niños y adolescentes
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Material Cognitivo ConductualTRANSCRIPT
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Priscila Galicia Conde www.incosame.com.mx
presentacin incosame
TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL EN NIOS Y
ADOLESCENTES
Priscila Galicia Conde
Febrero-Marzo 2015
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C o n t e n i d o
Infancia y adolescencia
Evaluacin Entrevista
Nio
Padres o cuidadores
Escuela
Aplicacin de instrumentos y registros
Trastornos ms comunes en la infancia y la adolescencia TDAH
TOD
AGRESIVIDAD
ANSIEDAD Y DEPRESIN
TX ELIMINACIN
Bsqueda de identidad en adolescentes
Formulacin de caso
Intervencin cognitivo conductual
Tcnicas de intervencin
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Evaluacin
Trabajos en clase 30% Participacin
Tareas
Presentacin de caso clnico 70%
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Principios de la TCC en nios
Empirismo colaborativo
Descubrimiento guiado
Conceptualizacin del caso
Retroalimentacin
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Estados de Piaget
Motora sensorial
0-2 aos
Control motor y aprendizaje sobre objetos
fsicos
Preoperacional
2-7 aos
Desarrollo de habilidades
verbales
Constancia de forma
Irreversibilidad
Concreta operacional
7-12 aos
Asentamiento de conceptos
abstractos
Empata
Formal Operacional
12---
Desarrollo de habilidades sistmicas y
lgicas
Razonamiento
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Estados del desarrollo
Estado del desarrollo
Grado de limitacin
Asimilacin de intervenciones
Intervencin con los padres
Pre-operatorio
Alto
Conductuales
Indispensable
Operatorio Concreto
Moderado
Conductuales
Cognitivas simples
Considerable
Operatorio
formal
Bajo
Conductuales y
cognitivas
De acuerdo al
caso
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Diferencias Adultos Vs Nios
No deciden inicio y fin de la terapia
Inmersos en aspectos
sistmicos
Adaptacin a edad y
habilidades cognitivas
Involucrar a la familia y escuela
Enfoque experiencial
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1 sesin
Slo padres?
Qu el nio escuche las quejas de sus padres?
Y si el nio no habla?
Confidencialidad con l o con los padres?
Si el nio pregunta sobre las notas o los dibujos que pedimos haga?
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Modelo cognitivo conductual en
nios
Para iniciar se debe establecer de manera consensuada la definicin del problema.
Explicarle al nio y padres el modelo de la TCC para fomentar una actitud de colaboracin.
Se puede presentar de manera simple con historias, juegos y metforas.
Bsico explicarle diferencias entre emocin, pensamiento y conducta a travs de ejercicios de identificacin.
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MODELO COGNITIVO
CONDUCTUAL
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Ejemplo de presentacin para nios
Tengo suerte
Nunca voy a conseguir
otro globo
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Ejemplo de presentacin para nios
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Ejemplo de presentacin para
adolescentes
SITUACIN SENTIMIENTO PENSAMIENTO
Alegra Enojo Preocupacin
Conexiones entre pensamientos y emociones
Funcionalidad - Disfuncionalidad de las explicaciones
Comprobacin de pensamientos
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Elementos que interactan
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Identificacin de los elementos
Componentes concretos
Trampas
IDENTIFICAR EL PROBLEMA
Nombre Intensidad Correlato
fisiolgico
IDENTIFICAR EMOCIONES Mtodos
pictricos
IDENTIFICAR PENSAMIENTOS
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EMOCIONES
Valoracin del estado de nimo Identificar emocin
Puntuar el grado de la emocin
Interrogatorio directo: Cmo podemos saber que tan fuerte es sta
emocin?
Qu sientes en tu cuerpo?
Qu pasa cuando te sientes as?
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EMOCIONES
Promover la capacidad del nio para identificar las emociones y relacionarlas con los sntomas conductuales.
Ayuda a identificar los ABC (De preferencia con mtodos pictricos)
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Identificar emociones
Qu son las emociones?
Cules son y cuando las sentimos?
Qu consecuencias tienen las emociones?
Dar ejemplos de situaciones Ojo: Se requieren tcnicas creativas y concretas de
acuerdo al nivel de desarrollo que presenta el nio
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Identificar emociones
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Identifiquen que emociones son buenas o malas de acuerdo a cmo les hacen sentir bien o mal.
Que aprendan a darles un nombre
Identificar emociones
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Elaborar un sistema sencillo de clasificacin de las emociones bsicas
Identificar emociones
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Que valen su emocin, ayudara a determinar los avances durante el tratamiento
Identificar emociones
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E T I O L O G A
Los trastornos psicolgicos infantiles se explican desde dos tipos de sntomas
Distorsiones cognitivas
Dficits conductuales
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Etiologa
DISTORSIONES COGNITIVAS
a) Atribucin del conflicto al otro
b) Razonamiento emocional
c) Dificultades en identificacin de emociones
d) Sobregeneralizacin del enojo
e) Dificultades en la empata
f) Consecuencias de bajo impacto
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Etiologa
DFICITS CONDUCTUALES
Dficit en solucin de problemas
Habilidades sociales no desarrolladas por modelos y contingencias no adecuados
Funcionalidad del castigo para los padres. Correlacin entre dicha estrategia y la agresividad
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No olvidar
El comportamiento es moldeado por la naturaleza de los intercambios entre un nio y los adultos significativos.
Es mantenido por la percepcin de autoeficacia
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E V A L U A C I N
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Evaluar
Padecimiento actual Paciente Contexto
Familia
Escuela Cultura
A travs de:
Entrevista Observacin Registros Instrumentos
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Evaluacin
ENTREVISTA Elaboracin de historia clnica evaluando criterios DSMIV
Formular la lista de problemas
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Entrevista
Con los padres: Historia del desarrollo
Interaccin con pareja
Estrs familiar, problemas de los padres
Estilos de crianza
Interaccin social en general
Con maestros: Rendimiento acadmico
Relaciones con compaeros y adultos
Comportamientos problema
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ESCALAS
Evaluacin
Es importante revisar que tengan:
Validez Ecolgica Que midan lo que se pretende medir Que sean adecuadas para la edad y condiciones del nio Que la aplicacin sea realizada por un experto Recordar que no son la base de la evaluacin
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OBSERVACIN
Permite evaluar frecuencia, intensidad y duracin de las interacciones coercitivas, habilidades de comunicacin y solucin de problemas en el nio
Evaluacin
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REGISTROS
Anlisis Funcional de la Conducta
Evaluacin
Antecedente Conducta Consecuencia
Mam manda al nio a la cama
Nio contesta No quiero ir
La madre se enoja y lo carga a la fuerza
El pap regaa a los nios porque se estn peleando, grita desde su recmara
El nio ignora la indicacin de pap y sigue forcejeando con el hermano
Pap grita ms fuerte enfrente de ellos y todos discuten
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FORMULACIN
DE CASO
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Formulacin del caso
Los patrones de conducta de un nio son respuestas aprendidas determinadas
por factores ambientales, intrapersonales, interpersonales y biolgicos.
Se manifiestan en un marco cultural determinado
Objetivo: Realizar un retrato psicolgico PERSONALIZADO.
Involucra un proceso dinmico y fluido que orientar el tratamiento
Ofrece hiptesis explicativas, exponiendo como emergen los sntomas y los factores que los
influyen
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Conceptualizacin del caso
Antecedentes y consecuencias conductuales
Estructura Cognitiva
Contexto cultural Historia de desarrollo
PROBLEMAS MANIFIESTOS
Conductuales
Emocionales
Interpersonales
Fisiolgicos
Cognitivos
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Conceptualizacin de caso
CONTEXTO CULTURAL
Minoras
Actitud hacia la
expresin emocional
Actitud hacia la
autoridad
Ideologa cultural
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Conceptualizacin de caso
ETAPAS DE LA HISTORIA Y DESARROLLO
Consecuencias de retrasos en el desarrollo Trato con pares y tipo de juegos Relaciones familiares y procesos de apego Conducta y rendimiento en la escuela Prcticas de crianza Historia mdica familiar Experiencias en tx anteriores
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Conceptualizacin de caso
ESTRUCTURA
COGNITIVA
ESQUEMAS COGNITIVOS
Distorsiones cognitivas y conducta
compensatoria
PENSAMIENTOS AUTOMTICOS
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Contenido de pensamiento
Pensamientos automticos
Distorsiones cognitivas
Creencias intermedias
Valoraciones, Suposiciones, Reglas
Creencias Nucleares
Esquemas
Filosofa de vida
Metaesquemas
A Evento
Activador
C Consecuencias
Conductual Emocional Cognitiva Fisiolgica
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Conceptualizacin de caso
ANTECEDENTES Y CONSECUENCIAS CONDUCTUALES
Estmulos Conducta problema
Consecuencia
ESTMULO DISCRIMINATIVO **
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Estructura de las
sesiones y adherencia
al tratamiento
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Sesiones
Valoracin del estado de
nimo
Establecimiento de agenda
Contenido de la sesin
Revisin de tareas
Retroalimentacin del paciente
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Valoracin del estado de nimo
Expresin verbal vs Instrumentos
Identificar emociones e intensidad actual
Establecer vinculo con modelo CC
Compararlo con las sesiones anteriores
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Establecimiento de agenda
Establecer puntos a tratar y
distribucin del tiempo
Importancia
Dar direccin
Evitar evasin de los nios
Establecer de forma
colaborativa, p.e. una pelcula
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Contenido de la sesin
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Provocar retroalimentacin del paciente
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Revisin de tareas para casa
Importancia
Practicar habilidades
Demostrar nuestro inters en l o ella
Cuidar nombre de la
tarea
Sealar diferencias entre tareas
acadmicas y teraputicas
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Y entonces qu hacer
para mejorar la adherencia
Disear la tarea en colaboracin con el nio
La tarea debe estar relacionada con las
quejas Siempre revisar las tareas
Revisar si ya tiene las herramientas necesarias para realizar la tarea
Identificar los posibles obstculos y las
expectativas sobre la forma en que le ayudar
Identificar si el entorno del nio ayuda
El incumplimiento te da informacin sobre el nio:
rasgos, malestares, etc.
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Bsqueda de
identidad
ADOLESCENCIA
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Cambios!
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Implicaciones
Desarrollo fsico
Cambios de actividad
Regulacin del descanso
Caractersticas sexuales
secundarias
Informacin de
desequilibrios
Actitudes de autocuidado
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Implicaciones
Alimentacin Educacin en salud, dieta
Prevencin de T.Alimentacin
Ritmos de desarrollo
Prevencin de bullying
Asertividad
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Implicaciones
Inestabilidad emocional
Autocontrol Autoafirmacin
Independencia Autonoma Sobreproteccin
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Implicaciones
Rebelda Autocontrol Tcnicas de modificacin de conducta
Adicciones Prevencin y contexto Evaluar
funcionalidad
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PRINCIPALES
TRASTORNOS
PSICOLGICOS
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Trastorno por Dficit de Atencin e
Hiperactividad
Patrn persistente de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, mas frecuente y grave que el observado en sujetos de nivel de desarrollo similar
Definicin
Bajo control de impulsos Dficit en automonitoreo Locus de control externo Dficit en el
entrenamiento a padres
Caractersticas cognitivo-
conductuales
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Cuadro Clnico
No presta atencin suficiente a detalles
Dificultades para mantener la atencin
Parece no escucha cuando se le habla directamente
No sigue instrucciones
No finaliza tareas
Dificultad para organizar tareas y actividades
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Cuadro Clnico
Le disgustan tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido
Extrava objetos
Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes
Descuidado en actividades diarias
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Cuadro Clnico
con Hiperactividad
Mueve en exceso manos y pies
Abandona su asiento en la clase
Corre o salta en situaciones en que es inapropiado hacerlo
Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
Parece que tiene un motor
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Cuadro Clnico
con Impulsividad
Precipita respuestas antes de haber sido completada la respuesta
A menudo tiene dificultades para guardar su turno
Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros
Habla en exceso
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Trastorno Oposicionista Desafiante
Patrn recurrente de comportamiento oposicionista, desafiante, desobediente, hostil, dirigido a las figuras de autoridad
Definicin
Hipervigilantes e interpretacin distorsionada de seales hostiles
Justificacin de la agresin Dficit en solucin de
problemas Dificultad para discriminar
las emociones propias
Caractersticas cognitivo
conductuales
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Cuadro Clnico
Patrn de comportamiento por 6 meses
Se encoleriza e incurre en pataletas
Discute con adultos
Desafa activamente a los adultos
Molesta deliberadamente a otras personas
Acusa a otros
Es colrico y resentido
Rencoroso y vengativo
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Trastorno Disocial
Patrn persistente de conducta en el que se violan los derechos bsicos de los dems y las normas sociales apropiadas para su edad
Definicin
Modelamiento y/o reforzamiento de la conducta agresiva por parte de los padres
Tendencia a interpretar estmulos ambiguos como amenazantes
Justificacin de la agresin Espera de recompensas por ejercer la
agresin
Caractersticas cognitivo
conductuales
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Cuadro clnico
Patrn persistente y repetitivo de comportamiento en que se violan los derechos o normas sociales
Agresin a personas y animales
Destruccin de la propiedad
Fraudes o robos
Violaciones graves de normas
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Trastornos por Ansiedad
Ansiedad por separacin, fobias, estrs postraumtico, ansiedad generalizada, etc.
Definicin
Cogniciones negativas respecto a si mismo
Suma preocupacin por la evaluacin de los dems
Atencin selectiva de informacin potencialmente amenazante
Eleccin de metas hacia la evitacin
Modelo cognitivo conductual
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Fobias
Miedo irracional hacia un objeto o situacin Miedo Extremo y malestar significativo
Pone en riesgo el bienestar de la persona
Ansiedad por separacin
Aparece en la infancia y disminuye en la adolescencia
Separacin de los cuidadores o del hogar.
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Fobia Social
Ansiedad por situaciones sociales, temor a la vergenza, ridculo, crtica o humillacin.
Malestar significativo en situaciones sociales
Ansiedad generalizada
Mltiples preocupaciones: la escuela, apariencia, futuro.
Sntomas somticos
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T. Pnico
Miedo intenso, sensacin de muerte inminente. Taquicardia Sensacin de asfixia Despersonalizacin
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Trastornos del Estado de nimo
Estado de nimo disfrico (melancola)
Ideacin autodespreciativa
Conducta agresiva Cambios en el
rendimiento escolar Socializacin disminuida Quejas somticas Perdida de energa Cambios en el apetito
y/o peso
Definicin
Dficit en habilidades sociales
Baja tasa reforzamiento positivo
Ganancias secundarias
Modelo conductual Desesperanza aprendida
Atribucin de lo positivo a causas externas e inestables
Tendencia a responsabilizarse de todos los fracasos
Exceso de autocastigo Visin catastrfica Atencin selectiva
Modelo cognitivo
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Cuadro clnico
El nimo puede ser irritable en lugar de triste
Pueden no alcanzar el peso y altura esperados para su edad
Problemas de comportamiento
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En lactantes
Llanto exagerado
Reaccin lenta a estmulos
Movimientos retardados
Trastornos del apetito
Trastornos del sueo
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En preescolares.
Tristeza intensa
Comunicacin verbal limitada
Detencin del crecimiento
Enlentecimiento motriz
Sntomas somticos
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En escolares y adolescentes..
Tristeza intensa o muy abatidos
Desesperanza, culpa
Mal funcionamiento escolar
Conflictos de interaccin
Quejas somticas
Ideacin o intento suicida
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TCNICAS
CONDUCTUALES
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Por qu los nios se comportan inadecuadamente?
Las caractersticas del nio
Los estresores ambientales
Las caractersticas de los padres
Las consecuencias situacionales
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Las consecuencias situacionales
Es importante dejar claro que la conducta no se produce al azar
Est determinada en gran
medida, por las consecuencias
obtenidas por el nio.
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Claves del comportamiento
La conducta est determinada al menos en parte por sus
consecuencias.
El cario, una caricia, una felicitacin son
consecuencias que influyen en cmo nos comportaremos en el
futuro.
Los nios y adolescentes entienden mejor las
consecuencias que las razones.
Cuando termines de estudiar te dejo salir
Sers mejor persona y cuando seas grande vas a
estar capacitado para trabajar
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Las consecuencias sientan precedentes para futuras
conductas.
Si haciendo un berrinche logra
evitar las tareas, al da siguiente
recordar la estrategia.
Que una conducta se repita o extinga depende en gran
medida de sus consecuencias.
Decirle que hasta que no se calme no va a
jugar.
Claves del comportamiento
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Los nios y adolescentes tienden a valorar las
consecuencias de un modo ms concreto que los adultos.
Poder jugar con la computadora, un juguete o un caramelo puede ser ms importante para el nio que realizar una
accin altruista.
Priorizan los efectos a corto plazo, ms que a largo plazo.
Los nios tienden a preferir un caramelo hoy
antes que cien a fin de mes.
Claves del comportamiento
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APRENDIZAJE
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APRENDIZAJE
Qu es? Cambio relativamente permanente en el
comportamiento como resultado de la experiencia y la prctica Cambios en el cerebro
Cualquier cambio en la manera en que el organismo se comporta
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Condicionamiento Clsico
Pavlov
La respuesta refleja a un estmulo se asocia a un estmulo neutro de tal manera que el estmulo neutro por s solo provoca la respuesta refleja. Asociacin
Repeticin
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Condicionamiento Clsico
Conceptos EI estmulo incondicionado
RI respuesta incondicionada
EN estmulo neutro
EC estmulo condicionado
RC respuesta condicionada
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Condicionamiento Clsico
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Skinner
Es una forma de aprendizaje en el cual las consecuencias del comportamiento provocan cambios en la probabilidad de que ese comportamiento ocurra.
Condicionamiento Operante
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Refuerzo positivo:
Una consecuencia deseada que sigue inmediatamente despus de una conducta.
Ej. Sacar buenas calificaciones, obtener una felicitacin.
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Refuerzo negativo:
Una consecuencia que la persona desea evitar. Pueden reforzarse negativamente conductas problemticas o conductas adaptativas.
Ej. hacer berrinche y evitar baarse o portarse bien y evitar la penitencia.
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Extincin:
Todo comportamiento que no produce ninguna consecuencia ni negativa, ni positiva tiende a disminuir con el tiempo.
Ej. si ante un llanto caprichoso la madre no responde no volver a llorar. La conducta suele agravarse antes de mejorar.
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Castigo: Las respuestas que tienen consecuencias
dolorosas o indeseables sern suprimidas.
Condicionamiento Operante
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Castigo
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Efectos del castigo
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Alternativas al castigo
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Ejercicio
TIPO DE REFUERZO
Comportamiento Consecuencia Comportamiento
futuro
POSITIVO
NEGATIVO
EXTINCIN
CASTIGO
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Moldeamiento: Proceso que consiste en
ensear un comportamiento complejo recompensando aproximaciones sucesivas a la conducta deseada.
Condicionamiento Operante
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Aplicaciones del C.Operante
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Modificacin de la conducta
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TCNICAS
CONTROL DE ESTIMULOS
TIEMPO FUERA
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ROLE PLAYING
Permite elicitar emociones y pensamientos significativos en una simulacin
Conocer bien al personaje que interpretaremos
Introducir elementos que provoquen malestar en el nio
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PROGRAMACIN DE ACONTECIMIENTOS
AGRADABLES / ACTIVIDADES
Permite aumentar los reforzamientos cotidianos y activar nios poco activos
Registrar momentos agradables
Programar actividades durante la semana
Predecir y puntuar su estado de nimo antes y despus de las actividades
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ENTRENAMIENTO EN RELAJACIN
Tensar y relajar alternativamente grupos musculares
Sesiones breves (10 de tensin por 20 de relajacin)
Algunos grupos musculares
Guin ingenioso utilizando historias o analogas
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DESENSIBILIZACIN SISTEMTICA
Proceso de contracondicionamiento utilizado para reducir miedo o ansiedad
Se elabora una jerarqua de estmulos ansigenos
Cada escena se punta en USA y se identifican los componentes cognitivos, personales, fisiolgicos y conductuales
Comenzamos por una escena agradable, luego la escena ms baja introduciendo la relajacin, y se va avanzando sobre la
jerarqua
Recomendaciones: presentar tres o cuatro veces cada escena, por 20 seg..de relajacin
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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES
Hacer amigos, controlar agresividad, dar y recibir cumplidos, pedir ayuda
Entrenamiento en relajacin Establecimiento de situaciones problema
Observacin o auto-observacin de la conducta
Moldeamiento de la conducta adecuada con relato verbal / Role playing
Ensayo conductual
Retroalimentacin
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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES
SOCIALES
ENTRENAMIENTO EN EMPATA:
Identificar, etiquetar, aceptar y comunicar la aceptacin de las emociones
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Anlisis conductual
Anlisis motivacional: reforzadores efectivos
Lnea Base
Establecer claramente la conducta: topografa, duracin
Establecimiento de metas graduales y contingencias
REGLAS DE ORO
ECONOMIA DE FICHAS
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Definir operacionalmente el problema
Generacin exhaustiva de alternativas
Evaluacin de alternativas
Puesta en accin (con prevencin de respuesta)
Si no funciona se recurre a segunda alternativa
SOLUCIN DE PROBLEMAS
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TCNICAS
COGNITIVAS
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PROYECCIN TEMPORAL
Busca reducir la conducta impulsiva y precipitacin en
la toma de decisiones
En que cambiaria tu
forma de comportante?
Pensar que les hara sentir una
situacin en diferentes momentos
Qu sentiras respecto a
est situacin en un da?
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DECATASTROFIZACIN
Disminuir la tendencia a sobrestimar la magnitud y la probabilidad de ocurrencia de
los peligros que perciben
Si pasa lo peor, Qu podras hacer para
afrontarlo?
(solucin de problemas)
Qu es lo mejor que puede pasar?
Qu es lo peor que puede pasar?
Qu es lo ms probable que ocurra?
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Edith Garca Cern
AUTOINSTRUCCIONES
Busca cambiar el dilogo interior cambiando pensamientos
poco adaptativos por otros mas adaptativos y productivos
Generacin de pensamientos positivos: tranquilizan y son estratgicos
Preparacin
Utilizo la emocin como seal
Recuerdo el objetivo Cuando la
emocin empieza
Me guio mediante los pensamientos positivos ya establecidos
Durante la situacin
Me elogio por haber enfrentado la situacin
Despus de la situacin
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Edith Garca Cern
COMPROBANDO EVIDENCIAS
til para cuestionar generalizaciones, conclusiones
equivocadas, e inferencias mal fundamentadas
Qu te hace estar completamente seguro?
Qu te convence al 100% de que tienes razn?
Qu te hace dudar de tu conclusin?
Qu hechos hacen que ests menos seguro?
Qu otra manera hay de ver ?
Qu otra forma hay de explicar ?
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Edith Garca Cern
REATRIBUCIN
til cuando los nios se sienten responsables de
acontecimientos que no dependen completamente de ellos
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Edith Garca Cern
DEFINICIONES GENERALES
Ampliar perspectiva tomando como referencia otra persona