NORMAS TECNICAS

Programa de control de las enfermedades respiratorias del adulto en Chile.

Johann Bujanda – Alex CanumánKINESIOLOGA Karen Storm

ASMA BRONQUIAL

• Sospecha diagnostica: al menos 3 criterios.

Historia de asma en la infancia. Historia de sibilancias recurrentes, Historia de disnea o sensación de pecho apretado recurrentes. Historia de tos o disnea inducidas por: risa, ejercicios, frío,

irritantes. Alivio inmediato (± 15 minutos), con uso de broncodilatadores. Alivio espontáneo en corto tiempo (horas) de síntomas previos.

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que causa episodios

recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

• Confirmación de diagnostico:

Espirometrìa con alteración obstructiva (VEF1/CVF menor o igual a 70% del valor teórico),que se normaliza con 4 puff de salbutamol.

Espirometrìa obstructiva que se modifica significativamente en relación al basal (12% y 200 mL.), después de la inhalación de 4 puff de salbutamol.

Flujo Espiratorio Forzado (" PEF") menor o igual a 70% del valor teórico, que regresa a lo normal con 4 puff de salbutamol.

PEF menor o igual a 70% del valor teórico, que se normaliza después de una semana de tratamiento que incluye prednisona 0,5 mg/kg y después de administrar 4 puff de salbutamol.

Síntomas diurnos Despertar por asma

PEF (% predicho)

Nivel I Intermitente Menos de una vez x semana.

NO Igual o mayor 80%

Nivel II Persistente Leve

Igual o mayor a una vez x sem. Y menos

de 1 x/día.

NO Igual o mayor a 80%

Nivel III Persistente moderada

Diarios Ocasiónales Mayor a 60% y menor de 80%

Nivel IV Persistente Grave

Continuos Habituales Igual o menor a 60 %

Clasificación de gravedad (en paciente no tratado).

Si hay dos criterios de distinto nivel escoja el más malo. Los pacientes en cualquier etapa pueden tener una crisis grave.

Paciente está obstruido al momento de consultan y cumple con criterios diagnósticos debe iniciar tratamiento inmediatamente.

Conducta practica:

• Tratamiento de mantención:

Preventivo (Permanente)Nivel I Intermitente

No necesita B2 Agonista

Nivel II Persistente Leve

Bedometasona 250: 1 puff c/12 hrs. B2 Agonista

Nivel III Persistente Moderado

Bedometasona 250: 1 puff c/12 hrs. B2 Agonista

Nivel IV Persistente Grave

Manejo por especialista, quien podrá: 1 .Subir dosis de corticóide inhalatorio 2.Usar teofilina de acción prolongada y de Salmeterol 1 si está disponible 3. Decidir uso de prednisona.

B2 Agonista

La educación del paciente es esencial en cualquier etapa.

CRITERIOS DE CONTROL ADECUADO1. Sin limitaciones en su vida habitual (ir al colegio, al trabajo, hacer ejercicio)2. Sin despertar nocturno por asma3. No requiere aumentar uso de B2 agonista por sobre lo habitual.4. Sin visitas a servicio de urgencia.5. Paciente siente que su enfermedad está bien controlada

•CRISIS ASMA

•Tratamiento inicial de la crisis: Oxígeno (naricera): 4 a 5 litros por minuto buscando una saturación de oxígeno

superior a 90%. b2 agonista de acción corta a Salbutamol en inhalador presurizado con

aerocámara:4 a 8 puff cada 20 minutos por tres veces. Cortícoides (prednisona - comps) o parenterales (hidrocortisona) en dosis de 0,5 a I

mg/kg de prednisona.

Se define como crisis de asma a la acentuación aguda de síntomas que no ceden con la medicación habitual del paciente.

Leve Moderada Grave

Disnea Caminar Hablar Reposo

F.R Menor 30/min Menor 30/min Igual o mayor 30/min

F.C Menor 100/min 100 – 120/min

Mayor a 120/min

P.E.F (teórico o mejor conocido)

Mayor a 80% 50- 80 % Menor a 50%

E.C Bueno Bueno Agitado

Clasificación de gravedad de la crisis.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC).

• Sospecha diagnostica: Individuos de 40 años o más, con factores de riesgo, especialmente fumadores, que presenten tos crónica (más de 30 días) y/o disnea.

Espirometría basal y con broncodilatador: Trastorno ventilatorio de tipo obstructivo que no se modifica Post B2 y que no vuelve a la normalidad después de un tratamiento apropiado, por algunos meses.

Radiografía de tórax: Signos de hiperinsuflación.

El examen de gases en sangre arterial sólo debe efectuar se en pacientes con signos de insuficiencia respiratoria o en aquellos con VEF I menor a 50%.

Enfermedad caracterizada por limitación crónica del flujo aéreo (LCFA), Usualmente progresiva, De carácter irreversible, Causada por factores de riesgo tales como tabaquismo, exposición a humo de leña o de contaminantes en el ambiente laboral.

• Confirmación diagnostica:Para establecer el diagnóstico de EPOC es necesario demostrar:

Historia compatible, incluyendo un factor de riesgo. Obstrucción crónica irreversible (espirométrica). Descartar otras enfermedades que causan LCFA.

Elementos terapéuticos:

Cesación del tabaquismo: Es el elemento más importan te para lograr los objetivos de alivio y mejoría del paciente.Medicamentos: El objetivo principal de esta terapia es aliviar la disnea. Si el paciente está en etapa A, debe empezarse por el primer escalón y pasar al segundo, según necesidad. Si el paciente está en etapa B, debe derivarse al especialista.

PRIMER ESCALON

SEGUNDO ESCALON

TERCER ESCALON

CUERATO ESCALON

Salbutamol en aerosol, idealmente con Aerocámara ,SOS.

Salbutamol 2 puff c/6 hrs, Pcte. cardiópatas preferir, bromuro de Ipa. 2 a 3 puff c/6 hrs.

Salmeterol, oteofilina de acción prolongada, c/1-2 hrs.

Probar corticoide oral, en dosis más baja posible, de preferencia en días alternos.

• Manejo ambiental: Evitar exposición pasiva a humo de tabaco; reducir exposición a contaminantes intra y extra domiciliarios, como uso de combustibles muy contaminantes (leña, carbón, parafina); evitar ejercicio y salidas al exterior en días de alta contaminación atmosférica.

• TRATAMIENTO DE LAS EXACERVACIONES Exacerbación un aumento de la disnea, la tos o la

expectoración que no responde al tratamiento habitual.Causas exacerbación

Infecciones respiratorias

Uso inadecuado del tratamiento

Exposición a contaminantes

Insuficiencia cardíaca izquierda

Neumotórax

Objetivos de tratamiento

Corregir la causa desencadenante

Disminuir el trabajo respiratorio y la disnea

Corregir la insuficiencia respiratoria

Salbutamol: En aerosol presurizado, con aerocámara, 4 a 6 puff cada 20 minutos por 3 veces.

Corticoides: Prednisona 0.5 mg/kg por vía oral o una dosis equivalente de hidrocortisona por vía parenteral.

Antibióticos: En estos casos, las bacterias más frecuentes son Neumococo, H. Influenzae y M. Catarrhalis. Se debe utilizar Amoxicilina 500- 750 mg c/8 horas x 7 días por vía oral.

Oxígenoterapia: indicar cuando la saturación de oxígeno está bajo 90%; Cánula binasal ("naricera") en dosis de 0.5 a 2 L/min.

Esquema terapéutico:

Prevención:

El equipo de A.T debe aconsejar el cese del tabaquismo en todo los pctes. Para hacer un diagnóstico precoz, todo fumador de más de 40 años debe hacer una espirometría, que permite hacer el diagnóstico en la etapa asintomática, en la cual dejar de fumar tiene su máxima eficacia.

NEUMONÌA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC).

Sospecha:

• ≥2síntomas y signos:

Fiebre Tos Expectoración Dolor torácico Crepitaciones pulmonares. Aumento de la frecuencia Respiratoria.

• Proceso respiratorio agudo en >50 años con alteración de parámetros vitales.

Inflamación aguda del parénquima pulmonar de origen infeccioso.

• Confirmación diagnostico:

Día

Diagnostico diferencial:

descarta diagnóstico de neumonía

Diagnósticos alternativos :

Resfrío común, Influenza y sinusitis aguda Bronquitis aguda. Embolia pulmonar.

Si la radiografía de tórax muestra lesiones, pero el paciente no responde al tratamiento:

Tuberculosis Activa Secuelas radiológicas Cáncer pulmonar Fibrosis pulmonar Edema pulmonar

RX: Infiltrado Radiológico.

Si la radiografía de tórax no muestra un infiltrado:

Comorbilidades:

Insuficiencia renal crónica

Enfermedad hepática crónica

Diabetes insulinodependiente

Insuficiencia cardíaca congestiva

Limitación crónica del flujo aéreo avanzada (VEF1 <50%)

Daño neurológico severo

Desnutrición clínicamente evidente

FACTORES DE RIESGO:

Compromiso de conciencia Frecuencia respiratoria >30 por minuto• Presión arterial sistólica <90 mmHg• Compromiso radiológico multilobar o derrame pleural Nitrógeno ureico >30 mg/dl Saturación de oxígeno <90%

•Clasificación operacional del NAC

Grupo 1

Pacientes <65 años, sin comorbilidad significativa ni

factores de riesgo.

Grupo

1

Amoxicilina: 750 mgc/8 h por 10 díasEritromicina: 500 mgc/6 h por 10 días(Nuevos Macrólidos)

Grupo

2

Amoxicilina+ Ac. Clavulánico500+ 125 mgc/8 h por 10 díasAmoxicilina (Quinolonas, Cefalosporinas)

Grupo

3

Hospitalización

Tratamiento ambulatorio

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