neuro con ducci on

MANUAL DE OPERACIONES Cdigo: MOP-SDP-08

DIRECCIN MDICA Fecha: May. 09

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MANUAL DE OPERACIONES DE ELECTROMIGRAFA Y DISTROFIA

MUSCULAR

Hoja: 1 de 103

Elabor: Autoriz:

Puesto Jefe de Divisin de Medicina de Electrodiagnsticos

/ Jefe de Servicio de Electromiografa y Distrofia Muscular

Subdirector de Servicios de Auxiliares de Diagnstico y Servicios Paramdicos

Firma

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MANUAL DE OPERACIONES DE

ELECTROMIOGRAFA Y DISTROFIA MUSCULAR



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1. Propsito

Establecer los lineamientos, necesarios para el desarrollo de las actividades del Servicio de Electromiografa y Distrofia Muscular. Permitiendo mantener y elevar el nivel de atencin a la salud, la calidad, calidez de atencin, trato digno al paciente.

Orientar al personal sobre las funciones del servicio. Delimitar las responsabilidades del personal. Regular de los diferentes procedimientos que se llevan a cabo en el Servicio

2. Alcance

Se aplica al desarrollo de estudios de electromiografa y distrofia muscular que son requeridos por las diferentes reas del INR e instituciones externas con las que se tengan convenios 3. Responsabilidades

Jefe del servicio de electromiografa y distrofia muscular: Asegurar de la realizacin de

los estudios bajo los lineamiento establecidos en el presente manual, atender las peticiones de modificacin de este Manual para mantener su vigencia. Asegurar que el personal que se labora y se incorpore al rea conozca, atienda y cumpla las indicaciones de stos lineamientos.

Mdicos Adscritos: Atender los lineamientos establecidos en el presente Manual para asegurar la calidad y conformidad de los Estudios, as como las condiciones de seguridad necesarias.



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1. INDICE

1. GENERALIDADES DE NEUROCONDUCCIN MOTORA Y

SENSITIVA

4

2. TCNICAS DE NEUROCONDUCCIN DE NERVIOS DE CARA Y CUELLO

7

3. TCNICAS DE NEUROCONDUCCIN MOTORA Y SENSITIVA DE EXTREMIDADES SUPERIORES

12

4. TCNICAS DE NEUROCONDUCCIN MOTORA Y SENSITIVA DE EXTREMIDADES INFERIORES

30

5. TCNICAS DE PRUEBAS ESPECIALES DE NEUROCONDUCCIN

47

5.1. RESPUESTAS TARDIAS

47

5.2. ESTIMULACION REPETITIVA

57

6. ELECTROMIOGRAFIA

61

7. GENERALIDADES DE POTENCIALES EVOCADOS

76

8. POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES, VISUALES Y AUDITIVOS

79

9. ESTUDIO DE SENSIBILIDAD CUANTITATIVA

87

10. POTENCIALES MOTORES CON ESTIMULACION MAGNETICA

89

11. MONITOREO TRANSQUIRURGICO

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1. GENERALIDADES ESTUDIOS DE NEUROCONDUCCION MOTORA Y SENSITIVA

GENERALIDADES El Instructivo se ha dividido en dos apartados: uno referente a las tcnicas de neuroconduccin (NC) y electromiografa (EMG) y el otro, a las de potenciales evocados (PE). Se ha establecido la sistematizacin de las tcnicas especificando de la manera siguiente:

Indicaciones Posicin del paciente Valores normales Procedimiento Comentarios tcnicos

En el primer apartado se consider conveniente describir primero las tcnicas de NC as como las pruebas especiales, y posteriormente lo referente al estudio de EMG de la actividad de insercin, de reposo y de contraccin mnima y mxima del msculo. El propsito del presente Instructivo es proporcionar un documento gua para la realizacin de las tcnicas ms comunes y algunas especficas; sin embargo, no se cubren todas las que existen ya que continuamente se investiga y se descubren nuevos procedimientos que debern ser causa de asistencia a los cursos de actualizacin que se llevan a cabo en las unidades de medicina de rehabilitacin del sistema. Para sistematizar la realizacin de los estudios se debern llevar a cabo las siguientes consideraciones especficas. TECNICAS DE NEUROCONDUCCION (NC) Los estudios de neuroconduccin son procedimientos usados para evaluar objetivamente el estado funcional del sistema nervioso perifrico. Este estudio evala la conduccin del nervio cuando es estimulado elctricamente y monitorizado a travs del registro pro medio de electrodos especficos. La conduccin puede ser de dos tipos ortodrmica ( el estmulo se propaga en la misma direccin de la conduccin fisiolgica, y antidrmica en donde la propagacin del impulso es opuesta a la conduccin fisiolgica NEUROCONDUCCION MOTORA (NCM) Estimulacin: Para los estudios de NCM el nervio es estimulado en dos o ms puntos a travs del nervio con el nodo (rojo +) 2 a 3 cms distal al ctodo (negro -) . El estmulo debe ser supramximo, esto significa que el aumento posterior de voltaje no aumentar la amplitud del potencial. El uso de 20 a 30% de la intensidad supramxima garantiza la activacin de todos los axones que inervan el msculo registrado. El estimulador deber colocarse con el ctodo (negro) en direccin distal para obtener las neuroconducciones motoras.



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Registro: El registro del potencial de accin requiere un par de electrodos de superficie, uno activo (G1) y otro de referencia o indiferente (G2). El electrodo activo se coloca en el punto motor del msculo y el electrodo de referencia en un tendn o msculo cercano separado por una distancia de 2.5 a 3 cms. Para cerrar el circuito elctrico se coloca un electrodo de tierra. Los electrodos de tierra son de dimetro ms largo que los de registro se coloca entre el registro y el estmulo. Calibracin: La calibracin que se utiliza en todas las tcnicas de neuroconduccin motora es: Velocidad de barrido 2-10 milisegundos/divisin Sensibilidad 1-10 milivoltio/centmetro Duracin del estimulo 0.1-0.2 milisegundos Frecuencia del estimulo 1/segundo Con excepcin del nervio facial donde se modifica exclusivamente la sensibilidad a 200 microvoltios/cm. Preparacin de la paciente: Se deber aplicar pasta electroltica en los electrodos de tierra, superficie y barra cada vez que se utilicen. Mediciones del potencial motor: La medicin usual incluye:

La amplitud de la base al pico negativo o entre los dos picos ( negativo y positivo) La duracin del inicio del potencial al retorno a la base La latencia motora se mide del inicio del potencial al inicio del pico negativo. Todas las

latencias motoras distales y proximales deben medirse al inicio de la primera deflexin del potencial evocado motor.

El rea bajo la curva que muestra la correlacin entre la amplitud y la duracin del potencial motor.

Velocidad de conduccin nerviosa (VCN); para medir el tiempo de conduccin nerviosa se debe eliminar el tiempo de transmisin neuromuscular y la generacin del potencial de accin. La diferencia de las latencias entre dos respuestas evocadas por la estimulacin en dos puntos separados excluye estos componentes en ambos estmulos. Por lo tanto esto representa el tiempo necesario para que el impulso nervioso viaje entre dos puntos estimulados. La velocidad de neuroconduccin motora es la distancia que recorre un impulso nervioso por unidad de tiempo, se expresa en metros por segundo y se obtiene con la siguiente frmula:

Velocidad de neuroconduccin motora = latencia distal-latencia proximal distancia en milmetros



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Deber medirse en milmetros la distancia que existe entre ctodo y ctodo desde el sitio de estimulacin proximal y distal. NEUROCONDUCCION SENSITIVA (NCS) Estimulacin: El estimulador deber colocarse con el ctodo (negro) en direccin distal para obtener las latencias sensoriales, a 14 cm. sobre el trayecto del nervio a estudiar. Registro: Se utilizarn los electrodos de anillo, (pueden utilizarse electrodos de copa o incluso el de barra). La captacin (G1) en territorio sensitivo del nervio a estudiar, el electrodo de referencia (G2) se coloca 2 3 cm. distal al sitio de captacin. La tierra se coloca entre el sitio de captacin y el sitio de estimulacin. Calibracin: La calibracin que se utiliza en todas las tcnicas para obtener la latencia sensorial es: Velocidad de barrido 1-5 milisegundos/divisin Sensibilidad 10-20 microvoltios/centmetro Duracin del estmulo 0.1 milisegundo Frecuencia 1/segundo Preparacin del paciente: Se deber aplicar pasta electroltica en los electrodos de anillo cada vez que se utilicen. Mediciones del potencial de accin sensorial

Amplitud: Se mide de pico a pico o base a pico. Latencia inicio o latencia pico. La latencia sensorial es el intervalo de tiempo que

transcurre desde el instante de la estimulacin a la llegada del potencial sensitivo evocado al electrodo de captacin y se mide en milisegundos.

Todas las latencias sensoriales debern medirse en el vrtice de la primera deflexin negativa del potencial evocado sensorial.

Duracin: Del inicio del potencial al retorno a la base. rea: Bajo la curva



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2. TCNICAS DE NEUROCONDUCCIN DE NERVIOS DE CARA Y CUELLO

NEUROCONDUCCIN MOTORA DE NERVIO FACIAL

Indicaciones Parlisis facial, polineuopatas, neurinoma del acstico, esclerosis mltiple, Sndrome de tallo bajo

Posicin del paciente Decbito dorsal

Sitios de captacin Electrodos de superficie colocados sobre el orbicular de los ojos (para rama superior), nasal y orbicular de los labios (para rama inferior),la respuesta ms ptima se encuentra en el msculo nasal. La referencia se coloca en el puente nasal o la barbilla La tierra se coloca sobre la frente o en la base del cuello

Sitio de estimulacin Preauricular o postauricular (inmediatamente delante de apfisis mastoides) ipsilateral al sitio de registro

Valores normales Latencia: Estimulo preauricular 3.5 + 0.35 (2.8 a 4.1 ms) Estmulo postauricular 3.88 + 0.36 (3.2 a 4.4 ms) Velocidad de conduccin: Rama superior 41 + 4 m/seg Rama inferior 44 + 7 m/seg Amplitud: 2 a 4 mV Duracin: 3 a 6 ms

Comentarios tcnicos Los electrodos de registro pueden ser colocados en cualquier msculo facial. Se pueden realizar en forma individual o las tres ramas a la vez.



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Paso 1. Pasos para la rama superior.

o A. Colocar los electrodos y el estimulador de la forma siguiente.

Electrodo de tierra (T) sobre la base del cuello o la frente Electrodo de captacin (C) sobre el msculo orbicular de los ojos. Electrodo de referencia (R) sobre el dorso de la nasal. El estimulador (E) se coloca inmediatamente por delante de la apfisis

mastoides estimulacin postauricular) con el ctodo (-) en direccin a la cara.

o B. Aplicar el estmulo hasta que se presente el potencial evocado motor.

o C. Medir la latencia motora.

Paso 2. Pasos para la rama inferior (A).

o A. Colocar los electrodos y el estimulador de la forma siguiente.

Electrodo de tierra (T) sobre la base del cuello o la frente Electrodo de captacin (C) sobre el msculo orbicular de los labios Electrodo de referencia (R) sobre el dorso de la nasal. El estimulador (E) se coloca inmediatamente por delante de la apfisis




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Paso 2. Pasos para la rama inferior (B).

o A. Colocar los electrodos y el estimulador de la forma siguiente. Electrodo de tierra (T) sobre la base del cuello o la frente Electrodo de captacin (R) sobre el msculo nasal Electrodo de referencia (C) sobre el dorso de la nasal o la barbilla. El estimulador (E) se coloca inmediatamente por delante de la apfisis




o

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NEUROCONDUCCIN DE CUELLO NEUROCONDUCCIN SENSITIVA Latencia sensorial de la raz de C2 . Indicaciones: Lesion periferica de la raz de C2, durante el estmulo de las

radiculopatas, neuropatas o mielopatas de extremidades superiores

Posicin del paciente: Decbito ventral Sitio de captacin: Regin occipital Sitio de estimulacin: Espacio intervertebral C1-C2 Valores normales: Amplitud 25 a 50 microvoltios Latencia de 2.0 0.5 milisegundos Pasos para la latencia de la raz C2:



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A. colocar los electrodos en la forma siguiente:

Electrodo de tierra (T) sobre la apfisis espinosa de C7 Electrodo de referencia (R) sobre el occipital a 1 cm lateral a la lnea media y a 8 cm de

distancia del espacio intervertebral C1- C2 utilizando un electrodo de aguja monopolar desechable MG 37 que se colocara intradrmico.

Electrodo de captacin (C) sobre el occipital a 1 cm lateral a la lnea media y a 8 cm de distancia del espacio intervertebral C1- C2 utilizando un electrodo de aguja monopolar desechable MG- 37 que se colocar intradermico

Los 2 electrodos de aguja monopolar desechable MG 37 que se utilizaran para la referencia (R) y la captacin (C) se colocara el preamplificador (P)

B. Colocar el estimulador (E) en el espacio intervertebral C1-C2 a 1 cm lateral a la lnea media utilizando un elctrodo de aguja monopolar desechable MG-37 (X) que se conectara al ctodo (-) del estimulador y un electrodo de superficie (Y) que se conectar al nodo (+) del estimulador y que se colocara en la apfisis espinosa de C5. C. Aplicar un estmulo submximo hasta que se obtenga el potencial evocado sensorial D. Medir la latencia sensorial de la raz C2.

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3. TECNICAS DE NEUROCONDUCCION MOTORA Y SENSITIVA DE EXTREMIDADES

SUPERIORES TCNICAS DE NEUROCONDUCCIN MOTORA Neuroconduccin motora del nervio mediano.

Indicaciones Lesin de nervio mediano por diversas etiologas, sndromes de atrapamiento, etc, como complemento en protocolos de polineuropatas, radiculopatas,sndrome de salida toraxica, enfermedades de asta. Lesion De plexo braquial, etc.

Posicin del paciente Sedente comodo,

Sitio de captacin Registro en abductor del pulgar Referencia en articulacin interfalngica Tierra en dorso de la mano

Sitio de estmulo Media Palma: punto indicado por dedo medio al pedirle flexin de este Mueca: 8 cms proximal al electrodo de registro entre los tendones del palmar mayor y menor Codo: medial al tendn del bceps Axila en apice Punto de Erb angulo formado por clavicula y esternocleidomastoideo

Valores normales Amplitud mV

Latencia (milisegundo

s) Palma 7.0+/-3.0 1.8+/-0.3 Mueca 7.0 +/- 3.0 3.49 +/- 0.64 Codo 7.0 +/- 2-7 7.39 +/- 0.69 Axila 7.2 +/- 2.9 9.81 +/- 0.89 Punto de Erb 7.1+/-3.0 12.2+/-0.81

Segmento Velocidad (m/s)

Palma-Mueca 48.8+/-5.3 Mueca-codo 57.0 +/- 4.9 Codo axila 63.5 +/- 6.2 Axila - Erb 70+/- 10.0

Comentarios tcnicos



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Paso 1. Obtener la VCN en segmento mueca a codo

A. Colocar los electrodos en la forma siguiente:

Electrodo de tierra (T) sobre el dorso de la mano. Electrodo de referencia (R) sobre la articulacin metacarpofalngica del pulgar. Electrodo de captacin (C) en el punto medio de la distancia que existe entre la articulacin metacarpofalngica del pulgar y la articulacin carpometacarpiana, sobre el msculo abductor corto del pulgar.

B. Colocar el estimulador (E) a 8 cm desde el electrodo de captacin (C) a la parte media y anterior de la mueca en direccin proximal, con el ctodo (-) en direccin distal. C. Aplicar el estimulo iniciar con 200 V, hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V). D. Medir las latencias E. medir la distancia en segmento mueca codo. La medicin se hace de ctodo a ctodo

Paso 2. Obtener la VCN en segmento de codo a axila

A. Los electrodos de tierra (T) de referencia (R) y de captacin (C) continan colocados en el mismo sitio. B. Colocar el estimulador (E) en el borde interno del tendn del bceps a la altura del codo con el ctodo (-) en direccin distal. C. Aplicar el estimulo iniciar con 200 V hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V). D. Medir las latencias. E. Medir la distancia del segmento codo a axila



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Paso 3. Obtener la VCN del segmento de axila a Erb

A.Colocar los electrodos en la forma siguiente:


B. Colocar el estimulador (E) a nivel, del hueco axilar en el apice, con el ctodo (-) en direccin distal. C. Aplicar el estimulo a partir de 200 V, hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V). D. Medir las latencias a nivel de la axila E. medir la distancia del segmento axila a Erb

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Paso 4. Obtener la latencia a nivel de punto de Erb



B. Colocar el estimulador (E) a nivel, del punto de Erb, con el ctodo (-) en direccin distal. C. Aplicar el estimulo a partir de 200 V, hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V).

Paso 5. Medir la distancia en milmetros que existe entre el lugar donde estaba el ctodo (-) a nivel de la mueca y el sitio en que se encuentra el ctodo (-) a nivel del codo. Aplicar la frmula para obtener la velocidad de neuroconduccin motora del segmento mueca-codo. Neuroconduccin motora del nervio cubital. Indicaciones: Lesin del nervio cubital; durante el estudio de radiculopatas,

neuropatas mielopatas de las extremidades superiores, Sindrome de salida toracica, etc.

Posicin del paciente: Sedente Sitio de captacin: Msculo abductor del meique Sitios de estimulacin: Mueca 8cm proximal al catodo, codo, 10 cm arriba de codo, axila

(apice), punto de erb. Valores normales:

Potencial Evocado Motor Sitio de la estimulacin Amplitud

(kilovoltios) Latencia

(milisegundos)Mueca 5.7 +/- 2.0 2.59 +/- 0.39

Codo 5.5 +/- 2.0 6.10 +/- 0.69 arriba de codo 5.5 +/- 1.9 8.04 +/- 0.76

Axila 5.6+/-2.7 9.90+/-0.91



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Neuroconduccin Motora

Segmento Velocidad

metros/segundos Mueca - codo 58.7 +/- 5.1

Codo - arriba de codo 61.0 +/- 5.5 Arriba de codo-Axila 70+/-10.0

Pasos para el segmento mueca codo. Paso 1. Obtener la latencia a nivel de la mueca.

A. Colocar los electrodos en la forma siguiente: Electrodo de tierra (T) sobre el dorso de la mano. Electrodo de referencia (R) sobre la articulacin metacarpofalngica del meique. Electrodo de captacin (e) en el punto medio de la distancia que existe entre la articulacin metacarpofalngica del meique y la articulacin interfalngica proximal, sobre el msculo abductor del meique.

B. Colocar el estimulador a 8 cm desde el electrodo de captacin (C) a lo largo del borde anterointerno del antebrazo en direccin proximal, con el ctodo (-) en direccin distal.

C. Aplicar el estmulo a partir de 2000V hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V).

D. Medir la latencia a nivel de la mueca.

Paso 2. Obtener la latencia a nivel de codo.

A. Los electrodos de tierra (T), de referencia (R) y de captacin (C) continan colocados en el mismo sitio.

B. Colocar el estimulador (E) en el canal epitrcleo-oleocraneano con el ctodo (-) en direccin distal.

C. Aplicar el estmulo a partir de 200 V hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V).

D. Medir la latencia a nivel de codo.



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Paso 3. Medir la distancia en milmetros que existe entre el lugar donde estaba el ctodo (-) a

nivel de la mueca y el sitio en que se encuentra el ctodo (-) a nivel del codo. Aplicar la frmula para obtener la velocidad de neuroconduccin motora del segmento mueca-codo. Pasos para el segmento codo 10 cm arriba de codo.

Paso 1. Obtener la latencia de codo.

A. Los electrodos de tierra (T), de referencia (R) y de captacin (C) continan colocados en el mismo sitio. B. Colocar el estimulador (E) en el canal epitrcleo-olecraneano con el ctodo (-) en direccin distal. C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado motor. D. Medir la latencia a nivel del codo.

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Paso 2. Obtener la latencia a 10 cm arriba del codo. A. Los electrodos de tierra (T), de referencia (R) y de captacin (C) continan colocados en el mismo sitio. B. Colocar el estimulador (E) a 10 cm del canal epitrcleo-olecraneano en lnea recta y con el

ctodo (-) en direccin distal.

C. Aplicar el estmulo a partir de 200 V hasta que se obtenga el potencial evocado motor y no modifique su amplitud (de 300 400 V).

D. Medir la latencia 10 cm arriba del codo.

Paso 3. Medir la distancia en milmetros que existe entre el lugar donde estaba el ctodo (-) a nivel de codo y donde se encuentra el ctodo (-) arriba de codo. Aplicar la frmula para obtener la velocidad de neuroconduccin motora del segmento codo a 10 cm arriba del codo. Neuroconduccin motora del nervio radial con captacin en extensor comn de los dedos Indicaciones 1. Lesin del nervio radial, plexopatias

2. Durante el estudio de radiculopatias 3. Neuropatas 4. Mielopatas de la extremidad superior, etc.

Montaje: Electrodo de captacin: El electrodo de captacin o activo se coloca sobre el vientre

muscular del extensor comn de los dedos, a 8cm distal a la fosa antecubital.

Electrodo de referencia: Apfisis estiloides cubital. Electrodo de tierra: Se coloca entre el electrodo activo y de referencia Sitios de estimulacin: Fosa antecubital lateral al tendn del bceps braquial y axila



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Valores normales

Sitio de estimulacion

Latencia(mseg) Amplitud(mV)

Forearm 2.6 0.44 11.24 3.5 Lateral Braquial 4.51.47 13 8.2 Axilla 7.97 2.1 11 7.0

Neuroconduccin motora

Segmento VC(m/s) Antebrazo- canal de torsion

68 7.0

Canal de torsion-Axila 69 5.6

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Neuroconduccin motora de nervio radial con tcnica convencional Montaje: Electrodo de captacin: Punto motor de extensor propio del ndice encontrado a dos dedos

proximal a apfisis estiloides cubital justo radial al cubito. Electrodo de referencia: Colocado sobre el quinto dedo. Tierra: Se coloca entre el estimulo y el electrodo activo Sitios de estimulacin:

Valoracin de la rama del extensor propio del ndice: el estimulador es colocado a 3-4cm proximal al electrodo de captacin.

Valoracin del nervio radial a nivel de antebrazo: el estimulador es colocado 5-6cm

proximal al epicondilo lateral del humero entre el msculo braquial anterior y braquioradial.

Valoracin del nervio radial a nivel de brazo: estimulacin a nivel de canal espiral del

humero justo por detrs de la insercin del msculo deltoides.

Valoracin de todo el trayecto de nervio radial: punto Erb



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Neuroconduccin del nervio circunflejo o axilar. Indicaciones: 1. Lesin del nervio circunflejo, plexopatias

2. Durante el estudio de radiculopatias 3. Neuropatas 4. Mielopatas de las extremidades superiores, etc.

Montaje: Electrodo de captacin o activo: Se coloca en el punto motor del msculo deltoides medio. Electrodo de referencia: Colocado en la unin del vientre muscular con el tendn

del deltoides, o V deltoidea. Tierra: Es clocada entre el estimulador y el electrodo activo o en el

hombro. Sitios de estimulacin: Axila

Punto Erb Valores normales:

Sitio de estimulacion

Latencia(mseg) Amplitud(mV)

Axila 3.9 + 0.5 5.22.5 Erb 4.3 0.5 4.11.7

Neuroconduccin motora

Segmento V.C.M. .(m/seg)

Axila-Punto de Erb 7210



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Neuroconduccin motora del nervio musculocutneo. Indicaciones: 1. Lesin del nervio musculocutneo, plexopatias

2. Durante el estudio de radiculopatas 3. Neuropatas 4. Mielopatas de las extremidades superiores, etc.

Montaje: Electrodo de captacin: Se coloca en el punto motor del msculo bceps braquial. Electrodo de referencia: Sobre el tendn del bceps en la fosa antecubital. Tierra: Se coloca sobre el msculo deltoides. Sitios de estimulacin: Axila

Punto Erb Valores normales:

Sitio de estimulacin

Latencia (mseg)

Amplitud (mV)

Axila 4.5 + 0.6 5.1+2.3 Erb 5.0 0.5 5.3+2.1

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Neuroconduccion motora

Segmento V.C.M.(m/seg)Axila-erb 70+10

Neuroconduccin sensitiva de nervio mediano. Indicaciones: Lesin del nervio mediano durante el estudio de las radiculopatas

neuropatas o mielopatas de las extremidades superiores Posicin del paciente: Sedente Sitio de captacin: Articulacin metacarpofalngica del dedo ndice Sitio de estimulacin: Palma y mueca Valores normales: Sitio de la estimulacin

Potencial evocado sensorial Amplitud (V)

Latencia (milisegundos)

Palma 25 a 50 1.37 0.24 Mueca 25 a 50 3.5 0.50

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Pasos para las latencias a nivel de la palma y de la mueca:

Paso 1 Obtener la latencia a nivel de la palma. A. Colocar los electrodos en la forma siguiente:

- Electrodo de tierra (T) en el dorso de la mano - Electrodo de referencia (R) en la articulacin interfalngica proximal del indice - Electrodo de captacin (C) en la articulacin metacarpofalngica del ndice.

B. Colocar el estimulador (E) en la palma a nivel de la lnea media y a 7 cm del electrodo de captacin (C) con el ctodo en direccin distal. C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado sensorial D. Medir la latencia a nivel de palma

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Paso 2 Obtener la latencia a nivel de la mueca Los electrodos de tierra (T) de referencia (R) y de captacin (C) continuan colocados en el mismo sitio Colocar el estimulador (E) en la mueca a nivel de la lnea media a 14 cm del electrodo de captacin con el ctodo (-) en direccin distal Aplicar el estmulo hasta que obtenga el potencial sensorial Medir la latencia a nivel de la mueca Neuroconduccin sensitiva del nervio cubital. Indicaciones: Lesin del nervio cubital durante el estudio de las radiculopatas

neuropatas o mielopatas de las extremidades superiores Posicin del paciente: Sedente Sitio de captacin: Articulacin metacarpofalngica del dedo meique Sitio de estimulacin: Borde cubital del antebrazo Valores normales: Amplitud 25 a 50 microvoltios, latencia 3.2 0.5 milisegundos

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Hoja: 27 de 103

Pasos para la latencia a nivel del borde cubital del antebrazo


Electrodo de tierra (T) sobre el dorso de la mano Electrodo de referencia (R) en la articulacin interfalngica proximal del meique Electrodo de captacin (C) en la articulacin metacarpofalngica del meique

B. Colocar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado sensorial

C. Medir la latencia sensorial del nervio cubital.

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Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 28 de 103

3. Neuroconduccin sensitiva del nervio radial. Indicaciones: Lesin del nervio radial durante el estudio de las radiculopatas

neuropatas o mielopatas de las extremidades superiores Posicin del paciente: Sedente Sitio de captacin: Articulacin metacarpofalngica del dedo pulgar Sitio de estimulacin: Borde radial del antebrazo Valores normales: Amplitud 25 a 50 microvoltios, latencia 3.2 0.5 milisegundo. Procedimiento para latencia a nivel del borde radial del antebrazo.

Colocar los electrodos de la forma siguiente:


Electrodo de tierra (T) sobre el dorso de la mano Electrodo de referencia (R) en la articulacin interfalngica del pulgar Electrodo de captacin (C) en la articulacin metacarpofalngica del pulgar

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Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 29 de 103

F04-SGC-01 Rev.0

B. Colocar el estimulador (E) en el antebrazo a la largo del borde radial a 14cm del electrodo de captacin (C) con el ctodo (-) en direccin distal.

C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado sensorial

D. Medir la latencia sensorial del nervio radial



Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 30 de 103

F04-SGC-01 Rev.0

4. TCNICAS DE NEUROCONDUCION MOTORA Y SENSITIVA DE EXTREMIDADES

INFERIORES Neuroconduccin motora del nervio crural. Indicaciones: Lesin del crural; en el estudio de las radiculopatas, neuropatas

o mielopatas de las extremidades inferiores. Posicin del paciente: Decbito dorsal. Sitio de captacin: Msculo vasto medial del cuadrceps. Sitios de estimulacin: Abajo del ligamento inguinal y arriba del ligamento inguinal. Montaje: Electrodo de tierra (T) entre el estimulador (E) y el electrodo de captacin (C). Electrodo de referencia (R) sobre la rtula. Electrodo de captacin (C) en el msculo vasto medial a 25 cm. del ligamento inguinal Valores normales:

Potencial evocado motor Sitio de estimulacin Amplitud

(milivoltios) Latencia

(milisegundos) Abajo del ligamento inguinal

5 6.0 + 0.45

Arriba del ligamento inguinal

5 7.1 + 0.5

Neuroconduccin motora Segmento Velocidad

Metros/segundo

Abajo del ligamento inguinal- arriba del ligamento inguinal

70 + 0.5



Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 31 de 103

Pasos para el segmento abajo del ligamento inguinal-arriba del ligamento inguinal.

Paso 1. Obtener la latencia a nivel de abajo del ligamento inguinal.

A. Colocar los electrodos B. Colocar el estimulador (E) por abajo del ligamento inguinal, lateralmente al sitio donde se palpe el latido de la arteria femoral, utilizando un electrodo de aguja monopolar desechable (X) que se conectar al ctodo (-) del estimulador (E).

Conectar un electrodo de superficie (Y) en el nodo (+) del estimulador (E) y colocarlo en el trocnter mayor.

C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado motor.

D. Medir la latencia a nivel de abajo del ligamento inguinal.

Paso 2. Obtener la latencia a nivel de arriba del ligamento inguinal.

A. Los electrodos de tierra (T), de referencia (R) y de captacin (C) continan colocados en el mismo sitio.

B. Colocar el estimulador (E) por arriba del ligamento inguinal a 1 cm. del sitio de la estimulacin anterior utilizando un electrodo d aguja monopolar desechable (X) que se conectar al ctodo (-) del estimulador (E).

Conectar un electrodo de superficie (Y) en el nodo (+) del estimulador (E) y colocarlo en el trocnter mayor (igual que en el paso 1).

C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado motor.

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Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 32 de 103

F04-SGC-01 Rev.0

D. Medir la latencia a nivel de arriba del ligamento inguinal.

Paso 3. Medir la distancia en milmetros que existe entre el lugar donde estaba el ctodo (-) a nivel de abajo del ligamento inguinal y el sitio en que se encuentra el ctodo (-) a nivel de arriba del ligamento inguinal. Aplicar la frmula para obtener la velocidad de neuroconduccin motora del segmento abajo del ligamento inguinal - arriba del ligamento inguinal. Neuroconduccin motora del nervio obturador Indicaciones: Lesin del nervio obturador; durante el estudio de las

radiculopatas, neuropatas o mielopatas de extremidades superiores.

Posicin del paciente: Decubito ventral Sitio de captacin: Msculo recto interno Sitio de estimulacin: Espacio intervertebral L2-L3 Valores normales: Amplitud 3 milivoltios, latencia 6.26 0.71ms Pasos para la latencia motora del nervio obturador:



Rev. 00


MUSCULAR

Hoja: 33 de 103

En el mismo lado en que se har la estimulacin colocar los electrodos en la forma siguiente:

Electrodo de tierra (T) en cualquier sitio a nivel del hueso sacro. Electrodo de referencia (R) en el msculo recto interno a 2 cm del electrodo de

captacin (C) Electrodo de captacin (C) en el msculo recto interno.

Colocar el estimulador (E) a 3cm de las apfisis espinosas en el espacio intervertebral de L2-L3 utilizando un electrodo de aguja monopolar desechable que se conectara al ctodo (-) del estimulador (E). Conectar un electrodo de superficie (Y) al nodo (+) del estimulador (E) y colocarlo en el hueso sacro del mismo lado en que se coloc el electrodo de aguja.

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MUSCULAR

Hoja: 34 de 103

F04-SGC-01 Rev.0

Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado motor. Medir la latencia del nervio obturador En caso de requerir la velocidad de la neuroconduccin motora del nervio obturador, de divide la distancia entre la nica latencia que se obtiene Neuroconduccin motora del nervio citico. Indicaciones: Lesin del nervio citico, algunas neuropatas o mielopatas de las

extremidades inferiores. Posicin del paciente: Decbito ventral. Sitios de captacin: 1. Msculo abductor del primer dedo, y

2. Msculo extensor corto de los dedos. Referencia: 1. Articulacin metatarso falngica de 1er dedo. 2. Articulacin metatarso falngica de 5 dedo. Tierra: En el dorso del pie Sitios de estimulacin: 1. Escotadura citica: Colocar el estimulador en la unin del tercio

medio, con el tercio interno de una lnea recta que une al trocnter mayor con la tuberosidad del isquion, utilizando un electrodo de aguja que se conectar al ctodo (-) del estimulador, y un electrodo de superficie anodo (+) colocado en trocanter mayor. 2. Hueco popliteo: En cara externa del hueco poplteo con el ctodo (-) en direccin distal.

Medir la distancia en milmetros, que existe entre el lugar donde estaba el ctodo (-) a nivel de la escotadura citica y el sitio en que se encuentra el ctodo (-) a nivel del hueco poplteo. Valores normales:



(milisegundos) Escotadura

citica 5.8 + 1.0 16.0 + 1.5

Hueco poplteo

5.1 + 2.2 12.0 + 1.53



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Hoja: 35 de 103


Metros/segundo

Escotadura citica hueco poplteo

52 + 2

Pasos para el segmento escotadura citica hueco poplteo.

Neuroconduccin motora del nervio tibial. Indicaciones: 1. Lesin del nervio tibial, lesion del nervio ciatico mayor,

plexopatia sacra, 2. Durante el estudio de las radiculopatas. 3. Neuropatas 4. Mielopatas de las extremidades inferiores, etc.

Montaje: Electrodo de captacin: Se coloca en el punto motor del abductor del primer ortejo que se

encuentra a 1cm detrs y 1cm por debajo del tubrculo navicular. Electrodo de referencia: Primer falange del primer ortejo Tierra: Dorso del pie o taln.

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Hoja: 36 de 103

Sitios de estimulacin: 1cm detrs del maleolo medial

Hueco popliteo en la unin del tercio lateral con el medial. Valores normales:



(milisegundos) Tobillo 5.8 + 1.9 3.96 + 1.0 Rodilla 5.1 + 2.2 12.5 + 1.53


Metros/segundo Tobillo-Rodilla 48.5 + 3.6

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Hoja: 37 de 103

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Neuroconduccin motora de nervio plantar medial y plantar lateral Nervio plantar medial Montaje: Electrodo de captacin: Se coloca a 1cm detrs y 1cm debajo del tubrculo navicular en la

cara medial del pie. Electrodo de referencia: Base del primer metatarsiano Tierra: Dorso del pie. Sitios de estimulacin: Se estimulan los 2 sitios (proximal y distal) que para la

neuroconduccion de nervio tibial. En el sitio de estimulacin distal este puede ser a 8 o 10cm proximal al electrodo de captacin por detrs del maleolo medial.

Valores normales:

Latencia a 8cm de

estimulacin

Latencia a 10cm de

estimulacin

Velocidad de neuroconduccion a

8cm de estimulacin

Velocidad de neuroconduccion a

10cm de estimulacin

Amplitud en

estimulo distal

Amplitud proximal

3.4 + 0.5 ms 3.8 + 0.5 ms 54.9 + 0.5 m/s 51.2 + 3.9 m/s 11.6 + 4.3 mV 8.3 + 1.2

m/s



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Hoja: 38 de 103

Neuroconduccin motora de nervio plantar medial y plantar lateral Nervio plantar lateral Montaje: Electrodo de captacin: Mitad de la distancia entre el borde inferior del maleolo lateral y taln. Electrodo de referencia: Base del quinto metatarsiano. Tierra: Dorso del pie.

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MUSCULAR

Hoja: 39 de 103

Sitios de estimulacin: Se estimulan los 2 sitios (proximal y distal) que para la

neuroconduccion de nervio tibial. En el sitio de estimulacin distal este puede ser a 8 o 10cm proximal al electrodo de captacin por detrs del maleolo medial.

Valores normales:

Latencia a 8cm de

estimulacin

Latencia a 10cm de

estimulacin

Velocidad de neuroconduccion

a 8cm de estimulacin

Velocidad de neuroconduccion

a 10cm de estimulacin

Amplitud en

estimulo distal

Amplitud proximal

3.6 + 0.5 ms 3.9 + 0.5 ms 54.9 + 0.5 m/s 51.2 + 3.9 m/s 11.6 + 4.3 mV

8.3 + 1.2 m/s

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Hoja: 40 de 103

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Neuroconduccin motora del nervio peroneo. Indicaciones: Lesin del nervio peroneo; en radiculopatas, neuropatas o

mielopatas de las extremidades inferiores. Posicin del paciente: Decbito dorsal. Sitio de captacin: Msculo pedio. Referencia: Articulacin metatarso-falngica de 5 dedo Electrodo de tierra (T): En el dorso del pie. Sitios de estimulacin: Tobillo en la cara lateral de la tibia, detrs de cabeza de peron y

rodilla, con el ctodo (-) en direccin distal. Valores normales:



(milisegundos) Tobillo 5.1 + 2.3 3.77 + 0.86 Rodilla 5.1 + 1.9 12.51 + 1.17


Metros/segundo Tobillo - Rodilla 52.0 + 2



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Hoja: 41 de 103

Pasos para el segmento tobillo rodilla.

Neuroconduccin sensitiva de nervio femorocutneo. Indicaciones: Lesin del nervio femorocutneo: durante el estudio de

radiculopatas, neuropatas o mielopatas de las extremidades inferiores:

Posicin del paciente: Decbito dorsal. Sitio de captacin: Cara anterior del muslo Sitio de estimulacin: Espina iliaca anterior y superior Valores normales: Amplitud 25 a 50 microvoltios, ltencia 3.5 0.5 milisegundos Pasos para la latencia sensorial del nervio femorocutneo

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Hoja: 42 de 103

A. Colocar los electrodos de la siguiente manera:

- Electrodo de tierra (T) sobre el trocanter mayor - Electrodo de referencia (R) sobre la cara anterior del msculo a 16 cm en lnea

recta de la espina iliaca anterior y superior. - Electrodo de captacin (C) sobre la cara anterior del muslo a 14 cm en linea

recta de la espina iliaca anterior y superior.

B. colocar el estimulador (E) por debajo de la espina iliaca anterior y superior utilizando un electroso de aguja monpolar y desechable (X) que conectara al ctodo (-) del estimulador (E)

Conectar un electrodo de superficie (Y) al nodo (+) del estimulador (E) y colocarlo sobre la cresta iliaca.


D. Medir la latencia sensorial del nervio femorocutneo.

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Hoja: 43 de 103

Neuroconduccin sensitiva de nervio sural. Indicaciones: Lesin del nervio sural: durante el estudio de radiculopatas,

neuropatas o mielopatas de las extremidades inferiores. Posicin del paciente: Decbito ventral. Sitio de captacin: Punto medio de la distancia entre el vrtice del maleolo externo y

curva posteroinferior del taln. Referencia: 3 cm distal a la captacin. Sitio de estimulacin: Posicin postero lateral de la parte media de la pierna Valores normales: Menor a 4 milisegundos. Procedimiento para la latencia sensorial del nervio sural.

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Hoja: 44 de 103

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A. Colocar los electrodos de la forma siguiente:

Electrodo de tierra (T) entre el estimulador (E) y el electrodo de captacin (C) Electrodo de referencia (R) a 3 cm distal al electrodo de captacin (C) Electrodo de capatacin (C) se coloca en el punto medio de una lnea que va del vrtice

del maleolo externo hacia la curvatura posteroinferior del taln.

B. Colocar el estimulador (E) sobre la parte media de la pierna a 14 cm del electrodo de captacin (C) con el ctodo (-) en direccin distal


D. Medir la latencia sensorial del nervio sural.

Neuroconduccin sensitiva de nervio Peroneo cutneo superficial Indicaciones: Lesin del nervio peroneo, durante el estudio de radiculopatas,

neuropatas o mielopatas de las extremidades inferiores: Posicin del paciente: Decbito dorsal. Sitio de captacin: 2 traveces de dedo cara anterior de malolo lateral. Referencia: 2 3 cm distal a la captacin. Sitio de estimulacin: Cara antero lateral de pierna a 14 cm de captacin. Valores normales: Latencia: Menor a 4 milisegundos.

Amplitud: 6-20 microvoltios. Procedimiento para la latencia sensorial del nervio Peroneo cutneo superficial.



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Hoja: 45 de 103


o Electrodo de tierra (T) entre el estimulador (E) y el electrodo de captacin (C) o Electrodo de referencia (R) a 2-3 cm distal al electrodo de captacin (C) o Electrodo de capatacin (C) 2 traveces de dedo cara anterior de malolo

lateral.

B. Colocar el estimulador (E) sobre la parte anterolateral de la pierna a 14 cm del electrodo de captacin (C) con el ctodo (-) en direccin distal


D. Medir la latencia sensorial del nervio peroneo superficial.

Neuroconduccin sensitiva de nervio Safeno. Indicaciones: Lesin del nervio femoral, durante el estudio de plexopatas de

miembros inferiores, radiculopatas lumbares altas. Posicin del paciente: Decbito dorsal.

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Sitio de captacin: 2 3 cm en cara anterior de malolo medial. Referencia: 2 3 cm distal a la captacin. Sitio de estimulacin: Cara antero medial de pierna a 14 cm de la captacin. Valores normales: Latencia: 2 3 milisegundos.

Amplitud: 6 20 microvoltios. Pasos para la latencia sensorial del nervio Safeno.


o Electrodo de tierra (T) entre el estimulador (E) y el electrodo de captacin (C) o Electrodo de referencia (R) a 2-3 cm distal al electrodo de captacin (C) o Electrodo de capatacin (C) 2-3 cm en cara anterior de malolo medial.

B. Colocar el estimulador (E) sobre la parte anteromedial de la pierna a 14 cm del electrodo de captacin (C) con el ctodo (-) en direccin distal


D. Medir la latencia sensorial del nervio Safeno.

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5. TECNICAS DE PRUEBAS ESPECIALES DE NEUROCONDUCCIN

5.1. RESPUESTAS TARDIAS

REFLEJO DE PARPADEO Estimulacin del nervio supraorbitario produce o evoca el reflejo de parpadeo el cual consiste en 2 componentes separados, un temprano (R1)que es ipsilateral y uno tardo (R2)que es bilateral. El componente R1 se evoca nicamente del lado estimulado y R2 se registra en ambos lados.

Indicaciones: Lesin Del nervio facial; lesin del nervio trigmino, esclerosis mltiple o tumores del ngulo pontocerebeloso.

Filtros: 8 Hz a 8 Khz

Velocidad de barrido: 5-10 milisegundos/ divisin (sobretodo por si R2 esta prolongado se usa 0 mseg x div)

Sensibilidad: 50-100 V/div

Duracin del estmulo: 0.1 milisegundos

Frecuencia del estmulo:

0.5 por segundo

Posicin del paciente: Decbito dorsal

Sitio de captacin: Msculo orbicular de los prpados

Sitio de estimulacin: Agujero supraorbitario de ambos lados (Neupraorbitario)

Valores normales: Amplitud R1 600, R2 400 microvoltios Latencia R1 10.6 + .82 (ipsilateral), R2 31.2 + 3.3 (ipsilateral), 31.3 + 3.3 (contralateral) milisegundos



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Pasos para obtener el reflejo de parpadeo.


Tierra: 1 electrodo en tierra (T) en el mentn o frente Captacin o Registro: 2 electrodos de captacin (C), uno en cada lado sobre

el punto motor del msculo orbicular de los prpados el cual se encuentra sobre borde externo del ojo debajo del canto externo.

Estimulador: colocar el estimulador (E) en el agujero supraorbitario con el ctodo (-) en direccin orbicular (borde interno de la ceja)

B. Aplicar el estmulo hasta que se presenten las latencias R1 y R2 ipsilateral al

estmulo y la latencia R2 contralateral al estmulo. Intensidad del estimulo de 200 mV.

C. Medir la latencia al inicio de la deflexin de los potenciales evocados.

D. Comparar el resultado con la tabla de respuestas.

E. Efectuar el mismo procedimiento del lado contrario.

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REFLEJO DE HOFFMAN O REFLEJO H REFLEJO H (Flexor Carpi Radialis) Indicaciones: En el estudio de radiculopatas de extremidades superiores

raz C6-C7 Calibracin:

Velocidad de barrido: 5 milisegundos / divisin

Sensibilidad: 200 microvoltios/centmetro Estmulo: Ortodrmico Duracin del estmulo: 1.0 mseg Submximo Intensidad del estmulo: Submximo (25 30 mV) Posicin del paciente: Decbito ventral Sitio de captacin: Msculo flexor radial carpo Sitio de estimulacin: Sobre punto motor del flexor radial del carpo, el cual est

en el tercio proximal de la lnea entre epicndilo medial y apfisis estiloides del radio.

Referencia: Sobre el msculo braquioradialis Tierra: Entre estimulacin y electrodo de registro. Valores normales: Latencia 15.9 1.5 mseg, y amplitud 1.60.4 mV



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REFLEJO H (S1) (Gemelo Medial) Indicaciones: En el estudio de radiculopatas de extremidades inferiores

y en especial de la raz S1 Calibracin:

Velocidad de barrido: 10 milisegundos / divisin Sensibilidad: 200 microvoltios/centmetro Estmulo: Ortodrmico Duracin del estmulo: 1.0 mseg Intensidad Estmulo: 25 30 mV Submximo Posicin del paciente: Decbito ventral Sitio de captacin: Msculo gemelo medial Sitio de estimulacin: Punto medio del pliegue distal del hueco poplteo Valores normales: Se deducen de la utilizacin del normograma de reflejo H



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A. Colocar los electrodos y el estimulador de la forma siguiente:

o Medir de cndilo femoral externo a cdilo femoral interno y trazar un punto medio, desde ah obtener el largo de la pierna trazando un lnea que va de la parte posterior de la rodilla al tobillo (medir la distancia en centmetros) a la mitad de dicha distancia sobre el msculo gemelo medial coloca el electrodo de captacin (C)

o Colocar el estimulador (E) lateralmente a la lnea media del hueco poplteo con el ctodo (-) en direccin proximal.

o Electrodo de tierra (T) entre el estimulador (E) y el electrodo de captacin (C)

o Electrodo de referencia (R) sobre el tendn de Aquiles. B. Aplicar un estmulo submximo (50 Volts hasta encontrarlo) hasta que se obtenga el

potencial evocado C. Medir la latencia del reflejo H al inicio de la deflexin del potencial evocado No olvidar que cuando se presenta el reflejo H aparece tambin la respuesta M (potencial de accin de la unidad motora) D: Comparar la latencia del reflejo H con el normograma

o Para utilizar el normograma se debe cruzar con una lnea la columna correspondiente al largo de la pierna en centmetros del paciente con la columna de la edad en aos correspondiente al paciente.

o El valor normal de la latencia en milisegundos ser la resultante donde cruce la lnea marcada en la columna de latencia en milisegundos.

o Se realizara medicion comparativa latencia lado contralateral, siendo tomada como alterada si presenta una diferencia a partir de 1.2 ms

RESPUESTA F Es una respuesta tarda y infiere o evala conduccin motora proximal. Se puede evaluar en cualquier msculo deseado. A la onda F se le estudia latencia, amplitud, peristencia y cronodispersin.



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Indicaciones: Sndrome de la salida torcica; neuropatas; sndrome de atrapamiento de cualquier nervio perifrico; lesin de plexo braquial, lumbosacro, radiculopatias.

Calibracin:

Velocidad de barrido: 5 milisegundos/divisin.

Sensibilidad: 250 microvoltios/centmetro

Estmulo: Ortodrmico Ortodrmico

Duracin del estmulo: 0.1 milisegundo

Frecuencia del estmulo: 0.5 por segundo

Intensidad del estmulo: Supramximo

Posicin del paciente:

Sitio de captacin: Tcnica de neuroconduccin motora convencional dependiendo del nervio a evaluar.

Sitio de estimulacin: Sobre trayecto del nervio a evaluar y puede ser en mu;eca y codo y axila en Ms Ss y/o tobillo y hueco poplteo en Ms Is.

Valores normales: Se deducen de la utilizacin del normograma de la respuesta F.



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A. Aplicar un estmulo supramximo hasta que se obtenga el potencial evocado.

B. Medir la latencia de la respuesta F al inicio de la deflexin del potencial evocado.

No olvidar que cuando se presenta la respuesta F aparece tambin la

respuesta M (potencial de accin de la unidad motora).

C. Comparar la latencia de la respuesta F con el normograma de la respuesta F.

Para utilizar el normograma se debe de trazar una lnea correspondiente al largo del brazo en centmetros del paciente con la columna de la velocidad de neuroconduccin motora del nervio correspondiente evaluado del paciente.

El valor normal de la latencia en milisegundos ser la resultante donde cruce la lnea marcada en la columna de latencia en milisegundos.

CARACTERISTICAS DELA ONDA F VERSUS REFLEJO H:

1. Onda F se registra en casi cualquier msculo deseado en el adulto. La latencia de la onda F es ms larga con sitios ms distales de estimulacin.

2. La amplitud de la onda F es usualmente menor que la onda del reflejo H. 3. La onda F no siempre est presente posterior a una estimulacin.

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4. El estmulo supramximo que evoca a la onda F impide que pudiera aparecer la onda del reflejo H el cual aparece con estmulo submximo

5. La onda F tiene una amplitud menor que la onda M 6. Se hace anormal inmediatamente despus de una lesin. 7. No distingue entre una lesin aguda y/o crnica

RESPUESTA BULBOCAVERNOSO

Indicaciones: Disfuncin sexual; lesin del nervio pudendo; en el estudio de la neuropatas y radiculopatas S2 a S4.

Calibracin: 8 Hz a 8 KHz

Velocidad de barrido: 10 milisegundos/ divisin

Sensibilidad: 250 microvoltios


Frecuencia del estmulo: 1 por segundo

Posicin del paciente: Decubito dorsal

Sitio de captacin: Msculo bulbocavernosos

Sitio de estimulacin: Pene o cltoris

Valores normales: Amplitud 400 a 700 microvoltios Latencia 35.0 + 7 milisegundos



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Pasos para obtener el reflejo bulbocavernoso.


Electrodo de tierra (T) en pubis cualquier lugar cerca del perine. Electrodo de referencia (R) cerca de la colocacin de la aguja monopolar. En el perin a 1 cm por fuera de la lnea media sobre el msculo

bulbocavernso utilizando un electrodo de aguja monopolar. Electrodo de captacin (C) utilizando un electrodo de aguja (de preferencia

coaxial) insertarlo en el msculo bulbocavernoso de forma superficial y debajo del escroto en el hombre a cualquier lado de la lnea media. Puede corroborarse el lugar correcto haciendo presion sobre el glande y observando el reflejo bulbocavernoso

B. Sitio de estimulacin: utilizando los electrodos de anillo en el pene que se conectarn al estimulador con el cabezal correspondiente.

C. Aplicar el estmulo hasta que se obtenga el potencial evocado.

D. Medir la latencia del reflejo bulbocavernoso al inicio de la deflexin del potencial

evocado. COMENTARIOS: Este estudio tambin puede realizarse en mujeres ya sea que se estimule en la regin del cltoris o insertando el estimulador en una sonda foley. La latencia en mujeres aparece debajo de los 42 45 mseg.

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5.2. ESTIMULACION REPETITIVA Mtodo utilizado para diagnosticar enfermedades de la unin neuromuscular. Debido a su alto riesgo de cometer errores tcnicos se debe poner especial atencin a la tcnica utilizada. Tomar en cuenta las siguientes consideraciones:

1. 24 hrs antes del estudio se debe suspender cualquier medicamento que afecte la unin neuromuscular.

2. El msculo y la articulacin que cruce este se inmoviliza para evitar o minimizar los artefactos por movimiento y los electrodos de registro y de estimulacin se aseguran para evitar su movimiento. Mejor inmovilizacin es con el msculo estirado y la articulacin extendida.

3. Temperatura de la piel debe ser 34 C para evitar resultados falsos negativos 4. Todos los estmulos deben ser supramximos 5. En el sndrome miastnico (Sndrome de lambert- Eaton), el dficit esta presente

en cualquier msculo estudiado 6. Si se sospecha de botulismo en algn paciente se debe evaluar cualquier

msculo dbil. 7. En la miastenia gravis, la debilidad muscular aumenta con el ejercicio y mejora

con el reposo y con drogas anticolinesterasa. La debilidad proximal es mucho ms sensible que la distal pero con mayor dificultad tcnica.

8. La estimulacin se divide en: estimulacin proximal (Nervio Facial, Tronco Superior del Plexo Braquial, Nervio Musculocutneo, Nervio Femoral, Nervio Espinal Accesorio) y estimulacin distal (Nervio Ulnar y Nervio Mediano).



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Indicaciones: Miastenia gravis; sndrome miastnico o trastornos neuromusculares.

Preparacin del paciente:

24 horas antes de realizar la prueba deber suspender los medicamentos que faciliten la transmisin neuromuscular.

Calibracin:

Velocidad de barrido: 10 milisegundos/ divisin

Amplitud: 1 milivoltios


Frecuencia del estmulo: 3 por segundo

Intensidad: Supramxima

Duracin de la prueba: 10 estmulos

Valores normales: Normal: reduccin menor del 10% en la amplitud de la respuesta muscular. Anormal: reduccin mayor de 10% en la amplitud de la respuesta muscular.

ESTIMULACION PROXIMAL:

a. Nervio facial: estimule el ngulo del maxilar inferior con el electrodo activo sobre el msculo nasal

b. Tronco Superior del Plexo Braquial: estimular en el punto Erb con captacin

sobre msculo deltoides. Esta tcnica es dolorosa y el artefacto por movimiento puede ser un problema

c. Nervio Musculocutneo: estimular en axila con captacin sobre el punto

motor del msculo braquial. Con esta tcnica el estimulo puede ser inestable.

d. Nervio Femoral: estimular en la region inguinal con el electrodo activo sobre el vasto medial.



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e. Nervio Espinal Accesorio: estimular el nervio en la forma que desciende a los

largo del borde posterior del esternocleidomastoideo con el electrodo activo sobre el msculo trapecio en el ngulo del cuello y hombro. El paciente se mantiene sentado en una silla con el brazo en adduccion y extensin con la mano agarrada del fondo de la silla.

Ejemplo: Pasos para obtener la respuesta repetitiva del msculo orbicular de los prpados.


Electrodo de tierra (T) en la frente. Electrodo de referencia (R) en el ala de la nariz. Electrodo de captacin (C) en el msculo orbicular de los prpados.

B. Colocar el estimulador (E) inmediatamente por delante de la apfisis mastoides con

el ctodo (-) en direccin de la cara.

C. Aplicar el estmulo supramximo hasta que se presente la respuesta muscular repetitiva y mantenerlo durante 2 minutos.

D. Imprimir la totalidad del registro durante la prueba para analizar el comportamiento

de la respuesta.

E. Medir la amplitud de la respuesta repetitiva.

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ESTIMULACIN DISTAL:

a. Nervio Ulnar: estimular en mueca con electrodo activo en abductor digiti quinti, tierra (T) en el dorso de la mano

b. Nervio Mediano: estimular a nivel de mueca con electrodo activo sobre abductor corto pulgar. La desventaja de esta tcnica es que el pulgar es difcil de inmovilizar.

9. Durante cada porcin del examen (la respuesta individual con estimulo de 2/sec, 10 seg post-ejercicio), la amplitud del potencial a menudo disminuye durante las primeras 4 respuestas. De esta forma, la mayora de los investigadores miden la quinta repuesta y comparan su amplitud a la amplitud de la 1era respuesta del tren y calculan el porcentaje de cambio.

10. En un sistema controlado rgidamente, un decremento de la 5ta respuesta del 10% comparada con la 1era es definitivamente ANORMAL en los msculos distales. En los msculos proximales, en los cuales el control es mas rgido y es mas difcil de obtener, solo un decremento de mas del 20% es considerado ANORMAL.

11. Los siguientes puntos son de suma importancia observar durante la prueba: - La amplitud de la respuesta inicial de un nervio en particular debe ser con

estimulacin supramaxima - Presencia o ausencia de la disminucin durante la estimulacin repetitiva a

una tasa lenta. Presencia o ausencia de la disminucin o aumento despus de ejercicio isometrico y despus de estimulacin a una tasa lenta.

- Facilitacin postactivacion - Postactivacion despus de ejercicio exhaustivo

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12. Tcnica actual: a) Para obtener una respuesta individual: en un msculo no ejercitado,

inicialmente hay que usar alto voltaje para obtener una respuesta supramaxima; luego mirar la amplitud pico a pico del potencial de accin del msculo.

b) Esperar 1 minuto antes de estimular nuevamente a una frecuencia de 2 o 3 /seg por 3 seg y mirar el decremento. Para propsitos de evolucin, un tren de 3 a 5 estmulos es adecuado. Para reproducibilidad del decremento de la prueba, un msculo debe descansar 1 in entre ambas pruebas.

c) Espero por lo menos 1 minuto (hasta que la amplitud regrese a su amplitud inicial y sela como lnea de base antes del ejercicio) antes de hacer que el paciente realice ejercicios isomtricos por 10 segundos (30 segundos si el msculo no esta clnicamente dbil).

d) 10 segundos despus de que la facilitacin post- ejercicio se completa, comience a estimular a 2-3/seg por 3 segundos. Repita esto a 30 seg y a 1, 2, 3 y 5 min para checar fatiga por ejercicio o facilitacin.

13. Un estudio ms sensible para evaluar el estatus de la union neuromuscular es ESTUDIO JITTER del par de la fibra motora por la EMG de fibra nica

14. Cada laboratorio debe establecer su propia tecnica dependiendo de su experiencia



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6. TECNICAS DE ELECTROMIOGRAFIA.

Definicin La electromiografa es el registro elctrico de los potenciales musculares captados por medio de un electrodo de aguja y llevados a un osciloscopio y a un sistema de audio.

Indicaciones: Lesin de neurona motora perifrica; lesiones mixtas que comprenden la combinacin de lesin de la neurona motora central y Lestn de msculo.

Contraindicaciones: Padecimientos hemorrgicos (hemofilia, otros trastornos de la coagulacin) e infecciones sistemticas.

Calibracin:

Velocidad de barrido: 10 milisegundos/divisin

Sensibilidad:

100 microvoltios en reposo y 500 microvoltios a 1 milivoltio en actividad.

Filtros

Bajo 20 Hz, Alto 10 KHz.



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Ejemplo de procedimiento para obtener el registro electromiogrfico del abductor digiti quinti:

Colocar los electrodos de la siguiente forma:

Electrodo de tierra (T) distal al msculo que se va a estudiar. Electrodo de referencia (R) sobre un tendn o eminencia sea proximal al

msculo que se va estudiar, utilizando electrodo de superficie. Electrodo de captacin (C) se inserta en el punto motor del msculo que se

va estudiar, utilizando un electrodo de aguja.

A. El examen electromiogrfico debe comprender los siguientes pasos:

Actividad d e insercin. Es el registro elctrico producido por la introduccin del electrodo de aguja en el msculo el provoca despolarizacion mecnica.

Actividad espontnea en el msculo en reposo. Es el registro elctrico producido por el movimiento del electrodo de aguja en el msculo en reposo.

Contraccin mnima. Son los registros obtenidos al efectuarse una contraccin muscular mnima.

Contraccin mxima. Son los registros obtenidos al efectuarse una contraccin muscular mxima.

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Se deben estudiar 4 campos iniciando los en el vientre muscular direccin a

las manecillas del reloj a las 12, 3, 6, 9 Hallazgos electromiogrficos que se pueden identificar durante la realizacin del estudio:

1. Actividad de insercin.

Normal: Actividad elctrica que se capta en la pantalla al introducir el electrodo de aguja en el msculo estudiado y que se detienen abruptamente al dejar de introducir el electrodo de aguja.

Disminuida: Actividad elctrica mnima que se capta en la pantalla al introducir el electrodo de aguja en el msculo estudiado y se presenta en la lesin crnica.

Aumentada: Actividad elctrica anormal que se capta en la pantalla al introducir el electrodo de aguja en el msculo estudiado y se presenta como respuesta a una irritacin del msculo. Presencia de ondas positivas abundantes con curacin mayor de 300 mseg. Representa inflamacin, irritacin aguda.

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Forma Etiologa Tipo Duracin Normal acin < 300 ms Espiga Despolariz

muscular Aumento > 300-500 ms Espiga

ositivas ormal

Ondas pVariante nVariante normal Denervacin Miopata

Disminucin Ausente o < 300 Ausentes/espiga so

peridica ms

Tejido graFibrosis Parlisis

. Actividad espontnea en el msculo en reposo.

as normales como anormales.

AS ONDAS NORMALES.

Actividad Espontnea Normal

2Durante esta etapa podemos encontrar tanto ond

L

Potencial de Placa Espigas de placa terminal Terminal

Miniatura Morfologa Monofsicas negativas Bifsicas negativa/positiva

Patrn de Disparo Irregulares Irregulares Amplitud 10-50 V 100-200 V Duracin 0.2 2.0 mseg 3.0-4.0 mseg

Sit n io de orige Placa

Una sola fibra despolarizado sobre aguja que genera potencial de placa terminal con supraumbral

Denervacin Desaparecen aparecen Des



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AS ONDAS ANORMALES

Fibrilaciones

Ondas Positivas

Fasciculaciones

Descargas Miotnicas

Complejos Repetitivos de descargas

Miokimia

Calambres

Tremor

Tetania

Miotonia y Neuromiotonia

L



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IBRILACIN: Actividad elctrica espontnea que se capta en la pantalla con un electrodo de

l registro elctrico tiene un rango de duracin de 1 a 5 milisegundos y una duracin de 20 a

difsica o trifsica que inicia con una deflexin positiva y se

pariencia a. Espiga bifsica 1-5 ms en duracin

Faguja cuando el msculo est en reposo y desaparece espontneamente. E200 microvoltios de amplitud. Generalmente es una onda presenta cuando existe lesin aguda de neurona motora perifrica. A

b. Onda positiva con fase negativa Ritmo ular Usualmente regular pero puede ser irregFrecuencia 0.5 a 15 Hz Amplitud 20 a 1000 V Estabilidad Estable Observado

teraciones musculares

nclusin

culares a

lar

b. Alteraciones neurognicas r

tas ricas

iento uperior (EVC,

c. Enfermedad de la unin neuromuscular

a. AlMiopatas inflamatorias Miositis por cuerpos de iMiopatas congnitas Algunas distrofias musParlisis peridica hiperkalmicRabdomilisis Trauma muscuTrichinosis

Enfermedades del asta anterioRadiculopatas Plexopatas MononeuropaNeuropatas perifNeuropatas por atropamSndrome de neurona motora sTCE y lesin medular)

Miastenia gravis Botulismo



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NDA POSITIVA: Actividad elctrica espontnea que se capta en la pantalla con un electrodo

l registro elctrico generalmente consiste en un disparo de descargas con deflexin positiva

Caractersticas Ondas positivas

Ode aguja cuando el msculo est en reposo y desaparece espontneamente. Ede frecuencia lenta, con un rango de 3 a 30 impulsos por segundo y se presentan estadios tempranos de denervacin (10 das o 2 semanas despus de una lesin nerviosa), en msculos denervados crnicamente o se asocian con degeneracin de fibras musculares rpidamente progresiva como en la polimiositis.

Deflexi Positiva inicial, seguida tiva prolongada n inicial de una fase nega

Duracin Amplitud Variable. Generalmente 10 100 V hasta 3 mV Ritmo Regular Sonido sordo Golpeteo



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ASCICULACIN: Actividad elctrica espontnea que se capta en la pantalla con un electrodo

epresenta la descarga elctrica de un grupo de fibras musculares y son de origen axonal.

a fasciculacin por s misma no tiene significado patolgico si no se acompaa de otras

Caractersticas Fasciculaciones

Fde aguja cuando el msculo est en reposo y desaparece espontneamente. RSon ondas polifsicas que aparecen en intervalos de 0.1 a 10 segundos y se asocian con enfermedades del asta anterios, radiculopatas, sndrome de atrapamiento, mielopata espondiltica, esclerosis lateral amiotrfica, atrofia espinal progresiva y como respuesta a alteraciones metablicas por ttanos, tirotoxicosis y medicacin anticolinrgica. Lrespuestas elctricas anormales.

Deflexi Similar a un PAUM n inicial

Duracin 5-15 ms Amplitud < 300 V Frecuencia 0.1-10 Hz Ritmo Irregular Origen Presinptica Sonido Variable DESCARGAS MIOTNICAS: Relajacin muscular retrasada o retardada se conoce como

Caractersticas Descargas miotnicas

MIOTONIA. La miotona clnica se acenta con actividad muscular energtica seguida de un periodo de descanso. Tabla muestra mltiples enfermedades que causan miotona. Fro aumenta la miotona. Sonido de avin en picada.

Apariencia Espigas/ondas positivas Ritmo Ganancia y prdida Frecuencia 20 a 100 Hz Amplitud Variable (20 V a 1 mV) Estabilidad Inestabilidad de disparo Se observa en:

tnicas

ica b.

pata crnica

a. Miopatas Distrofia mioMiotonas congnitasParamiotonas Polimiositis Deficiencia de cido maltasa Parlisis peridica hiperkalmOtros Radiculo



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COMPLEJOS REPETITIVOS DE DESCA trica espontnea que se capta

Caractersticas Descarga repetitiva compleja

RGAS: Actividad elcen la pantalla con un electrodo de aguja cuando el msculo est en reposo. Son descargas repetitivas con un rango de 50 microvoltios a 1 milivoltio de duracin, representan a un grupo de fibras musculares que se disparan con cierta sincrona. La frecuencia de disparo puede ser lenta o rpido, con un rango de 5 a 100 impulsos por segundo y desaparece abruptamente.

Aparien Puede tener cu nstante de un cia alquier forma pero sta es copotencial complejo al siguiente

Ritmo Regular Frecuencia Hz 10 a 100Amplitud 50 a 100 V Estabilidad acin abrupto Inicio y terminSonido Disparo de una ametralladora o motocicleta Observado en:

Distrofia muscular de cinturas

e Schwatz-Jampel

Atrofia muscular espinal fica

el carpo

Bc al

a. Miopata Polimiositis

Mixedema Sndrome db. Neuropatas

Poliomielitis

Esclerosis lateral amiotrNeuropata hereditaria Neuropata crnica Sndrome del tnel dc. Normal

Iliopsoas eps braqui



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MIOKIMIA: Movimiento vermicular que produce sonido de bote de agua con motor bajo poder, marcha soldados. Se diferencia de CDR poque fisiolgicamente en la miokimia son grupos de Unidades motoras y en los Complejos Repetitivos Complejos son grupos de fibras musculares.

Caractersticas MiokimiasDescargas mioqumicas Apariencia PAUM normal Ritmo Regular Frecuencia 0.1-10 Hz Frecuencia en tren 20 a 250 Hz Estabilidad Disparo persistente/Cese abrupto ocasional Observado en: a. Facial

Esclerosis mltiple Tumores del tallo cerebral Poliradiculopata Parlisis de Bell Normal b.Extremidad Plexopata por radiacin Compresin nerviosa crnica Sndrome del tnel del carpo Radiculopata Envenenamiento por vbora

CALAMBRES: Contraccin muscular dolorosa de mltiples unidades motoras que dura segundos o minutos. Puede ocurrir en sujetos normales. Inducida por hipoNa, hipoK, deficiencia de vitamina o isquemia

Caractersticas Calambres Duracin Incio gradual y se detiene Amplitud > 1 mV Frecuencia 40 a 150 Hz Ritmo Irregular

TETANIA O DESCARGAS MULTIPLES: Es un sndrome clnico manifestado por tics, calambres y espasmos. Asociado con irritabilidad de SNC y SNP, alteracin sistmica como alcalosis, hipocalcemia, hipomagnesemia o isquemia local. Clnicamente inducido sobre el nervio facial: signo de Chvostek, sobre la cabeza de peron: signo de peroneo e induciendo isquemia signo de Trousseau. (Dumitru) TEMBLOR: Es la activacin involuntaria de mltiples unidades motoras descargando semirtmico. No tiene relacin una con la otra, cambia continuamente de morfologa. (Dumitru).



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NEUROMIOTONIA. Es la descarga espontnea que representan un fenmeno raro de actividad espontnea anormal generada en un nervio motor.

Caractersticas Descargas neuromiotnicas Duracin Descargas continuas o en tren Amplitud Disminucin progresiva Frecuencia 100 a 300 Hz Sonido Sonido de motocicleta Apariencia Similar a la forma de un tornado



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A continuacin se estudia la actividad electromiogrfica durante la activacin voluntaria del msculo para valorar, las caractersticas de reclutamiento de los PUM, la configuracin de los PUM y el patrn de mximo esfuerzo. Reclutamiento. Con una contraccin de intensidad mnima (umbral de activacin) la frecuencia de disparo de un PUM es normalmente de 5 a 10 Hz. La frecuencia de reclutamiento es la frecuencia de disparo de una unidad motora cuando la siguiente empieza a ser reclutada. En la Configuracin de los PUM suelen distinguirse varios parmetros:

Amplitud. Se mide pico a pico. Duracin. Es de 5 a 15 mseg siendo mayor en los msculos de los miembros (musculos ms grandes) y aumenta con la edad. Estabilidad. Se analiza mejor atenuando bajas frecuencias del PUM mediante los filtros de frecuencias altas. Morfologa. Los PUM tienen habitualmente una morfologa bifsica, ms raramente tri o tetra fsica. Cuando tienen ms de 4 fases se denominan polifsicos. Se valora tambin la presencia de satlites (potenciales tardos)

El patrn de mximo esfuerzo se correlaciona con el nmero de UM que se activan. Clsicamente se distinguen 4 grados: Lleno, reducido, unidad simple o ningn patrn. En general, los msculos a examinar se seleccionan segn la patologa y la sintomatologa que el paciente presente. Si sta es focal, como en las radiculopatas, deben explorarse, adems de los msculos clnicamente a

neuro con ducci on

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