novedades miricas amir todas asignaturas

Actualizaciones / Novedades Míricas – Curso 2010 Academia AMIR

1

ENERO 2010

Estimados alumnos:

Como sabéis la Medicina y la “MIRicina” es una ciencia no exacta en continua

evolución. Es nuestra intención que lleguéis al examen con la mejor preparación, y, por

ello, hemos preparado un conjunto de actualizaciones sobre con conceptos que

podrían caer, como respuestas o distractores en la próxima convocatoria.

Un saludo y mucho ánimo.

Equipo AMIR.

CARDIOLOGÍA:

Temas no comentados por ser de última actualidad:

La rosuvastatina es una nueva estatina que es la más potente, incluso más que la atorvatatina. Se acaba

de comercializar.

Recientemente disponemos de un nuevo fármaco, el dabigatrán. Se trata de un anticoagulante oral que

actúa como inhibidor específico, competitivo y reversible de la trombina. A diferencia de acenocumarol

(Sintrom) no precisa controles de laboratorio, es decir no se ajusta su dosis con el INR. Estaba indicado

en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en postoperatorios de cirugía traumatológica (rodilla

y cadera). En la actualidad se ha demostrado su eficacia como alternativa al acenocumarol en los

pacientes en FA. Tiene una eficacia similar o superior al acenocumarol en la prevención de eventos

embólicos con incluso menor riesgo de sangrado. En los meses siguientes irá sustituyendo al

acenocumarol como lo hicieron en su momento las heparinas de bajo peso molecular, como la

enoxaparina, con las heparinas sódicas o no fraccionadas.

En las últimas guías de bradiarritmias se recoge que los pacientes con BAV de segundo grado, Mobitz 1

(Wenckebach), aunque estén asintomáticos también tendrían indicación de marcapasos definitivo.

Inhibidores directos de la renina (aliskiren): las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que los

IECAS y ARA 2. Lo utilizamos cuando hay indicación de los otros pero no los tolera el paciente. Vamos

uno nuevo pero más caro, y que como su propio nombre indica actúa como inhibidor directos de la

renina. Aliskiren se une a la proteína S3bp de la renina, necesaria para el paso de angiotensina I a

angiotensina II, con lo que se impide la síntesis de ésta. De momento en nuestro país sólo está aceptado

su uso como antiHTA.

Temas ya comentados pero que es importante destacar por ser novedosos:

Un resincronizador cardíaco es como un marcapasos pero que en lugar de tener dos cables (uno en la

auricular y uno en el ventrículo derecho) tiene tres (otros cable en el ventrículo izquierdo). Así


2

conseguimos que el ventrículo izquierdo y derecho se despolaricen a la vez y por tanto se

contraigan a la vez. Se basa en la teoría de que un corazón insuficiente se excita mal y por ello

se contra mal. La resincronización cardíaca está indicada en pacientes con insuficiencia

cardiaca en grado funciona III-IV de la NYHA a pesar de estar con tratamiento médico adecuado, es

decir, betabloqueantes, IECA y espironolactona en los que no está indicado el trasplante cardíaco, o

como alternativa a éste, y que presenta QRS ancho en el ECG. Se ha visto en ellos que mejora el

pronóstico a pesar de que el dispositivo de resincronización no lleve asociado un desfribrilador

automático implantable.

La ivabradina es un antianginoso que está indicado en pacientes que tienen angina de pecho crónica

estable que presentan intolerancia o contraindicación a los betabloqueantes. Debe utilizarse siempre

que no tengan bradicardia sinusal. Su efecto antianginoso se debe a que disminuyen la frecuencia

cardíaca al actuar únicamente sobre el sinusal y no tienen ningún efecto sobre el nodo AV.

La displasia arritmogénica de ventrículo derecho es una malformación consistente en una dilatación

severa del ventrículo derecho que a veces no se ven con la ecocardiografía y requiere RMN, aunque

puede sospecharse por la presencia de onda epsilon en el ECG.Es la segunda causa más frecuente de

muerte súbita en jóvenes nuestro medio después de la miocardiopatía hipertrófica.

El Síndrome de Brugada se asocia a muerte súbita en nuestro medio. El cuadro debe sospecharse en

pacientes jóvenes con historia de síncopes y que presentan elevación del segmento ST con pendiente

descendente en V1-V2, similar a un bloqueo de rama derecha. En estos casos está indicado la

implantación de un desfibrilador automático implantable. En los individuos asintomáticos y sin datos de

mal pronóstico no es preciso implantar un desfibrilador.

El levosimendan es un fármaco inotróprico positivo que actúa como sensibilizante de los canales del

calcio. Su principal indicación es la insuficiencia cardíaca crónica reagudizada con edema agudo de

pulmón. El levosimendan es un inotrópico muy de moda en Unidades Coronarias que se infunde durante

24 horas y tiene una vida media de siete días. Es una alternativa al de drogas vasoactivas en el shock

cardiogéncio pero no se debe usar si hay hipotensión significativa.

DERMATOLOGÍA:

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica, con una fuerte base genética, que se caracteriza

por la alteraciones de la diferenciación y crecimiento epidémico y que presenta multitud de anomalías

bioquímicas, inmunitarias y vasculares.

La causa de la psoriasis sigue siendo desconocida, y se sabe que hay ciertos factores modificables que

pueden agravar o desencadenar un brote de psoriasis. Como recordareis, las infecciones, los

traumatismos, las sequedad ambiente y el clima extremo, así como el estrés psíquico empeoran la

enfermedad, pero hay que recordar también dos factores relacionados hace poco con la psoriasis y que

están muy “de moda”: la obesidad y el tabaquismo.

Se ha demostrado que los individuos obesos tienen mayor probabilidad de presentar una psoriasis

grave. Y el tabaquismo también se ha asociado con un aumento mayor del doble del riesgo de psoriasis

grave. Además parece influir en el comienzo de la psoriasis.

Otra de las novedades importantes en la psoriasis y en Dermatología es el tratamiento. Ha surgido una

nueva clase de agentes que bloquean pasos moleculares específicos e importantes en la patogenia de la

psoriasis. Actualmente hay 3 tipos de agentes biológicos aprobados o en desarrollo para la psoriasis: 1)


3

Citoquinas humanas recombinantes, 2) Proteínas de fusión, 3) anticuerpos monoclonales

(infliximab, etanercept, adalimumab).

Estos agentes deben utilizarse en psoriasis graves (definida cuando la superficie corporal

afecta es mayor o igual del 20% o cuando el PASI (medida que cuantifica la gravedad de la psoriasis) es

mayor o igual de 10), cuando han fallado o cuando no se pueden utilizar los tratamientos sistémicos

clásicos. Las contraindicaciones de estos fármacos son diferentes para cada preparado, aunque todos

tienen en común la contraindicación absoluta en procesos infecciosos activos, tuberculosis activa o

latente, así como antecedente de neoplasia los 10 años previos al comienzo del tratamiento.

DIGESTIVO:

Dos son los temas que más de moda están en la Cirugía General y que merece la pena recordar a poco del examen. Por un lado tenemos la cirugía laparoscópica. Ya el año pasado este fue uno de los temas más novedosos del examen. Lo importante de la laparoscopia es recordar unos conceptos generales que nos permitan contestar preguntas sobre cirugía laparoscópica en cualquier órgano del cuerpo. Recordar que la laparoscopia no es más que una vía de abordaje; es decir, no hacemos nada diferente a lo que hacíamos por vía abierta sino que utilizamos una vía diferente para hacer lo mismo. Por esta razón las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas son las mismas que antes. Lo que si que puede haber cambiado es la relación riesgo beneficio, ya que si disminuimos con la laparoscopia el riesgo de una intervención podemos plantear operar a pacientes que antes no interveníamos por el riesgo que ello conllevaba. Sobre los beneficios de la laparoscopia, recordad que en general ha demostrado beneficios de una recuperación más precoz, menos dolor y una menor estancia hospitalaria. Sobre la morbimortalidad hay mucha discusión y depende de cada cirugía en concreto. En general quedaros con la idea de que la morbimortalidad es algo menor sin que existan grandes diferencias. Por último, no olvidéis que la laparoscopia tiene dos contraindicaciones relativas muy a tener en cuenta. Por un lado los pacientes inestables, esto se debe a que durante la laparoscopia aumenta la presión intrabdominal y por lo tanto se comprime la vena cava. Eso lleva a que disminuya la precarga y a empeorar la inestabilidad hemodinámica. Además en un paciente inestable la cirugía debe ser lo más rápida y eficaz posible y para eso es mejor la vía abierta. La segunda contraindicación es la patología respiratoria. El neumoperitoneo eleva el diafragma y si nuestro paciente tiene dificultades respiratorias, éstas empeoran. El segundo tema estrella de la Cirugía General es la Cirugía Bariátrica y Metabólica. Dada la actual epidemia de obesidad y su adyuvante la diabetes, la cirugía metabólica se ha desarrollado de forma exponencial, lo que la hace una candidata ideal a ser preguntada este año. Afortunadamente es un campo en el que aún hay mucho que discutir por lo que hay pocas cosas claras que os puedan preguntar. Yo me quedaría sólo con dos, por un lado que la cirugía está indicada en pacientes con IMC mayor de 40 o mayor de 35 si presentan comorbilidades asociadas. En segundo lugar recordad que la técnica quirúrgica que hoy se considera el Gold Standard es el Bypass gástrico. Sobre la cirugía metabólica sólo es necesario que os suene el concepto. La idea es que nos dimos cuenta que tras operar a obesos mórbidos estos dejaban de ser diabéticos antes incluso de perder peso. Esto nos ha llevado a plantearnos que a lo mejor podemos utilizar técnicas quirúrgicas similares para tratar a pacientes diabéticos tipo II que no sean obesos. Este concepto aún se esta desarrollando pero es un cambio fundamental en nuestra forma de entender el tratamiento de una enfermedad tan importante como la diabetes tipo II.


4

ENDOCRINOLOGÍA:

Se denomina EFECTO INCRETINA a la amplificación de la respuesta insulínica que se produce tras la

ingestión oral de glucosa frente a la administración de una cantidad equivalente de glucosa por vía

intravenosa.

Está inducido mayoritariamente por la acción de dos hormonas gastrointestinales, el GLP 1 y el GIP,

conocidas globalmente como incretinas, acrónimo de Intestinal secRETion of INsulin. El GLP 1 es

secretado por las células L del íleon, mientras que el GIP es liberado por el yeyuno.

El efecto incretina se halla disminuido en la DM tipo 2. En respuesta a una comida la secreción de GIP y

sobre todo de GLP1 se halla alterada en pacientes con DM2. Mediante la infusión del GLP1 se puede

conseguir restituir la respuesta insulínica en pacientes con DM2, lo que sugiere un papel más relevante

de GLP1.

La liberación de GLP1 con la ingesta estimula la secreción de insulina e inhibe la secreción de glucagón.

Este efecto inhibidor sobre la secreción de glucagón es tb clínicamente muy relevante, ya que en la DM2

se ha descrito una hiperglucagonemia de ayuno y una respuesta exagerada de glucagón tras la ingesta.

En DM 2, la infusión iv de GLP 1 reduce la hiperglucemia DE FORMA DEPENDIENTE DE LA GLUCOSA,

mediante el incremento de la secreción de insulina y por la inhibición concomitante de la secreción de

glucagón. Sin embargo, este efecto dual sobre la célula beta y célula alfa se atenúa cuando disminuyen

los niveles de glucosa circulante, lo que resulta en una disminución de los niveles circulantes de insulina

y en una recuperación de la respuesta contrarreguladora del glucagón, disminuyendo con ello el riesgo

de hipoglucemia.

Se han desarrollado diferentes estrategias para superar la barrera que supone la inactivación

instantánea de GLP 1 por la enzima DPP4.

1) Agonistas del GLP 1 resistentes a la degradación por la DPP4 (incretinmiméticos).

- Exenatida y liraglutida.

2) Inhibidores de la enzima DPP4 (potenciadores del efecto incretina):

- sitagliptina y vildagliptina.

HEMATOLOGÍA:

TEMAS DE SERIE ROJA (T1-T8)

- NO GRANDES NOVEDADES SALVO ESTUDIARSE MUY BIEN LA ANEMIA DREPANOCÍTCA = ANEMIA

FALCIFORME

- ESTUDIAR MUY BIEN LA HEMOGLOBINUARIA PAROXÍSTICA NOCTURNA , TRATAMIENTO CON

INHIBIDOR DE COMPLEMENTO (ANTI-C5) = ECULIZUMAB.

TEMAS DE SERIE BLANCA

- T9: LEUCEMIA AGUDA

DENTRO DE FACTORES DE BUEN PRONÓSTICOS DE LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA (LAM):


5

NUCLEOFOSMINA (NPM)

- T10: SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

ESPECIAL ATENCIÓN AL SMD DELECCIÓN DEL 5q = SD. 5 q- SU TRATAMIENTO ESPECÍFICO:

LENALIDOMIDA

- T11: SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA OMS EN POLICITEMIA VERA:

CRITERIOS MAYORES:

1. Hb 18.5 (VARON) Hb 16.5 (MUJER)

2. PRESENCIA DE LA MUTACIÓN DEL GEN JAK2

CRITERIOS MENORES:

1. BIOPSIA DE M.O HIPERCELULAR CON HIPERPLASIA PROMINENTE DE SERI ROJA, BLANCA Y

MEGACARIOCÍTICA.

2. EPO SÉRICA NORMAL O BAJA

3. CRECIMENTO ENDÓGENO DE COLONIAS ERITROIDES

DX: 2 CRITERIOS MAYORES + 1 CRITERIO MENOR

SI JAK2 NEGATIVO: 1 CRITERIO MAYOR + 2 CRITERIOS MENORES

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA OMS EN TROMBOCITEMIA ESENCIAL:

1. CIFRA DE PLAQUETAS 450.000 /L

2. MUTACIÓN DE JAK2 (EN 50% DE CASOS)

3. EXCLUSIÓN DE LOS DEMÁS SMPc Y SMD

4. EXCLUSIÓN CAUSAS DE TROMBOCITOSIS REACTIVA

5. MATICES MORFOLÓGICOS EN BIOPSIA DE M.O A PARTE DE HIPERPLASIA MEGACARIOCÍTICA.

- T12: SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS

LNH FOLICULAR TIENE UN INDICE PRONÓSTICO ESPECIAL SIMILAR AL UTILIZADO PARA LNH AGRESIVOS

(IPI)

FLIPI (INDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL DEL LINFOMA FOLICULAR):

- REGIONES GANGLIONARES AFECTAS 4

- LDH ELEVADA

- EDAD 60 AÑOS

- ESTADIO DE ANN-ARBOR III/IV

- Hb < 12

BAJO RIESGO: PUNTUACIÓN 0 – 1

RIESGO INTERMEDIO: PUNTUACIÓN 2

ALTO RIESGO: PUNTUACIÓN 3 – 4

- T13: MIELOMA MÚLTIPLE Y OTRAS GAMMAPATIAS

TRATAMIENTO DE MIELOMA MÚLTIPLE SINTOMÁTICO:


6

Agentes alquilantes (melfalán) con corticoides y otros esquemas de quimioterapia

convencional , que en la actualida se convinan con nuevos fámacos: TALIDOMIDA Y VARIANTE

MÁS MODERNA QUE ES LA LENALIDOMIDA QUE SON AGENTES ANTIANGIOGÉNNICOS Y LOS

INHIBIDORES DEL PROTEOSOMA COMO ES EL BORTEZOMIB

Los nuevos agentes se utilizan en pacientes en recaida y ahora también en pacientes de nuevo

diagnóstico

En pacientes < 65 años que alcanzan remisión con tratamiento se les realiza el Transplante de

progenitores hematopoyéticos AUTÓLOGO.

Se utilizan bifosfonatos (pamidronato, acido zoledrónico) para las lesiones oseas. RT en lesiones líticas y

si compresión medular.

- T14: ENFERMEDAD DE HODGKIN

TRATAMIENTO:

ESTADIOS I A, II A: DAR POCOS CICLOS DE QUIMIOTERAPIA (3 CICLOS) Ó RADIOTERAPIA SEGÚN LA

LOCALIZACIÓN AFECTA.

ESTADIOS III, IV, Ó CUALQUIER ESTADIOS QUE PRESENTE SÍNTOMAS B: DAR MÁS CICLOS DE

QUIMIOTERAPIA (6 CICLOS). EL ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA MÁS UTILIZADO ES ABVD.

DAR RADIOTERAPIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA SIEMPRE QUE HAY UNA ZONA AFECTA BULKY (

10 cm)

SI LA RECIDIVA ES ANTES DE 1 AÑO: CAMBIAR ESQUEMA DE QUIMIOTERAPIA Y A VECES SE PLANTEA EL

TRANSPLANTE AUTOLOGO.

SI LA RECIDIVA ES DESPUÉS DE UN AÑO: PUEDE UTILIZAR QT PREVIA

SI ES REFRACTARIO: TRANSPLANTE AUTOLOGO.

TEMAS DE HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

- T18: ALTERACIONES DE LA COAGULACIÓN

CLÍNICA HEMORRÁGICA DE ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND: HEMORRAGIA CUTÁNEO-MUCOSA LA

SEVERIDAD DEPENDE DEL DÉFICIT.

HEMORRAGIA MASIVA POST-PARTO SIEMPRE SOSPECHAR SI LA MUJER TIENE ENFER.VON WILLEBRAND.

- T19: ANTICOAGULANTES

NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (FC IIA) = DABIGATRAN,

YA SE ESTÁ UTILIZANDO PARA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA TRAS CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA Y EN

ENSAYO CLÍNICA PARA FIBRILACIÓN AURICULAR.


7

NEUMOLOGÍA:

TNM pulmón (JuanMi):

A ver. Sigo pensando que este año NO va a caer, pero... por si acaso...

Cambios en la clasificacion T:

- El estadio T1 (tumor menor o igual a 3 cm, bronquio lobar o mas distal, sin invasion) se subdivide en:

--- T1a: Tumor menor o igual a 2 cm

--- T1b: Tumor mayor de 2 cm pero menor o igual a 3 cm

(sin que esto tenga implicacion en estadiaje final ni manejo. Pero tienen mejor pronostico los T1a que

T1b, dentro de que es excelente en todo caso)

- El estadio T2 (tumor mayor de 3 cm...) queda subdivido en:

--- T2a: tumor mayor de 3 cm y menor o igual a 5 cm

--- T2b: tumor mayor de 5 cm y menor o igual a 7 cm

--- Los tumores de mas de 7 cm, aun en ausencia de invasion de pleura parietal o estructuras vecinas,

pasan a ser T3

- El estadio T3 gana dos nuevas situaciones:

--- Tumor de mas de 7 cm de diámetro

--- Nódulos múltiples en el mismo lóbulo pulmonar

- El estadio T4 pierde dos circunstancias:

--- Tumor con nódulos múltiples en mismo lóbulo: pasa de T4 a T3.

--- Derrame pleural: pasa de T4 a M1a.

Con lo que quedan como T4:

- Tumor con nódulos en distintos lóbulos del mismo pulmón.

- Tumor con origen en carina principal o traquea

- Tumor con invasión de estructuras viscerales, o vertebras, o nervio recurrente.

Sin modificaciones relevantes en la N.

Modificaciones en la M:

- Estadio M1a: metástasis locales (pleuroplumonares), enfermedad metastásica regional. Se define con

--- Nódulos en el pulmón contralateral

--- Derrame pleural maligno (citología posititva) o implantes pleurales (toracoscopia)

- Estadio M1b: metástasis a distancia

Modificaciones en estadiaje global TNM:

- El T2a/T2b hace cambiar la clasificación para los N0 y N1.

--- Antes, un T2N0 era un Ib. Ahora, T2aN0 sigue siendo Ib, y T2bN0 es un IIa

--- Antes, un T2N1 era un IIb. Ahora, T2aN1 es IIa, y T2bN1 sigue siendo IIb

- Los T4 con N0 o N1 pasan a ser IIIa. Este grupo, que antes en circunstancias especiales era candidato a

cirugia, ahora pasa a ser IIIa, y por tanto candidato a tratamiento quirúrgico en casos seleccionados, que

curiosamente son:


8

--- T4 por nódulos múltiples en distintos lóbulos: plantear cirugia con intención paliativa,

posibilidad curativa

--- T4 por afectación visceral localizada: plantear cirugia paliativa

Curiosamente también, el T4 por afectación pleural yo os había dicho que NUNCA era candidato a

cirugia, y que era casi una metástasis... y ahora ES una metástasis, y por tanto no es un T4, y nunca va a

ser candidato a cirugia (nada como leer artículos preliminares...)

El tratamiento quedaría:

- Estadio Ia: QX, QT tan solo en caso de estar participando en estudios...

- Estadio Ib: QX, plantear añadir QT en casos seleccionados

- Estadios IIa y IIb: QX con QT adyuvante, plantear QX aislada en casos seleccionados.

- Estadio IIIa

--- Por T3N1: QX con QT adyuvante

--- Por T1-3 N2: QT neoadyuvante, si hay respuesta y descenso de esatdiaje entonces plantear cirugia.

--- Por T4N0-1: QT+RT siempre, plantear QX en casos seleccionados (nodulos multiples, invasion visceral

localizada)

- Estadios IIIb y IV: QT y RT paliativas.

El nuevo estadiaje ha eliminado la necesidad de definir grupos especiales de tratamiento en el IIIb...

todos esos pacientes han sido redefinidos como IIIa (o incluso los de nódulos múltiples en mismo lóbulo

como T3) y por tanto su tratamiento es mas logico, con cirugia si es viable.

NEUROLOGÍA:

Tiempo fibrinolisis en infarto cerebral

El tiempo máximo para fibrinolisis en el infarto cerebral es de 3 horas desde el inicio de los síntomas.

Bien, se ha demostrado que la fibrinolisis también es segura y efectiva si se amplia el tiempo a 4.5 horas.

Aún no está en ficha técnica del producto, por lo que no sé cómo lo preguntarán (si lo hacen), ya que

puede ser ambiguo. Para curarnos en salud: si ponen 3 horas, está bien. Si ponen 4.5 horas estaría

también bien. Por lo tanto habrá que fijarse en el resto de opciones de la pregunta. Me explico, si

preguntaran cuál es la opción falsa en una pregunta y veis que una opción es la de 4.5 horas, no os tireis

a por ella como posesos, porque posiblemente esté bien y haya que buscar otra opción falsa. Si

encontráramos otra opción más falsa marcaríamos la otra. Si todas fueran correctísimas, quizás la de 4.5

horas sea la "falsa" porque aún no está en ficha técnica. No creo que se metan en este berenjenal, pero

por si acaso. Lo que os tiene que sonar es que aumentar el tiempo a 4.5 horas es posible.


9

OFTALMOLOGÍA:

DMAE:

El tratamiento de elección de la Degeneración Macular Asociada a la edad subtipo Húmeda o Exudativa,

son los antiangiogénicos intravítreos (terminados en -mab, no merece la pena memorizar los que hay en

el mercado...).

Consigue estabilizar la pérdida de visión, e incluso a veces mejorías significativas de la agudeza visual,

algo que no obtenían todos los tratamientos utilizados antiguamente como la terapia fotodinámica o el

láser argón.

REUMATOLOGÍA:

1.- RIESGO DE OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA EN PACIENTES TRATADOS CON BIFOSFONATOS.

Ha salido una alerta sanitaria que advierte de este hecho y que pone en el punto de mira a estos

fármacos, si bien el número de casos es muy pequeño y relevante. Los pacientes con mieloma múltiple y

metástasis óseas que reciben tratamiento con BF intravenosos son los que presentan mayor riesgo.

2.- ANTI-TNF Y ARTRITIS REUMATOIDE.

En la AR de inicio en la que se prevee un curso especialmente incapacitante por las características de la

enfermedad, del paciente o de la actividad laboral de éste puede estar indicada la terapia combinada de

inicio con MTX+ anti-TNF.

3.- ALGUNOS DATOS SOBRE RITUXIMAB (ANTI-CD20), EMPLEADO EN EL TRATAMIENTO DE

ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTÉMICAS COMO MEDIANTE EL PROCEDIMIENTO DEL USO

COMPASIVO

Indicaciones del uso off-label de rituximab: PREMISAS (Recordad que es un fármaco no aprobado

ofiacialmente para el tratamiento de estas enfermedades)

Cumplimiento de los criterios clasificatorios vigentes para una EAS (enfermedad autoinmune sistémica)

definida, habiéndose descartado de forma razonable origen infeccioso o neoplásico.

Cuadro clínico grave: situaciones de riesgo vital, que comprometan (o puedan comprometer) órganos

internos, o que produzcan importantes disfunciones o discapacidades

Imposibilidad de alcanzar una respuesta terapéutica adecuada debido a dos motivos principales:

Falta de respuesta al tratamiento convencional, sea en la inducción o en el mantenimiento de la

remisión.

Imposibilidad de utilizar adecuadamente las principales opciones terapéuticas (corticoides e

inmunodepresores) debido a intolerancia o desarrollo de efectos adversos de dichos tratamientos

Contraindicaciones y precauciones

Insuficiencia cardiaca en clase funcional III/IV así como la enfermedad cardiovascular o hipertensiva no

controlada (Esta es la más difícil de entender y de recordar; el resto como veréis son relativamente

lógicas. ¡¡RECORDAD: LOS ANTITNF también se asocian a cuadros de insuficiencia cardiaca!!).

Infecciones graves activas/sepsis

Embarazo y Lactancia

Anafilaxia conocida al producto

infección crónica por hepatitis B citopenia grave (neutrófilos <500/mm3, plaquetopenia < 10000/mm3)


10

e inmunodeficiencias

4.- CAPILAROSCOPIA y FENÓMENO DE RAYNAUD.

No es novedad de este año pero sabed que esta prueba, que habréis estudiado en el tema de

esclerodermia, tiene más utilidades. Una de ellas donde se ha demostrado especialmente útil es en la

diferenciación del fenómeno de Raynaud 1ario vs 2ario. En el primario la capilaroscopia es normal

mientras que en el 2ario o asociado a enfermedades sistémicas (esclerodermia, lupus, dermatomiositis,

etc. saldrá alterada).

TRAUMATOLOGÍA:

Se presentan algunos aspectos novedosos en la asignatura de Cirugía ortopédica y traumatología o que

no están demasiado enfatizados en el manual. No es lo más importante de la asignatura, pero es

conveniente que le echéis un vistazo por si acaso.

1. Cadera dolorosa del adulto joven

Se produce por una alteración en la forma de la cabeza femoral que se ha propuesto como un

mecanismo que puede producir una artrosis temprana en caderas no displásicas. Se trata de un

fenómeno dinámico causado por un compromiso de espacio en ciertas posiciones de la cadera. Cuando

el paciente realiza una flexión forzada con rotación interna, se produce un choque entre la prominencia

ósea femoral y el reborde antero-superior del acetábulo. Se afecta principalmente una estructura de

fibrocartílago denominada labrum, que se sitúa entre ambas estructuras óseas durante la flexión-

rotación interna.

Para realizar un diagnóstico correcto es necesario realizar una exploración física correcta, como se hace

en el enunciado.

Las pruebas de imagen necesarias son la RX AP, axial y otras proyecciones especiales. Además es

necesaria la realización de una artroRM ya que aporta mucha información, puesto que detecta lesiones

no apreciables con RNM convencional como lesiones labrales o lesiones condrales en zona

anterosuperior.

Es necesario descartar una serie de patologías antes de poder hacer el diagnóstico de choque

femoroacetabular como son dolores referidos desde la región lumbar o pélvica, dolores extrarticulares

(síndrome piriforme, cadera en resorte, bursitis) u otras causas articulares de su sintomatología (lesión

labral, defectos condral, sinovitis, displasia, Perthes, epifisiolisis, necrosis avascular o degeneración

articular avanzada). Cuando es necesario tratar quirúrgicamente a un paciente con clínica incapacitante

se puede realizar resección de la giba mediante artroscopia o cirugía abierta mínimamente invasiva.

Actualización de fracturas abiertas

A pesar de que lo más importante ya está reflejado en el manual, se exponen algunas matizaciones

respecto al manejo de las fracturas abiertas.

Factores que modifican la clasificación de Gustilo y convierten la fractura en un tipo III

1. Contaminación

A. Contaminación por tierra

B. Exposición a agua (piscinas, lagos, ríos)

C. Exposición a material fecal

D. Exposición a flora bacteriana oral (mordedura)

E. Gran contaminación a la inspección visual

F. Retraso en el tratamiento mayor de 12h


11

2. Disparos por arma de fuego a corta distancia

3. Fracturas con tercer fragmento desplazadas

4. Fracturas diafisarias con pérdida ósea importante

5. Fractura que requiere reparación vascular

6. Fracturas que se asocian a aplastamiento (atropello a alta velocidad)

7. Sd compartimental asociado

Recordad que el aspecto en el tratamiento, aparte de la estabilización general del paciente, es la

administración precoz de antibióticos:

Tipo I Cefazolina

Tipo II Cefazolina + Gentamicina. Si bien en algunas publicaciones recomiendan administrar únicamente

cefazolina. Para el MIR Cefazolina + Gentamicina

Tipo III Cefazolina + Gentamicina

Si hay contaminación orgánica añadir Penicilina (metronidazol en alérgicos)

Prevención de la infección perioperatoria

En el paciente que va a ser intervenido de un proceso en el que preveamos exposición ósea o

implantación de material de osteosíntesis, para el MIR fracturas y prótesis, está indicada la

administración de un antibiótico antes de la intervención. Es una medida profiláctica más que debe ir

combinada con una preparación correcta de la piel, técnica adecuada, etc. No existe un consenso

absoluto sobre las pautas y la duración pero esto es lo más aceptado.

- No es necesaria en artroscopias simples

- Cefazolina de elección (1gr). En alérgicos vancomicina o clindamicina. Si MRSA Vanco de elección

- Comenzar la infusión entre 10 y 60 minutos antes de la intervención (120 si es vancomicina). Infusión

completa 10 min antes de la incisión

- Dosis única, repetir si la intervención es larga o las pérdidas hemáticas son importantes.

- Tras la intervención no más de 24 h o hasta retirada de catéteres, drenajes y sondas urinarias ( en esto

es donde menos consenso hay)

Concepto de analgesia multimodal

Resaltar que existen numerosos estudios que comparan la eficacia de un protocolo de analgesia

multimodal (fármacos analgésicos orales, iv pre y post-cirugía, bloqueos nerviosos, infiltraciones

periarticulares con anestésicos, bombas de analgesia continua controlada por el paciente) con un

protocolo estándar. La mayoría de ellos concluyen que los pacientes tratados con protocolos de

analgesia multimodal consumen menos fármacos y tienen menos efectos secundarios así como mejor

recuperación funcional.

Papel de la BMP en el tratamiento de los retardos de la consolidación

Existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestran la utilidad de las proteínas morfogenéticas de

hueso (BMPs) 2 y 7 en el tratamiento de las pseudoartrosis. Han demostrado acelerar el tiempo de

consolidación, mejorar la cicatrización de la herida y disminuir las tasas de infección. Aún así no se utiliza

siempre ya que no sustituye a otros métodos como el injerto óseo y a su elevado precio.

Fracturas supracondíleas de codo en la infancia. Complicaciones.


12

Concepto del control de daños en cirugía traumatológica en el politraumatizado que se

encuentra inestable (shock hemorrágico grave u otras lesiones que amenazen la vida):

Tiene como objetivo la rápida estabilización de las lesiones ortopédicas, intentando minimizar la

respuesta inflamatoria sistémica debida al "segundo golpe", es decir, la agresión sistémica que suponen

largos procedimientos quirúrgicos de osteosíntesis.

Se trata de estabilizar de un modo rápido y seguro las fracturas hasta que el paciente esté estable. Esto

se consigue con la fijación externa de las fracturas de huesos largos, el paciente pasa posteriormente a

la UVI. En el plazo de unos días, si el paciente está estable (situación Hemodinámica inestable, no

HTintracraneal o daño pulmonar grave) se retira el fijador y se realiza el enclavado endomedular (de

forma ideal en menos de una semana)

En el caso de pacientes estables o inestables que responden correctamente a medidas de recuperación

está indicada la osteosíntesis precoz de las frecturas.

No existen demasiados datos prospectivos que demuestren un aumento de la supervivencia o menos

complicaciones, pero se está realizando cada vez más.

Respecto al empleo de Corticoides en la prevención del síndrome de embolia grasa:

Aunque se ha empleado tradicionalmente en la prevención y durante el tratamiento, no existía una

evidencia clara de su eficacia. Pues bien, recientemente se ha publicado una revisión sistemática y

metaanálisis en la que se demuestra su efectividad en la prevención de la aparición de este síndrome si

se administran corticoides en pacientes de alto riesgo (fracturas múltiples de huesos largos).

Cavallazzi R, Cavallazzi AC. The effect of corticosteroids on the prevention of fat embolism syndrome

after long bone fracture of the lower limbs: a systematic review and meta-analysis. J Bras Pneumol.

2008 Jan;34(1):34-41.

UROLOGÍA:

1.- Eyaculacion precoz.

Consiste en la disfuncion sexual masculina mas frecuente. Se define por un tiempo de latencia

eyaculatoria corto durante el coito (inferior a 1-2 minutos) asociado a la sensacion de perdida completa

del control de la eyaculacion, ambas cosas son responsables de afectacion en el ambito psicosexual del

individuo.

El control de la eyaculacion esta mediado por la serotonina, de modo que los niveles altos se asocian a

un mejor control de la misma.

El tratamiento clasicamente se ha basado en la utilizacion de inhibidores selectivos de la recapatacion

de serotonina (antidepresivos ISRS) como la paroxetina que conseguian un incremento del tiempo de

latencia eyaculatoria. El problema de estos medicamentos es la necesidad de administrarlos a dosis

diarias para mantener unos niveles considerados como terapeuticos. La retirada del farmaco ha de

hacerse de forma progresiva por riesgo de efecto de rebote del ISRS, pero en general tras la retirada el

paciente vuelve a empeorar.

En la actualidad se ha comercializado el primer ISRS destinado al tratamiento especifico de la

eyaculacion precoz con la ventaja que tiene un pico plasmatico que se alcanza muy rapido ( en torno a

90 minutos) y una eliminacion rapida del organismo, por lo tanto se puede utilizar a demanda previo a la


13

relacion sexual, no siendo necesario su dosificacion diaria, su retirda progresiva y en general

todos los efectos adversos de los antidepresivos ISRS, por lo tanto este farmaco aun siendo

de la misma familia no tiene propiedades antidepresivas. El nombre de este medicamento es

Dapoxetina y su comercializacion ha sido realizada hace 6 meses como el unico medicamento admitido

para el tratamiento de la eyaculacion precoz (no tiene propiedades antidepresivas)

2.- Cancer renal metastasico

Actualmente el tratamiento se basa en la utilizacion de inhibidores de la angiogenesis tras nefrectomia

radical (para disminuir la carga tumoral).

Son mejor tolerados, producen mejor respuesta y se pueden dar por via oral en relacion a la

inmunoterapia

Los medicamentos tienen por diana el VEGF o su receptor. Se agrupan en :

a) Anticuerpos anti VEGF: Bevacizumab

b) Anti Receptor-VEGF: Sunitinib (el mas utilizado) y Sorafenib

c) Inhibidores de la mTOR: Tensirolimus

En los pacientes con muy mal estado general se puede omitir la nefrectomia y dar este tratamiento

antiangiogenico

novedades miricas amir todas asignaturas

Documents