Nuevos Desafíos en Ética de la Investigación

Fundamentos de la Conducta Responsable de la Investigación y Ética Universidad del Valle de Guatemala

Guatemala, Septiembre 23 de 2015

Sergio Litewka M.D. M.P.HUniversity of Miami Institute of BioethicsCITI Program at the University of Miami

Investigación Científica• Una actividad basada en una metodología sistemática designada para contribuir a

desarrollar y generalizar el conocimiento expresada en teorías, principios y propuestas

• Una metodología sistemática ( en investigaciones) cuenta con un plan prospectivo que conlleva la recopilación de datos, cualitativos o cuantitativos y análisis de estos datos para responder a una pregunta

• Sujeto Humano :Un individuo ( vivo) sobre el cual un investigador haciendo estudios obtiene: (a) datos acerca de intervenciones o interacciones sobre el individuo y (b) información privada identificable– Encuestas y cuestionarios– Entrevistas y grupos focales– Análisis de especímenes y tejidos humanos– Estudios epidemiológicos– Evaluaciones de programas sociales– Experimentos de conceptualización y cognitivos– Estudios sobre datos de historias clínicas

Code of Federal RegulationsTITLE 45PUBLIC WELFAREDEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICESPART 46PROTECTION OF HUMAN SUBJECTS

Subpart A Basic HHS Policy for Protection of Human Research Subjects

Desafíos• Estudios de salud publica

– Estudios epidemiológicos – Vigilancia epidemiológica– Vacunas

• Estudios en zona de catástrofes– Clínicos– De conducta

• Ensayos clínicos– Pertinencia del lugar de reclutamiento– Consentimiento.– Concepto de riesgo mínimo– Capacidad– Competencia– Hallazgos incidentales

• Estudios con material biológico humano– Privacidad, confidencialidad– Anonimizacion de datos– Datos compartidos

• Estudios usando redes sociales• Investigación de uso dual

Ética y Salud Publica

• Salud pública se enfoca en mejorar la salud de un grupo, no de individuos

• Sus valores se relacionan con solidaridad, justicia social, protección de intereses colectivos y bienes comunes, confianza publica

Vigilancia en Salud Pública

• El Centro de Control de Enfermedades de los EE UU de America ( 2010) Disease Control and Prevention (CDC) (2010) lo define como “una serie de actividades sistemáticas, incluyendo la colección, análisis e interpretación de datos relacionados con la salud esenciales para la planificación, ejecución y evaluación de salud pública

• Esta supervisión puede servir como un sistema de alerta temprana para emergencias de salud pública inminente; documentar el impacto de una intervención, o el seguimiento del progreso hacia los objetivos especificados; monitorear y clarificar la epidemiología de los problemas de salud publica

( WHO definition ( available at http://www.who.int/topics/public_health_surveillance/en/)

Diferencia entre Vigilancia y Salud Pública

El CDC (2010) distingue investigación (research) de lo que no lo es ( non-Research) sobre la base del intento o propósito de la actividad en cuestión. En tanto el factor principal de la investigación es el propósito de producir “ conocimiento generalizable”, el factor distintivo de las actividades que no son investigación son el prevenir o controlar la enfermedad

Objetivos de la Vigilancia Epidemiológica

• Enfermedades comunicables• Enfermedades crónicas• Lesiones ocupacionales• Lesiones intencionales• Hábitos• Bioterrorismo– Información es recolectada por agencias

militares, instituciones académicas, gubernamentales, sector privado

Global surveillance ( from Salgado C. Trends and Directions of Global Public Health Surveillance. Epidemiologic Reviews 2010;32:93-109)

Name Institution DescriptionGPHIN (Global Public Health Intelligence Network)

Public Health Agency Canada Surveillance to WHO/GOARN. Monitors Internet media in 7 languages to detect and report potential disease outbreaks

GOARIN WHO Receives surveillance from GPHIN and official country sources. Rapid identification and/or confirmation and effective response to outbreaks of public health importance

ProMED-mail Initial SatelLife and the International Society of Infectious Diseases. Boston (USA)

Free e mail list network. Global electronic reporting system serving over 40000 subscribers

HealthMap Open accessed GIS network supported by Google

Free Internet network collecting, organizing and displaying infectious diseases outbreaks

NBIS US Department of Homeland Security Network biosurveillance system integrating biologic hazard events of security and public importance from national and international sources

FERN US Department of Homeland Security Biological, chemical or radiologic contamination of food

ICLN US Federal Agencies under DHS Laboratory networks

BIWAC US Federal Government Exchange of information from 10 agencies via web based portal

Global surveillance ( from Salgado C. Trends and Directions of Global Public Health Surveillance. Epidemiologic Reviews 2010;32:93-109)

Name Institution DescriptionRODS Laboratory University of Pittsburgh Syndromic surveillance using data

on non specific indicators reported by ER

Project Argus Medical Center GWU Bio surveillance of biologic events by reports of disease outbreaks, potential environmental triggers and social disruptions. Alerts to CDC and other key users

Veratec Corporation Private sector Leading private bio surveillance platform serving as an early warning system. Global diseases outbreaks and warn governments

EUROFLU WHO and EU centers Network of influenza morbidity reporting from health professionals in 53 countries and a lab network from EU and 2 WHO Influenza A/H5 reference labs

MedSys European Commission Surveillance system for EU countries. Bioterrorism

Desafíos…

• Epidemias en países con escasa o nula infraestructura sanitaria ( ébola, cólera)– Estudios con vacunas ( prevención)– Estudios con nuevas drogas

( tratamiento)

• Catástrofes naturales ( huracanes, terremotos)– Estudios clínicos de nuevos

procedimientos que permitan estabilizar a las victimas o tratamientos novedosos

Sun L, Dennis B, Bernstein L, Achenbach J. How Ebola speed out of Control. Washington Post, October 4th 2014 From Preston R.The Ebola Wars.

The New Yorker 10/27/2014

Desafíos en Estudios sobre Prevención Y Tratamiento de Ebola

• Sitios de los ensayos clínicos ( Ensayos fase I conducidos en países sin brotes de ébola)

• Diseño del estudio, uso de control por placebo ( Si se usa placebo debería el grupo control recibir algo que les ofrezca algún beneficio eventual para prevenir enfermedades no relacionadas?) Stepped Wedge? Controles activos?

• Consentimiento• Estudios randomizados incluso cuando no hay tratamiento efectivo

– Es ético ofrecer alternativas de tratamiento cuando no hay métodos confirmados

• Sujetos ( Niños, trabajadores de la salud, embarazadas, población en general)

• Transparencia• Comités de Ética de Investigación• Investigación de uso dual y manejo de la información

Gobernanza en Estudios con Seres Humanos

• Gobierno: Tiene una estructura formal, autoridad vinculante y el poder para hacer cumplir la autoridad

• Gobernanza: Estructura no formal que dirige las acciones o regula las conductas, no necesariamente por medio de la ley. Todos los gobiernos ejercitan la gobernanza, pero no toda gobernanza es a través del gobierno– Poderes formales, tales como la autoridad de una junta– Influencia, dirección y regulación a través de medios

informales y no necesariamente vinculantes– Problemas transnacionales, soluciones interdependientes,

ausencia de autoridad global, independencia de los actores • Capron, Alexander. The Governance of Scientific Collaborations. The

International Reach of U.S. Law. International Research Collaborations. Anderson M and Steneck N Editors. Routledge 2010

Sitios de Reclutamiento para Ensayos Clínicos( Agosto 2015)

Clinicaltrials.gov

Sitios de Ensayos Clínicos en los EE UU e Internacionales

Total de Ensayos Clínicos Registrados en Clinicaltrials.Gov

Consentimiento Informado• El sujeto debe tener “ la capacidad legal” de

consentir, es decir competencia y el suficiente entendimiento para llegar a una decisión informada ( comprensión)

• ¿Qué deben comprender los participantes?– Métodos de la investigación (por ejemplo, aleatorio,

controles con placebo, superioridad)– Cuales serán las condiciones (por ejemplo, número de

visitas clínicas)– Que tienen derecho a retirarse– Que no son coercionados

• Muchos estudios demuestran que en un número significativo de casos no existe una real comprension de aquello que se consiente

Determinación de la Competencia

• En algunos casos es subjetiva por parte del investigador ( cuanto entendió el sujeto de lo que se le dijo)– Debe poder hacer decisiones racionales– El sujeto debe poder tener la habilidad

de procesar esa información– Un sujeto puede ser legalmente

incompetente y sin embargo puede tener cierta capacidad de comprender, o viceversa

Discusiones Perennes

• Explotación :– Vulnerabilidad: …”Aquellos que son relativa o absolutamente incapaces

de proteger sus intereses propios porque ellos carecen de poder, inteligencia, educación, recursos, fuerza u otros atributos para proteger sus intereses.- CIOMS guía 13

• Preocupaciones acerca de ser “ culturalmente sensible”– Puede dañarse a sujetos por respetar costumbres locales?

• Preocupaciones acerca del estándar de cuidado que debe considerarse en naciones en vías de desarrollo: Mejor método corriente versus la intervención establecida mas efectiva

• Deben considerarse las particularidades sociales y económicas al diseñar el estudio?

• Estándares locales o del patrocinador? Deberían ser iguales en países ricos y en países en vías de desarrollo? ( Research Across Borders. Proceedings of the International Research Panel of the Presidential Commission for the Study of Bioethical Issues. September 2011)

Nuevos desafíos

• Parámetros para categorizar riesgo en estudios sociales, con tejidos humanos y en ensayos clínicos con vacunas

• Nuevos conceptos de vulnerabilidad• Estudios con embriones y fetos• Hallazgos incidentales• Colaboraciones internacionales– Asimetría de la colaboración– Normas distintas– Culturas distintas

Riesgo

• Posibilidad de daño• Tipo de estudio

– Riesgo mínimo– Riego/ Beneficio

• Marco regulatorio– Recursos

• Protección de los sujetos de investigación– Balance entre proteger y obstaculizar a la

investigación científica– Diseño de los estudios– Revisión constante

Población Vulnerable

• Comprensión de riesgos y beneficios, engaños, esperanza terapéutica, presiones externas ( deseo de agradar)

• Normatividad y empirismo en las regulaciones• Poblaciones especiales

– Militares– Presos– Estudiantes

• Estudios con personas incapaces de consentir– Demencias– Estudios en niños

• Estudios en países con bajo nivel de gobernanza.

Estudios con Encuestas por Internet

• Uso de redes sociales ( Facebook, Twitter, otros)

• Bancos de datos no clínicos– Consentimiento?– Revisión por Comités de Ética?

• Validez de los datos obtenidos• Nuevos conceptos sobre privacidad

Estudios en Modificaciones Genéticas

• Plantas o insectos genéticamente modificados que pueden tener repercusiones no conocidas en el medio ambiente. Estudios de posibles consecuencias con sujetos humanos

• Estudios que modifican las células germinales ( CRISPR 6 u otros similares)

Anderson ML et al. N Engl J Med 2015;372:1031-1039

Desafíos : Publicación de Resultados de Ensayos Clínicos

Estudios con Tejidos Humanos• Tejidos no identificables no necesitan consentimiento

– El tejido debe ser preexistente– Los códigos de identificación no son conocidos por los

investigadores– Los bancos de tejidos deben ser garantes de este proceso

• Problema: Todos los tejidos son, eventualmente identificables– Consentimiento sábana– Consentimiento especifico a determinado tipo de

investigación– Información adecuada a los donantes

• Diferencia entre sujeto humano y donante– Si es donante, no es sujeto de experimentación

Preocupaciones Acerca de los Comités de Ética de Investigación

• Cumplimiento de las normas para beneficio del sujeto o de la institución?

• Políticas nacionales sobre los Comités de Ética de Investigación basadas en sesgos y prejuicios sobre la investigación

• Falta de estándares operativos adecuados• Recursos operativos y financiamiento• Capacitación de los miembros• Discusiones de procedimiento ( análisis ético, análisis

metodológico del estudio)• Posibilidad de conflictos de interés no resueltos• Rol de las agencias reguladoras• Redundancias en los procedimientos

Desafíos para los Comités de Ética de Investigación

• Visión anquilosada• Estudios genómicos ( soberanía genética?)• Medicinas personalizadas• Salud Pública• Vacunas y emergencias por epidemias o pandemias• Biobancos• Estudios con menores• Conformismo ( se hace lo que se puede con lo que se

tiene)• Estudios multicéntricos• Estudios de ADN en gran escala• Nuevos paradigmas en privacidad y confidencialidad

Comités de Ética de Investigación

• Registro de discusiones previas para aplicar criterios semejantes o bien para re-evaluar las decisiones anteriores

• Registro de decisiones previas en otros comités de ética ( Comunicación entre comités)

• Definiciones sobre privacidad, consentimiento y uso de material biológico humano

Desafíos….

• Regulaciones– Evitar polifonía normativa– Regulaciones adecuadas

• Consentimiento informado– Redacción de acuerdo a las capacidad y competencia

de las personas. Se deben preservar los sujetos antes que a las instituciones

• Compensación para sujetos– Evitar tabúes en las discusiones sobre tu pertinencia

• Capacitación para Comités de Ética• Capacitación para investigadores• Evaluación constante