Sesión del 18 de abril de 1957 (*)

Presidente: Dr. P. CALAFELL-GIBERT

CLORPROMAZINA EN LADIARREA PRANDIAL DEL LACTANTE

J. BOIX-BARRIOS

Valencia

En la práctica diaria nos encontramos muy a menudo con un tras-torno al cual no concedemos gran importancia, porque sabemos que nosupone alteración alguna del organismo y todo se reduce a un aumentodel número de deposiciones y algunas molestias leves la ma yoría de lasveces. Sin embargo, a los que rodean al niño, no sólo les preocupa sinoque les obsesiona y se sorprenden cuando se les dice que carece de im-portancia y en muchas ocasiones ni siquiera es tratado. Nos referimos ala llamada diarrea prandial, o postprandial, o inocente, del lactante.

Por creernos obligados a curar este trastorno, aun conociendo subenignidad, hemos intentado, como todos, numerosos tratamientos conresultados desiguales, ya que éstos varían entre el éxito rotundo y elfracaso absoluto, si bien es verdad que el tiempo, en estos últimos casos,se ha encargado de dejarnos eu buen lugar.

Dada la frecuencia del trastorno y la necesidad que todos tenemosde captarnos la confianza de la madre, siempre nos ha preocupado y,como hemos indicado, hemos intentado numerosos procedimientos queno estuvieran desproporcionados con la benignidad del mismo. De aquíque en estos últimos tiempos, familiarizados (por haberlo utilizado enotros aspectos) con el empleo de la clorpromazina, hayamos decidido suaplicación en el trastorno que nos ocupa, obteniendo en estos primeroscasos tratados, resultados que creemos de gran utilidad dar a conocer.

Con la exposición de dichos resultados, y por ser bien conocido eltrastorno, podríamos hacer punto final a este comentario que apenasllega a ser una comunicación. Sin embargo, nos creemos obligados aexponer, aunque sea someramente, cuáles son los motivos que nos haninducido a su utilización y para ello hemos de hablar del concepto pa-

(') Sesión celebrada en el Colegio Oficial de Médicos de Palma de Mallorca.

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togénico que nos merece la afección y la impresión farmacodinámicadel producto utilizado, con objeto de justificar su empleo.

a) Síndrome de la diarrea prandial. b) Patogenia de la diarreaprandial. e) Forma de actuar la clorpromazina, dosificación y admi-nistración. (1) Resultados obtenidos en este primer ensayo. e) Co-mentarios sobre este tratamiento.

SÍNDROME DE LA DIARREA PRANDIAL. Se designa con el nombre dediarrea prandial a una forma particular de diarrea que, aunque puedeaparecer en cualquier tipo de lactancia, lo hace preferentemente en losniños lactados al pecho, y en todos ellos durante los primeros meses dela vida.

El niño evacua varias veces al día; tres, cinco, ocho o tantas vecescomo tomas de alimento, y siempre guardando relación con éstas.

Las deposiciones suelen ser verdosas en el momento de ser expul-sadas, o toman este color inmediatamente al ponerse en contacto conel aire; son líquidas, con copos de moco y grumos, pudiendo la abun-dancia de éstos llegar a darles el aspecto típico de la deposión dispéti-cogrumosa. Su reacción y olor son fuertemente ácidos. Pueden ser esca-sas o abundantes, estando en relación con el número de evacuaciones.Las deposiciones líquidas pueden ser expulsadas a chorro. En un mismodía pueden expulsarse deposiciones líquidas alternando con otras mu-cogrumosas.

La diarrea suele ser el único síntoma, no pareciendo tener influen-cia sobre el estado general y desarrollo, pues tanto uno como otro sonlos habituales del niño normal.

Asociados a la diarrea, y como dependiendo de ella, pueden apa-recer vómitos, y particularmente crisis cólicas, precediendo a la eva-cuación.

Suele evolucionar por crisis, disminuyendo, acentuándose o des-apareciendo temporalmente, si bien pasados los primeros meses desapa-rece espontáneamente como tal síndrome.

Como hemos indicado, es siempre benigna, cuando la diarrea sepresenta como único síndrome. Sin embargo, a pesar de su benignidad,en la practica habitual obliga a dedicarle atenciones, ya que producegran inquietud entre los que rodean al niño, a los que inquieta deforma extraordinaria, sobre todo cuando las crisis cólicas de las quesuele ir acompañada, son intensas y producen malestar en el niño, locual repercute sobre el estado general, sobre todo en aquellos casos enque es apreciable un fondo neuropático.

Su benignidad ha sido motivo de que sean muy pocos los que lededican su atención, a pesar de su gran frecuencia.

CLORPROMAZINA EN LA DIARREA PRANDIAL DEL LACTANTE 113

PATOGENIA DE LA DIARREA PRANDIAL. - Los autores que han dedicadosu atención a este trastorno coinciden en la influencia de la constituciónen su presentación. MARFAN indica corno causante la diatesis neuropätica.ALARCÓN, la defectuosa constitución neurovegetativa del lactante duran-te sus primeros meses. FINKELSTEIN también la atribuye a un trastornoconstitucional. Uno de los que más han estudiado esta afección ha sidoCALZADA RODRÍGUEZ, de la escuela del Prof. ARCE, cuyos trabajos, aun-que 'no recientes (en la actualidad a nadie parece haber preocupado elestudio de esta afección a pesar de su cotidiana presentación), los con-sideramos como los mejores. Cree este autor que la disfunción vegetativacon predominio vaga! es la regla en esta forma de diarrea.

Hemos de excluir, en primer término, que la diarrea prandial seauna consecuencia de la sensibilización del organismo al alimento, y enparticular a la leche de mujer, como sugirió M. WEIL. CALZADA RODRÍ-

GUEZ ha efectuado un detenido estudio en este sentido, mediante cutie intradermorreacciones (leche de mujer, de vaca, babeurre, peptona,clara y yema de huevo, etc.), observando una negatividad de reacciónhacia las mismas en cuanto a su especificidad, y apreciando una positi-vidad inespecífica en lactantes con manifestaciones dérmicas, eczemas,seborrea del cuero cabelludo, intertrigos, etc.

Si tenemos en cuenta que la diarrea prandial, a pesar de su mayornúmero de deposiciones y su cortejo sintomático, tiene escasa o nula re-percusión sobre el estado general, forzosamente ha de pensarse en laexistencia de una irritabilidad motora del aparato digestivo, cuya causa,si no es debida a fenómenos alérgicos o de hipersensibilidad, tendrá queser puramente nerviosa, y por lo tanto culpar su aparición a un desequi-librio del sistema nervioso autópomo que regula la dinámica del aparatodigestivo.

Nuestros conocimientos actuales sobre la fisiología nerviosa delaparato digestivo del lactante, nos demuestran que existe en él una hi-pervagotonia, mucho más acentuada cuanto menor es la edad, la cuales debida al insuficiente desarrollo de la vía piramidal y, como conse-cuencia, a la falta de función inhibidora de la corteza cerebral y a laexaltación del automatismo medular con el consiguiente desequilibriodel sistema neurovegetativo.

Así, pues, debemos dar por admitido que en la infancia existe unalabilidad vegetativa que podemos considerar fisiológica, puesto queexiste una hiperexcitabilidad de los dos componentes del sistema neuro-vegetativo, la cual ha sido perfectamente comprobada.

Teniendo en cuenta dicha labilidad vegetativa, relacionémosla conel reflejo gastrocólico, consistente en la irradiación nerviosa que, par-tiendo del estómago en el momento de la ingestión del alimento, se

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dirige hacia el colon, manifestándose por un cambio de tono y por laproducción de movimientos peristálticos más o menos intensos ; reflejocompletamente normal e imperceptible en los organismos equilibrados,pero que puede exaltarse de una forma extraordinaria • en organismoscon desequilibrio o labilidad vegetativa; de aquí que dicho reflejo seafácil de exaltarse en el niño pequeño con gran labilidad vegetativa fi-siológica al menor estímulo.

Lógicamente la constitución influirá en la presentación de la dia-rrea prandial, puesto que las variaciones de la labilidad neurovegetativaa que nos referimos dependen de ella, siendo de esta forma aunadas lasdiversas teorías que existen sobre la misma, y al propio tiempo quedarácon ello explicada la presentación accidental de dicho síndrome porotros motivos.

LA CLORPROMAZINA Y EL SISTEMA NEUROVEGETATIVO. - En la épocaactual, entre las numerosas medicaciones que están a nuestra disposi-ción, se encuentra la clorpromazina, derivado de la fenotazina, cuyasíntesis fue realizada por CHARPENTIER, y que en el comercio se ha di-vulgado bajo el nombre de Largactil en Francia y Megaphen enAlemania.

Entre nosotros, por ser más asequible, se ha divulgado el empleodel Largactil, llamado también en su época experimental el preparado4560 R.P., y cuya composición es la del clorhidrato de cloro-3 (dimeti-lamino-3' propil)-10 fenotiazina, habiendo sido el preparado con el cualhemos efectuado nuestra experiencia.

El Lar gactil está dotado de actividades experimentales mültiples yvariadas, entre las cuales llaman particularmente la atención . las que serelacionan con el sistema nervioso autónomo y los centros nerviosos,ligadas a sus efectos neuropléficos sobre dichos sistemas.

Sobre el sistema neurovegetativo produce cierto grado de indife-rencia ante cualquier estímulo, provocando una simpaticoparasimpati-cotonía química generalizada; actuando como consecuencia como vago-litico, simpaticolítico y sedante, poi- lo que su acción será beneficiosa entodos los casos en que existan disfunciones neurovegetativas, y en par-ticular labilidad del sistema, si tenemos en cuenta que su acción resu-mida sobre el mismo es la de estabilizador neurovegetativo. A la pro-piedad citada debemos añadir otra„ denominada por DECOURTnarcobiótka que consiste en disminuir la actividad de las células en ge-neral, produciendo en las mismas una narcosis celular reversible, la cualtiene como consecuencia una acción anticonvulsioante, hipotermizanteo antipirética, antiemética, antihistamínica y directamente hipnótica.

Basándose en su acción de estabilizador neurovegetatico, MARQUEZY

lo ha introducido en Pediatría en el tratamiento de la toxicosis

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que dicho autor denomina neurotoxicosis, pues fundamenta su cuadroen una grave alteración del sistema neurovegetativo, consecutiva a unairritación de este sistema, provocada por las causas más diversas (toxi-na, traumatismo, variaciones térmicas, etc.), ejemplo que ha sido segui-do por otros autores (Vmms, CRASALLI, SCARIABECCHL TERRAGNA, PETISy COLL, PIERET, WIEDMER, BOLGIANI, CASTAGNESIS y Otros), comproban-do todos ellos que con dicha orientación terapéutica se obtienen resul-tados favorables muy satisfactorios, por suavizar de una forma eficazlos síntomas dependientes del complejo neurovegetativo.

Una vez introducido en la terapéutica pediátrica, ha sido ensayadoen numerosas afecciones, observándose que todos aquellos síntomas quedependían de una disfunción del sistema neurovegetativo eran franca-mente mejorados; y así vemos como son inmejorables las referenciasque nos dan los autores que han tratado varios vómitos del lactante cuyapatogenia fuera esencialmente el espasmo del píloro. En las afeccionesdel aparato respiratorio se ha comprobado su eficacia en la sintomato-logia funcional, particularmente sobre la disnea, agitación y colapsocardiocirculatorio, obteniéndose también magníficos resultados en la la-ringitis espástica. En los chocados por traumatismos graves o quema-duras, el tratamiento con Largactil ejerce una acción sedativa cuandoexiste gran agitación precomatosa producida por el desequilibrio neu-rovegetativo.

Vemos pues en este extractado resumen sobre la acción terapeuti-' ea del Largactil, que es indiscutible su acción sedativa sobre todos lossíntomas que dependan de un desequilibrio neurovegetativo, por lo queno nos debe extrañar que sea utilizado en diferentes afecciones, muydispares en ocasiones, y sin embargo se obtengan buenos resultados te-rapéuticos en ciertos aspectos de los cuadros tratados, modificando y'mejorando el cortejo sintomático dependiente de la alteración del sis-tema neurovegetativo.

Ante la idea de los efectos del Lar gactil, y basándonos en el con-cept() que nos merece la patogenia de la diarrea prandial, es lógico quenos interesara conocer los resultados que pudieran obtenerse con el ci-tado producto, y sobre los cuales, a pesar de la reciente y extensísimaliteratura, nadie menciona este aspecto.

DosiFicAcióN E INCIDENTES DE LA CLORPROMAZINA. - La dosificacióndel Lar gactil depende del efecto que interese. Limitándonos al trastor-no que nos ocupa, y en el que únicamente se desea obtener una ligeraacción sedante del sistema neurovegetativo, sin repercusión en el estadogeneral, utilizamos 1 mg. por kilo de peso y día, repartido en tantasdosis como tomas de alimento.

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CASOS DIAGNOSTICADOS DE DIARREA PRANDI/

Obser-vación

Nombre Edad Alimentación PesoEstado

nutritivoMiligramos

al día tratamienl

Días deo

_—

1 I. B. 1 m. Materna 3250 Dist. leve 4 2

2 B. B. 2 m. Artificial 3780 Eutrofia 4 2

3 F. P. 2 1/2 rn. Artificial 4840 Eutrofia 4 1

4 G. R. 2 m. Materna 4320 Eutrofia 4 7

5 I. C. 1 1/2 rn. Mixta 3400 Dist. leve 3- 3

6 P. F. 1 m. Materna 3700 Eutrofia 3 27 V. P. 15 d. Materna 4450 Eutrofia 5 3

8 C. B. 2 m. Materna 4800 Entrofia 5 5

9 A. S. 2 1/2 m. Materna 4510 Eutrofia 3 10

10 A. R. 20 d. Materna 3800 Eutrofia 311 A. G. 1 m. Materna 3810 Eutrofia 4 4

12 T. M. 1 m. Materna 4830 Entrofia 5 2

13 N. L1. 1 m. Materna 4110 Entrofia 4 8

14 G. H 3 m Materna 6250 Eutrofia 4 2

15 B. T. 1 m. Materna 354() Entrofia 3 i0

16 N. L 20 d. Materna 3180 Entrofia 6 7

17 S. A. 1 1/2 m. Materna 4460 Eutrofia 5 10

18 E. C. 3 m. Artificial 5000 Eutrofia 5 2

19 P. S. 1 1/2 m. Materna 4300 Eutrofia 4 3

20 N. G 4 m. Materna 5560 Eutrofia 4 10

21 A. G. 20 d. Materna 3680 Eutrofia 3 7

22 P. R. 2 m. Mixta 3880 Dist. leve 8 7

23 0. B. 20 d. Materna 3780 Eutrofia 4 8

24 L1. F 3 m. Mixta 4720 Eutrofia 4 3

25 G. C. -3 m. Materna 4400 Eutrofia 4 8

26 M. M. 2 1/2 m. Materna 4320 Entrofia 4 2

27 C. D 2 m. Materna 4700 Eurtofia 3 2

CLORPROMAZINA EN LA DIARREA PRANDIAL DEL LACTANTE 117TR ATADOS CON CLORPROMACINA

Resaltados OBSERVACIONES

Curación

Curación Al tercer día en lugar de 13 deposiciones sólo son 3. Desapa-rece el tenesmo existente.

Curación deposiciones disminuyen, las molestias no desaparecen.No hay modificación

Curación

Curación Los intensos dolores cólicos desaparecen al mismo tiempo.Curación

Curación Otras crisis anteriores no se habían modificado con otros trata-mientos.

Modificado Por equivocación le dan 3 gotas cada dosis sin apreciar tras-torno alguno. Las deposiciones pierden el carácter prandialy disminuyen en número.

Curación

Curación Tratado anteriormente con Bellafolina sin resultado. Cuando seinició el tratamiento llevaba 20 días de evolución.

Curación Llevaba diez días de evolución.

Curación Las molestias cólicas desaparecen inmediatamente. Las deposi-ciones tardaron en normalizarse.

Curación La diarrea desaparece con rapidez; al presentar somnolenciase suspende el tratamiento, pero como reaparece se reanu-da con menos dosis; efecto rápido.

Curación Se produce somnolencia. Dos gotas no la producen.h Curación Curación lenta.'NG. hay modificación Sólo se modifica la inquietud que presentaba sin • presentar

somnolencia.

Curación Curación rapidísima.Curación Presenta somnolencia, que desaparece con rapidez.

Curación Curación rápida, pero la diarrea aparecía cada vez que sesuspendía la medicación. Produciéndole somnolencia 4

Ngotas se disminuye la dosis.

O hay modi ficación Es un neuropático y vomitador de gran intensidad.Curación Con la dosis habitual no hay modificación, se alimenta la

dosis, que la tolera bien. Cura al tiempo que hay unamodificación en la dieta.

Niña irmy excitable y vomitadora. Al siguiente día de inicia-da la medicación temperatura, se suspende y al reanu-darla no aparece aquélla.

Curación rapidísima.Produce marcada hipotonía y somnolencia. Se suspende.

CuraciónCuración

Modificado

Curaciónhay modificación

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Con dicha dosificación no se aprecia ninguna influencia sobre elestado general, ya que tan sólo en tres de los 26 casos tratados hemospodido observar somnolencia y ligera hipotonía. Sin embargo, en otroscasos hemos creído prudente elevar la dosis a 1'50 y hasta 2 gr., unavez conocidos los efectos sobre el organismo. Creemos suficiente ladosis de 1 mg. por día y kilo, pues en los casos que titularnos como fra-casados, no se obtuvo ningún beneficio a pesar del aumento de la dosis.

La tolerancia ha sido perfecta en todos los casos, pues si bien enuno de ellos apareció temperatura a continuación de su administración,fué coincidencia, pues repetido el tratamiento pocos días después no hizoaquélla su aparición.

A pesar de una meticulosa búsqueda bibliográfica, no conocemosningún incidente producido por el Lar gactil utilizando una dosificacióncorrecta. En los casos de observación personal citados en este trabajo,y otros no reseñados, tampoco hemos observado ningún incidente, ha-ciendo constar que nuestra práctica se reduce a su empleo por vía di-gestiva.

RESULTADOS Y COMENTARIOS. — Tiernos tratado 26 casos en los cua-les hemos creído ver una diarrea prandial típica, o sea con aumento delnúmero de deposiciones, las cuales se producían en el momento que sedaba el alimento o inmediatamente después, acompañadas la mayoríacon dolores cólicos de diversa intensidad, aunque. algunos no lo presen-taban. En ninguno de los casos hubo repercusión en el estado general,pues el aumento ponderal se produjo en todos ellos con toda normalidad.

En 21 casos la curación sobrevino en un plazo que oscilaba entreLas 24 horas y los cinco días.

En dos casos se apreció una evidente modificación, con disminu-ción del número de deposiciones, o bien con desaparición de las moles-tias cólicas, pero sin desaparecer por completo el carácter de las de-posiciones.

En tres de los casos no se apreció modificación alguna, suspen-diendo la medicación.

La tolerancia fué, magnífica en todos los casos, apareciendo tansólo una ligera somnolencia y ligera hipotonía en tres de ellos, a pesarde utilizar una medicación- mínima, alteraciones que desaparecieron aldismniuir la dosis.

Creemos que es prematuro hacer un comentario imparcial sobrelos resultados obtenidos con esta medicación. Sin embargo es indudableque ejerce una influencia notable sobre este trastorno, aun pensando enla regresión espontánea del mismo. Entre las observaciones efectuadashay alguna en que la influencia de la medicación es tan evidente que

CLOHPROMAZINA EN LA DIARREA PRANDIAL DEL LACTANTE 119

forzosamente hemos de convenir que con ninguna otra medicación delas utilizadas hasta la actualidad hemos obtenido tan excelentes resul-tados, ni su acogida entre los familiares ha tenido tanto éxito. Su per-fecta tolerancia y su fácil administración son . elementos de gran impor-tancia, máxime si tenemos en cuenta que la benignidad del trastornono nos permite utilizar procederes complicados.

Sólo nos resta afianzar nuestra primera impresión y esperar el cri-terio y experiencia de los demás, con la esperanza de que podamosañadir a nuestra terapéutica un tratamiento eficaz y exento de todopeligro.