neumonia adquirida en la comunidad

NEUMONÍA

DEFINICIÓN

Es una infección del parénquima pulmonar de origen bacteriano, viral o por hongos que ocasionan una grave inflamación ,dificultad al respirar y a veces dolor., adquiridos fuera del ámbito hospitalario. Esto en la actualidad excluye pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Asimismo las neumonías que complican a pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial que tiene, en lo terapéutico un enfoque diferente.

CLASIFICACIÓN: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía asociada con el cuidado de la salud

(HCAP) Nosocomial (neumonía adquirida en el hospital, HAP) Neumonía adquirida en los ventiladores (VAP)

EPIDEMIOLOGÍA

En Colombia, el resultado del Perfil Epidemiológico indica que la NAC afecta aproximadamente a cuatro millones de adultos (10% de la población colombiana) cada año, y cerca de 600.000 son hospitalizados.

En el grupo de pacientes hospitalizados, la mortalidad oscila entre un 5 al 15% promedio 13,9% .

La incidencia aumenta en edades extremas sobre los 75 años de edad a 30 por 1.000 personas año

---Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D.***Revista de Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad

fisiopatología

Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y de la rsta desencadenada por el hospedador.

Como llegan? Mecanismos de defensa. Fases: Inicial, Hepatización roja,

H. gris, Resolución.

Historia clínica:

PSI clasificacion de riesgo

Puntuacion caracteristica

Sitio de cuidado recomendado

I

IIIII

IVV

Edad < 50 años + sin condiciones de comorbilidad , rango normal de signos vitales, estado mental normal.< o = a 7071-90

91-130>130

ambulatorio

ambulatorioambulatorio/ breve hospitalización.HospitalizaciónHospitalización.

CRITERIOS PARA LA NAC GRAVE

Criterios menores.

Frecuencia respiratoria > o = 30 respiraciones/min.PaO2 / FIO2 relación < 250.Infiltraciones multilobares.Confusión/desorientación.Uremia (BUN Nivel > 20 mg/dl)Leucopenia (conteo de glóbulos blancos < 4000 celulas/mm3)Trombocitopenia (conteo de plaquetas <100,000 celulas/mm3)Hipotermia (temperatura central <360C)Hipotensión que requiere de una agresiva reanimación con liquidos.

Cirterios mayores

Ventilación mecánica invasiva.Shock séptico con la necesidad de vasopresores.

Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment.scores. Breaths

Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment.scores. Breaths

Clasificación de las NAC ATS: I Tto. Ambulatorio

sin comorbilidad II Tto. Ambulatorio

con comorbilidad III Hospitalización: a: Con

Comorbilidad b: Sin comorbilidad IV NAC grave: a: Sin riesgo de P.

aeruginosa b: Riesgo de P.

aeruginosa

Socher:Socher:I 60 años o menos sin I 60 años o menos sin

comorbilidadcomorbilidad

II Mayores de 60 años o con II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin comorbilidad sin indicación de indicación de hospitalizaciónhospitalización

III NAC que necesita de III NAC que necesita de hospitalizaciónhospitalización

IV NAC graveIV NAC grave

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Diagnóstico microbiológico

Sólo en pacientes hospitalizados: 1. Hemocultivos 2. Tinción Gram de expectoración (TGE) 3. Cultivo de expectoración 4. Serología 5. Detección de antígenos específicos

- St. Pneumoniae: en orina

- Legionella: en orina

- Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A) 6. PCR (reacción en cadena de polimerasa .) 7. Técnicas microbiológicas invasivas diagnóstico (aspiración

transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto).

8. Hemograma,función renal y hepática, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico


Decisión de hospitalizar Según la severidad de puntuación del CURB

650-1 paciente ambulatorio

2-3 piso

4-5 UCI


CONFUSION

UREMIA urea >7mmol y bun >20mmol

FRECEUNCIA RESPIRATORIA>30 X

(Blood pressure) TENSIÓN ARTERIAL<90/60mmHg

> DE 65 AÑOSAmerican Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia

Decisión de internar en UCIDecisión de internar en UCI

Pacientes en shock que necesiten Pacientes en shock que necesiten vasopresorvasopresor

O fallo respiratorioO fallo respiratorio Cumpla con un criterio mayor o tres Cumpla con un criterio mayor o tres

criterios menores de LOS CRITERIOS criterios menores de LOS CRITERIOS DEL NAC SEVERODEL NAC SEVERO


Evaluación de la gravedad

>65 años Comorbilidad Estado mental alterado FC ≥ 120 lpm FR ≥ 20 resp/min Rx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural SaO < 90% con FiO ambiental Comorbilidad descompensada Factores sociales/ adherencia al tto

Según factores de riesgo: Ninguno --> Manejo ambulatorio 1--> juicio clínico ≥ 2--> manejo intrahospitalario


Categorías de riesgo

Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.

Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada.

Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.


Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. Necesidad de ventilación mecánica. Progresión radiológica. Hipotensión. Necesidad de drogas vasoactivas por

más de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (pH < 7,3) Insuficiencia renal que requiera diálisis, Compromiso de otros parénquimas

NAC severaNeumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Prevención.

Vacuna antineumoccocica: Comorbilidad: EPOC, enfermedades

cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.

Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH.

Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: Las mismas indicaciones anteriores más

la permanencia en asilo

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC

Paciente Opción de tto

AMBULATORIOPreviamente sanoNo ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga .

ComorbilidadesEpoc, diabetes, enf crónica cardiaca, hígado, pulmón o enfermo renal, malignidad, alcoholismo, condiciones de inmunosupresión, o uso de drogas inmunosupresoras, uso de antimicrobianos dentro de los últimos 3 meses

En regiones con un tasa del 25% de alto riesgo de infección con un alto-nivel (MIC > o = 16 Ug/ml) s.pneumoniae resistente a macrolidos.Para cualquier paciente, incluyendo sin que tengan comorbilidad.

Macrolidos o Doxiciclina

Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido. Alternativa B-lactamasas incluyendo: ceftriaxona, cefpodoxina,, cefuroxina (500 mg 2x día.

Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido.

Prevención.

Vacuna antineumoccocica: Comorbilidad: EPOC, enfermedades



Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: Las mismas indicaciones anteriores más


Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC


HOSPITALIZACIÓNServicios médicos.No ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga .

UCI

Preocupaciones especialesProblema por una infección por Pseudomonas

Problema por una infección por Pseudomonas Pero el paciente es alérgico a penicilina

Staphylococcus aureus metilino-resistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) es una consideración.

Fluoroquinolona respiratoria o B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina, o ertapenem en pacientes seleccionados) más un macrolido

B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina-sulbactam) + también azitromicina o fluoroquinolona respiratoria (para pacientes alergicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam)

Antineumococcos, antipseudomonas B-lactamico [cefepime, imipenem, meropenem, piperaciclina-tazobactam] +ciprofloxacina o levofloxacina[750mg dose] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido y aztreonam

Sustituir EL B-lactamico. por aztreonam.

Añadir linezolid o vancomicina

Antibiotcoterapia empírica de la NAC


AMBULATORIOPreviamente sano

Comorbilidades

Claritromicina 500mg vo bip oAzitromicina 500 mg vo inmediatamente para seguir con 250 mg una vez al día. ODoxiciclina 100mg vo bip

Moxifloxacina 400mg vo al día,Gemifloxacina 320 mg vo al día oLevofloxacina750 mg vo al día.

Dosis altas de amoxicilina 1g tid o Amoxicilina- clavulonato 2 g bip; Ceftrioxona 1-2g IV al día,Cefpodoxima 200mg vo bipCefurofima 500 mg vo bip y ademas un Macrólido (en vez de macr se puede usar doxiciclina)



HOSPITALIZADOS PERO NO UCI

HOSPITALIZADOS Y EN UCI

Moxifloxacina 400mg vo o IV al día,Gemifloxacina 320 mg vo al día oLevofloxacina750 mg vo al día.

Cefotaxima 1-2 g IV c/8hCeftrioxona 1-2g IV al día,Ampicilina 1-2 g IV c/4-6hErtapenem 1 g IV al día en sujetos escogidos y además un macrolido( claritromicina o azitromicina orales.

Cefotaxima 1-2 g IV c/8h; Ceftrioxona 2g IV al día,Ampicilina sulbactam 2g c/8h y ademásAzitromicina o una fluoroquinolona

En alerg a penici utilizar fluoroquinolona con acción en vías respiratrs y aztreonam 2g IV c/8h



Aspectos especiales [cefepima 1-2 g IV c/12h, imipenem 500mg iv c/6h, meropenem 1g IV c/8h, piperaciclina-tazobactam 4,5 g IV c/6h] +ciprofloxacina 400 mg IV c/12h o levofloxacina[750mg al día] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido [amikacina 15 mg/Kg al día] o tobramicina 1,7 mg/Kg al día y azitromicina.

Beta lactamicos de antes y además un aminoglicosido y además una fluoroquinolona contra neumococos. Si existe la posibilidad de afección por ca-mrsa.Agregar linezolid 600mg IV c/12h o vancomicina 1g IV c/12h

En alérgicas a penicilina usar aztreonam.

Agente Etiológico

Ambulatorio Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus Respiratorios


American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia

Hospitalizado en piso S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella Virus respiratorios

Agente Etiológico Agente Etiológico



Pacientes en UCI S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella spp Bacilos gram negativos H. influenzae

Agente Etiológico Agente Etiológico



Criterios de estabilidad clínica Cambio a terapia oral:-Signos vitales estables durante 24 horas-Mejoría significativa-Disminución de requerimientos de oxígeno-Estado mental normal o retorno al basal-Tolerancia oral

Alta hospitalaria:-Criterios vo-Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo

flujo-Comorbilidades compensadas-Psicosociales


Falla clínica o fracaso tratamiento

>72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica.

Causas: Retardo de resolución clínica Antibióticos inapropiados Patógeno resistente Cobertura Complicaciones Causas no infecciosas


Factores de riesgo

> 65 años, demencia senil, accidente cerebro vascular, y dismi del nivel de conciencia.

Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.

Alcoholismo Epoc , tabaquismo o ambas. Neumopatia estructural.(p.ej.,

bronquioectasia) Absceso pulmonar. Presencia de influenza local. Exposicion a murcielagos o pajaros. Exposición a ovejas, cabras y gatas

parturientas. Inmunosupresión Más de una comorbilidad.


Complicaciones de la NAC

Agudas:Derrame paraneumónicoEmpiema pleuralAbsceso pulmonarFístula broncopleuralNeumonía en organizaciónSDRAFocos a distanciaPericarditis purulenta

Crónicas:Bronquiectasias

Fibrosis pulmonar


Radiografía del tórax

Patrón alveolar. Como resultado del acumulo de líquido inflamatorio


Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares


Patrón nodular.


Patrón bronconeumónico.

Neumonía lobar.

Radiografía del tórax Neumonía necrotizante. En

este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos Pulmonares

Examen físico

Fiebre de 38,6˚C, toma del estado general, mucosas coloreadas y húmedas, tejido celular subcutáneo no infiltrado.

Aparato respiratorio: murmullo vesicular rudo y disminuido en neumotórax izquierdo, sin estertores, tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria: 48 latidos por minuto .

Aparato cardiovascular: tonos cardíacos fuertes, sin soplos, buen llene capilar.

Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto, tensión arterial 100/70,

abdomen blando, depresible, dolor en flanco derecho, ruidos hidroaéreos normales y sistema nervioso sin signos de focalización neurológica.

Caso clínico

Paciente de 8 años de edad acude por cuadro clínco consitente en disnea, tos con espectoración purulenta, picos febriles cuantificados en 39 0C, fr: 35/min, fc: 100, con presencia de tirajes intercostales.

Exámenes complementarios

Hemograma: Hemoglobina:110, g/L Leucograma: Leucocitos: 11,4 x109 /L, Segmentados: 077, Eosinófilos:

002, Monocitos: 001, Linfocitos: 0,20 Eritrosedimentación: 84mm/h Radiografía de tórax: radiopacidad

homogénea en neumotórax izquierdo

Se diagnosticó insuficiencia respiratoria condicionada por neumonía bacteriana

extrahospitalaria por neumococo o enfermedad tipo influenza A (H1N1) o ambas. El

estado del paciente era grave, por lo cual se inició tratamiento con antimicrobianos

(cefotaxima), antiviral del tipo oseltamivir, vitaminas, así como medidas antitérmicas y

generales. Se efectuaron otros complementarios tales como: hemocultivo, exudado

nasofaríngeo para aislamiento de la influenza A H1N1, además de la gasometría, cuyo

resultado indicó la presencia de una alcalosis respiratoria.

Evolución

El adolescente se mantenía muy decaído, con incremento de la dificultad respiratoria

(insuficiencia respiratoria de tipo 1) y fiebre mantenida de 38-39°C. El caso fue discutido

por un colectivo de especialistas y se decidió, teniendo en cuenta la extensión de la

lesión y la clínica del paciente, asociar vancomicina al tratamiento y mantener el

antiviral, pues no se descartaba la afección tipo influenza. Se tomaron medidas para mejorar la insuficiencia respiratoria. A

los 2 días de tratamiento se confirmó el aislamiento de influenza A (H1N1) y se

indicó la terapia con oseltamivir durante 10 días, después de lo cual comenzó a

mejorar el estado general del adolescente, se alimentaba mejor y los exámenes

complementarios, incluida la radiografía de tórax, mostraron mejores resultados, por lo que fue

egresado a los 16 días.

Prevención.

Vacuna contra influenza y neumococo. Comorbilidad: EPOC, enfermedades



Mayores de 65 años. Las mismas indicaciones anteriores más



neumonia adquirida en la comunidad

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