algunas respuestas, peroellos solos no pueden solucionarel problema de la malnutrición. Serequiere de los técnicos agrícolasy con frecuencia de losprofesionales de la agricultura,para que se produzca suficientecantidad de alimentos y para quese haga una selección correctade alimentos. Los educadores,formales y no formales, sonnecesarios para ayudar a la gente,especialmente a las mujeres, alograr y mantener una buenanutrición. A fin de atacar lamaInutrición, con frecuencia serequiere la contribución deprofesionales en economía,desarrollo social, política, gobierno,de la fuerza laboral y otras muchasesferas.

PROMOCIÓN Y PROTECCIÓN DELBIENESTAR NUTRICIONAL: ENFOQUE DELA CIN

La Conferencia Internacional deNutrición estableció nueve áreascomunes de acción para promovery proteger el bienestar nutricionalde la población:

? Mejora de la seguridadalimentaria en los hogares.

? Protección de los consumidoresmediante el mejoramiento de lacalidad y la inocuidad de losalimentos.

? Prevención y control de lascarencias de micronutrientesespecíficos.

? Fomento de la lactancia natural.? Fomento de dietas y modos de

vida sanos.? Prevención y tratamiento de las

enfermedades infecciosas.

? Prestación de cuidados a losgrupos socioeconómicamentedesfavorecidos ynutricionalmente vulnerables.

? Evaluación, análisis yseguimiento de situacionesnutricionales.

? Incorporación de objetivosconsideraciones y componentesnutricionales en las políticas yprogramas de desarrollo.

Si se abordan los asuntos másrelevantes dentro de los temasanteriores, se facilita unacomprensión integral de losproblemas de nutrición y la mejorfocalización del trabajo de losdiversos sectores hacia el logro desoluciones. Este enfoque temáticogarantiza que se tengan en cuentalas múltiples facetas del problemanutricional y permite que cadasector o agencia analice cómopuede trabajar para lograr mejoresresultados.

LAS SEIS «P»

Si se amplía la perspectiva sectorialy se adopta un enfoquemultidisciplinario y multisectorial, sepueden apreciar las causas de lamalnutrición de un modo distintoy enfocar el desarrollo de lassoluciones en forma menosestrecha que en el pasado. Porsupuesto, cada caso será diferentey la amplitud de cada factor o áreade pericia predominante,variará con lascircunstancias. Sinembargo, existen seisdeterminantes de lamalnutrición que sone s p e c i a l m e n t eimportantes, aunqueninguno es por logeneral la únicacausa de lamalnutrición o la únicadisciplina que necesitacomprometerse en lasestrategias nutricionales.

Estos seis determinantes -las seis«P»- son:

? producción, principalmenteagrícola y de alimentos;

? preservación de los alimentospara evitar desperdicios ypérdidas, incluyendo elagregado económico al valorde los alimentos mediante elprocesamiento;

? población, referida alespaciamiento de los niños enuna familia y también a ladensidad de población en unárea local o de un país;

? pobreza, que sugiere las causaseconómicas de la malnutrición;

? política, como ideología política,decisiones políticas y accionespolíticas que influyen en lanutrición;

? patología que es el términomédico para las enfermedades,pues la enfermedad y sobretodo la infección, influyenadversamente el estado nutricional.

Producción

La producción de alimentosdepende sobre todo de laagricultura. Casi todos los paísestienen un ministerio de agriculturay tipos diversos de personalagrícola cuyos aportes son muyimportantes para la nutrición,pero una adecuada agricultura yproducción nacional de alimentos

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

64

no garantizan un buen estadonutricional de todas las personas.Como se describe en el Capítulo2, en las últimas cuatro décadasha habido notables avancesagrícolas. Se han desarrolladocon éxito variedades de altorendimiento de importantescereales (arroz, trigo y maíz), y seha obtenido gran progreso en elaumento de los rendimientosalimentarios por hectárea. Sinembargo, algunos países que sonautosuficientes en su producción dealimentos básicos, todavía tienenuna alta prevalencia demalnutrición. Los estudiosos de laagricultura y los ministerios deagricultura tienen una funciónciertamente básica en la mejoradel estado nutricional, pero nopueden ganar la batalla contra lamalnutrición sin la acción de otrosministerios y la participación dediversos expertos. Otras áreas,como la seguridad alimentaria,las pérdidas de alimentos y elalmacenamiento de los alimentos,influyen en su disponibilidad.También se debe considerar lademanda alimentaria y laproducción de alimentos.

Preservación

A pesar del notable progresologrado en la mejora de laproducción alimentaria a nivelglobal, aproximadamente la mitadde los habitantes de los países endesarrollo no tienen acceso a unadecuado suministro de alimentos.Una parte importante de losalimentos producidos se pierde, pordiversos motivos, antes que sepuedan consumir. Se calcula quealrededor del 25 por ciento de losgranos producidos se pierdedebido a un mal manejopostcosecha, deterioro einfestación por plagas. Laspérdidas de frutas fácilmenteperecederas, hortalizas y raíces sehan calculado en un 50 por ciento

aproximado de lo que se cultiva.Después que los alimentos llegana los hogares, alrededor de un 10por ciento se pierden en la cocina.Por lo tanto, garantizar que setomen medidas apropiadas paraevitar las pérdidas de los alimentosdurante la cosecha, el transporte,almacenamiento, el proceso yla preservación debe ser uncomponente integral de cualquierprograma para prevenir lamalnutrición y el mejoramiento delacceso de la población a losalimentos en los países endesarrollo. El procesamientotambién puede agregar valoresnutricionales y económicos a losalimentos. Asimismo, se debentomar medidas adecuadas para elsuministro de alimentos inocuos yde calidad.

Población

El tema de población respecto a lanutrición y la relación de lafertilidad con el acceso a laplanificación de la familia se trataen el Capítulo 5. El alimentodisponible por persona en unafamilia, en un distrito o en unanación depende de la cantidad dealimento producido o comprado,dividido por el número de personasque tienen acceso a este alimento.Una familia de ocho personas queproduce y compra la mismacantidad de alimentos que unafamilia de cuatro tendrámenos alimentos disponiblespor persona. Sin embargo,también se debe reconocerque entre las familiasproductoras, las de mayortamaño también pueden llevara una mayor productividadfamiliar.

En algunos países el tema de lapoblación es de granimportancia, y el exceso depoblación, el tamaño de la familiay el espaciamiento de los niños se

consideran como determinantesimportantes de la malnutrición. Losdemógrafos estudian la población,y muchos países tienen un entegubernamental, frecuentemente enel ministerio de salud, responsabledel área de planificación de lafamilia. El espaciamiento de losnacimientos puede ocupar unaprioridad muy alta. Sin embargo,como ocurre con la producción dealimentos, es ingenuo creer que encualquier país, el control de lapoblación o la planificaciónexitosa de la familia por sí mismossolucionarán los problemas delhambre y la malnutrición.

Pobreza

La pobreza se ha señalado confrecuencia como la causa mismade la malnutrición. Ciertamente, enla mayoría de los países son lospobres sobre todo, y algunas veceslos únicos, cuyos niños sufren deMPE grave o moderada o muestransignos y síntomas de carencia devitamina A. En contraste, lasanemias nutricionales y la IDDpueden no estar limitadas a lospobres.

DOCTRINA 65

Los economistas son losprofesionales que estudian lapobreza y los ingresos, y sugierensoluciones económicas para losproblemas de pobreza que puedenestar relacionados con lamalnutrición. Casi todos losgobiernos cuentan con un grupode economistas que trabajan en elministerio de finanzas y algunasveces además en el ministerio deplaneación económica.

La experiencia de muchos paísesen desarrollo demuestra que unareducción importante de lapobreza tendría un impactosignificativo en las tasas de MPEen la mayoría de los países ycomunidades. Los esfuerzos parareducir la pobreza, el aumentode los ingresos, un menor preciode los al imentos y laredistribución de la riqueza, lomismo que una serie de otraspolíticas económicas, puedentener un importante impacto enla nutrición. Pero así como losexpertos en agricultura y losdemógrafos solos no puedensolucionar los problemasnutricionales de un pueblo,tampoco las accioneseconómicas por sí solas liberana un país o a una comarca de lamalnutrición. En algunos casos,los mayores ingresos nohan dado como resul tadoreducciones importantes de lamalnutrición y ciertamente nohan producido su erradicación.

La pobreza tiene muchas formas yse expresa de maneras diferentes.Un ingreso inadecuado en elhogar es una manifestación, perolas comunidades y nacionespobres carecen de la riquezanecesaria para desarrollar y apoyarescuelas y programas decapacitación, mejorar lossuministros de agua y saneamiento,y proveer los servicios sociales y desalud que se necesitan.

Políticas

Todos los países tienen unmecanismo para formular y poneren marcha políticas en el campodel desarrollo. Los sistemas difierende un país a otro, pero las políticasrelacionadas con agricultura,salud, educación, economía y otrasinfluyen mucho en el bienestar dela gente, incluyendo su estadonutricional. Algunos gobiernostoman sus obligaciones muyen serio. Si los líderesgubernamentales ejercen conseriedad el derecho a la libertadde lo que desean, entoncestambién respetan el derecho aliberarse del hambre, de la falta deservicios de salud, de viviendaspobres y así sucesivamente. Estascondiciones, sin embargo, tambiéndependerán de los recursos delpaís. La manera como la ideologíapolítica puede tener importancia einfluir en la malnutriciónes probablemente a través delgobierno que actúa para garantizaralgún nivel de equidad. Laequidad no implica la igualdad,simplemente significa un accesorazonable o relativamente justo detodas las personas a los recursosesenciales, como techo, educación,alimento y servicios de salud. Laspolíticas dirigidas a facilitar elacceso de las mujeres a los recursospara generar ingresos, educacióny salud, mejorarían particularmenteel bienestar nutricional de lafamilia y de los niños.

Patología

Esta sexta «p» connota laenfermedad. La fisiología se refiereal funcionamiento normal delcuerpo, sus órganos y células. Lapatología se refiere a la funciónanormal y a la enfermedad. Granparte de la malnutrición en elmundo está causada e influenciadano solamente por la falta de alimentos,sino también por la enfermedad.

La relación entre la malnutrición ylas infecciones se ha estudiado ydocumentado ampliamente. Nohay duda que cuadros comunescomo la diarrea, las enfermedadesrespiratorias, los parásitosintestinales, el sarampión y elSíndrome de lnmunodeficienciaAdquirida (SIDA) son causasimportantes de malnutrición. Estasrelaciones se tratan en el Capítulo3. Además, ciertas enfermedadesno infecciosas pueden también sercausa de malnutrición. Comoejemplos de ellas se incluyenuna variedad de síndromes demalabsorción (condiciones enque el cuerpo no absorbe demanera adecuada los nutrientes),muchos tipos de cáncer y procesosdegenerativos, al igual que ciertasenfermedades psicológicas.

Los ministerios de salud y una gamade personal de salud en lossectores público y privado sonresponsables del tratamiento de laenfermedad, la salud públicay las medidas de prevención. Enmuchos países la responsabilidadde las políticas gubernamentalesde nutrición corresponde alministerio de salud, y confrecuencia los institutos nacionalesde nutrición dependen de esteministerio. Ciertamente, lasmedidas de salud para evitar laenfermedad, sobre todo lasinfecciones, y también las accionespara suministrar un cuidadomédico y tratamiento adecuado,ayudarán mucho a reducir el gradode malnutrición en un país o enuna comunidad. Sin embargo, lasmedidas exclusivas de salud nuncahan podido eliminar en forma totalla malnutrición.

Una perspectiva multidisciplinaria

La discusión de las seis «P», asaber, producción, preservación,población, pobreza, políticas ypatología, se ha diseñado para

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

66

mostrar la complejidad delas causas subyacentes de lamalnutrición y las soluciones.Asimismo ilustra que los expertosen agricultura, industriales,demógrafos, economistas, políticosy personal de la salud, tienenimportantes papeles en el controlde la malnutrición. Está claro queun solo ministerio o grupo deprofesionales en particular no estádestinado a eliminar el hambre yla malnutrición en la sociedad.Los nutricionistas, científicos dealimentos y otros que trabajan enestas áreas, y en una estrategianacional de al imentación ynutrición, deberán interactuar con

Una política alimentaria nacionaldebe ser parte de una estrategiageneral de nutrición con seguridadalimentaria para los hogaresde todas las personas comoun objetivo central. Lograr laseguridad alimentaria incluyegarantizar:

? un suministro alimentario seguroy nutricionalmente adecuado anivel nacional y de los hogares;

? un grado razonable deestabilidad en el suministroalimentario durante el año y entodos los años;

? acceso a suficientes alimentosen cada hogar para satisfacerlas necesidades de todos.

Para que todos los hogares tenganseguridad alimentaria, cadauno debe tener acceso físicoy económico a alimentosadecuados. Cada hogar debecontar siempre con la capacidad,conocimiento y recursos paraproducir o para obtener losalimentos que requiere. Losnutricionistas enfatizan ademásla necesidad de que los

alimentos suministren todos losrequerimientos nutricionales de losmiembros del hogar, lo quesignifica una dieta equilibrada, quesuministre todas las proteínas,energía y micronutrientesnecesarios.

Más allá de la seguridadalimentaria en el hogar estála necesidad de alentar unadistribución de los alimentosque garantice un buen estadonutricional para todos losmiembros del núcleo familiar.El derecho a un nivel de vidaadecuado, donde se incluyen losalimentos, se ha reconocido en laDeclaración Universal de losDerechos Humanos. Las políticasde desarrollo nacional debenincluir la seguridad alimentariacomo objetivo, y lograr laseguridad alimentaria para todoses un indicador de éxito.

En nutrición existe la paradoja deque mientras la desnutriciónocasiona una serie de problemasgraves de salud, el consumoexcesivo de alimentos y de ciertos

componentes dietéticos conllevaotros riesgos para la salud.Esta publicación se refiereparticularmente a la desnutrición.Este capítulo considera laseguridad alimentaria a nivelnacional y de los hogares, y lapolítica alimentaria.

SEGURIDAD ALlMENTARIA NACIONAL

Por lo general se define laseguridad alimentaria como elacceso de todas las personas, entodo momento, a los alimentos quese requieren para llevar una vidasaludable y activa. Se acepta ahoraampliamente que la mayor partede la malnutrición en los países endesarrollo se debe al consumoinsuficiente de proteína y energía,que a menudo se asocia conenfermedades infecciosas.

En el pasado, la carencia deproteína se enfatizó como el mayorproblema de nutrición del mundoen desarrollo. La produccióncomercial de alimentos ricos enproteína relativamente costosos, lafortificación de cereales con

PRODUCCIÓN Y SEGURIDAD ALIMENTARIA

profesionales de varias disciplinas,así como con la propia. Para lograruna buena nutrición se puedenecesitar también de expertosen antropología, sociología ydesarrollo de la comunidad; de unbuen sistema de transporte ycomercialización; se beneficiaen grado sumo de un sistemaeducativo que suministre escuelaspara todos, especialmente a lasmujeres, y que garantice los másaltos niveles de alfabetización; ypuede comprometer a muchosotros factores. Las estrategiasde nutrición son en verdadmultisectoriales, y pueden presentaralgunas veces mayor dificultad a

nivel nacional que a nivel local ocomunitario. La participación de lacomunidad, con el apoyo deactores de diferentes áreas queincluyen por lo menos agricultura,salud, desarrollo comunitario yeducación, serán frecuentementenecesarios para satisfacer el retode una buena nutrición paratodos. Los capítulos de estelibro se han diseñado para quepersonas de diferentes disciplinasentiendan la complejidad delproblema de la nutrición y queademás aprecien cómo unavariedad de acciones muy simplespueden contribuir a mejorar lanutrición.

DOCTRINA 67

aminoácidos, la producciónde proteínas unicelulares yotros enfoques, se ofrecieroncomo panacea paralos problemasmundiales denutrición. Estosi n t e n t o sú n i c a m e n t edisminuyeronen un gradomuy reducido elproblema de lam a l n u t r i c i ó nproteinoenergética. Por lotanto, en el contexto de combatirla malnutrición, los esfuerzospara lograr pequeños cambios enel patrón de aminoácidos de loscereales por medio de lamanipulación genética, son menosútiles que aumentar el rendimientopor hectárea de cereales y otrascosechas de alimentos, o lograrque las personas puedan comprarlos alimentos que necesitan.

Satisfacer las necesidades deenergía de una población, quedebe ser la meta fundamental deuna buena política alimentaria, hasido un asunto relativamentedescuidado. En casi todas laspoblaciones donde los alimentosbásicos son cereales como el arroz,el trigo, el maíz o el mijo, raravez existen carencias serias deproteína, excepto donde tambiénexiste una carencia de energía ode alimentos en general. Esto sedebe a que la mayoría de loscereales contienen del 8 al 12 porciento de proteínas y se consumenfrecuentemente con moderadascantidades de legumbres yhortalizas. Las carencias deproteína en personas queconsumen estas dietas se presentansobre todo en niños muy jóvenesque sufren de mayores pérdidas denitrógeno por infeccionesfrecuentes. Sin embargo, enpoblaciones cuyos alimentosbásicos son plátano, yuca, o algún

otro alimento con bajocontenido proteico, elconsumo de proteína

puede ser un serioproblema paraamplios sectoresde la población.

Un pequeñoaumento en elconsumo de

cereales, legumbres,aceite y hortalizas porlos grupos infantilesreducirá en gran partela prevalencia deMPE y el déficit en elcrecimiento de losniños en los países

en desarrollo, sobre todo si secomplementa con el control de lasenfermedades infecciosas. Elamamantar al niño durante losprimeros meses de vida, puedegarantizarle una alimentaciónadecuada, mientras quealimentarlo con biberón es unacausa de diarrea y de marasmonutricional.

Disponibilidad alimentaria(suministro de alimentos)

Para nutrir de manera adecuada auna población, debe haber en elpaís una suficiente cantidad yvariedad de alimentos inocuos y debuena calidad. Por lo tanto, en lamayoría de los países que tienenbajos ingresos y déficit alimentario,una estrategia fundamental depolítica alimentaria es mejorar yaumentar la producción de losalimentos, campo pertinente paraexpertos en agricultura. Claramente,quienes toman decisiones en elsector agrícola necesitan tenerconciencia sobre las necesidadesnutricionales de la poblacióny entender las implicacionesnutricionales de sus acciones.

La mayoría de los alimentos en elmundo provienen de los cereales,

el segundo gran conjunto dealimentos provienen de cosechasde raíces y el tercero de legumbreso leguminosas. En cifrasredondas, el mundo produceaproximadamente 2 000 millonesde toneladas de cereales, 600millones de toneladas de cosechas deraíces y 60 millones de toneladasde legumbres por año. Además,cada año en el mundo entero seproducen aproximadamente 85millones de toneladas de grasas yaceites y 180 millones de toneladasde azúcares. Los países endesarrollo producen más cantidadde todos estos artículos quelos países industrializados.En contraste, los paísesindustrializados producen másalimentos de origen animal -carne,leche y huevos, por ejemplo- quelos países en desarrollo.

En las últimas décadas, sehan registrado adelantosverdaderamente notables quehan influido en la producciónalimentaria. La investigaciónagrícola ha desarrollado y ofrecenuevas variedades de losprincipales cereales: arroz, maíz ytrigo. Estas nuevas variedadesproducen rendimientos mucho másgrandes por hectárea que lasvariedades tradicionales. Algunostienen un período más corto entrela siembra y la cosecha, y algunosson relativamente resistentes a lasplagas. Sin embargo, casi todasestas nuevas variedades requierenun uso mayor de fertilizantes.Además, muchas de lasvariedades mejoradas de arroz yalgunas de las variedades de trigoy maíz precisan mayor irrigación.Ambas opciones pueden no sereconómicamente factibles parala mayoría de los agricultorespobres. En general, el cultivo devariedades mejoradas es másapto para granjas grandes,económicamente sólidas y conacceso a los insumos agrícolas. Un

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

68

importante objetivo de políticaagrícola debe ser el de garantizarque los labriegos pobres tenganmás recursos para poder accedera tales insumos.

El desarrollo de estas nuevasvariedades -la revolución verde-ha permitido un mayor rendimientode cereales por área determinadade terreno. A medida que lapresión de la población incrementóla demanda de tierra cultivable, larevolución verde ofreció unaalternativa al método antiguode aumentar la producción,principalmente expandiendo elárea de tierra cultivada.

El promedio de la producciónmundial de alimentos ha mantenido,o levemente aumentado, el ritmorespecto al crecimiento de lapoblación mundial. En cifrasredondas, se dispone de 2 700 kcaldiarias por persona en el mundo.Sin embargo, las cifras varían entreregiones; la media para los paísesindustrializados es alrededor de3 400 kcal, y para los países endesarrollo es aproximadamente de2 500 kcal. Por supuesto, las cifrasde disponibilidad promedio de unpaís enmascaran las grandesdiferencias entre grupos de lapoblación.

Para mejorar la nutrición, losplanificadores agrícolas debentratar de aumentar la producciónde los principales cereales yleguminosas que se cultivanactualmente y promover elconsumo de frutas, hortalizas,semillas oleaginosas y productosde ganado o cría de animalespequeños. Donde la presión de latierra es una restricción, debe darseatención especial para mantenerun equilibrio adecuado entre lascosechas y el ganado.

Algunos países, que fuerongrandes importadores de

alimentos en la década de 1960,como la India, son virtualmenteautosuficientes en producción decereales (principalmente arroz ytrigo). Sin embargo, en la India lamalnutrición tiene una prevalenciamuy alta. Otros países, comoIndonesia, han logradoautosuficiencia en la producción dearroz y una importante disminuciónen la prevalencia de malnutrición.Algunos países están lejos de serautosuficientes en su producciónalimentaria, aunque tienen un nivelmenor de malnutrición quepaíses como la India. Por ejemplo,muchos países del Caribepresentan niveles muy bajos deMPE y algunos tienen una granproducción azucarera paraexportación y eligen pagar paraimportar sus alimentos. Sinembargo, se debe señalar que enentornos con mercados de riesgo,se requiere la promoción dealimentos como de productos deexportación para lograr seguridadalimentaria.

Los países en desarrollo debenhacer esfuerzos por un progresorural integrado que combine eladelanto agrícola sostenible yla promoción de actividadeseconómicas no agrícolas. Losministerios de agricultura deestos países deben incrementarlos esfuerzos agrícolas paraaumentar y mejorar la producciónde al imentos, a l igual queaumentar el ingreso de lasfamilias rurales mediante unamayor producción de cosechaspara la exportación.

Es importante por lo tantopromover la investigación agrícolaen las universidades o en loscentros de investigación. Un buenservicio de extensión agrícolapuede ayudar a los labriegos amejorar su productividad y a tomardecisiones sobre las prácticas decultivo. La investigación y extensión

agrícola, que lleva a más altosniveles de producción, puede tenerun impacto importante en lanutrición, especialmente si laproducción mejorada facilita alos pobres consumir una dietacorrecta. Hoy muchos textos queexaminan cómo la agricultura y laproducción alimentaria se utilizapara mejorar el consumo dealimentos y el estado nutricional,son de lectura obligada paraquienes estén interesados en estosaspectos.

Los factores estacionales localesson muy importantes en elsuministro de alimentos. Porejemplo, los patrones de lluviaspueden ocasionar una marcadavariación en la producción dealimentos en un año y entrediferentes años. La producciónalimentaria puede también estarinfluenciada por otros factores comoplagas, precios, disponibilidad deinsumos agrícolas y la capacidadde los agricultores para obtenerlos,la estabilidad política y lapaz. Las variaciones climáticas,especialmente la lluvia (o la faltade ella) y el tiempo inclemente,pueden también llevar a variacionesanuales en la producción dealimentos. Estas variacionespueden necesitar unalmacenamiento especial de losalimentos y otros requisitosadministrativos. Los altos precios delos alimentos en ciertas estacionespueden estar ligados a los costosde almacenamiento y a la falla deun manejo adecuado de lasreservas oficiales de alimentos.

Los niveles de alimentosalmacenados y las pérdidas post-cosecha por insectos, plagas,hongos, descomposición, altastemperaturas, etc., puedendesestabilizar seriamente elsuministro alimentario. Inclusive,aunque se logre con éxito laproducción, la cosecha y el

DOCTRINA 69

almacenamiento, otros factorespueden afectar el suministro de losalimentos. Estos incluyen elprocesamiento comercial eindustrial de los alimentos; lacomercialización que comprendeel transporte, las políticasrelacionadas con la importación yla exportación de alimentos, losalimentos donados por mediode acuerdos multilaterales obilaterales; y la ayuda externa ypago de la deuda.

Acceso a los alimentos (demandaalimentaria)

Los asuntos económicos, lainfraestructura física y laspreferencias de los consumidoresinciden en el acceso alos alimentos o demandaalimentaria.

El ingreso per cápita y los preciosde los alimentos son determinantesimportantes de la demandaalimentaria. Como los pobres sonlos más vulnerables a los déficitsalimentarios y la malnutrición,las políticas que aumentan sucapacidad de compra les dará elpotencial necesario para mejorarsu nutrición. Por lo tanto, un mayorempleo y mejores salarios son loscomponentes de las políticasy programas para mejorar lanutrición. En muchos paísespobres la minoría de la poblacióntrabajadora depende de salarios yla mayoría son auto empleadosen el área de la agricultura.Aproximadamente el 65 por cientode la población de Asia y África yalrededor del 35 por ciento enAmérica Latina viven en áreasrurales y dependen de laagricultura, pesca, producciónanimal y explotación de bosquespara obtener sus alimentos al igualque los ingresos para compraralimentos y satisfacer otrasnecesidades. La asistencia paraayudar a este grupo de campesinos

pobres y trabajadores rurales aaumentar sus ingresos yproductividad alimentaria, tendráun efecto semejante al de aumentarlos salarios de los pobresurbanos.

El precio de los alimentos afecta elsuministro y la demanda. Losprecios bajos dan menos ingresosa los agricultores por sus productosy si caen demasiado no podránproducir o vender. Sin embargo,los precios bajos representan unaumento en la capacidad decompra del consumidor. Lareducción del precio de un alimentobásico como el maíz o el arrozequivale a aumentar el ingreso detodos los que compran esosalimentos. De este modo, subir elprecio (una medida frecuente)equivale a reducir el ingreso dequienes lo compran.

Los gobiernos tienen variosmecanismos a su disposición paraayudar a satisfacer las necesidadesde productores y de consumidores.Uno de ellos es establecer unsubsidio a los precios de losalimentos: el precio pagado alagricultor por un saco de maíz ode arroz se eleva mientras que losprecios del mercado para losconsumidores se mantienen, y elgobierno paga la diferencia entreambos. Los subsidios en los preciosde los alimentos pueden serdesastrosos para la economía peropolíticamente tienen importanciapara el gobierno; ya que puedenayudar a los pobres a mejorar sunutrición.

Con suma frecuencia, en el pasado,las políticas de precios y subsidiosse han dirigido a los alimentos queconsumen los grupos de altosingresos y, por lo tanto, esto no hatenido un efecto benéfico para losgrupos vulnerables. Por ejemplo,las restricciones del precio de lacarne, leche en polvo o alimentos

enlatados para bebé o los subsidiosa las carnes o la margarinadifícilmente beneficiará a lospobres en absoluto, y tampocotienen un importante impactonutricional. El ajuste estructuraly los programas puestos enmarcha para mitigar gravescrisis económicas, afectan por logeneral en forma adversa a lospobres, especialmente en las áreasurbanas, a través de mayoresprecios de los alimentos. Sinembargo, en muchos países lamayoría de los productoresrurales son pobres y los ajustesestructurales pueden beneficiarlosal elevar los ingresoscorrespondientes a la venta de losalimentos producidos y al brindarincentivos para mejorar losesfuerzos de producción. Sise limita la inflación y sereducen otras distorsionesmacroeconómicas, los programasde ajuste estructural puedenbeneficiar a todos los grupos depoblación.

La demanda alimentaria se alteratambién por las preferencias de losconsumidores, que pueden sermotivadas por prácticas y creenciasculturales o por la asignación delos alimentos dentro del hogar.Una eficiente infraestructura queincluya carreteras, ferrocarriles,puentes e instalaciones paracomercialización, es un factordeterminante de la cantidad y eléxito de la distribución de losalimentos a los diferentes grupossociales. En el mundo en desarrolloy también en algunos paísesindustrializados, las familias queviven cerca de los mercadosde alimentos tienen un accesopermanente y fácil a alimentos máseconómicos y una dieta másdiversificada, mientras que laspersonas que viven lejos de losmercados por lo general tienenmenos posibilidades para elegir susalimentos.

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

70

SEGURIDAD ALlMENTARIA EN EL HOGAR

La seguridad alimentaria en elhogar es la capacidad de lafamilia para garantizar suficientesalimentos que permitan satisfacertodas las necesidades de nutrientesa todo el núcleo familiar. Es críticorelacionar la seguridad alimentarianacional y la seguridad alimentariadel hogar, debido a que ladisponibilidad de alimentos, encantidad y variedad correctas, esuna condición necesaria peroinsuficiente para garantizar unbuen acceso para todos loshogares que los necesitan.Además, tener en los hogares unsuministro favorable de alimentoses necesario pero insuficiente paragarantizar el consumo nutricionaladecuado de todos los miembrosde la familia. Claramente, ladisponibilidad global de alimentosen un país, comunidad u hogarno garantiza su consumo equitativo.

Componentes de la seguridadalimentaria en el hogar

La seguridad alimentaria delhogar depende de un suministroalimentario seguro y adecuadonutricionalmente, a nivel del hogary para cada persona; un gradojusto de estabilidad en ladisponibilidad alimentaria para elhogar durante el año y de un añoal siguiente; y acceso de cadamiembro de la familia a suficientesalimentos para satisfacer lasdemandas nutricionales (este últimocriterio incluye no sólo acceso físicosino además, acceso económico ysocial a los alimentos que sonculturalmente aceptables).

Es también importante que losalimentos disponibles sean segurosy de buena calidad. El cuidado delos alimentos en cada etapa dela cadena alimentaria o cicloalimentario es necesario paragarantizar su calidad e inocuidad.

Estas etapas comprenden: elcultivo de los alimentos en elcampo (incluyendo proteccióncontra daños causados por plagaso contaminación con químicos,agrícolas o pesticidas); la cosecha,transporte y almacenamiento delos alimentos; procesamiento ycomercialización; y, por último, lapreparación y cocción de losalimentos en el hogar y losaspectos de su consumointrafamiliar. Desde el punto devista del nutricionista, las pérdidasde alimentos y su desperdicioen la cadena son de granimportancia. Sin embargo, puedenpresentarse importantes problemasde salud si los alimentos no seutilizan, en la forma correcta. Unejemplo de esto es la posiblecontaminación, especialmente conplaguicidas u otros productosquímicos utilizados para mejorar laproducción o para controlarplagas como insectos, hongos,bacterias y virus o toxinas naturales.

La calidad e inocuidad de losalimentos también se afecta por lahigiene y la manipulación de losalimentos por parte de laspersonas comprometidasen su elaboración y ventaal detalle, así como en lasprácticas del hogar.Ciertos códigos ei n s p e c c i o n e sgubernamentalespueden ayudar agarantizar un gradode seguridad, laeducación y elconocimiento dela higienealimentaria porparte de todas laspersonas del hogar reducirá laprobabilidad de contaminación.Sin embargo, las instalacionesdisponibles también influyen en lahigiene alimentaria. Los hogaresque tienen instalaciones pobres, ocarecen de refrigerador, o tienen

suministro de agua contaminadao inadecuada, o carencia decombustible, encontrarán másdifícil garantizar la seguridadalimentaria.

Otro aspecto importante de laseguridad alimentaria es laestabilidad. La familia o el hogardebe tener capacidad, durantetodo el año, de producir u obtenerlos alimentos que requieren susintegrantes. Los alimentos debensatisfacer las necesidades de losmicronutrientes esenciales y losrequisitos energéticos, de todos losmiembros de la familia, ademásde sus gustos o las cantidadesdeseables, teniendo en cuentaque esto no lleve a un excesode consumo. Es sumamenteimportante, especialmente cuandolos alimentos o ciertos nutrientesse encuentran disponibles encantidades marginales, ladistribución adecuada dentro de lafamilia para satisfacer lasnecesidades especiales de los niñosy las mujeres en edad fértil.

Los ingresos que seperciben por lascosechas o lossalarios y los preciosque se pagan porlos implementoscomprados, influyen

en la seguridadalimentaria de una

población rural.La tenenciainadecuada detierra, la falta detierra cultivable,las cosechascompartidas yotras causas de

pobreza, son todos factoresdeterminantes de inseguridadalimentaria de la familia. Unatercera parte de la población delos países en desarrollo vive enáreas urbanas, donde gran partede los alimentos se compran. La

DOCTRINA 71

seguridad alimentaria del hogardel pobre urbano depende delos ingresos, los precios y lasnecesidades prioritarias deotros artículos esenciales, comohabitación y transporte. Suseguridad alimentaria puede estaramenazada por el aumento de losprecios, pérdida del trabajo,reducción del ingreso, aumentosdel alquiler, muchas personasdependientes (más niños, ofamiliares que se mudan al hogar)y otros factores.

En las áreas urbana y rural, elalimento debe satisfacer no sólo lasnecesidades energéticas sinoademás las necesidades demicronutrientes de cada miembrodel hogar. Por lo tanto, el alimentoque consume cada personadebe ser variado y su cantidadsuficiente. Si este no es el caso, sepueden presentar carencias demicronutrientes.

Inseguridad alimentaria en el hogar

La malnutrición puede ser elresultado de una alimentacióninadecuada, mala salud así comode cuidados insuficientes (véase elCapítulo 1). Una alimentacióninadecuada puede ser causada porla falta de alimentos, por elcomportamiento inapropiado delconsumidor o por la deficientedistribución de los alimentos en elhogar; esto se denominainseguridad alimentaria.

La inseguridad alimentaria familiaro individual puede ser transitoriao a corto plazo, debida a un eventoespecífico de corta duración. Enestas circunstancias provoca unacceso temporalmente limitado alos alimentos. La inseguridadalimentaria crónica es a largoplazo, puede tener un impacto másmarcado y ser más difícil decontrolar. La intensidad de lainseguridad alimentaria a corto

o a largo plazo también esimportante y se manifiesta enforma leve, moderada y grave, aligual que la MPE. El grado deinseguridad alimentaria se puederelacionar con la disponibilidadrelativa de alimentos.

Una crisis con frecuencia precipitala inseguridad alimentaria delhogar. La crisis puede agravar lapobreza (haciendo repentinamenteagudizar la pobreza de una familiapobre o influir negativamente enla producción de alimentos (alamenazar repentinamente ladisponibilidad de alimentos en elcampo). Existen diversos tiposde crisis, por ejemplo, unaenfermedad grave puede disminuirel ingreso de una familia urbana oreducir la producción agrícola deuna familia campesina, la pérdidadel trabajo rural o urbano; unacrisis de producción en la finca,como sequías; o una plaga delangostas o alguna otra catástrofeagrícola. Cualquier crisis que tengaun impacto adverso en los mediosde vida de la familia puedetambién incidir en la inseguridadalimentaria del hogar.

Otra determinante importante de lainseguridad alimentaria es ladiscriminación por género. Lasubordinación de las mujeres enla sociedad, su excesiva cargalaboral y las mayores dificultadesenfrentadas en los hogares a cargode mujeres, contribuyen a lainseguridad alimentaria.

POLÍTICAS ALIMENTARIAS EN UNCONTEXTO DE DESARROLLO

Claramente, las estrategias dedesarrollo y las intervenciones queadoptan las naciones industrialesy en desarrollo tienen un impactoen la nutrición. Para que esteimpacto sea positivo, los paísesdeben decidir qué significaen realidad el desarrollo. Muy

frecuentemente, en el pasado, eldesarrollo se asociaba con laindustrialización y se medía por lacapacidad productiva yresultados materiales de un país.Los indicadores de desarrollo fueronel producto interno bruto (PBI) olos ingresos promedio per cápita.Los economistas han tenidola tendencia a considerar elmejoramiento de la nutrición y lasalud como una cuestión debienestar social. Sin embargo,ahora es claro que el desarrolloeconómico no beneficia atodos por igual. Los pobresfrecuentemente se han pasadopor alto, y la mejoría en lacalidad de vida de la mayoría delas familias de bajos ingresosen muchos países no se hamantenido al r i tmo delmejoramiento de las ci f raseconómicas nacionales. Antes deempezar las intervenciones sedeben examinar el propósito y losbenef ic iar ios esperados deldesarrollo económico. Si losplanes de desarrollo no incluyenel mejoramiento de la salud y unamejor nutrición para la gente,entonces su valor se debecuestionar seriamente.

Los proyectos de desarrollo conobjetivo nutricional son aquellosque benefician a un gransegmento de la población, ayudana reducir las desigualdades en ladistribución de los ingresos y tienenla posibilidad de mejorar lanutrición, la salud y la calidad devida de los marginados. Losproyectos que utilizan mano deobra intensiva, con frecuencia sonpreferibles a los intensivos decapital, y el apoyo a los pequeñosagricultores puede ser más útil parala nutrición que la ayuda a lasgrandes haciendas. Los pequeñosagricultores, y especialmente lasmujeres agricultoras son las que seencuentran en mayor desventaja yrequieren mayor ayuda. También

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

72

son los que reciben menos ayuda,en términos de servicios deextensión agrícola y acceso alcrédito. En muchos países, unaínfima parte del presupuestonacional se dedica a apoyar laagricultura, que es esencial parael desarrollo social y económico ypara el bienestar nutricional.

La política alimentaria debe teneruna comercialización lógica,simple y bien organizada, con unmínimo de intermediarios paraayudar a garantizar que elproductor logre un justo retornopor su cosecha y que el consumidorpague el menor precio posible porsu alimento. Las cooperativas sonuna forma de mercadeo que

pueden beneficiar al productor yal consumidor.

Recientemente se han declaradocomo derechos humanos básicosuna alimentación adecuada yuna buena nutrición. Como semencionó en el Capítulo 1, unabuena nutrición va más allá delos derechos alimentarios, eincluye también atención y saludadecuadas. Se ha sugerido que laseguridad alimentaria del hogarse debe examinar como partey propósito de un sistema dealimentación y nutrición másamplio. Los factores alimentariosincluidos en el sistema son laproducción de al imentos yalgunas de las influencias sobre

ésta; el sistema de transporte; elmercado y su relación con elintercambio y almacenamiento; yfinalmente la disponibilidady el acceso alimentario en elhogar. Muchos de los sistemasalimentarios no consideran losfactores de salud como causade la malnutrición, como lasinfecciones, donde se incluyen ladiarrea y los parásitos intestinales.Tampoco incluyen factores decuidado individual que puedeninfluir sobre el estado nutricional,como la lactancia natural,el destete y la estimulaciónpsicosocial. Todos estos factoresson componentes vitales delbienestar nutricional y se discutencon detalle en este libro.

La interacción o sinergismo de lamalnutrición y la infección es lacausa principal de morbilidad ymortalidad de los niños enla mayoría de los países deÁfrica, Asia y América Latina. Lasinfecciones virales, bacterianasy parasitarias tienden a serprevalentes, y todas pueden tenerun impacto negativo en el estadonutricional de niños y adultos. Lasituación era semejante en Américadel Norte y Europa alrededorde los años 1900-1925; lasenfermedades infecciosas comunestenían un impacto en la nutricióny producían altas tasas demortalidad.

La relación sinérgica entre lamalnutrición y las enfermedadesinfecciosas ahora es aceptada y seha demostrado concluyentementeen animales de laboratorio. Lapresencia simultánea demalnutrición e infección es elresultado de una interacción quetiene consecuencias más seriassobre el huésped de lo que

tendría el efecto aditivo si lasdos se presentaran de modoindependiente. Las infeccionesempeoran la malnutrición y éstaaumenta la gravedad de lasenfermedades infecciosas.

EFECTOS DE LA MALNUTRICIÓN SOBRELA INFECCIÓN

El sistema inmunológico

El cuerpo humano tiene lacapacidad de resistir a casi todoslos tipos de organismos o toxinasque tienden a lesionar los tejidosy órganos. Esta capacidad sedenomina inmunidad. Gran partede ésta se debe a un sistemainmunológico especial que formaanticuerpos y sensibiliza loslinfocitos que atacan y destruyenlos organismos o toxinas específicos.Este tipo de inmunidad se denominainmunidad adquirida. Un componenteadicional de la inmunidad resultade los procesos generales delorganismo, y se denominainmunidad innata o genética.

NUTRICIÓN E INFECCIÓN, SALUD Y ENFERMEDAD

La inmunidad innata se debe a:

? resistencia de la piel a lainvasión por organismos;

? fagocitosis de bacterias y otrosinvasores por los glóbulosblancos y células del sistemamacrófago;

? destrucción de los organismosdeglutidos, por las secrecionesácidas del estómago y lasenzimas digestivas;

? presencia en la sangre de ciertoscompuestos químicos queatacan a los organismos extrañoso toxinas y los destruyen.

Hay dos tipos básicos deinmunidad adquirida pero ligadosestrechamente. En uno de ellos elcuerpo desarrolla anticuerposcirculantes, que son las moléculasde globulina, capaces de atacar alos agentes invasores y destruirlos.Este tipo de inmunidad sedenomina inmunidad humoral. Losanticuerpos circulan en la sangrey pueden permanecer allí durantemucho tiempo, de manera que una

DOCTRINA 73

experimentales en animales y sereshumanos, los cuales demuestranque las enfermedades pordeficiencia alimentaria puedenreducir la resistencia del organismoa las infecciones y afectar de modoadverso el sistema inmunológico.

Algunos de los mecanismosnormales de defensa del organismose adaptan al sujeto malnutrido ypor lo tanto no funcionan enforma adecuada. Por ejemplo, sedemostró que los niños conkwashiorkor no tenían capacidadde formar anticuerpos a lavacunación para la tifoidea o altoxoide diftérico, y su capacidad serestauró después de una terapiacon proteína. Asimismo, losniños con malnutrición proteicatienen una respuesta antigénicadisminuida a la inoculación de lavacuna para fiebre amarilla. Unainhibición de la respuesta deaglutinación al antígeno del cólerase informó en niños con marasmonutricional y kwashiorkor. Estosestudios indican claramente que elorganismo malnutrido tiene unacapacidad reducida para defendersea sí mismo contra la infección.

Otro mecanismo de defensa quese ha estudiado en relación con lanutrición es la leucocitosis (mayorproducción de glóbulos blancos)y la actividad fagocítaria(destrucción de bacterias por losglóbulos blancos). Los niños conkwashiorkor muestran unarespuesta leucocitaria menor de lonormal ante la presencia deuna infección. Quizá de mayorimportancia es la reducción dela eficiencia fagocítaria de losleucocitos polimorfonucleares ensujetos malnutridos, que es partede la lucha contra la bacteriainvasora. Cuando existemalnutrición, estas células parecentener un defecto en su capacidadbactericida intracelular (capacidadpara destruir la bacteria).

Aunque los niños malnutridos confrecuencia tienen niveles elevadosde inmunoglobulina (quizá enrelación con las infeccionesconcurrentes), también puedentener depresión de la inmunidadmediada por las células. En unestudio reciente, la extensiónde esta depresión se relacionódirectamente con la gravedad dela malnutrición proteinoenergética(MPE). Los niveles de transferrinasérica son además bajos enquienes presentan MPE grave, ycon frecuencia se necesita unperíodo considerable pararetornar al nivel normal, inclusivedespués de un tratamiento dietéticoapropiado.

Un tipo de interacción muydiferente al de la nutrición y lainfección se observa en el efectode algunas enfermedadescarenciales respecto a la integridadde los tejidos. La reducción en laintegridad de ciertas superficiesepiteliales, notable en la piel y lasmembranas mucosas, disminuyela resistencia a la invasión yfacilita la vía de entrada para losorganismos patógenos. Ejemplosde este efecto son la queilosis y laestomatitis angular en la carenciade riboflavina, encías sangrantesy fragilidad capilar en la carenciade vitamina C, dermatosisdescamativa en forma de copos ycambios intestinales atróficos en lacarencia grave de proteína y seriaslesiones oftálmicas en la carenciade vitamina A.

EFECTOS DE LA INFECCIÓN EN ELESTADO NUTRICIONAL

La infección afecta el estadonutricional de diversas maneras.Quizá la más importante de éstases que las infecciones bacterianasy algunas otras conducen aun aumento de las pérdidasde nitrógeno corporal. Estarepercusión se estableció por

Preguntas y respuestas

¿Por qué las tasas de casos fatales desarampión son 200 veces más altas enlos pobres de los países en desarrolloque en los países industrializados?La razón principal es que un niñomalnutrido está a menudo abrumadopor la infección mientras que un niñobien nutrido puede combatirla ysobrevivir.¿Por qué se presentan tantos casos dek w a s h i o r k o r d e s p u é s d e u n aenfermedad infecciosa y casos demarasmo nutricional después de lagastroenteritis?Se ha comprobado que las infeccionesocasionan una pérdida mayor denitrógeno y que la diarrea reduce laabsorción de los nutrientes en eltracto intestinal.

segunda infección por el mismoorganismo se controla en formainmediata. Esta es la base dealgunas formas de inmunizaciónque se diseñan para estimular laproducción de anticuerpos.

El segundo tipo de inmunidadadquirida se logra por mediode la formación de un grannúmero de linfocitos altamenteespecializados que específicamentese sensibilizan contra los agentesinvasores extraños. Estos linfocitossensibilizados tienen la capacidadde atacar a los agentes extraños ydestruirlos. Este tipo de inmunidadse denomina inmunidad celular. Esun sistema muy complejo quecomprende varios órganos delcuerpo (como el bazo, el timo, elsistema linfático y la médula ósea)y además los líquidos corporales,sobre todo la sangre con susconstituyentes, y la linfa.

El estudio del sistema complejode inmunidad se denomina lainmunología.

Efectos de la malnutrición sobre laresistencia a la infección

Numerosas publicacioneshan documentado estudios

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

74

primera vez en infecciones gravescomo la fiebre tifoidea, perodespués se demostró en infeccionesmucho más leves como otitis media,amigdalitis, varicela y abscesos.

El nitrógeno se pierde por variosmecanismos. El principal es quizáuna mayor ruptura de la proteínade los tejidos y movilización deaminoácidos, sobre todo desde losmúsculos. El nitrógeno excretadoen la orina evidencia el agotamientode la proteína muscular.

La recuperación total dependede la restauración de estosaminoácidos a los tejidos una vezque se ha superado la infección.Esto requiere mayor consumo deproteína, por encima de los nivelesde mantenimiento, en el períodoposterior a la infección. En losniños cuya dieta es carente decontenido proteico, o en aquellosque ya tienen agotamiento deproteína, habrá retardo delcrecimiento durante y después delas infecciones. En los países endesarrollo, los niños de familiaspobres sufren de infeccionesrepetidas durante el periodo posterioral destete, y frecuentementepresentan múltiples infecciones.

La anorexia o pérdida del apetitoes otro factor de la relaciónentre infección y nutrición. Lasinfecciones, especialmente sise acompañan de fiebre, confrecuencia llevan a una pérdida delapetito y, por lo tanto, a unareducción en el consumo dealimentos. Algunas enfermedadesinfecciosas comúnmente causanvómito, con el mismo resultado. Enmuchas sociedades, las madres einclusive los auxiliares médicostambién consideran deseablerestringir los alimentos o darle alniño que sufre de infección unadieta líquida. Esta dieta puedeconsistir en agua de arroz, sopasmuy diluidas, agua únicamente o

algún otro líquido de baja densidadenergética y por lo general muybaja en proteína y otros nutrientesesenciales. El antiguo dicho de«matar de hambre una fiebre» esde dudosa validez, y esta prácticapuede tener serias consecuenciaspara el niño cuyo estadonutricional ya es precario.

El tratamiento tradicional de ladiarrea en algunas comunidadeses recetar un purgante o enema.La gastroenteritis puede ya haberocasionado una reducción en laabsorción de nutrientes de losalimentos, y este tratamiento puedeagravar la situación.

Estos son todos ejemplos sobrecómo enfermedades, como porejemplo el sarampión, infeccionesdel tracto respiratorio y lasinfecciones gastrointestinalespueden contribuir al desarrollo dela malnutrición. La relación entreparásitos intestinales, diarrea ysarampión con la nutrición sediscute a continuación.

Infecciones parasitarias

Las infestaciones parasitarias, sobretodo las debidas a helmintosintestinales, son muy prevalentes ycada vez más se ha demostradosu efecto adverso sobre el estadonutricional, especialmente enquienes están muy parasitados. Launcinaria intestinal (Ancylontomaduodenale y Necator americanus)afecta a más de 800 millones depersonas, principalmente a lospobres en los países tropicales ysubtropicales. En el sur de losEstados Unidos ocasionó unaenfermedad debilitante de altaprevalencia. La uncinaria causapérdida de sangre intestinal yaunque parece que buena parte dela proteína de la sangre perdidase absorbe más abajo en el tractointestinal, existe una considerablepérdida de hierro.

La uncinariasis en una causaimportante de anemia por carenciade hierro en muchos países. Seha estudiado la cantidad desangre perdida y de hierro en lasinfecciones por uncinaria (Layrissey Roche, 1966): la pérdida desangre fecal diaria por uncinaria(N. Americanus) se informó en0,031±0,015 mililitros. Se calculóque alrededor de 350 uncinariasen el intestino causan una pérdidadiaria de 10 mililitros de sangre,o 2 miligramos de hierro.Infestaciones mayores que ésta soncomunes.

En Venezuela, donde se realizógran parte de este trabajo, laspérdidas de hierro mayores de 3miligramos diarios, ocasionarona menudo anemia en varonesadultos y pérdidas de la mitad deesta cantidad en forma repetidaprodujeron anemia en mujeres enedad fértil y en niños pequeños.

Globalmente, las ascárides olombrices (Ascaris lumbricoides) seencuentran entre los parásitosintestinales más comunes. Seestima que 1 200 millones depersonas (una cuarta parte dela población mundial) tienenascárides. Los áscaris sonlargos (de 15 a 30 cm delongitud), por lo tanto susnecesidades metabólicas debenser considerables. Infestacioneselevadas de parásitos,particularmente en niños, soncomunes en lugares con pocosaneamiento ambiental. Se puedenpresentar complicaciones por laascariasis, como la obstrucciónintestinal o presencia de lombricesen sitios aberrantes tales como elcolédoco o conducto biliar mayor,En algunos países los ascáris soncausa de emergencias quirúrgicasen los niños, y fallecen muchos conobstrucciones. Sin embargo, en lamayoría de los casos cuando lamalnutrición es prevalente, la

DOCTRINA 75

desparasitación mejora elcrecimiento del niño.

El tricocéfalo o Trichuris trichiurahabita en el intestino grueso einfecta aproximadamente a 600millones de personas en elmundo entero, Estos gusanos sonpequeños y, en niños fuertementeinfestados, pueden causar diarreay dolor abdominal.

Muchos niños que viven encondiciones sanitarias pobres soninfestados con varias enfermedadesparasitarias a la vez. En áreasdonde la infección con estos tresparásitos es común y donde lamalnutrición es prevalente, ladesparasitación de los niños mejorael crecimiento, reduce el grado demalnutrición y aumenta el apetito.Además influye positivamente elestado físico y quizá también eldesarrollo psicológico.

Las infecciones de bilharzia oesquistosomiasis son prevalentesen algunos países. Tambiéncontribuyen a la malnutrición, faltade apetito y poco crecimiento. Lostres organismos que causanesquistosomiasis (Schistosomahaematobium, Schistosomamansoni y Schistosoma japonicum)son tremátodos, en vez delombrices ordinarias.

Se sabe menos sobre la relaciónentre las enfermedades porprotozoos intestinales y la nutrición,pero las amebas, que causandisentería grave y abscesoshepáticos, son organismosaltamente patógenos, y la infeccióncon Giardia lambia puede causarmalabsorción y dolor abdominal.

La tenia del pescado(Diphyllobothrium latum ) tieneuna avidez de vitamina B12 ypuede privar a su huésped deesta vitamina, con una anemiamegaloblástica como resultado. La

tenia del pescado es común enpersonas que viven en áreasgeográficas limitadas, sobre todoen áreas cálidas y donde con frecuenciase consume pescado crudo.

En muchos países industrializadosdel Norte, los animales de granjasy los animales domésticos comoperros y gatos son desparasitadosde rutina. Una clara evidencia lasugieren los cerdos que crecenmejor cuando recibenregularmente antihelmínticos.Ahora que se consiguen en elmercado antihelmínticos de amplioespectro, altamente efectivos,relativamente económicos yseguros, como el bendazol ymebendazol, la desparasitaciónmasiva de rutina se deberealizar en donde las infeccionesparasitarias son prevalentes en loshumanos y donde la MPE y laanemia son comunes. Asimismo,los esfuerzos rutinarios para tratara los niños con esquistosomiasisutilizando metrifonato opraziquantel parecen altamentedeseables para librarlos depotenciales patologías serias y paramejorar su estado nutricional. Sedebe prestar más atención a lapoblación mediante laquimioterapia para estasinfecciones, conjuntamente con laintensificación de acciones desalud pública y otras medidas parareducir su transmisión, donde seincluye el mejoramiento sanitario yel suministro de agua. Talesesfuerzos mejorarían la salud y elestado nutricional de millones deniños del mundo.

Efectos de la diarrea

Muchos estudios indican que lasinfecciones gastrointestinales, yespecialmente la diarrea, son muyimportantes en la precipitación dela MPE seria. La diarrea es común,y frecuentemente letal, paralos niños menores. Los niños

alimentados al pecho, tienen porlo general algo de proteccióndurante los primeros meses devida, por lo tanto la diarrea es amenudo una característica delproceso del destete. La diarreadel destete es muy frecuente encomunidades pobres del mundoentero, en zonas tropicalesy templadas. El organismoresponsable varía y muchas vecesno se puede identificar. La diarreafue una causa importante demortalidad en niños de paísesindustrializados hasta el comienzodel siglo veinte.

Varios estudios han demostradoque los casos de malnutriciónaumentan durante ciertasestaciones cuando la diarrea esmás común. Por ejemplo, en uninforme de la República Islámicade Irán, más del doble de casosde MPE fueron detectados duranteel verano en relación al invierno.La incidencia de enfermedaddiarreica siguió el mismo patrón.

Estudios realizados en hospitales yla comunidad indican quelos casos de xeroftalmía yqueratomalacia se precipitanfrecuentemente por lagastroenteritis, al igual que porotras enfermedades infecciosascomo sarampión y varicela. Laxeroftalmía es la principal causa deceguera en varios países asiáticos;además es prevalente en ciertaspartes de África, América Latina yel Cercano Oriente.

Los parásitos intestinales puedencontribuir a la diarrea y a unestado pobre en vitamina A. Elmecanismo exacto de estarelación no se ha demostrado, peroprobablemente muchas infeccionesreducen la absorción de vitaminaA y algunas resultan en unadisminución de consumo dealimentos que contienen vitaminaA y caroteno.

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

76

La diarrea puede ser fatal, debidoa que con frecuencia puede llevara una grave deshidratación. Sepuede decir que la diarrea, yla deshidratación comocomplicación, es una forma demalnutrición. La deshidrataciónes una deficiencia de agua yelectrólitos corporales, que alproveer cantidades adecuadasde éstos se cura. El términomalnutrición de electrólitos ylíquidos (MEF) se ha dado paraesta condición. El suministro deagua y de minerales adecuados enlos alimentos caseros, la lactanciamaterna o la administración delíquidos de rehidratación orales actualmente el tratamientoaceptado. Aunque estas sonformas de terapia o tratamiento,realmente son realimentación yreposición. Sin embargo, laprevención exige medidas eintervenciones para reducir lasinfecciones, la pobreza y lamalnutrición que son esenciales silos países tienen que reducir laincidencia de la diarrea.

Tasas de mortalidad por sarampióny otras enfermedades infecciosas

Una dramática ilustración del efectode la malnutrición en la infecciónse observa en las tasas demortalidad por enfermedadescomunes de la infancia como elsarampión. El sarampión es unaenfermedad grave con tasas decasos fatales cercanas al 15 porciento en muchos países pobres,debido a que los niños pequeñosque la desarrollan tienen un malestado nutricional, resistenciadisminuida y deficiente salud. Seha informado que en México,la tasa de mortal idad porsarampión es 180 veces más altaque en los Estados Unidos; enGuatemala 268 veces más; y enEcuador 480 veces mayor. EnAmérica del Norte, Europa yotros países industrializados los

casos fatales por sarampión handisminuido.

Las diferencias en la gravedadclínica y las tasas de mortalidadpor sarampión entre paísesdesarrollados y en desarrollo sedeben, no a diferencias en lavirulencia del v irus, s ino adiferencias en el estado nutricionaldel huésped. Por ejemplo, duranteuna epidemia de sarampión en laRepública Unida de Tanzania queprodujo considerable mortalidaden los niños de las familias máspobres, se observó que las muertespor la enfermedad eranextremadamente poco frecuentes enlos niños de familias de ingresosmoderados, como los empleadosde hospitales. Además, elsarampión se relaciona con lacarencia de vitamina A. Se hademostrado que al suministrarvitamina A suplementaria a niñoscon sarampión, que tienen carenciade vitamina A, reduce en granparte las tasas de casos fatales.

La inmunización contra elsarampión ha demostrado ser muyefectiva. En muchos países laincidencia de esta enfermedad seha reducido significativamente.

Otras enfermedades infecciosascomunes como la tosferina, ladiarrea y las infecciones del tractorespiratorio superior, tienenademás consecuencias mucho másserias en los niños malnutridos queen los que están bien nutridos. Lasestadísticas de mortalidad de lamayoría de los países en desarrollodemuestran que tales enfermedadestransmisibles son las principalescausas de muerte. Se observó envarios países africanos al final dela hambruna del Sahel que muypocos niños fallecían a causa delhambre o la malnutrición, peroque las muertes causadaspor sarampión, infeccionesrespiratorias y otras enfermedades

transmisibles eran superiores alos niveles pre-hambruna. Es claroque muchas, quizá la mayoría, deestas muertes se debieron a ladesnutrición. Esto puede parecerintrascendente para un padreapesadumbrado, pero para elplanificador de políticas y para eloficial de salud pública esimportante saber hasta qué puntolas tasas de morbilidad ymortalidad son debidas a, o serelacionan con la malnutrición.

Una investigación interamericanasobre mortalidad en la infanciademostró que de 35 000 muertesde niños menores de 5 añosde edad en diez países, lamalnutrición fue la causasubyacente o la causa asociada dela muerte en el 57 por ciento delos casos, La carencia nutricionalera el problema de salud más serioy con frecuencia se asociaba conlas enfermedades infecciosascomunes.

Infección por VIH y SIDA

Quizá ninguna enfermedad tieneun efecto más dramático y obvioen el estado nutricional que elSíndrome de InmunodeficienciaAdquirida (SIDA), la enfermedadcausada por el virus deinmunodeficiencia humana (VIH).En Uganda, durante muchos añosla enfermedad fue denominadaenfermedad delgada debido a laextrema flacura que se observabacomo la principal manifestaciónvisible de la enfermedad.Aunque los mecanismos por cuyomedio el SIDA lleva a una grave

DOCTRINA 77

malnutrición no hayan sidodemostrados, no hay duda que laenfermedad y sus infeccionesasociadas causan una notoriaanorexia, diarrea y malabsorción,al igual que una mayor pérdidade nitrógeno. Algunas de lasinfecciones y condiciones queson parte del complejo deenfermedades del SIDA, se sabeque afectan el estado nutricionalmucho antes que el virus de VIHsea identificado: la tuberculosis, hasido durante muchas décadasasociada con la caquexia y lapérdida de peso, y procesosmalignos como el sarcoma, se sabedesde hace tiempo que resultanen emaciación a medida queavanzan.

ENFERMEDADES CRÓNICAS Y DEVEJEZ

Existe una relación entre ciertasenfermedades crónicas y larespuesta inmune. Además, se hademostrado claramente que en lavejez se reduce la respuestainmunológica y la malnutriciónempeora esta declinación. Laasociación de diabetes coninfecciones es bien conocida, y esclaro que en la diabetes existe casisiempre una respuesta celularafectada. Otras enfermedades, porejemplo varios tipos de cáncer,pueden también estar relacionadascon una disminución de la respuestainmune.

ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN

Han habido relativamente pocosestudios de intervención biencontrolados para demostrar ya sealos efectos de dietas mejoradassobre la infección o los efectosnutricionales del control deenfermedades infecciosas. Unainvestigación en el municipio deCandelaria en Colombia, demostróque la diarrea disminuía conrapidez, luego de la aplicación de

un programa de alimentacióncomplementaria a los niños. Unestudio similar en un poblado deGuatemala, documentó unaimportante disminución de lamorbilidad y mortalidad a causade ciertas enfermedades comunes,después de la introducción de unsuplemento nutritivo diario paraniños en edad preescolar.

Un estudio clásico realizado enNarangwal en la región de Punjabde la India demostró el valor decombinar el cuidado nutricionaly la atención de salud en unprograma. Los niños fuerondivididos en cuatro grupos. Ungrupo recibió suplementosdietéticos, otro recibió atención desalud, un tercero recibió lossuplementos y atención de salud,y el cuarto grupo sirvió comocontrol. En cuanto al estadonutricional y otros parámetros desalud, el tratamiento combinadofue el que dio los mejoresresultados. El suplemento nutricionalexclusivo también tuvo un impactoimportante. En comparación conel grupo control, no hubo mejoríaen el estado nutricional delgrupo que recibió únicamenteatención médica sin suplementosalimentarios.

NUTRICIÓN, INFECCIÓN Y DESARROLLONACIONAL

Los efectos del estado nutricionalsobre las infecciones y de éstas enla malnutrición tienen una relaciónmuy importante. La mayoría de losniños en casi todos los países endesarrollo sufren de malnutriciónen algún período de sus primeroscinco años de vida. Los problemasde infección y malnutrición estáníntimamente relacionados, aunquelos programas para controlar lasenfermedades transmisibles ypara mejorar la nutrición tiendena iniciarse en forma bastanteindependiente. Sería mucho más

eficaz y efectivo si ambos problemasse atacasen en conjunto.

El éxito en la mejoría de la salud yen la reducción de la mortalidadde los niños depende del controlde las enfermedades infecciosas,de mejoras en la alimentación y delcuidado. Se evidencia un aumentode los padres dispuestos a controlarel tamaño de su familia cuandoexisten buenas posibilidades de quela mayoría de los niños que nazcansobrevivirán y llegarán a la edadadulta. También debe considerarsela necesidad de proporcionar unambiente estimulante para elcrecimiento del niño.

Hace un siglo, la situación en lasprincipales ciudades industriales deEuropa y América del Norte eracomparable a la actual de lospaíses en desarrollo más pobres.En la ciudad de Nueva York, enlos meses del verano de 1892, lamortalidad infantil alcanzó unatasa de 340 por mil, y la diarreafue responsable de la mitad de estasmuertes. La mejoría de la nutrición,a través del uso de estaciones deleche por ejemplo, y la reducciónde las enfermedades infecciosassirvió para bajar estas tasas demortalidad a la mitad en unperíodo de menos de 25 años. Enel Reino Unido, a principios delsiglo XX, el raquitismo combinadocon enfermedades infecciosas, tuvouna cuota muy alta en las barriadaspobres y contaminadas de las ciudadesindustriales, y el sarampión fue confrecuencia fatal entre los niños defamilias pobres, presumiblementedebido a la mala nutrición.

La malnutrición y las infeccionesse combinan y ponen en peligrola salud de la mayoría de lapoblación mundial que vive en lapobreza. Este peligro, presente demodo constante, amenaza enparticular a los niños menores decinco años de edad.

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

78

Muchos de los niños que sufrende malnutrición y una serie deinfecciones sucumben y mueren.Pero continuamente sonreemplazados por otros, enrespuesta al fuerte deseo delos padres y a menudo a unaverdadera necesidad, de tenerhijos sobrevivientes. Los niñosque pasan los cinco años deedad no son ciertamente los quehan escapado a la malnutricióno a las enfermedades infecciosas,sino los que han podido sobrevivir.Rara vez quedan sin secuencia ocicatrices permanentes de susprimeras experiencias de salud.Frecuentemente sufren retardo ensu desarrollo físico, psicológico ode comportamiento y puedentener otras anormalidades quecontribuyen a que muestren unacapacidad menos que óptima parafuncionar como adultos y quizá suexpectativa de vida sea más corta.Otros factores que afectan eldesarrollo de estos niños son lafalta de estímulos ambientalesapropiados y otras privaciones quese relacionan con la pobreza.

El reto para los trabajadoresde salud, economistas deldesarrollo, gobiernos y agenciasinternacionales es cómo reducir lamorbilidad, la mortalidad y lassecuelas permanentes que resultandel sinergismo entre la malnutricióny las infecciones. Se debe persuadira los políticos que la atención a

estos problemas no sólo es muydeseable sino que es tambiénpolíticamente ventajosa.

El control de las enfermedadesinfecciosas y los proyectos que sedirigen a suministrar más y mejoresalimentos para las personasse justifican plenamente y sonparte importante de un plan dedesarrollo. Pueden contribuirpor sí mismos a una mejorproductividad y a una mejorcalidad de vida. Una reducción enla tasa de mortalidad de niñosmenores de dos años o queempiezan a caminar, un descensoen la incidencia de enfermedadesy una población mejor nutrida sonprobablemente mejores indicadoresde desarrollo que los promediosnacionales sobre número deteléfonos o de automóviles porcada 1 000 familias, o inclusiveque el ingreso en dólares o pesosper cápita. Los esfuerzos paracontrolar las enfermedadesinfecciosas y mejorar la nutriciónmerecen una alta prioridad en losplanes de desarrollo y en la ayudainternacional o bilateral para lospaíses de bajos ingresos. Se debenrealizar juntos, porque si se proveenen forma coordinada en vez deseparadamente se reforzaránmutuamente y serán máseconómicos. Un tema relacionadoes la necesidad de proporcionar unambiente estimulante para el niñoen crecimiento.

La evidencia histórica yepidemiológica sugiere que reducirla mortalidad de bebés y niños, asícomo mejorar la salud y el estadonutricional, pueden ser requisitosprevios para el éxito de losesfuerzos de planificaciónfamiliar. El espaciamiento de losnacimientos es una prioridadbásica, especialmente dondelas mujeres tienen exceso detrabajo y son malnutridas. Entodos los países, los padresdeben recibir apoyo paraayudarles a lograr el tamaño defamilia deseada.

Alarmante como es la situaciónde la malnutrición infantil y lainfección, también existe unatendencia general a pasar poralto la importancia de estascondiciones en los adultos.La debil idad, el letargo, elausent ismo, la def ic ienteproduct iv idad y el estréspueden tener costos sociales yeconómicos para las personas,las familias y las comunidades.

Parece haber una lógica segura yreal en la recomendación deprogramas coordinados contres objetivos: controlar lasenfermedades infecciosas,mejorar la nutrición y establecerservicios de planificación familiarampliamente disponibles. Estos trestipos de cometidos pueden ser ensí mismos sinérgicos.

DOCTRINA 79

En casi todos los países, losfactores sociales y culturalestienen una influencia muy grandesobre lo que come la gente, cómopreparan sus alimentos, susprácticas alimentarias y losalimentos que prefieren. Sinembargo, los hábitos y prácticasalimentarias son rara vez la causaprincipal, o importante de lamalnutrición. Por el contrario,muchas prácticas sonespecíficamente diseñadas paraproteger y promover la salud; unejemplo es suministrar a lasmujeres alimentos abundantes,densos en energía, durante losprimeros meses después del parto.Es verdad también, que algunasprácticas alimentarias tradicionalesy tabúes de ciertas sociedadespueden contribuir a deficienciasnutricionales en grupos específicosde la población. Los nutricionistasdeben conocer los hábitos yprácticas de alimentación de lascomunidades donde trabajan, demanera que puedan ayudar areforzar los elementos positivos yluchar para cambiar los negativos.

LOS HÁBITOS ALlMENTARIOSY SUS ORÍGENES

Las personas tienen sus propiaspreferencias, rechazos y creenciasrespecto a los alimentos, y muchasson conservadoras en sus hábitosalimentarios. Se tiene la tendenciaa aceptar lo que las madrespreparaban, los alimentos que seservían en ocasiones festivas o losque consumían lejos de casa conamigos y familiares durante lainfancia. Los alimentos que losadultos comieron durante lainfancia raramente no sonaceptados posteriormente.

Sin embargo, lo que una sociedadconsidera como normal o inclusivemuy deseable, otra lo puedeconsiderar como repulsivo oinaceptable. Muchas personas enAsia, África, Europa y el continenteamericano generalmenteconsumen y aprecian la lecheanimal, pero en China, rara vezse consume. Las langostas, loscangrejos y los camarones seconsideran alimentos valiosos ydelicados por muchas personas enEuropa y América del Norte, peroson repulsivos para otras tantas enÁfrica y en Asia, sobre todo paraquienes viven lejos del mar. Losfranceses comen carne de caballoy los ingleses generalmente no.Muchas personas se deleitan concarne de monos, serpientes, perrosy ratas o comen ciertos tipos deinsectos, muchas otras encuentranque estos alimentos son muydesagradables. La religión puedetener una importante funciónen prohibir el consumo deciertos platos. Por ejemplo, ni losmusulmanes ni los judíosconsumen cerdo, mientras loshindúes no comen carne y confrecuencia son vegetarianos.

Los hábitos alimentarios difierenmucho con respecto a cuáles sonlos alimentos de origen animal quese prefieren, gustan y consumen.Los alimentos en cuestión,comprenden muchos que son ricosen proteína de buena calidad y quecontienen hierro hemínico, loscuales son nutrientes importantes.Las personas que no consumentales alimentos carecen de laoportunidad de obtener confacilidad estos nutrientes. Por otraparte, quienes consumen en excesocarne animal, algunos alimentos

marinos, huevos y otros alimentosde origen animal tendráncantidades indeseables de grasasaturada y de colesterol en ladieta. El consumo equilibrado esla clave.

Relativamente pocas personas osociedades se oponen al consumode cereales, raíces, legumbres,hortalizas o fruta. Pueden tenerfuertes preferenciales y gustos, perola mayoría de quienes comenmaíz también comen arroz, y casitodos lo que comen arroz,comerán productos a base detrigo.

Se dice con frecuencia que loshábitos alimentarios raravez o nunca cambian yque son difíciles demodificar. Esto no escierto; en muchospaíses los alimentosbásicos actuales noson los mismos quese consumieroninclusive hace unsiglo. Los hábitosy las costumbresa l imen tar iascambian ypueden serinfluenciadasen formasdiferentes.El maíz y layuca no sonnativos deÁ f r i c a ,a u n q u eahora sonimportantes alimentosbásicos en muchos paísesafricanos. Las patatas seoriginaron en elcontinente americano y

FACTORES SOCIALES Y CULTURALESEN LA NUTRICIÓN

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

80

más adelante se convirtieron en unimportante alimento en Irlanda.

Las preferencias alimentarias nose establecen ni se eliminanpor caprichos y aficiones.Frecuentemente los ajustes seoriginan en cambios sociales yeconómicos que se llevan a caboen toda la comunidad o sociedad.El asunto importante no es qué tipode alimentos se consume sino másbien, cuánto de cada alimento secome y cómo se distribuye elconsumo dentro de la sociedad ode la familia.

La tendencia de muchosasalariados es gastar la mayoríade su sueldo en pocos díasdespués de haberlo recibido, casisiempre resulta en una dietafamiliar de valor nutritivo variable.La familia come mucho mejor justodespués de un día de pago queantes del siguiente. Los salariosmuchas veces se recibenmensualmente y, por lo tanto,parece indudable que un cambioa pagos semanales mejoraría ladieta del asalariado y de sufamilia.

La persona que controlalas finanzas familiares influye(deliberadamente o sin intención)en la dieta de la familia y losalimentos que se dan a los niños.En general, si las madres tuviesenalgún control sobre las finanzas,la dieta familiar sería mejor.Cuando la madre tiene pococontrol sobre los ingresos de lafamilia, los arreglos alimentariospueden volverse casuales oinclusive peligrosos.

La educación nutricional ha tenidouna importante influencia en loshábitos alimentarios, pero no siempreha sido positiva. Felizmente, yapasó el momento en que losnutricionistas promovían costososalimentos ricos en proteínas a

personas que no los podíancomprar. Desgraciadamente, latendencia de escoger alimentos onutrientes sea para promoverloso para prohibirlos, no hadesaparecido, como tampoco latendencia a tratar de enseñarmediante el temor y quitando elplacer de comer. Sin embargo, elcambio siempre surge en formalenta y los antiguos hábitosdifícilmente terminan; las personasque aprendieron estas antiguaslecciones son aún responsables dealimentarse a sí mismas y a susfamilias, y pueden encontrar quees problemático cambiar de nuevo.

VENTAJAS NUTRICIONALES DE LOSHÁBITOS ALlMENTARIOS TRADICIONALES

Las dietas tradicionales en lamayoría de las sociedades en lospaíses en desarrollo son buenas.Generalmente se requierensolamente cambios menores parapermitir satisfacer las necesidadesde nutrientes de todos los miembrosde la familia. Aunque la cantidadde alimento consumido es unproblema más común que lacalidad, este capítulo enfoca lostipos de alimentos y hábitosalimentarios.

Comer ciertos alimentos ricos enproteína, como insectos, serpientes,monos, mangostas, perros, gatos,alimentos marinos poco comunesy caracoles, es definitivamentebenéfico. Otro hábitonutricionalmente bueno es elconsumo de sangre animal.Algunas tribus africanas punzanla vena de una res, sacan unrecipiente lleno de sangre, paranel sangrado y consumen lasangre, por lo general después demezclarla con leche. La sangre esun alimento rico y mezclado conleche muy nutritivo.

Una costumbre que se encuentracon frecuencia entre los pastores y

otras personas es tomar leche agriao cuajada, en vez de fresca. Laleche agria no pierde su valornutritivo, pero a menudo reduce demodo sustancial el número deorganismos patógenos presentes.En comunidades donde el ordeñono se realiza con buena higiene ydonde los recipientes en los quese recibe la leche quizá estáncontaminados, es más segurotomar leche agria y no leche fresca.La leche hervida es más segura.

En muchas sociedades, porejemplo en lndonesia y en partesde África, fermentan de maneraparcial los alimentos antes deconsumirlos. La fermentaciónpuede mejorar la calidad nutritivay reducir la contaminaciónbacteriana de los alimentos.

El uso tradicional de ciertashojas de color verde oscuro entrecomunidades rurales es otrapráctica benéfica que se debeestimular. Estas hojas son fuentesricas de caroteno, ácido ascórbico,hierro y calcio; además, contienencantidades útiles de proteína. Lashojas verde oscuro no cultivadaso silvestres, como las hojas deamaranto, lo mismo que las dealimentos cultivados, por ejemplocalabaza, batata y yuca, sonmucho más ricas en vitaminas quelas hortalizas de hojas pálidas deorigen europeo, como el repollo yla lechuga. Muchos horticultoresexpatriados en África hanintentado, a menudo, que loslugareños cultiven hortalizaseuropeas en vez de sus hortalizastradicionales.

Muchas frutas silvestres son ricasen vitamina C; un ejemplo es lapulpa de las vainas del baobab,que se consume con frecuencia enÁfrica. Los métodos de preparacióntradicional de granos suministranun producto más nutritivo que lamolienda a máquina. Algunas

DOCTRINA 81

comunidades hacen germinarsemillas de legumbres antes de lacocción, lo cual mejora su valornutritivo, como el humedecer losgranos de cereal enteros antes deprocesarlos para fabricar lascervezas locales y algunas bebidasno alcohólicas. Estas semillas ygranos por lo general tienen un altocontenido de vitaminas delcomplejo B. Por último, no se puededejar de enfatizar el método dealimentación tradicional pararecién nacidos -amamantarlosal pecho- es nutricionalmentesuperior a la alimentación conbiberón.

TABÚES ALlMENTARIOS

Numerosos hábitos y costumbresalimentarias son inadecuadasdesde el punto de vista nutricional.Algunas prácticas son el resultadode percepciones tradicionalessobre los alimentos que sonsusceptibles de cambiar por lainfluencia de pueblos cercanos,viajes, educación, etc. Otrasprácticas alimentarias están ligadasa la existencia de tabúes.

Un tabú puede existir en un país,en una tribu, en parte de ésta, oen ciertos grupos de la población.Dentro de una sociedad puedehaber costumbres alimentariasdefinidas en grupos de mujeres yniños, o mujeres embarazadasy niñas. En algunos casoslas costumbres alimentariastradicionales tienen que ver con ungrupo de edad en particular, y enotras ocasiones un tabú puede estarrelacionado con una determinadaocupación, como la caza. Otrasveces, para algunos individuos, eltabú puede haber sido causado poralgún suceso particular, como unaenfermedad o una ceremonia deiniciación religiosa.

Aunque estos temas correspondenal campo de la antropología, es

importante para un nutricionistaestar familiarizado con lascostumbres alimentarias de laspersonas con el fin de estarcapacitado para mejorar su estadonutricional a través de la educaciónen nutrición u otros medios. Esevidente que la antropología y lasociología son importantes para eltrabajador de la nutrición que estáinvestigando o tratando de mejorarel estado nutricional de cualquiercomunidad.

Algunas costumbres y tabúes tienenorígenes conocidos y bastantecomprensibles, aunque los motivosoriginales quizá no se conozcan enla actualidad. Una costumbre sepuede haber convertido en partede la religión de una persona. Porejemplo, el tabú judío contrael cerdo es probable que seintrodujera para eliminar la tenia,prevalente en el cerdo, y que seconsideraba mermaba la fuerza delpueblo judío. Aunque 2000 añosdespués es posible comer cerdo sinpeligro, los judíos no consumenesta carne. Los musulmanescomparten estas ideas sobre elcerdo. En ninguno de los casoséste es un tabú nutricionalmentedañino.

Muchos tabúes se relacionan conel consumo de alimentos ricos enproteína animal, sobre todo engrupos de comunidades que losnecesitan. En África, hay un tabúsobre el consumo de huevo, queestá desapareciendo rápidamente.Este tabú afecta en general a lasmujeres, al creer que si comenhuevos se vuelven estériles. Laconexión psicológica entre lafertilidad humana y el huevoes obvia. En otros lugares, lacostumbre tiene que ver con losniños, quizá para desanimar elrobo de huevos de gallinasponedoras, lo cual pondría enpeligro la supervivencia de estasaves. Otras costumbres también

afectan, a menudo, a mujeres yniños en relación con el pescado.Estas costumbres pueden ser untabú, pues las personas que noestán acostumbradas al pescadono les gusta simplemente porqueencuentran que su olor esdesagradable o por su aparienciaque es semejante a una serpiente.Muchas culturas se resisten alconsumo de leche o productoslácteos.

Las costumbres que prohíben elconsumo de ciertos alimentos queson nutricionalmente valiosospueden no tener un importanteimpacto nutricional global, enparticular si sólo uno o dosproductos alimentarios son losafectados. Algunas sociedades, sinembargo, prohíben una ampliagama de alimentos a las mujeresdurante el embarazo, por lo tantose hace difícil seguir una dietabalanceada.

Muchos de los tabúes que existieronhace un cuarto de siglo y que sonnutricionalmente indeseables, sehan debilitado o han desaparecidocomo resultado de la educación,la mezcla de personas de diferentessociedades y los viajes. Algunos delos tabúes que permanecen puedenparecer ilógicos y de origen oscuro,pero no es aconsejable queindividuos foráneos traten dealterar los hábitos alimentariosestablecidos, sin analizar susorígenes. Aún más, no tiene sentidotratar de alterar un hábito que noafecta en forma negativa el estadonutricional.

Los hábitos nutricionalmentenegativos, como cualquier otrohábito, pueden ser cambiados porlas personas que los tienen. En esteaspecto, los individuos localesinfluyentes se pueden unir a losnutricionistas y convertirse en unaalianza importante dedicada aerradicar la malnutrición. Una

C O D H E M

MARZO / ABRIL 2003

82

conferencia por parte del presidenteo un ministro del gabinete, laobservación de un líder respetadode la tribu que coma algúnalimento prohibido sin que sufrapeligro alguno, o el retorno a laciudad de personas localeseducadas e ilustradas, será másefectiva que la prédica o estímulode un forastero.

CAMBIO DE LOS HÁBITOSALIMENTARIOS

En algunas partes del mundo losalimentos básicos han cambiadoo están cambiando. El maíz, layuca y las patatas, que se cultivanahora en África en gran cantidad,se originaron fuera del continente.Como ninguno de estos alimentosse consumía en África hace unoscientos de años, es claro que loshábitos alimentarios de millones depersonas han cambiado. Unainmensa mayoría de africanos haabandonado el ñame y el mijo porel maíz y la yuca, al igual quemuchos en Europa cambiaron laavena, la cebada y el centeno porel trigo y las patatas. Los hábitosal imentar ios cambian conrapidez. La di f icul tad, porsupuesto, radica en tratar depromover y orientar cambiosadecuados y detener losindeseables.

Con frecuencia es difícil descubrirqué factores han sido los másimportantes en estimular o influirlos cambios en los hábitosalimentarios. El rápido aumento enel consumo de pan en muchospaíses africanos, latinoamericanosy asiáticos donde el trigo no es unalimento básico, es comprensible.Es por lo menos en parte unfenómeno que ahorra mano deobra; el pan es uno de los primerosalimentos «de conveniencia» quehan estado disponibles. Antes desalir de casa para ir al trabajo unopuede comer algunas rebanadas

de pan en vez del desayunotradicional del plato de avena conleche, que requiere tiempo depreparación y es desagradablecuando está frío. El pan puedeser l levado en el bolsil lo yconsumirse durante un descansode la jornada laboral o cuando seestá de viaje.

En la mayor parte del mundo, elprimer alimento básico tradicionalha permanecido constante, sintener en cuenta la urbanización,modernización o inclusive laoccidentalización. Por lo tanto, engran parte de Asia el arroz es elalimento básico preferido enáreas rurales y urbanas. Algunaspoblaciones en África, tales comolos Buganda en Uganda y losWachagga en la República Unidade Tanzania, continúan prefiriendolos plátanos como alimento básico.Los productos basados en maíz,como las tortillas siguen siendoimportantes en las dietas de lamayoría de los mexicanos y demuchos países de AméricaCentral.

Es evidente que, los cambios enlos hábitos alimentarios no sonsólo accidentales y se puedeniniciar deliberadamente. A nivelcomunitario y familiar, los niñosde edad escolar pueden serimportantes agentes de cambio,dado que sus gustos y preferenciasestán en formación, por lo que siprueban un nuevo alimento tal vezles guste y lo acepten con mayorfacilidad. Las comidas escolarespueden servir para introducirnuevos alimentos a los niños y porlo tanto influir en sus hábitosalimentarios. Esta ampliación dela experiencia alimentaria enla infancia es sumamenteimportante. Los niños puedeninfluir a la familia inmediata ymás adelante a sus propios niñospara comer alimentos nuevosaltamente nutritivos.

NUEVOS HÁBITOS PERJUDICIALES

No todo cambio es deseable y notodo nuevo hábito alimentario esbueno. El Capítulo 7 describe endetalle los efectos nocivos de larápida extensión del uso defórmulas lácteas infantiles o deleche animal para los biberones,en vez de amamantar a los bebés.Ésta es una tendencia alimentariarelativamente nueva e indeseable.Menos atención se ha prestado altema de otros alimentos para bebés,muy promovidos y publicitados enlos países en desarrollo. Losalimentos complementariosdisponibles localmente o aquellospara el destete, preparadosy producidos en el hogar yconsumidos tradicionalmente, soncon frecuencia tan nutritivos o másque los alimentos manufacturadospara bebés, y son siempremás económicos. En general, seintroducen de modo gradualmientras se amamanta y secontinúa hasta el segundo año devida y aún más. Los alimentosmanufacturados para bebés sedeben promover únicamente paraquienes están en incapacidad o noestán dispuestos a continuaramamantando. Son seguros ynutricionalmente adecuadoscuando se preparan higiénicamentey en la dilución correcta. Y sonconvenientes para quienes lospueden pagar. Sin embargo, losalimentos manufacturados soncostosos si se comparan con losalimentos locales, y para la mayoríade las familias en los países endesarrollo, exceptuando a los ricos,pueden ser una pérdida de dinero.Para las familias que ya tienen pocodinero para gastar en alimentos yotras necesidades básicas, estosalimentos son una forma muycostosa de adquirir los nutrientesque anuncian tener.

Otro tipo, particularmenteengañoso de publicidad, se

DOCTRINA 83

relaciona con productos de glucosade los que se dice suministranenergía instantánea. La energíaestá presente en casi todos losalimentos más económicos en grancantidad. De modo semejante, lasbebidas anunciadas como ricas envitamina C por lo general soninnecesarias, pues pocos niñossufren de carencia de vitamina C.La vitamina C se puede obtenerigualmente de frutas comoguayabas, mangos y cítricos, o deuna vasta gama de hortalizas.

Los alimentos para el destetedenominados ricos en proteínatambién son muy promocionados.Estos son productos nutricionalmentebuenos, pero cuestan mucho másque los alimentos ricos en proteínadisponibles en el mercado comofrijoles, maní, pescado seco, carne,huevos o leche. Por lo general,cuesta mucho más suministrar 100gramos de proteína de estosproductos comercialmentepromovidos que, por ejemplo,frijoles comprados en el mercadolocal. La pregunta esencial es cómouna madre podría mejorar la dietade su hijo si tuviese un poco dedinero extra para gastar. Larespuesta rara vez sería en alimentosmanufacturados para bebés.

En algunos países los alimentosbásicos han permanecidoconstantes, pero la preferenciapuede haber cambiado a través de

los años. Como se describe en elCapítulo 16, la rápida difusión ypopularidad del arroz refinadoen Asia tuvo desastrosasconsecuencias y llevó a una altaprevalencia de beriberi, con altamorbilidad y muertes. En muchaspartes del mundo, los cerealesmuy refinados como la harina detrigo, de arroz y de maíz, hanreemplazado a los tradicionalesque son menos refinados y másnutritivos. En el Reino Unido y laFederación Rusa, el pan blanco hareemplazado al pan negro o lospanes de granos enteros y, en Áfricaoriental, la harina de maíz refinadase compra con frecuencia y hareemplazado a la harina de maízmenos refinada. La urbanización,la modernización y la sofisticaciónfrecuentemente han llevado a dietasen las que un gran porcentaje delconsumo de energía viene deazúcares y grasas, y conduce a unmayor consumo de sal. Todos estosson cambios generalmentenegativos desde el punto de vistanutricional.

CÓMO INFLUIR PARA OBTENERCAMBIOS POSITIVOS

¿Qué pueden hacer lostrabajadores de la salud o losnutricionistas sobre los hábitosalimentarios, tradicionales y nuevosen una comunidad? Pueden:

? proteger, apoyar y ayudar aconservar los numerosos yexcelentes hábitos alimentariosque existen y sonnutricionalmente valiosos;

? respetar el conocimiento y lascostumbres de la gente en lacomunidad donde trabajan;

? dar buen ejemplo en sus propioshogares, adoptando buenoshábitos alimentarios;

? influir a líderes localesrespetados para quepúblicamente afirmen que ellosmismos han dejado los tabúes

alimentarios negativos, yapoyarlos para que cuando sepresente la oportunidad,consuman en público alimentosprohibidos;

? persuadir a la gente para queno abandone sus buenoshábitos alimentarios o se dejeninfluir por los sofisticados queregresan de la ciudad, quetratan de desanimar a lospobladores rurales a comeralimentos nutritivos tradicionales,como mangostas o moscas delago, y los alientan a consumiry producir hortalizas de tipoeuropeo en lugar de los buenosalimentos tradicionales;

? explicar las desventajas de lasharinas de cereales altamenterefinadas si éstas se han vueltopopulares en el área, y abogarpor el consumo de varioscereales en la dieta local;

? adoptar los pasos descritos enel Capítulo 7 para proteger,apoyar y promover elamamantamiento de los niñosy eliminar toda promociónde sustitutos de la leche materna;

? disuadir a las familias máspobres a comprar productosmanufacturados para bebésy estimularlos a usar losalimentos complementariosdisponibles localmente;

? producir material informativoque ayude a detener el avancede la alimentación con biberóny la compra innecesaria dealimentos costosos para bebés;

? luchar, a través del servicio civilu organizaciones oficialeslocales, para que se introduzcael pago semanal de salarios alos empleados en vez delsistema mensual, e influir a lostrabajadores y líderes de lossindicatos de trabajadores ahacer lo mismo;

? dar los pasos necesarios paraintroducir buenas prácticas dealimentación en las escuelaslocales y otras instituciones.