NEUMONÍA EN URGENCIAS

Concepción de Vera GuillénMédi Adj t S i i d U i HICMédico Adjunto. Servicio de Urgencias. HIC.

CONCEPTOSCONCEPTOS

• Infecciones más graves del parénquima pulmonarpulmonar.

• Principal causa de muerte por enfermedad p pinfecciosa.

• 6ª causa de muerte• 6 causa de muerte.

DEFINICIÓNDEFINICIÓN

• Proceso infeccioso de la vía aérea distal y del parénquima que produce respuesta p q q p pinflamatoria pulmonar.

• Tipos:• Tipos:NAC (Neumonía adquirida en la comunidad).NN (Neumonía nosocomial oNN (Neumonía nosocomial o intrahospitalaria).

N. COMUNITARIAN. COMUNITARIA

• Infección del parénquima pulmonar por un agente infeccioso adquirido fuera del g qhospital.

• ETIOLOGÍA:• ETIOLOGÍA:– Sólo se alcanza el diagnóstico microbiológico

en el 40-60% de los casos:• S. Pneumoniae :20-65%• Otros: M. Pneumoniae, C. Pneumoniae,

L. Pneumophila, H. Influenzae…

N. COMUNITARIAFactores de riesgo

• Consumo de tabaco: > 20 cigarros/día.Consumo de tabaco: 20 cigarros/día.• Malnutrición.• Esplenectomía.• Edad avanzada (>65 años) o infanciaEdad avanzada (>65 años) o infancia

(<5 años).• Enfs. Crónicas: EPOC, DM, neoplasias,

hepatopatías, cardiopatías, enf. Renal.epatopat as, ca d opat as, e e a

N. COMUNITARIAN. COMUNITARIAValoración en urgencias

1. EVALUACIÓN HEMODINÁMICA:TA FC FR Tª Saturación oxígenoTA, FC, FR, T , Saturación oxígeno.

2. ANAMNESIS:EdadEdad.Situación basal.Tratamientos antibióticos recientes.Enfermedades asociadas.Tratamiento habitual del paciente.Síntomas que presenta:

Fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico…

N. COMUNITARIAN. COMUNITARIA3. EXPLORACIÓN FÍSICA:

Valorar el estado general y nivel de consciencia.consciencia.Estado de hidratación, perfusión periférica y nutrición.periférica y nutrición.Exploración completa y sistemática:AP anómala: disminución o abolición delAP anómala: disminución o abolición del murmullo vesicular y crepitantes.

¡BUSCAR SIGNOS DE GRAVEDAD!¡BUSCAR SIGNOS DE GRAVEDAD!Disnea, taquipnea, cianosis, uso de musculatura accesoria,

i ió dóji d f ió t lrespiración paradójica y edemas, confusión mental o

hipotensión.

N. COMUNITARIAN. COMUNITARIA

4. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Radiografía de tórax PA y Lateral.Hemograma con fórmula leucocitariaHemograma con fórmula leucocitaria.BioquímicaHemocultivosHemocultivosPulsioximetría y GasometríaToracocentesis: Si existe derrame pleuralToracocentesis: Si existe derrame pleural significativo.

VALORACIÓN PRONÓSTICA Y CRITERIOS DE INGRESO

• Escala de puntuación de Fine.

CLASE DE RIESGO FINECLASE DE RIESGO FINECLASE DE RIESGO TRATAMIENTO

Clase I:Menor de 50 años, sin neoplasia ni IC

• Clases I a III:Riesgo bajo de sin neoplasia ni IC,

enfermedad cerebrovascular, h áti l

g jmuerte.

• Clase IV:hepática o renal.

Clase II:Puntuación <70.

Riesgo 8,2-9,3%• Clase V:

Clase III: Puntuación 71-90.

Cl IV

Riesgo 27-30%

Clase IV:Puntuación 91-130.

Clase V:

I y II: Tto domiciliario.III: Observación.

Puntuación >130. IV y V: Ingreso.

ESCALA CURB-65

NECESIDAD DE INGRESO EN UCINAC grave que cumpla un criterio mayor o tres

menores de la ATS/IDSA

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORESCRITERIOS MAYORES

• Necesidad de til ió á i

CRITERIOS MENORES

• PAS<90 mmHg.ventilación mecánica o shock séptico.

• Afectación multilobar.• FR >30 rpm.• Confusión/desorientación• Confusión/desorientación• Urea >45 mg/dl.• PaO2/Fio2 <250• Leucopenia <4000/mm3• Trombocitopenia<100000• Hipotermia.

SOSPECHA DE NEUMONIA

Clínica, exploración física, RX tórax

Confirmación diagnósticaSI NO

Comorbilidad descompensada.Otros procesos:TEP.Insuficiencia cardíaca

Valoración de la gravedad

Signos Rx de cavitación o derrame plImposibilidad de cuidados domiciliarios

Otros criterios de ingreso a juicio médico

Insuficiencia cardíaca.Neumonitis obstructivaNeumonía eosinófila.Neumonía organizadaVasculitis

Fine I-IICurb: 0-1 Vasculitis

Neoplasias:Linfoma, carcinoma bronquioalveolarNeumonía por fármacosHemorragia alveolar

Curb: 0-1

Fine III-IVNO SI

Hemorragia alveolarCurb 2-3 Tto ambulatorio

Observación 24

Mejoría

Fine VCurb 4-5

Observación 24 horas

Tto hospitalarioTto en UCI

No mejoría

N. COMUNITARIAN. COMUNITARIA

T t i tTratamiento

• La administración antes de 4 horas del diagnóstico, reduce la mortalidad y la

estancia hospitalaria.p

1. NEUMONÍA SIN CRITERIOS DE INGRESO

• Medidas generales:Ingesta abundante de líquidos.g qTratamiento antipirético y analgésico:

Paracetamol : 1 gr/6 hs voParacetamol : 1 gr/6 hs vo.Metamizol 575 mg/8 hs vo.Ibuprofeno 600 mg/8 hs voIbuprofeno 600 mg/8 hs vo.

• Tratamiento antibiótico:Moxifloxacino 400 mg/24 hs vo:10 díasLevofloxacino 500 mg/24 hs vo:10días

2. NEUMONÍA CON CRITERIOS DE INGRESO

• Medidas generales:Canalización de VVP e iniciar perfusión de suero fisiológico.p gOxigenoterapia: para conseguir saturación de oxígeno >90%.Antipirético/analgésico:

Paracetamol 1 gr iv/6 hsParacetamol 1 gr iv/6 hs.Metamizol 2 gr iv/ 6 hs.

Fisioterapia respiratoria.

• Tratamiento antibiótico:*Amoxicilina-Ác.clavulánico 2 gr iv/8hs ó Cefalosporina de 3ª gen (Ceftriaxona 2 gr/24hs ó Cefotaxima 1gr/6hs) + un macrólido (Claritromicina 500 mg/12 hs vo: 10-14 dias*Levofloxacino 500 mg/ 24 hs iv : 10 14 diasLevofloxacino 500 mg/ 24 hs iv : 10-14 dias.

3. NEUMONÍA EN SITUACIONES ESPECIALES

Sospecha de Pseudomonas

Neumonía por aspiración

Neumonía con criterios de ingreso en UCI

1. Cefepima: 2gr/12 hs ó Meronem 1gr/8hs ó

Amoxicilina-ác clavulánico 2 gr iv

Cefalosp de 3ª gen (Ceftriaxona 2gr/24 hs óó Meronem 1gr/8hs ó

Piperacilina-Tazobactam 4gr/6hs.Al elegido se le

ác.clavulánico 2 gr iv/8hs ó Meronem 1 gr/8hs ó Ceftriaxona 2 gr/24 hs asociado a

(Ceftriaxona 2gr/24 hs ó Cefotaxima 1gr/6hs) ó 4ª gen (Cefepima2gr/12hs), asociada a un macrólidoAl elegido se le

asocia Ciprofloxacino400 mg/8-12 hs.

2. Piperacilina-

asociado a Clindamincina 600 mg/6-8 hs iv.

asociada a un macrólido(Claritromicina 500 mg/12 hs) ó a una Fluorquinolona2. Piperacilina

Tazobactam 4gr/6hs + aminoglucósidocomo Amikacina 500

Fluorquinolona(levofloxacino 500 mg/24 hs).

mg/12 hs.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL

• Segunda causa de infección hospitalaria.• Primera causa de muerte nosocomial dePrimera causa de muerte nosocomial de

origen infeccioso.L é l i i á• Los gérmenes que la originan son más agresivos que en las NAC.

• Se adquieren por tres mecanismos:Inhalación de aerosolesInhalación de aerosoles.Diseminación a partir de otro foco séptico.Aspiración de contenido orofaríngeoAspiración de contenido orofaríngeo.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL• Se pueden dividir en dos grupos:

Precoz:Aparece antes del 5º día tras el alta hospitalariaAparece antes del 5 día tras el alta hospitalaria.Gérmenes más frecuentes:

S Pneumoniae H InfluenzaeS. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Aureus y Enterobacterias.

Tardía:Tardía:Tiene lugar a partir del 5ª día.Gé á f tGérmenes más frecuentes:

Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, S. Aureusmetilicin-resistente y Enterobac. multirresistentes.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL

• Factores de riesgo para desarrollar NN

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIALTodos los pacientes con NN requieren ingresop q g• Criterios de gravedad:

N id d d til ió á iNecesidad de ventilación mecánica.I. Respiratoria con FiO2>35% o VM.Sh k é tiShock séptico.Progresión radiológica grave, neumonía multilobar o bilateral neumonía necrotizantemultilobar o bilateral, neumonía necrotizante.Insuficiencia renal.Disminución del estado de consciencia.Acidosis metabólica.CID.Comorbilidad

N. NOSOCOMIALFactores de riesgo de infección por patógenos

específicos.PSEUDOM. S. AUREUS ANAEROBIOS LEGIONELLAPSEUDOM.AEURIGINOSAEnfermedad Pulmonarestructural.

S. AUREUS

TCE.Diabetes mellitus

ANAEROBIOS

Aspiración.Boca séptica.

LEGIONELLA

CC.Tto inmunosupresor.

ATB amplio espectroprevia.VM prolongada.Desnutrición

Coma.Catéter intravascularInsuficiencia Renal.VM prolongada.

Boca séptica.Cirugía abdominal

Tto inmunosupresor.Red de agua contaminada

Desnutrición ATB amplio espectro previa.Gripe previa en Inmunosupresión.

BACILOS G - ACINETOBACT ASPERGILLUS

Ingreso prolongado.Uso previo de ATB.Desnutrición.

VM prolongada.Uso previo de ATB

CC.Inmunosupresión.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL• En función de lo anterior, clasificaremos al

paciente en:GRUPO 1:GRUPO 1:NN precoz o sin factores de riesgo para gérmenes multiresistentes Ingresan en el área de observaciónmultiresistentes. Ingresan en el área de observación.GRUPO 2:NN t dí FR é lti i t tNN tardía o con FR para gérmenes multiresistentes. Ingresan en la unidad de hospitalización correspondiente.GRUPO 3:NN con criterios de gravedad e inicio tardío.gIngresan en UCI independientemente de los FR.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIALTRATAMIENTO:TRATAMIENTO:* Medidas generales:

Canalización de VVP y perfusión de suero fisiológico en función de cada gpaciente.Antipiréticos/analgésicosAntipiréticos/analgésicos.Oxigenoterapia.Fisioterapia respiratoriaFisioterapia respiratoria.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL* Tratamiento antibiótico:

GRUPO 1:Uno de éstos, en monoterapia, vía iv y duración de 10-14 días.

Amoxicilina-ác clavulánico 2gr/8hsAmoxicilina ác.clavulánico 2gr/8hsCeftriaxona 2gr/24 hs ó Cefepima 2gr/12 hs.Levofloxacino 500 mg/24 hs.

GRUPO 2GRUPO 2:Uno de los ATB del grupo 1 más un ATB específico

f ió d l h den función del germen sospechado:Anaerobios: Clindamicina 600 mg/8hs.S. Aureus: Vancomicina 1gr/12 hs o Teicoplanina 200 g pmg/12 hs.Legionella: Claritromicina 500 mg/12 hs.

N. NOSOCOMIALN. NOSOCOMIAL• Situaciones especiales:

Infección por P.Aeruginosa, una de estas 2 pautas:1. Cefepima 2gr/12 o Meronem 1gr/8h ó Piperacilina-tazobactam 4gr/6hs.Al ATB elegido se le asocia Ciprofloxacino 400 mg/12h2 Cefepima 2gr/12 más Amikacina 500 mg/12 hs más2. Cefepima 2gr/12 más Amikacina 500 mg/12 hs más Levofloxacino 500 mg/ 24 hs; ó Claritromicina 500 mg/12 hs.

I f ió A i t b tInfección por Acinetobacter:Se asocia un aminoglucósido junto con un carbapenem ivcarbapenem iv.

Infección por S. Aureus resistente a meticilina:Amikacina más Vancomicina o Teicoplanina oAmikacina más Vancomicina o Teicoplanina o

Linezolid.