Nuevos retos de la Medicina ante el cáncer

de mama

Francisco Ayala de la PeñaSº Hematología y Oncología Médica

Hospital G. Universitario Morales MeseguerHospital G. Universitario Reina Sofía

El cáncer de mama en España

SEOM, Informe cáncer 2010

2015: 220.000 casos nuevos

1º tumor en mujeres: cáncer de mama

Las buenas noticias…..

Cáncer de mama

Diagnóstico precoz + tratamiento adyuvante = mejor pronóstico

Prevención y diagnóstico precoz

Cáncer de mama: cribado mamográfico

http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/238359-cribado.pdf

Medida más eficaz para el diagnóstico precoz

Tasa detección 3.2/1000

Detección de carcinomas in situ (13% en Murcia)

Detección de estadios más precoces y más curables (2/3 sin afectación ganglionar)

ORGANIZACIÓN MULTIDISCIPLINAR

TODAVÍA MEJORABLE:

• Tasa participación: 68%

• Menor participación en 1ª cita en menores de 55

¿Podemos prevenir el cáncer de mama?

Cáncer mama: factores de riesgo•Edad mayor de 50 años

•Antecedentes personales de cáncer de mama o ginecológico

• Antecedentes familiares

• Síndromes hereditarios

•Crecimiento rápido y talla alta

• Enfermedad mamaria proliferativa atípica

• Composición de la dieta menos importante (¿grasas, carnes rojas, frutas y verduras?)

• Alta ingesta calórica y sobrepeso (postmenopausia)

• Bajo nivel de actividad física

• Radiación

• Alcohol, ¿tabaco?

Cáncer mama: factores de riesgo hormonales

•Factores reproductivos: – bajo número de gestaciones o embarazo tardío

– menarquia precoz (antes 12 años)

– menopausia tardía

– no lactancia materna

• Crecimiento rápido y talla alta

• Administración de tratamientos hormonales

- anticonceptivos orales (durante el uso):

- terapia hormonal sustitutiva (durante y tras uso

prolongado)

- estrógenos

- estrógenos + progestágenos

Cáncer mama: prevención y estilo de vida

¿Y qué hacemos con el riesgo familiar y los casos hereditarios ?

Esporádico70 - 80 %

Hereditario5 - 10 %

Hª Familiar15 - 20 %

Cáncer mama familiar y hereditario

BRCA 1 BRCA 2

Necesidad de manejo especializado

• Aproximadamente el 5 a 10 % de los casos de cáncer son de causa hereditaria

• La identificación de estas familias puede aportar importantes beneficios en términos de prevención

• Los programas de cribado habituales no cubren las necesidades de grupos más jóvenes o con mayor riesgo

• Demanda creciente por parte de la población, aunque recursos limitados

• Toma de decisiones compleja, que implica a varios servicios y con posible impacto psicológico

CONSULTAS DE RIESGOUNIDADES DE CONSEJO GENÉTICO

Valoración del cáncer de mama familiarConsulta ENMA

• Consulta ENMA (400/año)

• Coordinación con Unidades de mama y Unidad de consejo genético

• Valoración del riesgo y seguimiento específico (también en < 50 años):

– 13% riesgo alto y 61% moderado (2010)

Unidad de Consejo Genético y cáncer familiar (Oncología)

Dr. J.A. Macías /Dra. M. Zafra/DUE E. Jiménez/Psic: R. Castellano

Consulta de enfermería y consulta médica

Soporte psico-oncológico (EAPS)

Coordinación con Unidades de Mama (consultas de alto riesgo de HMM y HRS)

Más de 400 familias atendidas desde su creación

Diagnóstico de 68 familias con cáncer hereditario

Tratamiento del cáncer de mama : ¿Cómo ha mejorado? ¿Cómo podemos seguir mejorando los resultados en el cáncer de mama?

No todas las mujeres con cáncer de mama son iguales …

¿ Y los tumores ? Tampoco

•Hormono-dependencia

•Her2-neu

Perou, Nature 00Prat, Nat Med 09

BASAL

Her2

LUMINAL (A y B)

Clasificacion molecular del cáncer de mama

BASAL (10%)

HER2 (20%)

LUMINAL (70%)

Riesgo

Screening

Diagnóstico

Pronóstico y riesgo de recaída

Beneficio del tratamiento adyuvante

Tratamiento adyuvante

Tratamiento de la enfermedad metastásica

BR

CA

SNP

Dco

.

IHQ

/PG

en

SNP/

PG

MT

Fen

oti

po

Necesidad de integrar la heterogeneidad de la enfermedad y las

pacientes en todas las fases de la

enfermedad:BIOMARCADORES

Factores de riesgo

Screening

A modo de ejemplo: clasificación molecular y factores de riesgo

Riesgo individual en cáncer familiar

Hereditario5 - 10 %

Hª Familiar15 - 20 %

¿Sin mutación, cuál es el riesgo individual ?

Riesgo

Screening

Diagnóstico

CLASIFICACIÓN MOLECULAR (PAM50)

CLASIFICACIÓN SUBTIPOS (IHQ; S. Gallen)

Cheang, JNCI 2009Prat, Ann Oncol 2012Goldhirsch, Ann Oncol 2011

¿Clasificación molecular en la consulta?

Riesgo

Screening

Diagnóstico

Pronóstico y riesgo de recaída

Beneficio del tratamiento adyuvante

Plataformas genéticas en casos con beneficio dudoso de la quimioterapia adyuvante

Riesgo

Screening

Diagnóstico

Pronóstico y riesgo de recaída

Beneficio del tratamiento adyuvante

Tratamiento adyuvante

Tratamiento de la enfermedad metastásica

En busca del tratamiento individualizado…

TóxicaBeneficio

TóxicaNO beneficio

NO tóxicaNO beneficio

NO tóxicaBeneficio

QUIMIOTERAPIAINMUNOTERAPIA

HORMONOTERAPIA

PACIENTES

Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011

3R

Necesidad de biomarcadores predictivos para los distintos tratamientos

Receptor

FC

Tirosin-Kinasa

Vía de señalización

TFNúcleo

Tratamientos frente a nuevas

dianas en cáncer de

mama

FC Tratamientos frente a nuevas

dianas en cáncer de

mama

Microambiente tumoral como diana del tratamiento: antiangiogénicos

Gout. Cancer Microenvir 08Kalluri. Nat Rev Cancer 06;6: 392

¿Biomarcadores ?

Receptor

Tratamientos frente a nuevas

dianas en cáncer de

mama

Hudis. NEJM 07; 357: 39

Her2neuDiana de

tratamiento en cáncer de mama Her2

Trastuzumab

Pertuzumab: inhibidor de dimerización HER2

Fuentes, BCR 2011

Baselga, NEJM 2012

TDM-1: trastuzumab-emtansina

-Alta tasa de respuestas al tratamiento

- Baja toxicidad

- Beneficio en supervivencia de las pacientes con cáncer de mama metastásico en 2ª-3ª línea de tratamiento

Cohen, J Biol Chem 1962

Cohen, J Biol Chem 1980

Ulrich, Nature 1984

Vía de señalización

Tratamientos frente a nuevas

dianas en cáncer de

mama

Reversión de la resistencia hormonal: everolimus

-Inhibición de las vías implicadas en la resistencia al tratamiento hormonal.

- Aumento del tiempo de respuesta al tratamiento

• Coste económico y social

• Complejidad de la enfermedad tumoral

– Heterogeneidad intra-tumoral

– Desarrollo de resistencias

• Dificultad para integrar toda la información

– Necesidad de integración de información biológica

– Retos para la toma de decisiones médica y la organización asistencial habitual

• No integración de la investigación en la asistencia

– Necesidad de investigación clínica como actividad rutinaria

– Necesidad de integración de la investigación básica y traslacional

Barreras y dificultades

Análisis molecular de tumor residual tras quimioterapia (“fracción resistente”) : identificación de nuevas dianas para el tratamiento

Integración de los múltiples niveles de información biológica1. PRIMER NIVEL

• Tumor

• Huésped

2. SEGUNDO NIVEL

• Subtipo molecular

• Tests predictivos

• Algoritmos predictivos y pronósticos

• Análisis serológicos

3. TERCER NIVEL

• Heterogeneidad intratumoral

4. CUARTO NIVEL

• Visión integrada para diagnóstico, pronóstico, predicción de R/R/R al tratamiento, detección de recaída y seguimiento de la enfermedad

Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011

Jackson&Sood, Nat Rev Clin Oncol 2011Gorini&Pravettoni, Nat Rev Clin Oncol 2011

Medicina P4

P5: + Necesidad de atención a aspectos psicológicos y de calidad de vida

• Predictiva

• Personalizada

• Preventiva

• Participativa