nueva gripe a h1n1 a examen. ciencia y evidenciadiagnóstico diferencial recién nacidos y lactantes...

ASMA BRONQUIAL

Manejo y tratamiento desde atención primaria

Marta Ballbé Blasi. R2 HGU de Elche; Servicio de PediatríaTutores: Dra. Patricia Company (Pediatra AP; CS de El Plà)

Dr. Jesús Garde (Unidad de Alergología – Neumología infantil HGU Elche)

Concepto de asma

Según el GINA: “trastorno inflamatorio crónico de la vía aérea en el cual participan diversas células y elementos celulares”

Según el III consenso internacional pediátrico: “ existencia de sibilancias recurrentes y/o tos en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes”

Prevalencia del asma en España Aproximadamente un 9% de los niños

de 13-14 años reconocen haber tenido síntomas durante el año anterior (1.994-2000)

10% de los niños de 6-7 años han padecido sibilancias en el mismo período (ha aumentado de 7% a 10%).

Sibilancias graves en ambas edades: en torno al 2%.

Sibilancias recurrentes en el lactante: fenotipos

Sibilancias precoces transitorias (40-60%) Sibilancias persistente no atópicas (≈20%) Sibilancias atópicas (≈ 20%)

Sibilancias precoces transitorias

Comienzan antes del primer año Durante las infecciones virales Ceden hacia los 3 años No atópicos, no HRB Factores de riesgo:

– Tabaco materno en el embarazo– Función pulmonar reducida en nacimiento– Guardería, hermanos mayores– Prematuridad

Sibilancias Precoces Transitorias

020406080

100120140160180

1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 6 AÑOS 7 AÑOS 11 AÑOS

NO SIBILANCIAS

SIBILANCIAS TRANSITORIAS

VmaxFRC

VmaxFRC FEF50

FEV1

ESTUDIO HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL NEGATIVOESTUDIO VARIABILIDAD FEM NORMAL

Sibilancias persistentes no atópicas Comienzan en el primer año Frecuentemente tras bronquiolitis VRS Mejoran a lo largo de la infancia,

persisten a los 6 años y suelen ceder antes de los 13 años

No atopia HRB que mejora a lo largo de la infancia

Sibilancias atópicas

Atópicos: – IgE total elevada– Pruebas a neumoalergenos positivas– Dermatitis atópica– Antecedentes familiares de asma o atopia

Suelen comenzar entre el 2º y el 3er año y persistir de adulto

Función pulmonar normal al nacimiento, alterada a los 6 años

Sibilancias atópicas

020406080

100120140160180

1 AÑO 2 AÑOS 3 AÑOS 5 AÑOS 7 AÑOS

N. S.S.PERS.

F. Martinez (N Engl J Med 1995)

INFLAMACIÓN

ATOPIA

Hipótesis Inflamación del asma del lactante

INFLAMACIONEOSINOFILICA

ESTRUCTURAL

INFLAMACION

NEUTROFILICA

EOSINOFILICA

Sibilancias recurrentes: fenotipos

Edad (años)3 6 11

Pre

vale

ncia

de

sibi

lanc

ias

S. Transitorias No atópicos Atópicos

Stein et al. Thorax 1997;52:946-52

IPA

Índice Predictivo Asma (IPA)

Niños < 3 años con 4 crisis/ año y cumplen 1 criterio mayor ó 2 menores, tendrá alta probabilidad de padecer asma > 14 años. ( VPP 76%, VPN 68%)

(Guibert T et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:1282-7.)

• El RR de asma es 7 veces mayor con IPA (+)

Criterios Mayores Criterios Menores

Dx médico de asma en alguno de los padres.

Dx médico de eccema atópico.

Sensibilización a un aeroalergeno.

Sibilancias no relacionadas con resfriados.

Eosinófilos en sangre > 4%.

Sensibilización a proteínas de huevo, leche y frutos secos.

Diagnóstico diferencial Recién nacidos y lactantes muy pequeños (0-3 meses):

– Displasia broncoplumonar– Anomalias congénitas de la región laríngea (laringomalacia, parálisis

de cuerdas vocales, angiomatosis laríngea, tumores)– Anomalías congénitas de la tráquea y vías aéreas de mayor calibre

(traqueomalacia, broncomalacia, estenosis traqueal o bronquial, fístula traqueoesofágica)

– Anillos vasculares y membranas laríngeas Lactantes mayores (3-12 meses):

– Croup– Reflujo gastroesofágico/aspiración– Fibrosis quística– Anomalías cardíacas

Niños mayores de 1 año:– Aspiración de cuerpo extraño– Discinesia ciliar primaria– Bronquiolitis obliterante– Anomalías congénitas del pulmón y de las vías aéreas– Disfunción de las cuerdas vocales (adolescentes)

Tratamiento del episodio agudo Valoración de la gravedad:

– Pulmonary score– Saturación de O2

- Crisis leve

- Crisis moderada- Crisis grave

Las crisis leves y moderadas Atención primaria

Derivación a urgencias hospitalarias

1- crisis grave

2- sospecha de complicaciones

3- antecedentes de crisis de alto riesgo

4- imposibilidad de seguimiento adecuado

5- falta de respuesta al tratamiento

Tratamiento de mantenimientoObjetivos del tratamiento del asma en la infancia (GINA):

Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes

Prevenir las exacerbaciones Mantener la función pulmonar lo más próxima posible

a los niveles normales Mantener niveles normales de actividad, incluyendo

ejercicio Evitar los efectos adversos de la medicación

antiasmática Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del

flujo aéreo Prevenir la mortalidad por asma

Educación Explicación de la enfermedad / factores

desencadenantes

Técnica de inhalación / uso de cámaras espaciadoras

Adherencia al tratamiento

Reconocer síntomas / signos de exacerbaciones y cómo actuar

Tratamiento Integral del Asma

Evitación AlergenoInmunoterapia

Educación Evitación AlergenoInmunoterapia

Educación

Fármacos Fármacos

MalaAdherencia

J. Garde

Sistemas de inhalación en niños

< 4 años: inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial; nebulizador con mascarilla facial.

4-6 años: inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con mascarilla facial.

> 6 años: inhalador de polvo seco, inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla; nebulizador con boquilla, inhalador presurizado activado por inspiración

Importancia de la técnica de inhalación con cámaras espaciadoras en niños

- Importancia del agitado del inhalador-dosis-medida… antes de cada puff !!

- ¡¡ OJO a no infradosificar !!

- Su mal uso vuelve a los padres reacios a las cámaras espaciadoras y más“dependientes” de las nebulizaciones.

Fármacos de Base

Antiinflamatorios– Corticoides inhalados– Antileucotrienos– Cromonas

Broncodilatadores– De acción prolongada: Salmeterol / formeterol– Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina

Corticoides inhalados

Más eficaces en el tratamiento del asma– Incrementan función pulmonar– Mejoría síntomas / Más días libres – Reducen exacerbaciones / hospitalizaciones– Reducen necesidades corticoides orales

Reestructuran epitelio bronquial dañado Reducen

– Células inflamatorias– Hiperreactividad bronquial– Broncoespasmo

Dosis equipotentes de GCI

Dosis bajas Dosis medias Dosis altas

Budesonida ≤ 200 400 >500

Fluticasona ≤ 100 200 >300

mcg/día

Corticoides inhaladosEfectos secundarios

Dosis adecuadas: Prácticamente exentos– Locales:

Disfonía Candidiasis oral Tos / Broncoespasmo

– Sistémicos: Dosis dependiente Supresión adrenal (> 800 μg/día )

Osteopenia (400-800 μg/día )

Retraso crecimiento

Antileucotrienos

Inhibidores 5-lipoxigenasa

Antagonistas cistenil-leucotrienos – Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast.

No reduce – Número hospitalizaciones– Uso de corticoides orales– Duración exacerbaciones– Días sin síntomas

No se han descrito efectos secundarios en niños

Cromonas:

Modulan liberación mediadores de mastocitos

Dosis: 20 mg, 3-4 veces/día (cápsulas) 2 mg, 3-4 veces/ día (aerosol)

Efectos secundarios: tos y prurito faríngeo

Ningún estudio ha demostrado capacidad ahorradora de corticoides

Las cromonas no pueden recomendarse para < 5 años (Evidencia A) (GINA 2009)

Broncodilatadores acción prolongada:

Mantienen acción > 12 horas.

Salmeterol: Agonista β2 parcial. >4 años. Acción a los 20-30 min.

Formeterol: Agonista β2 completo. > 6 años. Acción a los 3 min, efecto máx 30 min.

Su uso prolongado no aumenta hiperrespuesta bronquial

Útiles frente al broncoespasmo inducido por el ejercicio

Mismos efectos secundarios que acción corta

Metilxantinas: Teofilina / Aminofilina

Teofilina es el agregado v.o. Broncodilatador poco potente Efectos secundarios:

– Corto plazo: (arritmias, convulsiones, muerte)– Largo plazo: (trastornos aprendizaje / conducta)

Papel adyuvante como ahorrador de corticoides. Estudios que comparan su acción con ß2-adrenérgicos acción prolongada son muy favorables a estos últimos.

Episódica ocasionalEpisodios de pocas horas o días de duración < de una vez cada 10-12 semanasMáximo 4-5 crisis al añoAsintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicioExploración funcional respiratoria normal en las intercrisis

Episódica frecuenteEpisodios < de una vez cada 5-6 semanas (máximo 6-8 crisis/año)Sibilancias a esfuerzos intensosIntercrisis asintomáticaExploración funcional respiratoria normal en las intercrisis

Persistente moderadaEpisodios > de una vez cada 4-5 semanasSíntomas leves en las intercrisisSibilancias a esfuerzos moderadosSíntomas nocturnos < 2 veces por semanaNecesidad de agonistas β2 ≤ 3 veces por semanaExploración funcional respiratoria: FEV1 entre el 70% y el 80% del valor predicho

Persistente graveEpisodios frecuentesSíntomas en las intercrisisRequerimientos de agonistas β2 > 3 veces por semanaSíntomas nocturnos > 2 veces por semanaSibilancias a esfuerzos mínimosExploración funcional: FEV1 < 70% de su valor predicho. Variabilidad del PEF > 30%

Clasificación del asma en el niño

Fármacos < 3 años Glucocorticoides inhalados

• Buena respuesta en niños con factores de riesgo

• dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos

• ¿ menos recurrencias post- bronquiolitis?

• necesidad de más estudios

• podrían ser útiles para recudir el número de exacerbaciones inducidas por virus y para disminuir la inflamación bronquial en niños atópicos

Agonistas β2 adrenérgicos de larga duración• no recomendados rutinariamente

Tratamiento < 3 años

GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

−Añadir ARLT−Añadir AA-β2-AL - Añadir GC oral

Persistente grave

Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo

GCI dosis bajas+

ARLT

GCI dosis mediasPersistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el

diagnóstico y la adecuada administración del

tratamiento

ARLTGCI dosis bajas

IPA+

Valorar respuesta:−ARLT−GCI dosis bajas

Habitualmente no precisaIPA −

Episódica frecuente

No precisaNo precisaEpisódica ocasional

AA-β2-AC ademanda

AlternativaElección

Alivio síntomas

Control de base de la enfermedadGravedad del asma

Meses

No eficacia tras supresión del tratamiento

N: 285 (24-48 m) IPA + Dos años con FP 88 ug/día comparada con placebo Un año posterior sin medicación

FaseTratamientoFaseTratamiento FaseFaseObservaciObservaciónón

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36

p = 0.006p = 0.006 N.SN.S..

FluticasonaFluticasona(n=143)(n=143)

PlaceboPlacebo(n=142)(n=142)

% d

e días

sin e

xace

rbac

ione

s

W. Guilbert. Log-Term Inhaled Corticosteroids in preschool Children at High Risk for Asthma. N Engl J Med 2006

Modelos de Respuesta a fluticasona y montelukast en niños < 3 años con asma persistente leve-moderado :

Zeiger et al. J ALLERGY CLIN IMMUNOL VOL.117, 1

Fármacos > 3 años

Glucocorticoides inhalados: eficacia bien contrastada

Agonistas β-adrenérgicos de larga:– Ensayos clínicos con buenos resultados y efectos

secundarios superponibles a los de corta.– Necesidad de más estudios sobre eficacia y seguridad,

en niños < a 12 años. Antagonistas leucotrienos: datos suficientes de

efectividad pero con capacidad antiinflamatoria menor que GCI

Cromonas: efecto no mejor que placebo

SEICAP

Tratamiento > 3 años

GCI dosis medias/altas + AA-β 2-ALSe puede considerar una o varias:− Añadir GC oral− Añadir ARLT− Añadir metilxantinas− Añadir Anticuerpos monoclonales anti-IgE

Persistente grave

IT*GCI dosis bajas + AA-β 2-AL#

óGCI dosis bajas + ARLT

CGI dosis mediasPersistente moderada

IT*ARLTGCI dosis bajasEpisódica frecuente

No precisaNo precisaEpisódica ocasionalAlternativaElección

AA-β 2-ACa

demanda

InmunoterapiaTratamiento farmacológico

Alivio síntomasControl de base de la enfermedadGravedad del asma

*Valorar según apartado 4.2. #En niños mayores de 4 años

Criterios de derivación a la consulta de Alergia infantil

Niños de 0 a 6 años con asma:– Si Phadiatop infantil positivo– Phadiatop infantil negativo

Asma persistente severo (ingresos repetidos)

Niños de más de 7 años con asma

MANEJO CRISIS ASMÁTICAMANEJO CRISIS ASMÁTICA

Laura Andújar Rodríguez, R3 Pediatría.Laura Andújar Rodríguez, R3 Pediatría.Tutora: Cristina Gavilán, UPED.Tutora: Cristina Gavilán, UPED.

Definición Definición

Episodio sibilantes que dura > 24 horas, con respuesta Episodio sibilantes que dura > 24 horas, con respuesta insatisfactoria al salbutamol inhalado.insatisfactoria al salbutamol inhalado.

Se puede cuantificar en leve, moderado y severo.Se puede cuantificar en leve, moderado y severo.

Consideraciones generalesConsideraciones generales

1.1. El abordaje terapéutico El abordaje terapéutico dependerá de su gravedad. dependerá de su gravedad.

2.2. En los escasos protocolos existentes en el En los escasos protocolos existentes en el lactante, la lactante, la utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia utilización de fármacos se fundamenta en la experiencia clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños más mayores.más mayores.

3.3. Sería recomendable que los centros de salud dispusieran Sería recomendable que los centros de salud dispusieran de un de un pulsioxímetropulsioxímetro para mejorar la valoración de la para mejorar la valoración de la gravedad de la crisis de asma.gravedad de la crisis de asma.


4.4. A la hora de tratar el episodio agudo tener A la hora de tratar el episodio agudo tener en cuenta:en cuenta:

a)a) El tiempo de evolución de la crisis.El tiempo de evolución de la crisis.b)b) La medicación administrada previamente.La medicación administrada previamente.c)c) El tratamiento de mantenimiento que pueda estar El tratamiento de mantenimiento que pueda estar

recibiendo.recibiendo.d)d) La existencia de enfermedades asociadas.La existencia de enfermedades asociadas.

5.5. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en atención atención primaria.primaria.


6.6. Deberá derivarse al niño a urgencias hospitalarias Deberá derivarse al niño a urgencias hospitalarias cuando cuando haya:haya:

a)a) Crisis grave.Crisis grave.b)b) Sospecha de complicaciones.Sospecha de complicaciones.c)c) Antecedentes de crisis de alto riesgo.Antecedentes de crisis de alto riesgo.d)d) Imposibilidad de seguimiento adecuado.Imposibilidad de seguimiento adecuado.e)e) Falta de respuesta al tratamiento.Falta de respuesta al tratamiento.

7.7. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los Hay que modificar las dosis de los fármacos y los tiempos de tiempos de administración en relación a la gravedad de la crisis y a la administración en relación a la gravedad de la crisis y a la respuesta al tratamiento.respuesta al tratamiento.


Tto primario Tto primario administración repetida de broncodilatador administración repetida de broncodilatador inhalados de acción rápida, administración de forma temprana inhalados de acción rápida, administración de forma temprana glucocorticoides sistémicos, y de oxígeno suplementario.glucocorticoides sistémicos, y de oxígeno suplementario.

Objetivos del tto: Objetivos del tto: aliviar la obstrucción al flujo y la hipoxemia aliviar la obstrucción al flujo y la hipoxemia lo más rápido posible y planear una prevención de recaídas lo más rápido posible y planear una prevención de recaídas futuras.futuras.

En urgencias En urgencias ¿qué paciente debe ser hospitalizado? ¿qué paciente debe ser hospitalizado? realizar realizar valoración de la gravedad de la crisisvaloración de la gravedad de la crisis..

Valoración de la gravedad de Valoración de la gravedad de una crisis asmáticauna crisis asmática

Criterios clínicos (FR, sibilancias, retracciones ECM) Criterios clínicos (FR, sibilancias, retracciones ECM) Pulmonary Pulmonary Score (PS)Score (PS)

Sencillez y aplicabilidad a todas las edades. Sencillez y aplicabilidad a todas las edades.

Valoración de la gravedad de Valoración de la gravedad de una crisis asmáticauna crisis asmática

Sat. O2 (pulsioximetría ) contribuye de manera importante Sat. O2 (pulsioximetría ) contribuye de manera importante a completar la estimación de la gravedad del episodio. a completar la estimación de la gravedad del episodio.

Los síntomas, y la SpO2 Los síntomas, y la SpO2 Crisis asmática leve/moderada/ Crisis asmática leve/moderada/ severasevera

OxígenoOxígeno en todos los pacientes con en todos los pacientes con SpO2 ≤ 94 %.SpO2 ≤ 94 %.

FármacosFármacos

ββ2-adrenérgicos de acción corta2-adrenérgicos de acción corta

Primera línea de tratamiento. Primera línea de tratamiento.

La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y La vía inhalatoria es la de elección por su mayor efectividad y menores efectos secundarios (menores efectos secundarios (Evidencia AEvidencia A).).

1. 1. El sistema de inhalador presurizado con cámara El sistema de inhalador presurizado con cámara espaciadora espaciadora es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores es tan efectivo, si no más, que los nebulizadores en el tto del episodio agudo de asma (Evidencia A).en el tto del episodio agudo de asma (Evidencia A).

2. 2. Debe administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 Debe administrarse en tandas de 2-10 pulsaciones de 100 μμg de g de salbutamol hasta conseguir respuesta. salbutamol hasta conseguir respuesta. Crisis levesCrisis leves una tanda de 2- una tanda de 2-44 pulsaciones puede ser suficiente. pulsaciones puede ser suficiente. Crisis gravesCrisis graves puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones. puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones.

FármacosFármacos

ββ2-adrenérgicos de acción corta2-adrenérgicos de acción corta

Dosis nebulizada: 0,15 mg/kg (Dosis nebulizada: 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg ), hasta un máximo , hasta un máximo de 1 ml (5 mg) y un mínimo de 0,3 ml, hasta 3 dosis de 1 ml (5 mg) y un mínimo de 0,3 ml, hasta 3 dosis consecutivas durante la primera hora (cada 20 min). consecutivas durante la primera hora (cada 20 min).

3.3. Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar Todas estas recomendaciones no se pueden aplicar al asma al asma de riesgo vital que debe ser tratado con broncodilatadores de riesgo vital que debe ser tratado con broncodilatadores nebulizados.nebulizados.

AdrenalinaAdrenalina 1:1000 (1ml:1mg:1amp) 1:1000 (1ml:1mg:1amp) 0.01ml/Kg s.c /i.m. 0.01ml/Kg s.c /i.m. Dosis máx: 0.3-0.5 mg. Se puede repetir cada 15-20 min, 3-4 dosis.Dosis máx: 0.3-0.5 mg. Se puede repetir cada 15-20 min, 3-4 dosis.

FármacosFármacos

Bromuro de ipratropioBromuro de ipratropio

En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas En algunos estudios se ha mostrado útil asociado a los agonistas ββ2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el 2 de acción corta en las crisis moderadas y graves, aunque el beneficio es mayor en el niño con beneficio es mayor en el niño con asma graveasma grave..

La evidencia de su uso en lactantes es limitada y contradictoria.La evidencia de su uso en lactantes es limitada y contradictoria.

La La dosis nebulizada dosis nebulizada es:es: 250 μg/4-6h en < 30 kg y 250 μg/4-6h en < 30 kg y 500 μg/4-6h en > 30 kg. 500 μg/4-6h en > 30 kg.

El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras El efecto máximo, que no se mantiene, se da en las primeras dosis, por lo que dosis, por lo que sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.sólo debe usarse en las primeras 24-48 h.

FármacosFármacos

CorticoidesCorticoides

Han mostrado su beneficio cuando se Han mostrado su beneficio cuando se usan precozmenteusan precozmente (Evidencia B). (Evidencia B).

Vía oral Vía oral de elección frente a la parenteral. de elección frente a la parenteral.

No existen aún evidencias suficientes para utilizar los No existen aún evidencias suficientes para utilizar los corticoides corticoides inhalados inhalados en las crisis agudas (Evidencia B). en las crisis agudas (Evidencia B).

Deben administrarse en:Deben administrarse en:– todas las todas las crisis moderadas y gravescrisis moderadas y graves, y , y – en las en las crisis levescrisis leves, donde normalmente no están indicados, si , donde normalmente no están indicados, si con con

la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría la administración de broncodilatadores no se consigue una mejoría mantenida mantenida (necesidad de (necesidad de ββ2-adrenérgicos de acción corta antes 2-adrenérgicos de acción corta antes de 4 h) o el niño tiene de 4 h) o el niño tiene antecedentes de crisis graves. antecedentes de crisis graves.

FármacosFármacos

Corticoides (cont.)Corticoides (cont.)

La La dosis recomendada dosis recomendada es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) es de 1-2 mg/kg/día (máximo 60 mg) durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin durante 3 a 5 días o hasta la resolución, suspendiéndose sin reducción de dosis si su administración se mantiene menos de reducción de dosis si su administración se mantiene menos de 10 días.10 días.

AntibióticosAntibióticos

La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones La mayoría de estos episodios son debidos a infecciones virales. virales.

La administración de antibióticos debe ser excepcional.La administración de antibióticos debe ser excepcional.

Tratamiento del episodio agudoTratamiento del episodio agudo

Debe Debe revisarse la técnica de inhalación revisarse la técnica de inhalación (muchos de los fracasos (muchos de los fracasos del tratamiento se deben a defectos de esta técnica).del tratamiento se deben a defectos de esta técnica).

Deberá ser Deberá ser controlado por su pediatra en las siguientes 24-48 controlado por su pediatra en las siguientes 24-48 hh, quien valorará el plan de tratamiento., quien valorará el plan de tratamiento.

Instrucciones al alta y seguimientoInstrucciones al alta y seguimiento. Se ha comprobado el . Se ha comprobado el efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los días efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del niño los días siguientes a la consulta en urgencias (Evidencia B).siguientes a la consulta en urgencias (Evidencia B).

Tratamiento del episodio agudoTratamiento del episodio agudo

Criterios de ingresoCriterios de ingreso

Crisis graves.Crisis graves.

Crisis con mala respuesta al tratamiento.Crisis con mala respuesta al tratamiento.

Pacientes que precisan O2 para mantener SatO2 > 92%.Pacientes que precisan O2 para mantener SatO2 > 92%.

Crisis que precisan corticoides i.v. por intolerancia oral.Crisis que precisan corticoides i.v. por intolerancia oral.

Niño que acude varias veces a Urgencias en un corto espacio de Niño que acude varias veces a Urgencias en un corto espacio de tiempo.tiempo.

Presencia de complicaciones.Presencia de complicaciones.

Problemática social añadida.Problemática social añadida.

MANEJO DEL EPISODIO MANEJO DEL EPISODIO GRAVE ASMÁTICO EN GRAVE ASMÁTICO EN

PEDIATRÍAPEDIATRÍA

Sonia Molina López - R3 H.G.U. ElcheSonia Molina López - R3 H.G.U. Elche Tutor: Dr Miguel Ángel Fuentes Tutor: Dr Miguel Ángel Fuentes

(Servicio Pediatría)(Servicio Pediatría)

TRATAMIENTO EPISODIO TRATAMIENTO EPISODIO GRAVEGRAVE

1) Valoración inicial1) Valoración inicial 2) Monitor de Sat oxígeno.2) Monitor de Sat oxígeno. 4) 4) ββ- agonista adrenérgico de acción corta - agonista adrenérgico de acción corta

nebulizadonebulizado 5) Valorar asociar anticolinérgicos nebulizados 5) Valorar asociar anticolinérgicos nebulizados

(bromuro de ipratropio)(bromuro de ipratropio) 6) Corticoides sistémicos v.o. o i.v.6) Corticoides sistémicos v.o. o i.v. 7) Valorar dieta absoluta y vía venosa7) Valorar dieta absoluta y vía venosa


Oxígeno suplementarioOxígeno suplementario– Si Sat ≤ 94%Si Sat ≤ 94%

Sistemas de administración de oxígeno Sistemas de administración de oxígeno (siempre húmedo (siempre húmedo y calientey caliente):):– Gafas nasales: Fi O2 entre 0’24-0’44Gafas nasales: Fi O2 entre 0’24-0’44– Mascarilla simple: Fi O2 entre 0’35-0’6Mascarilla simple: Fi O2 entre 0’35-0’6– Mascarilla con reservorio: Fi O2 entre 0’6-1.Mascarilla con reservorio: Fi O2 entre 0’6-1.

Objetivo: Pa O2 >70 mmHg y/o Sat Objetivo: Pa O2 >70 mmHg y/o Sat O2>94%O2>94%


Fármacos nebulizados:Fármacos nebulizados:– ββ- agonista adrenérgicos de acción corta - agonista adrenérgicos de acción corta

(salbutamol)(salbutamol) 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, que equivale a 0,03 ml/kg 0,15 mg/kg, máximo 5 mg, que equivale a 0,03 ml/kg

de peso (dosis mínima 0,25 ml y máxima de 1 ml). de peso (dosis mínima 0,25 ml y máxima de 1 ml). Tiempo: A demanda (nebu. Contínua).Tiempo: A demanda (nebu. Contínua).

– Ánticolinérgicos: Bromuro de ipratropioÁnticolinérgicos: Bromuro de ipratropio siempre asociados a siempre asociados a ββ- adrenérgicos- adrenérgicos Sólo en las primeras 24-48 horas.Sólo en las primeras 24-48 horas. en casos moderados- graves; no indicado en lactantes.en casos moderados- graves; no indicado en lactantes. Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6hDosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h

NO SE EMPLEAN CORTICOIDES NEBULIZADOSNO SE EMPLEAN CORTICOIDES NEBULIZADOS


Tratamiento corticoideo: Tratamiento corticoideo: prednisona, prednisolona, metil-prednisona, prednisolona, metil-prednisolona y deflazacortprednisolona y deflazacort

– No hay diferencia entre administración v.o. o i.v.No hay diferencia entre administración v.o. o i.v.– En crisis severa o intolerancia oral de elección iv.En crisis severa o intolerancia oral de elección iv.– Dosis 2 mg/Kg/día (máximo 60mg) de prednisona en 1-3 Dosis 2 mg/Kg/día (máximo 60mg) de prednisona en 1-3

dosis/día.dosis/día.– Duración del tratamiento depende de la intensidad de la Duración del tratamiento depende de la intensidad de la

crisis (3-10 días)crisis (3-10 días)– En crisis aguda NO CORTICOIDES INHALADOS aunque sí En crisis aguda NO CORTICOIDES INHALADOS aunque sí

se mantiene tto de base. se mantiene tto de base. – Si se inician i.v. en cuanto sea posible pasar a vía oral.Si se inician i.v. en cuanto sea posible pasar a vía oral.


Adrenalina (1/1000) sc o imAdrenalina (1/1000) sc o im: :

Indicación: crisis muy grave mientras se prepara nebulización y Indicación: crisis muy grave mientras se prepara nebulización y se canaliza vía o pacientes graves que no responden a tto se canaliza vía o pacientes graves que no responden a tto convencional y hay riesgo vital.convencional y hay riesgo vital.

0’01mg/kg (máximo 0’4mg), hasta 3 dosis cada 20 mtos.0’01mg/kg (máximo 0’4mg), hasta 3 dosis cada 20 mtos.

Sulfato de magnesio iv: Sulfato de magnesio iv: Indicación: niños que no responden al tto inicial tras 1-2h. Indicación: niños que no responden al tto inicial tras 1-2h.

Se administra en infusión lenta (30 mtos) de 40 mg/kg/día Se administra en infusión lenta (30 mtos) de 40 mg/kg/día (máx. 2 gr). (máx. 2 gr).

Otra manera de administración del magnesio es nebulizado, Otra manera de administración del magnesio es nebulizado, junto a salbutamol.junto a salbutamol.


Teofilina iv: Teofilina iv: Indicación: exclusivamente para crisis severas o que no Indicación: exclusivamente para crisis severas o que no

han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y han respondido a dosis máximas de broncodilatadores y corticoides. corticoides.

Se utiliza una dosis de 5 mg/Kg administrada en 20 Se utiliza una dosis de 5 mg/Kg administrada en 20 minutos i.v. y seguida de una infusión continua de 1 minutos i.v. y seguida de una infusión continua de 1 mg/Kg/hora. mg/Kg/hora.

Es necesaria monitorización ECG y control de niveles. Es necesaria monitorización ECG y control de niveles. ¿Reservar para UCI?¿Reservar para UCI?


SULFATO DE MAGNESIO:SULFATO DE MAGNESIO:– Cofactor de varios sistemas enzimáticos. (ATP)Cofactor de varios sistemas enzimáticos. (ATP)– Dosis: 40mg/kg (máx 2gr).Dosis: 40mg/kg (máx 2gr).– Posibles mecanismos de acción:Posibles mecanismos de acción:

Competición con el Ca en la entrada de las células del Competición con el Ca en la entrada de las células del musc.liso.musc.liso.

Inhibición de la liberación de Ca por parte del retic. Inhibición de la liberación de Ca por parte del retic. Sarcoplásmico.Sarcoplásmico.

Inhibición de la liberación de histamina por los mastocitosInhibición de la liberación de histamina por los mastocitos Inhibición de la liberación de acetilcolina en las Inhibición de la liberación de acetilcolina en las

terminaciones nerviosas.terminaciones nerviosas.

– Efectos 2º: rubor facial, nauseas, vómitos, sudoración, Efectos 2º: rubor facial, nauseas, vómitos, sudoración, hipoTA.hipoTA.


- 5 trabajos (2 del mismo autor): 4 datos 5 trabajos (2 del mismo autor): 4 datos positivos y en 1 no diferencias.positivos y en 1 no diferencias.

- Pacientes sólo en Urgencias con crisis Pacientes sólo en Urgencias con crisis moderada-severas.moderada-severas.

- No estratificación por edadesNo estratificación por edades- Hay que tratar a 4 para aliviar a 1Hay que tratar a 4 para aliviar a 1- No relación dosis respuesta No relación dosis respuesta - Se necesitan más estudios por edad y dosisSe necesitan más estudios por edad y dosis


Reevaluación del pacienteReevaluación del paciente


Pruebas diagnósticas: Pruebas diagnósticas: juegan un papel secundario.juegan un papel secundario.

1) 1) GasometríaGasometría 2) 2) Radiografía de tórax Radiografía de tórax 3) 3) Pruebas de laboratorio Pruebas de laboratorio

Gasometría se solicita si presenta un empeoramiento Gasometría se solicita si presenta un empeoramiento clínico que haga sospechar que puede precisar UCIP. clínico que haga sospechar que puede precisar UCIP. Normalmente en niños pequeños se extrae muestra Normalmente en niños pequeños se extrae muestra venosa.venosa.


No es necesaria la realización de una radiografía de tórax de No es necesaria la realización de una radiografía de tórax de forma rutinaria ante una crisis asmática. Las forma rutinaria ante una crisis asmática. Las indicacionesindicaciones serían:serían:– la sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax, la sospecha de aire extrapulmonar (neumotórax,

neumomediastino, enfisema subcutáneo), neumomediastino, enfisema subcutáneo), – la existencia de fiebre elevada la existencia de fiebre elevada – cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un cuando la crisis evoluciona de forma tórpida a pesar de un

tratamiento adecuado. tratamiento adecuado.

La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y La presencia de asimetría en la ventilación entre los hemitórax y la auscultación de crepitantes son frecuentes en la crisis la auscultación de crepitantes son frecuentes en la crisis asmáticas y no justifican por sí solas la realización de una asmáticas y no justifican por sí solas la realización de una radiografía de tórax.radiografía de tórax.


Tras estabilidad clínica se espacian nebulizaciones a Tras estabilidad clínica se espacian nebulizaciones a cada 4-6 horas y se administra la medicación en cada 4-6 horas y se administra la medicación en forma inhalada.forma inhalada.

Corticoides v.o. hasta 10 días aprox.Corticoides v.o. hasta 10 días aprox. Revisar/iniciar plan de actuación ante futuras crisis.Revisar/iniciar plan de actuación ante futuras crisis. Se derivará a Alergología Infantil.Se derivará a Alergología Infantil. Tratamiento de base deberá ser controlado por Tratamiento de base deberá ser controlado por

pediatra de Centro de Salud.pediatra de Centro de Salud.

STATUS ASMÁTICOSTATUS ASMÁTICO Episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que Episodio asmático severo y persistente, de aparición aguda, que

no responde al tratamiento broncodilatador convencional y no responde al tratamiento broncodilatador convencional y conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria conduce al paciente a una situación de insuficiencia respiratoria grave amenazadora para la vida. Requiere ingreso en CIP.grave amenazadora para la vida. Requiere ingreso en CIP.

CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP:CRITERIOS DE INGRESO EN UCIP:- Factores de riesgo para asma fatal.Factores de riesgo para asma fatal.- Signos físicos de gravedad.Signos físicos de gravedad.- Crisis asmática severa sin respuesta al tratamiento.Crisis asmática severa sin respuesta al tratamiento.- Disminución del nivel de conciencia.Disminución del nivel de conciencia.- PEF <30% (40-50%), retención progresiva de pCO2, PaO2 < 60 con Fi PEF <30% (40-50%), retención progresiva de pCO2, PaO2 < 60 con Fi

O2 > 0’6 (con mascarilla de alto flujo).O2 > 0’6 (con mascarilla de alto flujo).

TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO DEL ESTATUS ASMÁTICOESTATUS ASMÁTICO

Monitorización Monitorización de ECG, FR, pulsioximería, Tª, TA y canalización arterialde ECG, FR, pulsioximería, Tª, TA y canalización arterial

Oxigenoterapia: Oxigenoterapia: siempre con oxígeno caliente y húmedosiempre con oxígeno caliente y húmedo

Fluidoterapia:Fluidoterapia:– Líquidos ivLíquidos iv: 80-100% NB : 80-100% NB (siempre valoración individual)(siempre valoración individual)– K+K+ (20-30 mEq/L; 150% de necesidades basales)(20-30 mEq/L; 150% de necesidades basales)– Vigilar acidosis Vigilar acidosis (sólo bicarbonato si pH<7 y bicarbonato <5)(sólo bicarbonato si pH<7 y bicarbonato <5)

Sedación: mantener al niño calmadoSedación: mantener al niño calmado– PadresPadres– Hidrato de cloral (25-30 mg/kg vo o rectal)Hidrato de cloral (25-30 mg/kg vo o rectal)– Ketamina IV en perfusiónKetamina IV en perfusión– AntihistamínicosAntihistamínicos

ATB: ATB: sólo si sobreinfección bacterianasólo si sobreinfección bacteriana


ββ- agonista adrenérgicos de acción corta neb:- agonista adrenérgicos de acción corta neb:

Tratamiento continuo con aerosoles de Tratamiento continuo con aerosoles de salbutamolsalbutamol (0,3-0,5 mg/kg/hora, (0,3-0,5 mg/kg/hora, máx. 20 mg/h). Preparación: 0’1ml x Kg x 4 hasta 40ml SSF; ritmo:10 ml/hmáx. 20 mg/h). Preparación: 0’1ml x Kg x 4 hasta 40ml SSF; ritmo:10 ml/h

ββ- agonista adrenérgicos de acción corta iv: - agonista adrenérgicos de acción corta iv: salbutamolsalbutamol

-Indicación: cuando no se pueda utilizar la vía inhalatoria o en asma refractario -Indicación: cuando no se pueda utilizar la vía inhalatoria o en asma refractario -Como tto adicional al nebulizado es de utilidad incierta.-Como tto adicional al nebulizado es de utilidad incierta.-El uso de una única dosis en bolo de 15 mcg/kg, si no ha recibido dosis -El uso de una única dosis en bolo de 15 mcg/kg, si no ha recibido dosis previas, puede ser beneficioso en casos severos. previas, puede ser beneficioso en casos severos. -En -En infusión i.v. infusión i.v. continua de 1-2 mcg/Kg/min (solución 200 mcg/ml).continua de 1-2 mcg/Kg/min (solución 200 mcg/ml).-Siempre en UCI y con constante monitorización y control de electrolitos séricos -Siempre en UCI y con constante monitorización y control de electrolitos séricos (riesgo de hipopotasemia, TSV, extrasístoles y acidosis láctica).(riesgo de hipopotasemia, TSV, extrasístoles y acidosis láctica).


Ánticolinérgico nebulizado: Bromuro de Ánticolinérgico nebulizado: Bromuro de ipratropioipratropio– siempre asociados a siempre asociados a ββ- adrenérgicos- adrenérgicos– sólo en las primeras 24-48 horas.sólo en las primeras 24-48 horas.– no indicado en lactantes.no indicado en lactantes.– Dosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6hDosis: <30kg: 250µg/4-6h y >30kg: 500µg/4-6h

Adrenalina (1/1000) sc o im:Adrenalina (1/1000) sc o im: 0’01mg/kg (máx 0’4mg). 0’01mg/kg (máx 0’4mg).

Glucocorticoides sistémicosGlucocorticoides sistémicos::En casi todas las exacerbaciones, ya que aceleran la resolución de En casi todas las exacerbaciones, ya que aceleran la resolución de

las crisis.las crisis.


Sulfato de magnesio:Sulfato de magnesio:40 mg/kg/día (max 2 gr) en infusión de 30 minutos.40 mg/kg/día (max 2 gr) en infusión de 30 minutos.

Teofilinas: Teofilinas: Crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de Crisis severas o que no han respondido a dosis máximas de

broncodilatadores y corticoides.broncodilatadores y corticoides. Ketamina: Ketamina:

– Si fallo respiratorio. Broncodilatador, anestésico y analgésico.Si fallo respiratorio. Broncodilatador, anestésico y analgésico.– Dosis: 1-2 mg/kg iv a dosis de 0’5 mg/kg/min. Dosis: 1-2 mg/kg iv a dosis de 0’5 mg/kg/min. – Efectos 2º: TQ , reacciones disfóricas (asociar benzodiazepinas), Efectos 2º: TQ , reacciones disfóricas (asociar benzodiazepinas),

laringoespasmo, broncorrea,…laringoespasmo, broncorrea,…


INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:- ABSOLUTA:ABSOLUTA:

- Parada respiratoria y comaParada respiratoria y coma

- RELATIVAS:RELATIVAS:- Disnea severa junto con desarrollo rápido de hipercapnia, Disnea severa junto con desarrollo rápido de hipercapnia,

hipoxemia o acidosis respiratoria (paCO2>55 mmHg; pH<7.28, hipoxemia o acidosis respiratoria (paCO2>55 mmHg; pH<7.28, aumento de pa CO2>5mmHg por hora o pO2 <60 con Fi O2 aumento de pa CO2>5mmHg por hora o pO2 <60 con Fi O2 >0’6).>0’6).

- Paciente fatigado, con esfuerzo, FR y nivel de conciencia que Paciente fatigado, con esfuerzo, FR y nivel de conciencia que comienza a disminuir.comienza a disminuir.

Valoracion inicial ( Satu O2 y Pulmonary Score )

Tratamiento Inicial: - O2 para Sat > 94 % - Corticoides orales: 1) no respuesta inmediata al salbutamol

- Salbutamol inhalado durante 1 hora 2) crisis severa

3) antecedente reciente de corticoides vo.

Reevaluación tras 1 hora

Episodio moderado:-Oxígeno

-Salbutamol+ brom. ipratropio inh /hora

- Glucocorticoides orales

- Continuar tto 1-3 horas y constatar mejoría

Buena respuesta: remitir a domicilio- Salbutamol inh

- Corticoides vo

- Considerar asociar corticoides inh

Episodio severo:- Oxígeno

- Salbutamol + brom. ipratropio inh

- Glucocorticoides IV

- Sulfato de magnesio IV

Empeoramiento clínico: derivar a UCIP

- Oxígeno

- Salbutamol + brom. ipratropio inh

- Corticoides iv

-Sulfato de magnesio iv

- Considerar salbutamol iv

- Considerar teofilina iv

- Puede precisar VMC

Reevaluar tras 1-2 horas

Respuesta incompleta: observación/planta

- Oxígeno

- Salbutamol +/- brom. ipratropio inh

- Corticoides iv o vo

- Sulfato de magnesio iv

- Monitorización continua

Reevaluar a intervalos

Episodio

leve

MANEJO Y TRATAMIENTO

DEL ASMA EN LA

UNIDAD DE NEUMOLOGÍA-ALERGOLOGÍA INFANTIL

Joaquín García i Serra (R2 Pediatría HGU Elx)Tutor: Jesús Garde Garde (Alergia Infantil)

BIDIRECCIONALCOMPARTIDA

ATENCION PRIMARIA

HOSPITAL DE REFERENCIA

El CONTROL del niño asmático exige:

Manejo del Asma Infantil

ESTADIO (1)MEDIDAS

ESENCIALESADITIVAS

MEDIDASOPCIONALES

AGENTECONTROLADOR

(2)

EPISODICO Instrucciones Generales (3)Beta-2 a demanda

Valorar tratº Mantenimiento: Antileucotrienos Corticoides Inhalados

Valorar Inmunoterapia

ATENCIONPRIMARIA

PERSISTENTEMODERADO

Corticoides Inhalados Valorar InmunoterapiaValorar adición otros fármacos

ATENCIONESPECIALIZADA

PERSISTENTEGRAVE

Comprobar Diagnóstico y Cumplimiento Terapéutico.Instrucciones detalladas

Asociar otros fármacosAumentar dosis C.I.Monitorizar VDP

1. Asma: Enfermedad Evolutiva que requiere ajustar el tratamiento al momento evolutivo de la enfermedad.2. El límite entre ambos ámbitos dependerá de las habilidades y recursos de cada lugar.3. Las instrucciones generales incluyen la explicación de la enfermedad, la evitación de los agentes nocivos y un plan de tratamiento de las crisis.

APOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos:– Diagnóstico sindrómico de certeza. (asma, rinitis, urticaria…).– Identificación del alérgeno/s más relevantes en la

sintomatología del paciente.

– Valoración y monitorización de la inflamación.

– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.

– Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada.

– Indicación de inmunoterapia y su control.– Control de nuevas sensibilizaciones.– (Pediatra + Alergólogo + ATS)– Proporcionar información a médicos y personal sanitario – Investigación y docencia

Función del Especialista

El especialista está para ayudar al pediatra en aquello que necesite

Función del EspecialistaAPOYO AL PEDIATRA en los siguientes supuestos:

Diagnóstico sindrómico de certeza.

Identificación del alérgeno/s más relevantes.

Valoración y monitorización de la inflamación.

Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar.

Revisar periódicamente la adecuación del diagnóstico inicial y de la pauta terapéutica recomendada. Indicación de inmunoterapia y su control.

Control de nuevas sensibilizaciones.

Colaborar en la educación de pacientes y padres.

Investigación y docencia.

Función del EspecialistaEn el niño < 3 años afecto de asma

APOYO AL PEDIATRA en:

– Diagnóstico sindrómico de certeza.

– Identificación del alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.

– Recomendar la pauta de tratamiento mínima, que el pediatra podrá modificar (al alza) de acuerdo al grado de control alcanzado.

Síntomas Crónicos. (No episódicos) Síntomas relacionados con la ingesta. Falta de medro. No respuesta a Tratamiento. Radiografía de Tórax con atrapamiento aéreo localizado, infistrados extensos, anomalías de la silueta cardiaca.

Sospechar Otra Patología, si:

Función del EspecialistaEn el niño > 3-6 años afecto de asma

APOYO AL PEDIATRA en:




SOSPECHA CLÍNICA

(1) ESPIROMETRÍA FORZADA

PRUEBA (2) BRONCODILATADORA Positiva

NEGATIVA

(3) ESTUDIO HIPERRESPUESTA BRONQUIAL Positivo

NEGATIVO

Función del Especialista(4) Reevaluar periódicamente

y / o Reconsiderar diagnóstico

Asma

Función del EspecialistaEn el niño < 3 años afecto de asma

APOYO AL PEDIATRA en :




Niños (0-3) años ASMA

AB Control

Atópicos5 12

17

No Atopicos 13 92

105

Total18 104

122

OR(5/13) / (12/92)

2,95

PAE (5/18) * ((2,95-1)/(2,95)) 18%

Función del EspecialistaEn el niño entre 4-6 años afecto de asma

APOYO AL PEDIATRA en :





AB Control

Atópicos9 15

24

No Atopicos 13 65

78

Total22 80

102

OR(9/13) / (15/64)

3,00

PAE (9/22)*((3-1)/8,88)) 27%

Función del EspecialistaEn el niño > 6 años afecto de asmaAPOYO AL PEDIATRA en :– Diagnóstico sindrómico

de certeza.– Identificación del

alergeno/s más relevantes en la sintomatología del paciente.



AB Control

Atópicos10 29

39

No Atopicos 1 87

88

Total11 116

127

OR(10/1) / 29/87)

30

PAE (10/11) * ((30-1) / 30)) 88%

3) Demostración de que la sensibilización a ese alergeno/s es la responsable de la clínica.

– Relación entre Hojas de Síntomas / Concentración de polen o mohos

– Alérgenos recombinantes– Prueba de provocación controlada.

Sistemática diagnóstica en las enfermedades alérgicas

1) Identificar y relacionar la clínica con el/los1) Identificar y relacionar la clínica con el/los alergenos.alergenos. Historia clínica y exploraciónHistoria clínica y exploración..

2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al / o a 2) Identificar la sensibilización mediada por IgE al / o a los alergeno/s.los alergeno/s. Pruebas cutáneas/IgE sérica específica.Pruebas cutáneas/IgE sérica específica.

Sólo indica sensibilización. NO ETIOLOGISólo indica sensibilización. NO ETIOLOGIAA

Anamnesis Constatar signos / síntomas

Características y gravedad de las crisis

Valoración de periodos intercrisis

Factores precipitantes / agravantes

Desarrollo e impacto de la enfermedad

Encuesta ambiental: vivienda, dormitorio, animales, tabaquismo…

Antecedentes personales– Dermatitis, rinitis, alergias alimentarias..

Antecedentes familiares

Diagnóstico etiológico Pruebas complementarias in vivo

– Pruebas cutáneas: Utilizaremos las de reacción inmediata, IgE mediada

Prick Test

Intracutánea

Aguja estéril

Extracto de alergeno

Test Positivo

Pueden probarse varios alergenos a la vez

Pruebas complementarias in vitro– IgE sérica total:

Técnica de rutina en estudio alergológico

Aumento de una desviación estándar, aumenta 10 veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica.

– IgE sérica específica RAST: Muy útil para confirmar diagnóstico etiológico sospechado

por la clínica

Phadiatop: Detección de los alergenos más frecuentes. Alta especificidad ( > 90%) con menor sensibilidad. Buen marcador analítico de alergia

Diagnóstico etiológico

Valoración Inflamación

Ayudan al diagnóstico, útiles para seguimiento y control tratamiento

No son marcadores diagnósticos de la enfermedad.

– Recuento eosinófilos esputo

– Análisis del condensado del aire exhalado

– Oxido nítrico en aire exhalado (ONE)

Pruebas de provocación: Inespecíficas

– Prueba de esfuerzo: Ejercicio limita flujo aéreo, desencadenante frecuente de asma. Necesaria espirometría basal previa, normal Ausencia signos de asma en el momento de inicio

– Prueba de metacolina / histamina

Metacolina: Colinérgico inductor de broncoconstricción dosis dependiente Asmáticos necesitan dosis mínimas Histamina: Mediador mastocitos --- broncoespasmo inicial

Más efectos secundarios

Específicas– Cuando discordancia entre HC y resultados de técnicas in vivo e

in vitro.– Necesario consentimiento informado e ingreso monitorizado

Estudio de Hiperrespuesta

Reversibilidad obstrucción y grado de hiperreactividad bronquial.

– Test de broncodilatación:

1

Prueba broncodilatadora

% = [(FEV1 post – FEV1 pre) / FEV1 pre] × 100

Positivo: aumento del 12 % respecto al basal o 9% respecto al teórico

Tratamiento Alergológico Inmunoterapia específica Dosis progresivas alergeno purificado, hasta alcanzar dosis máxima

de mantenimiento.

Cambio de respuesta de Th2 a Th1 (desviación inmune) reduce la IgE específica aumentando la IgG específica disminuyendo la liberación de mediadores por los mastocitos.

Metaanálisis demuestran la inmunoterapia frente a placebo presenta:

Disminución significativa síntomas clínicos de asmaMenor utilización de fármacos de rescate y de baseDisminución de hiperreactividad específica al alergeno e inespecífica

Cuando se aplican múltiples mezclas de alergenos no se obtienen resultados distintos al placebo. Los realizados con monoextractos bien caracterizados biológicamente son superiores al placebo.

Tratamiento Alergológico

Indicaciones

Asma mediada por IgE leve/moderada

Asma extrínseco grave si tratamiento base mejora situación

Sensibilización a un solo alergeno, a un alergeno predominante, grupo alergenos de reactividad cruzada

Contraindicaciones

Asma grave de cualquier etiología

Asma inestable

Asma no mediada por IgE

Pacientes polisensibilizados

Inmunopatías graves, cardiopatía isquémica grave o hepatopatías crónicas

Tratamiento con beta-bloqueantes

Imposibilidad adecuado seguimiento

Embarazo

Inmunoterapia

“La inmunoterapia específica con alergeno incluye la aplicación de inyecciones de cantidades crecientes del alergeno bajo la piel. También se llama hiposensibilización o desensibilización y existe un riesgo de reacciones alérgicas graves. Se encontró, mediante la revisión de los ensayos, que

Tratamiento Alergológico

Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM Inmunoterapia con alergenos para el asma (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

la inmunoterapia puede reducir los síntomas de asma, la necesidad de medicamentos, mejorar la sensibilidad pulmonar y reducir el riesgo de crisis de asma graves después de la exposición futura al alergeno. “

Tratamiento Alergológico Evitar alergenos

– Cuando es evidente el alergeno desencadenante Ácaros del polvo

– Uso fundas colchones y almohadas– Lavado frecuente de ropa de cama– Acaricidas

Mohos– Reducir humedad ambiental con deshumidificadores– Eliminar plantas interior vivas– Buen mantenimiento e higiene de aire acondicionado / calefacción

Pólenes Animales domésticos

– Evitar el humo del tabaco evitando situaciones de tabaquismo pasivo

Seguimiento

Siempre conjunto entre primaria y especializada

La atención especializada tendrá más protagonismo a medida que el asma sea más grave

Se mantendrá el control del niño:

– Confirme / excluya el diagnóstico– Mejore gravedad de la enfermedad– Cuando ha habido episodio de riesgo vital– AE suministrará la fase inicial de la inmunoterapia– Mientras dure la inmunoterapia, se controlorá una vez al año

Muchas Gracias

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