Nuevas guías en hipertensión arterial

Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC

Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica

Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios

jtortos64@gmail.com

Caso clínico

Mujer de 67 años, no fuma ni toma licor.

Camina 30 minutos cuatro veces a la semana.

Es diabética tipo 2 desde hace 7 años, en tratamiento con metformina

500 mg tid. Tiene diagnosticada hipertensión arterial desde hace 15

años, en tratamiento con atenolol 50 mg.

Examen físico. PA: 170/80. Peso: 78 kg. Talla: 1.58 m.

IMC: 31 kg/m2. Cintura: 96 cm.

Laboratorio: Glicemia en ayunas en 160 mg/dl. HbA1c 7.8%.

Albuminuria: 100 mg/24 horas.

Preguntas

1. Cuál es la meta óptima de tratamiento de la

hipertensión arterial?

a. < 150/90

b. < 140/90

c. <140/85

d. <140/80

e. <130/80

Preguntas

2. Qué modificaciones le haría al tratamiento

antihipertensivo?

a. Aumenta la dosis del atenolol

b. Cambia el atenolol por otro clase de antihipertensivo

c. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + CA

d. Tratamiento combinado I-ECA o ARA II + tiazida

Ranking of 10 selected risk factors of cause of death

World Health Organization. Global health risks: Mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva,

WHO, 2009..

Hipertensión arterial

Factor de riesgo mayor de AVC, infarto al miocardio,

falla cardiaca, enfermedad renal crónica, deterioro

intelectual y muerte prematura

Cada 2 mmHg que aumenta la PAS se asocia a un

incremento en el riesgo de muerte de:

7% por cardiopatía

10% por AVC

Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.

PREVALENCIA DE HIPERTENSION (%) EN ADULTOS

J Hypertens 2004;22:11-19. Vigilancia de los factores de riesgo CV. CCSS, 2011

Prospective Urban Rural Epidemiology

(PURE)

• Medición de la tensión arterial en 153.000 individuos de 528

poblaciones urbanas y rurales de 17 países de cinco continentes.

• La media de edad de los participantes fue 50,4 años, 60% eran

mujeres y 46% provenían de poblaciones rurales.

• La prevalencia de la hipertensión fue más baja en los países con

más bajos ingresos (alrededor de 30%) y más alta en los países

con ingresos medios altos (alrededor de 50%), teniendo un nivel

intermedio (alrededor del 40%) en los países con altos y bajos

ingresos.

• Del 40% con hipertensión, 46% de estos individuos estaban al

tanto de su condición, 40% recibían tratamiento pero sólo 13%

tenían controlada su enfermedad.

Dr. Rafael Díaz, Instituto Cardiovascular de Rosario, Argentina, ESC 2012

Prevalencia de hipertensión arterial

Costa Rica, 2010

Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de Análisis y Vigilancia Epidemiológica, CCSS. Costa Rica.

Pre e hipertensión arterial

Costa Rica, 2010

Costa Rica

Población 2010 4 300 000

Población > 20 años 58%

Personas hipertensas 942 732

Personas prehipertensas 668 392

Total 1 611 124

Fuente: Encuesta Enfermedades Crónicas y Factores de Riesgo Cardiovascular. Subárea de

Análisis y Vigilancia Epidemiológica. CCSS, Costa Rica.

T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health

Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA,

1970-2000

Po

rcen

taje

dis

min

uc

ión

Año

Guías

Porcentaje de médicos que sigue las guías

Cánada USA Francia España Alemania Inglaterra México

JNC 7 4 41 4 8 16 0 21

ESC/ESH 3 0 36 13 9 1 12

WHO/ISH 1 0 0 1 5 0 0

Locales 75 23 16 16 53 95 14

Otras 0 4 3 11 0 0 21

Ninguna 0 1 9 8 3 0 6

No sabe 8 16 11 31 3 3 17

Close the Gap Survey 2006

Cuadro No. 40. Entrevista a Prestatarios(as): conocimiento de la definición de hipertensión arterial, según tipo de personal.

Costa Rica, 2005.

Definición de hipertensión Total

Si conocen No conocen Personal de salud No. % No. % No. %

ªATAP 22 49 23 51 45 100

Auxiliar de enfermería 42 52 38 48 80 100

Enfermera(o) 13 33 26 67 39 100

Médico (a) general 25 78 7 22 32 100

Médico (a) especialista 43 66 22 34 65 100

Total 145 56 116 44 261 100

ª ATAP: Asistente Técnico en Atención Primaria. Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial.

Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

Sistólica mayor o igual de 140 y diastólica mayor o igual de 90 o está

tomando medicamentos antihipertensivos.

Detección

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Tipo de prestatarios(as) que conocen la técnica

de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2005.

El riesgo de Mortalidad Cardiovascular se duplica por

cada incremento de 20/10 mmHg de PA * R

iesg

o M

uert

e c

ard

iovascu

lar

PAS/PAD (mm Hg)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

115/75 135/85 155/95 175/105

2x 4X

8x

*Individuos de 40-69 años, inicio de PA de 115/75 mmHg

Chobanian AV et al. JAMA 2003;289:2560-2572. Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-13

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Guías europeas 2013: Estratificación de riesgo

cardiovascular total en categorías

Presión arterial (mmHg)

Factores de riesgo, DOB o

enfermedad

Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Sin factores de riesgo Bajo riesgo Moderado

riesgo

Alto riesgo

1-2 factores de riesgo Bajo riesgo Moderado

riesgo

Moderado a

alto riesgo

Alto riesgo

3 factores de riesgo Bajo a

moderado

Moderado a

alto riesgo

Alto riesgo Alto riesgo

DOB , nefropatía estadio 3 o

diabetes

Moderado a

alto riesgo

Alto riesgo

Alto riesgo

Alto a muy

alto riesgo

ECV sintomática, nefropatía

estadio o renal establecida ≥4 o

diabetes con DOB/FR

Muy alto

riesgo

Muy alto

riesgo

Muy alto riesgo Muy alto

riesgo

J Hypertens 2013;31:1281-1357

Inicio del tratamiento (meta PA <140/90) Presión arterial (mmHg)

Factores de riesgo, DOB o

enfermedad

Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3

Sin factores de riesgo No intervención CEV por varios

meses

CEV por varias

semanas

CEV y TF

1-2 factores de riesgo CEV CEV por varias

semanas

CEV por varias

semanas

CEV y TF

3 factores de riesgo, CEV

CEV por varias

semanas

CEV y TF

CEV y TF

DOB , nefropatía estadio 3 o

diabetes

CEV CEV y TF

CEV y TF

CEV y TF

ECV sintomática, nefropatía

estadio ≥4 o diabetes con

DOB/FR

CEV y TF CEV y TF CEV y TF CEV y TF

J Hypertens 2013;31:1281-1357

Tratamiento no farmacológico

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Step 4

Summary of

antihypertensive

drug treatment

Aged over 55 years or

black person of African

or Caribbean family

origin of any age Aged under

55 years

C2

A

A + C2

A + C + D

Resistant hypertension

A + C + D + consider further diuretic3, 4 or

alpha- or

beta-blocker5

Consider seeking expert advice

Step 1

Step 2

Step 3

Key

A – ACE inhibitor or low-cost

angiotensin II receptor blocker

(ARB)1

C – Calcium-channel blocker

(CCB)

D – Thiazide-like diuretic

Guías europeas 2013: Monoterapia vs tx combinado

Combinación

dos drogas a

dosis plena

Monoterapia

Cambie a droga

diferente

Droga previa a dosis

plena

Escogencia

medicamentos

Combinación dos drogas

Adicionar un tercer

antihipertensivo

Tx combinado,

dosis plena

Elevación leve PA Riesgo CV leve-

moderado

Elevación marcada PA Riesgo CV alto/muy alto

Cambiar a una

combinación de

dos drogas

diferrente

Combinación

tres drogas a

dosis plena

Monoterapia a

dosis plena

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. J

Hypertens 2013;31:1281-1357

Guías europeas 2013

Tratamiento de la HTA

Diuréticos tiazídicos

IECA

-bloqueadores

Otros antihipertensivos

ARA II

Calcioantagonistas

J Hypertens 2013;31:1281-1357

J Hypertens 2013;31:1281-1357

Metas de PA en pacientes hipertensos

Guías europeas 2013

Estadio 1 •CEV como ensayo •Considerar tiazida

Estadio 2 Preferir dos drogas

•CEV y •Tiazida y I-ECA, BRA o CA •O considerar I-ECA y CA

Rechequear y revisar lecturas en 3 meses

Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem

PA en la meta? < 140/90

Tiazida para la mayoría o I-ECA, BRA, CA o combo

Rechequear y revisar lecturas en 2-4 sem

PA en la meta?

•Automonitoreo y adherencia •Vigilar por aumento PA y efectos secundarios •Seguimiento clínico

Optimizar dosis y medicamentos Considerar referir a un especialista HTA

No

No

Si

Si

AHA/ACC/CDC Science Advisory. J Am Coll Cardiol 2013

JNC 8: Algoritmo Tratamiento para Hipertensión

JAMA. Published online December 18, 2013

Goals • People with diabetes and hypertension should be treated to a

systolic blood pressure goal of <140 mmHg B • Lower systolic targets, such as <130 mmHg, may be

appropriate for certain individuals, such as younger patients, if it can be achieved without undue treatment burden C

• Patients with diabetes should be treated to a diastolic blood pressure <80 mmHg B

Recommendations: Hypertension/Blood Pressure Control

ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(S 1):S36

STANDARDS OF MEDICAL CARE

IN DIABETES—2014

Population SBP DBP

Diabetes <130 <80

All others < 80 y.a. (including CKD) <140 <90

Very elderly (≥ 80 years) <150* NA

Treatment consists of health behaviour ±pharmacological management

Recommended Treatment Targets

*This higher treatment target for the very elderly reflects current evidence and heightened concerns of precipitating adverse effects, particularly in frail patients. Decisions regarding initiating and intensifying pharmacotherapy in the very elderly should be based upon an individualized risk-benefit analysis.

2014

American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents, et al.

J Am Coll Cardiol 2011

Risk of Adverse Outcomes by Age and Blood Pressure

No. promedio de antihipertensivos

Trial (PAS alcanzada)

MDRD (132 mmHg)1

HOT (138 mmHg)1

RENAAL (141 mmHg)1

AASK (128 mmHg)1

ABCD (132 mmHg)1

IDNT (138 mmHg)1

UKPDS (144 mmHg)1

ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)2

ALLHAT (138 mmHg)1

ACCOMPLISH (132 mmHg)3, 4

Initial 2-drug combination therapy

1Bakris, et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8; 2Dahlöf, et al. Lancet 2005;366:895–906 3Jamerson, et al. Blood Press 2007;16:806; 4Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:241728

1 2 3 4

PAS = presión arterial sistólica

Múltiples antihipertensivos son necesarios para alcanzar la meta de PA

ESTUDIOS EN PACIENTES DIABÉTICOS

Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-61

Múltiples antihipertensivos son necesarios para

alcanzar la meta de PA

Costa Rica, 2006

48.4%

España

23

Tasas mundiales de control de la PA

PA<140/90mmHg

E.U.A.

35

Canadá

66

Australia

24

Portugal

11

Inglaterra

28

India

6 Tanzania

7

Cuba

40

Barbados

38

China 8

Ayala Díaz N et al. Control de la HTA en las personas atendidas en la Caja

Costarricense de Seguro Social. Marzo, 2010. Mohan S, Campbell NRC

Hypertension 2009;:53:450. Banegas JR et al. Hypertension 2012;60:898

Conclusiones

“Las guías son un mal necesario” y no reemplazan

el juicio clínico del médico

La HTA es un problema de salud pública y es un factor de

riesgo mayor tanto para hombres como para mujeres

El tratamiento es a largo plazo, implementando estrategias

basadas en evidencia, que reduzcan el riesgo de IC, AVC,

EAC y muerte

La detección, tratamiento y control de la hipertensión arterial

continúan siendo un reto para los sistemas de salud en el

mundo