nuevas recomendaciones de la albumina

Cmo cithumana http://dx

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-581; No. of Pages 7Med Intensiva. 2013;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/medintensiva

PUNTO DE VISTA

NuevaalbmUna e

J. Latou

Hospital Ge

PALABRSepsis;Shock sAlbminRevisinGuas declnica

KEYWOSepsis;Septic shAlbuminSystemaClinical guideline

Correo e

0210-5691/$http://dx.dar este artculo: Latour-Prez J. Nuevas recomendaciones sobre la utilizacin de soluciones de albminaen pacientes con sepsis grave y shock sptico. Una evaluacin crtica de la literatura. Med Intensiva. 2013..doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

s recomendaciones sobre la utilizacin de soluciones deina humana en pacientes con sepsis grave y shock sptico.valuacin crtica de la literatura

r-Prez

neral Universitario de Elche, Elche, Alicante, Espana

AS CLAVE

ptico;a;

sistemtica; prctica

Resumen La tercera edicin de las guas de la Surviving Sepsis Campaign de 2012 abre laspuertas a la utilizacin de albmina en el soporte hemodinmico de los pacientes con sepsisgrave y shock sptico. Estas recomendaciones se apoyan en un reciente metaanlisis que incluyeestudios con indicios de una insuciente expansin plasmtica en el grupo control y estudiosrealizados en ninos con malaria con clara heterogeneidad estadstica (p de interaccin = 0,02).Al excluir estos ltimos, el intervalo de conanza del estimador de efecto fue compatible con unexceso de mortalidad en el grupo tratado con albmina (OR = 0,87 [IC 95%: 0,71-1,07]). Tras lapublicacin del metaanlisis se han comunicado los resultados de nuevos estudios aleatorizadosque no han encontrado benecio en los pacientes tratados con albmina. Dada la incertidumbreacerca del verdadero efecto de la albmina (debido a la existencia de datos indirectos y aimprecisin) y el coste de la albmina, se sugiere no utilizar albmina en la reanimacin inicialde pacientes con sepsis grave y shock sptico (GRADE 2C). 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.

RDS

ock;;tic review;practices

New recommendations on the use of human albumin solutions in patients with severesepsis and septic shock. A critical evaluation of the literature

Abstract The third edition of the Surviving Sepsis Campaign guidelines opens the door tothe use of albumin for uid resuscitation in patients with severe sepsis and septic shock. Thisrecommendation is based on a recent meta-analysis that included studies with evidence of insuf-cient plasma expansion in the control group and studies performed in children with malariawith clear statistical heterogeneity (P for interaction = .02). After excluding pediatric studies,the condence interval of the effect estimate was consistent with a mortality excess in thegroup treated with albumin (OR = .87 [95%CI: .71 to .07]). Two new randomized studies repor-ted after publication of the meta-analysis found no benet in patients treated with albumin.Given the uncertainty about the true effect of albumin (due to the existence of indirectnessand imprecision) and its cost considerations, it is suggested not to use albumin in the initialresuscitation of patients with severe sepsis and septic shock (GRADE 2C). 2013 Elsevier Espaa, S.L. and SEMICYUC. All rights reserved.

lectrnico: [email protected]

see front matter 2013 Elsevier Espaa, S.L. y SEMICYUC. Todos los derechos reservados.oi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

Cmo cit s sohumana cinhttp://dx

ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-581; No. of Pages 72 J. Latour-Prez

Introduccin

La utilizacin de soluciones de albmina humana en pacien-tes crticos es controvertida1,2. El estudio SAFE3 ----un ensayomulticntrico bien disenado que comparaba la administra-cin de albmina frente a suero salino en 6.997 pacientescrticos---- no encontr diferencias en la mortalidad. Sinembargo, el anlisis de subgrupos encontr una tendenciaa una menor mortalidad en los pacientes con sepsis tra-tados con albmina (OR = 0,87 [IC 95%: 0,74-1,02]), que sehizo estadsticamente signicativa tras controlar el efectode las diferencias pronsticas basales mediante regresinlogstica (OR ajustada = 0,71 [IC 95%: 0,52-0,97]; p = 0,03)4.Asimismo, en un metaanlisis de 17 ensayos clnicos (domi-nado por el estudio SAFE) la administracin de albmina enpacientes con sepsis se asoci a una reduccin de la morta-lidad (OR = 0,82 [IC 95%: 0,67-1,0]; p = 0,047)5.

Estos hallazgos propiciaron que un Grupo de Trabajo dela Sociedad Europea de Cuidados Intensivos (ESICM) sugirieraincluir albcon sepsis gla Survivingmina en lay shock spsustancialelimitacionecusiones eaconsejan,que susten

El objetla calidad acerca deladultos conximacin G

El sistemment, Devevidencia (Los ensayoque se redterios explestudios, plos estudiosesgo de pu

Aunquela evidenciclnicos re

Tabla 1 de la evid

1. Evidencestadst

2. Desequla inteninfra-t

3. Resultacon malprobabl

4. Imprec5. Estudio

no con

distintos de la mortalidad son escasos, y estudios recien-tes sugieren que el uso de albmina en pacientes crticos esseguro3,4,9,10. En consecuencia, nos limitaremos a valorar lacalidad de la evidencia acerca de la mortalidad por todas lascausas (tabla 2). La estrategia de bsqueda de la literaturase presenta

Riesgo d

Ante todo,dos en el sub-estudiorizados sinensayos depara decidla existencefecto del entre los dinteraccincin signi

pos ontrpacie

el 79 [R = 0la re

rmo en1. Si

las cp = 0

deestuimp

AFE)rizacnsays, sado ir de

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hetecar a22,25

to cios e87 [

= 81ar eto dar este artculo: Latour-Prez J. Nuevas recomendacioneen pacientes con sepsis grave y shock sptico. Una evalua.doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

mina en la reanimacin inicial de los pacientesrave (GRADE 2B)6. Asimismo las guas de 2012 de

Sepsis Campaign sugieren la utilizacin de alb- reanimacin hemodinmica de la sepsis gravetico cuando los pacientes requieren cantidadess de cristaloides (GRADE 2C)7. Las importantess del metaanlisis (tabla 1) y las serias reper-conmicas del uso generalizado de la albmina

sin embargo, una revisin crtica de la evidenciata estas recomendaciones.ivo de este documento es evaluar crticamentede la evidencia y establecer recomendaciones

uso de soluciones de albmina en pacientes sepsis grave y shock sptico, siguiendo la apro-RADE8.a GRADE (Grading of Recommendations Assess-

elopment and Evaluation) propone 4 grados deA: alta; B: moderada; C: dbil, y D: muy dbil).s aleatorizados parten de un nivel de evidencia A,uce en uno o 2 escalones en funcin de unos cri-citos relacionados con el riesgo de sesgo de losrecisin de los resultados, consistencia entres, presencia de datos indirectos o existencia deblicacin.

GRADE propugna la evaluacin de la calidad dea por separado para cada uno de los desenlaceslevantes, los datos sobre otros desenlaces

Principales factores que comprometen la calidadencia

ia procedente de subgrupos sin interaccinicamente signicativa intra o entre estudiosilibrio entre el grupo experimental y el control ensidad de la expansin plasmtica (posibleratamiento del grupo control)do sensible a la exclusin de estudios en ninosaria, de baja calidad metodolgica y cone sobreestimacin del efectoisin en la medicin del efecto del tratamientos ms recientes, no incluidos en el metaanlisis,rman la efectividad del tratamiento

subgruse encentre dos enOR = 0,mia: O

En bilidadincluiddatos2

alter0,95];

Loseran gicas del Saleatodero eclsicadetecta parttacinde loscon/si

En mismaefectode la e

Incon

La I2 elo quecia deidentimalaritamien(estudOR = 0,gruposdestacconjunbre la utilizacin de soluciones de albmina crtica de la literatura. Med Intensiva. 2013.

en el suplemento online.

e sesgo

conviene aclarar que 9 de los 17 estudios inclui-metaanlisis de Delaney et al.5 (entre ellos el

del SAFE4) no eran verdaderos ensayos aleato-o subgrupos de pacientes con sepsis incluidos en

pacientes heterogneos3,11-18. Un criterio bsicoir si un anlisis de subgrupos es adecuado esia de una p de interaccin signicativa (eltratamiento debe ser estadsticamente diferenteistintos subgrupos)19. En el estudio SAFE, la p de

fue lmite (p = 0,06) y no se encontr interac-cativa albmina-sepsis entre los 9 estudios con(p de interaccin ponderada = 0,67)4. Tampocoaron diferencias en el efecto de la albminantes spticos con o sin hipoalbuminemia inclui-

estudio SAFE4 (pacientes con hipoalbuminemia:IC 95%: 0,57-1,11]; pacientes sin hipoalbumine-,74 [IC 95%: 0,50-1,10]; p de interaccin = 0,80).visin5 se incluyeron 6 estudios de dudosa credi-ados por el Dr. Joaquim Boldt13-17,20, un autor

la web Retraction Watch por falsicacin den embargo, la exclusin de estos 6 estudios noonclusiones del anlisis (OR = 0,76 [IC 95%: 0,62-,015).ms estudios incluidos en el metaanlisisdios pequenos con limitaciones metodol-ortantes11,12,18,22-28. Solo 5 estudios (adems

realizaban ocultacin de la secuencia dein18,22,23,25,27, y alguno de ellos no era un verda-o aleatorizado26. Las limitaciones metodolgicasin embargo, no explican el efecto beneciosoen el metaanlisis, ya que el benecio estimado

los estudios que realizaban una correcta ocul-a secuencia de aleatorizacin fue mayor que eldios que no lo hacan (OR relativa de estudiosltacin = 0,85).

tra opinin, estas limitaciones no reducen por s forma clara la conanza en la estimacin delr lo que parece razonable no reducir la calidadncia debido a riesgo de sesgo (tabla 2).

encia

metaanlisis de la albmina (g. 1) fue de 0%,ra interpretarse inapropiadamente como ausen-rogeneidad estadstica. Sin embargo, se puedeun grupo de 3 estudios realizados en ninos con,26 que aparentemente se beneciaron del tra-on albmina en mayor grado que los adultosn ninos: OR = 0,29 [IC 95%: 0,12-0,72]; adultos:IC 95%: 0,71-1,07]; I2 para diferencia entre sub-,2%; p de interaccin = 0,02). Asimismo convienel pequeno nmero de episodios observados en ele los estudios peditricos (28 fallecimientos, muy


ARTICLE IN PRESS+ModelMEDIN-581; No. of Pages 7Uso de albmina en sepsis grave 3

Tabla 2 Perl de evidencia

Determinantes Necesidad de ajustea Justicacin

Riesgo de sesgo No (0) Solo 5/17 estudios realizan ocultacin de la secuencia de aleatorizacin con

(incsin inicas iz a

Inconsiste icos (]; ORrentexclu

Datos indi pansdios

Imprecisi el ried bas17 esndo

Sesgo de p izadocin

en racibaja

a Ajuste ncia Aescalones

por debajofuertemendad en estpequenos

Esta situcuada de cen el metadencia en aestudios; yde la OR sograve de imcir la calidprecisin cms adelan

Datos ind

Desde la pemina en apor los refenalmentela OR pondrecta, cuymenos cuelos pacientde imprecipor este co

Por otronlisis comconcentracconstituyevaloracin oportuna,

s6. n cri,78 [puntasm

quetratadaseno

istalo(pero OR de estudiosNueve de 17 estudiospacientes con sepsis embargo, caracterstpor lo que no se real

ncia No (0) Tres estudios peditr(OR = 0,29 [0,12-0,72estadstica (p ninos fpor inconsistencia y e

rectos Importante problema dedatos indirectos (---1)

Desequilibrio en la exexperimental en estu

n Importante problema deimprecisin (---1)

Reduccin absoluta dasumiendo mortalida+1,4%]. RAR para los ---0,00072), sobrepasa

ublicacin No (0) Tres estudios aleatordespus de la publicaalbmina. Su impactocapturado por la valoajuste adicional a la

a la baja desde el punto de partida de los ensayos clnicos (evide(evidencia C o baja).

del nivel ptimo de informacin29), lo que sugierete que la reduccin signicativa de la mortali-os estudios responde a un efecto de estudios29,30.acin plantea un dilema sobre la forma ms ade-

onsiderar los estudios peditricos: si se mantienenanlisis se debera reducir la calidad de la evi-l menos un escaln debido a inconsistencia entre

si se excluyen, entonces el intervalo de conanzabrepasa la unidad, con lo cual se crea un problema

coloideban co(OR = 0

Un sin plSAFE4,grupo meros y una mcon crar este artculo: Latour-Prez J. Nuevas recomendaciones soen pacientes con sepsis grave y shock sptico. Una evaluacin.doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

precisin. En consecuencia, se decidi no redu-ad de la evidencia por inconsistencia y valorar laon y sin exclusin de los estudios peditricos (verte).

irectos

rspectiva de esta revisin (efectividad de la alb-dultos con sepsis grave), la evidencia aportadaridos estudios en ninos con malaria ----que resulta

determinante de la signicacin estadstica deerada---- se debe considerar como evidencia indi-a aplicabilidad a la poblacin diana es cuandostionable. Sin embargo, dado que el impacto dees peditricos se contempla dentro del apartadosin, no se hizo ningn ajuste adicional a la bajancepto.

lado, algunos estudios incluidos en el metaa-paran el tratamiento con albmina (en distintasiones) con otros coloides11,13-18,20,22-24,27,28, lo que

evidencia indirecta respecto al tratamiento. Ladel impacto de esta evidencia indirecta parecedada la posible toxicidad de algunos de los

mtica en hemodinmclnico. Porla prcticaobjetivos31

cio observen realidadplasmticaexpansin pacientes ctes sin seprelevante, albmina-s

Se consexpansin seriamenteconsecuencla evidenci

Imprecis

En el mbique existe ocultacin menor que estudios sin ocultacin).luido el ms inuyente) eran subgrupos deteraccin signicativa intra/entre-grupos. Sinbasales en el estudio ms inuyente balanceadas,juste a la baja por riesgo de sesgomalaria) mostraron gran efecto de la albmina

adultos = 0,87 [0,71-1,07]), con interaccin adultos = 0,02). Se decidi no ajustar a la bajair estos estudios en la valoracin de la imprecisinin de volumen intravascular a favor del grupoantiguos (incluido el estudio SAFE)sgo para los 14 estudios (excluidos peditricos)al del grupo control: ---2,9% [IC 95%: ---7,2% atudios (misma mortalidad basal): ---4,3% (---8,2% ael umbral de decisin de ---0,5%s (Maitland 2011, EARSS, ALBIOS) presentados

del metaanlisis no muestran benecio de lala OR ponderada (OR = 0,90 [0,80 a 1,01]) estn de la imprecisin, por tanto no se realiza

o alta) de un escaln (evidencia B o moderada) o 2

Sin embargo, la OR en estudios que compara-staloides fue igualmente favorable a la albminaIC 95%: 0,62-0,99]; p = 0,04).o de especial inters es la intensidad de la expan-tica en el grupo control. En el sub-estudio del

representa el 64% del peso del metaanlisis, eldo con albmina present a lo largo de los pri-

de evolucin una mayor presin venosa centralr frecuencia cardiaca que los enfermos tratadosides, lo que sugera una mayor expansin plas-bre la utilizacin de soluciones de albmina crtica de la literatura. Med Intensiva. 2013.

el grupo experimental. Sin embargo, el objetivoico en este estudio se dej a la discrecin del

lo tanto, la aplicabilidad de estos resultados a actual de reanimacin hemodinmica basada enes cuestionable, y sugiere que el aparente bene-ado en el grupo tratado con albmina pudiera ser

la consecuencia de una insuciente expansin en el grupo control. Por otro lado, la insucienteplasmtica perjudicara al grupo control de loson sepsis pero no al grupo control de los pacien-sis en los que la expansin plasmtica es menoslo que podra explicar los indicios de interaccinepsis (p de interaccin = 0,06).ider que estos indicios de una insucienteplasmtica en el grupo control comprometan

la credibilidad de la estimacin del efecto y, enia, se decidi reducir en un grado la calidad dea debido a datos indirectos.

in

to de una gua de prctica clnica se consideraimprecisin cuando el intervalo de conanza de



la medida entre recolmites de de la toxcoste de laen caso decaces elleva implcque jaremdel riesgo [NNT] de 2

La precipresenta ebasal del 3sis). Si se einferior), lintervalo dmortalidaddios peditconanza cabsoluta de

En cualde conanevidencia pcin de la ar este artculo: Latour-Prez J. Nuevas recomendaciones soen pacientes con sepsis grave y shock sptico. Una evaluacin.doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

Figura 1 Metaanlisis de Delaney et al [5]: Diagrama de

de efecto rebasa el umbral de decisin clnicamendar y no recomendar un tratamiento29. Losese umbral dependen de los efectos adversos,icidad y del coste del tratamiento. Dado el

albmina en comparacin con los cristaloides,e que las 2 intervenciones fueran igualmentelegiramos los cristaloides. Este razonamientoita la existencia de un cierto umbral de decisin,os provisionalmente en una reduccin absoluta

del 0,5% (es decir, un nmero necesario a tratar00).sin de la estimacin en relacin a este umbral sen la gura 2, en la que se asume una mortalidad6% (similar a la del grupo control del metaanli-xcluyen los estudios peditricos (lnea horizontala reduccin absoluta del riesgo es de ---2,9% y sue conanza es compatible con un aumento de la

[IC 95%: ---7,2% a +1,4%]. Si se incluyen los estu-ricos (lnea horizontal superior), el intervalo deruzara al umbral de decisin clnica (reduccinl riesgo de ---4,3% [IC 95%: ---8,2% a 0,0%]).

quiera de los 2 casos, la amplitud del intervaloza cuestiona seriamente la adecuacin de laara establecer recomendaciones sobre la utiliza-albmina32. En consecuencia, se decidi reducir

la calidad imprecisin

Sesgo de

En el metacios grc

Figura bre la utilizacin de soluciones de albmina crtica de la literatura. Med Intensiva. 2013.

rbol por subgrupos de edad.

de la evidencia en un grado adicional debido a.

publicacin

anlisis de Delaney et al.5 no encontramos indi-os ni estadsticos de sesgo de publicacin. Sin

2 Precisin de la estimacin del efecto de laalbmina.



embargo, con posterioridad a su publicacin se han conocidolos resultados de 3 nuevos estudios aleatorizados.

Maitland et al.33 han publicado los resultados del estudioFEAST, un ensayo aleatorizado de mayor calidad metodol-gica que los estudios previos de su grupo, que compara laadministrataloides (nhipoperfusidntica (1de cristalotiva OR oba un efecto

En 2011dos en el mEarly Albumun estudioera investicin precosuero salinhubo difer(24,1% frenmiales, durinsucienc

Finalmepreliminarsis (ALBIOSredactar enistracin spticos, ymortalidadcon albmi(p = 0,43) (dores del posterioreslos 90 das,tes ms grpredenido

El metaestudios (tuna I2 del (IC 95%: 0,tanto, la inno cambide la imprla calidad sesgo de p

De acueque la inclmica iniciareduce la mnica que limitada, ysustancialm(reduccin

Fuerza d

La fuerza la relacinsionalmentsistema GR

fuerte; 2: dbil) a favor o en contra de la intervencin.Una relacin riesgo-benecio claramente favorable deberaacompanarse de una recomendacin fuerte a favor, ya que lamayora de los pacientes bien informados optaran por dichaalternativa

debi de enda

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rtalidras ecienr lo 7.850mortos e se

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o ALB EAR

es c recoar este artculo: Latour-Prez J. Nuevas recomendacioneen pacientes con sepsis grave y shock sptico. Una evalua.doi.org/10.1016/j.medin.2013.03.007

cin de bolos de albmina (n = 1.050) contra cris- = 1.047) en ninos con malaria con ebre alta ein. La mortalidad a las 48 h fue prcticamente0,6% en el grupo de albmina y 10,5% en el grupoides), lo que apoya la hiptesis de que la llama-servada en los estudios peditricos era atribuible

de estudios pequenos. se presentaron los resultados (todava no publica-omento de redactar este manuscrito) del estudioin Resuscitation during Septic Shock (EARSS)6,34,

aleatorizado multicntrico abierto cuyo objetivogar la ecacia y la seguridad de la administra-z de albmina hiperconctica (n = 399) frente ao (n = 393) en pacientes con shock sptico. Noencias entre los grupos en cuanto a mortalidadte al 26,3%), incidencia de infecciones nosoco-acin de la estancia en la UCI o en el hospital, niia renal.nte, en 2012 se presentaron los resultadoses del ensayo ALBumin Italian Outcome Sep-)35 (todava no publicados en el momento de

ste manuscrito), en el que se comparaba la admi-de albmina frente a cristaloides en pacientes

que incluy alrededor de 1.800 pacientes. La hospitalaria fue del 35,9% en el grupo tratadona y del 37,7% en el grupo tratado con cristaloidesVoigt, comunicacin personal)36. Los investiga-estudio ALBIOS37 han sugerido en declaraciones

que, a la espera de los resultados denitivos a la albmina podra ser efectiva en los pacien-aves con shock sptico (un nuevo subgrupo no

en el protocolo del ensayo).anlisis realizado tras la inclusin de los nuevosotal de 20 estudios, con 6.666 pacientes) muestra0% y una OR ponderada (efectos jos) de 0,9080-1,01; p = 0,07) (ver suplemento online). Porclusin de los nuevos estudios en el metaanlisis

sustancialmente la valoracin ya descontadaecisin. En consecuencia, se decidi no reducirde la evidencia en un grado adicional debido aublicacin.rdo con esta valoracin (tabla 2), la evidencia deusin de albmina en la reanimacin hemodin-l de los pacientes con sepsis grave y shock spticoortalidad es de baja calidad (grado C). Esto sig-

nuestra conanza en la estimacin del efecto es el efecto verdadero de la albmina puede serente diferente del estimado por el metaanlisis

de la mortalidad del 18%).

e la recomendacin

de la recomendacin depende bsicamente de riesgo-benecio, de las preferencias y, oca-e, de los costes de la intervencin24,25. ElADE establece 2 grados de recomendacin (1:

clara (tenciarecomsiderarinterve

Daddad decoste-sin emventa al 20%de 100mientodurantpor tande momada ta 35 panal. Pounos 1de la habamel cost

Estaclnicouna remina e(ver de

Estacionessugierehemodtico qu(GRADaportaconcluderacilugar, una revoces guas ude albcon hipcacinse aplifrentetaloideque lacca de uiparte idesacres deteestudilos delque nonuevasbre la utilizacin de soluciones de albmina crtica de la literatura. Med Intensiva. 2013.

. Cuando la relacin riesgo-benecio es menosdo a la baja calidad de la evidencia o a la exis-efectos adversos importantes), la fuerza de lacin es dbil y obliga frecuentemente a con-

preferencias del paciente y los costes de lan.

baja calidad de la evidencia sobre la efectivi-lbmina en la sepsis, cualquier estimacin de suividad resulta elucubrativa. S podemos estimar,o, el coste unitario del tratamiento. El precio deboratorio (PVL) de 100 cc de albmina humana

de unos 57 D, mientras que el PVL aproximadoe suero salino es de 1 D. Con la pauta de trata-

estudio EARSS (100 cc de albmina al 20% cada 8 has) el coste unitario por tratamiento ascendera

unos 510 D. Asumiendo una reduccin del riesgoad con albmina del 2,9% (equivalente a la esti-xcluir los estudios peditricos), habra que tratartes con albmina para evitar una muerte adicio-tanto, ello supondra un coste farmacolgico de

D por caso evitado. Y si asumimos una reduccinalidad del 0,5% (equivalente al umbral que nosjado provisionalmente al discutir la imprecisin),

elevara a 102.000 D por caso evitado.ormacin fue discutida por un grupo de expertos

etodlogos que propusieron mayoritariamentendacin dbil en contra de la utilizacin de alb-ultos con sepsis grave y shock sptico (GRADE 2C)s en el suplemento online).

nclusin contrasta con las ltimas recomenda-las guas de la Surviving Sepsis Campaign, quea utilizacin de albmina en la reanimacinica de pacientes con sepsis grave y shock sp-quieren cantidades sustanciales de cristaloides7. Desgraciadamente, los autores de las guas noperl de evidencia explcito en que basan suss, por lo que solo podemos hacer unas consi-

generales sobre estas discrepancias. En primerecomendaciones nalmente publicadas suponenacin de anteriores declaraciones de los porta-

Sepsis Campaign que anunciaban para la nuevasecomendacin GRADE 2B a favor de la utilizacina en los pacientes con sepsis grave y shock spticouminemia conrmada o probable6,38. Esta recti-ne un cambio en la poblacin especca a la que

recomendacin (pacientes con hipoalbuminemiacientes que requieren grandes cantidades de cris-e resulta difcil de explicar si tenemos en cuentaevas guas no aportan ninguna evidencia espe-

el grupo de pacientes con altos requerimientos. En segundo lugar, las nuevas guas ignoran unartante de la evidencia como el estudio FEAST (que

los resultados de estudios en ninos, cuyo efectonante para las conclusiones del metaanlisis) o elIOS (cuyos resultados fueron presentados junto aSS en el XXV Congreso Europeo de la ESICM, peroitado en el documento nal). En tercer lugar, lasmendaciones ignoran el coste de la albmina, un



aspecto que resulta esencial en una situacin como la actualen la que la relacin riesgo-benecio es incierta.

Conclusiones

La calidad mina en paA la esperalos estudiotidumbre ealbmina spacientes c

Conicto

El autor derelacin co

Agradeci

A los miemla votacinmina: Drs. Knrr, VicePijoan Zubonline). Al facilitar lo

Anexo. M

Se puede su versin10.1016/j.

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de la evidencia sobre la efectividad de la alb-cientes con sepsis grave y shock sptico es baja.

de la publicacin de los resultados denitivos des en marcha34,35, dado su elevado coste y la incer-xistente sobre la relacin riesgo-benecio de lae sugiere no utilizar soluciones de albmina enon sepsis grave y shock sptico (GRADE 2C).

de intereses

clara no tener ningn conicto de intereses enn este manuscrito.

mientos

bros del panel de expertos que participaron en sobre la fuerza de la recomendacin de la alb-Manuel Cervera Montes, Jos Ignacio Emparanzante Ruz Garca, Eduardo Lpez Briz, Jos Ignacioizarreta y Roberto Reig Valero (ver suplementoDr. Ingo Voigt (Elisabeth Krankenhaus Essen) pors resultados provisionales del estudio ALBIOS.

aterial adicional

consultar material adicional a este artculo en electrnica disponible en http://dx.doi.org/medin.2013.03.007.

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Nuevas recomendaciones sobre la utilizacin de soluciones de albmina humana en pacientes con sepsis grave y shock sptico...IntroduccinRiesgo de sesgoInconsistenciaDatos indirectosImprecisinSesgo de publicacinFuerza de la recomendacinConclusionesConflicto de interesesAgradecimientosAnexo Material adicionalAnexo A Material suplementario

nuevas recomendaciones de la albumina

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