doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.011

shapeType32lineWidth64135Documento descargado de http://www.elsevier.es el 1U/U5/2U12. copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.An Pediatr (Barc). 2012;76(3):162.e1-162.e18ANALES PEDIATRAwww.elsevier.es/anpediatrASOCIACIN ESPAOLA DE PEDIATRAEtiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadasA. Andrs Martna c *, D. Moreno-PrezM, S. Alfayate Migulezd,J.A. Couceiro Gianzod, M.L. Garca Garcac, J. Korta Muruac, M.I. Martnez Lene,C. Muoz Almagrof, I. Obando Santaellad y G. Prez Prezc

a Coordinador del documento SENP b Coordinador del documento SEIP c Miembro de la SENP d Miembro de la SEIPe Miembro de la Sociedad Espanola de Radiologa Mdica (SERAM) y Sociedad Espaola de Radiologa Peditrica (SERPE) f Miembro de la Sociedad Espaola de enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC)Recibido el 19 de septiembre de 2011; aceptado el 20 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 26 de noviembre de 2011PALABRAS CLAVEDiagnstico; Epidemiologa; Microbiologa; Neumona adquirida en la comunidad; Procalcitonina; Protena C reactiva; RadiologaResumen La neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en lainfancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas especialidades peditricas. Estoha motivado que la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad Espanolade Infectologa Peditrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre el diagnstico de laNAC, revisando mediante la medicina basada en la evidencia aquellos aspectos prcticos sobreel mismo. Se analizan la etiologa y la epidemiologa, con los cambios actuales, as como lavalidez de ciertas pruebas complementarias, como los reactantes de fase aguda, los mtodosmicrobiolgicos y los mtodos de imagen, orientando al pediatra en la utilidad real de losmismos. 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechosreservados.KEYWORDSCommunity acquired pneumona; C-reactive protein; Diagnosis;Aetiology and diagnosis of community acquired pneumonia and its complicated formsAbstract Community Acquired Pneumonia (CAP) is a common childhood disease, involvingseveral paediatric subspecialties in its diagnosis and treatment. This has prompted the Spa-nish Society of Paediatric Pulmonology (SENP) and the Spanish Society of Paediatric InfectiousDiseases (SEIP) to prepare a consensus document on the diagnosis of CAP, assessing the practical* Autor para correspondencia.Correo electrnico: Anselmo.andres@gmail.com (A. Andrs Martn).1695-4033/$ - see front matter 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2011.09.011shapeType32lineWidth6350Documento descargado de http://www.elsevier.es el 1U/U5/2U12. copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.162.e2A. Andrs Martn et alEpidemiology;Microbiology;Procalcitonin;Radiologyaspects by means of evidence-based medicine. It discusses the aetiology and epidemiology, withthe current changes and the validity of certain laboratory tests, such as acute phase reactants,microbiological and imaging techniques, guiding the paediatricians in the real value of thesetests. 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.IntroduccinLa neumona adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad frecuente en la infancia, en cuyo diagnstico y tratamiento participan diversas especialidades peditricas. Precisamente estos dos aspectos, y la experiencia en colaboraciones anteriores, han motivado que la Sociedad Espanola de Neumologa Peditrica (SENP) y la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica (SEIP) elaboren un documento de consenso sobre la NAC. Adems, se han incorporado miembros de otras sociedades, como radilogos y microbilogos, para dar una visin global y lo ms completa posible.Este primer documento hace referencia a la etiologa y diagnstico de la NAC en su forma simple y en las complicadas: neumona necrotizante, derrame pleural paraneumnico (DPP) y empiema pleural (EP).Un segundo documento de prxima publicacin sobre tratamiento y prevencin de estas patologas complementar este consenso.Definicin y epidemiologaDefinicin de la neumona asociada a la comunidadPodramos definir la NAC como una infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una duracin inferior a 14 das, o iniciada en los ltimos 14 das, adquirida en la comunidad, que produce tos y/o dificultad respiratoria y con evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo.En zonas del mundo con recursos limitados, se admite la posibilidad de diagnosticar la NAC nicamente por la presencia de hallazgos fsicos de acuerdo los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que consideran el diagnstico presumible de neumona en los lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria1.La definicin de NAC es ms problemtica en lactantes por el solapamiento en las manifestaciones clnicas y radiolgicas de la NAC y la bronquiolitis. Para reducir la variabilidad en la interpretacin radiolgica de la NAC, en estudios epidemiolgicos se han establecido criterios estandarizados por un grupo de trabajo de la OMS2. De acuerdo con estas recomendaciones, los engrosamientos peribron- quiales y las reas mltiples de atelectasias/infiltrados parcheados de pequeo tamao no deben ser considerados neumonas radiolgicas, excepto si se acompanan de derrame pleural.Incidencia y mortalidadEn estudios realizados en la comunidad en Estados Unidos y Finlandia se encontr una incidencia anual de NAC entre34 y 40 casos por 1.000 nios menores de 5 anos, ms elevada que en cualquier otro grupo etario, excepto los ancianos de ms de 75 aos3.Estas tasas son similares a las registradas en dos recientes investigaciones prospectivas realizadas en nuestro pas, que presentaron un rango de 30,3-36 casos/1.000 nios menores de 5-6 anos4,5. La incidencia de NAC es claramente inferior en nios mayores, con 11-16 casos por 1.000 nios mayores de 5 aos3. La incidencia de NAC en ninos hospitalizados es variable y oscila entre 3 y 10, 9 por 1.000 menores de 5 aos en los estudios contemporneos europeos y norteamericanos6. Dentro de este rango se encuentran las tasas encontradas en los dos estudios nacionales, donde el 15,6-23% de nios con NAC requirieron ingreso hospitalario4,5. La mayora de los estudios encuentran un discreto predominio de NAC en varones, tanto a nivel comunitario como hospitalario6.La mortalidad por NAC es prcticamente nula en los pacientes peditricos de los pases desarrollados, lo que contrasta con los pases en vas de desarrollo donde la NAC es la principal causa de mortalidad infantil, responsable de 2 millones de fallecimientos en nios anualmente (20% de mortalidad infantil)7. La mortalidad en nios sanos con NAC que se complica con derrame puede llegar al 3%8.Factores de riesgoNumerosos factores dependientes del husped y ambientales se han asociado con una mayor incidencia de NAC en diversos estudios, aunque con heterogeneidad en los resultados6,9. Entre los factores del husped cabe mencionar las enfermedades crnicas, prematuridad, problemtica social, malnutricin, asma e hiperreactividad bronquial, infecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de otitis media aguda con requerimientos de tubos de timpa- nostoma.Se ha comprobado que determinados polimorfismos en genes implicados en la respuesta inmunitaria innata o especfica se asocian a mayor susceptibilidad a determinadas infecciones, aunque su relevancia como factores de riesgo en la NAC necesita ser investigada en mayor profundidad10.El hacinamiento, incluidos la asistencia a guarderas, el tabaquismo pasivo o la exposicin a contaminantes ambientales, tienen un reconocido impacto en las infecciones respiratorias de los ninos. Se ha comprobado que el uso de anticidos (incluyendo los antagonistas del receptor H2 y los inhibidores de la bomba de protones) se asocia a un riesgo incrementado de NAC en adultos y hay datos que sugieren tambin esta asociacin en nios11,12. Varios de los factores previamente citados se han asociado tambin de forma significativa a una mayor morbilidad o mortalidad en la NAC.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 1U/U5/2U12. copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas162.e3Tabla 1 Estacionalidad y potencial epidmico de los principales agentes etiolgicos de la NACMicroorganismoEstacionalidadPotencial epidmicoVRSEpidemias anuales noviembre-mayo conGenotipos predominantes circulantes

picos en enero-febrero, pero con ampliacambian anualmente. Gravedad e

variacin geogrfica y temporal yincidencia de infecciones por VRS varan

moduladas por factores climticos e inmunidad preexistenteentre temporadasInfluenzaEpidemias anuales de influenza A conDeriva antignica responsable de epidemias

circulacin predominante en mesesanuales. Cambios antignicos mayores

invernales. Ciclos de influenza B cada 3-4 aosrelacionados con pandemiasParainfluenzaBrotes epidmicos anuales o bianualesTipo 3 causa brotes epidmicos

Tipo 1: principio otono (patrn bianual) Tipo 2: final otoo-invierno Tipo 3: primavera-verano Tipo 4: variablenosocomiales con alta tasa de ataqueRinovirusCirculacin significativa en todos losComienzo escolarizacin se asocia con

periodos excepto veranomarcados incrementos en su circulacinAdenovirusSin patrn estacional definido. Brotes espordicos ms frecuentes primeros 6 meses del aoBrotes epidmicos en comunidades cerradasMetapneumovirusEpidemias anuales con picos final invierno yBrotes locales. Circulacin predominante

comienzo de primavera (1-2 meses posterior a VRS)de 2 genotipos con diferencias localesStreptococcus pneumoniaeInfecciones influidas por circulacin viral yBrotes epidmicos ocasionales. Serotipos

factores climticos. Ocurren de formams frecuentes: 1, 5 y 14. En adultos

variable fuera de meses veraniegostambin 8 y 12FMycoplasma pneumoniaeCirculacin endmica con epidemiasBrotes frecuentes: instituciones cerradas y

cclicas cada 3-7 aos ms frecuentes final de verano y comienzo otonocomunitarias. Alta transmisibilidadVRS: virus respiratorio sincitial.Adaptado parcialmente de Clark et al6.

Estacionalidad. Brotes epidmicosLa epidemiologa de la NAC est influenciada por la esta- cionalidad y potencial epidmico de sus principales agentes etiolgicos6 (tabla 1). La mayor incidencia de la NAC se produce en los meses fros por la mayor circulacin de los principales agentes virales asociados a la NAC y el mayor nivel de hacinamiento entre los nios13. Para la mayora de microorganismos, los brotes epidmicos ocurren en comunidades cerradas o a nivel comunitario con amplitud geogrfica variable. En casos de brotes de gran amplitud geogrfica y temporal, el impacto sobre la epidemiologa global de NAC puede ser marcado. Como ejemplo ilustrativo a este respecto, se ha registrado en el ltimo decenio un incremento muy marcado en la incidencia de derrame asociado a NAC en nuestro pas, Reino Unido y reas geogrficas de Estados Unidos en relacin temporal con una onda epidmica de ciertos serotipos neumoccicos, fundamentalmente el serotipo 114.EtiologaAspectos generalesEl diagnstico etiolgico de la NAC en pacientes peditricos se determina generalmente por medio de pruebas delaboratorio, que ofrecen una evidencia indirecta de la implicacin causal de los microorganismos identificados. Los estudios prospectivos realizados en pases desarrollados logran una identificacin etiolgica en una proporcin variable de los nios con NAC, que llega a alcanzar un 85% con la utilizacin de un amplio panel de pruebas9,15,16. Estas investigaciones permiten extrapolar conclusiones sobre la importancia relativa de los distintos agentes etiolgicos de la NAC en nuestro medio.Etiologa en funcin de la edadClsicamente, la etiologa de la NAC ha sido relacionada con la edad del nino y con pequenas variaciones en los patgenos menos representativos (tabla 2). La prevalencia global de infecciones virales en la NAC es de 14-62%, ms elevada en ninos menores de 2 anos y su relevancia disminuye con la edad9,15,16. El virus respiratorio sincitial (VRS) es el ms frecuente, pero otros virus como rinovirus, parainfluenza, influenza y adenovirus son tambin agentes prevalentes en la mayora de estudios9,15,16. En la ltima dcada se han descrito y relacionado con la neumona dos nuevos virus, los metapneumovirus y los bocavirus, en este ltimo caso con significacin patognica controvertida16.El Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) es el principal agente bacteriano de la NAC. La prevalenciaDocumento descargado de http://www.elsevier.es el 1U/U5/2U12. copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.162.e4A. Andrs Martn et alTabla 2 Agentes etiolgicos de la NAC en los distintos grupos de edad por orden de prevalencia< 4 semanas> 3 semanas-3 meses1. Streptococcus1. Virus respiratoriosagalactiae2. Chlamydia trachomatis2. Enterobacterias3. Streptococcus pneumoniaegramnegativasa4. Staphylococcus aureus3. Citomegalovirus5. Grmenes del periodoListerianeonatal.monocytogenes6. Bordetella pertussis4 meses-4 aos5 aos-15 anos1. Virus respiratorios1. Mycoplasma pneumoniae2. Streptococcus2. Streptococcus pneumoniaepneumoniae3. Virus respiratorios3. Streptococcus4. Chlamydophila pneumoniaepyogenes5. Mycobacterium tuberculosis4. Mycoplasma6. Moraxella catharralispneumoniae7. Haemophilus influenzaeb5. Staphylococcus

aureus

6. Mycobacterium

tuberculosis

7. Haemophilus

influenzaeb

Bordetella pertussis

Adaptada de British Thoracic Society Standards of Care Committee9, Juven et al15 y Don et al16. a Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. b Tipo b en no vacunados; no tipificable ms frecuentes en nios con factores de riesgo; tipos a-f (no b) son agentes etiolgicos muy infrecuentes de NAC.comunicada de etiologa neumoccica en la NAC vara segn los mtodos diagnsticos utilizados y alcanza el 37-44% en estudios hospitalarios que emplean mltiples tcnicas especficas (serologa, inmunofluorescencia, reaccin en cadena de la polimerasa)15,17. Afecta a todos los grupos etarios y posiblemente est sobrevalorado en el medio hospitalario por producir enfermedad de mayor gravedad que los grmenes atpicos, Mycoplasma pneumoniae (M. pneumoniae) y Chlamydia pneumoniae (Ch. pneumoniae). Estos ltimos se identifican en el 6-40% de los casos de NAC y son ms habituales en nios entre 5 y 15 anos9,16.La etiologa bacteriana de las NAC est sujeta, entre otros, a cambios provocados por la presin inmunitaria vacunal. Un ejemplo es la prctica desaparicin del Haemophilus influenzae (H. influenzae) tipo b, que fue un agente etiol- gico importante de NAC en pases desarrollados en la poca prevacunal. Por otro lado, tras la introduccin de la vacuna conjugada heptavalente antineumoccica (VCN7) se registr un descenso significativo en EE. UU. del nmero de ingresos y de neumonas diagnosticadas en atencin primaria, sobre todo en menores de 2 aos, pero no en las complicadas con derrame DPP, que adems afectan en mayor medida a nios menores de 5 aos18"24. En estas formas complicadas, los serotipos neumoccicos de elevada invasividad no cubiertos por VCN7, tienen una gran relevancia patognica, especialmente el serotipo 1, que tiende a afectar a ninos de mayor edad que los otros serotipos neumoccicos14. Desde el ao 2010, disponemos de nuevas vacunas conformulacin optimizada frente a los serotipos asociados a EP, por lo que previsiblemente si se alcanza una cobertura vacunal suficiente, deberan producirse cambios importantes en la incidencia de NAC de origen neumoccico, incluidas tambin las complicadas con derrame pleural.Neumonas adquiridas en la comunidad en pacientes con factores de riesgoLos pacientes con enfermedades subyacentes tienen en general una mayor incidencia de neumona y estas cursan con mayor gravedad que en los ninos sanos. El espectro etiolgico en los casos de NAC en esta poblacin depende de la gravedad de las alteraciones anatmicas y fisiolgicas, y el grado de inmunosupresin. En ellos, los agentes etiolgicos habituales de la NAC continan siendo los ms prevalentes, pero tienen mayor relevancia que en ninos sanos las infecciones pulmonares por bacilos gramnegativos, Staphylococcus aureus (S. aureus) y por microorganismos respiratorios de baja virulencia como H. influenzae no tipificable20. En los ninos con mayor grado de inmunosupre- sin, se debe considerar adems la posibilidad etiolgica de grmenes oportunistas, como estreptococos a-hemolticos orales, Pneumocystis jirovecii, Legionella pneumophila, citomegalovirus y hongos21.CoinfeccionesAproximadamente, entre el 20-30% de las NAC son causadas por infecciones mixtas virus-bacteria y el neumococo es la bacteria ms frecuentemente implicada16. Las infecciones mixtas virales o bacteria-bacteria se identifican en proporcin variable. Clsicamente, se ha pensado que las infecciones vricas podran facilitar las infecciones bacterianas e incluso potenciar su efecto, pero esto no ha sido demostrado para todas las situaciones22. Hay evidencias de que la coinfeccin de influenza y S. aureus incrementa la gravedad de la enfermedad y tambin se ha demostrado sinergia entre influenza y neumococos por mltiples mecanismos patognicos23. Debe resenarse que la coinfeccin influenza y S. aureus productor de leucocidina Panton Valentine causa neumonas necrotizantes de elevada mortalidad24.La valoracin de las coinfecciones (codetecciones) virales y su relacin con la gravedad del proceso es un tema difcil de valorar y en el que existen discrepancias. No obstante, parece existir una relacin entre la gravedad de la enfermedad, la coinfeccin y la carga viral. Probablemente, adems, este grado de gravedad est tambin sujeto a factores medioambientales, genticos e incluso de cada tipo de coinfeccin, segn las distintas asociaciones virales que pueden producirse25.Clasificacin de las neumonas adquiridas de la comunidadLas NAC se pueden clasificar considerando diversos aspectos: anatomopatolgicos, microbiolgicos, radiolgicos y, fundamentalmente, los clnicos.Documento descargado de http://www.elsevier.es el 1U/U5/2U12. copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.Etiologa y diagnstico de la neumona adquirida en la comunidad y sus formas complicadas162.e5Sobre la base de los signos y sntomas clnicos es difcil diferenciar entre neumona bacteriana y viral, o entre neumona tpica y atpica26. Esta diferenciacin, que puede ser relativamente fcil en ninos mayores y adolescentes, es ms difcil en lactantes y ninos preescolares3.La neumona bacteriana tpica (p. ej., S. pneumoniae) se caracteriza por fiebre elevada con escalofros, dolor pleu- rtico y/o abdominal. Habitualmente, existe tos, aunque puede ser leve. La auscultacin pulmonar que inicialmente puede ser normal, posteriormente pondr de manifiesto hipoventilacin, crepitantes y/o un soplo tubrico.La neumona atpica (M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, Legionella spp.) cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del estado general. La tos es el sntoma predominante y se suele acompaar de fiebre, mial- gias, rinitis, faringitis y/o miringitis. No es frecuente el dolor en punta de costado, aunque puede existir dolor torcico generalizado en relacin con los accesos repetidos de tos seca. Suele afectar ms a ninos mayores, en los que se observa con frecuencia una discrepancia entre la copiosa semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado general.Las neumonas virales son ms frecuentes en ninos pequenos y se suelen acompanar de un cortejo sintomtico ms amplio, con participacin de otros niveles de las vas respiratorias. La fiebre, la tos y la afectacin del estado general tienen una significacin variable. En la auscultacin se objetivan tanto sibilancias como crepitantes de forma difusa.En la actualidad, las neumonas se clasifican como sndromes especficos, empleando diversas variables27 (tablas 3 y 4).Historia clnica y exploracin fsica de las neumonas adquiridas de la comunidadLa historia clnica debe aportar aquellos aspectos de la enfermedad actual y del nio tiles para el diagnstico, tales como vacunaciones, uso reciente de antibiticos, asistencia a guarderas, viajes, exposicin a enfermedades infecciosas, etc. La edad y los antecedentes de enfermedades concomitantes podran tener adems un valor pronstico y considerarse entre los criterios de hospitalizacin.La presentacin clnica de la NAC puede variar con la edad, el agente causal y la extensin de la enfermedad28 tras analizar una serie de estudios que valoraban la fiabilidad diagnstica de los datos clnicos, encuentran que los diversos estudios emplean diferentes criterios, por lo que esto podra justificar la disparidad de resultados. En cualquier caso, las manifestaciones clnicas son diversas y podran ocasionalmente estar ausentes, principalmente en neonatos y lactantes menores.Los ninos con NAC pueden presentar fiebre, taquipnea, disnea o dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o dolor torcico. Ocasionalmente se acompaan de dolor abdominal y/o vmitos, y cefalea. Cuando predomina la clnica de infeccin del tracto respiratorio superior asociada a sibi- lancias generalizadas y fiebre de poca entidad en ninos, se considera que probablemente no tienen una neumona. La fiebre y la tos son los signos referidos ms constantes, si bien cualquiera de ellos puede estar ausente29.A3 fl3 U C13 Ofl3 X U (Ufl3UCU>fl3C'Oo>CUTDU

cu 9c cuC enOD -Qfl3CO B> C en CU CU ^ on ^Ou/11 4-5 anosInicioBruscoInsidiosoInsidiosoFiebre>39 C