nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico

8/17/2019 Nefrostomía Percutánea Bajo Control Fluoroscópico

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2/3/2016 Nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico. Complicaciones de la técnica, | Radiología

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Vol. 40 . Núm.1 . Enero 1998Documento Anterior - Documento Siguiente

Nefrostomía percutánea bajo control flu oroscópic o. Complicaciones de latécnica,

Ma del Mar Traviesoa, J M Carreiraa , Ricardo Reyes a, Juan Manuel Pulido-Duque a , Elías Górriza, MD Pardo a, Manuel Maynara

a

Radiología 1998; 40 (1): 21-24.VASCULAR-INTERVENCIONISTAM.a del Mar Travieso * J. M. Carreira* Ricardo Reyes * Juan Manuel Pulido-Duque *Elías Górriz * M. D. Pardo * Manuel Maynar

Hospital «Nuestra Señora del Pino». Las Palmas de Gran Canaria.

Resumen

Objetivo:Comunicar nuestra experiencia en la realización de la nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico y valorar las complicaciones de la técnica.

Material y métodos:Desde julio de 1983 hasta octubre de 1996 se realizaron 450 nefrostomías percutáneas a u n total de 3 27 p acientes (172 va rones y 155 mujeres). La s ind icaciones fueron po r lesiones benignas en 234 casos y de origen maligno en 216. Todos los procedimientos se realizaronbajo control fluoroscópico opacificando el riñón por punción translumbar e implantando el catéter mediante punción subcostal y posterolateral.

Resultados: Se obtuvo un 100% de éxito técnico, entendiendo como tal la posibilidad de implantar el catéter. Se presentaron complicaciones en un 11% de los procedimientos: hematuria (n = 23), reacciónvagal (n = 14), extravasado de contraste (n = 9) y derrame pleural (n = 5). Sólo en un caso fuenecesaria una embolización renal. Durante el seguimiento se produjeron procesos febrilesinterpretados como sepsis en 11 casos. Se perdió accidentalmente la nefrostomía en 36 ocasiones. En14 casos se obstruyó el catéter, siendo recanalizado en seis casos y sustituido en ocho. Seis casosfueron perdidos para el seguimiento.

Conclusión:En nuestra experiencia la nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico es una formasegura y eficaz de resolver la uropatía obstructiva, independientemente de la causa que la origine y no presenta co mplicacion es grave s.

Palabras clave: Riñón, procedimientos intervencionistas. Riñón, estenosis u obstrucción. Prótesis.

Summary

Objective:To relate our experience in the performance of percutaneous nephrostomy under fluoroscopic guidance and assess the complications associated with this technique.

Material and methods: Between July 1983 and Octobe 1996, 450 percutaneous nephostomy procedures wee performed i n a total of 327 patients (17 2 men and 155 women). It wa s in dicated to treat a benign disease in 234 cases and malignant disease in 216 cases. All the procedures were carried out under fluoroscopic guidance. Opacification of the kidney was achieved by lumbar puncture and thecatheter implanted via subcostal and posterolateal puncture.

Results: A techni cal su ccess rate of 100% was a chieved, as de fined b y successful implantation of thecatheter. Complications that were not clinically significant developed in 11% of the procedures:hematuria (n = 23), vagal response (n = 14), minor contrast leakage (n = 9) and pleural effusion (n = 5).

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Radiología

Ciencias de la S alud Ciencias Sociales Ciencia y Tecnología Arte y Humanida de s Autores, Revisores, Editores Formación Acerca de

Nefrostomía percutáne a bajocontrol fluoroscópico.Complicaciones de la técn icaPercutaneous nephrostomy under fluoroscopic guidance.Technical complications

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Renal embolization was only required i n one case of hematuria. During the follow-up period, 11 patients de veloped febrile processes that were interpreted as sepsi s. Neph rostomy was accidentall y lost in 36 cases. Thecatheter became obstructed in 14 cases, leading to recanalization in 6 cases and replacement in 8. Six

patients we re lo st to foll ow-up.

Conclusion:In our experience, percutaneous nephrostomy under fluoroscopic guidance is a safe and effective way to treat obstructive uropathy, regardless of the underlying cause, and does not present serious complications.

Key words: Kidney, interventional procedure. Kidney, stenosis. Kidney, obstrucction. Stents.Prostheses.

INTRODUCCIÓN

La implantación de catéteres de pequeño calibre en el sistema colector renal fue descrita en 1955 (1).Inicialmente se llevó a cabo con el fin de salvar riñones con hidronefrosis masiva. En estas cuatrodécadas se ha experimentado un progreso técnico considerable en materiales médicos comocatéteres y guías que coincidiendo con la mayor experiencia adquirida en su manejo hancondicionado que las indicaciones para la nefrostomía hayan crecido de forma considerable (2-6).

Los avances en la preparación del paciente, la corrección de las alteraciones de la coagulación y losavances técnicos han convertido la nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico (NPCF) en unprocedimiento seguro y eficaz (7).

En este trabajo revisamos 450 nefrostomías realizadas durante 13 años, revisando los aspectosclínicos, técnicos y las complicaciones que presentó el procedimiento.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde julio de 1983 hasta octubre de 1996 se realizaron 450 nefrostomías en 327 pacientes (172varones y 155 mujeres) con edades comprendidas entre 19 y 80 años. Ciento ochenta fueronderechas y 116 izquierdas. En 77 casos fueron bilaterales. Veinticinco procedimientos se realizaron deforma ambulatoria. Todos los procedimientos fueron realizados en una sala de Radiología Vascular Intervencionista bajo control fluoroscópico con rigurosas medidas de asepsia. La clasificaciónetiológica de las indicaciones para la NPCF pueden verse en la tabla I.

Previo al procedimiento se realizó un estudio de coagulación. Se consideró factible la realización deNPCF con un índice de Quick mayor del 50% y más de 50.000 plaquetas/mm3. Se preguntó acerca dela existencia de infección, sangrado o diátesis hemorrágica, uso de anticoagulantes, medicaciones,alergias, enfermedad hepática y renal. Todas las NPCF se realizaron con anestesia local y sólo en un17% de los pacientes se utilizó sedación con midazolam (Dormicum®, Roche) (2 mg). A 14 pacientes(3%) con historia previa de alergia a los medios de contraste se les premedicó con 60 mg deprednisona intravenosa (Dacortin®, Merck) y 5 mg de maleato de dexclorfeniramina intramuscular (Polaramine®, Schering-Plough) 12 y 1 hora antes del procedimiento sin que se produjera ningunacomplicación.

A todos los pacientes se les informó del procedimiento y se obtuvo su consentimiento. Todos lospacientes estuvieron monitorizados, obteniéndose presión sanguínea y ritmo cardíaco durante elprocedimiento.

La técnica de nefrostomía ha sido descrita previamente por Cochran (8). Brevemente se situó alpaciente en decúbito prono, localizando el riñón mediante opacificación por punción translumbar justopor debajo de la duodécima costilla con una aguja Chiba 22 gauge (Angiomed, Harlsruhe, Alemania).Una vez localizado el riñón se puncionó el sistema excretor renal con una aguja 21 gauge (Cook Co.Bjaeverskov, Dinamarca) a nivel subcostal y posterolateral, pasando a su través una guía 0,018".Desde 1992 utilizamos la guía ultra-select 0,018", 80 cm (Microvena Corporation. White Bear Lake,Estados Unidos). Sobre esta guía y tras retirar la aguja se introdujo un sistema cope (Cook Co.Bjaeverskov, Dinamarca) y se hizo una comprobación con contraste mediante una llave en «Y»(Advanced Cardiovascular System. Temecula, Calif) y se pasó a su través una guía jota 0,035" (CookCo. Bjaeverskov, Dinamarca) que era sustituida por una de mayor cuerpo como la superstiff 0,035"(Medi-tech. Boston Scientific corporation, Watertown, Estados Unidos) a través de un catéter 5 F recto(Cook Co. Bjaeverskov, Dinamarca). Sobre la guía superstiff se pasó el catéter de nefrostomía de 8 F(Cook Co. Bjaeverskov, Dinamarca). Se utilizó medio de contraste iónico, 40 cm3 de media por procedimiento.

En 30 casos fue necesario administrar medicación antihipertensiva durante la intervención y en unoatropina por hipotensión. Se instauró tratamiento antibiótico en 27 pacientes con piuria.

Finalmente se colocó un sistema de fijación a l a piel de tipo Molnar Retention Disc (Cook Europe,Bjaeverskov. Dinamarca).

La obstrucción del catéter durante el seguimiento se trató mediante recanalización con una guía concuerpo como la superstiff 0,035" (Medi-tech. Boston Scientific corporation, Watertown, Estados Unidos).Cuando la recanalización no fue posible se procedió a la sustitución del catéter cortando su extremodistal y pasando externa y coaxialmente un introductor pelable (Peel-away. Cook Co. Bjaeverskov,Dinamarca) hasta el interior de la vía urinaria. A su través se pasó un nuevo catéter de nefrostomía.

Tras instaurarse un tratamiento definitivo se retiró el catéter de nefrostomía. La decisión fue tomada entodos los casos entre el Servicio de procedencia del paciente y la Unidad de Radiología Vascular Intervencionista. Todos los catéteres se retiraron en una sala de Radiología Vascular Intervencionista.

RESULTADOS

Se obtuvo un éxito técnico del 100%, entendiendo como tal la posibilidad de implantar el catéter. Seprodujeron complicaciones durante el procedimiento o inmediatamente después en el 11% de loscasos: hematuria en el 5% de los casos (n = 23), un 3% de los casos (n = 14) presentaron reacciónvagal, un 2% extravasado (n = 9) y derrame pleural en un 1% (n = 5).

La hematuria no requirió tratamiento, ya que se normalizó durante las primeras 12 horas en todos loscasos, excepto en uno con hematuria franca y persistente y anemización progresiva, al que se lepracticó una arteriografía que demostró extravasado de contraste hacia la vía urinaria. Se tratóembolizando selectivamente la arteria responsable del sangrado con coils.

La reacción vagal fue mínima con presencia de vómitos y escalofríos que cedieron con tratamiento


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médico, no siendo necesario suspender el procedimiento. Se administró antibioterapia durante elprocedimiento en 27 casos (6%), cefazolina 1 g i.v. (Kurgan®, Roche), por presentar el paciente piuriao ser el procedimiento traumático, con presencia de extravasado, que en ningún caso tuvotrascendencia clínica. Los cinco casos de derrame pleural se controlaron con una radiografía de tóraxal cabo de tres días, confirmándose la desaparición del mismo. En 13 casos se presentaron náuseas yescalofríos tras la administración de contraste, que cedieron espontáneamente sin tratamiento.

El catéter permaneció implantado un tiempo medio de 45 días.

Durante el seguimiento se produjo fiebre que fue interpretada como sepsis en 11 pacientes. En trescasos el proceso febril se dio en pacientes tratados ambulatoriamente, por lo que fueron ingresadospara tratamiento antibiótico. Un paciente había sido tratado con antibioterapia en el procedimiento. Loscultivos fueron positivos en seis casos. Se produjeron pérdidas accidentales de la nefrostomía en un8% de los casos (n = 36). En 23 casos (5%) la pérdida del catéter se produjo durante las dos semanassiguientes al procedimiento, implantándose una nueva nefrostomía. Con posterioridad se perdieron 13

catéteres; en cinco casos no fue necesario instaurar un nuevo catéter por coincidir su pérdida con laresolución del proceso. En cuatro casos fue necesario instaurar una nueva nefrostomía en dosocasiones tras producirse nuevamente su pérdida en la segunda implantación.

En 14 casos se produjo la obstrucción del catéter. Todos ellos llevaban implantados dos meses o más.En seis casos se recanalizó el mismo catéter y en ocho fue necesaria su sustitución por ser imposiblesu recanalización.

Seis casos fueron perdidos para el seguimiento.

El tratamiento definitivo de los pacientes con NPF se detalla en la tabla II.

DISCUSIÓN

La NPCF es un procedimiento ya bien establecido considerado seguro y eficaz (7), que lleva una largatrayectoria desde que fuera descrito hace 30 años por Goodwin et al (1). La nefrostomía quirúrgica hasido reemplazada por la nefrostomía percutánea para el tratamiento de la obstrucción supravesicalporque es más fácil y presenta unas cifras mucho menores de morbilidad y mortalidad. Por otro lado,en la actualidad permite establecer una vía de acceso para otros tipos de procedimientosintervencionistas como pueden ser di latación de estenosis (tanto benignas como malignas),implantación de endoprótesis, etc. El éxito técnico se acerca al 100%, dependiendo de las series queestudiemos, siendo algo inferior (90%) cuando el sistema pielocalicial no está dilatado (4).

La forma de guiar el procedimiento en nuestro caso fue con fluoroscopia; sin embargo, existen seriesen las que el procedimiento se realiza con control ecográfico (9, 10) o con fluoroscopia guiada conecografía (11), sobre todo en aquellos pacientes con alteraciones en la función renal; también existe laposibilidad de utilizar la TC, aunque este método resulta más caro (12).

La principal indicación para la NPCF es la obstrucción urinaria de origen benigno o maligno. La únicacontraindicación verdadera que impide llevar a cabo una NPCF son las alteraciones de la coagulaciónque no pueden ser corregidas mediante plasma fresco, plaquetas o componentes sanguíneosespecíficos (13). La presencia de sepsis es una contraindicación relativa, ya que puede ser la únicasolución válida.

En nuestra serie se practicaron NPCF en dos casos de riñón trasplantado con obstrucción; en estoscasos hay que extremar la precaución, así como en los riñones operados previamente debido a laenorme friabilidad que presentan.

La neoplasia de vejiga y el adenocarcinoma de próstata representan el 39% de las etiologíasmalignas en nuestra serie. En este caso, además de resolver la dilatación, la NPCF ayuda en eltratamiento coadyuvante con quimioterapia y radioterapia, o bien a la implantación posterior de unsistema doble J.

Podemos dividir las complicaciones en tres bloques principales: vasculares, infecciosas yrelacionadas con el catéter. La incidencia del sangrado varía según las series desde un0 (14) a un 2,6% (5); en nuestra serie un 5%. La causa es el daño de una arteria segmentaria ointerlobar; el sangrado puede aparecer durante o después del procedimento. La elección del l ugar depunción juega un papel importante, debiendo evitarse la punción de sistemas excretores profundos,siendo más seguros los periféricos. Existen trabajos que mencionan la posibilidad de desarrollar unhematoma (15) entre un 8 y un 13% (16) si se les realiza TC.

La incidencia de infecciones como complicación de la NPF varía según las series desde un 1 a un21% (3). En nuestra serie no se realizó antibioterapia profiláctica en todos los pacientes comorecomiendan otros autores (17); sólo se administró profilaxis antibiótica a 27 pacientes: nueve porqueel procedimiento fue traumático, produciéndose un extravasado mínimo, sin trascendencia clínica, y 18por presentar piuria. Durante el seguimiento se produjeron 11 casos de fiebre interpretada comosepsis. Los cultivos fueron positivos en seis casos. Todos los pacientes fueron tratados conantibioterapia, resolviéndose su cuadro febril.

El riesgo de puncionar otros órganos existe, variando la incidencia entre un 0,1 (18) y un 3% (19). Ennuestra experiencia tan sólo tuvimos cinco casos (1%) con punción pleural, en los que el accesoprobablemente se realizó por encima de la duodécima costilla (20). Narasimham et al realizaron 52punciones en el espacio intercostal número 11 y describieron atelectasias segmentarias y mínimoderrame pleural sin necesidad de tratamiento (20).

Las complicaciones relacionadas con el mantenimiento del catéter después del procedimiento sonconsecuencia de una manipulación inadecuada por parte del personal de enfermería, auxiliares eincluso por parte del paciente, de tal forma que en nuestra serie se produjeron pérdidas del catéter en36 ocasiones. En los 14 casos en los que se produjo la obstrucción del catéter todos eran catéteresimplantados desde hacía dos meses o más, en los que el depósito sucesivo de material sólidoprocedente de la orina fue ocluyendo progresivamente la luz del catéter. En estos casos larecanalización con una guía fuerte suele ser eficaz hasta la retirada definitiva del catéter. Si esto no esposible no podremos pasar nada por el interior del catéter, por lo que necesitaremos recurrir a unintroductor pelable que nos permita un recambio eficaz sin necesidad de introducir una guía por la luzdel catéter.

La nefrostomía percutánea con control fluoroscópico, en nuestra experiencia y en la de otros autores,es un método seguro y eficaz, con muy escasas complicaciones, que presenta desde el punto de vistatécnico un 100% de éxito.

BIBLIOGRAFÍA


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Travieso MM, Carreira JM, Reyes R, et al. Nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico.Complicaciones de la técnica. Radiología 1998;40(1):21-4.

Correspondencia:

J. M. CARREIRA VILLAMOR. Hospital «Nuestra Señora del Pino». Ángel Guimerá, 93. 35005 LasPalmas de Gran Canaria.

Recibido: 5-XII-96.

Aceptado: 12-XI-97.

-- 21 --M.a del Mar Travieso y cols. Enero-Febrero 1998

TABLA ICLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS NPF

N %Benignas

-- Litiasis 79 17-- Estenosis 68 15

-- Neurógena 18 4-- Traumatismo 13 3-- Tuberculosis 13 3

-- Fístu la 13 3-- Trasplante renal 9 2

-- Fibrosis retroperitoneal 9 2-- Adenoma de próstata 4 1

-- Endometriosis 4 1-- Absceso 4 1

Malignas-- Neoplasia vesical 117 26


5/5



-- Neoplasia de próstata 58 13-- Neoplasia ginecológica 18 4

-- Carcinomatosis 9 2-- Neoplasia de colon 9 2

-- Tumor retroperitoneal 5 1

-- 22 --Nefrostomía percutánea bajo control fluoroscópico. Complicaciones de la técnica

TABLA II

TRATAMIENTO DEFINITIVO TRAS LA NPF%Cirugía 46

Implantación de doble J 12Dilatación de estenosis 7

Implantación de endoprótesis 5Litotricia 15

Tratamiento médi co 15

-- 23 --M.a del Mar Travieso y cols. Enero-Febrero 1998--24 --

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