Medicina de cuidados críticos

Shock circulatorio

Dr. Emmanuel Fleitas

El shock

¿Cómo se diagnostica?

3 componentes

1.- Hipotensión

arterial 2.- Hipoperfusion

tisular

3.- Hiperlactatemia:

Mecanismos fisiopatológicos

• Hipovolemia

• Factores cardiogenicos

• Obstrucción

• Factores de distribución

Epidemiologia

• Exploración física

• Investigaciones clínicas

Diagnostico

Ecocardiograma

• Derrame pericardio

• Tamaño ventricular izquierda y derecha de la

función

• La evaluación de las variaciones respiratorias en

las dimensiones de la vena cava

Enfoque inicial del paciente con shock

• Resucitación Inmediata

• Catéter arterial

• Catéter venoso central

• VIP

a.) Apoyo ventilatorio:

• Debe iniciase de inmediato

• Previniendo la hipertensión pulmonar

a.) Resucitación con fluidos

• Cuatro elementos

• Tipo de fluido

• Velocidad de administración de fluido

• Objetivo

• Límites de seguridad deben ser definidos

a.) Agentes vasoactivos

• Los agonistas adrenérgicos

• Vasopresores de primera línea

• Rápido inicio de acción

• Alta potencia , y corta vida o media

• Aumentar el flujo de sangre

• Aumento de la frecuencia cardiaca y la

contractilidad

• Riesgo de isquemia miocárdica

• Bradicardia severa.

• Isoproterenol , un agente β - adrenérgico

β – adrenérgico:

• Aumentan el tono vascular y la presión

sanguínea

• Disminuir el gasto cardíaco

• Región hepato esplenica.

• Fenilefrina

Α - adrenérgica

• Predominantemente propiedades α –

adrenérgico

• Modestos efectos beta-adrenérgicos

• Mantener el gasto cardíaco

• 0,1 a 2.0 ug kg de peso corporal por min

Norepinefrina

• Beta-adrenérgicos bajas

• A-adrenérgicos altas

• Dilata el sistema hepato esplenico y CR

• Estimulación dopaminérgica : inmunosupresión ,

por reducción en la liberación de prolactina

• No se recomienda para tto del shock .

La dopamina

• Β - adrenérgicos bajas

• Efectos a-adrenérgicos en dosis más altas

• Arritmia, y una disminución en el flujo

sanguíneo esplénico

• Aumentar los niveles de lactato en sangre.

• Agente de segunda línea para los casos graves .

La epinefrina :

• Dosis bajas aumento sustancial en la PA

• Dosis bajas de vasopresina a la norepinefrina

beneficio de supervivencia

• Dosis superiores a 0,04 U por min

• En pacientes con alto nivel de gasto cardíaco

Vasopresina:

• Aumentan gasto cardíaco sin aumentar

demanda miocárdica de oxígeno.

• Riesgo de disminución de la presión

arterial.

• Pueden mejorar la perfusión microvascular

y la función celular

Los vasodilatadores

Apoyo Mecánico

• Balón de contrapulsación intraaórtico ( IABC )

• Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)

Objetivos del soporte hemodinámico

• Presión arterial  

• Gasto cardíaco y entrega de oxígeno

• Nivel de lactato en sangre

• Variables en la microcirculación

Figura 2 Imágenes de microcirculación sublingual en un voluntario sano y un paciente con shock séptico. La microcirculación en los voluntarios sanos se caracteriza por capilares densos que son perfundidos consistentemente (Panel A, flechas ), mientras que en el paciente con choque séptico , la densidad de los capilares es disminuida , y muchos de los capilares o han dejado de flujo intermitente ( Panel B, flechas ) 

Salvar   Mejoramiento   Estabilización   Desescalada 

• Obtenga una presión sanguínea aceptable mínima  

• Realizar medidas de salvamento  

• Proporcionar oxígeno adecuado a disponibilidad  

• Optimizar el gasto cardíaco , SvO2 , lactato  

• Proporcionar soporte de órganos 

• Minimizar complicaciones  

• Destete de los agentes vasoactivos

 • Lograr un balance

hídrico negativo 

Prioridades y metas terapéuticas

Hipotensión arterial

Los signos de hipoperfusión tisular

CerebroEstado mental

alterado

Piel Abigarrado

y húmeda

Riñón

Oliguria

Síncope crónico

hipotensión (transitorio)

Ausente Presente

shock circulatorio

taquicardia

Lactato Arterial elevado

Estimar el gasto cardíaco

o SvO2

Normal o Alto

Bajo

Bajo Alto

En taponamiento : derrame pericárdico, pequeño ventrículos derecho e izquierdo, dilatación de la vena cava inferior; en la embolia pulmonar o neumotórax: dilatación del ventrículo derecho, pequeño ventrículo izquierdo

Shock Obstructivo

Grandes Ventrículos y la mala contractibilidad

Shock cardiogenico

Ecocardiografía

Cámaras cardíacas pequeñas y contractilidad normal o

alta

Shock hipovolémico Shock distributivo

Cámaras cardíacas normales

y(generalmente) la contractilidad

conservada normal o alta

62 % de Distribución (séptico)

Gracias por su atención