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NeumologíaAplicación

y consejos prácticos

INTRODUCCIÓN 04

ESTACIONES DE TRABAJO 05

EFECTOS TISULARES 06

Efectos de calor

Efectos de frío

TECNOLOGÍAS 08

Criotecnología

Técnica APC

Técnica electroquirúrgica

MODOS DE CORTE Y DE COAGULACIÓN 10

Modos electroquirúrgicos

Modos de APC

INSTRUMENTOS 12

Instrumentos rígidos

Instrumentos flexibles

Instrumentos de otros fabricantes

APLICACIONES 15

Extracción de biopsias

Recanalización inmediata de estenosis exofíticas

Recanalización de estenosis exofíticas mediante desvitalización con crioterapia o electrocirugía

Crecimiento intraprotésico o periprotésico

Hemorragias

Eliminación de secreciones, cuerpos extraños que contienen agua y tejido de granulación

VISIÓN GENERAL DE LAS APLICACIONES 18

INDICACIONES PARA UNA APLICACIÓN SEGURA DE LA CRIOTÉCNICA, DE LA APC Y DE LA ELEC-TROCIRUGÍA 20

GLOSARIO 22

REFERENCIAS DETALLADAS 23

ÍNDICE

Nota importante

Erbe Elektromedizin GmbH ha elaborado este folleto y las recomendaciones de ajuste con la máxima diligencia posi-ble. No obstante, no es posible excluir por completo posi-bles errores. Las indicaciones en las recomendaciones de ajuste no darán lugar a ningún derecho contra Erbe Elekt-romedizin GmbH. En caso de darse una posible responsa-bilidad por motivos legales imperativos, ésta se limitará a dolo y negligencia grave.

Las indicaciones sobre recomendaciones de ajuste, puntos de aplicación, duración de la aplicación y uso del instru-mental se basan en experiencias clínicas, por lo que deter-minados centros y médicos prefieren otros ajustes inde-pendientemente de las recomendaciones. Se trata únicamente de valores orientativos cuya aplicabilidad de-berá ser comprobada por el cirujano. En función de las circunstancias individuales puede ser necesario desviarse de las indicaciones de este folleto.

La medicina experimenta un continuo desarrollo debido a la investigación y a la experiencia clínica. También por ello puede resultar útil alejarse de las indicaciones.

▻U

01

VIO® 200 D

02

APC 2

03

ERBECRYO® 2

En este folleto se describen tecnologías Erbe para la

broncoscopia. La estación de trabajo basada en la crio-

tecnología se utiliza principalmente para el diagnóstico

y la recanalización inmediata de estenosis en el tracto

traqueobronquial.

Los tejidos se pueden desvitalizar con frío como ocurre

en la criotécnica o con calor como con los sistemas de

electrocirugía.

El campo de aplicación principal de la electrocirugía es

la detención de hemorragias, pero también la reduc-

ción y la desvitalización de tumores. Ambos sistemas,

el criosistema y el sistema de electrocirugía, se com-

plementan, pero también pueden utilizarse de forma

individual.

Criosistema para neumologíaEl sistema para las intervenciones crioquirúrgicas y la criobiopsia diagnós-tica en broncoscopia consta del ERBECRYO® 2 y de un carro de aparatos (opción) con botellas de gas integradas. Gracias a su diámetro de 1,9 o 2,4 mm y longitud variable las criosondas flexibles son compatibles con todos los tipos de broncoscopios usuales. Se pueden utilizar desde en la región central del pulmón hasta en las zonas periféricas pulmonares. La pantalla ayuda al usuario mostrándole datos sobre la sonda conectada, así como sobre el efecto y el tiempo de congelación.

Estaciones de trabajo

Estación de trabajo de electrocirugía para neumologíaLa estación de trabajo de electrocirugía para neumología está compuesta por el módulo maestro (nosotros recomendamos el VIO 200 D), así como por una unidad para la coagulación con plasma de argón, la unidad APC 2. El sistema completo está compuesto por la estación de trabajo de elec-trocirugía con una selección de sondas y aplicadores para la broncoscopia intervencionista. Las aplicaciones son respaldadas por los modos de corte y coagulación del sistema de electrocirugía VIO. Las unidades VIO 200 D y APC 2 están sintonizadas entre sí y disponen de una configuración "Plug-and-play" orientada a la práctica.

Estación de trabajo de electrocirugíapara neumología con VIO 200 D y APC 2

Criosistema para neumología con ERBECRYO 2 en carro de aparatosy bandeja de instrumentos (ambos productos son opcionales)

01

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02

ADHESIÓN 01

Las estructuras que contienen agua se adhieren al extremo distal con-gelado de la criosonda. Las superficies de la sonda y del tejido objetivo presentan poros microscópicos en los que penetra el líquido. La adhe-sión se produce durante la congelación al entrelazarse los cristales.Debido a que el tejido se adhiere a la sonda, la criointervención permite p. ej. recanalizar3 inmediatamente estenosis, realizar biopsias4 de seg-mentos tisulares mayores y eliminar cuerpos extraños5-6.

DESVITALIZACIÓN 02 El frío hace que el líquido intracelular y extracelular cristalice. A partir de temperaturas de -40°C e inferiores, el tejido se lesiona irreversi-blemente a una velocidad de congelación de 10°C/min19. La desvita-lización aumenta mediante ciclos de congelación y descongelación repetidos7.El tejido desvitalizado ablacionado permanece in situ o se puede elimi-nar mecánicamente en otra sesión broncoscópica.

Adhesión de la criosonda al tejido objetivo

El tejido, como p. ej. tumores benignos,se desvitaliza con la criosonda.

EFECTO DEL CALENTAMIENTO SOBRE EL TEJIDO BIOLÓGICO

37-40 °CNinguno

a partir de ~ 40 °CHipertermia lesión tisular inicial, formación de edema; en función del tiempo de aplicación, el tejido puede recuperarse o necrosarse (desvitalización)

a partir de ~ 60 °CDesvitalización (destrucción) de las células, contracción del tejido conjuntivo por desnaturalización

~ 100 °CEvaporación del líquido tisular, según la velocidad de evaporación:• contracción tisular por desecación (deshidratación)

o• corte por la rotura mecánica del tejido

a partir de ~ 150 °CCarbonización

a partir de ~ 300 °CVaporización (evaporación de todo el tejido)

EFECTOS DEL FRÍO (EN FUNCIÓN DEL TEJIDO OBJETIVO Y DEL TIEMPO DE APLI-CACIÓN)

a partir de -40 °CDestrucción tisular (con velocidad de congelación alta y velocidad de desconge-lación baja)

Fuente: J. Helfmann, Thermal effects. In: H.-Peter Berlien, Gerard J. Müller (Hrsg.); Applied Laser Medicine. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2003.

Efectos de fríoEfectos tisulares

01

0504

CORTE 05

A partir de tensiones de 200 V se producen chispas entre el electrodo y el tejido. En los modos de corte se generan temperaturas de aprox. 100°C o superiores. El líquido intracelular y extracelular se evapora con tal rapidez que se rompen las membranas y las uniones celulares, produciéndose así el corte del tejido2.

COAGULACIÓN 03

Con la corriente de coagulación se detienen las hemorragias. Durante la conversión de la energía eléctrica se forma calor. Debido a la desna-turalización de las proteínas y el calentamiento del tejido conjuntivo se produce un efecto de contracción que se intensifica todavía más por la deshidratación del tejido y la evaporación del líquido tisular1.

DESVITALIZACIÓN 04

Esta técnica electroquirúrgica (por ejemplo APC) se utiliza para des-truir tumores de forma selectiva. A partir de una temperatura de 50 a 60°C, la lesión celular ya es irreversible1.

Coagulación

CorteDesvitalización

Efectos de frío Efectos de calorEfectos tisulares

03

CRIOTecnologías

Técnica APC

PRINCIPIO DE FUNCIONAMIENTO DE LA CRIOTÉCNICA 01

El efecto de congelación del ERBECRYO® 2 se basa en el principio de Joule-Thomson: por la descompresión del medio refrigerante se obtie-ne el efecto de frío.

Como medio refrigerante se utiliza dióxido de carbono comprimido que al descomprimirse congela la punta de la sonda.

Modo de funcionamiento de la sondaEl medio refrigerante circula en la criosonda en un sistema cerrado. Desde el canal interior fluye a través de un estrechamiento hasta la punta de la sonda. Desde allí, al descomprimirse, el gas retorna a tra-vés del canal exterior de la criosonda al aparato y se difunde al en-torno.El efecto de frío aparece en la punta de la criosonda detrás del estre-chamiento, donde se produce la descompresión del gas.

Esquema del flujo de gas en la criosonda

COAGULACIÓN CON PLASMA DE ARGÓN (APC) 02

En la APC, la corriente se transmite al tejido objetivo a través del gas de argón ionizado sin que exista contacto entre el instrumento y el tejido.

El procedimiento presenta pocas complicaciones y ofrece una hemostasia segura y una coagulación de superficies homogénea con profundidad de penetración dosificable8,9. Como procedimiento sin contacto, la APC tiene la ventaja de evitar la adhesión del extremo distal del instrumento al tejido coagulado y por consiguiente el desgarro de la costra. Tanto el haz de plasma como el efecto tisular dependen del tipo de sonda utilizado. Además, el efecto también depende de la duración de la aplicación y del modo de la APC.

Para más información y consejos para la utilización de la APC, consulte el capítulo "Indicaciones para una aplicación segura".

Circuito eléctrico en la técnica de APC monopolar

0201

NE

HF

HF

Ar

TÉCNICA MONOPOLAR 03

En la electrocirugía monopolar, la corriente (IHF) fluye en un circuito cerrado: del aparato al instrumento, a través del cuerpo del paciente al electrodo neutro (EN) y desde allí de vuelta al aparato. El efecto qui-rúrgico se produce en la punta del electrodo activo (EA). Este presenta una superficie de contacto relativamente pequeña y por ello se obtiene en este punto la máxima densidad de corriente. El segundo electrodo, el electrodo neutro de gran superficie, se aplica en un lugar adecuado sobre la piel del paciente para derivar la corriente.

En la zona de aplicación puntual, la elevada densidad de corriente y el efecto térmico resultante producen p. ej. un corte o una coagulación, mientras que el electrodo neutro de gran superficie tan solo se calienta mínimamente gracias a la baja densidad de corriente.

Factores de seguridad de la electrocirugía monopolaren broncoscopias

Los dos componentes, el sistema de seguridad para electrodos neutros NESSY del VIO 200 D y el electrodo neutro NESSY Ω de Erbe, reducen los riesgos de seguridad de la electrocirugía monopolar en broncos-copias.

Circuito eléctrico en electrocirugía monopolar

NESSY comprueba la correcta colocación en toda su superficie del electro-do neutro de dos segmentos y compara de forma continua las corrientes que fluyen a través de ambas superficies del electrodo neutro.

En caso de pequeñas diferencias, la activación es posible. Si las dife-rencias son grandes, NESSY emitirá una señal acústica e interrumpirá la activación. Para evitar necrosis térmicas, el sistema quirúrgico solo se podrá volver a activar después de aplicar correctamente el electrodo neutro.

Aplicación fácil y segura con NESSY Ω®

En comparación con los electrodos neutros convencionales, Nessy Ω (Fig. 04↑ y ↓) facilita el posicionamiento y aumenta de este modo la seguridad. El anillo equipotencial externo aislado de NESSY Ω permite aplicar el electrodo neutro independientemente de la dirección. La co-rriente se distribuye uniformemente en las dos superficies de contacto interiores. La superficie de contacto es menor que en los electrodos convencionales, por lo que su colocación en el cuerpo del paciente es más fácil. Por ello, NESSY Ω también se puede utilizar de forma univer-sal para niños y adultos.Recomendamos la utilización de NESSY Ω para obtener una seguridad máxima en la electrocirugía monopolar.

↑ Densidad de corriente elevada en el borde dirigido hacia el campo quirúrgico en el caso de un electrodo neutro convencional incorrectamente aplicado

↓ Distribución de la corriente sin calentamiento parcial con NESSY Ω, que se puede colocar independientemente del sentido

03 04

Técnica electroquirúrgicaHF

HF

NE

FORCED COAG 03

Este modo de coagulación consigue una coagulación estándar rápida y eficaz con profundidad de penetración térmica media.

ENDO CUT® Q 01

ENDO CUT Q fracciona el corte en intervalos de corte y de coagulación. Los ciclos de corte y de coagulación se pueden adaptar individualmen-te para minimizar los riesgos durante los cortes broncoscópicos, como p. ej. hemorragias en el caso de una coagulación demasiado reducida o perforaciones por una coagulación demasiado intensa.

SOFT COAG 02

SOFT COAG es un cuidadoso método de coagulación convencional con efecto en profundidad, por ejemplo para desvitalizar el tejido objetivo. Minimiza la adhesión del electrodo o de las pinzas monopolares al te-jido coagulado ("efecto antiadhesivo").

ENDO CUT Q

FORCED COAGSOFT COAG

01

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Modos electroquirúrgicosModos de corte y de coagulación

FORCED APC 04

Este modo para la coagulación con plasma de argón transmite una cantidad elevada de energía al tejido objetivo, por lo que se consigue una coagulación profunda y una desvitalización eficaz.

FORCED APC PULSED APC

04 05

Modos de APC

PULSED APC® 05

Este modo de APC se basa en una activación pulsada on-off. PULSED APC se puede utilizar de forma variable para la coagulación y también para la desvitalización de tejidos. PULSED APC se puede dosificar de forma precisa y proporciona efectos tisulares homogéneos.

Sonda de coagulación, rígida

Aplicador de APC rígido

APLICADORES DE APC 01

Estos instrumentos de APC están diseñados para la broncoscopia rígida. La longitud del vástago de los aplicadores de APC es de 300 o 500 mm.

SONDA DE COAGULACIÓN, RÍGIDA 02

La sonda de coagulación es adecuada para la coa-gulación por contacto precisa con hemostasia dosificable. El modo adecuado para obtener un buen efecto en profundidad es el modo SOFT COAG. La coagulación por contacto es un proce-

dimiento para detener hemorragias que se puede utilizar como alternativa a la APC. Juntos, el efecto

de coagulación térmico y la compresión en el punto de contacto pro-porcionan un elevado grado de seguridad.

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01

Instrumentos

rígido

Criosonda flexible

Sonda de coagulación, flexiblePunta de sonda distal con las formas de salidamás utilizadas en broncoscopia: axial y radial

SONDAS FIAPC 03

Las sondas FiAPC (protegidas por patentes) tienen opcionalmente un diámetro de 1,5 o 2,3 mm y se utilizan en el tracto bronquial central. Los cables de conexión y los filtros están totalmente inte-grados en las sondas FiAPC. De este modo se evi-

ta una posible contaminación del aparato de APC a causa del reflujo de sangre o de secreciones. Las son-

das son flexibles y disponen de toberas de salida del haz axiales, late-rales o radiales, por lo que pueden acceder a prácticamente cualquier región objetivo intraluminal. Para las diferentes aplicaciones, como p. ej. hemostasia, desvitalización o cirugía citorreductora, se pueden se-leccionar diferentes modos como p. ej. PULSED APC o FORCED APC.

CRIOSONDAS 04

Las criosondas tienen, en función de la aplicación, diferentes longitudes y diámetros. Son adecua-das para la utilización en la región central y pe-riférica del pulmón. Las sondas de 2,4 mm de diámetro crean biopsias más bien mayores y las

de 1,9 mm, por regla general biopsias menores.

SONDA DE COAGULACIÓN, FLEXIBLE 05

La sonda tiene una longitud de 1,5 m y un diáme-tro de 1,5 mm. Es adecuada para coagulaciones por contacto puntuales y precisas en las vías respiratorias centrales. Mediante la selección del modo adecuado se pueden obtener profun-

didades de penetración de la coagulación medias a grandes. La gama de aplicaciones abarca desde la

coagulación de hemorragias menores hasta la desvitalización tisular selectiva y profunda.

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flexible

"CoagGrasper" (pinzas de coagulación)

Asa de polipectomía, © medwork

Pinzas XXL, © Richard Wolf GmbH

ASA 06

Para las lesiones pediculadas es adecuada la re-sección electroquirúrgica con un asa. Para esta aplicación es ventajoso el efecto de corte y coa-gulación simultáneo del modo FORCED COAG. El tejido reseccionado con este modo se puede

analizar histológicamente.

PINZAS MONOPOLARES 07

Con las pinzas monopolares se pueden detener las hemorragias arteriales. Para ello se eleva el tejido ligeramente de su base y se coagula con SOFT COAG.

PINZAS XXL 08

Con estas pinzas se efectúa una ablación mecáni-ca de fragmentos tisulares, por ejemplo después de una desvitalización tisular con APC. Debido al tamaño de las mandíbulas XXL, este instru-mento solo se puede utilizar en la broncoscopia

rígida. Debido a que a diferencia de con los proce-dimientos térmicos el tejido objetivo no se congela ni

se coagula con la electrocirugía, el riesgo de hemorragias es mayor con esta técnica. Las hemorragias se pueden coagular con APC.

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Instrumentos

de otros fabricantes

RECANALIZACIÓN INMEDIATA DE ESTENOSIS EXOFÍTICAS 02

La criocirugía o crioextracción constituye un método eficaz para la reca-nalización de estenosis de las vías respiratorias de etiología benigna o maligna.La punta de la sonda se aplica sobre el tumor o se presiona con cuidado hacia el interior de él. Debido a la crioadhesión el tumor se adhiere a la punta de la sonda y se puede extraer a continuación junto con el bron-coscopio. El proceso de congelación en la región central del pulmón se puede seguir visualmente y detener a tiempo antes de alcanzar la pared bronquial.En caso necesario se repetirá el procedimiento hasta haber eliminado por completo el tumor de la región endobronquial.Mediante la congelación del tumor y del tejido circundante se minimiza el riesgo de hemorragias13. La sonda flexible se puede aplicar de forma frontal y tangencial, lo que permite alcanzar prácticamente cualquier zona objetivo. Esto constituye una ventaja fundamental de la criocirugía con respecto a las demás técnicas, como p. ej. el láser o las pinzas.Un aspecto importante: la criotécnica es especialmente útil para el trata-miento de la estenosis aguda de las vías respiratorias porque se puede aplicar de inmediato, sin complicaciones ni preparativos laboriosos y elimi-na inmediatamente la estenosis4.

A diferencia de con los procedimientos energéticos, como p. ej. la electroci-rugía, la APC o el láser, con la criotécnica no puede producirse una ignición de la mezcla para ventilación asistida.

No obstante, si se tienen en cuenta todos los criterios de seguridad perti-nentes, la APC también constituye un método idóneo para reducir o desvi-talizar los tumores endoluminales1. Para la cirugía citorreductora es ade-cuado el modo FORCED APC. El efecto de contracción inmediato se produce por la desnaturalización de la estructura proteica y si se sigue calentando el tejido, por una desecación. La estenosis también se puede recanalizar de forma segura e inmediata mediante un asa electroquirúrgica8.

Criosonda frente a pinzas convencionales (representación esquemática)A = muestra tisular obtenida con pinzas de biopsia (tamaño estándar: 2,5 mm)

B = tamaño de biopsia con criosonda de 2,4 mm (aplicación frontal)C = tamaño de biopsia con criosonda de 2,4 mm (aplicación tangencial)

Recanalización inmediata de una estenosis exofítica con criotécnica

EXTRACCIÓN DE BIOPSIAS 01

La criotecnología es especialmente apta para la extracción de mues-tras tisulares mediante biopsia de la región pulmonar endobronquial y transbronquial4, 10, 21, 22.

Mediante la criotécnica el tejido objetivo, que contiene agua, se adhie-re al extremo distal de la criosonda. Las superficies de la sonda y del tejido objetivo presentan poros microscópicos que se entrelazan por la formación de cristales, provocando así la adhesión. En el segmento pulmonar central se puede seguir y controlar visualmente el proceso de congelación. Es posible influir sobre el tamaño de la muestra eli-giendo una sonda, un nivel de efecto, un tiempo de congelación y una presión de compresión determinados.

Mediante el proceso de congelación, la morfología celular7 no varía ya que, a diferencia de la biopsia con pinzas, el tejido no se aplasta. La calidad de la biopsia no se ve alterada por posibles hemorragias. Este procedimiento también supera ampliamente a la biopsia con pinzas en lo que respecta a la cantidad, ya que el tamaño de la muestra es apro-ximadamente tres veces mayor sin que aumente el riesgo de hemorra-gias4. Ambos factores, el tamaño y la calidad, son decisivos para el alto valor diagnóstico de la biopsia y permiten un diagnóstico inequívoco12. Se reduce la necesidad de repetir las biopsias, lo que redunda en be-neficio del paciente y del presupuesto.

Otra ventaja adicional de esta técnica es que se puede acceder a prác-ticamente cualquier tejido objetivo, incluso a zonas para las que es necesario utilizar pinzas de tamaño específico. La sonda no solo se puede aplicar en sentido frontal sino también tangencial.

Aplicaciones

01 02

A

B

C

CRECIMIENTO INTRAPROTÉSICO O PERIPROTÉSICO 04

El crecimiento intraprotésico o periprotésico se trata preferentemente mediante ablación o desvitalización. Los tres procedimientos, criociru-gía, APC y coagulación por contacto, ofrecen buenas condiciones para reducir el tejido tumoral en el nivel de la endoprótesis1,18.

El procedimiento es similar al de una recanalización con el efecto abla-tivo de una desvitalización (ver columna izquierda). No obstante, en el caso de una aplicación en endoprótesis se debe prestar atención con todos los procedimientos a no dañar la endoprótesis.

Con efecto inmediatoEn el caso de estenosis intensamente obstructivas también puede ser necesaria una extracción o una cirugía citorreductora17. La destrucción del tumor se realiza mediante APC o coagulación por contacto. Para la APC se recomienda el modo FORCED APC y para la coagulación por AF, el modo FORCED COAG.

Los tejidos se congelan y extraen mediante criotécnica12. El grado de congelación se puede seguir visualmente y detener a tiempo antes de alcanzar la endoprótesis.

Tipos de estenosis traqueales:a) exofíticas, b) por compresión extraluminal desde fuera, c) mixtas

Desvitalización de tejido con criotécnica,por ejemplo de un crecimiento intraprotésico

RECANALIZACIÓN DE ESTENOSIS EXOFÍTICAS MEDIANTE DESVITALIZACIÓN CON CRIOTERAPIA O ELECTROCIRUGÍA 03

Recanalización con efecto retardadoPara la recanalización de las estenosis de las vías respiratorias se pue-den elegir diferentes técnicas. El tratamiento depende de la localiza-ción, el tamaño y el tipo de la estenosis.Para estenosis provocadas por una impresión tumoral fuera de la luz, ver Fig. 3b) y c), se implantan p. ej. endoprótesis de plástico o metá-licas. Para las estenosis exofíticas (Fig. 3a) y las formas mixtas c) son adecuadas la criocirugía16, así como la coagulación por contacto y la APC17.

Desvitalización con criocirugíaEn el caso de la desvitalización el tejido objetivo permanece en el bron-quio y es degradado por el organismo, se desprende después de la intervención o se elimina de forma mecánica7.El grado de desvitalización en la criocirugía se puede dosificar y de-pende de los factores siguientes:

☑ Ajuste del efecto en el aparato☑ Repeticiones de los ciclos de congelación y descongelación☑ Tiempo de congelación☑ Temperatura de congelación☑ Velocidad de congelación

Desvitalización con electrocirugía o APCEl tejido objetivo también puede desvitalizarse con APC (modo FORCED APC) o mediante coagulación por contacto con el modo FORCED COAG. En estas técnicas electroquirúrgicas influyen en el grado de desvita-lización tanto el modo de coagulación como el tiempo de activación.

Aplicaciones

03 04CBA

ELIMINACIÓN DE SECRECIONES, CUERPOS EXTRAÑOS QUE CONTIENEN AGUA Y TEJIDO DE GRANULACIÓN 06

Con la criotécnica se pueden eliminar cuerpos extraños o secreciones de forma fácil y segura de la región endobronquial5-6.Los materiales líquidos se adhieren por congelación a la sonda y se pueden retirar de forma segura y completa. También los cuerpos extra-ños sólidos, como por ejemplo nueces, se adhieren durante el proceso de congelación debido al líquido del entorno. Para optimizar la adhe-sión se recomienda humedecer el cuerpo extraño con líquido o retirarlo junto con las secreciones circundantes.

Con la crioadhesión también es posible retirar de una sola pieza cuer-pos extraños porosos. Con las pinzas, los cuerpos extraños porosos muchas veces solo se pueden extraer de forma fragmentada.

Después de fijar el tejido objetivo, que pueden ser cuerpos extraños, tejido de granulación o secreciones, se extrae la sonda junto con el broncoscopio flexible del tubo rígido o flexible. Debido a que el cartí-lago contiene menos agua, se limita consecuentemente la penetración del frente de congelación en esas estructuras, lo que aumenta aún más la seguridad.

Hemostasia mediante coagulación con plasma de argón Extracción de un cuerpo extraño con crioadhesión

HEMORRAGIAS 05

Hemostasia con APCLa APC flexible está predestinada para la coagulación de hemorragias en sábana o difusas en todo el tracto bronquial8-9. Ventajas importan-tes: los efectos térmicos en el tejido se generan sin contacto. De esta forma, los vasos no se vuelven a desgarrar tras la coagulación como ocurre p. ej. en el caso de la coagulación por contacto. En función de la salida de la sonda, el haz APC se puede activar frontal, lateralmente o "tras una esquina" (a ciegas). Gracias a ello, con la APC se puede alcan-zar prácticamente cualquier zona objetivo. En el segmento pulmonar central se pueden utilizar para una broncoscopia rígida aplicadores de APC rígidos. En el segmento pulmonar distal son ventajosas las sondas flexibles.

Coagulación por contactoEn la región pulmonar central se puede seguir visualmente y dosificar de forma óptima el efecto de coagulación puntual17.Igual que en la APC, para esta técnica se puede utilizar instrumental rígido o flexible, para facilitar el acceso a la zona objetivo.

Eliminación de coágulos sanguíneosTras la congelación con criotécnica, los coágulos sanguíneos se pueden retirar de forma congelada, solidificada7. Con las pinzas es práctica-mente imposible retirar materiales de consistencia blanda o líquida. Con la criosonda flexible, estos materiales también se pueden congelar ampliamente y extraer de áreas más profundas o de luces más estre-chas.

05 06

Visión general de las aplicaciones

Visión general de las criosondas flexibles y campo de aplicación recomendado

Uso CRIO APC CUT COAG


Criosonda flexibleEfecto 2, tiempo de congelación 3–5 s

AsaENDO CUT Q, efecto 2-1-6


Criosonda flexibleEfecto 2, tiempo de congelación 5 s (y más)

Sonda FiAPCTráquea y bronquios1.er orden: FORCED APC, 30–50 W2.° orden: FORCED APC, 20–40 W


Sonda de coagulación para la coagulación por contacto (rígida o flexible)FORCED COAG, efecto 2, 40 WTiempo de activación 1–2 s

Recanalización de estenosis exofíticas mediante desvitalización con crioterapia (efecto retardado) o electrocirugía (efecto inmediato)

Criosonda flexibleEfecto 2, ciclos de congelación 2–3

Sonda de coagulación (rígida o flexible)SOFT COAG, efecto 4, 60 WTiempo de activación 2 s (y más)


Desvitalización Criosonda flexibleEfecto 2, ciclos de congelación 2–3

Sonda FiAPCPULSED APC, 20–30 W, efecto 2FORCED APC, 30 W

Sonda de coagulación (rígida o flexible)FORCED COAG, efecto 2, 40 WTiempo de activación 2 s (y más)

Extracción Criosonda flexibleEfecto 2, tiempo de congelación 2–5 s



Hemorragias

Sonda FiAPC1.er orden: PULSED APC, 20–30 W(efecto 2)2.° orden: PULSED APC, 10–25 W(efecto 2)

Sonda de coagulación (rígida o flexible)SOFT COAG, efecto 4, 60 WTiempo de activación 2 s (y más)FORCED COAG, efecto 2, 40 WTiempo de activación 1–3 s



Aplicación en región pulmonar Tamaño de muestra tisular de biopsiaNúmero de artículo Longitud Diámetro central periférica

20402-032 900 mm 2,4 mm ■ ■ ●

20402-037 900 mm 1,9 mm ■ ■ ●

20402-040 1150 mm 1,9 mm ■ ■ ●

Visión general de las aplicaciones

Uso CRIO APC CUT COAG





Criosonda flexibleEfecto 2, tiempo de congelación 5 s (y más)

Sonda FiAPCTráquea y bronquios1.er orden: FORCED APC, 30–50 W2.° orden: FORCED APC, 20–40 W


Sonda de coagulación para la coagulación por contacto (rígida o flexible)FORCED COAG, efecto 2, 40 WTiempo de activación 1–2 s

Recanalización de estenosis exofíticas mediante desvitalización con crioterapia (efecto retardado) o electrocirugía (efecto inmediato)

Criosonda flexibleEfecto 2, ciclos de congelación 2–3

Sonda de coagulación (rígida o flexible)SOFT COAG, efecto 4, 60 WTiempo de activación 2 s (y más)


Desvitalización Criosonda flexibleEfecto 2, ciclos de congelación 2–3



Extracción Criosonda flexibleEfecto 2, tiempo de congelación 2–5 s



Hemorragias

Sonda FiAPC1.er orden: PULSED APC, 20–30 W(efecto 2)2.° orden: PULSED APC, 10–25 W(efecto 2)

Sonda de coagulación (rígida o flexible)SOFT COAG, efecto 4, 60 WTiempo de activación 2 s (y más)FORCED COAG, efecto 2, 40 WTiempo de activación 1–3 s



EN EL CASO DE LESIONES MUY SUPERFICIALES/ EN ESTRUCTURAS DE PAREDES FINAS: 1–3 S APLICACIÓN ESTÁNDAR: 1–3 S ABLACIÓN TUMORAL: 3 S Y MÁS

Indicaciones relativas a los tiempos de aplicación de la APC

Encontrará datos detallados acerca de las recomendaciones de ajuste en el dorso de los folletos individuales.

Indicacionespara una aplicación segura de la electrocirugía y APC

El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica

PREPARACIÓN, SEDACIÓN, ASEGURAMIENTO DE LAS VÍAS RES-PIRATORIAS

Cuanto más complicada y compleja sean una intervención y un diagnóstico broncoscópicos, mayor será la importancia de una sedación correcta. El paciente recibirá una sedación profunda, se le intubará con un tubo flexible y respirará espontáneamente o se le admi-nistrará una anestesia general, se le intubará con un tubo rígido y se le ventilará de forma mecánica. El acceso a las vías respiratorias se debe asegurar tanto si se utiliza un tubo flexi-ble como uno rígido, ya que el broncoscopio flexible se debe retirar del tracto bronquial para poder extraer la biopsia.

CONSEJOS PARA LA CRIOTÉCNICA

☑ Compruebe antes de la aplicación si el instrumento funciona correctamente y es estanco.

☑ Observe durante una criointervención en la región central del pulmón la expansión del efecto de congelación en el tejido.

☑ Preste atención a no lesionar tejidos sanos.

☑ La criofunción debe permanecer activada hasta que se haya recuperado de forma segura la muestra durante una biopsia y recanalización.

CONSEJOS Y REGLAS PARA EVI-TAR QUEMADURAS DURANTE UNA APLICACIÓN DE APC EN EL TRACTO BRONQUIAL

Durante la hemostasia y la desvitalización con APC se forman vapores que pueden conver-tirse en una mezcla de gases fácilmente in-flamable si se combina con oxígeno. Siempre que sea posible se debe aspirar la mezcla de gases a través del endoscopio flexible o rígido con el canal de aspiración de un aplicador de APC (recomendamos el aparato IES 2 para la aspiración de gases de combustión). Consejo: la formación de vapores puede reducirse con tiempos de activación cortos.Indicaciones relativas a la concentración de oxígeno: cuanto mayor sea la concentración de oxígeno, mayor será la tendencia a reac-cionar y a provocar una ignición.Y cuanto más cerca esté el oxígeno en el en-torno del aplicador de APC, como p. ej. en el caso de la ventilación por chorro de alta fre-cuencia, mayor será el peligro de incendio o de deflagración.

☑ A ser posible, la APC se debe activar en la fase de apnea. La concentración de oxígeno de la mezcla respiratoria debe ser inferior al 40%.

☑ Unos instantes antes o durante la aplicación de APC no se deben conducir oxígeno ni otros gases o líquidos inflama-bles o comburentes al interior del sistema traqueobronquial.

☑ Todos los demás gases como nitrógeno, gases nobles, aire atmosférico o anesté-sicos por inhalación no son inflamables.

CONSEJOS Y REGLAS GENERALES PARA LA ELECTROCIRUGÍA Y LA APC

Si la electrocirugía se utiliza de forma correcta no existen prácticamente riesgos ni para los pacientes ni para los usuarios. Esta lista de control pretende sensibilizar al usuario con respecto a los posibles riesgos con el fin de evitarlos.

Indicaciones generales☑ Antes de la puesta en marcha del siste-

ma, el usuario debe familiarizarse con su funcionamiento y su correcta utiliza-ción (ver manual de usuario). De forma complementaria a estas instrucciones de uso, Erbe ofrece cursos de formación y bibliografía de referencia.

☑ El aparato de electrocirugía, los instru-mentos y los accesorios están sintoni-zados entre sí y por ello se recomienda utilizar, siempre que sea posible, todo el equipo de un solo fabricante o los accesorios recomendados. Para más información, consulte los manuales de instrucciones de Erbe.

☑ Antes de su utilización debe verificarse el correcto funcionamiento del aparato de electrocirugía, del instrumento y de los accesorios y comprobar si presentan daños.

Posicionamiento del paciente☑ El paciente se debe posicionar de forma

seca y aislada. Las cubiertas o los paños mojados de las mesas de quirófano debe-rán sustituirse durante la intervención.

☑ Durante las intervenciones prolongadas se debe colocar un catéter urinario.

☑ El paciente no debe estar en contacto con objetos conductores de electricidad, como soportes para infusiones o piezas metálicas de la mesa de quirófano.

☑ Se debe evitar el contacto puntual piel-piel en el paciente (p. ej. de la mano con el muslo).

☑ Los cables de conexión no se deben ins-talar por encima de otros cables y deben estar instalados de forma que no se pueda tropezar con ellos en el quirófano.

☑ Los instrumentos deben dejarse en la mesa de instrumentación, nunca encima ni al lado del paciente.

☑ Atención con los desinfectantes: el alco-hol que contienen podría inflamarse por chispas eléctricas. Por ello, los desinfec-tantes se deben haber secado completa-mente.

Intervenciones en pacientes con marcapa-sos cardíaco☑ Se deben tener en cuenta las recomenda-

ciones del fabricante del marcapasos.☑ Se debe evitar el flujo de corriente a

través del marcapasos, de la sonda y del músculo cardíaco.

☑ El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible del campo quirúrgico, pero a una distancia mínima de 15 cm del marcapasos.

☑ Se debe utilizar preferentemente la téc-nica bipolar antes que la monopolar.

☑ Se deben seleccionar ajustes reducidos.☑ Si es posible, antes de la aplicación se

debe desactivar el marcapasos cardíaco o el desfibrilador cardioversor implantable.

☑ Antes, durante y después de la interven-ción se debe comprobar si el marcapasos cardíaco presenta posibles fallos de funcionamiento.

☑ Se deben evitar las activaciones bruscas y breves. El marcapasos cardíaco las podría interpretar como alteraciones del ritmo cardíaco y emitir por tanto señales estimuladoras.

INDICACIONES PARA LA APLICACIÓN DEL ELECTRODO NEUTRO

Con el estado actual de la técnica, los riesgos de la electrocirugía monopolar son muy re-ducidos. No obstante, en relación con la apli-cación del electrodo neutro (EN) se plantean preguntas y problemas que trataremos en este apartado.

Además de prestar suma atención a la hora de aplicar la superficie completa del EN, es reco-mendable tener en cuenta la siguiente lista de comprobación de seguridad.

☑ Los cables y conectores se deben com-probar con respecto a la existencia de posibles daños.

☑ El EN no se debe recortar.☑ El EN se debe aplicar con el borde largo

dirigido hacia el campo quirúrgico.☑ La superficie de aplicación debe ser lisa,

estar seca y libre de desinfectantes y no presentar vello, pliegues cutáneos ni lesiones cutáneas.

☑ Se deben evitar las burbujas de aire entre la piel y el EN; no debe utilizarse gel de contacto.

☑ El EN no se debe colocar sobre cicatrices ni piel inflamada, sobre estructuras óseas o cerca de implantes metálicos que ade-más no se deben encontrar en el trayecto de la corriente.

☑ Se debe dar preferencia al tejido muscu-lar conductor con una resistencia eléctri-ca reducida frente a las zonas con tejido graso subcutáneo. Nosotros recomenda-mos el brazo o el muslo.

☑ El electrodo neutro se debe colocar de modo que los cables y los electrodos ECG no se encuentren en el trayecto de la corriente.

☑ En caso de que se cambie de posición al paciente se debe volver a comprobar la correcta colocación del electrodo y la conexión.

☑ El EN NESSY no es adecuado para la reutilización y se debe sustituir cada vez que se despegue (p. ej. si se corrige la posición).

☑ El electrodo neutro se debe colocar lo más cerca posible de la zona quirúrgica.

☑ Durante la colocación del EN se deben tener en cuenta los implantes. Estos no se deben encontrar en el trayecto de la corriente.

Aplicación en niños☑ Si el brazo y el muslo son demasiado

delgados, el electrodo neutro también se puede colocar en el cuerpo.

☑ Por regla general, en los lactantes los electrodos neutros se colocan en el cuerpo. Siempre que sea posible se debe trabajar con una potencia reducida infe-rior a los 50 W o de forma bipolar.

☑ Los EN para niños sólo se deben utilizar en pacientes en los que no pueden colocarse EN de mayor tamaño. A mayor tamaño del EN, menor calentamiento de la piel.

Consejos generales:☑ En la electrocirugía monopolar se pueden

producir descargas en los guantes si las pinzas no aisladas se activan a través de un electrodo de un solo polo (¡utilización incorrecta!). Dado que en la práctica esto se hace con relativa frecuencia, recomen-damos utilizar pinzas con aislamiento.

☑ Las posibles interferencias causadas por la electrocirugía en el ECG se pueden evitar si se utilizan sistemas de filtro con monitorización o accesorios compatibles.

Intervenciones en pacientes que llevan joyas(piercing, cadenas, anillos, etc.)☑ En principio es recomendable retirar las

joyas (piercing, cadenas, anillos, etc.).☑ No obstante, la electrocirugía no está

contraindicada en pacientes que llevan piercings que no se puedan retirar si se tienen en cuenta las reglas siguientes:

☑ Las joyas no deben entrar en contacto directo con el electrodo activo ni con el neutro.

☑ Ni el electrodo activo ni el neutro se deben utilizar directamente junto a los piercings.

☑ El piercing no se debe encontrar en el trayecto de la corriente entre el electrodo activo y el electrodo neutro.

☑ Las joyas no deben entrar en contacto con materiales conductores.

Y después de la intervención ...☑ Para evitar lesiones cutáneas, el electro-

do neutro debe despegarse con cuidado de la piel.

Alta frecuenciaEn el sentido de electrocirugía (norma IEC 60601-2-2), frecuencia de al menos 200 kHz. Abreviatura: AF, en inglés también "Radiofre-quency" (RF)

Calidad de corteEl estado de un corte, especialmente la extensión de la coagulación en el borde del corte. La calidad de corte deseada depende de la aplicación.

CarbonizaciónCarbonización de tejido biológico

Coagulación con plasma de argónCoagulación sin contacto monopolar. El plasma de argón eléctricamente conductor transmite la corriente al tejido. Abreviatura: APC (del inglés Argon Plasma Coagulation)

Coagulación1. Desnaturalización de proteínas. 2. Efecto de electrocirugía en el que se coagulan las proteínas y se contrae el tejido, contribuyen-do así de forma decisiva a la hemostasia

CorteEfecto electroquirúrgico en el que el líquido intracelular se evapora en forma de explosión y las paredes celulares revientan.

Crecimiento intraprotésico/periprotésicoTejido tumoral que ha penetrado en la en-doprótesis o ha crecido por fuera de esta

CrioablaciónRechazo tisular debido a una desvitalización previa por congelación

CrioadhesiónAdhesión de tejidos o materiales (que contie-nen agua) mediante congelación

CriobiopsiaObtención de tejidos mediante crioadhesión y posterior extracción

CriorrecanalizaciónEliminación de un estrechamiento (estenosis) mediante crioadhesión y posterior extracción del tumor estenosante

CrioterapiaDesvitalización/ablación tisular mediante congelación

Densidad de corrienteVolumen del flujo de corriente por área de sección transversal. A mayor densidad de corriente, mayor es el calor generado

DesecaciónDeshidratación de tejido biológico

DesvitalizaciónDestrucción del tejido biológico

Efecto de Joule-ThomsonCambio de temperatura provocado por un cambio en la presión de gases. En criocirugía: enfriamiento por la descompresión de gases

Electrocirugía bipolarProcedimiento electroquirúrgico en el que los dos electrodos están integrados en un único instrumento

Electrocirugía monopolarProcedimiento electroquirúrgico en el que el electrodo activo se utiliza en la zona quirúr-gica y el circuito eléctrico se cierra mediante un electrodo neutro

ElectrocirugíaAplicación de corriente eléctrica de alta frecuencia a tejido biológico con el fin de ob-tener un efecto quirúrgico por calentamiento. Sinónimos: cirugía de AF, diatermia, cirugía de radiofrecuencia, en inglés “RF Surgery”

Electrodo activoLa parte del instrumento de electrocirugía que transmite la corriente al punto en el que se quiere obtener el efecto tisular previsto en el tejido del paciente. Abreviatura: EA

Electrodo neutroSuperficie conductora que durante una aplicación monopolar se fija al paciente para recaptar la corriente. Vuelve a conducir la corriente al aparato de electrocirugía para cerrar el circuito eléctrico. Abreviatura: EN. Sinónimos: electrodo dispersivo, en inglés neutral electrode

ElectrodoConductor que transmite o recibe la corriente, p. ej. electrodo activo, electrodo neutro

Estenosis exofíticasignifica “que crece por encima de una superficie”. En broncoscopia: tejido que crece endobronquialmente hacia el interior

FrecuenciaFrecuencia de los períodos por segundo en los que p. ej. la dirección de la corriente cambia dos veces. Unidad: hercio (Hz). 1 kHz = 1000 Hz

Generador de alta frecuenciaAparato o componente que convierte una corriente continua o una corriente alterna de baja frecuencia en una corriente electroqui-rúrgica de alta frecuencia

HemostasiaHemostasia

LesiónDeterioro, daño o alteración de una estructu-ra anatómica

NecrosisMuerte celular patológica

PotenciaEnergía por segundo. La potencia eléctrica es el producto de corriente y tensión. Unidad: vatio (W)

Quemadura bajo el electrodo neutroQuemadura en la piel como consecuencia de una generación de calor demasiado elevada debido a una excesiva densidad de corriente debajo o en el electrodo neutro

Tejido de granulacióntejido poroso granulado que se forma tempo-ralmente durante la cicatrización

TermofusiónFusión de tejido por coagulación

VaporizaciónEvaporación de tejido

Glosario

PUBLICACIONES

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PROSPECTOS Y FOLLETOS

85402-300 Prospecto de producto ERBECRYO® 2

85140-340 Prospecto de producto VIO® 200 D

85134-300 Prospecto de producto APC® 2

85800-303 Bases de la cirugía de alta frecuencia

85800-327 Aplicación de la cirugía de AF con consejos prácticos

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