NOVEDADES EN CLSI2010

Dra. Rossanna CamponovoMedico Microbiólogo

Laboratorio Integramedica

VIII CURSO DE MICROBIOLOGIA CLINICASOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA

3-4 MAYO 2010

Revisión basada en:

M100-S20 2010 *Para ser usado en conjunto

con los documentos que explican como realizar test

M2 – A10 2009 Difusión en disco**

M07 - A8 2009 CIM**• * Actualización anual• **Actualización c/3años

¿Cómo utilizo el CLSI M100- S20 ?

Previo a analizar las Novedades y cambios del CLSI M100-S20 quiero ver con Uds. el análisis de un examen que contiene múltiples errores en el informe del antibiograma, con el fin de aprender a utilizar las herramientas que nos entrega este documento para poder realizar e informar en nuestros laboratorios antibiogramas confiables, útiles al paciente y que sean una herramienta eficaz de apoyo al medico en la elección de la terapia antimicrobiana adecuada.

Paciente embarazada

Muestra : Flujo vaginal

Informe: Hubo desarrollo de Enterococcus spp

Antibiotico Susceptibilidad

Penicilina S

Ampicilina R

Amox-Clavulanico

S

Cloxacilina R

Cefadroxilo S

CTX/CTR S

Ciprofloxacino S

Antibiotico Susceptibilidad

Trimetoprin sulfa R

Clindamicina S

Amikacina S

Eritromicina S

¿Qué errores detectamos?

1. Haber informado Enterococcus en Flujo vaginal es el primer error porque forma parte de la Flora comensal y no es causa de vaginitis• Esto debe formar parte de nuestro conocimiento

microbiológico general. Cada tipo de muestra se debe analizar de acuerdo a su origen y solo informar los microoganismos que son causa de infección o cuando su portación tiene importancia clínica.

• Con el fin de que sea de utilidad este examen, dejemos de lado su origen y analicemos el antibiograma efectuado a este Enterococcus, veamos que fue lo incorrecto y que seria lo correcto a informar si hubiera sido aislado de una verdadera infección. Ej. bacteriemia

¿Qué errores hay en el informe de este antibiograma?

•El haber informado Penicilina y Ampicilina es correcto, lo incorrecto es que sea resistente a Ampicilina y sensible a Penici lina . El informar Amoxicilina/ac clavulanico no esta mal pero es innecesario dado que los entreococos en forma excepcional producirán B-lactamasa por lo tanto este antimicrobiano no aporta nada al tratamiento por sobre la amoxicilina,

• El informar Cloxacilina es un error , no es útil para enterococos y no existen puntos de corte para darlo por S o R por lo tanto no sabemos como pudo ser interpretado.

•El informar cefalosporinas es un error, los enterococos son resistentes naturales

•El informar ciprofloxacino es un error , dado que los enterococos son resistentes naturales y su utilidad esta solo a nivel urinario donde puede ser una alternativa de tratamiento por los niveles de concentración que alcanza

¿Qué errores hay en el informe de este antibiograma? Cont…

•El informar trimetoprin sulfa y clindamicina es un error, los enterococos son resistente naturales, in vitro pueden dar sensibles, pero no tienen utilidad clínica y su informe como sensible puede llevar a error de tratamiento

• El informar amikacina es un error , no hay puntos de corte para darlo como S o R.Los enterococos son resistentes a los aminoglicosidos. Solo se debe informar en infecciones sistémicas Gentamicina o Estreptomicina, con disco de mayor carga para determinar si serán sinérgicos con antimicrobianos que actúan sobre la pared (Penicilina, Ampicilina, Vancomicina)

• Eritromicina, tiene punto de corte para enterococo, pero no tiene utilidad clínica, por lo tanto tampoco es correcto su informe

¿Qué es lo correcto de informar en Enterococcus spp y como me apoyo en CLSI M100-S20?

En las Tablas 1 y 1 A están los antimicrobianos sugeridos para cada microorganismo clasificados en Grupo A para reporte primario, Grupo B para reporte selectivo primario, Grupo C para reporte suplementario y Grupo U para ser informado solo a nivel urinario

En nuestro ejemplo para Enterococcus la Tabla 1 sugiere:

De esta tabla debemos establecer en nuestro laboratorio que informaremos como reporte primario o suplementario dependiendo del sitio de infección y de los antimicrobianos disponibles en nuestra institución.

Tablas 2 A a 2 L

En las tablas 2 encontraremos para cada microorganismo:

•Condiciones para realizar antimicrobiano: Medio, Inocul o, Incubación•Recomendación de Control de calidad mínimo: Cepas AT CC requeridas•Puntos de corte para interpretación de S, I, R, NS en cada antimicrobiano utilizado por método de difusión y/o d ilución.•Comentarios que apoyan la realización e interpretación de resultados

•Para el caso de nuestro ejemplo debemos analizar la T abla 2 D

Tabla 2 D, Enterococcus spp

Condiciones del test :Medio : MHA difusiónInoculo ; Método de crecimiento o directa suspensión de colonia.

Mc F 0.5Incubación : 16-18 hrs

24 horas para vancomicina

QC; Difusion S aureus ATCC 25923 Dilucion E faecalis ATCC 29212

Comentarios:(2) Advertencia Para Enterococcus spp, cefalosporinas,

aminoglicosidos (excepto screen de resistencia de alto nivel),clindamicina y trimetoprin sulfa, pueden aparecer activos in vitroPero ellos no son efectivos clínicamente y no deben ser reportados como S

Tabla 2 D, Enterococcus spp, cont…

(6) Enterococo susceptible a penicilina son predeciblementeSusceptioble a Ampicilina, amox clavulanico y ampicilina sulbactamSin embargo, enterococos susceptibles a ampicilina , no se puedeasumir que lo sean a Penicilina

Analizando la tabla podrán ver además de acuerdo a nuestro ejemplo:

�No hay puntos de corte para amikacina y cloxacilina�Eritromicina esta marcada con O, lo que indica que no se debe colocar de rutina�Ciprofloxacino esta marcado con U , lo que refuerza su uso solo en orinas

En la tabla “D-5S esta descrito el test para Screening de alto nivel a aminoglicosidos

Apendice A: Sugerencia para verificación de test de susceptibilidad y confirmación de identificación de organismos

Categoria IFenotipos que no han sido reportados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos

Categoria II Fenotipos que pueden ser poco comunes en una institución dada y/o resultan de errores técnicos

E faecalis Ampicilina o Penicilina RCaptomicina NSLinezolid R

Aminoglicosido de alto nivel R

Este Apendice, nos indica para cada microroganismos cuales son los resultados que debemos verificar ya sea porque no han sido reportados , son raros, o pueden corresponder a error. Aca mostramos lo relacionado a Enterococcus

Tabla 3- 3 A y 4 – 4 A

Se encuentran los limites aceptables para las cepas de control de calidad tanto para difusion (T 3) como por dilucion (T 4)

Apéndice BCaracterísticas de cada una de las cepas de control de calidad que se utilizan

Para nuestro ejemplo

NOVEDADES EN CLSI2010

Veamos ahora

Cambio mayor de formato CLSI 2010

Revisión de definición ¨No sensible ¨

Esta categoría se utiliza para microorganismos que solo tienen categoría de interpretación Sensible, debido a la ausencia u ocurrencia poco frecuente de cepas resistentes. Los aislamientosque presenten CIM mayores o halos menores deben ser reportados como ¨No sensible¨Nota 1; Un aislamiento que es interpretado como No sensible, no necesariamente presenta un mecanismo de resistencia. Es posible que estos aislamientos en que falta el mecanismo de resistencia correspondan a distribución de cepas encontradas con posterioridad al establecimiento del punto de corte

Nota 2: Para las cepas que resulten en categoría ¨no sensible¨, los resultados de identificacion y antibiograma deben ser conformados(Ver apéndice A)

• Repetir identificación y susceptibilidad•Guardar cepa•Enviar a laboratorio de referencia

Apéndice A: Sugerencias para Verificación de resultados de Test de sensibilidad antimicrobiana y confirmación de iden tificación de organismos

•Esta tabla refleja la lista de antimicrobianos a testear para los respectivos organismos en tabla 2 A – 2 J

•La lista incluye fenotipos que:• Nunca han sido documentados•Son poco comunes en algunas aéreas geográficas•Representan resultados que pudieran fácilmente ocurrir por error técnico y que pudieran tener consecuencias clinicas significativas

•Esta dividida en 2 categorías•I: Fenotipos que no han sido reportados, son infrecu entes, y/o resultan de error de técnica•II: Fenotipos que pueden ser poco comunes en una institución y/o resultan de error de tecnica

Apéndice A:

Apéndice A: cont…

Agrega al listado de antimicrobianos que no se debe n reportar en LCR las cefamecinas

Cambios en enterobacterias

M100-S202010

Adiciona información:Cefalotina y enterobacterias

•La cefalotina debería ser usada solo para predecir resultados de agentes orales: cefadroxilo, cefpodoxima, cefalexina y loracarbef. •Los datos antiguos que sugerían que pudiera representar a otras cefalosporinas (ej cefradina) pueden seguir siendo correctos, pero no hay datos recientes para confirmarlo

Pag 30. Nota a de Tabla 1

Cefalotina y enterobacteriasCambios:

Se cambia su indicación de uso desde el Grupo A (test primario de rutina) a Grupo U, para uso urinario solamente

CLSI 2009

CLSI 2010

En relación a enterobacterias las cefalosporinas orales se usan primariamente en ITU

Enterobacterias�Revisan puntos de corte para difusión en disco y CIM para :Cefazolina, cefotaxina, ceftizoxima, ceftriazona, ceftazidima y aztreonam

�Eliminan la necesidad de hacer screen de BLEE y test confirmatorios cuando se usan los puntos de corte revisados

� Con los nuevos puntos de corte cada cefalosporina se interpreta por separado a pesar de ser cepa BLEE (+)

(no se edita de S a R)

Entrobacterias:Puntos de corte revisados CIM

EUCAST 2009

ATB S R

Cefotaxima 1 2

Caftazidima 1 8

Ceftriazona 1 2

Entrobacterias:Puntos de corte revisados DD

ND: No disponibleEstudios que correlacionaron zona de diámetro y CIM con puntos de corte revisados fueronno concluyentes

Enterobacterias: Puntos de corte revisados y no cambiados

Nota: Cefalosporinas de uso limitado como moxalactam, cefoperazona no fueron revisados sus puntos de corte. SI se informan el screen de BLEE debe ser realizado

¿En que se baso el CLSI para revisar y definir los nuevos puntos de corte?

J Hindler

¿Por qué CLSI bajo los puntos de corte de cefalosporinas y aztreonam

•Los puntos de corte previo se establecieron 20 años atrás•Se ha Incrementado el conocimiento de mecanismos de resistencia•Nuevas herramientas para establecer puntos de corte:

•Farmacodinamia y farmacocinetica•Detección de BLEE

•Test fenotípico no es optimo.•La presencia de multiples mecanismos de resistencia lo puede enmascarar: BLEE + Amp C

BLEE+ Mutación de porinas• BLEE tambien esta en otras enterobacterias fuera de

E coli, Klebsiella y Proteus•Algunos Laboratorios no lo realizan

• Optimiza la detección de resistencia en enterobacterias con una variedad de mecanismos de resistencia

•CIM se correlaciona mejor con el resultado que el conocimiento del mecanismo de resistencia

Enterobacterias

Los criterios de interpretación son basados en dosis determinada del antimicrobiano que viene indicada en cada antimicrobiano en los comentarios de la Tabla 2A

EJ:• Ceftriazona 1 gr c/24 horas•Cefotaxima 1 gr cada 8 horas•Cefipime; 1 gramo cada 8 horas o

2 gr cada 12 horas

•Esto basado en que se consideró la farmacodinamia y farmacocinetica para determinar los nuevos puntos de co rte

J. Hindler 2010

J Hindler 2010

Puntos de corte 2009-2010

CAZ : 8�4CTR: 8�1Cefip: 8�8

J Hindler 2010

Pero…..

¿Todas las cepa productoras de BLEE darán resistentes a lascefalosporinas y aztreonam con los nuevos puntos de corte revisados?

NO. Los puntos de cortes están focalizados en la CIM y farmacocinetica de la droga y NO en el mecanismo de resistencia.•Como sabemos algunas BLEE hidrolizan mas eficientemente una cefalosporina que otra así la CIM para un agente (ej.Cefotaxima) puede ser considerablemente mas alto que para otro (ej Ceftazidima) o al revés• También puede cambiar la cantidad de BLEE producida lo que también repercutirá en la CIM

•La recomendación actual del CLSI es informar uno Sensible y el otro resistente porque estudios indican que la CIM es el mejor predictor de la respuesta clínica en pacientes con cepas BLEE positivas

Pero 2…..

¿Todas las cepa productoras de Amp C darán resistentes a lascefalosporinas y aztreonam con los nuevos puntos de corte revisados?

NO. Así como las BLEE, no todas las Amp C daran resistentes con los puntos de corte revisados

Existen cepas de enterobacterias que producen Amp C en bajo nivel y puede dar sensible, y otras con produccion de alto nivel de Amp C que dará resistente

La recomendación es informar como da el Test Esto es lo que actualmente hacemos porque de rutina no se busca la presencia de Amp C.

Enterobacteriaceae and 3 rd generation cephalosporin breakpoints

- European and US (CLSI) current and pending breakpoint s

Gunnar KahlmeterEUCAST

El se pregunta: ¿ Debería la detección y caracterización de BLEE ser abandonada?

Los nuevos puntos de cortes predicenrespuesta clínica

La detección de BLEE tiene implicancia para el control de infección y la epidemiologia de la resiste ncia en los hospitales

• Veamos como en los siguientes graficos como se comporta la CIM de distintos antimicrobianos dependiendo de la BLEE que este presente en determinado microorganismo

MIC distribution E.coli CTX-M group 1 (n=29)

Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway

0

5

10

15

20

25

30

0,75 11,

5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128

192

256

MIC

Num

ber

CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime

CefpodoximeCefpodoxime

Gunnar KahlmeterEUCAST

MIC distribution E.coli CTX-M group 9 (n=15)

Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway

0

1

2

3

4

5

6

70,

060,

090,

130,

190,

250,

38 0,5

0,75 1

1,5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128

192

256

MIC

Num

ber

CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime

CefpodoximeCefpodoxime

Gunnar KahlmeterEUCAST

CefepimeCefepime

CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime

CefoxitinCefoxitinCefpodoximeCefpodoxime

Gunnar KahlmeterEUCAST

MIC distribution plasmid mediated AmpC E.coli (n=10)

Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway

0

1

2

3

4

5

6<

0,2

50,

250,

38 0,5

0,75 1

1,5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128

192

256

> 2

56

MIC

Num

ber

CefepimeCefepime CefotaximeCefotaxime

CeftazidimeCeftazidime

CefoxitinCefoxitinCefpodoximeCefpodoxime

Gunnar KahlmeterEUCAST

¿Cómo se comportan cepas Chilenas?

Veamos el comportamiento de 70 cepas de E coli BLEE positivas aisladas de orinas durante marzo-abril 2010 enLaboratorio Integramedica-Santiago

Distribución de halos (mm) de Cefotaxima de 70 cepas de E coli BLEE +

Lab. Integramedica

CLSI 2009 S ≥ 23 R ≤ 14CLSI 2010 S ≥ 26 R ≤ 22Screen BLEE ≤ 27

OLD

Con el punto de corte nuevo , todas las cepas son I o R

Distribución de halos (mm) de Ceftazidima de 70 cepas de E coli BLEE +

Lab. Integramedica

CLSI 2009 S ≥ 18CLSI 2010 S ≥ 21 R ≤ 17Screen BLEE ≤ 22

Frente a Ceftazidima, E coli BLEE (+) presenta una gran dispersión de halos, dando S, I o R

OLD

NEW

Veamos análisis hecho en Argentina , aplicando a las cepas BLEE (+) y (-) del 2009 los puntos de corte 2010

Cont……….

¿Cuándo se debe implementar los cambio?

•La decisión local debe pasar por una revisión en conjunto con el Infectologo , Comité de Control de Infecciones y Farmacia

•La implementación es dependiente del método utilizadoLos sistemas automatizados deben esperar la aprobación del FDA para actualizar sus tarjetas.

• Los laboratorios pueden seguir con el CLSI 2009 hasta implementar los cambios,

Nuestro planteamiento es :

Implementar los puntos de corte nuevos para la interpretación de resistencia, con el fin de detectar mejor aquellas resistencias por otro mecanismos como Amp C, defecto porinas o falsos BLEE negativos

Continuar detectando e informando la presencia de BLEE hasta obtener mayor información del comportamiento clínico de aquellas cepas BLEE (+) que presentan sensibilidad a alguna cefalosporina.

Resumen de las recomendacionesM100-S 20

Cambios en Staphylococcus spp

M100-S202010

Staphylococcus / PenicilinaFrente a cepas sensibles a Penicilina (CIM≤ 0.12 o halo ≥29) se debe realizar un test B-lactamasa inducible previo a darlo por Sensible.Ocasionalmente puede no detectarse su presencia, por lo que en infecciones serias se debería realizar los test en cada aislamientoTabla 2C- S3

Staphylococcus / Linezolid

Adiciona puntos de corte para resistente

DEFINICION DE SAMR

• SAMR son todas las cepas de S aureus que expresan resistencia por mec A u otro mecanismo de resistencia a meticilina tales como cambios en la afinidad a las PBP

• SAMR= S aureus con Mec A o CIM a oxacilina > 2ug/ml

J Hindler

S aureus tiene punto de corte por difusió n y CIM para oxacilina y cefoxitinaS lugdunenesis tiene: punto de corte por difusión y CIM para cefoxitina

Solo punto de corte por CIM para oxacilina

S coagulasa negativo; tiene punto de corte de oxacilina por CIM ytiene punto de corte de cefoxitina por difusión

Cambios en Enterococcus spp

M100-S202010

Enterococcus y B lactamasa

• 2009:• (8) Porque resistencia a

ampicilina o Penicilina por produccion de B lactamasa no es fácil detectable por DD o CIM un Test de Nitrocefina es recomendado en aislamientos de sangre o LCR

• 2010

(8) Penilina o ampicilina resistencia de enterococo por B lactamnasa ha sido reportada muy raramente. . Por lo tanto el test de nitrocefina no es necesario realizarlo de rutina

Cambios en Streptococcus spp

M100-S202010

Se aclar ó cuales son los organismos que

estarían incluidos en la Tabla 2H-2 .

• “Los Streptococcus grupo viridans incluyen cinco grupos, con varias especies en cada uno: grupo mutans, grupo salivarius, grupo bovis, grupo anginosus (anteriormente llamado grupo "S. milleri" ) y grupo mitis. El grupo anginosus incluye las cepas β-hemolíticas colonia pequeña con antígenos de los grupos A, C, F, y G.

S Grupo viridans

• Aunque raro, falta de susceptibilidad cruzada con cefalosporinas se ha reportado.

Muchos Streptococcus grupo viridans no son susceptibles a B. lactamicos

La mayoría de los S viridans testeados son de infecciones serias donde se requiere CIM para su manejo

Gracias

rcamponovo@integramedica.cl