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PORTADA FALSA

(portada en gris)

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Editado por: Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS). 2010 Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) Caja Costarricense de Seguro Social Apdo. 10105-100 San Jos, Costa Rica Telfono 2221-6193 Ext. 217 Recopilacin de material y elaboracin del documento: Programa Nacional de Reanimacin-Estabilizacin y Transporte Neonatal. Artes e impresin: XXXXX

EDNASSS: una editorial al servicio de la salud y la seguridad social

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CCOOMMPPIILLAADDOORREESS

Dra. Tatiana lvarez Caldern

Mdico Pediatra Neonatloga Servicio de Neonatologa. Hospital Caldern Guardia Instructora Programa Reanimacin Neonatal Dra. Maribel Espinoza Lpiz

Mdico Pediatra Neonatloga Servicio de Neonatologa. Hospital San Rafael, Alajuela Instructora Programa Reanimacin Neonatal Dr. Jaime Lazo Behm Mdico Pediatra Neonatlogo Jefe Servicio de Neonatologa. Hospital Nacional de Nios Instructor Programa Reanimacin Neonatal Dra. Yamileth Mora Vargas

Mdico Pediatra Neonatloga Servicio de Neonatologa. Hospital Max Peralta, Cartago Instructora Programa Reanimacin Neonatal Dra. Ada Nydia Oviedo Barrantes

Mdico Pediatra Neonatloga Servicio de Neonatologa. Hospital San Juan de Dios Coordinadora Nacional Programa Reanimacin Neonatal Dr. Jos Francisco Quesada Solano

Mdico Pediatra Neonatlogo Servicio de Neonatologa. Hospital San Vicente de Pal, Heredia Instructor Programa Reanimacin Neonatal Dra. Heileen Snchez Solano Mdico Pediatra Neonatloga Jefe Servicio de Neonatologa. Hospital Tony Facio Castro, Limn Instructora Programa Reanimacin Neonatal

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PPRREESSEENNTTAACCIINN

La dcada de los setenta represent para Costa Rica las bases de la vida que modernamente disfrutamos, ya que se han mejorado muchos aspectos de la vida socioeconmica y la salud general, y se han logrado indicadores bastante notables a nivel latinoamericano. Los retos de este milenio nos comprometen a desarrollar y mantener estrategias de salud, como el Programa de Reanimacin Neonatal, dirigidas a un progreso mayor en materia de indicadores de salud. El nacimiento es nico y maravilloso, pero en algunas circunstancias peligroso y determinante para la calidad de vida futura. Nuestros cuerpos necesitan hacer grandes ajustes fisiolgicos inmediatamente despus del nacimiento, incluso mayores a los que se deben hacer en cualquier otro momento de nuestras vidas. El 90% de los nios pasan por este momento de transicin de una manera tranquila y sin ayuda o con muy poca asistencia. Slo un pequeo porcentaje necesitar de ayuda, y es por ellos que se dise este programa. El poder ayudar a estos recin nacidos representar una disminucin de las muertes neonatales, as como de las secuelas posteriores. El aspecto ms gratificante de poder brindar ayuda efectiva a estos recin nacidos es que los esfuerzos tienen mayor probabilidad de xito que cuando se reanima a nios mayores o adultos. Reanimar, estabilizar y transportar neonatos gravemente enfermos son puntos conocidos por todos nosotros, los cuales, de una u otra forma, hemos estudiado o utilizado en algn momento de nuestro trabajo como personal de salud. El Programa de Reanimacin Neonatal ofrece al estudiante todas las herramientas tcnicas para reanimar, estabilizar y transportar en ptimas condiciones al neonato gravemente enfermo desde el lugar de nacimiento en la sala de partos, hasta un nivel de mayor complejidad dentro o fuera del hospital de origen. El tiempo que usted dedique al aprendizaje de la reanimacin neonatal es tiempo muy bien empleado. El Centro de Desarrollo Estratgico en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), en su misin de velar por la calidad de la atencin que brinda el personal de la Caja Costarricense de Seguro Social, ofrece este curso, como una estrategia ms para ayudar a preservar la vida con calidad. Es importante mencionar que para la elaboracin del presente material se tom como base la sexta edicin del Manual de Reanimacin Neonatal, publicado por la American Heart Association y la American Academy of Pediatrics, en abril del 2011. Y las actualizaciones presentadas en el 2010 NRP Current Issues Seminar - Game Changers en el curso de American Academy of Pediatrics 2010 National Conference & Exhhibition - Octubre 01/ 2010.

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AAGGRRAADDEECCIIMMIIEENNTTOO

Al personal de salud comprometido con la reanimacin neonatal, que nos ha motivado a establecer y actualizar continuamente el Programa Nacional de Reanimacin, Estabilizacin y Transporte Neonatal, y a elaborar un programa adaptado a Costa Rica. A todos los profesionales que en algn momento han integrado el grupo de instructores y han obsequiado su tiempo impartiendo los cursos a lo largo y ancho del pas. A los compaeros instructores que han dedicado tiempo para la elaboracin y revisin del texto. Al Dr. Oscar Francisco Segreda Rodrguez, quien con su optimismo, dedicacin y entusiasmo, hace catorce aos impuls el programa nacional de reanimacin neonatal para que diera sus primeros pasos. A nuestros recin nacidos y sus familias, que son el motivo central de este programa.

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AAll

DDrr.. SSeerrggiioo VVssqquueezz BBrreenneess Pionero del programa, quien con su crtica y aporte cientfico apoy siempre el avance del programa. Es al l a quien dedicamos este trabajo, que aunque no lo alcanz a revisar, sabemos que lo hubiera analizado exhaustivamente hasta extraer el mejor producto, para lograr la excelencia del programa, ahora dirigido a nuestra realidad costarricense.

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CCOONNTTEENNIIDDOO

PPgg..

Captulo 1 Aspectos generales, fisiologa de la transicin a la.. 13-30 vida extrauterina y aspectos ticos en los lmites de la reanimacin neonatal.

Captulo 2 Intervenciones inciales en reanimacin neonatal: 31-44

El minuto de Oro

Captulo 3 Ventilacin pulmonar y oxigenacin en la reanimacin 45-70 Captulo 4 Manteniendo la funcin cardiaca en la reanimacin. 71-80 Captulo 5 Manejo de la va area en la reanimacin.... 81-102 Captulo 6 Uso de medicamentos en la reanimacin... 103-108 Captulo 7 Situaciones especiales y recin nacido 109-125

de pretrmino

Captulo 8 Cuidados post reanimacin, Estabilizacin y...126-150

Transporte neonatal

Apndice 2 151-158

Bibliografa . 159-160

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CCAAPPTTUULLOO 11

Aspectos generales,

Fisiologa de la transicin a la vida extrauterina y

Aspectos ticos en los lmites de la reanimacin neonatal

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A pesar de la notoria reduccin en la mortalidad infantil en Costa Rica, de 12,7/1000 nacidos vivos al inicio del Programa Nacional de Reanimacin Neonatal en el ao 2000, a 9.46/1000 en el 2010 la mortalidad neonatal contina representando prcticamente las tres cuartas partes de la mortalidad infantil. El establecimiento de estrategias mltiples a nivel nacional: mejora del control prenatal, uso regular de esteroides prenatales, uso de surfactante en prematuros, el funcionamiento del Programa de Reanimacin Neonatal, entre otros, han permitido estos avances.

El impacto del Programa de Reanimacin Neonatal se refleja en el cambio de las causas de mortalidad neonatal, donde patologas como la asfixia y la broncoaspiracin de meconio cedieron los primeros lugares a la prematuridad y sus complicaciones, as como a las malformaciones congnitas.

Necesidad de reanimacin Aproximadamente un 10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para poder iniciar su respiracin al nacer y alrededor de un 1% necesitarn medidas extensas de reanimacin para sobrevivir. Por otro lado, un 90% de los recin nacidos lograrn hacer la transicin de la vida intrauterina a la vida extrauterina espontneamente sin ayuda. El ABC de la reanimacin neonatal es el mismo que para un nio mayor o un adulto. (A) Procurar una va area permeable; (B) una adecuada ventilacin, ya sea respiraciones espontneas o asistidas, y (C) circulacin efectiva de sangre oxigenada. Debe tomarse en cuenta que los recin nacidos estn mojados al nacer, y la perdida de calor es rpida; por lo tanto, mantener la temperatura corporal es fundamental durante la reanimacin. La necesidad de aplicacin de los pasos de la reanimacin y la cantidad de recin nacidos que lo ameritan guarda una relacin inversa. Todo recin nacido necesta los cuidados inicilales; conforme se avanza en la complejidad de la reanimacin, los procedimientos se aplican a menos nios (Tabla 1)

Necesidad del procedimiento Procedimientos

Debe realizarse en el 100% de los recin nacidos

Determinacin de riesgo

Proveer calor

Posicionar y mantener va area permeabe

Secar y estimular la respiracin

Necesario en alrededor del 10% de recin nacidos

Oxgeno Suplemenario

Ventilacin con presin positiva

Intubacin Endotraqueal

Se realiza en alrededor del 1% de los recin nacidos

Compresiones Cardiacas

Administracin de medicamentos

Tabla 1 Necesidad de procedimientos de reanimacin neonatal

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PRINCIPIOS FISIOLOGICOS: Antes de nacer, todo el oxgeno utilizado por el feto pasa por difusin a travs de la membrana placentaria, desde la circulacin materna hacia la circulacin fetal. Unicamente una pequea fraccin de la sangre fetal pasa a travs de los pulmones; por lo tanto, el flujo sanguneo pulmonar no es importante para mantener la oxigenacin fetal ni el balance cido base. Los pulmones fetales se encuentran expandidos durante la vida intrauterina; pero los alvolos estn llenos con lquido y no con aire. Los vasos sanguneos que perfunden y drenan los pulmones fetales estn marcadamente constreidos, debido a la baja presin parcial de oxgeno (paO2) del feto. Antes del nacimiento, la mayora de la sangre del lado derecho del corazn no puede pasar a los pulmones por la constriccin de los vasos sanguneos en el pulmn fetal. La mayora de esta sangre fluye a travs del ductus arterioso hacia la aorta (figura 1). Despus del nacimiento, el recin nacido es separado de la placenta y depender de los pulmones para el intercambio gaseoso.

Figura 1. Desvo de la sangre a travs del ductus arterioso fuera de los pulmones, antes del

nacimiento.

Transicin normal al nacer: Normalmente se dan tres cambios mayores, los cuales suceden en pocos segundos despus del nacimiento: 1. El lquido alveolar es absorbido hacia el tejido pulmonar y reemplazado por aire. El aire

contiene 21% de oxgeno, que es capaz de difundirse dentro de los vasos sanguneos que rodean los alveoleos. El aumento del oxgeno en el alvolo produce relajacin de lo vasos sanguneos pulmonares

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2. La vena y la arteria umbilical son pinzadas. Esto elimina la baja resistencia vascular que

provea la placenta y aumenta la presin sangunea sistmica. 3. La relajacin de los vasos pulmonares y el aumento de la presin sangunea sistmica,

producen elevacin marcada en el flujo sanguneo pulmonar y disminuye el flujo a travs del ductus arterioso. La sangre enriquecida con oxgeno regresa al lado izquierdo del corazn, donde es bombeada a todos los tejidos del recin nacido.

Al completar sin problemas esta transicin, el nio est respirando y utilizando sus pulmones para obtener oxgeno. El llanto inicial y sus respiraciones fueron efectivos para remover el lquido en sus alveolos y vas areas. El aumento de oxgeno estimula la relajacin de los vasos pulmonares. A medida que aumenta la oxigenacin, la piel del beb cambia de gris azulosa a rosada. A pesar de que los pasos iniciales en una transicin normal ocurren en los primeros minutos posteriores al nacimiento, el proceso completo puede tardar algunas horas, inclusive, varios das despus del parto. Por ejemplo, algunos estudios han mostrado que en una transicin de un recin nacido de trmino puede tomar ms de 10 minutos adquirir una saturacin de oxgeno del 90% o ms. El cierre completo del ductus arterioso puede no ocurrir hasta 12 a 24 horas despus del nacimiento, y la completa relajacin de los vasos pulmonares podra tardar algunos meses.

Transicin anormal

Un nio puede presentar problemas antes de la labor de parto, durante la labor o despus de nacido. Si el problema inici in tero, ya sea antes o durante la labor del parto, causar una disminucin del flujo sanguneo a la placenta o al cordn umbilical. El primer signo clnico puede ser la desaceleracin en la frecuencia cardiaca fetal, que se puede recuperar a pesar de un compromiso significativo del flujo. Los problemas que se presenten despus del nacimiento involucran principalmente las vas areas y/o los pulmones. Condiciones que pueden afectar la transicin normal:

El nio no respira con fuerza suficiente para eliminar el lquido alveolar. Cuerpos extraos como meconio pueden obstruir el paso del aire hacia los alveolos. Los pulmones no se llenan de aire y no hay oxgeno disponible para oxigenar la sangre que circula a travs de los pulmones (hipoxemia).

Puede ocurrir prdida excesiva de sangre o puede haber pobre contractilidad cardiaca o bradicardia debido a hipoxia e isquemia, de manera que la elevacin de la presin sangunea no ocurre (hipotensin sistmica).

La falta de oxgeno o falla para la distensin gaseosa de los pulmones conduce a vasoconstriccin sostenida de las arteriolas pulmonares, disminuyendo el flujo sanguneo pulmonar y la oxigenacin de los tejidos corporales. En algunos casos, las arteriolas no se dilatan, aun despus de llenar los pulmones con aire/oxgeno (hipertensin pulmonar persistente).

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Reaccin del recin nacido

Si la secuencia normal de los eventos es interrumpida, las arteriolas pulmonares permanecen cerradas, los alvolos permanecen llenos de lquido en vez de aire y la sangre arterial sistmica no se oxigena. Cuando el aporte de oxgeno est disminuido, las arteriolas en los intestinos, riones, msculos y piel tambin presentarn vasoconstriccin, mientras que el flujo sanguneo al cerebro y al corazn permanece estable o aumenta para mantener la oxigenacin. Esta redistribucin del flujo sanguneo ayuda a conservar el funcionamiento de los rganos vitales. Si la deprivacin de oxgeno contina, la funcin miocrdica y el gasto cardiaco se deteriora, cae la presin sangunea y el flujo de sangre a todos los rganos se reduce. Las consecuencias de esta falta de adecuada perfusin sangunea y oxigenacin tisular puede causar dao cerebral irreversible, dao a otros rganos e incluso la muerte. El nio comprometido puede mostrar uno o ms de los siguientes hallazgos clnicos:

Pobre tono muscular, por insuficiente provisin de oxgeno al cerebro y los msculos.

Depresin del reflejo respiratorio, por insuficiente oxigenacin del tallo cerebral.

Bradicardia (frecuencia cardiaca baja) por insuficiente oxigenacin del miocardio o del tallo cerebral.

Baja presin arterial por la insuficiente oxigenacin del miocardio, prdida de sangre o retorno sanguneo insuficiente desde la placenta antes o durante el nacimiento.

Taquipnea (respiraciones rpidas) por falla para la absorcin del fluido pulmonar fetal.

Cianosis (color azul) por oxigenacin insuficiente en su sangre.

Muchos de estos sntomas se presentan en otras condiciones, como infecciones, hipoglicemia o ante la administracin de medicamentos, como narcticos o anestesia general a la madre antes del parto, lo que produce depresin respiratoria en el nio.

Compromiso perinatal o in tero

Los estudios de laboratorio han mostrado que la respiracin es el primer signo vital en desaparecer cuando un recin nacido es deprivado de oxgeno. Despus de un perodo inicial de intentos rpidos por respirar, se presenta un periodo de apnea primaria, durante el cual la estimulacin, como secar o dar golpecitos en la planta de los pies, reiniciara la respiracin. No obstante, si la deprivacin de oxgeno contina, el beb har varios intentos de jadeo y entrar en un perodo de apnea secundaria y el estmulo no restaurar la respiracin. Debe proveerse ventilacin asistida para revertir el proceso. La frecuencia cardiaca empieza a caer casi al mismo tiempo que el nio inicia la apnea primaria. La presin sangunea usualmente se mantiene hasta el inicio de la apnea secundaria (a menos que hubiera una prdida sangunea e inicio temprano de hipotensin).

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Si un nio no inicia su respiracin inmediatamente despus de ser estimulado, es probable que est en apnea secundaria y requiera ventilacin con

presin positiva.

Apnea primaria y apnea secundaria

Al momento de nacer el nio, es difcil determinar durante cunto tiempo ha estado comprometido. El examen fsico no permite distinguir entre la apnea primaria y la apnea secundaria, aunque la respuesta respiratoria a la estimulacin puede ayudar a estimar cun reciente ha sido el evento. Si el nio comienza a respirar tan pronto como es estimulado, se encontraba en apnea primaria; si no respira de inmediato est en apnea secundaria. Como regla general, cuanto ms tiempo est el beb en apnea secundaria, ms tiempo tardar en recuperar la respiracin espontnea. Cuanto ms pronto se establezca la ventilacin, ms rpido habr mejora en su frecuencia cardiaca. Si la ventilacin con presin positiva adecuada no conduce a una rpida elevacin de la frecuencia cardiaca, la duracin del evento adverso ha sido capaz de deteriorar la funcin miocrdica, y la presin sangunea cae a niveles crticos, por lo que se hace necesario dar masaje cardiaco e incluso medicamentos para la reanimacin.

Figura 2. Variaciones de patrn respiratorio, frecuencia cardiaca y presin arterial

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Gestacin de Trmino?

Respirando o Llorando?

Buen tono muscular?

Calentar, despejar la va area si es

necesario, secar y estimular

F. C. menor a 100Lpm,

Apnea o boqueo?

VPP

Monitorear SO2

FC menor a 100Lpm?

Realice los pasos correctivos

de la ventilacin

FC menor a 60Lpm?

Considerar Intubacin

Compresiones torcicas

coordinadas con VPP

Epinefrina IV

Realice los pasos

correctivos de la

ventilacin

Intubar si no hay

elevacin del trax

Considerar:

Hipovolemia

Neumotrax

Dificultad respiratoria o

cianosis Persistente

Despejar la va area

Monitorear SO2

Considerar CPAP

Cuidados Post

Reanimacin

Cuidados de Rutina:

Proveer calor

Despejar la va area si es necesario

Secar

Evaluacin sobre la marcha

SO2 Preductal esperada despus del

nacimiento

1 min 60% - 65% 2 min 65% - 70% 3 min 70% - 75% 4 min 75% - 80%

5 min 80% - 85%

10 min 85% - 95%

Nacimiento

30 segundos

60 segundos

FC menor a 60Lpm?

Si,

Dejar con la madre

No

No

No

No

No

No

Si

Si

Si

Si Si

MMii nn

uutt oo

dd

ee OO

rr oo

Original: Newborn Resuscitation Algorithm - 2010 America Heart Asociation

Adaptado por el Programa Nacional de Reanimacin Neonatal Costa Rica

Modificado por el Programa de Reanimacin Neonatal Costa Rica

D

C

B

A

Evaluacion

Evaluacion

Evaluacion

Evaluacion

Dejar con

la madre

Flujograma de Reanimacion Neonatal

*

*

*

*

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Flujograma de reanimacin

El flujograma de reanimacin describe los pasos de la reanimacin neonatal. Inicia con el nacimiento del beb. Cada accin est comprendida dentro de una categora. Bajo cada accin se describe el punto de decisin para pasar al siguiente paso. Valoracin inicial. Al momento del nacimiento deben hacerse tres preguntas respecto al

recin nacido: Es una gestacin de trmino?, est respirando o llorando?, tiene buen tono muscular?. Si cualquiera de las respuestas es NO, pasamos a las intervenciones iniciales de la reanimacin.

A. Pasos iniciales Comprende las intervenciones iniciales para establecer una va area e iniciar la reanimacin del recin nacido:

Proveer calor.

Posicionar la cabeza del beb para abrir la va area y limpiarla de secreciones si fuera necesario.

Secar y estimular la respiracin.

Reposicionar la cabeza La evaluacin inicial es rpida. Como muestra la barra de tiempo en el diagrama, cada categora de acciones se debe realizar en aproximadamente 30 segundos. Evaluacin. Despus de 30 segundos evale respiracin y frecuencia cardiaca . Si el beb no respira (est en apnea), tiene respiraciones agnicas o tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 latidos por minuto (lpm), debe continuar con las acciones de la categora B.

B. Ventilacin Si el nio est en apnea o tiene una frecuencia cardiaca menor a 100 lpm, debe iniciar la ventilacin a presin positiva y monitorear la oxigenacin utilizando un oxmetro de pulso. Si tiene dficultad respiratoria o permanece ciantico se le debe despejar la va area, monitorear la saturacin de oxgeno y considerar el uso de CPAP ( Presin positiva contnua en la va area). Evaluacin. Despus de aproximadamente 30 segundos de ventilacin a presin positiva

y/o oxgeno suplementario, evale al recin nacido de nuevo. Si la frecuencia cardiaca se encuentra por debajo de 100 lpm, revise la ventilacin y efecte las medidas correctivas necesarias, si la frecuencia cardiaca est por debajo de 60 lpm inicie las acciones de la categora C.

C. Compresiones Torcicas La circulacin se mantiene con el masaje cardiaco que debe acompaarse de ventilacin con presin positiva. En este momento se puede considerar la intubacin endotraqueal

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Evaluacin. Se evala al recin nacido despus de 45 a 60 segundos de masaje cardiaco y

ventilacin con presin positiva. Si la frecuencia cardiaca contina por debajo de 60 lpm, se inicia las acciones de la categora D.

D. Administracin de epinefrina o Expansores de Volumen Se administra epinefrina, al mismo tiempo que se contina la ventilacin con presin positiva y el masaje cardiaco. Evaluacin. Si la frecuencia cardiaca permanece debajo de 60 lpm, las acciones C y D se

continan y se repiten. Cuando la frecuencia cardiaca mejora y se eleva por arriba de los 60 lpm, el masaje cardiaco puede detenerse. La ventilacin a presin positiva contina hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 100 lpm y el nio est respirando espontneamente.

Evaluacin de los pasos efectuados

La evaluacin se basa principalmente en los siguientes dos signos:

Respiracin.

Frecuencia cardiaca: que puede ser auscultada o palpada a nivel del cordn umbilical, que representa una forma rpida de evaluacin. Se toma la FC en 6 segundos y se multiplica por 10.

El oxmetro de pulso puede proporcionar una lectura contnua del pulso sin necesidad de interrumpir otras maniobras de reanimacin, pero requiere de 1 a 2 minutos para ofrecer lecturas confiables y si existe condiciones de mala perfusin o bajo gasto cardiaco, no se puede obtener datos adecuados. Una vez iniciada la ventilacin con presin positiva o la administracin de oxgeno suplementario, la evaluacin se har basada en tres caractersticas vitales:

Respiracin

Fracuencia cardiaca

Estado de oxigenacin (oximetra de pulso)

Para decidir si un paso en particular es efectivo, debe evaluar cada uno de estos signos, aunque en la prctica se hace simultneamente. Una frecuencia cardiaca muy baja es ms importante para determinar si debe proseguir al paso siguiente. Este proceso de evaluacin, decisin y accin debe repetirse durante toda la reanimacin.

El minuto de Oro Se cuenta con 60 segundos aproximadamente, para completar los pasos iniciales, reevaluar e inicar la ventilacin si fuera necesario, este periodo es fundamental y se denomina l minuto de Oro; la desicin de continuar se basa en en dos signos vitales: Respiracin (apnea, jadeo, dificultad respiratoria o no) y Frecuencia cardiaca (mayor o menor a 100 lpm)

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Los siguientes son puntos importantes:

Hay dos valores de frecuencia cardiaca para recordar: 60 lpm y 100 lpm. En general, una frecuencia cardiaca por debajo de 60 lpm indica la necesidad de procedimientos adicionales de reanimacin. Una frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm usualmente indica que las maniobras de reanimacin pueden ser suspendidas, siempre y cuando el paciente est respirando

Los asteriscos sealan diferentes puntos en la reanimacin en que se podria necesitar intubar al nio. Inicialmente se considera para la aspiracin de meconio, en los otros casos se busca optimizar la ventilacion y/o aumentar la eficacia de las compresiones torcicas.

La accin primaria en la reanimacin neonatal consiste en ventilar los pulmones. Usualmente, una vez que esto se ha logrado, la frecuencia cardiaca, la presin sangunea y el flujo sanguneo pulmonar mejoran de manera espontnea. Sin embargo, si los niveles de oxgeno en sangre y tejidos han descendido a valores muy bajos, el gasto cardiaco tendr que mejorarse con masaje cardiaco y epinefrina, para lograr que la sangre llegue a los pulmones para oxigenarse.

Debe cuidarse la administracion de oxigeno, ya que el exceso de oxigeno puede daar los tejidos, por lo que es importante utilizar la oximetria de pulso.

La evaluacin de APGAR La evaluacin de APGAR es un mtodo objetivo para cuantificar la condicin del recin nacido y es til para recoger informacin acerca del estado general del recin nacido y su respuesta a la reanimacin. Sin embargo, es importante resaltar que la reanimacin debe iniciarse antes de la primera evaluacin del APGAR. Por lo tanto, la evaluacin del APGAR no debe utilizarse para determinar la necesidad de reanimacin o cules pasos de la reanimacin son necesarios o cundo utilizar cada paso.

A pesar de que la valoracin de APGAR no es una buena medida del pronstico, los cambios secuenciales en el puntaje a travs del tiempo despus del nacimiento, pueden reflejar la respuesta del recin nacido a los esfuerzos de reanimacin. La puntuacin APGAR, las intervenciones de reanimacin y la duracin de las mismas, deben anotarse en el expediente del recin nacido.

Riesgo aumentado por la prematuridadl Los nios prematuros tienen caractersticas anatmicas y fisiolgicas diferentes a los nacidos a trmino, las cuales dificultan la transicin normal, por lo que se debe solicitar ayuda adicional. Los detalles y precauciones asociadas a un nacimiento de pretrmino sern presentados en el captulo 6.

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Factores de riesgo perinatal y reanimacin neonatal Esta lista de factores de riesgo (tabla 2) se asocia a compromiso perinatal y posibilidades de reanimacin. Se recomienda tener una copia visible en las reas de labor de parto y partos.

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a la necesidad de reanimacin neonatal

Factores anteparto

Diabetes materna

Hipertensin inducida por embarazo

Hipertensin crnica

Anemia fetal o izoinmunizacin

Muerte fetal o neonatal previa

Sangramiento en segundo o tercer trimestre

Infeccin materna

Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica materna

Polihidramnios

Oligohidramnios

Ruptura prematura de membranas

Hidrops fetalis

Embarazo de post trmino

Embarazo mltiple

Discrepancia en fecha y tamao del producto

Terapia con drogas (ejemplo: litio, magnesio, bloqueadores adrenrgicos)

Abuso de sustancias por la madre

Malformacin fetal

Actividad fetal disminuida

No control prenatal

Edades 35 aos

Factores Intraparto

Cesrea de emergencia

Frceps o aspirador

Presentacin podlica u otra anormal

Trabajo de parto prematuro

Parto precipitado

Corioamnionitis

Ruptura prolongada de membranas (>18 horas previa a nacimiento)

Trabajo de parto prolongado (>24 horas)

Prolongacin de segundo perodo (>2 horas)

Macrosoma

Bradicardia fetal

Patrn cardiaco fetal anormal

Anestesia general

Tetania uterina

Administracin de narcticos a la madre en las ltimas 4 horas preparto

Liquido teido de meconio

Prolapso de cordn

Abruptio de placenta

Placenta previa

Sangrado significativo intraparto

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El equipo humano necesario para todo nacimiento Al menos una persona cuya nica responsabilidad sea el beb y quien sea capaz de iniciar la reanimacin debe estar presente en todo nacimiento. Esta persona, o alguien que est disponible inmediatamente, debe tener la capacidad y el entrenamiento para efectuar una reanimacin completa, incluyend intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos. La reanimacin debe iniciarse sin retraso. Si el parto es de alto riesgo y existe la probabilidad de una reanimacin avanzada, como mnimo deben estar presentes dos personas para el manejo exclusivo del nio: uno con capacidad completa en reanimacin y otro ms para asistir. La meta es lograr llevar a la prctica el concepto de Equipo de Reanimacin, con un rol predeterminado para cada miembro. Una persona capacitada debe estar presente en todo parto sin riesgo, para limpiar las vas areas, proveer estimulacin tctil y evaluar la respiracin y la frecuencia cardiaca. Si el beb no responde de manera adecuada, puede iniciar ventilacin con bolsa y mscara y llamar a otra persona para que le asista. Un mdico, una enfermera, o un terapista respiratorio con entrenamiento en reanimacin completa debe estar inmediatamente disponible para intubar y asistir con el masaje cardiaco. En caso de reanimaciones completas pueden necesitarse hasta cuatro personas con diferentes niveles de capacitacin en reanimacin neonatal. Uno de ellos con conocimiento y capacidad completa en la reanimacin neonatal, quien por lo general lidera el equipo, posiciona al beb, limpia las vas areas e intuba la trquea si es necesario. Otros podran ayudar posicionando, succionando, secando y administrando oxgeno, o bien, proveyendo ventilacin con presin positiva o masaje cardiaco, dirigidos por el lder. Una cuarta persona sera de ayuda para administrar los medicamentos y/o documentar los eventos. En caso de parto mltiple, debe estar un equipo por cada nio, el nmero de personas por equipo depende del riesgo. El personal del equipo debe mantener las precauciones estndar para evitar infeccin y contaminacin, de acuerdo con las polticas de cada hospital o centro. El equipo necesario para una reanimacin completa debe estar disponible siempre en la sala de partos en ptimas condiciones. (Revisar apndice 1, al final de esta leccin)

Elementos esenciales para el trabajo en equipo: Para una reanimacion exitosa se necesita desarrollar habilidades conductuales como trabajo en equipo, liderazgo y comunicacin eficiente. En el caso de los recin nacidos, existe una presion intensa asociada al limite de tiempo, por lo que se requiere una excelente comunicacion y coordinacion de las acciones, que se ha demostrado son tan importantes como una ventilacion y masaje cardiaco efectivos. Se debe practicar regularmente estos puntos al igual que se practica otras acciones de la reanimacion, segn recomendacin del Centro para Educacion Pediatrica y Perinatal Avanzada (CAPE) del Hospital de Nios Lucile Packard de la Universidad de Stanford

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- Conocer el ambiente local - Anticipar y planear - Asumir el liderazgo - Comunicacin efectiva - Delegacin ptima del trabajo - Focalizar la atencin en forma inteligente - Utiliazar la informacin disponible - Usar los recursos disponibles - Pedir ayuda cuando sea necesario - Mantener una conducta profesional

Aspectos ticos y lmites de la reanimacin Los principios ticos de la reanimacin neonatal son los principios ticos comunes que aplican a todo cuidado mdico, ellos incluyen:

El respeto a los derechos individuales y la libertad de hacer cambios que afecten sus vidas (autonoma)

Actuando para beneficiar a otros (beneficencia)

Evitando el dao innecesario a las personas (no maleficencia)

Tratando a las personas con la verdad e igualdad (justicia). En estos principios ticos se basa la solicitud del consentimiento informado a los pacientes antes de cualquier procedimiento o tratamiento mdico. La excepcin a esta regla incluye tratamientos mdicos de emergencia para salvar una vida y cuando el paciente no es competente para tomar sus propias decisiones. La reanimacin neonatal es un tratamiento

mdico muchas veces complicado por estas dos excepciones. Diferente a los adultos los nios no pueden expresar sus deseos. Se debe identificar una persona encargada de tomar decisiones para asumir la responsabilidad de salvaguardar los mejores intereses del nio y los padres generalmente son considerados las personas ms adecuadas para asumir estas decisiones con sus propios nios. Para que los padres sean capaces de asumir completamente su rol de responsabilidad, necesitan informacin relevante, exacta y honesta acerca de los riesgos y beneficios de cada opcin de tratamiento. Adems, deben tener el tiempo suficiente para pensar y considerar cada accin, hacer preguntas adicionales, y pedir otras opiniones. Desafortunadamente la necesidad de reanimacin es muchas veces una emergencia inesperada con muy poca oportunidad de conseguir un consentimiento informado pleno antes del procedimiento, dejando en el personal de salud que atiende al recin nacido la responsabilidad de decidir.

Situaciones en que sera tico no iniciar la reanimacin: El parto de nios extremadamente inmaduros o aquellos con malformaciones severas frecuentemente genera preguntas acerca del inicio de la reanimacin. A pesar de que el ndice de sobrevida para nios nacidos entre las 22 y 25 semanas de gestacin aumenta con

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cada semana adicional de embarazo, la incidencia de discapacidades moderadas y severas en el neurodesarrollo entre los sobrevivientes en pases industrializados, es alta. Donde la gestacin, el peso al nacer y/o malformaciones congnitas estn asociadas con muerte temprana, y una morbilidad inaceptablemente alta entre los escasos sobrevivientes, la reanimacin no est indicada, a pesar de que se pueden hacer excepciones en casos especficos para cumplir con el requerimiento de los padres. Actualmente existe un amplio consenso en no iniciar la reanimacin en:

Prematuros con edad gestacional confirmada menor de 23 semanas o peso al nacer menor de 400 gramos. El umbral de la viabilidad en Costa Rica esta alrededor de las 26 semanas de edad gestacional (23 a 24 semanas en el mundo industrializado).

Anencefalia.

Trisoma 13 o 18 confirmadas.

Cuando hay datos que documentan una alta probabilidad de muerte o discapacidad severa

Cuando se aconseja a los padres advirtales que la decisin hecha sobre el manejo neonatal antes del nacimiento podra ser modificada en la sala de partos, dependiendo de la condicin del nio al nacer y la edad gestacional encontrada postnatal mente. Aunque los padres son considerados la mejor alternativa para tomar decisiones sobre sus propios nios. Los profesionales en salud tienen la obligacin legal y tica de proporcionar cuidados apropiados al nio basados en la informacin mdica actual y su valoracin clnica.

Cuando suspender la reanimacin neonatal

Si no hay frecuencia cardaca despus de 10 minutos de una reanimacin adecuada y completa y no hay evidencia de otras causas de compromiso neonatal, puede ser apropiado descontinuar los esfuerzos de reanimacin. Los datos actuales indican que despus de 10 minutos de asistolia, los recin nacidos difcilmente van a sobrevivir y los que lo hacen presentan severas discapacidades. Suspender los esfuerzos de reanimacin despus de 10 minutos de asistolia no necesariamente significa que haya transcurrido 10 minutos despus de la hora de nacimiento. Ms de 10 minutos deben haberse necesitado para valorar al nio y para optimizar los esfuerzos de reanimacin. Pueden existir otras situaciones donde a pesar de esfuerzos de una reanimacin adecuada y completa suspender la reanimacin puede ser adecuado. Aunque no se han hecho estudios

definitivos para esta recomendacin. En adicin a la normativa de discontinuar la reanimacin despus de 10 minutos de asistolia, no hay tampoco obligacin de continuar el soporte vital si su juicio y experiencia clnica concluyen que este soporte no va a representar lo mejor para el nio ni sera til para tales propsitos.

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Revisin Captulo 1 (Respuestas en el apndice 2 al final del libro)

1. Aproximadamente _________% de recin nacidos requerir alguna asistencia para

iniciar respiracin regular y aproximadamente _____% necesitar maniobras extremas de reanimacin neonatal para sobrevivir.

2. Antes del nacimiento los alvolos en los pulmones del beb estn ______________ y llenos de ___________.

3. Si el nio no inicia las respiraciones luego de la estimulacin, debe asumir que se encuentra en apnea____________, y debe proveer _________________________.

4. La restauracin de ______________________ usualmente lleva a una mejora rpida de la frecuencia cardiaca.

5. Todo parto debe ser atendido al menos por _________ persona (s) capacitadas cuya responsabilidad sea el manejo del recin nacido y si se anticipa un parto de alto riesgo, deben estar presentes mnimo ______ persona (s) capacitadas, responsables exclusivamente del manejo del recin nacido.

6. _________________________ son considerados los ms indicados para asumir la responsabilidad de la toma de decisiones de sus hijos. 7. Los 4 principios ticos fundamentales que deben considerarse en la atencin de un recin nacido son: a. _____________________________________________________________

b. _____________________________________________________________

c. _______________________________________________________

d. _______________________________________________________ 8. Los padres de un nio que nacer a las 25 semanas preguntan que si existe cualquier posibilidad de dao cerebral, ellos desearan que no se haga ningn intento de reanimacin en su nio. Cul de las siguientes acciones sera adecuada? i.Apoyar sus deseos y prometer ofrecer a su nio solamente cuidados de confort despus del nacimiento

ii.Decirles que usted tratar de cumplir su decisin, pero que deber esperar hasta el momento del nacimiento para examinar al nio y determinar lo que se har

iii.Decirles que las decisiones acerca de la reanimacin la corresponden al equipo de reanimacin y al mdico tratante

iv.Trate de convencerlos de cambiar su decisin

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Apndice 1

Equipo para la reanimacin neonatal Equipo de succin

Peras de hule de aspirar.

Equipo de succin mecnico.

Sondas de succin N 5F o 6F, 8F, 10F, 12F o 14F.

Sondas orogstricas 8F y jeringa de 20 mL.

Aspirador de meconio. Equipo de bolsa y mscara

Dispositivo de reanimacin neonatal para ventilacin con presin positiva, capaz de proveer oxgeno hasta 90% a 100%.

Mascarillas faciales en diferentes tamaos para recin nacido prematuro y de trmino. (Se prefieren los de borde almohadillado).

Fuente de oxgeno con flujmetro.

Fuente de aire comprimido

Mezclador de oxgeno(flujo hasta de 10 L/min) y conexiones

Oxmetro de pulso y sensores Equipo de intubacin

Laringoscopio con hojas rectas N 00 (pret. extremo), N 0 (prematuros) y N 1 (trmino).

Bateras y bombillos extra para el laringoscopio.

Tubos endotraqueales, 2.5, 3.0, 3.5, 4.0 mm de dimetro interno (ID).

Tijeras.

Esparadrapo u otro para fijacin de tubo endotraqueal.

Torundas con alcohol.

Detector de CO2 o capngrafo

Mascarilla larngea Medicamentos

Epinefrina 1:10,000 (0.1 mg/ml) (ampollas de 1 ml de adrenalina 1:1000 y agua estril para preparar dilucin, 1 ml de adrenalina 1:1000 + 9 ml de agua).

Cristaloides isotnicos (lactato de Ringer o Solucin Salina Normal) para expansin de volumen 100 ml o 250 ml.

Dextrosa al 10%, 250 mL.

Equipo de cateterismo de vasos umbilicales:

o Guantes estriles. o Tijeras o bistur. o Solucin antisptica. o Cuerda umbilical. o Catteres umbilicales 3.5F, 5F. o Llaves de tres vas. o Jeringas de 1, 3, 5, 10, 20, 50 mL.

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o Agujas, 25, 22, 21, 18 u otro objeto punzante para equipos que funcionan sin aguja. Miscelneas

Guantes y otros para proteccin personal.

Fuente de calor radiante u otro.

Superficie firme y acolchonada para reanimacin.

Reloj con segundero.

Sbanas secas y tibias.

Estetoscopio neonatal.

Esparadrapo.

Monitor cardiaco y electrodos u oxmetro de pulso con sensor

Cnula Mayo (va area orofarngea) tamao 0, 00,000 30, 40, 50 mm longitud. Para nios muy prematuros (opcional)

Fuente de aire comprimido.

Mezclador de oxgeno para mezclar aire comprimido y oxgeno.

Oxmetro de pulso con sensor apropiado.

Bolsas plsticas para alimentos de un galn con cierre o plstico adhesivo para alimentos.

Sabanita trmica.

Incubadora de transporte para mantener la temperatura del beb durante el traslado a la sala de recin nacidos.

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CCAAPPTTUULLOO 22

Intervenciones iniciales en reanimacin neonatal

El minuto de oro

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Como se mencion en la leccin anterior, el 90 % de los recin nacidos harn la transicin de la vida intrauterina a la extrauterina sin complicaciones, pero un 10 % de ellos requerir de ayuda para comletar la transicin. Esta asistencia debe ser dada lo antes posible, durante el primer minuto de vida minuto de oro.

Si el recin nacido es a trmino y nace vigoroso, los pasos iniciales podrn ser dados en forma modificada al lado de la madre. Resumen de los pasos de Renimacin Neonatal:

a- Acciones o pasos iniciales

Proveer calor

Posicionar la cabeza y despejar la via area si es necesario

Secar y estimular al nio para que respire

Evaluar respiracin, frecuencia cardiaca y oxigenacin b- Proveer ventilacin con presin positiva con un dispositivo adecuado y monitorear la

saturacin de oxgeno mediante oximetra de pulso c- Administrar compresiones torcicas y continuar con la ventilacin asistida e insertar

un cateter en la vena umbilical. d- Administrar adrenalina en tanto contina con la ventilacin y masaje cardiaco

Acciones iniciales en Reanimacin Neonatal

Valoracin inicial del recin nacido.

Cuidados de rutina.

Pasos iniciales de la estabilizacin.

Reanimacin del paciente con lquido meconizado

Oxgeno suplementario

Valoracin inicial del recien nacido

En los segundos inmediatos al nacimiento se debe hacer una evaluacin del recin nacido, para decidir qu maniobras son las ms adecuadas para que se produzca una transicin normal desde la vida intrauterina a la extrauterina y ejecutarlas. El crculo se cierra con la evaluacin de la respuesta a estas maniobras (figura 3).

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Figura 3. Esquema de evaluacin.

Valoracin inicial La primera evaluacin que hacemos en los primeros segundos se centra en la respuesta a tres preguntas que son claves para determinar la accin a seguir: 1. Es un nio a trmino? 2. El recin nacido respira o llora? 3. Tiene buen tono muscular? Es un nio a trmino? Si el nio nace prematuro debemos tener en cuenta que

aumenta la posibilidad de que requiera reanimacin y que sta tiene caractersticas especiales en relacin con la edad gestacional.

El recin nacido respira o llora? El mejor indicador de que el recin nacido respira es

el inicio de un llanto vigoroso. Adems, observando el movimiento del trax podemos saber tambin si la respiracin es adecuada. En este caso se comprobara un desplazamiento regular y suficientemente profundo del mismo. En ocasiones la hipoxia es responsable de una respiracin irregular tipo gasping (jadeo o boqueo), lo que indica

una profunda depresin respiratoria ante la que se debe actuar de inmediato. Tiene buen tono muscular? Si al nacer el tono muscular es normal, el nio tiene una

actitud con flexin de las extremidades y permanece activo. En situaciones de asfixia grave generalmente el nio est hipotnico o flcido.

Acerca del color. Al nacer todos los nios no comprometidos tienen un color azulado, por lo

que no constituye un parmetro de evaluacin inicial, por lo general, en pocos segundos se vuelve rosado. Este hecho indica de forma rpida que hay una adecuada ventilacin y circulacin. Se debe valorar el color observando los labios, la lengua y el tronco del nio. La acrocianosis, color azulado de pies y manos, es frecuente en el recin nacido y no es un signo de falta de oxgeno. Idealmente el estado de oxigenacin del nio debe ser valorado utilizando un oxmetro de pulso y no el color de la piel, esto debido a que el color es un pobre indicador de la saturacin de la oxihemoglobina, durante el periodo neonatal inmediato. La correcta determinacin del estado de oxigenacin del nio es particularmente importante debido a que tanto la hipoxemia como la hiperoxia son dainos para el recin nacido, tanto de trmino como de pretrmino.

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Figura 4. Valoracin inicial del recin nacido.

Cuidados de rutina

El nio a trmino que responde vigorosamente al ambiente extrauterino puede permanecer con su madre. Si la respuesta a todas y cada una de las preguntas es afirmativa, se seca con un pao precalentado y si es necesario se aspiran secreciones de boca y nariz, con pera o sonda de aspirar. La prdida de calor se puede evitar colocando al recin nacido seco piel a piel sobre el trax o el abdomen de su madre, o bien, situndolo bajo una fuente de calor radiante.

Es un nio de trmino?

Est respirando o llorando?

Tiene buen tono muscular?

- Colocar oxmetro de pulso

(leccin 6)

Valorar vigorosidad

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Acciones iniciales en la estabilizacin Si la respuesta a alguna de las preguntas de la valoracin inicial es negativa, se debe iniciar la estabilizacin del recin nacido teniendo en cuenta el algoritmo de la figura 4.

Evitar la prdida de calor

Se debe colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante y secar rpidamente con toallas precalentadas. Las toallas hmedas se retiran y se cambian por secas. No cubrir al recin nacido con toallas, pues aparte de impedir su visualizacin, dificulta la accin del calor de la incubadora. Es importante evitar la hipertermia, ya que se ha asociado con depresin respiratoria neonatal y dao cerebral. La hipotermia terapetica en casos de asfixia perinatal no se puede recomendar en la prctica clnica regular. A pesar de demostrarse su efectividad en los casos de asfixia moderada o severa en nios con edad gestacional igual o mayor a 36 semanas, que se mantienen a 33.5 34.5 grados por 72 horas y en que el procedimiento se inicia en las primeras seis horas de vida, se requiere de protocolos y equipos especficos en centros de atencin especializados, con equipos multidisciplinarios y seguimiento a largo plazo. El objetivo en la reanimacin es mantener una situacin de termoneutralidad o normotermia.

Figura 5 Evitando la prdida de calor con secado

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Optimizar la va area

La optimizacin de la va area favorece la ventilacin y, por lo tanto, la oxigenacin del recin nacido.

Posicin adecuada del recin nacido El nio debe estar en decbito supino o de lado, con la cabeza en posicin neutra o de olfateo, lo que favorece el alineamiento de la faringe posterior, laringe y trquea, facilitando la entrada de aire. Esta posicin debe ser tambin mantenida cuando se ventila con bolsa y mscara o a travs de un tubo endotraqueal. Se debe evitar la hiperextensin o la flexin del cuello, ya que esto dificulta la entrada de aire (figura 6). Para ayudar a mantener la correcta posicin de la cabeza, puede colocarse una toalla doblada debajo de los hombros, lo cual puede alinear la va respiratoria si el recin nacido tiene un occipucio muy prominente por edema, moldeamiento o prematuridad.

Figura 6. Centro: Posicin adecuada del recin nacido

Aspiracin de secreciones Si el lquido amnitico est teido de meconio y el beb est vigoroso, se continan los pasos iniciales de la estabilizacin. Si por el contrario, el nio no est vigoroso (bradicrdico, hipotnico o pobre esfuerzo respiratorio), se aspira la trquea con la ayuda del laringoscopio. Es conveniente durante esta maniobra retrasar la estimulacin y el secado. Seguir el algoritmo que se muestra a continuacin (figura 7). Si el lquido es claro; se recomienda aspirar secresiones si estas obstruyen la va area o dificultan la respiracin del recin nacido.

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Figura 7. Secuencia de manejo para evitar la aspiracin de lquido amnitico meconizado.

Secuencia de manejo para evitar la aspiracin de lquido amnitico meconizado - Con la ayuda del laringoscopio y una sonda de aspiracin de 12 14 Fr, aspirar boca y

faringe posterior, lo que permite visualizar mejor las cuerdas vocales. - Insertar tubo endotraqueal unido a trampa de meconio o sonda de aspirar gruesa en la

trquea. - Aspirar mientras se extrae lentamente el tubo o la sonda. - Repetir la maniobra hasta que no salga meconio o sea muy escaso, a menos que el nio

presente bradicardia severa, lo que indica que no se puede retrasar el inicio de la reanimacin.

RECIN NACIDO VIGOROSO

- Esfuerzo respiratorio

adecuado

- Buen tono muscular

- Frecuencia cardiaca

mayor a 100 Lpm

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Si el nio est vigoroso (con o sin meconio en el lquido)

Si fuera necesario en aquellos recin nacidos que presentan obstruccin de la va area o que requerirn ventilacin con presin positiva, se pueden eliminar las secreciones, limpiando la boca con gasa y aspirando la boca, faringe posterior y nariz, con sonda (8-10 Fr) o pera. El posicionamiento y la aspiracion de secresiones pueden en algunas ocasiones ser el nico estmulo necesario para iniciar la respiracin espontnea en un recin nacido. Al aspirar con sonda evitar presin de aspiracin superior a 100 mmHg. Succionar primero la boca y faringe, luego la nariz (figura 8). No se recomienda succionar primero la nariz, porque si el nio tiene secreciones en la boca puede aspirarlas al realizar movimientos respiratorios. La aspiracin debe realizarse con suavidad, evitando introducir la sonda o la pera profundamente, para evitar un espasmo larngeo o bradicardia vagal. Con el aspirador el tiempo de succin puede ser limitado a cinco segundos.

Figura 8. Aspiracin de va area.

Secar y estimular

El secado y la aspiracin suelen ser suficientes estmulos para que el nio inicie la respiracin. Otros mtodos de estmulo que pueden emplearse son: palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda. Si con dos o tres palmadas la apnea persiste, el nio debe ser ventilado con bolsa y mscara. No son medidas aceptables para estimular: golpes fuertes en plantas, nalgadas, compresin de trax o sacudir al nio.

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Administracin de oxgeno Se recomienda utilizar el oxmetro de pulso para facilitar el uso racional de oxgeno en la reanimacin neonatal, de manera que se utilice la mnima FiO2 para intentar mantener una adecuada saturacin de oxgeno preductal (miembro superior derecho), entre 93-97% en el recin nacido de trmino y 85-92% en el pretrmino despus de los primeros 10 minutos de vida. Si no se dispone de oxmetro es razonable utilizar la mnima FiO2 para que el recin nacido mantenga una frecuencia cardiaca mayor a 100lpm. El oxgeno preferiblemente debe estar humidificado y caliente. La forma correcta de utilizar en monitor de saturacin de oxgeno es la siguiente:

- Colocar el sensor al nio en la mueca o palma derecha.

- La luz y el detector del sensor deben estar correctamente alineados para detectar la luz reflejada.

- El sensor debe colocarse al nio antes de ser conectado al oxmetro para obtener una seal confiable ms rpidamente.

- La frecuencia cardiaca sensada debe coincidir con la auscultada para lograr una lectura confiable de la saturacin de oxgeno

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Por lo tanto el oxgeno no debe utilzarse rutinariamente durante la reanimacin, ya que se alcanzarn niveles de oxigeno mayores y ms rpidamente que en un nio sano, lo que aumenta los riesgos de toxicidad tanto en el nio de termino como de pretermino

Concentracin adecuada de oxgeno Las guas 2010, recomiendan iniciar la reanimacin del nio de trmino con aire ambiente, y determinar las necesidades posteriores de oxgeno de acuerdo a la oximetra de pulso, guindose con la esperada para nios sanos segn el tiempo transcurrido luego del nacimiento. Se recomienda iniciar con saturaciones de 60% que es similar a la saturacin intrauterina y avanzar para alcanzar valores de 90% a los 10 minutos. En el prematuro, idealmente se debera utilizar un mezclador de oxgeno.

La administracin de oxgeno a flujo libre se puede realizar mediante:

Tubo de oxgeno conectado a mascarilla. Tubo de oxgeno sujeto entre los dedos de la mano, utilizndola como mascarilla sobre la

cara del nio; el flujmetro debe estar a 5 L/min.(figura 9) A travs del reservorio de oxgeno abierto unido a la bolsa autoinflable.(figura 10)

Est indicado administrar oxgeno si existe saturaciones de oxgeno inferiores al rango de saturacin esperado segn el tiempo trascurrido desde el nacimiento, La cianosis perifrica o acrocianosis (color violceo de pies y manos) no se considera patolgica ni requiere tratamiento.

SO2 Preductal esperada despus del nacimiento

1 min 60% - 65% 2 min 65% - 70% 3 min 70% - 75% 4 min 75% - 80% 5 min 80% - 85% 10 min 85% - 95%

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Figura 9. Administracin de oxgeno a flujo libre mediante tubo de oxgeno entre los dedos (mano en copa).

Figura 10. Administracin de oxgeno a flujo libre a travs del reservorio abierto de una bolsa

autoinflable.

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Luego de la administracin de oxgeno Si el recin nacido persiste ciantico, iniciar ventilacin con presin positiva. Si el nio respira espontneamente, pero presenta dificultad respiratoria, quejido o retracciones intercostales, sobre todo si es un nio de pretrmino, se podra administrar CPAP (Presin Positiva Contnua en la Va rea) utilizando una mscara unida a un reanimador en T o una bolsa inflada por flujo, como se ver en captulos posteriores.

Evaluacin luego de las acciones iniciales

Luego de realizar la estabilizacin inicial, se debe evaluar la respiracin y la frecuencia cardiaca del recin nacido para decidir si requiere otras maniobras de reanimacin e iniciar la ventilacin. El tiempo requerido para estas acciones son 60 segundos: El minuto de Oro

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Revisin Captulo 2 (Respuestas en el apndice 2 al final del libro)

1. Un nio con lquido teido de meconio no est vigoroso al nacimiento; se le succion meconio de la trquea. Recupera su llanto, est activo y rosado. Debera recibir cuidados ____________________.

2. Las tres preguntas iniciales que nos permiten saber si un nio necesita reanimacin al

nacimiento son: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3. Un recin nacido con lquido meconizado que no est vigoroso necesita _____________ ____________________antes de continuar con los pasos iniciales de la reanimacin.

4. Cuando se decide succin traqueal para aspiracin de meconio, el trmino vigoroso es

definido por tres caractersticas: (1)___________________________________ (2) _____________________________(3) ____________________________________

5. La posicin correcta del recin nacido para optimizar la va area es

__________________________________________________________________

6. Anote dos de las formas correctas de proveer oxgeno a flujo libre ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Usted cuenta la frecuencia cardiaca de un recin nacido en seis segundos y cuenta seis

latidos. La frecuencia cardiaca es de ________________________. 8. La decisin de continuar o suspender la reanimacin luego de los pasos iniciales se

basa en los siguientes signos: a) ______________________________ b) ______________________________

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CCAAPPTTUULLOO 33

Ventilacin Pulmonar y Oxigenacin

en la Reanimacin Neonatal

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Determinacin de la necesidad de oxgeno durante la reanimacin

Existe amplia evidencia de que los nios que realizan una transicin normal a la vida extrauterina necesitarn alrededor de 10 minutos para alcanzar saturaciones de oxgeno similares a las de la vida extrauterina. Durante los primeros minutos de vida las saturaciones pueden mantenerse en valores entre 70 y 80%. Un adecuado manejo de la oxigenacin del recin nacido durante la reanimacin es importante, debido a la evidencia de que la hipoxemia as como la hiperoxia, son dainos para el nio. Se ha demostrado en estudios clnicos, que la exposicin a altas concentraciones de oxgeno an por lapsos de tiempo muy cortos, empeora el pronstico de estos nios. Numerosos estudios han permitido establecer las saturaciones de oxgeno esperadas de acuerdo a el tiempo transcurrido luego del nacimiento, utilizando valores pre y postductales, tanto en partos vaginales como por cesrea, en nios sanos, a nivel del mar u otras altitudes ( Tabla 1)

Saturacin de oxgeno preductal despus del nacimiento

1 minuto 60% - 65%

2 minutos 65% - 70%

3 minutos 70% - 75%

4 minutos 75% - 80%

5 minutos 80% - 85%

10 minutos 85% - 95%

Tabla 1 El oxmetro de pulso puede tardar 1-2 minutos en dar una lectura confiable, pero se recomienda utilizarlo, sobre todo cuando se anticipa una reanimacin, cuando se requiere ventilacin con presin positiva, hay cianosis persistente o cuando se administra oxgeno suplementario. Se recomienda colocar el sensor en la extremidad superior derecha, en la palma de la mano o la mueca. As mismo es de utilidad colocar el sensor al nio antes de conectarlo al oxmetro, para obtener la seal ms rpidamente.

La ventilacin de los pulmones es el paso ms importante y efectivo en la reanimacin cardiopulmonar del recin

nacido comprometido.

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Se ha demostrado, un aumento de la superviviencia cuando la reanimacin se realiza con aire ambiente en lugar de oxgeno al 100%, no existen estudios comparando diferentes concentraciones de oxgeno en nios de trmino: Estudios en prematuros muestran que la reanimacin iniciada con una mezcla de aire y oxgeno presenta menos riesgo de hipoxemia o hiperoxia. Se recomienda iniciar la reanimacin con aire ambiente, y guiarse con la oximetra de pulso, para hacer los ajustes necesarios para mantener los niveles de acuerdo a la tabla anterior. Si no cuenta con mezcador, es adecuado iniciar con aire ambiente y aumentar la concentracin de oxgeno al 100% si la frecuencia cardiaca permanece baja y no hay mejora de la oxigenacin despus de 90 segundos de reanimacin con oxgeno en bajas concentraciones y debe mantenerse hasta recuperacin de la frecuencia cardiaca.

Ventilacin con presin positiva: Ventilar al recin nacido con presin positiva, est indicado cuando el nio permanece apnico o con jadeo, o si la frecuencia cardiaca se mantiene inferior a 100lpm luego de realizar los pasos iniciales. Es importante conocer algunos conceptos bsicos en el manejo de la ventilacin para un mejor desempeo en el apoyo ventilatorio del neonato:

- Presin Inspiratoria Pico (PIP): Presin administrada con cada respiracin, con

cualquiera de los dispositos de reanimacin - Presin positiva al final de la expiracin (PEEP): Es la presin que permanaece en

la va area entre las ventilaciones, durante el periodo de relajacin. - Presin Positiva Contnua en la Va Area (CPAP): Es la presin que permanece

en la va area cuando no se est administrando ventilaciones con presin positiva. Es la presin mantenida en el sistema al final de una respiracin espontnea.

Cuando se asiste la ventilacin, o si el nio respira espontneamente, las primeras insuflaciones permiten establecer el volumen de aire capaz de mantener distendidos los pulmones (capacidad residual funcional) (CFR). El tiempo de inflacin, la presin ptima y el flujo para alcanzar esta CRF no se han definido previo al inicio de la VPP. Se sabe por estudios clnicos que los pulmones del recin nacido especialmente del prematuro, pueden ser daados fcilmente por la utilizacin de volmes grandes para insuflar los pulmones. Las primeras ventilaciones frecuentemente necesitan presiones mayores e insuflaciones ms prolongadas que las subsecuentes en nios que no respiran de manera espontnea al nacer. La principal evidencia de una ventilacin adecuada es el aumento de la frecuencia cardiaca, si esta no mejora debe revisarse cuidadosamente el movimiento torcico. La persona que asiste debe escuchar los sonidos respiratorios bilaterales. Los movimientos abdominales secundarios a la entrada de aire al abdomen pueden ser malinterpretados como adecuada ventilacin

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La adecuada presin pico de inflacin debe ser valorada individualmente con el aumento de la frecuencia cardiaca y la elevacin del trax. Habitualmente las presiones iniciles se encuentran alrededor de 20cm de H2O, pero en algunas situaciones se puede requerir entre 30 y 40cm de H2O. No se ha definido el tiempo ptimo de inflacin. Se recomienda ventilar al recin nacido utilizando la presin y el tiempo suficientes para lograr una mejora de la frecuencia cardiaca. Un volumen de aire grande y presiones elevadas en la va area pueden causar dao pulmonar; por eso, se debe apretar la bolsa de reanimacin slo lo suficiente para mejorar la frecuencia cardiaca. si no hay mejora es conveniente monitorizar la presin en la va area para evitar grandes volmenes o presiones elevadas, valorar la distensibilidad pulmonar y si fuera necesario, servir de gua para los parmetros ventilatorios requeridos posteriormente. La frecuencia de las ventilaciones usada regularment es de 40 a 60 ventilaciones por minuto, y contina siendo la frecuencia de ventilacin recomendada. No se ha investigado la efectividad de otras frecuencias respiratorias. No se ha demostrado que el uso de detetores de CO2, sean de ayuda cuando se ventila con bolsa y mscara. En algunas ocasiones son tiles para detectar obstruccin de la va area. Si el nio hace respiraciones muy profundas es porque los pulmones estn siendo sobredistendidos. Posiblemente est utilizando demasiada presin, y existe riesgo de producir neumotrax. Recuerde que el volumen de aire para ventilar un recin nacido es mucho menor que la cantidad de gas en su bolsa de reanimacin: una dcima parte de los 240 ml o una treintava parte de los 750 ml de la bolsa auto-inflable.

Diferentes instrumentos de reanimacin disponibles para ventilar recin nacidos Existen tres tipos de instrumentos para ventilar neonatos, los cuales, tal como se describe a continuacin, trabajan de maneras diferentes.

1. La bolsa inflada a flujo, tambin llamada bolsa de anestesia. Se llena nicamente

cuando el oxgeno fluye en ella desde una fuente a presin (no utilizado para reanimacin neonatal en nuestro medio).

2. La bolsa autoinflable. Se llena automticamente luego de que es apretada,

introduciendo oxgeno o aire dentro de la bolsa

3. El reanimador en T. Trabaja solamente si est conectado a una fuente de gas. El gas es dirigido al medio ambiente o al nio, ocluyendo o abriendo el tubo en T con su dedo o pulgar.

Es importante que cada persona aprenda los detalles de los tipos de instrumentos que se utilizan regularmente en nuestro medio en las salas de partos o urgencias. Por ejemplo, si en la unidad se dispone de reanimador en T y ste se utiliza durante una reanimacin, debe tener siempre una bolsa autoinflable disponible como respaldo en caso de fallo de la fuente de gas o mal funcionamiento del dispositivo en T.

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La bolsa autoinflable Como su nombre lo dice, se infla automticamente sin una fuente de gas comprimido (ver figura 1). Permanece inflada todo el tiempo, a no ser que se apriete. La presin inspiratoria pico (PIP) (o presin pico de inflacin) es controlada por la fuerza con que se apriete la bolsa. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP) puede administrarse solamente si se adiciona una vlvula de PEEP a la bolsa autoinflable. Presin positiva continua en la va area (CPAP) no puede ser administrada en forma confiable por una bolsa autoinflabl

Figura 1. Bolsa autoinflable

Partes de las bolsas de reanimacin autoinflables

Una bolsa autoinflable posee seis partes bsicas: (figura 2)

1. Orificio de entrada de aire y lugar de colocacin de reservorio para oxgeno.

2. Orificio de entrada de oxgeno. 3. Salida al paciente. 4. Vlvula de ensamblaje. 5. Reservorio de oxgeno. 6. Vlvula de liberacin de presin (pop-off). El sitio para el manmetro de presin es opcional, generalmente colocado cerca de la vlvula de liberacin de presin.

Figura 2. Partes de las bolsas de reanimacin autoinflables.

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Durante la reexpansin de la bolsa, despus de comprimirla, se aspira gas dentro de sta, a travs de una vlvula unidireccional localizada en alguno de los extremos de la bolsa, segn el diseo. Esta vlvula es conocida como orificio de entrada de aire (1). Por otra parte, es importante mencionar que toda bolsa autoinflable tiene un orificio de entrada de oxgeno (2), que est usualmente localizado cerca del orificio de entrada de aire, y consiste en una pequea proyeccin a la cual se une la conexin de oxgeno. Esta conexin de oxgeno debe colocarse cuando la bolsa se utiliza para la reanimacin neonatal. Cabe destacar que en la bolsa autoinflable la conexin al oxgeno no es indispensable para que la bolsa funcione. Otra de las partes de la bolsa es la llamada salida al paciente (3), que es donde el gas sale de la bolsa hacia el nio y donde se coloca la mscara o el tubo orotraqueal. Asimismo, las bolsas autoinflables tienen una vlvula de ensamblaje (4) colocada entre la bolsa y la salida al paciente. Cuando la bolsa es presionada durante la ventilacin la vlvula se abre, liberando oxgeno/aire al paciente. Cuando la bolsa se infla nuevamente (durante la fase de exhalacin del ciclo) la vlvula est cerrada. Eso evita que el aire exhalado por el paciente entre en la bolsa y sea reintroducido. Es fundamental que las personas se familiaricen con esta vlvula, para saber por ejemplo, cmo luce y cmo responde cuando se compresiona y libera la bolsa. Si la bolsa no est funcionando o si lo est haciendo mal no debe utilizarse. Las bolsas autoinflables cuentan en su mayora con una vlvula de liberacin de presin (6) que evita presiones excesivas dentro de la bolsa. Algunas bolsas autoinflables tienen un

lugar para colocar un manmetro de presin. Los lugares de unin generalmente consisten en pequeos agujeros o proyecciones cerca al orificio de salida hacia el paciente. Si su bolsa tiene ese agujero, es importante que sepa que ste debe permanecer tapado o tener unido un manmetro, de lo contrario, el gas se escapar a travs de la abertura, impidiendo generar una presin adecuada.

Utilidad del reservorio de oxgeno en la bolsa autoinflable Las recomendaciones actuales indican que los nios que requieren ventilacin asistida al nacimiento deben ser ventilados con oxgeno al 21%. El oxgeno llega a la bolsa autoinflable a travs de una conexin entre la fuente de oxgeno y el orificio de entrada en la bolsa. Cada vez que la bolsa se infla automticamente despus de ser apretada, el aire ambiente es aspirado hacia la bolsa por medio del orificio de entrada de aire. Si se utiliza oxgeno al 100%, el aire diluye la concentracin de oxgeno en la bolsa. La concentracin de oxgeno real que llega al paciente se reduce aproximadamente a 40%. Se pueden alcanzar concentraciones mayores de oxgeno uniendo un reservorio de oxgeno (5) a la bolsa autoinflable. Este dispositivo se coloca en el orificio de entrada de aire; de esta forma se pueden alcanzar concentraciones de oxgeno entre 90 y 100%, evitando que el oxgeno sea diluido con el aire ambiente. Sin embargo, el flujo de oxgeno al paciente se obtiene nicamente al comprimir la bolsa.

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Existen diferentes tipos de reservorio de oxgeno; algunos tienen extremos abiertos y otros poseen una vlvula que permite el ingreso de una pequea cantidad de aire al reservorio. La concentracin de oxgeno alcanzada con la bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno es entre 90% y 100%.

Revisin de la bolsa autoinflable antes de su utilizacin Primero asegrese de que la fuente de oxgeno y el reservorio estn conectados. Ajuste el flujo a 5 -10 litros por minuto, en caso de que se requiera concentraciones de oxgeno superiores al 21% Para revisar la funcionalidad de la bolsa, selle la salida al paciente contra su mano y comprima la bolsa:

Siente la presin contra su mano?

Logra la apertura de la vlvula de liberacin de presin al apretar la bolsa?

Marca el manmetro de presin (si tiene) entre 30 y 40 cm de H2O cuando la vlvula de liberacin de presin se abre?

Si no se dan las situaciones antes mencionadas, debe revisar lo siguiente:

Existe una rotura en la bolsa?

Est la abertura del manmetro?; si la tiene, est cerrada o unida al manmetro?

La vlvula de liberacin de presin se encuentra ocluida o no existe?

Est bien sellada la salida al paciente? Si su bolsa genera presin adecuada y los mecanismos de seguridad trabajan correctamente mientras se ocluye la salida al paciente, entonces debe revisar si se infla la bolsa rpidamente despus de ser apretada. Si encuentra cualquier problema con la bolsa, consiga una nueva. Recuerde adems que durante la limpieza y ensamblaje pueden quedar partes por fuera o no estar correctamente ensambladas.

Control de la presin en la bolsa autoinflable

La cantidad de presin generada por una bolsa autoinflable no depende del flujo de oxgeno que entra a sta. Cuando usted hace sello entre la mscara y la cara del nio (o conecta la bolsa al tubo orotraqueal) no habr cambios en la estructura de la bolsa cuando se aprieta y recupera; la presin y volumen que se administra con cada ventilacin depende exclusivamente de los siguientes tres factores:

La fuerza con la que usted comprima la bolsa.

Cualquier escape que exista entre la mscara y la cara del beb.

El punto preestablecido de la vlvula de liberacin de presin.

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Administracin de oxgeno a flujo libre La bolsa autoinflable no est diseada para administrar oxgeno a flujo libre. El flujo de

oxgeno que entra a la bolsa autoinflable ser derivado al orificio de entrada de aire a travs del reservorio y evacuado por el extremo distal de ste o por medio de la vlvula de salida. Por lo tanto, no llegar oxgeno al paciente a menos que la bolsa sea comprimida. Cuando se trabaja con bolsas autoinflables es necesario contar con una fuente diferente para proveer oxgeno a flujo libre, tal y como se describe en la leccin anterior. O bien, puede utilizar el extremo distal del reservorio abierto.

Ventajas y desventajas Las bolsas autoinflables son las ms utilizadas en salas de partos y carros de reanimacin. Son fciles de usar, se llenan espontneamente luego de ser apretadas, aunque no estn unidas a una fuente de gas o la mscara no est colocada en la cara del paciente. La desventaja es que ser ms difcil determinar si existe un sello adecuado entre la mscara y la cara del paciente, condicin necesaria para obtener la presin requerida para ventilar los pulmones del nio. Una bolsa autoinflable no puede ser utilizada para dar oxgeno a flujo libre al 100% a travs de la mscara. Adems, debe tener unido un reservorio para alcanzar concentraciones altas de oxgeno para ventilar al nio. En algunas condiciones, especialmente si es un nio de pretrmino, se recomienda administrar CPAP (presin positiva continua en la va area) si el nio est respirando espontneamente, y PEEP (presin positiva al final de la espiracin) si el nio est siendo ventilado. No se puede administrar presin positiva continua en la va area con una bolsa autoinflable. PEEP slo puede darse si tiene unida una vlvula de PEEP a la bolsa. Como una medida de seguridad, las bolsas autoinflables poseen una vlvula de liberacin de presin (pop-off) que limita la presin inspiratoria pico (presin mxima) que est siendo administrada. Si la bolsa no cuenta con una vlvula de liberacin de presin debe tener un manmetro para monitorizar la presin.

Medidas de seguridad para prevenir presin excesiva La presin y/o frecuencia excesiva pueden sobredistender los pulmones, causando ruptura de los alveolos y produciendo un neumotrax (aire libre dentro de la cavidad torcica).

Las bolsas autoinflables deben tener una vlvula de liberacin de presin (comnmente

llamada vlvula pop-off), que por lo general est programada para liberarse con 30 a 40 cm de H2O. Si la presin es mayor de 30 a 40 cm de H2O, la vlvula se abre, limitando la presin que es transmitida al recin nacido. Pueden haber variaciones amplias en el punto al cual la vlvula de liberacin de presin se abre. La fecha de fabricacin y marca de la bolsa, as como el mtodo utilizado para su limpieza puede afectar la presin de abertura de la vlvula.

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Figura 3. Vlvula Pop-Off.

En algunas bolsas autoinflables la vlvula de liberacin de presin puede ser temporalmente ocluida para permitir la aplicacin de presiones ms altas; en ocasiones es necesario para ventilar recin nacidos con pulmones no expandidos, especialmente durante las primeras ventilaciones. Debe extremarse el cuidado para no administrar presiones excesivas mientras la vlvula de presin es ocluida. Algunas bolsas autoinflables estn equipadas con un puerto para colocar un manmetro de presin, lo que permitir monotorizar la presin administrada en cada ventilacin.

Reanimador en T El reanimador en T es controlado por flujo y limitado por presin. Este aparato necesita de una fuente de gas comprimido. La presin inspiratoria pico y la presin positiva al final de la espiracin (PEEP o CPAP), si se desean, pueden ser controladas de forma manual mediante controles ajustables. La presin positiva intermitente es aplicada cuando la persona que reanima, alternativamente ocluye y libera la abertura en el dispositivo.

Figura 4. Reanimador en T: dispositivo de flujo controlado y presin limitada

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Partes del reanimador en T

El reanimador en T consta de seis partes principales (figura 5): 1. Entrada de oxgeno. 2. Salida al paciente. 3. Control de presin mxima de liberacin. 4. Manmetro de presin de circuito. 5. Control de presin inspiratoria. 6. Pieza en T al paciente con vlvula de presin positiva al final de la respiracin (PEEP).

Figura 5. Partes del reanimador en T.

El gas comprimido entra al reanimador en T por la entrada de oxgeno (1). La entrada es una proyeccin pequea diseada para acoplarse a la conexin de oxgeno y est conectada con el control de presin mxima de liberacin (3). La presin mxima deseada se

selecciona despus de ocluir la vlvula de PEEP, llevando el control de la liberacin mxima de presin al lmite de presin mxima que se desea. Generalmente, el nivel prefijado de fbrica es de 40 cm de agua, pero ste puede ajustarse. El oxgeno sale del reanimador en T por medio de la salida al paciente (2), a travs de una conexin a la pieza en T, donde se conectan la mascarilla o el tubo endotraqueal. El control de la presin inspiratoria (5) se utiliza para seleccionar la presin inspiratoria pico deseada (PIP) (presin aplicada a los pulmones del nio con cada ventilacin); mientras que la vlvula de PEEP (6) se utiliza para seleccionar la presin positiva al final de la

espiracin, en caso de ser necesario.

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Finalmente, el manmetro de presin del circuito (4) se utiliza para seleccionar y

monitorear la presin inspiratoria pico, la presin positiva al final de la inspiracin y la presin mxima del circuito.

Operacin de un reanimador en T El reanimador en T est especialmente diseado para la reanimacin neonatal. Los controles de la presin para la presin mxima en el circuito, el PIP deseado y el PEEP, deben ser seleccionados por el operador antes de su uso. Cuando la vlvula de PEEP es ocluida por el operador en cada ventilacin, la PIP prefijada es transmitida al paciente por el tiempo durante el cual la vlvula de PEEP es ocluida.

Preparacin del reanimador en T antes de su utilizacin Primero: arme las partes del reanimador en T segn la instruccin del fabricante.

Segundo: conecte el pulmn de prueba a la salida del paciente. El pulmn de prueba es un

baln inflable que es proporcionado por el fabricante del dispositivo. Tercero: conecte el dispositivo a la fuente de gas, que puede ser una conexin de oxgeno

al 100% o un mezclador que permita ajustes en la concentracin de oxgeno del 21% al 100% Cuarto: ajuste los parmetros de presin como se describe a continuacin.

Ajuste el flujometro para regular cunto gas entra en el reanimador en T (se recomienda de 5 a 15 litros por minuto).

Seleccione la presin mxima del circuito ocluyendo la vlvula de PEEP con su dedo y ajustando la perilla de la liberacin de presin mxima al valor seleccionado (se recomienda 40 cm de agua).

Seleccione la presin inspiratoria pico deseada ocluyendo la vlvula de PEEP con su dedo y ajustando el control de presin inspiratoria a la presin inspiratoria pico deseada

Seleccione la presin positiva al final de la inspiracin quitando su dedo de la vlvula de PEEP y ajustando la vlvula de PEEP al valor deseado (se recomienda de 0 a 5 cm de agua).

Remueva el pulmn de prueba y conecte la pieza en T del paciente a la mascarilla o est preparado para unirlo al tubo endotraqueal despus de que se realiza la intubacin (ver Captulo 4).

Despus de que el dispositivo es conectado al paciente, ya sea mediante la mascarilla o por medio de una conexin al tubo endotraqueal, la frecuencia respiratoria se controla ocluyendo en forma intermitente la vlvula de PEEP.

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Si necesita cambiar la presin inspiratoria pico debe reajustar el control de la presin inspiratoria. Esto puede hacerse mientras est ventilando al paciente y no requiere colocar nuevamente el pulmn de prueba.

Concentracin de oxgeno del reanimador en T

La concentracin de oxgeno administrada al nio es la misma que se suple al reanimador en T. Por lo tanto, si el reanimador est conectado a una fuente de oxgeno al 100%, 100% de oxgeno llegar al nio. Para administrar concentraciones menores debe contar con una fuente de aire comprimido y un mezclador de oxgeno. El mezclador permite realizar ajustes de 21% a 100%.

Si el nio no mejora o no se obtiene la presin inspiratoria pico deseada, es probable que:

La mscara no est sellada en forma adecuada a la cara del beb.

La conexin de gas est desadaptada o con flujo insuficiente.

La presin mxima del circuito, la presin inspiratoria pico o la presin positiva al final de la inspiracin se hayan seleccionado de manera incorrecta.

Administracin de oxgeno a flujo libre usando un reanimador en T

Se puede administrar oxgeno a flujo libre de manera confiable con un reanimador en T, si ocluye la vlvula de PEEP y sostiene la mascarilla cerca de la cara del beb sin hacer sello. El flujo de oxgeno o gas que entra al reanimador en T es la misma cantidad de flujo que sale al paciente a travs de la pieza en T cuando se ocluye la vlvula de PEEP. Cuando la mascarilla es colocada cerca de la cara del beb, el flujo se mantiene sin generar presin, debido a que el oxgeno o el gas se difunde en el medio ambiente cuando sale alrededor de la boca o las narinas. La mscara debe estar separada de la cara, permitiendo que escape aire por los bordes. El sello sobre la cara genera presin positiva trasmitida a los pulmones del nio.

Figura 6: Administracion de Oxigeno a flujo libre con Reanimador en T

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Ventajas y desventajas Con el reanimador en T se pueden limitar las presiones de la va area mecnicamente. Este aparato requiere de una fuente de gas comprimido; posee una vlvula para ajustar el flujo y regular la cantidad deseada de PEEP o CPAP. El reanimador en T tambin requiere de un sello adecuado entre la cara y la mscara para dar ventilacin y puede proporcionar confiablemente concentraciones entre 21% y 100% de oxgeno a flujo libre. Se requiere tiempo para armar y preparar el reanimador, abrir el flujo de gas y ajustar los lmites de presiones en forma adecuada, segn las necesidades esperadas para el nio. En el reanimador en T la presin inspiratoria pico es regulada por un ajuste mecnico, lo cual proporciona una presin ms consistente y el operador no est sujeto a la fatiga de apretar la bolsa. El flujo de gas es dirigido al nio o el medio ambiente cuando se ocluye y se abre alternativamente la tapa de PEEP con el pulgar o el dedo.

Medidas de seguridad para prevenir presin excesiva Los reanimadores en T tienen dos controles para ajustar la presin inspiratoria: el control

de presin inspiratoria y el control de presin mxima de liberacin. El control de presin inspiratoria es el que regula la cantidad de presin deseada durante una ventilacin asistida normal. Por su parte, el control de presin mxima de liberacin es un mecanismo de seguridad que evita la administracin de presiones superiores a las fijadas (usualmente 40 cm de agua, aunque puede ser ajustada). La presin excesiva tambin puede evitarse observando el manmetro de presin del circuito.

Requisitos generales de los dispositivos para ventilacin con presin positiva

El equipo debe ser diseado especficamente para recin nacidos.

Mscaras de tamao apropiado

En la sala donde se atiende el parto se debe disponer de mscaras de diferentes tamaos, es difcil saber el tamao apropiado antes del nacimiento. La mscara debe cubrir el mentn, la boca y la nariz, pero no los ojos, y lograr un sello adecuado en la cara del nio.

Capacidad de administrar concentraciones de oxgeno variables hasta un 100%

Los nios que requieren ventilacin a presin positiva al nacimiento podrian necesitar concentraciones altas de oxgeno si no hay mejoria con aire ambiente o bajas concentraciones de oxgeno. Esto puede lograrse uniendo una fuente de oxgeno al 100%, a una bolsa autoinflable con reservorio o a un reanimador en T. Con una bolsa autoinflable sin reservorio no pueden obtenerse concentraciones de oxgeno mayores al 40%. En nios prematuros o que requieren reanimacin prolongada por varios minutos, debe reducirse la concentracin de oxgeno conforme el nio se vuelva rosado o mejore la saturacin de oxgeno. En lugares donde regularmente se atiende nios prematuros, se necesitar una

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fuente de aire comprimido adems del oxgeno y un mezclador para lograr diferentes concentraciones de oxgeno en la bolsa o el reanimador en T.

Capacidad de controlar presin inspiratoria pico, presin al final de la espiracin y tiempo inspiratorio

La cantidad de presin requerida variar de acuerdo a la condicin de los pulmones del recin nacido. El administrar una presin positiva excesiva puede daar los pulmones. La presin positiva al final de la espiracin (PEEP o CPAP) es til para ventilar nios con pulmones inmaduros, y se puede proveer con un reanimador en T. Las bolsas autoinflables necesitarn la incorporacin de una vlvula de PEEP. Utilizar un manmetro permite monitorizar la cantidad de presin pico y presin espiratoria que se estn administrando. La duracin del tiempo inspiratorio es uno de los factores que intervienen en la distensin pulmonar. Para aumentar este tiempo se puede mantener apretada la bolsa por un periodo mayor o dejar su dedo por ms tiempo en la abertura de la vlvula de PEEP del reanimador en T. El tiempo inspiratorio ptimo para la reanimacin del recin nacido no ha sido definido.

Tamao de la bolsa apropiado

Las bolsas utilizadas en recin nacidos deben tener un volumen de 200 a 750 ml. Los recin nacidos a trmino requieren volmenes de 15 a 25 ml con cada ventilacin (5 a 8 ml/kg). Bolsas mayores de 750 ml, diseadas para nios mayores y adultos, no permiten administrar volmenes pequeos. Con bolsas muy pequeas no se pueden dar tiempos inspiratorios prolongados.

Medidas de seguridad

Para minimizar las complicaciones del uso de presiones altas, las bolsas de reanimacin y otros dispositivos para administrar presin positiva, deben cumplir ciertas medidas de seguridad. Estas caractersticas son diferentes para cada tipo de instrumento, como se describi en cada dispositivo anteriormente.

Tabla 2. Control de parmetros ventilatorios en la ventilacin con presin positiva

Caractersticas Bolsa autoinflable Reanimador en T

Mscaras apropiadas Disponibles Disponibles

Concentracin de oxgeno Capacidad 90% - 100%

Concentracin variable

Slo con reservorio

Slo con mezclador y reservorio

40% sin reservorio

S

Slo con mezclador

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Caractersticas Bolsa autoinflable Reanimador en T

Presin inspiratoria pico Fuerza de compresin de la bolsa. Manmetro de presin

opcional

Presin ajustada mecnicamente mediante

control de ajuste

Presin positiva al final de la expiracin (PEEP)

No hay control directo, excepto si se adapta vlvula

de PEEP

Control de la presin expiratoria final

Tiempo inspiratorio Tiempo en que se mantenga

apretada la bolsa Control de presin positiva

final

Tamao de bolsa apropiado Disponibles 200 y 750 ml No aplica

Mecanismos de seguridad Vlvula Pop Off

Manmetro de presin opcional

Vlvula de liberacin de presin mxima, manmetro

de presin

Caractersticas de las mscaras faciales para lograr una ventilacin efectiva

Las mascarillas faciales vienen en diferentes tamaos, formas y materiales. La seleccin de una mascarilla para un recin nacido en particular depender del tamao de su cara y qu tan bien se acomode a ella para lograr un buen sello.

Figura 7. Tipos de mascarilla.

Estas mascarillas pueden tener bordes acolchados o no. La mascarilla con anillo acolchado, posee muchas ventajas:

El anillo se acomoda mejor a la cara del recin nacido, creando un mejor sello.

Requiere de menor presin sobre la cara del recin nacido para obtener el sello.

Existe un menor riesgo de daar los ojos del recin nacido si se coloca adecuadamente.

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Las mscaras con borde firme pueden originar algunos problemas:

Es ms difcil obtener un sello, ya que no se adapta fcilmente a la cara del recin nacido.

Puede daar los ojos del recin nacido si es posicionada incorrectamente.

Puede lacerar la cara del recin nacido si se aplica con demasiada presin. Pueden ser redondas o anatmicas. Las anatmicas poseen forma especial para adaptarse al contorno de la cara, con la parte en punta hacia la nariz. Se encuentran en diferentes tamaos, pequeas para prematuros y grandes para recin nacidos de trmino, y deben estar disponibles siempre para su uso.

Figura 8. Mscaras faciales redo