Nuevas Aportaciones al Psicodiagnstico-Ma

Nuevas Aportaciones al Psicodiagnstico-Ma. Esther Garca Arzeno

Cap XV: La entrevista familiar diagnstica. Importancia de su inclusin en el psicodiangstico de nios.Fundamentos de su inclusin1. El sntoma del nio es el emergente de un sistema intrapsquico que est, a su vez, inserto en un sistema familiar tb enfermo, con su propia economa y dinmica. Aurora Prez dice:La entrevista familiar est constituida por dos sistemas en convivencia estable que modelan entre s una relacin continente-contenido. Ambos sistema estn en crecimiento y desarrollo. El continente est constituido por la pareja parental. El contenido est representado por los hijos. As, el trasfondo de la crianza es una situacin asimtrica en relacin de dependencia. Cuando la trama familiar no alberga, no metaboliza, no transforma adecuadamente, la atmsfera familiar se enrarece, se intoxica y comienza a aparecer la enfermedad. Es una seal de alarma de que en el rgano familiar algo est pasando. As se va perturbando el clima de salud e insensiblemente se van instalando patterns de enfermedad.

Raquel Soifer ha expresado que hay tres maneras de trabajar con el grupo familiar:

1- como diagnstico

2- como informacin diagnstica al finalizar el estudio

3- como terapia.

2. Las hiptesis originadas en las entrevistas a la pareja y al nio, deben considerarse provisorias hasta ser cotejadas con las que surgen en la entrevista familiar. Entonces aqullas pueden resultar convalidadas o rectificadas, enriquecidas o modificadas. Por eso, se propone la realizacin de al menos una entrevista familiar aun en el diagnstico individual de un nio o un adolescente.

3. Cunto mas temprana es la edad del hijo, ms importante es tomar en cuenta esta recomendacin, porque est en pleno proceso de formacin y en estrecha y directa dependencia emocional respecto de sus padres. Anna Freud deca: El analista de nios debe tener gran cuidado para que las apariencias superficiales no lo desorienten y sobre todo para no confundir los efectos de la anormalidad infantil sobre la madre, con la influencia patgena de la madre sobre el nio. El mtodo ms seguro y laborioso para evaluar estas interacciones es el anlisis simultneo de los padres con sus hijos. Algunas madres o padres asignan al nio un rol dentro de su propia patologa, estableciendo sus relaciones sobre esta base y no sobre la de las necesidades reales del nio. Muchas madres realmente trasvasan sus sntomas a sus pequeos. En el tratamiento, especialmente los ms pequeos revelan hasta qu punto de encuentran dominados por el mundo objetal, es decir, la medida en que el ambiente llega a influir para determinar su conducta y su patologa.Detectar el modelo que los padres presentan y ayudarlos a que lo rectifiquen, si es necesario, puede constituir una ayuda para todo el grupo familiar, ms til que cualquier tratamiento individual de uno de sus nios.

4. Cunto ms grave sea el diagnstico presuntivo, ms necesaria es la entrevista familiar, por ejemplo en los casos de psicosis, borderline, perversin, psicopatas o hipocondras grave. Cuando se presume una psicosis simbitica o al menos una simbiosis no resuelta, es conveniente incluir, adems, una entrevista con el binomio en cuestin.

5. Otro motivo importante para realizar ent. familiar es que brinda conductas observables para los padres, el nio y el profesional, que se pueden tomar como punto de referencia en la devolucin del diagnstico. (hay un caso en la pg 263)

6. Suministra elementos muy valiosos para decidir la estrategia teraputica que se recomendar en la entrevista de devolucin de informacin final.

7. En ciertos casos, la ent. familiar puede dar indicadores para contraindicar el tratamiento individual, a saber:

a. Cuando no se vislumbra la posibilidad de modificar la patologa familiar y sobre todo si sta es severa. Comenzar un trat individual del hijo sera hacerlo nico responsable de la enfermedad familiar. Adems supone que el tratamiento modificar defensas que ha desarrollado para sobrevivir dentro de ese medio patolgico y lo dejar vulnerable y desprotegido, o desestructurado. Por otra parte, son escasas las probabilidades de que el trat sea exitoso y entonces puede suceder que lo continen porque es inocuo o que lo interrumpan alegando el fracaso del que harn responsable al terapeuta.

b. Cuando la mejora del hijo podra traer aparejada la descompensacin de otro miembro del la familia. En el caso de que ese miembro fuera uno de los padres, la situacin seria realmente seria. Pero si sobreviniera una crisis en la pareja se agravara ms an, porque se resentira todo el clima familiar que quedara son continente. En estos casos la recomendacin de terapia individual del hijo debe complementarse con la de la terapia de pareja.c. Cuando el hijo atraviesa una crisis evolutiva que obliga a los padres a revivir esa etapa. Si les ha resultado conflictiva no podrn ser sostn del hijo mientras la supera o no le permitirn hacerlo. (Crisis paralelas)d. Cuando los padres mantienen y refuerzan inconscientemente la sintomatologa del hijo, porque les provee un importante beneficio secundario.

Pautas en la observacin de la entrevista familiar diagnstica

Las ms importantes son:

1. Si los roles padres-hijos, continente-contenido, pap-mam, femenino-masculino, etc. aparecen y estn bien discriminados o si estn confundidos o incluso invertidos.

2. Si estos roles permanecen fijos o son intercambiables.

3. Determinar quin ejerce el liderazgo ejecutivo en el grupo familiar.

4. El nivel de desarrollo logrado por el progenitor lder, para permitirle al hijo lograr un completo desarrollo o trabarlo.

5. Las identificaciones que predominan: qu es ser como pap o como mam para esa familia; qu es ser tonto o piola; qu significa ser inteligentes, agresivo, raro, bueno o desprolijo.

6. Tratar de extraer la fantasa de enfermedad y curacin en el nivel del grupo familiar, como tambin si predomina la depositacin de la enfermedad en unos de sus miembros o la capacidad de asumir cada uno su parte. Con respecto al depositario es importante observar si opone resistencia o si se presta pasivamente al rol de chivo emisario.

7. Otro factor importante es lo que postula Raquel Soifer como una funcin fundamental de los padres: transmitir conocimientos y poner lmites, ayudando as a delimitar fantasa de realidad. Este es un factor decisivo para evitar que se instale una psicosis. Dice:Es menester que el padre, o la madre, se coloquen en la edad que tiene su hijo en ese momento. En PSA este proceso de trasladarse a una edad anterior se llama regresin; en el caso que nos ocupa es parcial e inconscientemente aceptada. Los padres enfrentados con ese estado emocional del pequeo sienten reactivarse en ellos el recuerdo de situaciones equivalentes experimentadas en el correspondiente momento evolutivo. Por lo tanto, el modo en que los padres imparten las enseazas a sus hijos depende de:

a) la posibilidad de entrar en regresin parcial e inconsciente que ser mayor o menor segn la flexibilidad de su personalidad y la rigidez o la permeabilidad de la regresin de sus vivencias infantiles.

b) La posibilidad de rescatarse de la regresin y volver a su condicin de adultos.

La caracterstica de la actitud del padre es su tendencia a observar la realidad y a emplear la objetividad, con un menor componente emotivo. A su vez, la mayor capacidad para el pensamiento lgico, lleva al padre a ejercer con ms firmeza el ppio de autoridad. Tal intervencin ayuda a la esposa a rescatarse de su adhesin emocional con el hijo, a quien a su vez va aprendiendo a separarse gradualmente de ella, la funcin del padre incluye su papel como esposo y protector de la mujer.

Finalmente es su funcin servir de modelo masculino adulto para sus hijos varones que se identificarn con l a la vez que dar la imagen viril a sus hijas, las que buscarn luego caractersticas similares en sus compaeros. La mayor capacidad de intuicin y comprensin psicolgica inherentes a la condicin femenina convierten a la madre en la principal reguladora de las emociones en el hogar.

8. Requisito para ser buen educador y buen terapeuta de nios: La capacidad de hacer una regresin para comprender al hijo y de rescatarse de la regresin y volver a la condicin de adulto.

9. Antonio Ferreira seala la importancia de descubrir los mitos familiares que son creencias sistematizadas y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles mutuos y de la naturaleza de la relacin entre ellos. Estos mitos tienen un valor econmico, promueven rituales y reas de acuerdo automtico. Ara cada rol definido existe un contrarrol oculto en otro u otros miembros. Se dan en todas las familias. Son, para la familia, lo que las defensas al individuo. Develar el mito requiere delicadeza y discrecin porque puede desatar a toda la familia en contra del terapeuta.10. Otra pauta es la capacidad para proceder espontneamente durante esa entrevista y luego tomar insight de lo sucedido. Por eso, Garcia Arzeno inicia la entrevista de devolucin preguntndoles qu les hizo pensar la ent familiar acerca de s mismos y del grupo familiar.

Desde luego que no es por la presencia de alteraciones en algunos de estos tems por lo cual se puede decidir un diagnstico y una recomendacin teraputica, sino por la sumatoria o coexistencia de varios y su peso sobre la patologa del hijo.

Contraindicaciones

No siempre es posible y a veces tampoco es recomendable realizarla. Por ejemplo, cuando los padres estn separados; cuando se resisten reiteradamente; cuando se estima que elevar el monto de angustia del nio hasta un lmite extremo con lo cual puede destruirse el buen rapport que hubiese logrado con el profesional y lo predisponga mal para una futura terapia. Esto es difcil de predecir, pero a veces el mismo nio o adolescente lo verbaliza.

Algunos aspectos tcnicos de la entrevista familiar

Generalmente la consulta se inicia con el llamado de uno de los padres de un nio. Entonces el trabajo comienza con una entrevista con ambos. La 1era ent diag debe servir para llegar a un diag presuntivo, luego del cual se decide cundo se ver al nio individualmente o con uno de sus padres o con toda la flia. Esto depende del nivel en donde se estime que radica la principal patologa. De todas maneras se ha de advertir a los padres que probablemente debern concurrir una vez todos juntos y dos veces el nio solo para tomarle algunos tests.

Si aparecen fuertes resistencias o estn separados o alguno de los hijos se resiste a venir o el grupo est incompleto por alguna razn (viajes, etc)habr que prescindir de la entrevista fliar. Quizs aceptarn venir los padres juntos o alternativamente con el nio que les preocupa.

El terapeuta puede hacer un gran trabajo preventivo incluyendo a todos los nios en el proceso teraputico.

La cantidad de entrevistas depender de la claridad con que se pueda extraer material significativo. Pero no es recomendable extender demasiado el nmero de entrevistas diagnsticas, pues los pacientes no toleran demasiada interaccin sin interpretaciones.

Cuando la flia ha llegado se repetir la consigna luego de saludar a cada uno por su nombre:

En ese cajn hay cosas para que jueguen, conversen o trabajen, hagan de cuenta que yo no estoy. Yo observar qu sucede cuando estn juntosRegistro del material: es aconsejable limitarse a lo mnimo posible. Depende de qu genere en la flia que el psiclogo anote.

Algunas flias insisten en englobar al observador para contrarrestar la angustia persecutoria impidindole ser un observador no participante. Si el pedido funciona como un distractor, debe ser rechazado. En cambio, si la intencin es buscar un yo auxiliar que llene un rol que en el grupo esta vaco, entonces se puede acceder al pedido dentro de las pautas aconsejables, con el mismo criterio que se accede o no a hacer algo que el paciente propone en terapia de nios o de adultos psicticos.Puede suceder que uno o algunos miembros del grupo traten de establecer una alianza con el profesional dejando a otro u otros excluidos. Esto puede ocurrir cuando se dirigen a l iniciando un intento de dilogo mediante comentarios, preguntas, relatos, etc. en tales ocasiones es aconsejable responder lo indispensable (cortesa y buena ecuacin) para no provocar un montante excesivo de agresin (por el silencio frustrante) u el desconcierto familiar ante la reaccin del profesional.Recordarles la consiga: el rol del psiclogo es el de un observador no participante.

No se ha de olvidar que la ent fliar diag es un medio, no un fin en s misma. Lo sera en una etapa subsiguiente cuando se hubiese recomendado psicoterapia fliar. Por lo tanto las recomendaciones tcnicas son similares a las de la primera hora de juego diagnstica.

Lugar: mbito apropiado. Se debe tener en cuenta el nmero y la edad de los integrantes del grupo fliar.

Materiales: aptos para armar, cortar, enganchar, construir, coser, pegar, modelar, pintar, dibujar, etc.

Sera recomendable disponer de una mesa de altura comn, otra ms baja, algn lugar donde sentarse a la altura habitual de un adulto y almohadones en el piso o alfombra para el nivel de los pequeos.

Es importante registrar dnde se ubica cada uno y qu sitio trata de elegir. Es muy significativo que la mam se siente directamente en el piso y su hija mayor en la silla. Tb lo es que el pap no abandone su silla a pesar de que su hijo menor le pide ayuda desde lejos. Esto tiene que ver con la posibilidad de hacer una regresin til para comprender a los nios, pero, tb, de recobrar el nivel de adulto que debe funcionar como continente de ellos.

Casos pag 272.

Cap XVI. El Estudio del Material Recogido

Observar en las distintas entrevistas cundo aparece el sntoma, si llega a ser observable, en qu circunstancias y cmo reacciona desp tanto el sujeto como el resto de los presentes.

Lograr una buena integracin de lo registrado, incluyendo registro contratransferencial, sus propias asociaciones, su intuicin, etc.

Hay que incorporar una cierta rigurosidad en el trabajo sin renunciar al pensamiento psicoanaltico, a sus conocimientos sobre la dinmica de la personalidad, a la gestalt, etc.

Contextuar las conclusiones, ubicarlas dentro de un marco socio cultural y en una historia que abarca tres generaciones

Minucioso estudio de recurrencias y convergencias:esto significa que aparecen constelaciones simblicas que se repiten y que son complementarias con otras. Esto nos provee seguridad en nuestras conclusiones.

Elaborar un diagnstico consiste en describir una personalidad. No se trata de encasillar o etiquetar.

Cuando nos solicitan diagnstico diferencial debemos ser claros y precisos:

En primer lugar debemos hacer un listado de todo lo que el sujeto trae como motivo de consulta, como tb lo que le preocupa a su padre, madre y hnos.

Luego de haber estudiado todo el material, deberemos tratar de llegar a una explicacin: Hiptesis presuntivas

Estudiar el material para que esas hiptesis se conviertan en convincentes, darles certeza.

Los tests grficos, muestran lo ms profundo y patolgico. Aparecen en los rasgos formales. Son los ms relacionesdos con lo estructural y por lo tanto ms estables. Son los que varan ms lentamente a medida que el sujeto madura o cambia y los mas confiables para medir los resultados de un tratamiento en un re-test.

El diagnstico no puede pasar por lo ms patolgico solamente. Hay que destacar aspectos de la personalidad ms desarrollados, maduros, adaptativos. Por eso debemos elegir una batera de tests que nos brinde un panorama completo.

Si optamos por la tcnica de que al final de la entrevista fliar cada uno dibuje a su flia, el material recogido ser de inestimable valor, ya que podremos comparar la imagen que cada uno tiene de los componentes del grupo, y si todos coinciden en representar al pber como inhibido y temeroso o eso aparece tan slo, por ej, en el dibujo de la madre. La interpretacin no es al azar. Nos guan tanto nuestros conocimientos como nuestras dudar, lo observado y escuchado y nuestras asociaciones.

Puede haber algn elemento extrao en un dibujo, en cuyo caso pedimos asociaciones al sujeto.

El Ps. Que hace PSD debe conocer Psicopatologa, Ps. General y Ps. Evolutiva; tb tener nociones de Psiquiatra; dominio de Tcnicas Proyectivas, Psicomtricas y PSA.

Aconsejable: que el Ps. Haya pasado por una experiencia personal psicoanaltica y en lo posible, que le hayan hecho un PSD para tener la vivencia directa de la experiencias que ello implica. Esto le evitar confundir las proyecciones del sujeto estudiado con las propias y poner lo que est o no ver lo que es obvio.

Incluir tests validados.

Es recomendable supervisarse con otro colega de experiencia. Casos difciles. Para que nos ayuden desde afuera.Cap XVIII. El Informe Psicoadiagnstico

El informe consiste en un resumen de las conclusiones diagnsticas y pronsticas del caso estudiado e incluye muchas veces las recomendaciones teraputicas.

Debe ser comprensible para todos

Es importante la conclusin diagnstica, la opinin del especialista, para saber cul es el camino a seguir.

Distintos tipos de informes:

A un colega:

lenguaje tcnico,

con referencia concreta al material de test que examinamos, con su conclusin

descripcin minuciosa de las ansiedades ms primitivas, defensas ms regresivas y ms maduras

el diagnstico y el pronstico en trminos de psicopatologa y psicoterapia de uso corriente entre profesionales.

A un maestro:

informe breve

referirse exclusivamente a lo que el maestro necesita saber

lenguaje de uso cotidiano

no contar intimidades del paciente

A un abogado: tener cuidado con los trminos y la informacin que brindamos!!!

Generalmente se trata de un peritaje que derivar en sentencia. Expresarlo en trminos inequvocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas segn convenga a la causa.

Usar terminologa forense.

Apoyarnos en nuestro material para justificar nuestra conclusin

Al empresario en el mbito laboral: Evitar expedirnos en trminos de que tal o cual sujeto no est en condiciones de desempear su labor sino de que estara mejor ubicado en tal funcin para sacar el mayor provecho de sus capacidades

Partir de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descripta y definida por quien solicita el estudio.

Responder a los rasgos de personalidad requeridos para la funcin, si se hallan presentes.

Decir lo necesario y de tal manera que siempre pueda interpretarse con objetividad y no pueda ser utilizado perjudicialmente para el sujeto.

Al pediatra, neurlogo, fonoaudilogo, etc:

A estos les interesa recibir info acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que expliquen la sintomatologa que puedo no ser de origen orgnica.

Por lo tanto nuestro informe se referir a eso y a la gravedad y conveniencia o no de trat psicolgico al sujeto, flia, etc.

El paciente vuelve al profesional que nos pidi el estudio, no es nuestro.

A los padres:

Preguntar para qu lo necesitan (obra social, etc). Segn el motivo que nos den, sabremos cmo hacerlo.

O como un ayuda-memoria para ellos de lo hablado, realizarlo en lenguaje sencillo, resumiendo lo tratado, para que tb pueda ser ledo por el propio sujeto.Recurrencias: coincidencias.

Por ejemplo: en los grficos aparecen indicios constantemente de sentimientos de castracin: figura cortada en la zona genital, faltan los dedos en las manosen el Desiderativo dice que no le gustara ser un lpiz porque se gasta muy rpidoetc, etc. (pg 283)

Convergencias: tienen que ver con la relacin de complementariedad. Los materiales no se repiten pero se complementan.

Por ejemplo: el mismo sujeto, en los grficos dibuja figuras humanas con narices prominentes y corbatas llamativas o revlveres en la cintura, hombros anchos, el rbol con una copa muy frondosatodo esto puede ser interpretado como una sobrecompensacin de sus sentimientos de inferioridad y culpa ligados a la masturbacin.

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