neumonías
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Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional “La Raza”
Medicina InternaCurso PUEM UNAM
Dra Olga Lidia Vera JSMIDra Esmeralda Armendariz R4MI
Dr Gustavo Leal R3MIDr David Reyes R3MI
Dr Cristóbal Olvera R2MIDra Priscila Villalvazo R2MI
Neumonías
24 de Julio 2015, México, D.F.
Caso Clínico Femenino de 66 años con diagnóstico de LES con actividad MCA, renal
con nefritis lúpica clase V, con derrame pleural secundario a LES con ANA y células LE en líquido pleural de reciente diagnóstico, para lo cual recibió manejo hace 1 mes con: MTP 1 g/d x 3, CFM 500 mg 1 pulso hace 6 días, ciclosporina 5 mg/kg/ durante 30 días.
Referida por presencia de fiebre de 38.3 C, astenia, tos no productiva, adinamia que inició hace 3 días, se le dio manejo con claritromicina 500 mg/día y ceftriaxona 1 gr c 12 hrs, acude por disnea
EF: FR 26, T 38.4 C, TA 100/60, FC 103 Pálida, subhidratada, Glasgow 15/15 sin focalizar, orofaringe
hiperémica, ganglio retrooccipital de 1x1 móvil, doloroso no adherido, pulmonar con estertores gruesos bilaterales, no se integra síndrome pleuropulmonar, precordio taquicardia, abdomen sin datos de alarma, con hepatomegalia 3 cm por debajo del reborde costal no dolorosa, extremidades sin edemas, pulsos presentes
Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2011; 1 (2): 80-83
¿qué estudios iniciales solicitaría?
ANA, complemento, rx tórax, BHC, Creatinina, EGO, glucosa, Na, K, Cl, PFH, gasometría
BHc, urea, creatinina, Na, K, Cl, PCR, VSG, rx tórax, glucosa, PFH, gasometría
BHC, DHL, ac anti ds DNA, complemento, EGO, rx de tórax, glucosa, Na, K, Cl, PFH, gasometría
Antígenos urinarios para Legionella, procalcitonina, TC tórax, BHC, complemento, ANA, anti ds DNA, pro BNP, glucosa, Na, K, Cl, Mg, Ca, cultivos de expectoración, Creatinina, urea, PFH, gasometría
Laboratorio Inicial BHc: Hb 10.9, Hto 33, Leu 2,900, Plaq:
91,000 Creatinina: 1.1, urea: 63 Na: 128, K 4.4, Cl 93 GASA: pH 7.30, pCO2: 40, HCO3: 16,
pO2: 44, sO2: 88%, BE -5.5 AST: 30, ALT 45, DHL: 774 VSG: 33, PCR 0.5
Journal of Microbiology and Infectious Diseases 2011; 1 (2): 80-83
¿Qué estudios solicitaría en este contexto? Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para
bacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella
Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias y micobacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella
Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias, hongos y micobacterias, Procalcitonina, antígeno urinario legionella
Cultivos de secreción bronquial, líquido pleural, para bacterias, hongos, y micobacterias, perfil TORCH Procalcitonina, antígeno urinario legionella
Cultivos: Negativos Ag urinario: Negativo Ac IgM anti CMV: + Ac IgG anti CMV: 4 veces arriba del valor
normal
¿qué estudio confirmaría su diagnóstico?
PCR en plasma, antigenemia en leucocitos sangre periférica
PCR en plasma, antigenemia en leucocitos sangre periférica, cultivo LBA
PCR en plasma y LBA, antigenemia en leucocitos sangre periférica, cultivo LBA y estudio histopatológico
PCR en plasma y líquido pleural
PCR CMV: positivo 10,370 copias, antigenemia: positivo 25 células/200,000 leucocitos
Se inició manejo con ganciclovir 2.5 mg kg, el día 14 se negativizaron dichos resultados, y con 21 días de tratamiento se resolvió su cuadro
DEFINICIÓN Infección pulmonar provocada por una
gran variedad de microorganismos adquiridos fuera del hámbito hospitalario, y que, determina la inflamación del parénquima pulmonar y de los espacios alveolares. De acuerdo a la IDSA, se requiere
Además, infiltrado demostrado por Rx de tóraxU otra técnica de imagen.
OM
S
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
2. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
EPIDEMIOLOGÍAConstituye una de las 1eras 30 causas de muerte a nivel
mundial.
De acuerdo a la OMS en 2008, causó 3.46 millones
de muertes.
En México, en 2010, se reportaron 56,536 casos, con una tasa de 144.5 por
100 mil habitantes.3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad.
Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
Presenta una variación estacional, con mayor
recurrencia en invierno.
Se presenta de manera predominante en hombres, con
mayor incidencia en niños y adultos mayores.
Requieren hospitalización del 22-42% con una mortalidad del
5-12%.
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
ETIOLOGÍA
Previo al uso de antibióticos, hasta el 95% de los casos de neumonía, se encontraban asociados a S. pneumoniae.(1)
Actualmente, continua siendo la causa más comúnmente identificada, sin embargo, su frecuencia ha disminuido.(1)1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D.
Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
H. influenza S. aureus
Moraxella catarrhali
s
P.aeruginosa
K. pneumoni
ae
VSR
PARAINFLUENZAADENOVIRUS
RINOVIRUS
11. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N
Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
• Riesgo aumentado de H. influenza, M. catarrhalis, P. aeruginosa y otros Bacilos G(-) , especialmente en aquellos que usan glucocorticoides.
EPOC• M. pneumoniae y C.
pneumoniae, su incidencia reportada es variable en relación a las técnicas dx utilizadas.
Agentes
atípicos1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N
Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
CUADRO CLÍNICO El cuadro típico se caracteriza por la
presencia de fiebre, tos, esputos, disnea, datos clínicos de ccoso condensación y leucocitosis.
80% • Fiebre45-70%
• Taquipnea.40% • Escalofrío.30% • Dolor pleurítico.30% • Condensación pulmonar.
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
2. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
Existen pacientes, en especial los ancianos, que no tienen tos, no producen esputo o no tienen leucocitosis. Afebriles 30%.
En los adultos mayores, puede manifestarse como taquipnea, con o sin disnea, sudoración, dolor torácico, cefalea, mialgias. Alteraciones del estado mental como confusión y declinamiento del estado funcional.
Sólo el 30.7% de estos pacientes, manifiestan las triada clásica de neumonía: tos, disnea y fiebre.
10. CGS JOURNAL OF CME VOLUME 3, ISSUE 1, 2013 1. ATYPICAL MANIFESTATIONS OF MEDICAL CONDITIONS IN THE ELDERLY
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
En el caso de neumonías atípicas, existe predominio de síntomas extrapulmonares como: cefalea, mialgias, odinofagia, astenia, náusea, vómito, diarrea y EF poco florida.
2. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
DIAGNÓSTICO
En pacientes hospitalizados, determinar el organismo causal, permite al médico dirigir el tratamiento específico y facilitar un cambio del mismo de manera racional.
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
ESTUDIOS DE LABORATORIO CLÍNICO
Biometría hemática
completa con diferencial.Creatinina,
urea, glucosa.
Pruebas de funcionamiento
hepático.
• Electrolitos séricos.
• Gasometría arterial
EVALUAR GRAVEDAD1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N
Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAXRX
PA
Y LA
TERA
LConfirma el diagnóstico con existencia de opacidades segmentarias de aparición reciente.
PATR
ONES
BÁS
ICOS1.Consolidac
ión lobar.2.Neumonía lobar.3.Neumonía intersticial.
DX D
IFER
ENCI
ALLos hallazgos rx no permiten establecer el agente etiológico, pero sí realizar un diagnóstico diferencial de acuerdo al patrón.
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
CONSOLIDACIÓN Consolidación
lobar no segmentaria.
Más frecuentemente asociada a S. pneumoniae, K. pneumoniae, H. influenzae, BG (-), Legionella pneumophila.
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
BRONCONEUMONÍA Típicamente
multifocal y centrada en vías aéreas periféricas.
Broncograma aéreo ausente.
S. aureus, H. influenzae, P aeruginosa y otros G(-).
ASPIRACIÓN
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
INTERSTICIAL Edema e
infiltrado celular inflamatorio en el espacio intersticial, septo alveolar y el intersticio peribroncovascular.
Mycoplasma y virus.
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
INDICACIONES PARA ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO Se recomienda realizar el Gram y cultivo
de expectoración. (1)
Se requiere la obtención de una muestra adecuada: menos de 10 cels epiteliales por campo de 100x y más de 25 leucocitos/campo de 100x. (8)
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
Positivo en >80% por S. pneumoniae. (1)Obtener muestra antes o hasta 6-12hrs posteriores a inicio de tx. (1)
Sensibilidad del 16.8%. (1)
TINCIÓN
GRAM Positivo en >93%. (4)
Sensibilidad del 86%. (4)
CULTIVO DE
ESPUTO
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.
HEMOCULTIVO Debe realizarse mediante venopunción aséptica,
en dos extracciones diferentes. (8) Deberá realizarse en medios aerobio y anaerobio.
(8) Positivo en 5-14% de muestras si fueron
recolectadas pre tratamiento. (1). En pacientes en UCI será positivo hasta en el 27%. (1)
Sensibilidad para S. pneumoniae del 25%.
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
ELISA
NEUMOCOCO• Positivo en el 77-78% de
pacientes con bacteremia y 64% sin ella. (1)
• Sensibilidad 50-80% Especificidad >90%. (4)
LEGIONELLA• Ag urinario positivo en
74% de ptes con L. neumophila serotipo 1. (1)
• Sensibilidad 70-90% y Especificidad >99%. (4)
• Positiva desde el 1er día de infección.(4)
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.
REACCIÓN EN CADENA DE POLIMERASA
Útil para detección de infecciones
virales y por M. pneumoniae y C.
pneumoniae
Positivo en 20-40% de los
adultos hospitalizados.
En infección por virus de
influenza, es el Gold Estándar.
La positividad para agentes
virales, no excluye infección
bacteriana.
¿COLONIZACIÓN?
BIOMARCADORES
Proteína de 116 aminoácidos producida en células C de tiroides. Vida media 20-24 hrs.(2)Diagnóstico de infección con inflamación sistémica. (2)Diagnóstico diferencial de enfermedades inflamatorias y FOD. (2)Monitorizar terapia y respuesta de infecciones bacterianas. (2)
PROCALCITONINA
1. Giuseppe Lippi a,⁎, Tiziana Meschi b, Gianfranco Cervellin. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow-up of community-acquired pneumonia: Clinical evidence and perspectives. European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 460–465.
Evaluar la gravedad de la neumonía y predecir mal pronóstico al momento de admisión. Toma de decisión terapéutica con antibiótico. Niveles >0.25mcg/L sugieren infección bacteriana y se recomienda el inicio de tratamiento antibiótico.
1. Giuseppe Lippi a,⁎, Tiziana Meschi b, Gianfranco Cervellin. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow-up of community-acquired pneumonia: Clinical evidence and perspectives. European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 460–465.
PROTEÍNA C REACTIVA Niveles <100mg/L, asociados a menor
riesgo de muerte a los 30 días y menor requerimiento de VMA. (3)
La falta de disminución de al menos 50% de PCR al 4 día de tratamiento, se asocia a mal pronóstico.(3)
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
GRAVEDAD Y ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
GRAVEDAD
ESTRATIFICACIÓN RIESGO DE MUERTE
DIAGNÓSTICO NAC
ALTO
HOSPITALIZACIÓN UCI
BAJO
AMBULATORIO
SCORES
CRITERIO MÉDICOIDSA/ATS
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
SCORES PREDICTIVOS De acuerdo a un estudio realizado en Inglaterra, sólo 32%
de los pacientes con dx de NAC requerían hospitalización, pero estos, abarcaban 96% de los costos anuales relativos. (5)
Las escalas pronósticas, pretenden clasificar a los pacientes en grupos de riesgo en función de la probabilidad de fallecer a 30 días o precisar un tratamiento más agresivo. (8)
Las guías internacionales, recomiendan que los pacientes con bajo riesgo de muerte (<4%), sean manejados de manera ambulatoria. (5)
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
Pneumonia Severity Index (PSI)
I-II bajo riesgo. III bajo riesgo. IV alto riesgo.V alto riesgo.
20 variables clínicas 0.1-0.7%
0.9-2.8%
04-10%
27 %
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
LIMITANTES
Otorga mayor peso a edad y comorbilidades.
Subestima la gravedad en pacientes jóvenes. (5) (8)
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
0-1 bajo riesgo
2 riesgo intermedio
3-5 riesgo alto
CURB65
ONSCIENCIAREA >44mg/dL
PM >30
P PAS <90/PAD<60EDAD
0.7-3.2%
13%
17-57 %
BRITISH THORACIC SOCIETY
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
LIMITANTES
Poco efectiva para predicción de ingreso a UCI y otras complicaciones como derrame pleural/empiema. (5)
Subestima gravedad en pacientes con requerimiento de O2 suplementario. (5)
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
SMART COP PS <90 (2) Afección multilobar (1) Hipoalbuminemia (1) FR alta (2) pH bajo (2) Taquicardia (1) Confusión (1) pO2 baja (1)
0-2
3-4
5-6
>6
Soporte ventilatorio/vasopresor
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
SEVERITY COMMUNITY PNEUMONIA (SCAP)
pH arterial <7.3 PAS <90 Confusión FR >30 pO2 <54 Edad >80 años Afectación multilobar.
0-9 10-12 >20
Mortalidad/VMA/Choque séptico
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
ATS/IDSA 1 criterio
mayor o al menos 3 criterios menores, indicará la necesidad ingreso a UCI.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
TRATAMIENTO• Macrólido (I)• Doxiciclina (II)
Paciente previamente
sano y sin uso de
antimicrobianos en los 3 meses
previos.
• Fluoroquinolona como moxifloxacino, levofloxacino. (I)
• Betalactámico (cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam) + macrólido (I)
Presencia de comorbilidades como IC, EPOC,
IH, ERC, inmunosupresió
n o tx antibiótico en los 3 meses
previos.
AMBULATORIO8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic
Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
HOSPITALIZADOS
• Fluroquinolona respiratoria (I).
• Betalactámico + macrólido (I).
NO UCI
• Beta lactámico + azitromicina (II) ó Fluroquinolona respiratoria (I).
UCI Si alergia a penicilinas, fluoroquinolona respiratoria
+ aztreonam.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
• Usar un antineumocócico + Beta lactámico anti pseudomona.*
• Imipenem/meropenem + ciprofloxacino/levofloxacino.
• Betalactámico + aminoglucósido + azitromicina ó fluoroquinolona.
SOSPECHA DE P.
AERUGINOSA
• Vancomicina o linezolid. (III)
SOSPECHA DE S.
AUREUS MR
*Piperacilina-tazobactam, cefepime, ceftazidima.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
La primera dosis de antibiótico, debe administrarse tan pronto como sea posible
Existen estudios retrospectivos, donde la administración antes de las 8 hrs, no impacta en la mortalidad. (4)
4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.
La terapia doble, se encuentra asociada a disminución de la mortalidad, no se sabe la razón, pero probablemente se deba a la presencia de infección concomitante por un agente atípico, que se ha reportado hasta en el 18-38% de NAC.(4)
4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.
6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .
Revisión sistemática y metaanálisis de ensayos clínicos controlados, donde se comparan quinolona ó macrólido en monotereapia vs quinolona o macrólido + Beta lactámico.
Evaluación de mortalidad a los 30 días.
6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .
QUINOLONA VS BETALACTÁMICO/MACRÓLIDO
QUINOLONA VS BETALACTÁMICO/QUINOLONA
MACRÓLIDO VS BETALACTÁMICO/MACRÓLIDO
6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .
NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS RESPECTO A LA MORTALIDAD. (6)
DISMINUCIÓN DE LA FALLA TERAPÉUTICA CON USO DE QUINOLONA COMO MONOTERAPIA (6).
6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .
TIEMPO DE TRATAMIENTO Existen diversos estudios donde se
compara la duración del tratamiento de 3 días, contra 8 días y 5 días vs 10 días, sin existir diferencia en respuesta al tratamiento. (1)
De acuerdo a las guías internacionales, la recomendación continúa siendo de 10-14 días. (1)
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
CAMBIO DE VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Una vez hospitalizado el paciente, y en cuanto las condiciones clínicas mejoren, la fiebre desaparece, existe estabilidad hemodinámica y tolerancia a la vía oral, es posible realizar cambio de la vía de administración del antibiótico. (3)
8hrs
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
FÁRMACOS INMUNOMODULADORES
MACRÓLIDOS
Inhibición de mecanismos de señalización intracelular como el factor KB y activador de proteína 1, disminuyendo la producción de citocinas inflamatorias y moléculas de adhesión. (1)
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
NEUMONÍA NO RESPONDEDORA Situación en que no existe una respuesta
clínica esperada a pesar del tratamiento. Se presenta en 5-15% de los pacientes.
Persistencia de fiebre o recurrencia. Deterioro clínico. Falla respiratoria/requerimientos de
VM/choque séptico.
72hrs
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
FACTORES DE RIESGO
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
TRATAMIENTO 1. Transferencia a un nivel de atención más alto.
2. Ampliar estudios: TC de tórax para descartar embolia pulmonar, valorar presencia de abscesos pulmonares o derrame pleural. Realizar toraconcentesis en caso de requerirse. Considerar broncoscopía.
3. Escalar tratamiento antibiótico.
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
PRONÓSTICO
La mortalidad referida en pacientes con NAC atendidos es <1%, oscilando entre el 5.7 y 14% en pacientes hospitalizados y alrededor del 30% en pacientes admitidos a UCI; puede alcanzar hasta un 50% en los pacientes con VMA.(8)
8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
COMPLICACIONES
PULMONARES• Derrame pleural 35-57%
de pacientes con NAC bacteriana.
• Empiema 0.7-1.3%, mortaliDad del 4.2%.
• Absceso pulmonar poco frecuente. (9)
NO INFECCIOSAS• IAM, arritmias 7-10%.• IC descompensada 20%.
(1)
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
9. C. Cillo´niz1,2,3, S. Ewig4 , E. Polverino1,2,3, C. Mun˜oz-Almagro5 , F. Marco6 , A. Gabarru´ s 1,2,3, R. Mene´ndez3,7, J. Mensa8 and A. Torres. Pulmonary complications of pneumococcal community-acquired pneumonia: incidence, predictors, and outcomes. Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Number 11, November 2012
1. Daniel M. Musher, M.D., and Anna R. Thorner, M.D. Community-Acquired Pneumonia. N Engl J Med 371;17 nejm.org october 23, 2014.
2. Giuseppe Lippi a,⁎, Tiziana Meschi b, Gianfranco Cervellin. Inflammatory biomarkers for the diagnosis, monitoring and follow-up of community-acquired pneumonia: Clinical evidence and perspectives. European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 460–465.
3. Renata Báez-Saldaña,*,‡, y colaboradores. Neumonía adquirida en la comunidad. Revisión y actualización con una perspectiva orientada a la calidad de la atención médica. Neumol Cir Torax, Vol. 72, Suplemento 1, 2013.
4. Lionel A. Mandell, y colaboradores. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007:44 (Suppl 2) • Mandell et al.
5. James D. Chalmers ⁎, Julia Rutherford. Can we use severity assessment tools to increase outpatient management of community-acquired pneumonia?. European Journal of Internal Medicine 23 (2012) 398–406.
6. Ayelet Raz-Pasteura,1, David Shashab,∗,1, Mical Paul . Fluoroquinolones or macrolides alone versus combined with -lactams for adults with community-acquired pneumonia:Systematic review and meta-analysis . International Journal of Antimicrobial Agents xxx (2015) xxx–xxx .
7. ATYPICAL MANIFESTATIONS OF MEDICAL CONDITIONS IN THE ELDERLY.8. Community Acquired Pneumonia. New Guidelines of the Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery
(SEPAR). Neumonı´a adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Espan˜ola de Neumologı´a y Cirugı´a Tora´ cica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558
NEUMONÍA NOSOCOMIAL.
J
DEFINICIÓN NEUMONIA NOSOCOMIAL: Aquella que ocurre a las 48hrs o más después de su admisión.
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN: La que ocurre a más de 48 a 72 hrs de la intubación orotraqueal
NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD: Pacientes que estuvieron hospitalizados por más de dos días con un intervalos de hasta 90 días que residen en asilos, que recibieron antibióticos intravenosos, quimioterapia, cuidados de herida en los pasados 30 días de la infección actual o atención en hospital o clínica de hemodiálisis.
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
EPIDEMIOLOGÍA La permanencia en hospitales por 7
a 9 días incrementa el riesgo. Ocurren de 5 a 10 casos por 1000
pacientes Incrementa de 6 a 20 en casos de
ventilación mecánica. NN ocurre en >25% de todos los
pacientes ene UCI NAV en el 9 a 27% de todos lo
paciente intubados
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
EPIDEMIOLOGÍA El 90% de las NN ocurren
durante ventilación mecánica
El riesgo incrementa 3% en los primeros
5 días.
2% de los 5 – 10 días
1% después 10 días
La mitad de los casos en los primero 4 días
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
De acuerdo a su tiempo de instauración…
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Temprana
Primeros 4 días
Mejor pronost
ico
Tardía A los 5 o más días
Peor pronóst
ico
FACTORES DE RIESGOSituaciones clínicas que facilitan la
aspiración silente de secreciones,
aumentan la cantidad y
patogenicidad de los
microorganismos inoculados y
disminuyen las defensas del
tracto respiratorio. Julia González-Martín, José María García García, Luis Amibarro. Documento de consenso sobre diangóstico,
tratamiento y prevención de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010; 46(5):255-274
FACTORES DE RIESGO
Julia González-Martín, José María García García, Luis Amibarro. Documento de . Blanquer et alC/Arch
Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA NOSOCOMIAL POR BACTERIAS MULTIDROGORESSITENTES. Antibióticos 90 días previos
Hospitalización por 5 días o más
Alta incidencia de microorganismo multidrogorresistente en la comunidad u hospital Factores de riesgo para NNHospitalización de 2 días en 90 días previos Asilos Terapia antibiótica incluyendo en casa Integrantes de la familiar con MDR
Enfermedad o terapia inmunosupresora
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Mortalidad de 33 a 50%
Psedomonas
aeruginosas o
Acinectobacter
species
Tratamiento
inefectivo
Que la enfermed
ad sea quirúrgica
.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
MEDIDAS PREVENTIVAS
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Entonces tenemos que…
La Neumonía Nosocomial es
por su frecuencia la
segunda infección de
origen hospitalario.
La Neumonía Asociada a Ventilación es la infección nosocomial más crecuente en la UCI • Incidencia de 7.6 casos por cada mil días de VM
Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
ETIOLOGIA
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
ETIOLOGÍA Comunes:• Aerobic gram
negativos • P. auriginosas, E.
coli, K. pneumoniae y A. species
Cocos gram positivos: • S. aureus
(MRSA).
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ETIOLOGÍAPseudomonas aeruginosa.
El más común MDR gram negativo.
Resistencia intrínseca Bombas de salida. Plásmidos
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ETIOLOGÍAKlebsiella, Enterobacter y Serratia species. Resistencia intrínseca ampicilina, pueden adquirir resistencia cefalosporinas y aztreonam Producción extensa de B lactamasas (ESBLs). Resistencia aminoglucósidos. Suceptibles a carbapenemicos. Resistencia por perdida del canal de entrada.
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ETIOLOGÍAAcinetobacter species, Stenotrophomonas malthophilia, y Burkholderia cepacia. Incremento de resistencia antimicrobiana.
85% suceptible a carbapenemicos.
Resistencia por metaloenzimas; metalo- B lactamasas.
S. maltophilia y B. cepacia susceptibles a trimetropim-sulfametoxazol, ticercilina- clavulanato o flouroquinolona.B. cepacia suceptible ceftazidima y carbapenemicos.
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ETIOLOGÍA
Staphylococcus aureus Metilcilina resistente.
Más de 50% de las infecciones en UCI
Producción de proteínas de unión a penicilina que reduce afinidad por B- lactamicos.
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ETIOLOGÍA
Legionella pneumophilla.
Inmunocomprometidos: trasplantes, VIH, Diabetes
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PATOGENIA Perdida de balance entre huésped y microorganismo.
Fuente infección: agua, aire, fómites.
Perdida de los mecanismos de
defensa.
Inhalación de patógenos,
diseminación hematógena, traslocaciión bacteriana
gastrointestinal
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLESEstrategias control de infecciones Desinfección de manos, cuidado y retiro temprano de dispositivos invasivos, control de la prescripción de antibióticos.
VENTILACIÓN E INTUBACIÓN
Disminuir el tiempo de intubación
Intubación y ventilación mecánica. Incremento riesgos de NN de 6 a 21 veces; alternativa ventilación no invasiva. Uso de tubo endotraqueal y orogastrico más que nasotraqueal o nasogástrico reduce la frecuencia de NAV. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated,
and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Posición supino en posición semisentado; facilita la aspiración de secreciones.Alimentación enteral incrementa riesgo de NAV. Colonización orofaringea, presente a su admisión o adquirida es un factor de riesgo para NAV.Uso de antiséptico oral clorhexidina disminuye infecciones nosocomiales. Descontaminación de tubo digestivo reducción de neumonías.
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FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES
Uso de sucralfato reduce la incidencia
de NAV.
Transfusiones reduce la incidencia
de NAV.
Terapia con insulina mantenido niveles de glucosa de 80 a 110mg/dl reduce el
riesgo de infecciones, y morbi-
mortaliad. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
PRUEBAS DIAGNOSTICAS Sospecha
diagnostica: Fiebre, purulencia
de esputo, leucocitosis,
desaturación,.
Radiografía de tórax
Hemocultivos Toracocentesis
Muestras de vías respiratorias bajas. • Aspirado
endotraqueal. • Lavado
broncoalveolar • Muestra con cepillo
protegido.
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Valoración
Puntuación clínica de infección pulmonar
CPIS
Clínicos Radiográficos
Fisiológicos PaO2/FiO2
Microbiológicos.
Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005
DIAGNOSTICO CLINICO.Combinación de infiltrados radiológico + secreciones purulentas y alguno de los siguientes:
Leucocitosis
Hipoxemia
fiebre. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-
520
La presencia de 2 criterios clínicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) + un criterio radiológico
(opacidad de nueva aparición) eleva 2.8 veces
la probabilidad de neumonia (IC del 95%,
0.97-7.9).
La ausencia de infiltrado radiológico disminuye la
probabilidad a 0.35 (IC del 95%, 0.14-0.87)
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
¿Traqueobronquitis en pacientes con VM?
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Puntuaciones > 6,
Dx Se 93% y
Esp 100%
Utilizando hallazgos histológic
os Se 77% y
Esp 42%.
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
ESTRATEGIA MICROBIOLOGICA
Cultivos cuantitativos de secreciones de vías respiratorias bajas. Lavado bronquial y aspirado traqueal muestras representativas.Aspirado traqueal 106 CFU/ml sensibilidad 38 a 82% especificidad 72 al 85%Lavado bronquioalveolar 104 o 105 CFU/l, sensiblidad 42 al 93%, especificidad 45- 100%
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DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO
Análisis cualitativo y cuantitativo de secreciones respiratorias.• No hay base científica documentada
en la cuantificación de carga bacteriana
• No esta estandarizado el volumen diluyente en el LBA y aspirado traqueal.
• Técnicas de LBA son diversas, con resultados dispares al repetir la prueba.
• Los puntos de cohorte debajo delos recomendados no excluyen el Dx.
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Secreciones <1% célculas escamosas en
Labado Bronco-
Alveolar (LBA) y catéter protegido
(CTT) = fuerte contaminación orofaringea.
<10% neutrófilos =
poco probable Dx Neumonía.
Muestras de broncoaspirados con <10%
celculas escamosas = muestra de
calidad
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Papel del Hemocultivo
Sensibilidad <20% (8% en pacientes con VM)
Su aislamiento (+) no confirma origen pulmonar. • Aún así esta indicado en sospecha por su implicación
pronostica y asociación con S.aureus SARM
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Broncoscópico vs no broncoscópico
Parece no existir diferencia entre los dos tipos de técnica
en cuanto a sensibilidad y especificidad se trata.
Técnica a ciegas Se 30-70% Esp 90-100%
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Aspirado traqueal
No se reportan diferencias
significativas con respecto a la
mortalidad ni al uso de antibióticos.
Se reporta más frecucente el de
aspirado traqueal que de técnicas
broncoscócopicas• 20 vs 70% de los
casos respectivamente
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Examen microbiológico directo de muestras respiratorias.
La determinación >2% de microorganismos
intracelulares en muestras obtenidas por
LBA tiene un VPP cercano al 100%. Determinación de
Gram en muestras por aspirados y CTT, se reportan resultados divergentes y poco
confiables. . Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-
520
Biomarcadores.
Procalcitonina• Se. 78%, Esp. 97%
Proteína C Reactiva• Se. 56% y Esp. 91%
sTREM-1• Con Se. 95%, un VPP 41% y VPN
62%• Con Esp. 95% un VPP 67% y VPN
62%. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
TRATAMIENTO
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
NN Y NAV DE INICIO TEMPRANO SIN FACTORES DE RIESGO PARA MDR
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
NN Y NAV DE INICIO TARDIO SIN FACTORES DE RIESGO PARA MDR
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
Kalanuria et al. Critical Care 2014, 18:208
DOSIS E INTERVALOS DE LOS PRINCIPALES ANTIBIÓTICOS.
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520
POSIBLES CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL
. Blanquer et alC/Arch Bronconeumol. 2011;47(10):510-520