notas clÍnicas transferencia microquirúrgica del 2º dedo...

481An. Sist. Sanit. Navar. 2007, Vol. 30, Nº 3, septiembre-diciembre

NOTAS CLÍNICAS

Transferencia microquirúrgica del 2º dedo del pie para reconstrucciónde mano catastróficaMicrosurgical 2nd toe transfer for catastrophic hand reconstruction

A. Placer, J.A. Lozano

Correspondencia:Ainhoa Placer LáinezC/ Pedro Bidagor, 1, esc.dcha, 10º C31010 BarañáinTfno. 639 664 794E-mail: [email protected]

RESUMENLa reconstrucción correcta de la mano catastrófi-

ca requiere habitualmente técnicas quirúrgicas com-plejas. La transferencia microquirúrgica de un dedodel pie es una de las técnicas frecuentemente emplea-das. Dicho procedimiento está indicado cuando lasdemás opciones reconstructivas se muestran inútilespara la reparación de la pinza manual.

En este trabajo se expone el caso de un varón de32 años que acude a urgencias tras sufrir un accidentede tráfico en el que presenta traumatismo grave de lamano izquierda (mano catastrófica), entre otras poli-contusiones. Se interviene de urgencia preservandolas máximas estructuras viables, quedando comoresultado una mano con 1º, 4º y 5º dedos funcionales.

Como la función de la pinza entre 1º y 4º ó 5º dedosno es plenamente satisfactoria, se optó por la recons-trucción del 3er dedo de la mano con la transferenciadel 2º dedo del pie ipsilateral. Se realizaron estudiospreoperatorios, como el angio-TC, para determinar lavascularización del colgajo y, posteriormente, la inter-vención microquirúrgica, que fue exitosa.

En la actualidad, tras una adecuada rehabilitación,el paciente ha recuperado en la mano intervenida lafunción de pinza gruesa y fina de manera satisfactoria.

La transferencia de los dedos del pie a la mano semuestra como un tratamiento eficaz para la recons-trucción de los dedos amputados y consecuentementela función de la pinza. La rehabilitación es imprescin-dible para conseguir una completa funcionalidad.

Palabras clave. Transposición dedo pie mano.Reconstrucción dedos. Microcirugía.

ABSTRACTThe correct reconstruction of the catastrophic

hand requires complex surgical techniques. Themicrosurgical transference of a toe is indicated whenall other reconstructive options are shown to beuseless for the reconstruction of the required clampfunction.

In this clinical note we set out the case of a 32 yearold man, who came to our accident and emergencydepartment after suffering a traffic accident. Afterexploration the diagnosis was that of catastrophic lefthand, among other policontusions. Urgent surgery wascarried out, saving the maximum possible viablestructures. The immediate result of this surgery was ahand with 1st, 4th and 5th functional fingers.

As the essential clamp function between the 1st

and 4th or 5th fingers was not totally satisfactory, wedecided to reconstruct the 3rd finger of his hand withhis ipsilateral 2nd toe. All pertinent studies todetermine vascularisation of the flap were carried outin planning the surgery, and the microsurgical transferwas then realized, which was successful.

Today, after a suitable rehabilitation, the patienthas recovered a satisfactory function of heavy and fineclamp in the operated hand.

Toe to hand transfer is a good option for fingerreconstruction and its function. Rehabilitation is thekey to functional recovery.

Key words. Toe to hand transfer. Fingerreconstruction. Microsurgery.

Servicio de Cirugía Plástica, Reparadora yEstética. Hospital Virgen del Camino. Pam-plona.

Fecha de recepción el 5 de marzo de 2007

Aceptado para su publicación el 1 de agosto de2007

Aceptación definitiva el 1 de agosto de 2007

An. Sist. Sanit. Navar. 2007; 30 (3): 481-486.

INTRODUCCIÓNLa reconstrucción correcta de la mano

catastrófica es uno de los retos más impor-tantes del cirujano plástico y requierehabitualmente técnicas quirúrgicas com-plejas. Una de las técnicas empleadas parala reconstrucción de los dedos de la manoamputados es la transferencia microqui-rúrgica de los dedos del pie, que está indi-cada cuando las demás opciones recons-tructivas se muestran inútiles para lareparación de la pinza manual1.

Algunas indicaciones de dicha transfe-rencia microquirúrgica serían la pérdidadel pulgar y uno o más dedos largos, lapérdida de todos los dedos largos con elpulgar intacto, la pérdida de todos losdedos largos (necesitando múltiples trans-ferencias digitales), etc.2,3.

La transferencia del 2º dedo del pieminimiza las secuelas plantares. En cam-bio es poco satisfactorio en cuanto alaspecto estético, la movilidad y la estabili-dad del pie. En los niños con pérdidas digi-tales es la transferencia más empleadapara la reconstrucción del pulgar por sucapacidad constante de crecimiento.

El tiempo ideal para la reconstruccióntras el traumatismo no debe sobrepasarlos 30 días para evitar problemas en larehabilitación y evitar el rechazo del“nuevo dedo” por parte del paciente4.

CASO CLÍNICOVarón de 32 años que acude a urgencias tras

sufrir un accidente de tráfico, con traumatismograve de la mano izquierda y otras policontusio-nes.

La exploración física muestra (Fig. 1):

– 1er dedo: pérdida de sustancia cutáneadorsal a nivel de falange proximal.

– 2º dedo: pérdida de sustancia dorsal,con afectación del aparato extensor yflexor y gap óseo en el lugar de la falan-ge media.

– 3er dedo: fractura abierta de articula-ción interfalángica proximal con des-trucción articular y afectación de partesblandas.

– 4º dedo: pérdida de sustancia cutánea enel borde radial de falange media y distal.

– 5º dedo: normal.

Se realizó una primera intervención deurgencia con los siguientes procedimientos:

– 1er dedo: desbridamiento de partes blan-das no viables, anclaje transóseo delaparato extensor en F2 y cobertura conun autoinjerto de piel total del dedobanco (2º dedo amputado).

– 2º dedo: amputación hasta el cuello del2º metacarpiano, gubiado de las carillasarticulares y cobertura con un colgajofileteado del propio dedo.

– 3er dedo: amputación a nivel diafisiariode F1 y cobertura del muñón por aproxi-mación y remodelación de las partesblandas.

– 4º dedo: artrodesis con una agujaKirschner de la articulación interfalángi-ca distal. Desbridamiento y coberturacutánea de la parte radial del dedo conun colgajo heterodigital del 3ºdedo.

El resultado de esta primera intervención deurgencia fue una mano con 1er, 4º y 5º dedos fun-cionales (Fig. 2).

A. Placer y J. A. Lozano

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Figura 1. Estado de la mano a su llegada aurgencias.

La función de la pinza entre 1º y 4º ó 5ºdedos no era plenamente satisfactoria. Poreste motivo se optó por la reconstrucción del3er dedo de la mano con una transposicióntotal microquirúrgica del 2º dedo del pie ipsi-lateral5.

Para una buena planificación preoperatoriase realizaron estudios diagnósticos anatómicos,como el angio-TC, para determinar el tipo devascularización principal del dedo. Este es unode los pasos más importantes de la interven-ción, ya que la vascularización del 2º dedo delpie tiene múltiples variantes anatómicas queson claves para la disección exitosa del dedo.Las variantes anatómicas más frecuentes de suvascularización son6:

a. Arteria dorsalis pedis que se bifurca yforma la primera arteria metatarsianadorsal que transcurre superficial al pri-mer músculo interóseo dorsal y arteriaplantar profunda. En este caso la vas-cularización del 2º dedo, con la 1ª arte-ria metatarsiana dorsal es suficiente. Elcaso clínico se encuadra en este sub-grupo.

b. Arteria metatarsiana dorsal que tras-curre por el espesor del músculo inte-róseo dorsal. Esta variante es la másfrecuente.

c. La 1ª arteria metatarsiana dorsal estápoco desarrollada o ausente. La arteriaplantar está desarrollada y vasculariza1er y 2º dedos.

Lo habitual es usar el pie contralateral peroen este caso se eligió el pie ipsilateral ya que

según el angio-TC tenía una vascularización delprimer subgrupo, y esto permitía una disecciónarterial más sencilla. El dedo derecho era del 2ºgrupo y complicaba la disección.

Técnica quirúrgica7,8

El sistema microvascular del dedo delpie es muy sensible, por lo que intraopera-toriamente se utilizó papaverina local y unbloqueo vegetativo simpático, para conse-guir una vasodilatación, con un catéter axi-lar y una bomba de infusión continua delevobupivacaína al 0,125%.

Se simultanearon dos equipos quirúrgi-cos, uno para el pie y otro para la mano.

En un primer campo se procedió a lapreparación de la zona receptora. Para ellose disecaron el sistema vascular y los ner-vios colaterales del 3º dedo. Se localizaronlos cabos del tendón extensor y flexor del3º dedo. Se prolongó la incisión del muñónpara disecar el 2º espacio intermetacarpia-no, lugar previsible de las microanastomo-sis vasculares. Se preparó la 1ª falangepara una osteosíntesis estable.

Simultáneamente, en un segundocampo quirúrgico, se abordó el 2º dedodel pie izquierdo con una incisión dorsalen raqueta con prolongación sinusoidalen el 1er espacio intermetatarsiano, y unaincisión plantar “en V”. Se localizó la arte-ria intermetatarsiana que discurría por


TRANSFERENCIA MICROQUIRÚRGICA DEL 2º DEDO DEL PIE PARA RECONSTRUCCIÓN DE MANO CATASTRÓFICA

Figura 2a. Postoperatorio inmediato de laintervención de urgencia visión dor-sal.

Figura 2b. Postoperatorio inmediato de laintervención de urgencia visión pal-mar.

encima del músculo interóseo según loprevisto. Se disecó desde la arteria pedíahasta la base del 2º dedo, respetando almáximo la red venosa y seccionando eltendón del extensor largo del 2º dedo, ylos tendones del extensor corto del 1er y2º dedos. Seguidamente se realizó unaosteotomía proximal del 2º metatarsiano,con desarticulación de la articulaciónmetatarsofalángica. La sección de losligamentos intermetatarsianos facilitó laidentificación de los nervios plantares,disecándolos para conseguir una longi-tud máxima (Fig. 3a y 3b).

El siguiente paso consistió en la trans-ferencia del dedo del pie a la zona recepto-ra de la mano. Primero se realizó la osteo-síntesis con 2 agujas de Kirschner.Posteriormente se procedió a la suturatendinosa de flexor y extensor, con unaligera sobretensión. A continuación, setunelizó el pedículo hasta el 2º espaciointermetacarpiano para realizar la microa-nastomosis de la arteria del colgajo a laarteria intermetacarpiana (termino-termi-nal) y la vena a una vena subcutánea (ter-mino-terminal). Microsutura de los nerviosdigitales del dedo del pie a los nervioscolaterales del muñón del 3er dedo de lamano. Una vez concluidas las microanas-tomosis neurovasculares, se suturó la pielpara evitar la desecación del pedículo.Finalmente, se cerraron las partes blandas.

Simultáneamente a la transferenciadel colgajo se cerró la zona donante delpie. Para ello se realizó una resecciónproximal del 2º metatarsiano para mejoraproximación de 1er y 3er dedos. Para con-seguir una buena estabilización del arcotransverso metatarsiano se suturaron losligamentos intermetatarsianos transver-sos profundos. Se colocó un drenaje y sesuturó la piel con una buena aposición de1er y 3er dedos.

Para el éxito de la cirugía es fundamen-tal un buen manejo postoperatorio. Paraello se realizó un vendaje almohadilladoque estabilizase la mano con el brazo lige-ramente elevado, y así mantener además latemperatura adecuada. Como medicaciónpostoperatoria fundamental se utilizóheparina de bajo peso molecular y antia-gregantes plaquetarios, además del blo-queo vegetativo simpático (para conseguiruna vasodilatación), con catéter axilar ybomba de infusión continua de levobupi-vacaína al 0,125%, que se mantuvo durante3 días.

En la actualidad, tras una adecuada eintensa rehabilitación, el paciente ha recu-perado una función de pinza gruesa y finasatisfactoria en la mano intervenida9. Elresultado estético no es plenamente satis-factorio por lo que probablemente requie-ra alguna mejora futura10 (Fig. 4).



Figura 3a. Momento de la disección del 2ºdedo del pie.

Figura 3b. Colgajo a transferir.

DISCUSIÓN

La reconstrucción de la mano catastró-fica es una de las tareas más complejas enel campo de la cirugía plástica reparadora.

La complejidad quirúrgica de este tipode intervenciones conlleva tanto un bene-ficio funcional para la mano como unamorbilidad asociada para el pie. Dentro delas ventajas fundamentales podemos seña-lar su realización en un único tiempo qui-rúrgico, la obtención de movilidad y fuerzaen el dedo transferido, así como una acep-table sensibilidad con el tiempo. Es unapiel sin pelo y con presencia de uña, simi-lar al dedo original. Tiene potencial de cre-cimiento que es importante para transfe-rencias en niños. Estéticamente es similaral dedo al que sustituye.

Estas técnicas también tienen susinconvenientes como puede ser el querequieren una importante experienciamicroquirúrgica por parte de los cirujanos,requieren un largo tiempo quirúrgico, y lapérdida de un dedo del pie11.

La transferencia del dedo del pie a lamano para reconstrucción de dedos ampu-

tados, es una opción más dentro de las téc-nicas reconstructivas que pueden utilizar,con buenos resultados funcionales y esté-ticos12.

Para que la técnica y el resultado seanexitosos, es importante conocer losdeseos o necesidades de cada paciente,previamente a la cirugía. Se debe explicaral paciente las diferentes opciones dereconstrucción, sus ventajas, inconve-nientes y posibles complicaciones, con loque el paciente participará activamenteen la elección de la técnica de reconstruc-ción que se va a emplear en su caso. Loideal es que no transcurra demasiadotiempo entre el traumatismo inicial y lareconstrucción, ya que esto evita elrechazo por parte del paciente de su“nuevo dedo”.

Para finalizar, y no menos importante,es fundamental e imprescindible la colabo-ración por parte del paciente en el procesode reconstrucción y posterior rehabilita-ción, para conseguir un resultado plena-mente satisfactorio de esta técnica quirúr-gica de reconstrucción de los dedos de lamano.


TRANSFERENCIA MICROQUIRÚRGICA DEL 2º DEDO DEL PIE PARA RECONSTRUCCIÓN DE MANO CATASTRÓFICA

Figura 4. Resultado al 3º mes postoperatorio.

AGRADECIMIENTOSSe agradece la colaboración del Servicio

de Anestesia General y Reanimacióndel Hospital Virgen del Camino, en elmanejo del caso.

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