normas para el estudio y tratamiento de la anemia …oral en forma de sales ferrosas en una dosis...

Las siguientes recomendaciones

“Estudio y Tratamiento de la Anemia en el Insuficiente Renal Crónico”,

fueron elaboradas por el Grupo de Trabajo perteneciente al

,

integrado por

Consejo de Insuficiencia Renal de la

Sociedad Argentina de Nefrología

Dra. Liliana Andrade

Dr. Eduardo Celia

Dr. Heriberto M. Demicheli

Dr. Alberto Locatelli

Dr. Jaime Pérez Loredo

Dra. Claudia Martín

Dr. Cesar San Martín

Dr. Miguel Simón

Normas para el Estudioy Tratamiento de la Anemia

en el Insuficiente Renal Crónico

229VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

GUÍA 1

GUÍA2

A.

B.

¿Cuando iniciar el estudio de un paciente para diagnosticar la Anemia

Renal?

Evaluación de la Anemia en un Paciente Urémico

Se debe establecer un plan de trabajo para el diagnóstico de la anemia, en

pacientes con insuficiencia renal crónica ( IRC ), cuando:

- La concentración de Hb sea menor de 10 gr/dl (Hto 30 % ), en mujeres

pre menopáusicas y pacientes pre-púberes.

- La concentración de Hb sea menor de 11 gr/dl (Hto 33% ), en hombres

adultos y mujeres post menopáusicas.

( Evidencia de nivel B ).*

El estudio de la anemia en pacientes con IRC debe comenzar con una

evaluación clínica diseñada para evaluar tanto la etiología como el impacto

clínico de la anemia. Esta evaluación deberá incluir el estado nutricional del

paciente y en aquellos pacientes en diálisis, la dosis de diálisis recibida.

( Evidencia de nivel C ).

La evaluación básica de laboratorio para el estudio del paciente

anémico debe ser realizada antes de considerar el inicio de la EPO y consiste en

lo siguiente:

Hemoglobina ( Hb )

Índices de glóbulos rojos (GR): Volumen corpuscular medio y Hb

corpuscular media.

Depósito de hierro midiendo la concentración de ferritina.

Hierro destinado a la eritropoyesis, midiendo el porcentaje de saturación

de transferrina seriado**.

230 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

** Para el cálculo del % de saturación de transferrina se sugiere alguna de las

siguientes fórmulas: Hierro sérico x 100 / TIBC ( Capacidad ferropéxica total del

plasma); o: Hierro sérico (g/dl) x 70,9 / concentración de transferrina (mg/dl)

(Evidencia de nivel B)*

Un estudio más completo, debería incluir:

- Nivel sérico de Vitamina B 12 y de folatos

- Contaje diferencial de glóbulos blancos ( GB ).

-Test de hemólisis: haptoglobina, deshidrogenasa láctica, bilirrubina,

Coombs.

- Electroforesis de proteínas séricas

- Aluminio sérico

- Investigación de sangre oculta en heces

- Descartar parasitosis: necator, ancilostoma, stronguiloides, etc.

- Examen de médula ósea en casos especiales.

- Proteína C Reactiva ( cuantitativa )


Estos estudios serán necesarios si existen sospechas clínicas de patología

hematológica primaria ( hemólisis, mielodisplasia ), macrocitosis, intoxicación

alumínica o pérdidas ocultas.

Con mayor probabilidad, la anemia será resultado de un déficit de eritropoyetina

si:

Está presente una disminución de la función renal, indicada por una

valor de filtración glomerular menor de 30 ml/min en pacientes no

diabéticos o menor de 45 ml/min en pacientes diabéticos

No se detecta otra causa de anemia, excepto la IRC (Estudio detallado

en guía 2)

C.

GUÍA 3

-

-

Diagnóstico de la Anemia de la IRC

y


El dosaje de la concentración de eritropoyetina plasmática, no está usualmente

indicado.

( Evidencia de nivel B ).

No todos los pacientes con IRC requieren tratamiento con EPO. Una

proporción de pacientes pueden mantener Hb mayor de 10 g/dl y Hto mayor de

30%, con buena nutrición, suplementos de hierro y diálisis adecuada. Sin

embargo, muy pocos pacientes con IRC podrán mantener una concentración de

Hb mayor de 12 de g/dl sin recibir eritropoyetina.


El tratamiento con EPO se debe considerar cuando la concentración

de Hb esté consistentemente por debajo de 10 g/dl (Hto < 30%), en varias

determinaciones y cuando se hayan descartado otras causas de anemia como se

plantea en la guía 2, aunque es necesario una decisión individualizada para cada

paciente , de acuerdo al impacto clínico de la anemia. Esto se aplica por igual a

los pacientes en diálisis y a los que tengan IRC, sin estar en diálisis.

( Evidencia de nivel C ).*

Es posible que no sea necesario comenzar el tratamiento con EPO

durante los tres primeros meses de haberse iniciado la diálisis peritoneal, debido

a que la hemoglobina puede aumentar en promedio de 1 a 2 g/dl en ese período

de tiempo.


GUÍA4

A.

B.

C.

GUÍA5

Indicaciones para iniciar el Tratamiento con Eritropoyetina (EPO)

Nivel deseado de Hb en el Tratamiento de la Anemia de la IRC

232 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

A.

B.

C.

a.

b.

c.

Para los pacientes con causas habituales de IRC el nivel deseado de

Hb no debe ser menor de 10g/dl ( Hto > 30% ).

En condiciones especiales como: Insuficiencia cardíaca congestiva,

hemoglobinopatías, altura mayor de 1500 metros etc, se deben establecer valores

individuales.


En el momento actual, no existe una evidencia clara para definir cuál

deba ser el nivel máximo de Hb, ni una concentración por encima de la cual, los

costos y el riesgo potencial exceden los beneficios . Por lo tanto, no hay un

límite superior sugerido, lo cual dependerá de la adquisición de nuevos datos. La

concentración de Hb > de10 g/dl debe ser establecida en forma individual para

cada paciente.

Variaciones en el nivel deseado de Hb, deben ser establecidas en

pacientes que tengan morbilidad asociada.

Las concentraciones de Hb dentro del rango normal, no son

recomendables para pacientes con enfermedad cardiovascular. En estos

pacientes deben buscarse valores de 11 a 12 g/dl, a menos que la aparición de

síntomas severos ( angina ), indiquen otra cosa.

(Evidencia de nivel A ).

Los pacientes con anemia secundaria a hemoglobinopatías,

deberán mantener una concentración de Hb entre 7 y 9 g/dl.

(Evidencia de nivel B ).

Los niveles deseados de Hb para pacientes con diabetes

mellitus, con enfermedad pulmonar hipoxémica crónica y los que habitan a

grandes alturas, no están bien definidos en la actualidad. Mientras no tengamos

estudios confiables disponibles, recomendamos mantener el nivel de Hb entre 10

y 10.5 g/dl. como mínimo, debiendo ajustarse en forma individual.

( Evidencia de nivel C ).*


Las recomendaciones de las metas de Hb son para el

tratamiento con EPO y Hierro y no deben ser consideradas como indicación para

transfusiones sanguíneas ( excepto en el caso de pacientes con drepanocitosis ).

( Evidencia de nivel C )

Los pacientes con IRC deben tener un balance de hierro adecuado y

suficiente hierro para alcanzar y mantener una concentración de Hb de por lo

menos 10 g/dl (Ht 30% ), como se establece en la guía 5.

Para alcanzar y mantener este nivel de Hb, se debe administrar

suficiente hierro para obtener los siguientes parámetros en todos los pacientes:

Ferritina sérica > 100ug/L

Porcentaje de saturación de transferrina > 20%

En la práctica, para alcanzar éstos valores mínimos, se debe buscar un objetivo

óptimo de:

Ferritina sérica: 200 a 500 ug/L

Porcentaje de saturación de transferrina entre 30 y 40%


Los pacientes en hemodiálisis no alcanzarán un balance de hierro

adecuado usando sólo hierro oral. Sin embargo, pacientes con IRC en etapa pre-

dialítica o aquellos en Diálisis Peritoneal, generalmente sin EPO, pueden ser

manejados con hierro oral.


d.

GUÍA 6

A.

B.

C.

Evaluación y Optimización de los Depósitos de Hierro

Objetivo

Estrategias terapéuticas para alcanzar los niveles deseados:

234 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

D.

E.

GUÍA 7

A.

B.

C.

En pacientes en que la saturación de transferrina y la ferritina sérica

están en nivel óptimo y no se alcanzan Hb de 10 g/dl, así como en los pacientes

que requieren altas dosis de EPO para mantenerla en estos valores, deberían

buscarse pérdidas hemáticas intestinales ocultas o incrementos de la PCR. Si

ambos parámetros son negativos o dentro del rango normal, la dosis de EPO debe

incrementarse en un 50%.

Si la saturación de transferrina es < de 20%, se debe administrar 1000 mg de

hierro endovenoso en un período de 6-10 semanas.

(Evidencia de nivel B ).*

Con valores de saturación de transferrina 50% y/o ferritina sérica > de

800 g/l , es poco probable que se obtenga una mayor concentración de Hb o una

disminución de la dosis de EPO continuando con la administración de hierro.

(Evidencia de nivel B).*

Como en la evaluación inicial de la anemia ( ver guía 2 ), los depósitos

de hierro deben controlarse regularmente mediante la determinación de la

ferritina sérica y la medición seriada del porcentaje de saturación de transferrina.


En pacientes con IRC y Hb estable, que no reciban EPO y cuyo

porcentaje de saturación de transferrina sea mayor o igual a 20% y la ferritina

sérica, igual o mayor a 100 ug/L, los depósitos de hierro, se medirán cada 6

meses. Un descenso sostenido de Hb y en especial del volumen corpuscular

medio, son indicaciones para una mayor investigación.


Durante el inicio del tratamiento con EPO y mientras se incrementa la

Frecuencia de los Controles de los Depósitos de Hierro,

Disponibilidad durante el Tratamiento y su Seguimiento


dosis de ésta para obtener un aumento de la concentración de Hb, el porcentaje

de saturación de transferrina, debe ser controlado cada 4-6 semanas en pacientes

que no reciben hierro EV y por lo menos una vez cada 3 meses en los pacientes

que lo reciben, hasta que el objetivo de Hb sea alcanzado.

(Evidencia de nivel C)

Una vez alcanzado el nivel deseado de Hb, el porcentaje se saturación

de transferrina y la ferritina sérica deberán medirse cada 3 y 6 meses

respectivamente.


El tratamiento con hierro IV se debe suspender por lo menos durante 10

días previos a las determinaciones de los diferentes parámetros relacionados con

la cinética del hierro.

(Evidencia de nivel B ).

El porcentaje de saturación no debe estar persistentemente por encima

del 50% y/o la ferritina sérica no debe ser mayor de 800 ug/l, a fin de evitar la

toxicidad por hierro.

Se deben administrar suplementos de hierro para prevenir la

deficiencia de hierro y mantener un nivel adecuado de sus depósitos, de manera

tal, que los pacientes, puedan alcanzar y mantener una concentración de Hb

mayor de 10 g/dl con o sin tratamiento con EPO.

(Evidencia de nivel A) .

Muchos pacientes en Hemodiálisis requerirán al menos una dosis de

hierro IV semanal para alcanzar y mantener una Hb mayor de 10 g/dl ( Hto 30% ).

El hierro IV debe ser dado preferiblemente en infusión lenta durante las dos

D.

E.

F.

GUÍA8

A.

B.

Administración de Hierro

236 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

últimas horas de la sesión aún cuando existen otras formas de administrarlo con

una dilución menor. Sugerimos leer atentamente las instrucciones del fabricante

para la forma de administración de los distintos preparados de hierro EV, así como

las pruebas de sensibilidad previas a la primera dosis.

( Evidencia de nivel A ).

Ciertos pacientes con falsas elevaciones de ferritina sérica (ej:

inflamación o enfermedad hepática ), requerirán menores dosis de hierro y una

vigilancia más frecuente.

En los pacientes en los cuales, la ferritina sérica, es igual o mayor de

800 ug/l, o el porcentaje de saturación de transferrina es igual o mayor del 50% el

hierro EV se debe suspender durante tres meses. Los parámetros de hierro deben

medirse nuevamente antes de reiniciar el hierro EV.

Cuando la ferritina sérica ha declinado a 800 g/l o la saturación de

transferrina a < de 50%, el hierro EV puede reiniciarse a una dosis menor, un

tercio o la mitad de la dosis previa.


Se ha establecido que cuando se alcanza la concentración óptima de

Hb y de los depósitos de hierro, la dosis de mantenimiento de hierro IV, en los

pacientes en Hemodiálisis, puede variar de 25 a 100 mg por semana. El objetivo

en estos pacientes es administrar una dosis de hierro IV que permita mantener la

concentración de Hb deseada a un nivel seguro, controlando regularmente el

balance de hierro. ( ver guía 7 ).

(Evidencia de nivel C).*

El oral es inefectivo en los pacientes que reciben dosis de

mantenimiento de hierro EV, ya que la absorción de hierro es despreciable

cuando la ferritina ha alcanzado los valores normales o mayores.

(Evidencia de nivel B)

Los pacientes con IRC progresiva, pero que no están aún en

hemodiálisis, y aquéllos que están en Diálisis Peritoneal, pueden recibir hierro

C.

D.

E.

F.

G.

H.

hierro


oral en forma de sales ferrosas en una dosis diaria para adultos, de 100 a 200 mg

de hierro elemental divididos en tres dosis o una dosis única nocturna y de 2 a 3

mg/Kg. de peso para pacientes pediátricos, divididos en 2 a 3 dosis. El hierro oral

debe administrarse sin ingesta concomitante de alimentos u otras medicaciones.

(Evidencia de nivel B).

Aquellos pacientes urémicos con IR progresiva o pacientes en Diálisis

Peritoneal, especialmente los que reciben EPO, que no son capaces de mantener

en forma adecuada los depósitos de hierro usando solamente hierro oral. Deben

recibir hierro IV, que debe ser administrado diluido, lentamente (de 30 minutos a

2 horas), usando venas que no se vayan a utilizar para la creación de accesos

vasculares.

(Evidencia de nivel A).

La EPO debe administrarse regularmente por vía subcutánea en los

pacientes en etapa pre-diálisis y en los pacientes en diálisis peritoneal, dado que

es casi siempre la vía más conveniente, especialmente si es por auto

administración.

(Evidencia de nivel C )

De acuerdo a las características del paciente y su preferencia, la EPO

se puede administrar por vía SC o IV en los pacientes en Hemodiálisis. La vía SC

conlleva menores dosis de EPO siendo en general la vía preferida.

(Evidencia de nivel A).

Cuando la EPO se da por vía SC, se debe cambiar el sitio de inyección

con cada administración.

(Evidencia de nivel C).

I.

GUÍA 9

A.

B.

C.

Ruta de Administración de la EPO

238 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

En los pacientes en Diálisis Peritoneal, en los que no pueda usarse ni la

vía SC ni la IV ( pacientes pediátricos ), se puede considerar el uso de EPO intra

peritoneal.

La administración intraperitoneal debe realizarse con el abdomen seco

y permanecer así por al menos 6-8 hs. Las dosis requeridas pueden ser más altas

que las I.V. y S.C.


La concentración de Hb debe medirse cada 1 ó 2 semanas después del

inicio del tratamiento o cada vez que se aumente o disminuya la dosis, hasta que

se alcance un nivel estable de Hb y una dosis fija de EPO. El objetivo ideal es que

la Hb aumente de 1 a 2 grs por mes.

Una vez alcanzada la estabilidad de la concentración de Hb y de la

dosis de EPO y de hierro, se debe controlar la Hb cada 4 a 6 semanas, tanto en

pacientes en Hemodiálisis como en Diálisis Peritoneal y en los pacientes en pre

diálisis, se debe hacer con menor frecuencia a menos que surjan enfermedades

intercurrentes que puedan afectar la concentración de Hb.


La dosis de inicio debe ser de 25 a 120 IU/Kg./semana (

habitualmente 4.000 a 8.000 U / semana), dependiendo del peso corporal, del

requerimiento total de EPO y de la necesidad de usar toda la ampolla con algunas

preparaciones.

D.

E.

GUÍA 10

A.

B.

GUÍA 11

A.

Control de la Concentración de Hb durante el Tratamiento con EPO y

Hierro

Administración Inicial de EPO


B.

C.

D.

E.

GUÍA 12

A.

Cuando la EPO, se da por vía SC ( ver guía 9 ), se deben usar las dosis

del rango inferior, 2 a 3 veces por semana. Para la vía IV, la dosis inicial debe estar

en el rango superior (6.000 IU / semana), 3 veces por semana.


El ajuste de la dosis: Los ajustes de las dosis de la EPO se deben hacer

progresivamente ya sea aumentando o disminuyendo la dosis total o espaciando

los intervalos de las dosis o combinando ambos procedimientos, a criterio del

equipo tratante.


Los pacientes pediátricos menores de 5 años pueden requerir mayores dosis en

relación a su peso corporal (de hasta 300 UI/kg/sem).


Si el aumento de Hb después de comenzar la EPO o después de

aumentar la dosis, es menor de 0,7 g/dl ( Hto menor de 2% ), en un período de 2 a

4 semanas, la dosis del EPO, debe aumentarse en un 50%.

Si la velocidad de aumento de la Hb después del inicio de la EPO o

después de aumentar la dosis, es mayor de 2,5 g/dl (o del Hto mayor de 8%) por

mes o si la concentración de Hb es mayor que el nivel deseado, la dosis semanal

del EPO se debe reducir entre un 25% a 50%.

La EPO, normalmente, no se debe suspender en los pacientes que se

van a someter a cirugía, en los que desarrollan enfermedad intercurrente aguda o

los que requieran de transfusiones sanguíneas por sangrado agudo. En algunos

pacientes puede ser necesario aumentar estas dosis.

(Evidencia de niel C).

Dosificación de EPO en el Peri-Operatorio, durante Enfermedades

Intercurrentes y en el Post Trasplante

240 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

En el pos-trasplante inmediato, no hay todavía evidencia disponible

para hacer una recomendación de si la EPO debe ser suspendida inmediatamente

,si debe seguirse administrando por un período de tiempo determinado o si debe

darse hasta que el injerto recupere su función adecuada. Si debido a un rechazo

agudo, se pierde definitivamente el injerto, se debe reiniciar la EPO como en

cualquier paciente con IRC ( ver guías 1-5 y 9-12 ).


Pacientes con pérdida progresiva y lenta del injerto, deben ser tratados

igualmente que otros pacientes con IRC y la EPO se debe iniciar antes de la

pérdida del injerto y del retorno a diálisis. La dosis requerida en presencia de un

riñón rechazado, es mayor que la utilizada en otros pacientes con el mismo grado

de IRC y anemia.


La definición es arbitraria. Se considera falla de la respuesta cuando

para obtener el nivel de Hb deseado se requiere más de 150 UI/Kg por semana o

más de 10.000 UI semanales, o una necesidad continua de tales dosis para

mantener la Hb deseada

Resistencia e hipo respuesta son términos similares que pudieran equipararse con

respuesta inadecuada. Respuesta adecuada dependerá del nivel de Hb deseado y

de la dosis de EPO empleada.

Evidencia de nivel B ).*

La causa más común de una respuesta incompleta a la EPO es el déficit

absoluto o funcional de hierro. En aquellos casos en que esto se halla descartado,

se debe considerar en primer término si las inyecciones se están aplicando y si

éstas se realizan en la forma correcta ( subcutánea ).

Posteriormente, se deben evaluar las siguientes causas de resistencia a

B.

C.

GUÍA13

A.

.

(

B.

C.

Causas en una Respuesta Inadecuada al Tratamiento con EPO


la EPO :Diálisis inadecuadaPérdida crónica de sangreInfección y/o inflamación aguda o crónica :

- LES- Rechazo crónico del transplante- TBC- Infección del acceso vascular- SIDA, etc.

Hiperparatiroidismo / Osteitis fibrosaIntoxicación por aluminioHemoglobinopatíasDéficit de vitamina B12 y/o de folatosMielofibrosisNeoplasias.Mieloma múltipleMalnutriciónHemólisisMedicamentos: altas dosis de IECAAnticuerpos anti-rEPO

(Evidencia de nivel B )

Asegurarse de que el paciente tiene una verdadera resistencia a la

EPO, al descartar las causas anteriores. Si no se evidencia causa alguna, se

consultará con el hematólogo y se efectuará examen de médula ósea.

Si no hay causa conocida y la médula ósea es normal, hacer prueba

terapéutica con L-carnitina IV.

Si falla lo anterior, disminuir o suprimir la EPO, continuar con hierro

IV y garantizar diálisis y nutrición óptimas.

Usar andrógenos con las debidas precauciones.

(Evidencia de nivel C ).*

GUÍA 14

A.

B.

C.

D.

Manejo de Pacientes Resistentes a la EPO

242 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

GUÍA 15

A.

GUÍA 16

A.

B.

Transfusiones de Glóbulos Rojos en Pacientes con IRC

Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Hipertensión

Arterial

La transfusión de glóbulos rojos está indicada en:

El paciente severamente anémico y con síntomas y/o signos

reconocidos de anemia, ej: paciente con sangrado agudo asociado a

inestabilidad hemodinámica, paciente con angina severa.


B. El paciente resistentea la EPO con pérdida de sangre y cuya

concentración de Hb descienda a niveles críticos.


El control de la tensión arterial debe realizarse permanentemente, en

especial al inicio del tratamiento con EPO.

(Evidencia nivel B)

Si aparece hipertensión arterial durante el tratamiento pueden

utilizarse las siguientes alternativas para el control de la tensión arterial:

- Iniciar tratamiento antihipertensivo o incrementar las dosis si el

paciente lo está recibiendo.

- Ajustar peso seco con ultra filtración.

- Disminuir la dosis de EPO.

(Evidencia nivel B)


GUÍA 17

A.

B.

C.

Posible Efecto Adverso del Tratamiento con EPO: Trombosis del

Acceso Vascular

Los pacientes con acceso vascular confeccionado con prótesis en

tratamiento con EPO que alcanzan una Hb entre 13 y 14 g/dl, pueden presentar

un incremento de trombosis del acceso vascular comparado con pacientes de Hb

entre 10 y 12gr/dl . Los pacientes con fístulas nativas tienen un patrón de riesgo de

trombosis similar, pero el nivel de riesgo es menor cuando se consideran ambos a

un valor de determinado de concentración de Hb

(Evidencia nivel B)

La presencia de eventos trombóticos no se ha evidenciado en todos los estudios.

No existe suficiente evidencia para incrementar la vigilancia de la

permeabilidad del acceso vascular cuando el paciente reciba EPO.

En pacientes con accesos vasculares protésicos, la terapia

antiplaquetaria con agentes diferentes de la aspirina puede ser considerada.

244 VOL. I - NÚMERO 3 - AÑO 2003.

APÉNDICE

Definición del valor de la calidad del nivel de evidencia mencionado en estas

guías:

Tres grados de calidad (A, B y C) fueron derivados de la clasificación desarrollada

por la U.S. Agency for Health Policy and Research, ellos son:

Evidencias obtenidas de meta-análisis de varios trabajos

aleatorizados controlados.

Evidencia obtenida en trabajos clínicos bien conducidos, pero

no aleatorizados.

Evidencia obtenida de reportes de comités de expertos u

opiniones y/o experiencia clínica de autores reconocidos. No hay estudios de

buena calidad y se requiere su implementación futura.

NOTA: La presencia de un asterisco (*) en algunos niveles de evidencia significa

que al modificarse parte del texto de las guías, el valor original del mismo puede

haber cambiado.

Nivel A:

Nivel B:

Nivel C:


normas para el estudio y tratamiento de la anemia …oral en forma de sales ferrosas en una dosis...

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