neumonia aguda protocolo presentacion agosto22 2005
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Neumonía agudaNeumonía aguda
Dr Rafael Ortiz SousaDr Rafael Ortiz SousaNeumólogo pedíatraNeumólogo pedíatra
Hospital Maria AuxiliadoraHospital Maria Auxiliadora
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NeumoníaNeumonía
Definición Definición
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Neumonía agudaNeumonía agudadefinicióndefinición
• Neumonía es la lesión inflamatoria Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundanteel intersticio circundante
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NeumoníaNeumonía
EpidemiologíaEpidemiología
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Neumonía agudaNeumonía agudaepidemiologíaepidemiología
• Neumonia esta dentro de las primeras 5 Neumonia esta dentro de las primeras 5 causas de muertecausas de muerte
• 15% de muertes en niños son debidas a 15% de muertes en niños son debidas a neumonias.neumonias.
• 146 millones de nuevos casos de 146 millones de nuevos casos de neumonia clinica anualmente en niños neumonia clinica anualmente en niños menores de 5 añosmenores de 5 años
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Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Hospital Maria auxiliadoraHospital Maria auxiliadora
20052005
EDAD DE PRESENTACION
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<1a 1a 2a 3a 4a 5a 6a 7a 8a 9a 10
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EDAD
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Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Neumonia aguda en pacientes pediatricos hospitalizados Hospital Maria auxiliadoraHospital Maria auxiliadora
20052005
D I S T R I B U C I O N A N U A L
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3 3
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ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGOST SET OCT NOV DIC
MESES
FR
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NeumoníaNeumonía
FisiopatologíaFisiopatología
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Edad Compromisoinmunológico
Agente etiológico
Clínica y
severidad
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Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia
• En la neumonía el exudado se acumula En la neumonía el exudado se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y en los alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. bronquiolos respiratorios.
• Según la composición del exudado a las Según la composición del exudado a las neumonías se las caracteriza como neumonías se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrágicas, serosas, fibrinosas, hemorrágicas, purulentas y necrotizantes purulentas y necrotizantes
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Neumonía agudaNeumonía agudafisiopatologíafisiopatología
• La vía de llegada canalicular es la mas La vía de llegada canalicular es la mas frecuente frecuente
• Ocasionalmente la diseminación al pulmón Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena es hematógena
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Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia
• Sospechar via hematogena Sospechar via hematogena – aspecto séptico aspecto séptico – imágenes radiológicas de condensación en imágenes radiológicas de condensación en
parche ó algodonosas bilaterales. parche ó algodonosas bilaterales.
• Puerta de entrada en pielPuerta de entrada en piel– Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus – Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
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Anatomia patologicaAnatomia patologica
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Neumonia agudaNeumonia agudafisiopatologiafisiopatologia
estadiosestadios• Congestión (hiperhemia)Congestión (hiperhemia)
• Hepatización rojaHepatización roja– (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear) (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear)
• Hepatización grisHepatización gris– (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso
infiltrado inflamatorio, detritus celulares y infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrófagos). macrófagos).
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Etiología Etiología
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Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia
• En neonatosEn neonatos hasta aproximadamente el hasta aproximadamente el mes de edad los gérmenes que prevalecen mes de edad los gérmenes que prevalecen son los del canal vaginal : Gram. son los del canal vaginal : Gram. negativos, Estreptococo B hemolítico, negativos, Estreptococo B hemolítico, listeria listeria
• De 3 meses a 5 años, De 3 meses a 5 años, Estreptococo Estreptococo pneumoniae (neumococo) y aun pneumoniae (neumococo) y aun Haemofilus influenzae tipo Haemofilus influenzae tipo
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Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia
• De 5 años a mas, De 5 años a mas, Neumococo, Neumococo, micoplasma.micoplasma.
• De uno a tres mesesDe uno a tres meses los gérmenes los gérmenes tanto del periodo neonatal así como de tanto del periodo neonatal así como de lactantes pueden estar presentes, lactantes pueden estar presentes, validando la cobertura según criterio validando la cobertura según criterio clínico clínico
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Neumonia agudaNeumonia agudaetiologiaetiologia
• En neumonía complicada En neumonía complicada valorar valorar siempre la posibilidad de infección por siempre la posibilidad de infección por estafilococo o enfermedad neumococica estafilococo o enfermedad neumococica invasiva.invasiva.
• En neumonía nosocomialEn neumonía nosocomial, considerarla , considerarla en pacientes hospitalizados por períodos en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana.mayores a una semana.
• Neumonia aspirativaNeumonia aspirativa en pacientes de en pacientes de riesgo de aspiracionriesgo de aspiracion
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Neumonía agudaNeumonía agudaetiología en condiciones especialesetiología en condiciones especiales
• Intrahospitalaria Intrahospitalaria – Gérmenes intrahospitalariosGérmenes intrahospitalarios
• Aspirativa Aspirativa – transtorno neurologicotranstorno neurologico
• InmunosupresionInmunosupresion– Germenes comunesGermenes comunes– Germenes atipicosGermenes atipicos
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Neumonia agudaNeumonia agudafactores de riesgofactores de riesgo
época invernalépoca invernal asistencia a guarderías ,hacinamiento.asistencia a guarderías ,hacinamiento. pobre nivel cultural, madre adolescentepobre nivel cultural, madre adolescente polución del medio ambientepolución del medio ambiente inadecuadas condiciones de aseo y salubridadinadecuadas condiciones de aseo y salubridad prevalencia elevada de portadores nasofaringeos a prevalencia elevada de portadores nasofaringeos a
bacterias patógenasbacterias patógenas Condiciones patologicas asociadas: transtornos Condiciones patologicas asociadas: transtornos
neurologicos,malformaciones congenitas, neurologicos,malformaciones congenitas, asma,cuerpos extraños,secuelas asma,cuerpos extraños,secuelas pulmonares,transtornos de lainmunidad,congenita pulmonares,transtornos de lainmunidad,congenita o adquiridao adquirida
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Diagnóstico Diagnóstico
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Neumonia agudaNeumonia agudaDiagnostico Diagnostico
• Clínica sugerente mas:Clínica sugerente mas:
• Evidencia por imágenes de consolidación Evidencia por imágenes de consolidación neumónicaneumónica
• Obtención de germen de lesión o por Obtención de germen de lesión o por hemocultivohemocultivo
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Cuadro clínico Cuadro clínico
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Neumonia agudaNeumonia agudacuadro clinicocuadro clinico
• Neumonia tipicaNeumonia tipica– Agudo Agudo
• tostos
• dificultad respiratoria dificultad respiratoria
• fiebre fiebre
• dolor toráxico dolor toráxico
• malestar generalmalestar general
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Neumonia agudaNeumonia agudacuadro clinicocuadro clinico
signossignos• Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria
• Disminución del murmullo vesicularDisminución del murmullo vesicular
• Signos de consolidación Signos de consolidación – MatidezMatidez– BroncofoniaBroncofonia– Crépitos localizados Crépitos localizados – Respiración soplanteRespiración soplante– Ausencia de signos.Ausencia de signos.
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Neumonia agudaNeumonia agudasignos de severidadsignos de severidad
• Estado toxico o sospecha de sepsisEstado toxico o sospecha de sepsis
• Insuficiencia respiratoria severaInsuficiencia respiratoria severa– CianosisCianosis– Respiracion guturalRespiracion gutural– Aleteo nasalAleteo nasal– Falla ventilatoria o alto requerimiento de Falla ventilatoria o alto requerimiento de
oxigeno.oxigeno.
• Neumonia complicadaNeumonia complicada
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Neumonia agudaNeumonia agudamanejomanejo
• EstabilizacionEstabilizacion• HidratacionHidratacion• Oxigeno humedoOxigeno humedo• Antibioticoterapia Antibioticoterapia • Antipireticos Antipireticos • Cuidados generalesCuidados generales
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AntibioticosAntibioticos
• Penicilina G sodica a dosis elevadasPenicilina G sodica a dosis elevadas
• CloranfenicolCloranfenicol
• CefalosporinasCefalosporinas
• Antibioticos de amplio espectroAntibioticos de amplio espectro
• Clindamicina , metronidazol.Clindamicina , metronidazol.
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Neumonia agudaNeumonia agudaplan de trabajoplan de trabajo
• Historia clinica y examen fisicoHistoria clinica y examen fisico• Radiografia de torax A-P y lateral Radiografia de torax A-P y lateral • Ecografia de torax o radiografia de torax en Ecografia de torax o radiografia de torax en
decubito lateral del lado afectado decubito lateral del lado afectado • TAC.TAC.• Examenes de laboratorioExamenes de laboratorio• ToracocentesisToracocentesis
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Neumonia agudaNeumonia agudatratamientotratamiento
• Hidratacion adecuadaHidratacion adecuada
• Oxigenoterapia Oxigenoterapia
• Tratamiento antibiótico empírico según Tratamiento antibiótico empírico según edad y/o cuadro clínicoedad y/o cuadro clínico
• Cuidados generalesCuidados generales
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Neumonia agudaNeumonia agudaevolucionevolucion
• Neumonia no complicada:Neumonia no complicada:– El patron de seguimiento : FIEBREEl patron de seguimiento : FIEBRE
• No recibe medicacion o dosis incorrectasNo recibe medicacion o dosis incorrectas
• Sospechar resistenciaSospechar resistencia
• Descartar otros focosDescartar otros focos
• Descartar neumonia complicada: tomar Radiografia de torax Descartar neumonia complicada: tomar Radiografia de torax control paras descarte de :control paras descarte de :
Derrame paraneumonico o empiemaDerrame paraneumonico o empiema Abceso pulmonarAbceso pulmonar Neumatocele infectadoNeumatocele infectado
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Neumonia agudaNeumonia agudaevolucionevolucion
• Neumonia complicadaNeumonia complicada::– El parametro de seguimiento : estado general.El parametro de seguimiento : estado general.
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Complicaciones Complicaciones
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ComplicacionesComplicaciones
• Derrame paraneumonicoDerrame paraneumonico
• Empiema Empiema
• Abceso pulmonarAbceso pulmonar
• Bulas o NeumatocelesBulas o Neumatoceles
• Fistula broncopleuralFistula broncopleural
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Neumonía agudaNeumonía agudaefusión o derrame paraneumonicoefusión o derrame paraneumonico
• Las efusiones paraneumonicas son Las efusiones paraneumonicas son colecciones pleurales de liquido colecciones pleurales de liquido inflamatorio sin evidencia de sobre inflamatorio sin evidencia de sobre infección bacterianainfección bacteriana
• El termino empiema es atribuido a este El termino empiema es atribuido a este liquido con evidencia de infección liquido con evidencia de infección agregadaagregada
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Neumonia aguda Neumonia aguda complicacionescomplicaciones
• Derrame paraneumonicoDerrame paraneumonico– Diagnostico por radiografía de tórax o Diagnostico por radiografía de tórax o
ecografía (excepcionalmente TAC) y punción ecografía (excepcionalmente TAC) y punción torácica en la cual no hay evidencia de torácica en la cual no hay evidencia de infección pleural.infección pleural.
– Es liquido inflamatorio, debe drenarse en lo Es liquido inflamatorio, debe drenarse en lo posible en la punción torácicaposible en la punción torácica
– No requiere tubo de drenajeNo requiere tubo de drenaje– No requiere adicionar otros antibióticos.No requiere adicionar otros antibióticos.
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Neumonia agudaNeumonia agudaEmpiemaEmpiema
Significa pus en la cavidad pleural .Significa pus en la cavidad pleural . Empiema también puede ser Empiema también puede ser
definido como liquido pleural con:definido como liquido pleural con: evidencia de germenes, por evidencia de germenes, por
examenes directo o cultivo.examenes directo o cultivo. pH y Glucosa?pH y Glucosa?
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• A todo derrame que se sospeche A todo derrame que se sospeche inflamatorio se debe hacer toracocentesisinflamatorio se debe hacer toracocentesis
• Todo empiema debe ser drenadoTodo empiema debe ser drenado– Tubo toracicoTubo toracico– Punciones repetidasPunciones repetidas– Video toracoscopia Video toracoscopia
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Neumonia agudaNeumonia agudacomplicadaplan de trabajocomplicadaplan de trabajo
• Si se realiza toracocentesis solicitarSi se realiza toracocentesis solicitar Bioquimico Bioquimico CelularidadCelularidad Gram para germenes comunes y BK directo Gram para germenes comunes y BK directo Cultivo para germenes comunes , BK e idealmente Cultivo para germenes comunes , BK e idealmente
anaerobios.anaerobios. PAPPAP ADA (si no es puncion traumatica)ADA (si no es puncion traumatica)
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Neumonia agudaNeumonia agudacomplicacionescomplicaciones
• Empiema :Empiema :– Diagnostico por puncion toracica.Diagnostico por puncion toracica.– Todo empiema debe ser drenadoTodo empiema debe ser drenado
1º a 2º semana1º a 2º semana– tubo de drenaje convencional c/s fibrinoliticos otubo de drenaje convencional c/s fibrinoliticos o– VATS ( videotoracoscopia asistida)VATS ( videotoracoscopia asistida)
2º a 3º semana2º a 3º semana– VATS o decorticacionVATS o decorticacion
3º a 4º semana3º a 4º semana– Decorticacion, valorar posibilidad de ventana toracica para Decorticacion, valorar posibilidad de ventana toracica para
empiema cronico.empiema cronico.
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Neumonia aguda Neumonia aguda complicacionescomplicaciones
• Neumoceles o bulasNeumoceles o bulas::– Diagnostico por radiografia y/o Tac de toraxDiagnostico por radiografia y/o Tac de torax– Valorar cirugia siValorar cirugia si
• Compromiso hemodinamico o ventilatorio por Compromiso hemodinamico o ventilatorio por compresioncompresion
• Bulas infectadasBulas infectadas
• Bulas gigantesBulas gigantes
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Neumonia agudaNeumonia agudacomplicadacomplicada
• Abceso pulmonarAbceso pulmonar– Diagnostico por radiografia de torax o si hay Diagnostico por radiografia de torax o si hay
duda TAC ..duda TAC ..– Cobertura antibiotica es por 4 a 6 semanasCobertura antibiotica es por 4 a 6 semanas– Fisioterapia respiratoria .Fisioterapia respiratoria .– Se puede ensayar broncoscopiaSe puede ensayar broncoscopia
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Secuelas Secuelas
• BronquiectasiasBronquiectasias
• Fibrosis (cicatrices pulmonares)Fibrosis (cicatrices pulmonares)
• Paquipleuritis Paquipleuritis
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Neumonía agudaNeumonía agudacriterios de altacriterios de alta
• AfebrilAfebril
• No requerimiento de oxigenoNo requerimiento de oxigeno
• Hemodinamicamente estableHemodinamicamente estable
• Buena ingesta oralBuena ingesta oral
• Cuidados adecuados en casaCuidados adecuados en casa
• Seguridad de control por consultorio Seguridad de control por consultorio externo y de toma de medicación.externo y de toma de medicación.
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Neumonia agudaNeumonia agudadiagnosticos probablesdiagnosticos probables
• Neumonia aguda probable etiologia bacterianaNeumonia aguda probable etiologia bacteriana• Neumonia aguda por stafilococo ( en caso de Neumonia aguda por stafilococo ( en caso de
aislar el germen),por micoplasma,por aislar el germen),por micoplasma,por neumococo, etcneumococo, etc
• Neumonía atípica probableNeumonía atípica probable• Neumonía aguda probable etiología bacteriana Neumonía aguda probable etiología bacteriana
complicada:complicada:• Con empiemaCon empiema• Con absceso pulmonarCon absceso pulmonar• Con neumocele (infectado o no)Con neumocele (infectado o no)• Con hipoxemiaCon hipoxemia