Año 2017 Ejemplar nº 6

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN ESPAÑOLA CON LA RED MÁS AMPLIA DE CENTROS ESPECIALIZADOS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA

YOGA PARA LA FERTILIDAD

¿NIÑOS A LA CARTA? MANIPULACIÓN DEL GENOMA HUMANO

¿Sabe el hombre qué factores afectan a su fertilidad?

TRASPLANTE DE ÚTERO

FORMACIÓN CONTINUADA

a dificultad de la tarea educativa en nuestra sociedad es evidente, con solo mirar a nuestro alrededor vemos fácilmente las fortalezas y carencias del

sistema educativo español y los que ya somos padres nos damos cuenta de la importancia y el valor que tienen los maestros de nuestros hijos.

Actualmente se discute entre los responsables de la educación en España, si la filosofía debe formar parte del currículo del alumno, no es mi tarea opinar sobre este tema, pero la filosofía nos aporta directrices que a pesar de su lejanía en el tiempo siguen vigentes, así, en las cartas a Lucilio, del filósofo hispanorromano Séneca, éste decía “No hay viento favorable para el barco que no sabe adónde va”.

Las clínicas de reproducción y sus pacientes tienen un objetivo claro, el conseguir un hijo sano en casa, pero el camino para obtenerlo muchas veces no es claro y cada vez nos llegan más informaciones, novedades y panaceas que indican atajos en el camino. Tanto pacientes como profesionales recibimos una ingente cantidad de datos, muchas veces contradictorios, que nos hacen dudar y pensar si el camino elegido es el adecuado. Los que ya peinamos canas estamos habituados a ver técnicas que prometen soluciones que al poco quedan en el cajón de lo inútil.

Anacer promueve la calidad mediante el intercambio de experiencias entre sus miembros y a todos los niveles de las clínicas, personal facultativo,

L de laboratorio, enfermería y administrativo. El estudio, el contraste de experiencias y la puesta en común de métodos y resultados convierte a los profesionales de las clínicas que forman parte de ANACER en el tamiz más eficaz para la riada de información que existe sobre la reproducción y los capacita para orientar las velas en ese viaje que pacientes y profesionales emprendemos hacia un objetivo común.

La revista que ahora tiene en sus manos es el producto del análisis, la experiencia y el análisis sosegado de diferentes aspectos relacionados con la reproducción; es como una pequeña ventana al trabajo diario que se realiza en nuestras clínicas, esperamos que sea de su agrado.

José CodesidoPresidente de Anacer

2 anacer 2017

anacer.es

Las clínicas de reproducción y sus pacientes tienen un objetivo claro, el conseguir un hijo sano en casa, pero el camino para obtenerlo muchas veces no es claro y cada vez nos llegan más informaciones, novedades y panaceas que indican atajos en el camino.

2017 anacer 3

l primer estudio sobre trasplante de órganos femeninos se realizó allá por la década de los años 1960-1970 con trompas para tratar el factor tubárico. Se

consiguieron embarazos en animales pero no en humanos (1).

Desde entonces se han realizado múltiples investigaciones en diferentes modelos animales con autoinjertos y aloinjertos uterinos, incluidos primates. En humanos, el primer trasplante se realizó en 2000 en Arabia Saudí (2) de una donante viva, posteriormente se realizó un segundo trasplante en Turquía en 2011 (3) de paciente en muerte cerebral, pero ninguno de ellos acabó con un RN sano. Finalmente en 2014 se publica el primer RN vivo (4) por el equipo sueco dirigido por el Dr Brannstrom como parte de un ensayo clínico aprobado por el gobierno sueco en el que se realizaron 9 trasplantes de donantes vivas a 9 receptoras, 8 de ellas con síndrome de Rokitansky y una con histerectomía previa por cáncer de cérvix. Posteriormente se han publicado 6 embarazos más en este estudio probando que en manos del equipo adecuado, la opción de trasplante de útero puede considerarse eficaz para mujeres con factor uterino absoluto que se estima afecta a 1/500 mujeres en edad fértil (5), tanto por causas congénitas (la mayoría por síndrome de Rokitansky) como adquiridas (la mayoría por histerectomía).

El objetivo del trasplante de útero es diferente al de otros órganos sólidos porque se realiza para ser sometido al sobreesfuerzo que supone el embarazo y su fin último es conseguir un RN sano. Por otro lado, se trata de un trasplante efímero, ya que el órgano debe ser extraído una vez cumpla su misión, para poder interrumpir el tratamiento inmunosupresor.

Una de las preocupaciones principales era como podría afectar la inmunosupresión a la salud del futuro RN, pero se disponen de amplios registros (6) de niños nacidos (más de 14.000) de madres sometidas a trasplante de otros órganos sólidos, especialmente renales, con inmunosupresión similar y lo que se ha observado es que el riesgo de complicaciones obstétricas está aumentado tras un trasplante (aborto, parto prematuro, RNBP, CIR, preeclampsia, etc), sin embargo, el número de malformaciones congénitas (causadas por fármacos inmunosupresores) en estas pacientes es similar al de la población general. (7)

TRASPLANTE DE ÚTERO

E Se sabe que el nivel de antigenicidad es órgano dependiente, pero no conocemos exactamente la inmunogenicidad uterina y sabemos que puede cambiar según fase del ciclo y durante el embarazo, por lo que parece importante que se siga aplicando la misma regla en término de rechazo que en otros órganos donde se ha visto que los resultados son mejores cuanto mayor sea la compatibilidad HLA.

Desde el punto de vista de la cirugía, los requisitos aplicables para la selección de pacientes serían la exclusión de factores de riesgo físico o psicológico importantes, asumir los riesgos a pesar de haber sido informados de las opciones nacionales e internacionales de adopción o subrogación y la realización de múltiples visitas a psicólogos y médicos independientes del equipo que va a realizar el trasplante. Además en las receptoras se requiere haber sido sometidas a FIV con obtención de embriones de buena calidad y en número suficiente para considerar buenas opciones de éxito.

La cirugía en la donante consiste en laparotomia media infra umbilical (recientemente se está planteando abordaje laparoscópico), sección de ligamentos redondos y de ligamentos uterosacros, separación vesical de cérvix y 1/3 superior de vagina con extensa sábana de peritoneo, individualización de los uréteres y liberación de los mismos en el túnel para acceder a las arterias y venas uterinas (similar a histerectomía radical), pero incluyendo las venas uterinas profundas. Los pedículos vasculares deben ser lo más largos posible, incluyendo partes de los vasos iliacos internos. Se debe realizar saplpinguectomía bilateral preservando la rama uterina de la vena uteroovárica que se anastomosará con la vena uterina profunda. La salpinguectomía se realiza

4 anacer 2017

anacer.es

con la intención de evitar embarazos ectópicos y el riesgo de EPI. Tras la extracción del órgano se realiza flushing bilateral desde el cabo arterial y se recortan los extremos para preparar la anastomosis. Una hora antes de terminar la extracción, comenzará la cirugía de la receptora en un quirófano adyacente mediante laparotomía media con disección de vasos iliacos externos, separación de la cúpula vaginal del recto y vejiga y colocación de suturas para fijación uterina en ligamentos redondos, uterosacros y tejido conectivo paravaginal. Posteriormente se procede a apertura del flujo y comprobación de buen pulso distal a las anastomosis y que el útero cambia de pálido a rojo. Finalmente se procede a la fijación uterina y sutura vaginal.

El control posterior se debe realizar con periodicidad de 2 veces/sem el 1º mes, cada 2 sem hasta el 6º mes y después mensualmente. En cada visita se realiza: n Examen ginecológico explorando cérvixn Toma de muestra de canal endocervical para cultivo

n Ocasionalmente biopsia de cérvix (sem 1,2,4 y mensualmente después). Tb en caso de leucorrea, fiebre, decoloración cervical o dolor abdominal

• Ecografía vaginal y abdominal para valorar tamaño y ecogenicidad uterina y de endometrio

• Doppler de ambas arterias uterinas. • TA, peso, analítica general, y nivel de

inmunosupresoroes. Se debe considerar la extirpación del órgano

trasplantado para parar la inmunosupresión tras el nacimiento o tras fallo del trasplante (rechazo o no consecución de gestación tras varias transferencias embrionarias).

José Antonio Dóminguez Arroyo

Una hora antes de terminar la extracción, comenzará la cirugía de la receptora en un quirófano adyacente mediante laparotomía media con disección de vasos iliacos externos, separación de la cúpula vaginal del recto y vejiga y colocación de suturas para fijación uterina en ligamentos redondos, uterosacros y tejido conectivo paravaginal.

BIBLIOGRAFÍA1. Cohen BM. Vascularised transplantation of the fallopian tube in the human female—a proposed surgical technique. Int J Fertil 1976;21:33–46. 2. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, Marzouki A. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:245–51.3. Ozkan O, Erman Akar M, Ozkan O, Erdogan O, Hadimioglu N, Yilmaz M, et al. Preliminary results of the first human uterus transplantation from a multiorgan donor. Fertil Steril 2013;99:470–6.4. Brannstrom M,Johannesson L,Bokstrom H,etal. Livebirthafteruterus transplantation. Lancet. 2015;385(9968):607–616. 5. Oppelt P, Renner SP, Kellermann A, Brucker S, Hauser GA, Ludwig KS, et al. Clinical aspects of Mayer-Rokitansky-Kuester-Hauser syndrome: recommen- dations for clinical diagnosis and staging. Hum Reprod 2006;21:792–7. 6. National Transplantation Pregnancy Registry: outcomes of pregnancy after transplantation. Clin Transpl 2006:57–70. the European Dialysis and Transplant Association Registry, and the UK [United Kingdom] Transplant Pregnancy Registry.7. BedaiwyMA, Shahin AY, Falcone T. Reproductive organ transplantation: advances and controversies. Fertil Steril 2008;90:2031–55.

2017 anacer 5

HORMONA ANTIMULLERIANA “AMH”

COMO PREDICTOR DE LA RESERVA OVÁRICA

e define como reserva ovárica la cantidad de folículos que hay en el ovario en un momento dado. La cantidad de folículos ováricos en reposo que tiene el feto en el 5º mes de desarrollo intrauterino es la que va

a acondicionar la respuesta ovárica que tengamos posteriormente. Las mujeres partimos de un número cercano a 10 millones antes del nacimiento. Al nacer, el número se ha reducido a cerca de 1,5 millones y desciende a menos de la tercera parte en el momento de la primera menstruación. Hacia los 35-37 años, la reserva ovárica es de unos 25.000 folículos. El número de folículos con el que partimos y la velocidad a la que estos se reducen es variable y no es igual en todas las mujeres. Además de la edad, otros factores como cirugías, tratamientos quimioterápicos o tóxicos como el tabaco, contribuyen a que esta disminución sea más rápida y marcada. La disminución de la reserva ovárica es un proceso fisiológico, continuo e irreversible y presenta una gran variabilidad. El disponer de marcadores de reserva ovárica ayudará al

Las mujeres del siglo XXI, muchas veces, se ven en la necesidad de retrasar su maternidad debido tanto a aspectos socioculturales (p.ej el desarrollo de la carrera profesional, las obligaciones laborales o la búsqueda de la pareja ideal) como médicos (p. ej la aparición de determinados tipos de cáncer en mujeres cada vez más jóvenes o los efectos de determinados tratamientos quirúrgicos o farmacológicos). La ginecología actual debe responder a este hecho, valorando el efecto que estos aspectos pueden tener en la reserva ovárica de la mujer y encontrando marcadores que nos ayuden a predecir dicha reserva ovárica en un momento dado. Además de esto, cuando iniciamos un tratamiento de reproducción necesitamos, una valoración de la situación previa y disponer de marcadores fiables y cuantificables que nos permitan asesorar a nuestras pacientes sobre su situación reproductiva. De esta forma, podremos ofrecer tratamientos más individualizados, administrar dosis más precisas de gonadotropinas y realizar predicciones mejor fundamentadas acerca de los posibles resultados de un tratamiento de reproducción.

Sginecólogo a saber cuál es la situación de cada mujer en el momento en que los determinamos. Esto nos permitirá, en los casos en los que los marcadores nos indiquen una reserva límite, recomendar a nuestra paciente que se plantee la gestación a corto plazo o la posibilidad de vitrificar sus ovocitos.

6 anacer 2017

anacer.es

El marcador ideal debería ser fácilmente medible, mínimamente invasivo, con una baja variabilidad inter e intraobservador, de bajo coste económico y con un buen valor predictivo. Sin embargo, actualmente ningún marcador de reserva ovárica es 100% sensible ni específico.

Entre los marcadores de reserva ovárica, contamos con el recuento de folículos antrales y la determinación de la hormona Antimulleriana o AMH. Esta hormona es una glucoproteina relacionada con el crecimiento y diferenciación folicular. La secretan células de la granulosa de los folículos preantrales y antrales en desarrollo (menores de 6 mm). Su secreción se produce desde la 36ª semana de desarrollo fetal intrauterino hasta la menopausia. Sus niveles pasan de ser indetectables al nacimiento a tener un ligero aumento entre los 2 y 4 años de edad. Posteriormente, con la primera menstruación, se produce un aumento de sus niveles que se mantiene estable durante la edad adulta. Hay un descenso progresivo que nos indica una reducción de la reserva ovárica y una bajada considerable, haciéndose casi indetectable cerca de la menopausia.

La AMH es expresada por células granulosas en el ovario durante la edad reproductiva y controla la formación de los folículos primarios inhibiendo el excesivo reclutamiento de éstos por la acción de la hormona folículo estimulante (FSH). Los niveles de la hormona Antimulleriana pueden detectarse en sangre ya que, desde el ovario, la hormona es liberada a la circulación sanguínea. Dado que el ovario es su único origen, sus niveles en sangre reflejan la población de folículos ováricos preantrales. Además de esto, su secreción no guarda relación con la fase del ciclo en la que nos encontremos, como otros de los marcadores con los que contamos, lo cual permite determinarla cualquier dia del ciclo.

Una desventaja de la AMH es que existen varios tipos de técnicas para su detección y esto dificulta la comparación de los niveles obtenidos. Parece, que los métodos de detección automatizados, presentan menor variabilidad y son más fiables a la hora de determinar la AMH. En la actualidad, el valor sérico de AMH de una mujer debe interpretarse teniendo en cuenta el método utilizado y sus niveles de corte, ya que estos varían de un método a otro.

Los niveles de AMH o dicho de otro modo, las concentraciones medidas de esta molécula, se correlacionan con la respuesta a la estimulación ovárica. Hay estudios clínicos en los que se demuestra que hay una correlación positiva entre el nivel de AMH y el número de ovocitos reclutados en pacientes que se someten a técnicas de reproducción. Esto hace que podamos detectar, en la mayoría de los casos, tanto a las posibles altas como bajas respondedoras. En caso de una posible alta respuesta se podrán adoptar estrategias para evitar el síndrome de hiperestimulación ovárica y en el caso de una

posible baja respuesta se seleccionará el protocolo que supuestamente proporcionaría una respuesta mejor. En ambos casos, se informará adecuadamente a la paciente de los resultados esperables.

De igual forma, en aquellas mujeres que se hayan sometido a tratamientos quirúrgicos sobre el ovario o quimioterapia, se podría realizar una valoración de la reserva ovárica tras el tratamiento mediante la determinación de AMH. Lo que no nos permitirá estimar la AMH es la susceptibilidad a dicho tratamiento, es decir, no seremos capaces de estimar antes de realizar el tratamiento, la reserva ovárica restante en función de la cifra de AMH previa. Teniendo esto en cuenta, en aquellas pacientes que se vayan a someter a tratamientos gonadotóxicos, por el momento, se recomienda preservar la fertilidad mediante la vitrificación de ovocitos, embriones o tejido ovárico .

A pesar de ser un buen marcador de reserva ovárica, las investigaciones no han encontrado una relación directa entre las cifras de AMH y la tasa de gestación, ya que se han reportado gestaciones en un porcentaje considerable de pacientes con cifras bajas de AMH.

Con todo, podemos concluir que la AMH es un buen marcador de reserva ovárica, ya que:n Se puede medir con facilidad porque no presenta

modificaciones durante las fases del ciclo menstrual.n Es mínimamente invasivo al realizar su determinación

en sangre.n Tiene un bajo coste económico ya que es equiparable a

otras determinaciones hormonales. n Posee un buen valor predictivo

al relacionarse directamente con el pool de folículos ováricos y con la respuesta al tratamiento.No obstante, sería

recomendable unificar métodos de cuantificación de la AMH y valores de referencia para cumplir con el criterio de baja variabilidad inter e intraobservador y poder realizar más estudios clínicos. Carmen

Avilés

RESERVA OVÁRICA AMH ng/ml AMH pmol/L

Muy baja <0,3 <2,2

Baja 0,3-2,2 2,2-15,7

Normal 2,2-4,0 15,7-28,6

Alta 4,0-6,8 28,6-48,5

Muy alta >6,8 >48,S

Valores de referencia en mujeres de 30 años. (ESHRE consensus on the definition of “poor response” to ovarian simulation in vitro fertilization: the Bologba criteria. 2011)

2017 anacer 7

uien me iba a decir a mí que 47 años después iba a volver a hablar de la mitocondria con tanto entusiasmo y es que cuando estudiaba Primero de Medicina en la Universidad de

Valladolid, me cayó en el examen final de Histologia que se había convertido en una asignatura trampa por culpa de un profesor que se empeñó en endurecerla causando verdaderos estragos a la hora de las calificaciones , yo tuve suerte ! casualmente, había caído en mis manos un interesante artículo sobre la Mitocondria un par de días antes del examen y eso me salvo de la quema ,porque los temas del librito de Citología del Profesor Brañez Cepero que en gloria esté ,eran auténticamente ininteligibles! ,seguro que alguno los colegas de aquellas promociones de la Facultad de Medicina de Valladolid,podrán corroborar

lo que digo.

Simplemente recordar que las mitocondrias, son unas estructuras que se hallan distribuidas

por el citoplasma de la célula y es como el aparato respiratorio celular a partir del cual se obtiene la mayor parte de la energia para el desarrollo de las funciones vitales celulares.

Las enfermedades mitocondriales son un grupo de enfermedades muy graves e invalidantes que se producen por deficiencias en la biosíntesis del ATP mitocondrial como consecuencia de alteraciones en la cadena de fosforilacion oxidativa.

Las células humanas, contienen dos sistemas genéticos diferentes: el Nuclear (nADN) que es el mayoritario que codifica la gran mayoría de las proteínas celulares, y el Mitocondrial. (mtADN) que codifica solamente 13 proteinas que cuando están alteradas dan lugar a transtornos muy graves que afectan principalmente al sistema nervioso .El ADN mitocondrial de la madre solo tiene 37 genes frente al ADN nuclear que contiene 20.000 genes, y las mutaciones de este ADN mitocondrial solo se transmiten por vía materna ya que la mayoría de las mitocondrias del embrion proceden del ovocito , porque la la mayoría de las mitocondrias del espermatozoide están contenidas en la pieza intermedia y quedan fuera del ovocito tras la fecundación ya que lo único que penetra es la cabeza del espermatozoide que es la que contiene el núcleo.

La nueva Técnica de transferencia Nuclear es la única opción para evitar estas enfermedades mitocondriales de las que se han descrito en torno a unas 300 que son de las enfermedades consideradas raras pero muy graves como el S de Leigh que es la enfermedad que se ha evitado al primer niño nacido tras la aplicación de la técnica de transferencia nuclear a un ovulo de donante.

La polémica surge porque es necesaria la intervención de tres progenitores, el óvulo materno que tiene su aparato mitocondrial patológico , pero su núcleo que es donde reside la información genética de las características que transmitira a su descendencia están intactos y es normal ; el espermatozoide paterno que es normal , y el ovulo de la donante también normal .

Pero no hay que alarmarse , la técnica lo que hace es sustituir el aparato mitocondrial patológico de la madre por el de una donante con ADN Mitocondrial sano. Es algo parecido a un trasplante de órganos en los adultos,pero realizado en un embrion incipiente, de forma que se conserva y se transmite con toda toda normalidad la información genética contenida en los núcleos del ovulo y del espermatozoide, de forma que lo único que se sustituye es una mínima cantidad de material genético contenido en las mitocondrias que es lo único que aporta la donante. Por ello ,este titular que se publicó en la prensa diaria hace unos meses es muy sensacionalista y en mi opinión es poco afortunado ,pero es válido para dar una llamada de atención a la sociedad y recordarla que la Ciencia sigue a lo suyo con el máximo rigor pero con respeto y comprensión hacia las opiniones contrarias, pero continúa su avance inexorable , porque la Ciencia es como el campo “nadie puede ponerle puertas “.

Si echamos un vistazo hacia atrás en la Historia de la Medicina nos daremos cuenta de que la Medicina empirica ha dado paso a la Medicina basada en la evidencia científica y que la Medicina curativa está dando paso a la Medicina preventiva y regenerativa y es en este último contexto , es donde debemos ubicar esta última Tecnica ya aprobada por el Parlamento Ingles hace unos meses, y que podríamos considerarla como un trasplante efectuado en una época tan temprana como es la embrionaria.

Será posible la autorización de esta técnica en España?España tiene una Ley de Reproduccion Asistida de las

más avanzadas del mundo, precisamente un asturiano fue su impulsor , el Dr Marcelo Palacios al que siempre estaremos agradecidos. Pensamos que la técnica tendría que ser autorizada por el Ministerio de Sanidad tras la asesoría de la Comisión Nacional de Reproduccion Asistida y la Comisión de Garantias de donación de células y tejidos, pero es indudable que mientras exista un Gobierno inestable esto no será posible.

Así pues quedamos a la espera de lo que decidan las autoridades.

Atentamente.

Q

“La Mitocondria y el Bebé de tres padres”

Pedro E. de la Fuente

8 anacer 2017

anacer.es

Amelia Ferrer

l momento se individualiza para cada caso concreto y, por tanto, depende de cada historia clínica y de la evolución de los embriones en el laboratorio a lo largo de

los días de cultivo. Habitualmente, la transferencia se efectuará entre tres y seis días de evolución embrionaria.

¿Y ahora qué?Una vez realizada la transferencia, tendremos que esperar unas dos semanas hasta realizar la prueba de embarazo.

Durante este periodo debes seguir la pauta del tratamiento correctamente, ya que con ésta se consigue el ambiente hormonal necesario para propiciar la implantación.

No te guíes por los síntomas que puedas presentar durante los días posteriores a la transferencia para predecir cuál será el resultado del tratamiento. Estos síntomas pueden ser muy variables. Tan normal es que, debido al tratamiento, notes síntomas o molestias similares a los que padeces cuando tienes la regla, como que no sientas nada.

No es necesario hacer reposo absoluto. Puedes seguir con tu vida normal, pero evitando cargar peso, hacer deporte o mantener relaciones sexuales. El reposo relativo consiste en no hacer grandes esfuerzos físicos pero sin quedarnos inmóviles, hay que moverse, por ejemplo salir a dar un paseo a ritmo normal es beneficioso.

Cuando la transferencia se produce en el mismo ciclo en el que se ha llevado a cabo la estimulación ovárica, hay que tener en cuenta que los ovarios pueden encontrarse todavía inflamados. En este caso, el reposo irá más encaminado a que los ovarios no sufran hasta que recuperen su tamaño normal.

Debes intentar llevar unos hábitos de vida saludables, evitando las bebidas alcohólicas, el tabaco y llevando una dieta lo más equilibrada posible. El propio tratamiento puede provocar hinchazón y estreñimiento por lo que debemos reducir los alimentos que

RECOMENDACIONES POST-TRANSFERENCIA EMBRIONARIALa transferencia embrionaria es el proceso mediante el cual se depositan, con una fina cánula, dentro del útero materno, uno o dos embriones. Se trata de un proceso sencillo que no requiere ningún tipo de anestesia ni hospitalización.

E

produzcan gases y aumentar los que contengan fibra y los líquidos.

Vivimos en la era de internet, tenemos la información que queremos al alcance de un click. ¡Pero cuidado! Buscando por internet es probable que creas tener una hiperestimulación, un embarazo ectópico y un largo etcétera de males de los que nunca habías oído hablar. Así que ante cualquier duda o síntoma que consideres fuera de lo normal, debes consultar con el profesional de reproducción asistida. Tampoco tomes ninguna medicación por tu cuenta, ya que podría estar contraindicada.

Estas son recomendaciones generales. Siempre, si por tu caso concreto requieres algún control especial, tu médico te lo indicará.

No hay nada que se pueda hacer para asegurar el positivo, pero la actitud que adoptemos siempre nos ayudará a hacer más llevadera esta parte del tratamiento hasta que realicemos la prueba de embarazo.

2017 anacer 9

uando nos encontramos con un seminograma patológico (baja movilidad progresiva, baja morfología y/o

baja concentración espermática, WHO 2010) disponemos de una batería de pruebas para descartar determinados problemas y dirigir nuestro tratamiento: cariotipo, FISH en espermatozoides, análisis de fragmentación…. Si los resultados salen alterados también sabemos cómo actuar en el ciclo de FIV/ICSI: Diagnóstico Genético Preimplantacional, columnas de anexinas (MACS), semen de donante…

Pero, ¿cómo actuamos ante seminogramas normales o dentro de un rango de normalidad para el laboratorio?

Siempre que el semen es normal (OMS 2010) o se puede trabajar con él en el laboratorio, se tiende a enfocar la atención en la mujer pero, a veces, nos

encontramos con resultados igualmente malos (mala cinética embrionaria y/o abortos, no embarazo..) cuando cambiamos a óvulos de donante. ¿No será que el problema también está en el semen?.

Una detallada anamnesis del varón nos orienta a solicitar determinadas pruebas que evitarían fracasos o mejorarían el rendimiento de los ciclos, reduciendo con ello el elevado coste emocional y económico que dichos fracasos suponen para las parejas. Con ello no se conseja pedir toda la batería de pruebas actuales a cada varón que acude a consulta sino que obtengamos una información adecuada sobre ellos para sacarle el máximo partido y rentabilizar finalmente el ciclo de FIV/ICSI.

El estrés oxidativo ha sido identificado como una causa clara de infertilidad masculina, pudiendo afectar a la reducción de la movilidad y de la morfología espermática y produciendo un daño en el ADN del espermatozoide (Agarwal y cols., 2008, Aitken y De

C

NUEVOS ENFOQUES EN LA VALORACIÓN SEMINAL

BIBLIOGRAFÍA- Agarwal A, Makker K y Sharma R. (2008) Clinical relevance of oxidative stress in male factor infertility: an update. Am J Reprod Inmunol 59: 2-11. - ACOG Committee Opinion 575. (2013) Exposure to toxic environmental agents. Fertil Steril, 100(4): 931-934.- Aitken RJ y De Iuliis GN. (2010) On the possible origins of DNA damage in human spermatozoa. Mol Hum Reprod 16:3-13.- Enciso M, Sarasa J, Agarwal A, Fernández JL, Gosálvez J. (2009) A two-tailed Comet assay for assessing DNA damage in spermatozoa. Reprod Biomed Online 5:609–616.- Gharagozloo P y Aitken RJ. (2011) The role of sperm oxidative stress in male infertility and the significance of oral antioxidant therapy. Hum Reprod, 26(7): 1628–1640 - Mallok A, Flores-Sánchez RM, Alonso-Rodríguez CA y Martínez-Sánchez G. (2011) Desbalance redox en la infertilidad masculina. Rev. Cubana de farmacia, 45(2): 283-296.

10 anacer 2017

anacer.es

En ocasiones, la valoración del semen es un tema al que no se da demasiada importancia; realizamos un seminograma (a veces dos) que nos aporta/n “la información necesaria” para saber si se puede trabajar con él en el laboratorio de reproducción asistida. La infertilidad masculina puede deberse a múltiples factores que, en muchos casos, no sabemos identificar.

Iuliis, 2010, Gharagozloo y Aitken, 2011, Mallok y cols., 2011), igualmente, en Reprofiv hemos observado que su efecto puede estar también presente en sémenes normales (sin afectación aparente) y que hay que buscar su daño invisible por otros caminos.

Es necesario hacer una completa anamnesis al varón. Es importante conocer su edad y profesión, el entorno en el que se mueve el paciente, saber su estado emocional, si padece una vida estresante, sus hábitos en cuanto a consumo de tabaco y alcohol, presencia de grasa pélvica, infecciones crónicas genitourinarias, consumo de estimulantes y cafeína, práctica diaria deportiva, varicocele, antecedentes de infertilidad en la familia…todo ello nos revela gran información sobre las pruebas a solicitar posteriormente, más incluso cuando la muestra seminal no es patológica. Lo mencionado anteriormente puede generar estrés oxidativo (Gharagozloo y Aitken, 2011) en la muestra seminal y no necesariamente afectar a su calidad numérica.

De gran ayuda para revelar este tipo de daño en el semen es el análisis de fragmentación de cadena sencilla y de cadena doble, mediante las técnicas de Comet Alcalino y Comet Neutro respectivamente (J. Ribas-Maynou y cols., 2013).

El daño de cadena sencilla se relaciona con la disminución de la capacidad fecundante del espermatozoide y parece ser causado por estrés oxidativo (J. Ribas-Maynou y cols., 2012b). Cuando sale alterada la cadena sencilla y, si el semen lo permite, se utiliza la separación magnética de la muestra capacitada mediante columna de Anexinas V (MACS), que retiene magnéticamente aquellos espermatozoides fragmentados que llevan adherida a la Anexina V la fosfatidil serina extruida de sus membranas (Said y cols., 2005). Esta sencilla técnica es muy eficaz en pacientes con ciclos previos de ICSI con una inexplicable baja fecundación o fallo total de fecundación. Para estas ocasiones también debemos prestar atención a la profesión del varón: camioneros

de larga distancia, ebanistas, pintores, trabajos relacionados con pesticidas, disolventes, resinas epoxi (ACOG Com Opinion, 2013), deportistas de élite, etc, son algunas de las profesiones afectadas por este tipo de fragmentación. Así como pacientes que están sometidos a un elevado estrés laboral o emocional, consumidores habituales de tabaco o alcohol, pacientes con prostatitis o epididimitis repetitivas.., son pacientes potencialmente susceptibles de tener la cadena sencilla afectada (Mallok y cols, 2011).

La fragmentación de cadena doble está más asociada a abortos (J. Ribas-Maynou y cols., 2012b) y fallos de implantación donde no hay causa femenina y su origen es enzimático (Enciso y cols., 2009, J. Ribas-Maynou y cols., 2012b).

Cuándo nos podemos encontrar afectada la cadena doble? En parejas con abortos, pacientes que abortan embriones sanos tras DGP, en ciclos con mala cinética embrionaria, parejas sin patología femenina que llevan muchos años de esterilidad con sémenes normozoospérmicos, varones de edad avanzada, grandes consumidores de cafeína o en parejas dentro del cuadro de “fallo de implantación” (Datos Cimab y propios).

Igualmente, todo lo anterior se debe tener en cuenta en aquellas parejas con factores femeninos y sémenes normales debido a puede coexistir un factor mixto debido al semen, y en parejas con esterilidad idiopática hemos de ampliar el estudio seminal.

El análisis del semen generalmente se está realizando de manera superficial, estos nuevos análisis y técnicas nos permiten un estudio más profundo de la calidad seminal que se verá reflejado en un diagnóstico más certero de la infertilidad de la pareja y por último en una mejora de nuestros resultados.

Silvia Jiménez-Bravo

- Ribas-Maynou J, García-Peiro A, Abad C, Amengual MJ, Navarro J, and Benet J. (2012) Alkaline and neutral Comet assay profiles of sperm DNA damage in clinical groups. Hum Reprod, 27(3):652–658- Ribas-Maynou J, García-Peiró A, Fernández-Encinas A, Abad C, Amengual MJ, Prada E, Cortés P, Navarro J y Benet J. (2012b) Double stranded sperm DNA breaks, measured by Comet assay, are associated with unexplained recurrent miscarriage in couples without a female factor. PLos ONE 7, e44679. - Ribas-Maynou J, García-Peiró A, Fernández-Encinas A, Abad C, Amengual MJ, Prada E, Navarro J y Benet J. (2013) Comprehensive analysis of sperm DNA fragmentation by five different assays: TUNEL assay, SCSA, SCD test and alkaline and neutral Comet. Andrology, 1-8.- Said TM, Grunewald S, Paasch U, Glander HJ, Baumann T, Kriegel C, Li L, Agarwal A. (2005) Advantage of combining magnetic cell separation with sperm preparation techniques. Reprod. Biomed Online 10: 1266-1273.- WHO. WHO Laboratory manual for the Examination and processing of human semen, 5ª Ed. Cambridge University press

2017 anacer 11

ada vez son más las parejas que acuden a un centro de reproducción asistida reclamando ayuda para alcanzar su sueño de ser padres. El estilo de vida estresante

que llevamos, la alimentación, la contaminación, el retraso en la edad de la maternidad, etc., pueden ser algunas de las causas que estén interfiriendo en este camino.

Se están publicando cada vez más estudios que muestran que un alto nivel de estrés obstaculizaría la consecución de un embarazo, afectando tanto al hombre como a la mujer.

Cuando una persona decide tener un hijo y no lo consigue entra en una dinámica de frustración que cada uno enfocará de manera distinta, dependiendo de sus recursos internos para enfrentarse a situaciones de la vida con cierto nivel de dificultad. Así, a nivel físico habría un aumento de tensiones y rigideces musculares, sobre

todo en hombros, cervicales, lumbares, mandíbulas, etc. Emocionalmente nos encontramos con sentimientos de rabia, de frustración por no conseguir lo que se desea, de soledad por no darse permiso a compartirlo con otras personas, de envidia porque casi todos mis amig@s ya lo han conseguido y yo no puedo, sentimientos de tristeza cada vez que llega la menstruación porque esos deseos e ilusiones no se están cumpliendo. La dificultad en tener un hijo cuando es lo que más se desea puede ser una de las experiencias más difíciles a las que puede enfrentarse una persona o pareja.

Probablemente las causas de infertilidad como endometriosis, trompas obstruidas, quistes, baja calidad seminal, etc. no puedan ser tratados por el yoga, pero el estrés y la ansiedad que genera este tipo de problemas sí, al igual que nos puede ayudar a rebajar el nivel de estrés de nuestra vida cotidiana.

El yoga es una técnica milenaria originaría de La India que trabaja en el cuidado integral de la persona.

El YOGA EN EL, A VECES, DURO CAMINO DE LA BUSQUEDA DE UN EMBARAZO

YOGA PARA LA FERTILIDAD

C

12 anacer 2017

anacer.es

Hay distintos tipos de yoga y en este artículo nos vamos a centrar en el Hatha Yoga, que es el yoga psicofísico. A través de las Asanas (posturas corporales), las técnicas de respiración (Pranayamas), relajación y meditaciones, y siempre respetando el ritmo de cada persona, se van desbloqueando las tensiones que hemos ido acumulando desde nuestro nacimiento, encontrándonos poco a poco con una mayor flexibilidad, fortalecimiento y armonía de nuestro cuerpo-mente.

El yoga es una herramienta de mucha utilidad durante la realización de los tratamientos de reproducción asistida, y así lo corroboran muchos testimonios de pacientes y las recomendaciones de expertos en reproducción asistida. En Estados Unidos y Gran Bretaña hay centros especializados donde se práctica un yoga de la fertilidad antes, durante y después del tratamiento. Dependiendo en que momento este la persona se trabajan un tipo de técnicas u otras.

¿Qué nos propone el yoga? Su práctica nos ayudará a equilibrarnos, a relajarnos, a fortalecernos y desestresarnos para afrontar mejor el tratamiento de fertilidad. A través de una serie de Asanas, que se van adaptando a la persona, es posible aliviar las tensiones musculares, estimular el flujo sanguíneo, relajar distintas partes de nuestro cuerpo para estar más receptiv@. Nos aporta un soporte físico y emocional, tanto en el hombre como en la mujer, ayudándonos a activar la respuesta de relajación. El cuerpo irá activando sus mecanismos poco a poco para poder vivir la experiencia de una forma más sana. Vamos aprendiendo a escuchar mejor nuestro cuerpo, a sentir la diferencia entre tensión y relajación para que no nos reste energía y nos llenemos de vitalidad.

Algunos de los efectos y beneficios del yoga son:n El ritmo cardiaco se ralentiza, el sistema arterial se

relaja y como consecuencia disminuyen nuestros niveles de estrés.

n Incrementa la energía y flujo sanguíneo especialmente en las zonas de corazón y pelvis.

n Ayuda a regular el sistema endocrino.n Calma la mente y reduce los pensamientos negativos.n Abre los canales de comunicación entre el cuerpo y la

mente.n Aporta energía vital al cuerpo.n Mejora la calidad del sueño.n Ayuda a combatir la ansiedad. Etc.

La clase de yoga que trabajo con mi grupo suele consistir en un pequeño calentamiento, después la práctica de Asanas o posturas de yoga y acabamos con una relajación o meditación.

Siempre teniendo muy presente que la postura no tiene porqué ser perfecta para que tenga sus beneficios. Es poco a poco como conseguiremos realizar una buena práctica.

Mª Victoria Andreu Mínguez

ALGUNAS DE LAS ASANAS QUE REALIZAMOS SON:• VIRABHADRASANA II (POSTURA DEL GUERRERO)http://www.yogaconcris.com/wp-content/uploads/2013/05/downloadedfile-1.jpegFortalece entre otros muslos y caderas

• UTTANASANAhttp://96bda424cfcc34d9dd1a-0a7f10f87519dba22d2dbc6233a731e5.r41.cf2.rackcdn.com/sweatyganeshyoga/Uttanasana-Standing-forward+fold.jpgElimina tensiones de hombros, cuello, brazos y relaja pelvis.

• MAHAMUDRA (Extensión al frente sentado con la rodilla doblada)http://www.clker.com/cliparts/0/3/a/2/12344051681094552642mpuech_Maha_Mudra.svg.hi.png

Estira columna, masajea órganos internos y relaja lumbares.

• UPAVISHTA KONASANA (El ángulo sentado)https://www.yogaalliance.com.au/yoga-poses/sitting-spread-leg-forward-large%20.jpgBeneficioso para las caderas y órganos próximos.

• ARDHA CHAKRASANA (Media rueda)http://www.elblogdeyoga.com/wp-content/uploads/2015/10/Postura-del-puente.jpgFortalece parte inferior de los muslos, incrementa circulación sanguínea en el suelo pelviano.

Dejamos para otra ocasión una práctica de Pranayama o respiración, una relajación y una meditación.Gracias y Buena práctica

2017 anacer 13

MATERNIDAD EN MUJERES DE EDAD AVANZADAHow old is too old? Primum non nocere

E n la actualidad las técnicas de reproducción asistida posibilitan que, virtualmente, cualquier mujer con útero pueda lograr un embarazo sin importar su edad. A pesar

de que la fertilidad espontánea y el éxito de los tratamientos de reproducción asistida con óvulos propios disminuyen marcadamente a partir de los 40 años, la fecundación in vitro con óvulos donados y la adopción de embriones permiten a mujeres de más de 43 años lograr un embarazo con altas tasas de éxito. El uso de la congelación de óvulos para preservar la fertilidad o de embriones propios congelados de ciclos realizados anteriormente (¡hace años!) puede tener el mismo resultado.

Desde el punto de vista social, el retraso de la maternidad, muy acentuado en nuestro país, es una realidad compleja y con múltiples causas (incorporación

tardía al mercado laboral, falta de apoyo a la maternidad por parte de las instituciones públicas y privadas, horarios que no permiten conciliar el trabajo y la familia . . .) y cada vez son más las mujeres que se plantean tener un hijo a partir de los 45 años.

Ahora bien, ¿hay una edad límite para ser madre?, ¿se pueden realizar tratamientos de reproducción asistida a cualquier edad?, ¿existe un riesgo para la madre y el bebé?, ¿se deben realizar tratamientos de producción asistida durante la menopausia?...

A continuación analizaremos los datos médicos, obstétricos y sociales a favor y en contra de la maternidad en edad avanzada.

Datos médicos y obstétricos en gestaciones en edad avanzadaA pesar de que los datos son preliminares (pocos estudios), el embarazo en mujeres de más de 45 años se asocia claramente a un aumento de parto por cesárea, hipertensión, diabetes gestacional y morbimortalidad

Tabla 1. Problemas obstétricosEmbarazo > 45 añosCesárea

Hipertensión

Diabetes gestacional

Mortalidad perinatal

Embarazo múltiple

Prematuridad

Retraso de crecimiento

14 anacer 2017

anacer.es

perinatal (Tabla 1). Estos problemas son más evidentes en gestaciones múltiples y en mujeres de más de 50 años, con un aumento muy importantes a partir de los 55 años.

Argumentos en contra de la maternidad en edad avanzadaSe basan en un aumento del riesgo obstétrico (cesárea, hipertensión, diabetes gestacional, morbimortalidad perinatal) y en consideraciones ético-biológicas: no es “natural” tener hijos a estas edades, con esta edad se tiene menos energía emocional y física para ser padres, etc…

Existe la posibilidad de que el niño pueda sufrir el trauma infantil de la pérdida de uno o ambos progenitores antes de llegar a una vida adulta. Por este motivo el apoyo familiar y la salud/edad de la pareja adquieren una mayor importancia.

Argumentos a favor de la maternidad en edad avanzadaSe basan en la seguridad y eficacia de los tratamientos médicos y el control obstétrico, las prácticas sociales actuales, la igualdad de género y la libertad para elegir el proyecto reproductivo. En la actualidad es frecuente que muchos abuelos tomen el rol de padres de sus nietos y ofrezcan responsabilidad, energía, madurez y estabilidad económica en la familia. Los hombres mayores, a diferencia de las mujeres mayores, no tienen restringido el acceso a las técnicas de reproducción asistida. En nuestra sociedad hay un respeto por la elección del proyecto reproductivo independientemente de la edad o la esperanza de vida: no se prohíbe la reproducción en personas con disminución en la esperanza de vida a causa de enfermedades. La esperanza de vida actual de una mujer en España es de 85,5 años y la edad media de la menopausia es de 52 años.

Basándonos en los datos médicos actuales, los riesgos del embarazo y la maternidad en edad avanzada se pueden minimizar realizando un chequeo médico exhaustivo y un control obstétrico adecuado del embarazo de riesgo (Tabla 2).

Es de vital importancia la prevención de la gestación múltiple. Esta circunstancia aumenta la prematuridad, el retraso de crecimiento intrauterino y la morbimortalidad

Tabla 3. Protocolo en Procrear (> 45 años)

Chequeo médico completo

Soporte/valoración psicológica.

Valoración de apoyo de pareja/familia

Información del riesgo y posibles complicaciones

Equipo obstétrico: control de gestación de alto riesgo

eSET: Single Embryo Tranfer (Blastocisto)

Retraso de crecimiento

Tabla 2. Protocolo en Procrear: Chequeo médico > 45 añosAnalítica completa: hemograma – coagulación - perfil tiroideo - perfil hepático y renal - glucosa (descartar diabetes) - marcadores tumorales – serologías – grupo y Rh.

Chequeo cardiológico completo: visita – ECG – Holter TA de 24 horas – ecocardio

Informe de un equipo obstétrico que acepte el control del embarazo de alto riesgo

Revisión ginecológica y mamaria (mamografía y ecografía mamaria)

Radiografía de tórax

Soporte/valoración psicológica

Retraso de crecimiento

perinatal: se recomienda la transferencia de un embrión único (eSET: Single Embryo Transfer).

En mujeres con alteraciones endocrinológicas (diabetes) o hipertensión arterial debemos desaconsejar los tratamientos. Una buena selección en estas pacientes permite minimizar (aunque no desaparezca) el riesgo de morbimortalidad asociado a las complicaciones durante el embarazo. Otros aspectos que se deben considerar previo al tratamiento son el apoyo familiar y la edad y salud de la pareja, soportes del bienestar de los hijos en todas las familias.

En la actualidad, desde el punto de vista médico y a pesar de contar con datos limitados, debemos evitar realizar tratamientos en mujeres de 55 años o más, aunque presenten buena salud y un chequeo médico correcto.

Para que nuestras pacientes puedan tomar una decisión con libertad y adecuada a sus necesidades y deseos, debemos informar claramente y previo al tratamiento de todos los riesgos y complicaciones del embarazo y la maternidad en edad avanzada.

Nuestro protocolo se describe en la Tabla 3.

Ignacio Mazzanti

2017 anacer 15

uizás, uno de los factores más mediático es la exposición a tóxicos, y más concretamente a la contaminación atmosférica. La convivencia en ciudades

cada vez más pobladas, junto a un entramado de ciudades dormitorio, promueve un aumento en la concentración de gases y partículas en suspensión en aire que afectan a nuestra salud. Todo ello unido a la globalización que permite que podamos viajar fácilmente en avión y plantarnos en ciudades lejanas, o navegar en grandes cruceros para realizar el viaje de nuestros sueños.

Toda esta dinámica va en perjuicio del planeta y seguramente estemos llegando al límite de la sostenibilidad de la Tierra. Continuamente hay avisos por elevada contaminación en el aire que respiramos. Se están

¿Sabe el hombre qué factores afectan a su

fertilidad?Recientemente se ha publicado un trabajo (Daumler et al., 2016) en el que se valora el conocimiento que tiene el hombre sobre los factores que pueden afectar a su propia fertilidad. El trabajo concluye que el hombre tiene un conocimiento limitado sobre esos factores, y sólo es capaz de identificar el 51% de los riesgos y el 45% de los problemas de salud asociados a la infertilidad masculina. La mitad de los encuestados expresan

Q tomando medidas para controlarla, aunque son del todo insuficientes, y se estima que la contaminación es causa de mortalidad de miles de personas al año, habiéndose demostrado que provoca directamente enfermedades cardiovasculares y respiratorias.

Teniendo en cuenta que a lo largo de las últimas décadas hay un descenso en los principales parámetros seminales, es fácil pensar que la contaminación del aire pueda afectar a la calidad seminal. Hay mucho interés en la comunidad científica en estudiar si esto es así, y aunque ya se ha demostrado que hay una relación directa en el modelo animal, en humanos es más difícil determinar los efectos de los diferentes contaminantes en el aire como el NO2, NOx, PM 2.5, PM10, etc.

A parte de la polución del aire, cuyo responsable principal son los vehículos a motor, hay otro tipo de contaminación como puede ser la utilización de plásticos

FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES FACTORES DE RIESGOS NO MODIFICABLES

PROBLEMAS DE SALUD QUE PUEDEN INCREMENTAR LA INFERTILIDAD

Estrés Saunas Quimio/radioterapia Cáncer testicular

Tabaco Ciclismo Anomalías genéticas Depresión

Alcohol Uso de esteroides Edad Cáncer próstata

Exposición a tóxicos Uso de dispositivos electrónicos Retraso de la pubertad Enfermedades de transmisión sexual

Obesidad Colesterol alto Tamaño de los testículos Enfermedades cardiovasculares

Infecciones Diabetes

Tabla 1. Factores que pueden afectar a la fertilidad masculina

(Adaptado de Daumler et al., 2016)

16 anacer 2017

anacer.es

(bisfenoles), pesticidas, pinturas, etc., productos que pueden acabar actuando como sustancias externas que se comportan como hormonas dentro de nuestro cuerpo y que pueden llegar a modificar nuestro equilibrio hormonal alterando algunas de nuestras funciones, incluyendo la reproductiva. Estas sustancias se denominan disruptores endocrinos.

No hay que olvidar otros factores importantes, que quizás son los que más fácilmente podemos modificar, y que están relacionados con nuestra actitud y/o comportamiento. Todos aquellos factores ligados a hábitos de vida que pueden acabar siendo tóxicos para nuestro organismo, como el consumo de tabaco, alcohol, estimulantes como la cafeína, drogas, estrés, etc. La práctica de ejercicio moderado, el control del sobrepeso también son factores a tener en cuenta. Todos ellos deben estar controlados y deben ser considerados por el médico para que pueda decidir si es conveniente modificar algo.

Numerosos estudios hablan de los efectos negativos que se asocian al consumo elevado de tabaco, alcohol, drogas, cafeína, etc., tanto en el hombre como en la mujer, por lo que su médico podrá orientarle qué medidas tomar para minimizar los efectos sobre el resultado del tratamiento. En definitiva, encontrar un equilibrio razonable en todos estos aspectos y sobre todo tener conocimiento de ello, es algo que se debe potenciar dentro del ámbito profesional, y cada paciente debería disponer de esta Rafael Lafuente

REFERENCIADaumler D, Chan P, Lo KC, Takefman J, Zelkowitz P. Men’s knowledge of their own fertility: a population-based survey examining the awareness of factors that are associated with male infertility. Hum Reprod. 2016 Dec;31(12):2781-2790.

información para ser más consciente de la situación que puede encontrarse.

Si se somete a un tratamiento de Reproducción Asistida, tiene que saber que quizás Ud. Puede mejorar sus expectativas de éxito modificando algunos de sus hábitos de vida, vale la pena tenerlo en cuenta ya que en definitiva, se estaría mejorando sus expectativas de éxito.

su interés en ser informados acerca de su salud reproductiva, preferiblemente por un especialista. Esto corrobora que hay una falta de información en la población en general, y que esta realidad podría incluso limitar posibles modificaciones de hábitos que podrían mejorar sus expectativas. Algunos de estos factores de riesgo asociados a la infertilidad masculina aparecen en la tabla 1.

2017 anacer 17

Cuando estás embarazada, quieres lo mejor para tu bebé y lo primero y más importante en tu lista es su salud. Por eso hay ciertas dudas que necesitas aclarar, incluso antes de que nazca. Si te preocupan las posibles anomalías genéticas ahora existe una alternativa a los métodos tradicionales más invasivos: un test prenatal que se realiza en la sangre materna.

Hasta hace poco tiempo, los únicos métodos para la obtención de ADN fetal para descartar estas anomalías eran técnicas invasivas no carentes de riesgos para el feto, ya que aunque

pequeño, existe un riesgo durante su realización. El reposo absoluto después de su realización también es otro de sus inconvenientes.

Asimismo, el test de screening que se realiza en el primer trimestre es una prueba basada en datos estadísticos. Para realizarlo se incluyen datos como la edad materna, ciertos marcadores bioquímicos y datos ecográficos. Pero no nos aporta un diagnóstico de certeza.

Test prenatal no invasivo en sangre maternaDurante el embarazo, a partir de la semana 9-10, es posible encontrar pequeñas cantidades de ADN del feto en la sangre materna. Este ADN se halla de dos maneras diferentes, bien en forma de células fetales intactas o bien en forma de ADN fetal libre de células.

La técnica para realizar el test es la siguiente: se extrae sangre a la madre para, analizando este ADN

fetal encontrado, determinar si presenta alguna de las anomalías cromosómicas más frecuentes.

Las anomalías genéticas que se detectan son las más habituales: Síndrome de Down, Edwards, Patau y Turner. Además, es posible conocer el sexo fetal y detectar una posible triploidía.

Esta prueba debe realizarse a partir de la semana 9-10 de embarazo ya que si se realiza antes, es probable que no se encuentre suficiente material genético fetal como para hacer el análisis.

Este test, no es un test diagnóstico como tal, (es un test de cribado muy eficiente), ya que no tiene un 100 % de fiabilidad, es decir, un test positivo no garantiza que el feto presente la anomalía con total seguridad. Es un test de screening, por lo que en el caso en que el test sea positivo, deberás realizar una prueba de confirmación. En este caso sería necesario realizar una amniocentesis o una biopsia corial, en el supuesto de querer tener certeza absoluta.

En cambio, si el resultado de este test es negativo, es muy poco probable la existencia de alguna de estas anomalías genéticas ya que detecta, por ejemplo, el 99 % de los casos de Síndrome de Down.

También es posible que el test no tenga resultado. Esto se debe a que no se encuentra suficiente ADN

¿QUÉ ES EL TEST PRENATAL NO INVASIVO EN SANGRE MATERNA?

18 anacer 2017

anacer.es

fetal en la sangre materna. Es posible repetir el test un poco más tarde para aumentar las posibilidades de que aparezca, es por ello que se indica realizar el test a partir de la semana 10 y no antes, para estar mas seguros de que la cantidad de ADN fetal es suficiente para realizar el análisis

Es importante recordar que este test no detecta malformaciones sino alteraciones cromosómicas, por lo que no sustituye a la ecografía morfológica.

¿Cuales son las ventajas de este test prenatal?Dentro de las ventajas más evidentes de realizar este test destaca la total seguridad para la madre y el feto, ya que la técnica es extremadamente sencilla y no supone más riesgo que un simple análisis de sangre de la madre.

Después de la extracción, únicamente tendrás que esperar unos días más para obtener el resultado. Normalmente obtenemos el resultado entre 3 y 5 días después de la extracción.

Este test lo podemos utilizar en todo tipo de embarazos: embarazos naturales, procedentes de inseminación o fecundación in vitro, procedente de donación de óvulos y también es válido en caso de embarazos gemelares. No con todos los tipos de tests es posible verificar embarazos gemelares.

¿En que casos está indicado?Este test lo puede realizar cualquier mujer embaraza, pero está especialmente indicado en los siguientes casos: edad materna avanzada, resultado de riesgo alto en el screening bioquímico, embarazos previos con alteraciones cromosómicas y ecografía que

Es importante recordar que este test no detecta malformaciones sino alteraciones cromosómicas, por lo que no sustituye a la ecografía morfológica

Fernando Hernández Lloria

pueda indicar que existe riesgo de una alteración cromosómica.

En la clínica de reproducción asistida IREMA te ofrecemos la posibilidad de realizar este test a partir de la semana 9 de embarazo. Además, en caso de resultado positivo puedes realizar con nosotros también la prueba de exclusión más indicada en tu caso, ya sea la amniocentesis o la biopsia coriónica.

2017 anacer 19

C uando el microbiólogo español Francis Mógica descubrió, en el año 1993, un sistema por el cual las bacterias se defendían de los virus, lejos estaba de pensar que el

mecanismo al que él llamó CRISPR (acrónimo en inglés de la técnica) podría suponer lo que algunos han denominado una “nueva era de la humanidad”.

El cuerpo humano funciona gracias a que sus millones de células cuentan con un “libro de instrucciones” que conocemos como genoma o ADN y que tiene un lenguaje sencillo, el código genético, que utilizan las células para fabricar frases con significado adecuado, que llamamos proteínas. De este modo, la vida de la células es un proceso continuo de fabricar y romper proteínas, con las instrucciones del libro. Así somos capaces de sintetizar jugos gástricos para digerir los alimentos, o fabricar las moléculas que contraen los músculos, o los neurotransmisores que utilizan las neuronas para comunicarse y que podamos pensar.

La molécula de ADN puede sufrir alteraciones por diversas causas, algunas tan normales como la intensidad de la luz solar, pero también por el consumo de tóxicos como el tabaco o situaciones complejas como las radiaciones que se producen en una catástrofe nuclear. En algunas ocasiones, como ocurre cotidianamente con la acción dañina de la sobreexposición al sol, tenemos mecanismos que reparan los cambios que se producen, pero otras veces los mecanismos de reparación fallan y provocan daños irreversibles en el libro de instrucciones, de modo que nos faltarán letras o palabras enteras para fabricar una frase correcta, una proteína. Estos daños irreversibles se llaman mutaciones. Cuando esto ocurre tenemos el riesgo de padecer una enfermedad, como es el caso del cáncer.

A veces, nacemos ya con mutaciones bien porque las hemos heredado de nuestros padres o bien porque han aparecido de novo, en la fecundación. Algunas de estas mutaciones son el origen de las enfermedades genéticas hereditarias. En su conjunto, un 4-5% de las personas

¿NIÑOS A LA CARTA?

tiene una enfermedad o defecto congénito que puede ser importante a lo largo de la vida.

Hasta ahora no hemos tenido la oportunidad de modificar las mutaciones y, por tanto, de curar las enfermedades genéticas. Pero gracias a la técnica CRISPR, podemos “editar” el genoma como si estuviéramos utilizando un programa procesador de textos, para modificar las letras erróneas del ADN, y lo podemos hacer de modo relativamente sencillo en un laboratorio de genética molecular. Esta técnica abre la posibilidad de curar enfermedades genéticas como el cáncer, pero también la de manipular el genoma de las células germinales (el espermatozoide y el ovocito) o de los embriones nada más formarse. La técnica serviría para evitar que personas que tengan alguna enfermedad genética la transmitan a sus hijos, pero así mismo, permitiría la “mejora” de los embriones.

La técnica CRISPR ha servido, hasta ahora, para curar enfermedades en animales, algunos muy cercanos a los humanos, como los primates, y también ha sido empleada por dos equipos de investigación chinos en embriones humanos. Todavía falta que esté bien optimizada y que sea segura para no provocar efectos no deseados. Y falta algo mucho más importante, que es el consenso de la sociedad para su aprobación en forma de normas y leyes que regulen su uso, si se estima necesario, pero debemos conocer que estamos a las puertas de poder cambiar la herencia humana, si la sociedad quiere y de modo que pase de generación a generación. ¿Lo haremos?.

Joaquín Rueda

20 anacer 2017

anacer.es

POLIMORFISMOS GENÉTICOS

Y RESPUESTA OVÁRICAa efectividad y seguridad de los ciclos de reproducción asistida dependen, en gran medida, de la respuesta ovárica al tratamiento con FSH exógena. La respuesta ovárica a

la estimulación varía enormemente entre pacientes. Algunas pacientes tienden a dar una baja respuesta, lo que lleva en ocasiones a tener que cancelar el ciclo por no disponer de folículos suficientes, mientras que otras pacientes pueden responder de forma exagerada pudiendo desarrollar el síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) que puede llevar a complicaciones potencialmente mortales. Es por ello que la dosis de FSH exógena no debe ser la misma para todas las pacientes. Los tratamientos deben ser personalizados y para ello debemos de analizar una serie de marcadores predictores de la respuesta ovárica.

En la actualidad los marcadores más ampliamente usados en la práctica clínica son: la edad materna, una edad materna avanzada suele estar relacionada con una baja respuesta ovárica, el índice de masa corporal (IMC), a mayor IMC menor respuesta ovárica, el recuento de folículos antrales, que es un indicador de reserva ovárica, y marcadores bioquímicos como la hormona antimulleriana (AMH) y la FSH basal (FSHb).

Pero estos marcadores no son suficientes para la óptima personalización de los tratamientos, ya que pacientes con características clínicas similares, responden de forma muy diferente a la estimulación. Por ello se piensa que los factores genéticos deben jugar un importante papel en esta variabilidad y se están estudiando polimorfismos genéticos (cambios en la secuencia de ADN) que pudieran estar relacionados con la respuesta ovárica. La farmacogenética es una disciplina biológica que estudia el efecto de la variabilidad genética de un individuo en su respuesta a determinados fármacos con el fin de desarrollar test diagnósticos que nos permitan diseñar tratamientos personalizados.

Actualmente se están estudiando polimorfismos en genes que codifican hormonas o receptores de hormonas que participan de forma fisiológica en el desarrollo folicular (FSHB, FSHR, LHCGR, LHB, ESR1, AMH, AMHR2….) que puedan dar respuesta a las diferencias entre pacientes que observamos en la práctica clínica. Los resultados publicados son todavía contradictorios. Esta discrepancia en los resultados no nos permite en la actualidad utilizar ninguno de estos polimorfismos de forma aislada como marcador farmacogenético capaz de predecir la respuesta ovárica.

L

Se necesitan más estudios encaminados a diseñar paneles de polimorfismos genéticos, que, junto con los marcadores bioquímicos y ecográficos, nos permitan predecir la respuesta de la paciente y personalizar los tratamientos.

Isabel Ochando Sánchez

2017 anacer 21

CLÍNICAS ANACERANDALUCÍAUR GranadaAlejandro Otero, 818004 granadaTel.: 958 187 722www.urinmaculada.com/

UR EL ANGELCorregidor Nicolas Isidro, 1629007 MalagaTel.: 952 045 000 Ext. 5-099http://urelangel.com

UR MEDITERRÁNEONueva Musa s/n04007 AlmeríaTel.: 950 621 632www.urmediterraneo.com

ARAGÓNINSTITUTO AISAPza. San Lamberto, 1050004 ZaragozaTel.: +1 6467129254www.aisafiv.com

UR Clínica MontpelliereVia Hispanidad, 37 - 5001250012 ZaragozaTel.: 976 765 425www.urmontpellier.com

ASTURIASCEFIVA GIJÓNÁlvarez Garaya, 1233206 GijónTel.: 679 456 618www.cefiva.com

CEFIVA OVIEDOPlaza de los Ferrocarriles Económicos de Asturias, 6-833011 OviedoTel.: 679 456 618www.cefiva.com

CASTILLA Y LEÓNCENTRO GINECOLÓGICO DE LEÓNMarqueses de San Isidro, 11 - 4ª planta24004 LeónTel.: 987 215 471www.centrogine.es

CATALUÑACIRH CENTRO DE INFERTILIDAD Y REPRODUCCIÓN HUMANAPza. Eguilaz, 14 - Bajos08017 BarcelonaTel.: 93 280 6535www.cirh.es

INSTITUTO DE REPRODUCCIÓN CEFERMarquesa Villalonga, 1208017 BarcelonaTel.: 93 2546 070www.institutocefer.com

INSTITUTO DE REPRODUCCIÓN CEFERValero, 7 - Bajos08021 BarcelonaTel.: 93 240 40 60www.institutocefer.com

INSTITUTO DE REPRODUCCIÓN CEFERGovernador Montcada, 13 - Bajos 25002 LleidaTel.: 973 27 30 69www.institutocefer.com

CENTRO PROCREARC/ General Moragues, 8743203 Reus (Tarragona)Tel.: 900 907 055 / 977 326 046www.procrear.es

CONSULTA PROCREAR TARRAGONACentre Médic Rambla Nova.Rambla Nova 103 Edif. Atlàntic.Tel.: 900 907 055 / 977 326 046www.procrear.es

CASTILLA LA MANCHAREPROFIVHospital Tres Culturas Urbanización Tres Culturas s/n45005 ToledoTel.: 925 266 100www.reprofiv.com

COMUNIDAD VALENCIANACREASan Martín, 4 - Bajos46003 ValenciaTel.: 963 525 942www.creavalencia.com

22 anacer 2017

anacer.es

VISTAHERMOSAAvda. de Denia, 10303015 AlicanteTel.: 965 269 146 / 965 268 000www.urvistahermosa.com

INSTITUTO DE REPRODUCCION CEFER VALENCIAVicente Ríos Enrique, 746015 - ValenciaTel.: 963 47 35 43www.institutocefer.com

CLÍNICA IREMAPaseo Germanías, 32 Bajo46702 Gandía Tel.: 961 040 162www.irema.org

CLÍNICA IREMAAvda. Vergel 10, Bajo 03778 Beniarbeig (Alicante)Tel.: 966 477 265http://www.irema.org/

EXTREMADURAIERA - INSTITUTO EXTREMEÑO DE REPRODUCCIÓN ASISTIDAJulio Cienfuegos Linares, 19-2106006 BadajozTel.: 924 286 962www.iera.es

ISLAS BALEARESCEFIVBACamí des Reis, 30807010 Palma de MallorcaTel: 971 918 045www.cefivba.com

ISLAS CANARIASICI (INSTITUTO CANARIO DE INFERTILIDAD)León Castillo, 29435005 Las Palmas de Gran CanariaTel.: 928 291 886http://www.icinfertilidad.com/

LA RIOJACENTRO GINECOLÓGICO MANZANERAIngeniero La Cierva, 10 - Bajo26003 LogroñoTel.: 941 241 896www.centromedicomanzanera.com

GALICIAIRAGA UNIDAD DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA LA ROSALEDA, S.L.U.Antonio Casares, 2 - Sótano 115701 Santiago de Compostela, A CoruñaTel.: 981 552 947www.iraga.net/es

C.M.P. CENTRO MÉDICO PINTADOAvda. Hispanidad, 4036203 Vigo, PontevedraTel.: 986 41 33 00 / 986 41 35 00www.clinicapintado.com

MADRIDREPROFIVTablas de Daimiel, 8289245 Alcorcón Tel.: 91 226 04 01www.reprofiv.com

UR Hospital MoncloaAvda. Valladolid, 8328008Tel.: 91 595 71 91www.urmoncloa.com

PAIS VASCOELCANOColón de Larreategui, 47 bajo48008 BilbaoTel.: 944 235 016www.elcano7.com

REGIÓN DE MURCIATAHE FERTILIDADAvda. de Europa, 1330007 MurciaTel.: 968 901 903www.tahefertilidad.es

UR LA VEGAc/ Doctor Román Alberca s/n 30008 MurciaTel.: 968 272 160www.urlavega.com/

2017 anacer 23

ASOCIACIÓN NACIONAL DE CLÍNICAS

DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

M-3

3262

-201

5