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NeuroiNfeccioNesen el Adulto y el Niño

roNAld sAlAmANomédico Neurólogo. Profesor Agregado. coordinador de la sección Neuroinfectología,

cátedra de Neurología, instituto de Neurología «Prof. dr. Américo ricaldoni»facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

cristiNA scAvoNemédica Neuropediatra. Profesora directora de la

cátedra de Neuropediatría, instituto de Neurología «Prof. dr. Américo ricaldoni» facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

eduArdo sAviomédico infectólogo. Profesor director de la

cátedra de enfermedades infecciosas. instituto de Higiene «Prof. Arnoldo Berta»facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

sAúl WAjskoPfmédico Neurocirujano. Profesor director de la

cátedra de Neurocirugía, instituto de Neurología «Prof. dr. Américo ricaldoni» facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

• COORDINADORES •

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© Dedos, Productora | Editorial Editorial ARENA. Abril, 2008. www.dedosproductora.com | www.editorialarena.com Montevideo, Uruguay.

Edición, diseño: [email protected] ARENA | Telfax: (598 2) 900 2813. Montevideo, UruguayImpresión: Iconoprint | Fanelcor SA.Impreso en Montevideo, Uruguay [Printed in Montevideo, Uruguay]

Las fotografías publicadas pertenecen a los autores. De no ser así, se cita la fuente y se aclara si ha sido modificada del original.

LIBRO DE PRODUCCIÓN URUGUAYA

Depósito Legal: 344.572/08

La medicina es una ciencia en permanente cambio. Los autores del libro han revisado todo el contenido de la obra y han procurado brindar una visión actualizada en la misma. No obstante, los conceptos vertidos en cada capítulo son responsabilidad directa de los colaboradores que han participado en su elaboración. Es responsabilidad del médico tratante la adecuación de las decisiones diagnósticas y terapéuticas a la realidad de cada paciente. El editor, los autores y los colaboradores deslindan toda responsabilidad por daños infligidos a terceros a causa decisiones adoptadas en base a interpretaciones de esta publicación.

Siempre se agradece la difusión del contenido de este libro y se permite su reproducción parcial únicamente cuando lo autoricen por escrito el editor y los autores, no sea con fines de lucro, reproducción mediante fotocopiado o plagio y se envíe copia de lo publicado a la editorial. También se estimula la lectura y el uso compartido del libro entre los estudiantes de Medicina, pero nunca su copia reprográfica ilegal ni mediante ningún otro medio o soporte no autorizado.

ISBN 978–9974–648–45–6

http://www.dedosproductora.com

http://www.editorialarena.com

mailto:[email protected]

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AutoresBegué, Cristian

centro de referencia Neuropatológico y de Biología molecular de encefalopatías espongiformes transmisibles Humanas. instituto de investigaciones Neurológicas, raúl

carrea, fleNi, Buenos Aires Argentina

Braselli, Adelinaex-Profesora titular de la cátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina, universidad de la

república, montevideo, uruguay.

Boulos, MarcosProfesor titular del departamento de enfermedades

infecciosas y Parasitarias del Hospital de clínicas, facultad de medicina de san Pablo, san Pablo, Brasil.

Cabrera, Susanacátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina,

universidad de la república, montevideo, uruguay.

Camargo, Marioservicio de Neurología, clínica foianini, santa cruz de la

sierra, Bolivia.

Cambra, Laurasección Neuroinfectología, cátedra de Neurología, instituto

de Neurología, facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

Cardozo, Aliciacátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina,


Casale, Andreaunidad de Neurología, Hospital Guillermo rawson,

córdoba, Argentina.

Castro Boulos, FernandaGrupo de Neuroinfectología del departamento de

Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina de san Pablo, san Pablo, Brasil

Cibils, Danieldepartamento de Neurofisiología, cátedra de Neurología,

instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república, montevideo,

uruguay.

Costa, Gonzalocátedra de Neurocirugía, instituto de Neurología, Hospital

de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

Czornyj, Lilianaservicio de Neurología, Hospital Nacional de Pediatría

«Prof. juan Garrahan», Buenos Aires, Argentina.

Fleury, Agnesdepartamento de inmunología, instituto de investigaciones

Biomédicas, uNAm, méxico df, méxico.

Fontán, Luisdepartamento de Neuropsicología, cátedra de Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de

medicina, montevideo, uruguay.

Galiana, Álvaroservicio de enfermedades infecciosas Hospital de Niños Pereira rossell, ministerio de salud Pública, montevideo,

uruguay.

González, Gabrielcátedra de Neuropediatría, instituto de Neurología, Hospital de Niños Pereyra rossell, facultad de medicina, montevideo,

uruguay.

Krygier, Gabrielservicio de oncología, Hospital de clìnicas, facultad

de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

Kouna–Ndouongo, Philomèneinstitut d epidemiologie Neurologique et de Neurologie

tropicale (eA 3174), faculté de médecine, limoges, france.

La Fuente, Carlosdepartamento de medicina interna, Hospital universitario

japonés, equipo de vigilancia epidemiológica, ministerio de salud y deportes, santa cruz de la sierra, Bolivia.

Lewin, Sarasección Neuroinfectología, cátedra de Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina,

universidad de la república, montevideo,uruguay.

Lima, Ramirocátedra de Neurocirugía, instituto de Neurología, Hospital


Livramento, José AntonioGrupo de Neuroinfectología, departamento de Neurología, Hospital de clínicas, universidad de san Pablo, san Pablo,

Brasil.

dos Ramos Machado, LuisGrupo de Neuroinfectología, departamento de Neurología, Hospital de clínicas, universidad de san Pablo, san Pablo,

Brasil.

Mansilla, Marielaservicio de enfermedades infecto–contagiosas. ministerio

de salud Pública, montevideo, uruguay.

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Medina, Juliocátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina,


Meerhoff, Martínoftalmólogo, servicio de enfermedades infecto–contagiosas,

ministerio de salud Pública, montevideo, uruguay.

Ngoungou, Edgard Briceinstitut d epidemiologie Neurologique et de Neurologie


Oehninger, Carlossección enfermedades desmielinizantes, cátedra de

Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república,

montevideo, uruguay.

Olivencia, Magelasección Neuroinfectología, cátedra de Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina,


Peralta, AlejandroHospital universitario japonés, universidad Autónoma «Gabriel rené moreno», santa cruz de la sierra, Bolivia.

Pereda, Pablocátedra de Neurocirugía, instituto de Neurología, Hospital


Pérez Sartori, Gracielacátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina,


Perna, Abayubásección de Neuroinfectología, cátedra de Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república, montevideo,

uruguay.

Piccardo, Pedrolaboratory of Bacterial, Parasitic and unconventional Agents, food and drug Administration and indiana

university, school of medicine, usA.

Podoroska, Silvanaunidad de Neurología, Hospital Guillermo rawson,

córdoba, Argentina.

Preux, Pierre–Marieinstitut d epidémiologie Neurologique et de Neurologie


Rey, Andreacátedra de Neuropediatría, instituto de Neurología, Hospital de Niños Pereyra rossell, facultad de medicina, universidad

de la república, montevideo, uruguay.

Rojas, Limbergresponsable de la sección de diagnóstico de rabia.

laboratorio de investigación y diagnóstico veterinario «lidivet», santa cruz de la sierra, Bolivia

Scaramelli, Alejandrosección epilepsia, cátedra de Neurología, instituto de

Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

Sciutto, Eddadepartamento de inmunología, instituto de investigaciones

Biomédicas, uNAm, méxico df, méxico.

Sosa, Alejandraservicio de oncología, Hospital de clínicas, facultad

de medicina, universidad de la república, montevideo, uruguay.

Spina–Franca, Antonioex Profesor titular de Neurología, Grupo de

Neuroinfectología, Hospital das clínicas, universidad de san Pablo, san Pablo, Brasil.

Taratuto, AnalíaProfesora de Neuropatología, centro de referencia

Neuropatológico y de Biología molecular de encefalopatías espongiformes, transmisibles Humanas, instituto de investigación «raúl carrea», fleNi, Buenos Aires,

Argentina.

Vacarezza, Marielacátedra de enfermedades infecciosas, facultad de medicina,


Valerio, Juliocátedra de Neurología, instituto de Neurología, Hospital de clínicas, facultad de medicina, universidad de la república,

montevideo, uruguay.

Autores

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PresentAción

redactar un prefacio es aceptar exponerse al riesgo de ser criticado y, principalmente, es respon-der a la pregunta esencial en cuanto al valor de esta publicación.

el Profesor salamano aceptó totalmente ese riesgo al comenzar este trabajo hace dos años. Ha-bía medido la doble necesidad de actualizar los conocimientos en campos que evolucionan día a día y de hacerlo no de una manera general y artificial —que no habría sido más que la reedición de textos ya escritos en otro lado—, sino en el ámbito de la relación de las particularidades del me-dio ambiente humano, cultural, económico e infeccioso del cono sur, que condiciona la especi-ficidad de la patología.

No deseaba, sin embargo, encerrarse en el estricto marco geográfico del sur del continente americano. Quería asimismo poner de relieve las diferencias entre las mismas afecciones observa-das en otros lugares, es decir, innovar en un marco de patología comparada.

Para lograr este objetivo el Profesor salamano ha sabido rodearse de colaboradores no sólo uruguayos sino internacionales, mostrando así su voluntad de apertura.

las metas fijadas han sido alcanzadas, mostrando el dinamismo y el espíritu empresarial de es-ta prestigiosa escuela uruguaya de Neurología de la cual salamano es uno de los profesores. A pe-sar de las dificultades, particularmente económicas, esta escuela de medicina ha sabido siempre perseverar en sus esfuerzos, progresar y abrirse al exterior, desarrollando lazos profundos con nu-merosos colegas extranjeros, permitiendo un enriquecimiento cultural gracias a intercambios im-pregnados de un elevado nivel científico, pero también de amistad poderosa.

este libro, por su vasta apertura, que cubre toda la actualidad del campo relativo a las infec-ciones (en perpetua transformación) está dirigido a un público muy amplio.

Primero que nada, al de los médicos generales y al de los estudiantes confrontados día a día a la comprensión de las complicaciones neurológicas de las enfermedades infecciosas. la claridad de los textos les permitirá un contacto fácil con esta patología que a veces puede parecer esotéri-ca. encontrarán allí el interés y la necesidad de un excelente interrogatorio del paciente para bus-car síntomas y signos clínicos antes de practicar exploraciones que, como lo establece el calificati-vo, son sólo complementarias.

la transformación de las técnicas de diagnóstico biológico, de imaginería médica y de la tera-péutica hacía necesaria la publicación de este libro que permite la puesta al día de los conocimien-tos en campos en mutación perpetua.

los neurólogos y los infectólogos tendrán, también ellos, el placer de recorrer estas páginas profundizando sus conocimientos.

la actualidad de esta puesta al día colma una laguna que permite presagiar un éxito mereci-do y brillante a este libro que deberá, nuevamente, ser obligatoriamente actualizado dentro de al-gunos años.

micHel dumAsProfesor de Neurología. limoges, francia

en mayo del año 2006 tuvimos oportunidad de organizar en montevideo un Simposio Interna-cional en Neuroinfecciones. A este simposio acudieron prestigiosos colegas de diferentes países que batallan en el campo de las infecciones que afectan al sistema Nervioso central y Periférico. colegas de francia y de diferentes países de la región (Argentina, Brasil, Bolivia) estuvieron acom-pañándonos en esta instancia, volcando su experiencia en diferentes conferencias. como natural colofón de este encuentro surgió la posibilidad de reflejar en un libro la experiencia acumulada en diferentes patologías prevalentes en la región.

es así que con la colaboración de los disertantes, de otros prestigiosos colegas invitados de paí-ses hermanos y especialmente de la editorial AreNA de montevideo, que ha brindado el soporte técnico para esta iniciativa, hemos podido plasmar en esta obra denominada «Neuroinfecciones en el adulto y en el niño» nuestra inquietud.

Agradecemos a todos los autores el esfuerzo realizado para concluir su trabajo en tiempo y for-ma.

Asimismo queremos testimoniar nuestro profundo agradecimiento al Prof. Dr. JuAn De Boni, recientemente fallecido, quien además de honrarnos con su amistad nos alentó permanentemente a transitar el camino de las Neuroinfecciones, del que fue pionero en uruguay.

esperamos finalmente que este libro satisfaga y enriquezca a sus lectores.

dr. ronald sAlAmANoProfesor Agregado

instituto de Neurología montevideo, uruguay

coordiNAdor PriNciPAl

PrefAcio

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Prólogo

es un gran honor para mí haber sido invitado a redactar el prólogo de este excelente texto dedica-do a las enfermedades infecciosas del sistema Nervioso.

estas enfermedades han adquirido una gran importancia en las últimas décadas, debido fun-damentalmente a la emergencia de nuevas patologías, lo cual se ha visto felizmente acompañado del desarrollo de modernas técnicas de diagnóstico y de nuevas estrategias terapéuticas.

estos recursos han permitido a neurólogos, infectólogos, internistas, emergencistas, intensi-vistas e imagenólogos, que con frecuencia se ven enfrentados al desafío de resolver en la forma más rápida y certera las situaciones clínicas que plantea esta patología, un avance esencial en su manejo clínico, lo cual ha mejorado el pronóstico siempre grave de los pacientes.

A pesar de estos cambios auspiciosos persisten las dificultades casi constantes para establecer un diagnóstico que se exige sea precoz y por ende un tratamiento rápido y efectivo, lo cual pone siempre a prueba el conocimiento, la sagacidad y la habilidad del médico.

los autores han sido capaces de sintetizar en forma clara y sencilla una gran cantidad de infor-mación referente a las enfermedades infecciosas más importantes y frecuentes del sistema nervio-so, y han logrado un texto que no tengo dudas ocupará un lugar de preeminencia en la literatura de habla hispana dedicada al tema.

el enorme esfuerzo que ha significado para ellos llegar a editar un libro de estas característi-cas, se verá ampliamente recompensado por la satisfacción de saber que han cooperado a mejorar el conocimiento en esta área tan importante de la medicina, que han ayudado a que los pacien-tes sean más rápidamente diagnosticados y mejor tratados y especialmente que han contribuido a que, como consecuencia de ello, muchos puedan salvar su vida.

dr. matías PeBetProfesor de Neurología

instituto de Neurología, facultad de medicina

montevideo, uruguay

11

coNteNido

Autores 5Presentación 7Prefacio 8Prólogo 9

Sección I. GeneralidadesCAPíTULO 1

Abordaje clínico de un paciente con una presunta neuroinfección 17Ronald SalamanoCAPíTULO 2

El examen del líquido cefalorraquídeo en las neuroinfecciones 19Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina França Netto

Sección II. Complicaciones neurológicas del paciente con VIH–SIDA

CAPíTULO 3

Deterioro cognitivo asociado al VIH 29Luis FontánCAPíTULO 4

Toxoplasmosis encefálica 39Graciela Pérez Sartori, Julio Medina PresentadoCAPíTULO 5

Tumores intracraneanos en pacientes con SIDA 47Gabriel Krygier, Alejandra SosaCAPíTULO 6

Criptococosis meníngea 51Mariela VacarezzaCAPíTULO 7

Leucoencefalopatía multifocal progresiva 57Andrea Casale, Silvana PodoroskaCAPíTULO 8

Citomegalovirus y sistema nervioso 65Ronald Salamano, Martín MeerhoffCAPíTULO 9

Enfermedad de Chagas y SIDA 69Mario Camargo, Carlos La Fuente, Alejandro PeraltaCAPíTULO 10

Síndromes clínicos neurológicos de la seroconversión. Manifestaciones neurológicas del período precoz de la infección 75Magela Olivencia, Laura Cambra

Sección III. Neurovirosis agudasCAPíTULO 11

Encefalitis herpética del adulto 81Ronald SalamanoCAPíTULO 12

Encefalitis por arbovirus 85Sara LewinCAPíTULO 13

La rabia humana* 93Carlos La Fuente, Mario Camargo, Alejandro Peralta, Limberg RojasCAPíTULO 14

Paraparesia espástica tropical (TSP o HAM) 107Eduardo Savio, Susana Cabrera

Sección IV. Neurovirosis crónicasCAPíTULO 15

Panencefalitis esclerosante subaguda 111Alejandro Scaramelli, Daniel Cibils

12

Contenido Contenido

Sección V. Encefalomielitis aguda diseminada

CAPíTULO 16

Encefalomielitis aguda diseminada y sus variantes 115Carlos Oehninger

Sección VI. Colecciones supuradas intracraneanas y ventriculitisCAPíTULO 17

Abscesos cerebrales y empiemas intracraneales 123Ramiro Lima, Saúl WajskopfCAPíTULO 18

Abscesos y empiemas espinales 131Pablo Pereda, Saúl WajskopfCAPíTULO 19

Ventriculitis 141Gonzalo Costa, Saúl Wajskopf

Sección VII. Patología bacterianaCAPíTULO 20

Meningitis aguda comunitaria del adulto y meningoencefalitis tuberculosa 147Mariela Mansilla, Ronald Salamano, Alicia CardozoCAPíTULO 21

Neurolisteriosis 155Luís dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina FrançaCAPíTULO 22

Complicaciones neurológicas de la endocarditis infecciosa 159Adelina BraselliCAPíTULO 23

Botulismo 169Julio ValerioCAPíTULO 24

Neurosífilis 173Abayubá Perna, Ronald Salamano

Sección VIII. NeuroparasitosisCAPíTULO 25

Neurocisticercosis 179Edgar Brice Ngoungou, Agnés Fleury, Abayubá Perna, Philomène Kouna–Ndouongo, Edda Sciutto, Pierre–Marie PreuxCAPíTULO 26

Neurohidatidosis 187Ronald Salamano, Abayubá PernaCAPíTULO 27

Esquistosomosis del sistema nervioso 191Luis dos Ramos Machado, José Antonio Livramento, Antonio Spina FrançaCAPíTULO 28

Paludismo y sistema nervioso 197Fernanda Castro, Marcos Boulos

Sección IX. Enfermedades priónicas en el ser humanoCAPíTULO 29

Encefalopatías espongiformes transmisibles. Enfermedad de Creutzfeldt–Jacobs 203Cristian Begué, Pedro Piccardo, Ana Lía Taratuto

Sección X. Neuroinfecciones en niñosCAPíTULO 30

Toxoplasmosis congénita 215Cristina ScavoneCAPíTULO 31

Meningitis aguda en niños 221Álvaro GalianaCAPíTULO 32

Encefalitis virales en niños 233Andrea Rey

13

Contenido Contenido

CAPíTULO 33

Encefalitis en niños infectados con VIH por transmisión vertical 241Liliana CzornyjCAPíTULO 34

Parálisis fláccida aguda en la infancia 251Gabriel GonzálezCAPíTULO 35

Infección por virus HTLV–1 en la infancia y adolescencia 257Liliana Czornyj

Dedicado a:

Nuestras familias, nuestros hijos y padres, nuestros amigos y a todos los que de una u otra manera están vinculados a nuestro quehacer cotidiano, comprometidos con la investigación, la docencia, la salud y la calidad de vida de nuestros pacientes.

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existen síntomas y signos que ponen al médico en alerta res-pecto a la existencia de un cuadro infeccioso que involucra al sistema nervioso central y periférico en un paciente que llega a nuestra consulta o a la emergencia de un hospital.

la existencia de un síndrome febril agudo, subagudo o cró-nico, acompañado de otros elementos tóxico–infecciosos tales como: taquicardia de reposo, sudoración, anemia clínica, exis-tencia de una fascies típica en caso de un cuadro infeccioso grave agudo, nos orientaron en tal sentido. A ello se suman elementos que traducen la existencia de compromiso del siste-ma nervioso central (sNc), sus cubiertas meníngeas o el sec-tor periférico.

estas manifestaciones sugieren hipertensión intracranea-na (cefaleas, vómitos, edema de papila, depresión de vigilia), síndromes focales neurológicos deficitarios (motores, senso-riales, simbólicos), crisis epilépticas de carácter parcial o ge-neralizadas, síndromes medulares, radiculares o de afectación de nervio periférico en diferentes modalidades (polineuropa-tía, mononeuropatía múltiple, polirradiculoneuropatía, etc.) y musculares.

lamentablemente, estos mismos síntomas y signos pueden ser reproducidos por focos infecciosos a distancia o sistémi-cos, que oscurecen el diagnóstico de una infección autóctona del sistema nervioso. Asimismo, existen patologías no infec-ciosas que pueden presentarse simulando una neuroinfección, haciendo más engorroso el diagnóstico diferencial (lupus erite-matoso diseminado, enfermedad de Behçet, vasculitis, síndro-mes úveo–meníngeos, neurosarcoidosis, infiltraciones menín-geas carcinomatosas y linfomatosas, esclerosis múltiple, etc.).

Factores a tener en cuenta en el diagnóstico de una neuroinFección• Uno de los principales factores a tener en cuenta es el es-

tado inmunitario del paciente, principalmente la posible infección por el viH, existencia de neoplasias asociadas y el tratamiento oncológico que recibe dicho paciente, enfer-medades autoinmunes y tratamiento inmunomodulador que recibe, diabetes, alcoholismo, pacientes con trasplan-tes y otras enfermedades que impactan sobre su situación inmunitaria. el terreno inmunitario permitirá orientarse mejor en relación a los posible gérmenes que puedan pro-vocar el cuadro clínico.

• La estación del año en que la enfermedad ocurre tiene su valor para determinadas neuroinfecciones: algunas encefa-

litis arbovirósicas epidémicas tienen lugar sobre todo en el fin del verano y comienzo del otoño.

• La constatación de viajes al exterior realizados por el pa-ciente, puede sugerir una infección «importada» de áreas de alta prevalencia de dichas enfermedades (enfermedad de lyme para aquellos que hayan residido en la costa este estadounidense o centro de europa).

• El comportamiento epidémico de dicha neuroinfección (especialmente en casos de meningitis o encefalitis) y espe-cialmente la existencia de focos familiares con diferentes expresiones clínicas: meningitis en un miembro, gastroen-teritis en otro, cuadro faríngeo en otro, etc. (característico de las enterovirosis).

• La existencia de otros focos infecciosos que pueden ofi-ciar como puerta de entrada de la neuroinfección: ótico o mastoideo en caso de meningitis o abscesos, endocarditis bacteriana en caso de abscesos múltiples, infección cutá-nea como causa de una espondilitis y compresión medu-lar, una tuberculosis miliar como puerta de entrada de una meningitis tuberculosa, etc.

síndromes de abordajeconsiderando lo expuesto, es posible delinear entonces una serie de síndromes de abordaje que permiten que el razona-miento clínico se oriente hacia la etiología y el tratamiento ade-cuado de la enfermedad. dichos síndromes, que por momen-tos pueden solaparse, son los siguientes:• Meningitis aguda.• Meningitis subaguda, crónica o recurrente.• Encefalitis difusa.• Síndrome focal neurológico (encefalitis focal, cerebritis,

colección supurada intracraneana).• Síndrome post–infeccioso (encefalitis, mielitis, encefalo–

mielitis).• Síndrome priónico.• Síndrome mediado por toxinas (botulismo, tétanos).

meningitis agudael cuadro clínico de una meningitis aguda puede ser fulmi-nante o llegar a su acmé sintomatológico y signológico en me-nos de una semana, puede existir un contexto epidemiológi-co general (epidémico en grandes poblaciones: escolares, mili-tares, etc., tal como sucede con las meningitis meningocócica)

Abordaje clínico de un paciente con una presunta neuroinfección

ronald salamano

CApítulo 1 Sección I. Generalidades

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neuroinfecciones en el adulto y en el niño

r. salamano, c. scavone, s. Wajskopf y e. savio, coordiNAdores

o la existencia de focos familiares con diversa expresión clíni-ca (enterovirosis).

Puede detectarse en ocasiones un cuadro viral previo de vias respiratorias altas o de otra localización que oficia como puerta de entrada. el paciente presenta fiebre más signos de hi-pertensión intracraneana, más signos meníngeos que son los que inician y dominan el cuadro clínico, más allá de que luego aparezcan signos de compromiso encefálico.

la etiología suele ser bacteriana o viral.

meningitis subaguda, crónica o recurrenteel cuadro clínico en caso de una meningitis subaguda tiene un curso de más de una semana, llegando al mes, en su sintoma-tología; la crónica es aquella meningitis que supera el mes y la recurrente es aquella que luego de un período libre de sínto-mas vuelve a instalarse. en estos casos suelen estar ausentes se-ñales de contexto epidemiológico que podrían ser orientado-ras, siendo los síntomas y signos más atenuados que en la me-ningitis aguda.

dentro de las múltiples causas que las pueden determinar citaré a la meningoencefalitis tuberculosa, la criptococosis en pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos, la neuro-sífilis, el viH, el herpes simple tipo ii (meningitis recidivante de mollaret), las soluciones de continuidad traumáticas o con-génitas que comunican con cavidades contaminadas o con la superficie (meningitis neumocócica en caso de comunicación con cavidad aérea contaminada, etc.), histoplasmosis, enferme-dad de lyme, etc.

encefalitis difusael cuadro de encefalitis difusa, se caracteriza por un deterio-ro de vigilia o cuadro confusional en general agudo, sin ele-mentos focales neurológicos deficitarios, sin crisis parciales, en donde no existen signos meníngeos o estos son leves.

son los cuadros que más confunden al clínico en caso de no tener datos epidémicos dado que en paciente añosos, la existencia de focos a distancia pueden tener una repercusión encefálica con estas características.

síndrome focal neurológicola existencia de un síndrome focal febril conduce inmediata-mente a pensar en la existencia de una encefalitis focal viral (encefalitis herpética en primer lugar, si es un caso esporádi-co), un foco de cerebritis (foco de reblandecimiento presupu-rativo), un absceso cerebral constituido; una vasculitis infec-ciosa (tuberculosa, por varicela zoster, etc.), una tromboflebi-

tis infecciosa, o una embolia séptica de origen endocárdico. también un síndrome post infeccioso puede presentarse de es-ta forma.

síndrome post infecciosoen general esta precedido por una enfermedad viral o bacteria-na previa, luego de unos días en que el paciente parece haber normalizado su situación clínica, eclosiona un proceso encefa-lítico, encefalomielítico o una mielitis transversa.

es un proceso inmunomediado que afecta sobre todo a ni-ños y jóvenes, aunque también se puede ver en adultos.

síndrome priónicoAfecta sobre todo al adulto, especialmente al adulto mayor, ra-ramente se puede ver en jóvenes, a excepeción de casos heredi-tarios y en la variante de la enfermedad de creutzfeldt–jacob asociada a la encefalopatía bovina espongiforme (no conocida en estas latitudes).

la tríada que lleva a pensar en esta enfermedad es la exis-tencia de una demencia de rápida progresión (días, semanas, pocos meses), acompañada de mioclonias y ataxia, entre otros signos; la evolución es ineluctable hacia la muerte del paciente. No hay fiebre ni otros elementos clínicos ni diagnósticos que sugieran un proceso inflamatorio.

recursos diagnósticosson diversos, en caso de sospecha de una neuroinfección. los recursos de imagen más utilizados son la tomografía computa-rizada (tc), realizada sin y con contraste, como método de ur-gencia que permite rápidamente tener un balance lesional. la realización de esta técnica con ventana ósea permite evaluar fo-cos infecciosos de contigüidad en las cavidades aéreas anexas.

la resonancia magnética (rm) es imprescindible para po-ner en evidencia los procesos de encefalitis viral o encéfalo–mielitis post infecciosa. Asimismo, permite una mejor aprecia-ción de imagen del resto de las neuroinfecciones.

el estudio del líquido cefalorraquídeo (lcr), es muchas veces la piedra angular para el diagnóstico etiológico. el pro-pio estudio citoquímico ya pondrá en la pista del agente involu-crado, así como lo hará la tinción de Gram si se sospecha una meningitis bacteriana. existen otros estudios a realizar en el lcr que serán descritos en particular en cada uno de los ca-pítulos del libro.

los estudios de imagen y de líquido cefalorraquídeo se complementan en general con la realización de hemocultivos, otros cultivos, radiografía de tórax, etc.

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