neumonia

CLÍNICA JUAN N. CORPAS CÓDIGO

TIPO DE DOCUMENTO: GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA AH-GU-13-V1

NOMBRE: NEUMONÌA TIPO DE COPIA

CONTROLADA PROCESO O SERVICIO PEDIATRÌA

EL PORTADOR DE ESTA INFORMACIÓN NO ESTA AUTORIZADO A SACAR COPIAS Página 1 de 20

APROBACIÓN DEL DOCUMENTO

CRITERIO NOMBRE CARGO FECHA FIRMA

ELABORÓ GRUPO DE PEDIATRÌA CONCENSO DOCENTES DE PEDIATRÀ

15-09-2012 GRUPO DE PEDIATRÌA

REVISÓ GONZALO FRANCO M.D. JEFE DEL SERVICIO DE PEDIATRÌA

20-09-2012 GONZALO FRANCO M.D.

APROBÓ

OTTO HAMANN DIRECTOR MÈDICO HOSPITALARIO QUIRÚRGICO

20 – 09- 12

OTTO HAMANN

VICTOR HUGO FORERO DIRECTOR PROGRAMA SEGURIDAD DE PACIENTE

VICTOR HUGO FORERO

1. METODOLOGÌA

1.1. GRUPO DE TRABAJO EN LA ELABORACIÒN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

GRUPO DE PEDIATRÍA CLÍNICA JUAN N. CORPAS 1.2 GRUPO DE USUARIOS DE LA GUIA PRÁCTICA CLÍNICA

1. MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA 2. MÉDICOS HOSPITALARIOS PEDIATRICOS, MÉDICOS GENERALES 3. ESTUDIANTES DE PREGRADO EN PEDIATRÍA

PERSONAL DE ENFERMERIA

1.2. POBLACIÒN OBJETO DE LA GUÌA PRÀCTICA CLÌNICA

PACIENTES ENTRE EL MES DE EDAD HASTA DIECISIETE AÑOS, CON CUADRO RESPIRATORIO MENOR DE 15 DÍAS DE EVOLUCIÓN DEFINIDA COMO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, SIN ANTECEDENTES PREVIOS DE ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA NI ALTERACION ANATÒMICA , FUNCIONAL O INMUNOLOGICA.

1.3. OBJETO DE LA GUÍA PRÁCTICA CLÍNICA

GENERAR UN DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA NEUMONIA, CON UNA IDENTIFICACIÓN RÁPIDA DELNIÑO GRAVEMENTE ENFERMO, ADECUADA SELECCIÓN DE LOS METODOS DIAGNÓSTICOS Y EL TRATAMIENTO OPORTUNO, RACIONALIZACIÓN DEL USO DE MEDICAMENTOS, Y FINALMENTE ENFASIS EN LA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD, DISMINUYENDO ASI LA MORBIMORTALIDAD DE LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, ASI COMO EL NÚMERO DE HOSPITALIZACIONES EN LOS SERVICIOS DE SALUD POR ESTA PATOLOGIA.

1.4. REVSIÓN DE LA EVIDENCIA

ADAPTACION DE: 1. GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO DE UN MES A DIECISIETE AÑOS CON

NEUMONIA ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA. 2. GUÍAS DE PEDIATRIA BASADAS EN LA EVIDENCIA. UCROS RODRÍGUEZ-MEJIA GAVIRIA. NEUMONIA

ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD.

1.5. EVALUACIÓN Y SELECCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LAS RECOMENDACIONES

1. GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA EN EL TRATAMIENTO DEL NIÑO DE UN MES A DIECISIETE AÑOS CON NEUMONIA ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD., ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA.






2. GUIAS DE PEDIATRÍA BASADAS EN LA EVIDENCIA. UCROS RODRÍGUEZ-MEJIA GAVIRIA. NEUMONIA 3. ADQUIRIRDA EN LA COMUNIDAD.

1.6. PROCESO DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA

1. PREPARACIÓN DEL PROCESO DE ADAPTACIÓN. 2. DEFINICIÓN DEL OBJETIVO CENTRAL DE LA GUÍA. 3. BUSQUEDA DE DOCUMENTACION (GUÍAS ADAPTABLES). 4. EVALUACION DE GUIAS ADAPTABLES. 5. SELECCIÓN DE GUIAS PARA ADAPTAR. 6. REALIZACIÓN DEL DOCUMENTO DE TRABAJO. 7. REVISION DEL DOCUMENTO DE TRABAJO. 8. elaboración del documento final.

1.7. FINANCIACIÒN

ESTA GUÍA DE PRÁCTICA CLINICA HA SIDO ELABORADA SIN FINANCIACIÓN EXTERNA O APORTES, DIFERENTES AL TRABAJO INDIVIDUAL PARA SU ELABORACIÓN Y LO DISPUESTO POR LA CLÍNICA JUAN N CORPAS

1.8. DECLARACIÓN DE CONFLICTOS

EN NINGUNA DE LAS ETAPAS DE LA PRODUCCION DE ESTA GUIA, LA CLINICA JUAN N. CORPAS, LA PARTICIPANTE EN LA ADAPTACION DE LA GUIA HAN SUSCRITO O CONTRAIDO COMPROMISO O DE CONFLICTO DE INTERES ALGUNO CON AGENTES O ENTIDADES RELACIONADOS CON LA INDUSTRIA PRODUCTORA, DISTRIBUIDORA O REPRESENTANTE DE LOS INSUMOS PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS DE APOYO DIAGNÓSTICO, NI FARMACÉUTICO O DE ELEMENTOS QUE APOYAN LAS INTERVENCIONES TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN ESTA GUÍA.

2. RECOMENDACIONES

2.1. TEXTO

La evaluación clínica de un paciente previamente sano, cuyos síntomas respiratorios llevan menos de 15 días caracterizado por uno o varios de los siguientes síntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o congestión del pecho, se debe considerar los siguientes aspectos:

1. Realizar una historia clínica completa: Se debe realizar una adecuada enfermedad actual (enfermedad respiratoria menor a 15 días de evolución. Realizar un adecuado interrogatorio hacia la detección de síntomas respiratorios previos o antecedentes que hagan sospecha de alguna enfermedad respiratoria de base crónica.

2. Examen físico en búsqueda de: a. Compromiso del estado general b. Taquipnea c. Dificultad respiratoria d. Agregados pulmonares e. fiebre f. Saturación de oxígeno

3. Apoyos diagnósticos: a. Radiografía de tórax






b. Cuadro hemático c. Reactantes de fase aguda d. procalcitonina e. Hemocultivo. f. Otros estudios microbiológicos

4. Tratamiento: Una vez el diagnóstico de neumonía en el niño este hecha, se deben resolver las

siguientes preguntas: a. ¿el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario? b. ¿Cuál es la etiología más probable de la neumonía: viral, bacteriana o producida por mycoplasma? ¿o

tal vez, es imposible conocer la etiología? c. ¿se deben indicar antibióticos¿ en ese caso ¿Cuál o cuales? d. ¿por cual vía de administración? e. ¿Por cuánto tiempo?

La decisión de hospitalizar, no es fácil a veces , pero se basa en parámetros, en general, objetivos: Los niños con neumonía adquirida en la comunidad leve o moderada pueden tratarse en el hogar, aquellos con enfermedad severa deben ser hospitalizados, La sociedad Británica de tórax ofrece las siguientes recomendaciones: Indicaciones para hospitalizar lactantes:

- Cianosis o saturación menor de 92% al nivel del mar (895 a 2600m) - Frecuencia respiratoria igual o mayor a 70x`´ - Dificultad para respirar (en cualquier grado) - Pausas respiratorias - Rechazo significativo al alimento - Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado

Indicaciones para hospitalizar niños mayores de un año:

- Cianosis o saturación menor de 92% al nivel del mar (89% a 2600m) - Frecuencia respiratoria mayor de 50x´ - Dificultad para respirar (en cualquier grados) - Signos de deshidratación - Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado

Indicaciones para traslado a la unidad de cuidado i ntensivo:

- Incapacidad de mantener una SaO2 mayor de 92% con una Fio2 de 0,6 - Paciente en choque - Incremento de la FR y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin aumento en la

PaCO2 - Apnea o respiración irregular

MEDIDAS GENERALES: Oxigenoterapia: Los niños con saturación de oxigeno menor de 92% al nivel del mar (88% a 2600m) deben recibir oxigeno suplementario a través de una cánula nasal, cámara cefálica o una mascara facial hasta llegar a las cifras normales de saturación de 02. La mayoría de los pacientes con cuadros no complicados lograran este objetivo con una cánula con un flujo de 0,5 a 1L/min. Aporte de Líquidos: Los pacientes hospitalizados pueden tener una ingesta insuficiente de líquidos, por lo tanto es importante






asegurar un 80% de los líquidos basales por vía venosa mientras el paciente se recupera. En los pacientes críticamente enfermos es importante hacer un control de electrolitos y estar atentos a la posibilidad de un síndrome inapropiado de la hormona antidiurética que es una complicación reconocida de la neumonía. Fisioterapia de tórax: La percusión del tórax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiración profunda en niños con neumonía adquirida en la comunidad, no tienen ningún efecto sobre la duración de la hospitalización, la fiebre o la evolución radiológica de la neumonía. (Evidencia alta A, recomendación fuerte). Solo es benéfica para pacientes con enfermedad supurativa crónica como fibrosis quística y bronquiectasias y hay poca o ninguna evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si se suma a uso de broncodilatadores, espirometría incentiva y maniobras que estimulen la tos. Antibioticoterapia: Cuando administrar un antibiótico?: Diferenciar las neumonías virales de las bacterianas no es fácil, y hay una gran preocupación por la sobreutilización de los antimicrobianos y se dice que solo a través de un acto médico conciente será posible disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibióticos. La gran mayoría de los niños que se presentan a la consulta con síntomas leves de infección respiratoria aguda baja no requieren antibióticos. En la Neumonía adquirida en niños el agente etiológico casi nunca se conoce y si se decide utilizar un antibiótico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes edades y su asociación con determinados hallazgos clínicos y paraclínicos. Tratamiento de paciente con neumonía viral: El tratamiento de los pacientes con neumonías virales es prioritariamente de soporte, según la afectación y la gravedad. Incluye medidas de hidratación, nutrición y oxigenación para conservar la homeostasis. En caso de exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibióticos no deben ser utilizados como tratamiento y solo están indicados en caso de documentar coinfección bacteriana. La prevención seria el aspecto mas importante , sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo los cuidados generales y el control de exposision, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonías virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayoría de casos (evidencia moderada B. recomendación fuerte). La ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en niños inmunocompetentes. La academia americana de pediatría solo la recomienda para neumonías virales en pacientes:

- Prematuros - Con displasia broncopulmonar - Con enfermedad pulmonar preexistente o concomitante - Con cardiopatía congénita - Inmunodeprimidos - Con defectos congénitos, metabólicos o neurológicos - Menores de 6 semanas

Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la población de riesgo y fundamentalmente en la época de alta circulación de VSR. En los pacientes con neumonía por virus de influenza ha demostrado efectividad la administración temprana de oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilización terapéutica son:

- Niños menores de 13 años: 30mg dos veces al día para pacientes de <15kg 45mg dos veces al día para pacientes de 15-23kg 60mg dos veces al día para pacientes de 24-40kg 75mg dos veces al día para pacientes de >40kg

- Niños menores de un año

12mg dos veces al día para pacientes de <3meses






20mg dos veces al día para pacientes de 3-5meses 25mg dos veces al día para pacientes de 6-11meses

La dosis recomendada de oseltamivir en caso de utilización profiláctica son: - Niños menores de trece años

30mg una vez al día para pacientes de <15kg 45mg una vez al día para pacientes de 15-23kg 60mg una vez al día para pacientes de 24-40kg 75mg una vez al día para pacientes de <40kg

Tratamiento para el paciente con neumonía bacterian a:

a. La Amoxicílina es la primera elección como terapia oral en niños menores de cinco años porque es eficaz contra la mayoría de los patógenos causantes de NAC bacteriana en este grupo de edad, es bien tolerada y poco costosa. Los macrolidos también pueden ser útiles contra el neumococo pero esto depende de las tasas de resistencia local que son muy variables y con frecuencia altas, como alternativas están las cefalosporinas como el cefuroxime y la ceftriaxona.

b. La Eritromicina aunque es un anbitibiótico eficaz con frecuencia tiene mala tolerancia con efectos gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas, vómito, y diarrea lo que ha llevado a que se prefieran la claritromicina o la azitromicina. . Se ha reportado una asociación entre la administración de eritromicina e hipertrofia pilórica en recién nacidos por lo que no se recomienda la administración de este medicamento en menores de 6 semanas.

c. En niños mayores de cinco años la neumonía por Mycoplasma adquiere gran importancia y por este motivo los macrolidos pueden ser usados como la primera opción.

d. Los macrolidos deben ser utilizados si se sospecha que la infección es causada por mycoplasma o chlamydia pneumoniae.

e. En el paciente ambulatorio la Amoxicílina es el medicamento de elección en cualquier grupo de edad, si se sospecha que la infección es causada por S.pneumoniae. en el paciente hospitalizado con alto índice d sospecha de que la neumonía sea causada por neumococo la penicilina es el antibiótico de elección, la ampicilina puede ser una alternativa.

f. La resistencia del neumococo a la penicilina esta condicionada por cambios en las proteínas ligaduras de las trasnpeptidasas de las bacterias y puede estar asociada con resistencia cruzada a otros beta lactamicos y carbapenema. Por mecanismos diferentes el neumococo ha desarrollado también, en algunas regiones del mundo, una tasa alta de resistencia a los macrolidos.

g. Las resistencias in vitro no significan necesariamente resistencias in vivo. En un estudio reciente se encontró que no hay diferencias en la evolución de los niños con NAC tratados con Penicilina o Ampicilina, con relación a si las cepas aisladas eran o no sensibles a la Penicilina. Ante la posibilidad clínica de resistencia a la penicilina las cefalosporinas de segunda o tercera generación son la alternativa.

h. En niños de uno a tres meses tienen mayor relevancia como agentes etiológicos la chlamydia trachomatis, bordetella pertussis y un poco mas controvertido el ureaplasma urealyticum. Por este motivo, en este grupo de edad, los macrolidos juegan un papel importante pues son el antibiótico de elección contra estos gérmenes.

i. En recién nacidos los gram negativos y el streptococcus del grupo B son los agentes mas frecuentes de neumonía por lo que se debe instaurar terapia antibiótica recomendándose la asociación de Ampicilina y Gentamicina.

Ver tabla 2. (dosis de antibióticos para el tratamiento de la neumonía) Cuando cambiar la vía intravenosa a vía oral? ¿Cuán tos días de terapia total utilizar? En estos dos puntos no hay evidencia sólida. El cambio puede hacerse cuando existe una mejoría clara, los principales parámetros para evaluarla son la desaparición de la fiebre y la mejoría del estado general del niño.






La intensidad de la tos y la evolución radiológica no deben utilizarse como parámetros de respuesta temprana, Con frecuencia tres días de terapia IV pueden ser seguidos de 7 días con tratamiento por vía oral pero cada caso debe individualizarse. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores e insistiendo en el hecho de que el medico rara vez decide con base en una certeza etiológica, se plantea que se haga un abordaje basado en probabilidades. Tratamiento de la neumonía complicada: Todo paciente con derrame asociado a neumonía debe puncionarse, sin importar el tamaño del derrame, con el fin de identificar el agente causal y distinguir los derrames complicados de los no complicados ya que ni la clínica ni el estudio radiológico lo permiten. Para el tratamiento del paciente con derrame pleural y empiema se debe seleccionar el antibiótico adecuado según el germen sospechado o confirmado. Una terapia empírica según la frecuencia de los gérmenes implicados es Oxacilina mas cefalosporina de tercera generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) o Cloranfenicol. Cefuroxima (Cefalosporina de segunda generación), cuyo amplio espectro alcanza a cubrir los patógenos más frecuentes que causan neumonía y efusión pleural en niños, tiene buena actividad contra neumococo y es resistente a la actividad de varias lactamasas producidas por staphylococcus aureus, haemophilus influenzae y otras bacterias. Cefuroxima alcanza concentraciones bronquiales de 1-5microgramos/ml y aproximadamente

15microgramos/ml en líquido pleural. Tiene eficacia igual que la combinación de Oxacilina y Cloranfenicol

para el tratamiento de pacientes con empiema.

2.2. TABLAS

Tabla 1. Sensibilidad y especificidad de hallazgos del examen físico en pacientes con neumonía

Sensibilidad (%) Especificidad (%) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Taquipnea 62 81 50 64 75 63 60 68 54 70 Retracciones 35 17 82 84 Crepit os 44 57 43 80 75 77 Apariencia 92 67

1:< 4 meses, 2:3 m - 5 años, 3: < 17 años, 4: < 1 año, 5: < 2 años Fuente: asociación Colombiana de neumología pediátrica, guía práctica en el manejo de la neumonía adquirida en comunidad; adaptada de: the sick child 2 months up to 5 years: assess and classify . Handbook IMCI. Integrated management of childhood Illiness. WHO, FCH, CAH, 00.12.april 2000: 11-56. Tabla 2. Dosis de antibióticos para el tratamiento de la neumonía

ANTIBIÓTICO

DOSIS






Penicilina Cristalina

Vìa iv 200.000 ui/kg/dia divididas en 4 a 6 dosis

Amoxicilina

Vía oral 50mg/kg/día divididos en 2 a 3 dosis

Ampicilina

Vía iv 200mg/kg/día divididos en 4 dosis

Claritromicina

Vía oral 15mg/kg/día divididos en 2 dosis. Máximo 1g/día

Azitromicina

Vìa oral dosis dìa 1 de 10mg/kg seguida de 5mg/kg dia en 1 dosis por 4 dìas

Ceftriaxona

Vía iv 50-75mg/kg/día en 1 dosis

Cefuroxime

Vía oral 30mg/kg/día divididos en 2 dosis Vía iv 150mg/kg/día divididos en 3 dosis

Oxacilina

Vía iv 150mg/kg/día divididos en 4 dosis

Amoxicilina /clavulanato

Vìa oral 40mg/kg/dìa de amoxicilina

Eritromicina

Vía oral 30-40mg/kg/día divididos en 4 dosis

Gentamicina

Vía iv 7,5mg/kg/día divididos en 3 dosis

Vancomicina

Vía iv 40-60mg/kg/día divididos en 4 dosis

Fuente: tomado de Guias de pediatría practica basadas en la evidencia. Ucros Rodríguez-Mejia Gaviria. Neumonía adquirida en la comunidad. Cap 15 pg195

2.3. CUADROS

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)






2.4. FLUJO-GRAMAS

NEUMONÍA ATÍPICA: Inflamación infecciosa del parénquima pulmonar ocasionada por algunas bacterias, especialmente Mycoplasma pneumoniae Y algunos virus

NEUMONÍA COMPLICADA: Infección del parénquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patológicos sumados a la inflamación alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar

CUADRO RESPIRATORIO AGUDO (NO MAYOR A 15

DÍAS)

MANIFESTACIONES CLÌNICAS

A menudo afebril, componente frecuente de obstrucción bronquial, respuesta sistemática que suele ser moderada, en contraste con el curso habitual de las neumonías clásicas o típicas.

• Absceso: colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar con borde bien definido y reacción inflamatoria perilesional.

• Derrame paraneumónico: Inflamación de la pleura con colección de líquido pleural en el contexto de una neumonía.

• Empiema: colección de material purulento en la cavidad pleural






Fuente: asociación colombiana de neumología pediátrica, guía de manejo de la neumonía adquirida en comunidad, Pg 90.

2.5. PUNTOS CLAVE

a. Frecuencia respiratoria: la organización mundial de la salud (OMS), basa sus guías para la detección

de infección respiratoria aguda principalmente en la frecuencia respiratoria (FR). Se considera taquipnea una Fr mayor de 60/min en niños menores de 2 meses, mayor de 50/min en niños de 2 a






12 meses y de 40/min en niños mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo de 45% para evidencia radiológica de consolidación neumónica y un valor predictivo negativo de 83%, con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el niño tranquilo (sin llanto) y durante un minuto completo para que estos parámetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la frecuencia respiratoria en los niños. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria (estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centígrado de aumento) y no interfiere en forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los niños con neumonía. (evidencia moderada)

b. Dificultad Respiratoria (retracciones). Según estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la predicción de neumonía.

c. Auscultación Pulmonar: en los lactantes y niños pequeños los signos clásicos de la neumonía bacteriana están con frecuencia ausentes. Las crepitancías pueden auscultarse uno a dos días después del diagnostico inicial pero es común que no se encuentren en la evaluación inicial. En el estudio de Lozano y col las crepitancías tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnóstico de neumonía radiológica. Puede también auscultarse disminución de lo ruidos respiratorios, soplo tubarico o sibilancias. Este último signo se acompaña con cierta frecuencia a las neumonías por Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debiéndose pensar en aquel niño mayor de cinco años sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro lado, son raras en el cuadro inicial de una neumonía bacteriana.

d. Fiebre: la fiebre como dato único no es un criterio útil para diagnóstico de neumonía, pero la ausencia de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en niños hasta de diecisiete años, si la temperatura no ha sido modificada por antipiréticos. (evidencia moderada)

e. Dolor Abdominal: en niños mayores la neumonía puede acompañarse de dolor abdominal por dolor referido, y ser el principal motivo de consulta, también puede presentar dolor torácico como manifestación de compromiso pleural.

f. Saturación de Oxígeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de máxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumonía. La pulsoximetrìa proporciona estimación no invasiva de la oxigenación arterial, por lo cual se debe tomar en todo niño con neumonía que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendación fuerte)

De todos los signos clínicos en niños menores de cinco años, la taquipnea como la definió la OMS, tiene la más alta sensibilidad y especificidad para neumonía comprobada con radiografía pero es menos sensible y especifica en los primeros tres días de la enfermedad. (ver tabla 1) Apoyos Diagnósticos.

a. Radiografía de tórax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares b. Cuadro hemático: Aunque como parámetro único el cuadro hemático no es suficiente para

hacer con certeza la diferenciación entre neumonía viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente evaluar mejoría. (evidencia alta A. recomendación fuerte)

c. Proteína C Reactiva: método utilizado para identificar infección bacteriana en pacientes febriles, por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadística en los menores de dos años. (evidencia a. recomendación fuerte)

d. Procalcitonina: Es un polipéptido idéntico a una prohormona de la calcitonina que se ha postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones fisiológicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la bacteriemia o fungemía y parece estar relacionada con la gravedad de la infección. El recuento de leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre






neumonía bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina están por encima de 1ng/ml, pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de 80%.Todos los casos de neumonía con hemocultivo positivo para neumococo, tienen valores siempre de procalcitonina por encima de 2 mg/ml, confirmando observaciones anteriores de que se eleva aun más en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrófilos > 10.000/mm, De bandas ≥ 5%, proteína c reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parámetros mas útiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilización para la evaluación de los pacientes hospitalizados por neumonía. (evidencia alta A. recomendación débil).

e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumonía, aun con técnicas de recolección y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la identificación del agente causal es muy útil para definir la conducta terapéutica. Los hemocultivo se recomiendan en el paciente con evolución desfavorable, con formas graves de neumonía, con sospecha de gérmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el paciente ha recibido antibióticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma de hemocultivo de rutina, especialmente por costos.

f. Otros estudios microbiológicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorescencia indirecta, de muestra nasofaríngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad variable. Evidencia moderada B. recomendación fuerte. Este examen es especifica para la detección del VSR, virus dela parinfluenza de la influenza y adenovirus siendo útil en el diagnostico etiológico. La limitación de estos estudios, es que tiene valor epidemiológico, pero la positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde a los gérmenes causales de la neumonía en estudio, debido a que muchos de ellos pueden estar habitualmente en la nasofaringe del niño. Cuando la neumonía se acompaña de la presencia de líquido pleural en suficiente cantidad para obtener una muestra, debe realizarse una toracentesis para el respectivo análisis microbiológico.

3. ANEXOS

3.1. MARCO TEÓRICO

DEFINICIÓN: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como un cuadro respiratorio agudo (no mayor a 15






días) en un niño previamente sano, dado por un proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar asociado a uno o varios de los siguiente síntomas y signos : fiebre, malestar general, rinorrea, tos, congestión del pecho, compromiso del estado general, polipnea, dificultad respiratoria, soplos tubarico, roncus, sibilancias y radiológicamente infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares con signos de compromiso de la vía aérea. Cuando se adquiere afuera del ámbito hospitalario se denomina neumonía adquirida en la comunidad NEUMONÍA ATÍPICA: Es la inflamación infecciosa del parénquima pulmonar ocasionada por algunas bacterias, especialmente Mycoplasma pneumoniae Y algunos virus. Las manifestaciones clínicas corresponden a un complejo sintomático que incluye curso clínico a menudo afebril, componente frecuente de obstrucción bronquial, respuesta sistemática que suele ser moderada, en contraste con el curso habitual de las neumonías clásicas o típicas. NEUMONÍA COMPLICADA: Es la infección del parénquima pulmonar cuyo curso tiene otros efectos patológicos sumados a la inflamación alveolar, como el empiema o el absceso pulmonar. Puede incluir:

• Absceso: colección de material purulento dentro del parénquima pulmonar con borde bien definido y reacción inflamatoria perilesional.

• Derrame paraneumónico: Inflamación de la pleura con colección de líquido pleural en el contexto de una neumonía.

• Empiema: colección de material purulento en la cavidad pleural. Epidemiologia: La NAC es una de las causas mas importantes de morbimortalidad en los niños en todo el mundo, ocasionando cerca del 25% de las 13 millones de muertes que ocurren anualmente en niños entre los 0 y 4 años. La mayoría de estas muertes ocurren en países en subdesarrollados. En menores de 5 años se encontró un predominio del sexo masculino en una proporción de 2 a 1 en especial por una mayor incidencia dela neumonía causada por s. pneumoniae. En un estudio de Finlandia se logro discriminar la incidencia según el patógeno causante de la siguiente manera: menores de 5 años el estreptococos pneumoniae, con una incidencia De 8,6/1000/año, mycoplasma pneumoniae de 1,7/1000/año, y las especies de clamydia de 1,7/1000/año, y para los niños entre los 5 y 15 años las incidencias respectivas fueron de 5,4/1000, 6,6/1000, y 3,9/1000. El s: penumoniae es entonces la principal bacteria causante de NAC en niños. Etiología: Uno a tres meses:

• Chlamydia trachomatis • VSR (virus sincital respiratorio) • Virus de parainfluenza tipo 3 • Metapneumovirus • Bacterias gramnegativas • Streptococcus pneumoniae • Bordetella pertussis • Staphylococcus aureus

Tres meses a cinco años:

• VSR






• Metapneumovirus • Virus de parainfluenza • Virus de influenza • Adenovirus • Rinovirus • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae tipo B y no tipificable • Mycoplasma pneumoniae • Clhamydophila pneumoniae • Mycobacterium tuberculosis

Cinco a diecisiete años:

• Mycoplasma pneumoniae • Streptococcus pneumoniae • Staphylococcus aureus • Clhamydophila pneumoniae • Mycobacterium tuberculosis

Cínica: Síntomas respiratorios de menos de 15 días de evolución, caracterizados por uno o varios de los siguientes síntomas como fiebre, malestar general, rinorrea, tos, o congestión del pecho. signos:

a. frecuencia respiratoria: la organización mundial de la salud (OMS), basa sus guías para la detección de infección respiratoria aguda principalmente en la frecuencia respiratoria (FR). Se considera taquipnea una Fr mayor de 60/min en niños menores de 2 meses, mayor de 50/min en niños de 2 a 12 meses y de 40/min en niños mayores de 12 meses. Este indicador tiene un valor predictivo positivo de 45% para evidencia radiológica de consolidación neumónica y un valor predictivo negativo de 83%, con una sensibilidad y especificidad de 74% y 67% respectivamente. Para evaluar la taquipnea es indispensable el conteo de la frecuencia respiratoria con el niño tranquilo (sin llanto) y durante un minuto completo para que estos parámetros tengan plena validez, dada la irregularidad habitual de la frecuencia respiratoria en los niños. La fiebre puede producir incremento en la frecuencia respiratoria (estimada en 3,7 respiraciones por minuto por cada grado centígrado de aumento) y no interfiere en forma significativa en el resultado de la taquipnea observada en los niños con neumonía. (evidencia moderada)

b. Dificultad respiratoria (retracciones). Según estudio realizado por Lozano y col en Bogota reporto que la presencia de retracciones tuvo una sensibilidad de 81% en la predicción de neumonía.

c. Auscultación pulmonar: en los lactantes y niños pequeños los signos clásicos de la neumonía bacteriana están con frecuencia ausentes. Las crepitancias pueden auscultarse uno a dos días después del diagnostico inicial pero es común que no se encuentren en la evaluación inicial. En el estudio de Lozano y col las crepitancias tuvieron una sensibilidad de 80% para el diagnostico de neumonía radiológica. Puede también auscultarse disminución de lo ruidos respiratorios, soplo tubarico o sibilancias. Este último signo se acompaña con cierta frecuencia a las neumonías por Mycoplasma (30% de los casos), y debe diferenciarse del asma, debiéndose pensar en aquel niño mayor de cinco años sin antecedentes de asma que ingrese con sibilancias. Las sibilancias por otro lado, son raras en el cuadro inicial de una neumonía bacteriana.

d. Fiebre: la fiebre como dato único no es un criterio útil para diagnóstico de neumonía, pero la ausencia de fiebre tiene valor predictivo negativo que puede llegar a 97% en niños hasta de diecisiete años, si la temperatura no ha sido modificada por antipiréticos. (evidencia moderada)






e. Dolor abdominal: en niños mayores la neumonía puede acompañarse de dolor abdominal por dolor referido, y ser el principal motivo de consulta, también puede presentar dolor torácico como manifestación de compromiso pleural.

f. Saturación de oxigeno: varios autores catalogan la cianosis (indicador de hipoxemia) como signo de máxima gravedad y predictivo de muerte en pacientes con neumonía. La pulsooximetrìa proporciona estimación no invasiva de la oxigenación arterial, por lo cual se debe tomar en todo niño con neumonía que sea admitido en el hospital. (evidencia moderada, recomendación fuerte)

De todos los signos clínicos en niños menores de cinco años, la taquipnea como la definió la OMS, tiene la más alta sensibilidad y especificidad para neumonía comprobada con radiografía pero es menos sensible y especifica en los primeros tres días de la enfermedad. (ver tabla 1) Apoyos Diagnósticos:

a. Radiografía de tórax: infiltrados alveolares focales, consolidaciones segmentarias o lobares b. Cuadro hemático: Aunque como parámetro único el cuadro hemático no es suficiente para

hacer con certeza la diferenciación entre neumonía viral y bacteriana, se recomienda tomarlo en el paciente hospitalizado para tener un dato de base en caso de deterioro y para eventualmente evaluar mejoría. (evidencia alta A. recomendación fuerte)

c. Proteína C reactiva: método utilizado para identificar infección bacteriana en pacientes febriles, por lo que distintos valores de esta se han postulado como punto de corte para diferenciar enfermedad viral de bacteriana, pero hasta el momento no es posible establecer un valor que ofrezca alto nivel de sensibilidad y especificidad. Solo tiene significancia estadística en los menores de dos años. (evidencia a. recomendación fuerte)

d. Procalcitonina: Es un polipéptido idéntico a una prohormona de la calcitonina que se ha postulado como marcador de enfermedad bacteriana. Esta es casi indetectable en condiciones fisiológicas pero se eleva en forma muy llamativa por encima de 1ng/ml, en respuesta a la bacteriemia o fungemía y parece estar relacionada con la gravedad de la infección. El recuento de leucocitos mayor de 15.000/mm es el reactante de fase aguda que mejor discrimina entre neumonía bacteriana y viral cuando los valores de procalcitonina están por encima de 1ng/ml, pues tiene sensibilidad de 86%, con valor predictivo positivo de 90,2% y el valor predictivo de 80%.Todos los casos de neumonía con hemocultivo positivo para neumococo. Tienen valores siempre de procalcitonina por encima de 2 ng/ml, confirmando observaciones anteriores de que se eleva aun más en enfermedad invasiva. Reactantes de fase aguda. Un conteo total de leucocitos > 15.000/mm, un conteo total de neutrófilos > 10.000/mm, De bandas ≥ 5%, proteína c reactiva > 80 mg/l y procalcitonina > 1ng/ml, analizados en conjunto, son los parámetros mas útiles para diferenciar enfermedad bacteriana de viral, por lo que es recomendable su utilización para la evaluación de los pacientes hospitalizados por neumonía. (evidencia alta A. recomendación débil.

e. Hemocultivos: son positivos en 10-30 % de los pacientes con neumonía, aun con técnicas de recolección y procesamiento adecuadas. Sin embargo prestan grandes servicios porque la identificación del agente causal es muy útil para definir la conducta terapéutica. Los hemocultivos se recomiendan en el paciente con evolución desfavorable, con formas graves de neumonía, con sospecha de gérmenes resistentes o con formas inusuales. Su utilidad disminuye cuando ya el paciente ha recibido antibióticos. En el paciente hospitalizado sin las condiciones previamente descritas y el paciente ambulatorio no se justifica la toma de hemocultivos de rutina, especialmente por costos.

f. Otros estudios microbiológicos: Es posibles hacer estudios virales por inmunofluorecencia indirecta, de muestra nasofaríngea. Esta prueba tiene sensibilidad mayor de 90% y especificidad variable. Evidencia moderada B. recomendación fuerte. Este examen es especifica para la detección del VSR, virus dela parainfluenza de la influenza y adenovirus siendo útil en el diagnostico etiológico. La limitación de estos estudios, es que tiene valor epidemiológico, pero la






positividad de uno o varios virus no necesariamente corresponde a los gérmenes causales de la neumonía en estudio, debido a que muchos de ellos pueden estar habitualmente en la nasofaringe del niño. Cuando la neumonía se acompaña de la presencia de líquido pleural en suficiente cantidad para obtener una muestra, debe realizarse una toracentesis para el respectivo análisis microbiológico.

CLASIFICACIÓN PRACTICA SEGÚN LA GRAVEDAD (OPS/OMS) Gravedad en niños de dos meses a cuatro años de edad con tos o dificultad para respirar.

Una clasificación práctica de la gravedad (OPS/OMS) es:

• Enfermedad muy grave (neumonía en el paciente séptico): El paciente no puede beber, tiene

convulsiones, estridor en reposo o desnutrición grave o esta anormalmente somnoliento. Tiene mal llenado capilar, taquicardia, taquipnea, hipotensión o cianosis.

• Estridor en reposo: El paciente obstrucción de la vía aérea superior. • Neumonía grave: el paciente tiene tiraje subcostal con taquipnea o sin ella. • Neumonía: el paciente tiene taquipnea pero sin tiraje subcostal: hasta dos meses: > 60/min,

de 2-11 meses: > 50/min, de 12-47 meses: > 40/min. • No es neumonía (tos o resfriado): el paciente no tiene tiraje, respiración rápida, taquipnea.

Gravedad en niños de una semana hasta dos meses

En esta edad los signos respiratorios cuyo rendimiento es efectivo para detectar posible infección bacteriana, incluyendo neumonía grave son:

• Frecuencia respiratoria elevada: >60/min (normal: hasta 60/min) • Tiraje subcostal grave • Aleteo Nasal • Quejido o estridor

Los niños de esta edad pueden enfermar y morir rápidamente, por lo cual en la clasificación considerada toda neumonía es grave y en razón de la vulnerabilidad de este grupo se tienen en cuenta otros datos, cuya presencia denota posible infección bacteriana, como cualquiera de los siguientes:

• Convulsiones

• Dejar de comer bien

• Estar anormalmente somnoliento o con dificultad para despertarse

• Fiebre o Hipotermia

• Fontanela abombado tensa

• Drenaje purulento por oído

• Eritema periumbilical extendido y/o pues en el ombligo

• Pústulas dérmicas y disminución de los movimientos

Los niños de este grupo etario que no tengan signos de peligro enunciados anteriormente y que no tengan frecuencia respiratoria elevada, tiraje grave, quejido o aleteo nasal peri que tengan algún signo con tos o






rinorrea no tienen neumonía ni ningún resfriado común. tratamiento: Una vez el diagnóstico de neumonía en el niño este hecha, se deben resolver las siguientes preguntas:

1. ¿el tratamiento debe ser ambulatorio u hospitalario? 2. ¿Cuál es la etiología más probable de la neumonía: viral, bacteriana o producida por

mycoplasma? ¿o tal vez, es imposible conocer la etiología? 3. ¿se deben indicar antibióticos ¿ en ese caso ¿Cuál o cuales? 4. ¿por cual vía de administración? 5. ¿Por cuánto tiempo?

La decisión de hospitalizar, no es fácil a veces , pero se basa en parámetros, en general, objetivos: Los niños con neumonía adquirida en la comunidad leve o moderada pueden tratarse en el hogar, aquellos con enfermedad severa deben ser hospitalizados, La sociedad Británica de tórax ofrece las siguientes recomendaciones: Indicaciones para hospitalizar lactantes:

- Cianosis o saturación menor de 92% al nivel del mar (895 a 2600m) - Frecuencia respirtoria igual o mayor a 70x`´ - Dificultad para respirar (en cualquier grado) - Pausas respiratorias - Rechazo significativo al alimento - Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado

Indicaciones para hospitalizar niños mayores de un año:

- Cianosis o saturación menor de 92% al nivel del mar (89% a 2600m) - Frecuencia respirtoria mayor de 50x´ - Dificultad para respirar (en cualquier grados) - Signos de deshidratación - Incapacidad familiar para proveer un cuidado adecuado

Indicaciones para traslado a la unidad de cuidado intensivo:

- Incapacidad de mantener una SaO2 mayor de 92% con una Fio2 de 0,6 - Paciente en choque - Incremento dela FR y el pulso con cuadro de dificultad respirtoria severa con o sin aumento en la

PaCO2 - Apnea o respiración irregular

medidas generales: Oxigenoterapia: Los niños con saturación de oxígeno menor de 92% al nivel del mar (88% a 2600m) deben recibir oxígeno suplementario a través de una cánula nasal, cámara cefálica o una mascara facial hasta llegar a las cifras normales de saturación de 02. La mayoría de los pacientes con cuadros no complicados lograran este objetivo con una canula con un flujo de 0,5 a 1L/min. Aporte de Líquidos: Los pacientes hospitalizados pueden tener una ingesta insuficiente de líquidos, por lo tanto es importante asegurar un 80% de los líquidos basales por vía venosa mientras el paciente se recupera. En los pacientes críticamente enfermos es importante hacer un control de electrolitos y estar atentos a la posibilidad de un síndrome inapropiado de la hormona antidiurética que es una complicación reconocida de la neumonía






Fisioterapia de tórax: La percusión del tórax, el drenaje postural y los ejercicios de inspiración profunda en niños con neumonía adquirida en la comunidad, no tienen ningún efecto sobre la duración de la hospitalización, la fiebre o la evolución radiológica de la neumonía. (Evidencia alta A, recomendación fuerte). Solo es benéfica para pacientes con enfermedad supurativa crónica como fibrosis quística y bronquiectasias y hay poca o ninguna evidencia que apoye su uso en procesos pulmonares agudos. Es de utilidad en pacientes con atelectasias, si se suma a uso de broncodilatadores, espirometría incentiva y maniobras que estimulen la tos. Antibioticoterapia: Cuando administrar un antibiótico?: Diferenciar las neumonías virales de las bacterianas no es fácil, y hay una gran preocupación por la sobreutilización de los antimicrobianos y se dice que solo a través de un acto medico conciente será posible disminuir la resistencia bacteriana generada por el uso indiscriminado de los antibióticos. La gran mayoría de los niños que se presentan a la consulta con síntomas leves de infección respiratoria aguda baja no requieren antibióticos. En la Neumonía adquirida en niños el agente etiológico casi nunca se conoce y si se decide utilizar un antibiótico se hace con base en los reportes de los diferentes microorganismos en las diferentes edades y su asociación con determinados hallazgos clínicos y paraclínicos. Tratamiento de paciente con neumonía viral: El tratamiento de los pacientes con neumonías virales es prioritariamente de soporte, según la afectación y la gravedad. Incluye medidas de hidratación, nutrición y oxigenación para conservar la homeostasis. En caso de exisistir componente broncoobstructivo se pueden administrar broncodilatadores B2. Los antibióticos no deben ser utilizados como tratamiento y solo están indicados en caso de documentar coinfección bacteriana. La prevención seria el aspecto más importante, sin embargo sigue siendo un reto, porque hasta ahora, salvo los cuidados generales y el control de exposición, no hay medidas efectivas para prevenir las neumonías virales en general. El uso de antivirales no tiene efectividad en la mayoría de casos (evidencia moderada B. recomendación fuerte). La Ribavirina para el tratamiento de pacientes con VSR no esta indicada en niños inmunocompetentes. La academia americana de pediatría solo la recomienda para neumonías virales en pacientes:

- Prematuros - Con displasia broncopulmonar - Con enfermedad pulmonar prexistente o concomitante - Con cardiopatía congénita - Inmunodeprimidos - Con defectos congénitos, metabólicos o neurológicos - Menores de 6 semanas

Los anticuerpos monoclonales como palivizumab tienen efecto preventivo en la población de riesgo y fundamentalmente en la época de alta circulación de VSR. En los pacientes con neumonía por virus de influenza ha demostrado efectividad la administración temprana de Oseltamivir, cuyas dosis recomendadas en caso de utilización terapéutica son:

- Niños menores de 13 años: 30mg dos veces al día para pacientes de <15kg 45mg dos veces al día para pacientes de 15-23kg 60mg dos veces al día para pacientes de 24-40kg 75mg dos veces al día para pacientes de >40kg

- Niños menores de un año

12mg dos veces al día para pacientes de <3meses 20mg dos veces al día para pacientes de 3-5meses 25mg dos veces al día para pacientes de 6-11meses






La dosis recomendada de Oseltamivir en caso de utilización profiláctica son: - Niños menores de trece años

30mg una vez al día para pacientes de <15kg 45mg una vez al día para pacientes de 15-23kg 60mg una vez al día para pacientes de 24-40kg 75mg una vez al día para pacientes de <40kg

Tratamiento para el paciente con neumonía bacterian a:

a. La Amoxicílina es la primera elección como terapia oral en niños menores de cinco años porque es eficaz contra la mayoría de los patógenos causantes de NAC bacteriana en este grupo de edad, es bien tolerada y poco costosa. Los macrolidos también pueden ser útiles contra el neumococo pero esto depende de las tasas de resistencia local que son muy variables y con frecuencia altas, como alternativas están las cefalosporinas como el Cefuroxime y la Ceftriaxona.

b. La Eritromicina aunque es un anbitibiòtico eficaz con frecuencia tiene mala tolerancia con efectos gastrointestinales como dolor abdominal, nauseas, vomito, y diarrea lo que ha llevado a que se prefieran la claritromicina o la Azitromicina. . Se ha reportado una asociación entre la administración de eritromicina e hipertrofia pilórica en recién nacidos por lo que no se recomienda la administración de este medicamento en menores de 6 semanas

c. En niños mayores de cinco años la neumonía por Mycoplasma adquiere gran importancia y por este motivo los macrolidos pueden ser usados como la primera opción.

d. Los macrolidos deben ser utilizados si se sospecha que la infección es causada por mycoplasma o chlamydia pneumoniae.

e. En el paciente ambulatorio la amoxicilina es el medicamento de elección en cualquier grupo de edad, si se sospecha que la infección es causada por S.pneumoniae. en el paciente hospitalizado con alto índice d sospecha de que la neumonía sea causada por neumococo la Penicilina es el antibiótico de elección, la ampicilina puede ser una alternativa.

f. La resistencia del neumococo a la penicilina esta condicionada por cambios en las proteínas ligadoras de las trasnpeptidasas de las bacterias y puede estar asociada con resistencia cruzada a otros beta lactamicos y carbapenema. Por mecanismos diferentes el neumococo ha desarrollado también, en algunas regiones del mundo, una tasa alta de resistencia a los macrólidos.

g. Las resistencias in vitro no significan necesariamente resistencias in vivo. En un estudio reciente se encontró que no hay diferencias en la evolución de los niños con NAC tratados con Penicilina o Ampicilina, con relación a si las cepas aisladas eran o no sensibles a la penicilina. Ante la posibilidad clínica de resistencia a la penicilina las cefalosporinas de segunda o tercera generación son la alternativa.

h. En niños de uno a tres meses tienen mayor relevancia como agentes etiológicos la chlamydia trachomatis, bordetella pertussis y un poco mas controvertido el ureaplasma urealyticum. Por este motivo, en este grupo de edad, los macrolidos juegan un papel importante pues son el antibiótico de elección contra estos gérmenes.

i. En recién nacidos los gram negativos y el streptococcus del grupo B son los agentes mas frecuentes de neumonía por lo que se debe instaurar terapia antibiótica recomendadose la asociación de ampicilina y gentamicina.

Ver tabla 2. (dosis de antibióticos para el tratamiento de la neumonía) Cuando cambiar la vía intravenosa a vía oral? ¿Cuán tos días de terapia total utilizar? En estos dos puntos no hay evidencia solida. El cambio puede hacerse cuando existe una mejoría clara, los principales parámetros para evaluarla son la desaparición de la fiebre y la mejoría del estado general del niño.






La intensidad de la tos y la evolución radiológica no deben utilizarse como parámetros de respuesta temprana, Con frencuencia tres día de terapia IV pueden ser seguidos de 7 días con tratamiento por vía oral pero cada caso debe individualizarse. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores e insistiendo en el hecho de que el medico rara vez decide con base en una certeza etiológica, se plantea que se haga un abordaje basado en probabilidades. Tratamiento de la neumonía complicada: Todo paciente con derrame asociado a neumonía debe puncionarse, sin importar el tamaño del derrame, con el fin de identificar el agente causal y distinguir los derrames complicados de los no complicados ya que ni la clínica ni el estudio radiológico lo permiten. Para el tratamiento del paciente con derrame pleural y empiema se debe seleccionar el antibiótico adecuado según el germen sospechado o confirmado. Una terapia empírica según la frecuencia de los gérmenes implicados es oxacilina mas cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona) o cloranfenicol. Cefuroxima (cefalosporina de segunda generación), cuyo amplio espectro alcanza a cubrir los patógenos más frecuentes que causan neumonía y efusión pleural en niños, tiene buena actividad contra neumococo y es resistente a la actividad de varias lactamasas producidas por staphylococcus aureus, haemophilus influenzae y otras bacterias. Cefuroxima alcanza concentraciones bronquiales de 1-5microgramos/ml y aproximadamente 15microgramos/ml en líquido pleural. Tiene eficacia igual que la combinación de oxacilina y cloranfenicol para el tratamiento de pacientes con empiema. Prevención: La inmunización con vacunas contra Haemophilus influenzae tipo B y vacuna heptavalante (contra siete serotipos) conjugada de neumococo protegen de la enfermedad invasiva causada por estos gérmenes hasta el punto de que Haemophilus influenzae ha sido virtualmente eliminado como causa de neumonía en niños pequeños en Estados Unidos como resultado de la inmunización rutinaria. También el uso rutinario de la vacuna contra neumococo ha disminuido la incidencia de la neumonía por este germen.

3.2. BIBLIOGRAFÍA

1. Asociación colombiana de neumología pediátrica. Guía de práctica clínica en el tratamiento del niño de un mes a diecisiete años con neumonía adquirida en la comunidad

2. Ucros Rodríguez-Mejia Gaviria. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2da edición. Editorial panamericana, capitulo 15.neumonia adquirida en la comunidad.

3. Rev. Chhil-infec 2003; 20(supl-1), s59-s62, neumonía adquirida en la comunidad en niños. Aplicabilidad de las guías clínicas.

4. Benguigui Y. manual de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia OPS Organización Panamericana de la salud. Serie HCTP/AIEPI. Washington. 2004.

Benguigui Y: estrategia de atención a enfermedades prevalentes de la infancia, reto para Latinoamérica. Reyes M Aristizabal G, Leal F. Neumología pediátrica. 2006. Panamericana. Bogota. 5Ed; 19; 118-127. 5 5 5 5 Andrés Martín, A.; Moreno-Pérez, D.; Alfayate Miguélez, S.; Couceiro Gianzo, J.A.; García García, M.L.; Korta Murua, J.; Martínez León, M.I.; Muñoz Almagro, C.; Obando Santaella, I.; Pérez Pérez, G. Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas .An Pediatr (Barc). 2012;76:162.e1-e18. - vol.76 núm 03

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