nuevas perspectivas en el tratamiento de la neumonÍa ... · 3.2 millones de muertes por neumonía...
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NUEVAS PERSPECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)
N. Ramiro Rosado Santander Especialista en Medicina Interna
1. Introducción 2. Evolución del diagnóstico por imágenes 3. Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia 4. Importancia de los biomarcadores 5. Uso de corticoides 6. Neumonía y enfermedad cardiovascular
Agenda de la exposición
3.2 millones de muertes por neumonía a nivel mundial
Introducción
World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.
who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.
Principal causa de muerte en países con bajos recursos económicos (2015)
Introducción
World Health Organization. The top 10 causes of death. 2017. http://www.
who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/.
Las radiografías de tórax son el golden estándar para el diagnóstico
Evolución del diagnóstico por imágenes
Tomado de: Diagnostic approach to community-acquired pneumonia in adults. Bartlett J. In UpTo
date 2017
El rol de la tomografía computarizada
Evolución del diagnóstico por imágenes
31
9 p
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línic
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Rx
com
pat
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s co
n N
AC
TC en todos los casos
40% de discordancia con los Rx
1/3 de pacientes diagnóstico de NAC sin detectar
alteraciones en los RX
Claessens YE, Debray MP, Tubach F, et al. Early Chest Computed Tomography Scan to Assist
Diagnosis and Guide Treatment Decision for Suspected Community-Acquired Pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2015;192:974-82
El rol de la tomografía computarizada
Evolución del diagnóstico por imágenes
34
23
pac
ien
tes
con
Rx
y TC
TC como gold
standard
93% de sensibilidad con los Rx
43% de especificidad con los Rx
Self WH, Courtney DM, McNaughton CD, Wunderink RG, Kline JA. High discordance of chest x-ray and
computed tomography for detection of pulmonary opacities in ED patients: implications for diagnosing
pneumonia. Am J Emerg Med 2013
La ultrasonografía
Evolución del diagnóstico por imágenes
http://www.archbronconeumol.org/es/ecografia-
toracica/articulo/S0300289609001392/
NAC por típicos y atípicos
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae Streptococco del grupo A
Legionella Especies de Chamydophila
Moraxella catarrhalis
Influenza A y B Virus sincitial respiratorio
Adenovirus Coronavirus
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10
July 2017
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en
portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Torres N, Velásquez R. Mercado E. y Col. Resistencia antibiótica de streptococcus pneumoniae en
portadores nasofaríngeos sanos de siete regiones del Perú. Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública. Vol. 30 No 4. Lima oct/dic 2013
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
• Infiltrados pulmonares con progresión rápida • Necrosis pulmonar de aparición temprana • Hemoptisis • Ausencia de comorbilidades • Historia de enfermedad previa por MARSA (piel, shock tóxico,
síndrome piel escaldada)
MARSA comunitario
Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Microbioma pulmonar
Los microorganismos mostrarían predilección
específica por determinadas regiones del pulmón
En hemostasia el crecimiento de una sola
especie bacteriana es inhibida por la existencia de
las restantes
Los Probióticos administrados por vía
entérica podrían ser de utilidad?
Microbiota del pulmón con el que interactúa “funcional
y metabólicamente”
Variaciones microbiológicas y antibioticoterapia
Tratamiento empírico y precoz
Betalactámicos/cefalosporinas
Más
Macrólidos
Fluoroquinolonas respiratorias
Importancia de los biomarcadores
Procalcitonina:
• Valor de corte mayores a 1.0 ng/ml a podrían predecir la etiología bacteriana en las infecciones
• Tiene pobre sensibilidad en infecciones por legionella y mycoplasma o infecciones mixtas (virales/bacterianas)
• Aún faltaría evidencia para definir la utilidad en la suspensión de antibioticoterapia
Uso de corticoides
Uso de corticoides
Metilprednisolona 0.5 mg/Kg cada 12 horas ev durante 5
días Placebo
Neumonía severa y elevación de PCR mayor a 150 mg/dl en el momento de admisión
Uso de corticoides
Falla de respuesta al tratamiento
Precoz (<72 horas)
• Shock • Necesidad de ventilación mecánica
invasiva (VM) • Muerte
Tardío (>72 horas)
• Progresión radiográfica • Persistencia de insuficiencia
respiratoria • Desarrollo de shock • Necesidad de VM • Muerte entre las 72 horas y 120
horas de iniciado el tratamiento
Uso de corticoides
Mayor hiperglicemia con MP, no diferencias en la mortalidad Falla de respuesta al tratamiento (P=0.02):
Metilprednisolona
13% Placebo
31%
Uso de corticoides
Se requiere de mayor evidencia para establecer conclusiones definitivas
Richard G Wunderink, Grant Waterer BMJ 2017;358:j2471, 10 July 2017
Neumonía y enfermedad cardiaca
NAC asociada a mayor riesgo de IMA, arritmia e insuficiencia cardiaca
Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Acute bacterial pneumonia is associated with the occurrence
of acute coronary syndromes. Medicine (Baltimore) 2009;88:154-9.
Neumonía y enfermedad cardiaca
Incidencia de eventos cardiacos en los 30 días de diagnóstico de NAC
Corrales-Medina VF, Serpa J, Rueda AM, et al. Cardiac complications in patients with community-acquired
pneumoniae: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS Med 2011; 8: e1001048
Aparición o empeoramiento de ICC 14% (7-33%)
Aparición o empeoramiento de arritmias
5% (1-11%)
Síndrome coronario agudo 5% (1-11%
Neumonía y enfermedad cardiaca
Cerca del 20% de pacientes con neumonía neumocócica presentan complicaciones cardiovasculares
Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between
pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis 2007;45:158-65.
Neumonía y enfermedad cardiaca
Se requieren estudios para determinar el rol de anti agregantes plaquetarios en NAC
Gracias por su atención!