nefropatía diabética
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UNIVERSIDAD JUAREZ DEL ESTADO DE DURANGO
NEFROLOGIA
MECANISMOS HEMODINAMICOS DE PROGRESION DE DAÑO RENAL
INTRODUCCION
+ Estudios han demostrado que la progresión de la nefropatía puede continuar aun después de desaparecido el factor causal.• Las adaptaciones en las nefronas remanentes por la disminución
de la masa renal pueden producir lesión glomerular y progresar a insuficiencia renal.
+ Las adaptaciones ocurren independiente mente de la causa q origino la nefropatía.
Factores hemodinámicos
Adaptaciones funcionales y estructurales.
Hipertrofia e incremento de la función renal hasta del 70% en el riñón no extirpado.
Respuesta de las nefronas individuales a la reducción experimental de la masa renal:
Elevación de la presión intraglomerular. Elevación de la filtración glomerular. Incremento del flujo plasmático. dilatación de los vasos
preglomerulares y posglomerulares. Hipertrofia del glomérulo y segmentos glomerulares. Cuando la masa renal se reduce mas allá de un nivel
critico ( 70- 80%), las modificaciones funcionales por si mismas pueden producir daño renal congestivo.
Estudio para evaluar la participación de la hiperfunción y la hipertensión glomerular como mecanismos independientes de la lesión renal.
•Reducción de 2/3 de la masa renal izquierda.
•Hipertensión de Goldblatt inducida por estenosis de la arteria renal derecha.
Flujo plasmático glomerular.Filtración glomerular por nefrona.Presión capilar sin cambios.
Flujo plasmático glomerularFGPNPresión capilar.
Estudio de los glomérulos:Alteraciones estructurales•Expansión y proliferación mesangial•Dilatación de asas•Formación de microaneurismas
En condiciones normales la presión capilar glomerular es el resultado de las resistencias arteriolares pre y posglomerulares y no varia con cambios de presión arterial. Por la capacidad de autorregulación de los vasos preglomerulares.
Disfunción de los vasos preglomerulares.
Maniobras terapéuticas para normalizar la presión glomerular y prevenir la lesión renal.
El efecto benéfico de la dieta hipoproteica se debe a la resistencia de los vasos preglomerulares que se in.crementa y mantiene la presión intraglomerular normal.
Empleo de fármacos antihipertensivos para disminuir la presión arterial reduce la presión glomerular y prevenir la esclerosis. Ej. IECAS., Heparina, clonidina, metoprolol.
Hipertrofia glomerular
Hipertrofia glomerular Lesiones glomerulares a esclerosis
Hipertrofia glomerular
Ablación extrema de masa renal hipertrofia++
Nefronas remanentes (antes de esclerosis)
Estímulo hipertrófico (uninefrectomía)
Progresión a glomeruloesclerosis
Por suero nefrotóxico
Focal por aminonucléosdo de puromicina
HT experimental
Hipertrofia glomerular
En DM, la HG precede a la esclerosis
Glomeruloesclerosis
Dieta hiperprotéica
Dosis++ esteroides
Retardar la progresión a glomeruloesclerosis y prevenir la hipertrofia renal
Dieta hipoprotéica
Drogas antihipertensivas
Hipertrofia glomerular
Factores promotores de hipertrofia desarrollo de esclerosis glomerular
↓nefronas funcionanes liberacion de factores de crecimiento = + volumen glomerular
En algunas patologías
Hipertrofia sin que reduzca el # de nefronas
Diabetes Mellitus
Hipertrofia glomerular
No se conoce con precisión la naturaleza bioquímica de la esclerosis
La colágena en glomérulos escleróticos Puede producirse P:
Células mesangialesSintetizan distintas formas de colagena
Hipertrofia glomerular
Estimulación de células mesangiales
IL-1
FC derivado de plaquetas
FC epidérmico
FC semejante a insulina
Inhiben crecimiento mesangial
F Supresores de crecimiento
PGE2
Hipertrofia glomerular
Presente en procesos que llevan a esclerosis
Se asocia a liberación de FC
Células mesangiales/matríz mesangial
Amplifica el impacto de la hipertensión glomerular en pared capilar
Acelera la esclerosis
LIPOPROTEÍNAS
Lipoproteínas
Alteraciones en metabolismo de lípidos
Factor de aparición/progresión de lesión renal
Hiperlipidemia
Alteraciones morfológicas glomerulares
Prevención del daño
Reducir el colesterol sérico (mediante dieta)
Agentes hipolipemiantes
La hieprcolesterolemia contribuye a la gravedad del daño renal.
La dieta rica en colesterol aumenta significativamente la proteinuria.
Edad, ingesta proteica y diabetes mellitus.
DAÑO RENAL
PERDIDA DE MASA RENAL
HIPERLIPIDEMIAFACTORES DE CRECIMIENTO HIPERPLASIA ENDOTELIAL Y MESANGIAL.HIPERTROFIA DE CELUILAS EPITELIALES
+ Pcg
+ Qa
HIPERTENSION SISTEMICA
+ VOL. GLOMERULAR
- DENSIDAD EPITELIALOBLITERACION Y RETRACCION DE PRODUCTS
ACUMULO HIALINO
- CONVECCION LOCALPERDIDA DE EPITELIO
ESCLEROSIS Y COLAPSO CAPILAR PROTEINURIA
+ CONVECCION LOCAL
Mecanismos por los cuales las lipoproteinas lesionan el glomerulo.Elevacion de lipoproteinas plasmaticas (LDL):
Disminuyen la electronegatividad de la membrana basal. LDL estimula la proliferacion mesangial y la progresion a esclerosis
glomerular
Respuesta renal a la perdida de nefronas.
DOSIS-DEPENDIENTE Deterioro progresivo Proteinuria de leve a moderada * Hipertension sistemica En pacientes donadores o con agenesia
renal unilateral. Hay una reduccion de 20-30% de la FG.
Nefropatía Diabética
Causa mas común:
30 – 40%Proteinuria
Lesiones glomerularesGlomeruloesclerosis
Perdida de la FTG
DMID
Hiperglucemia y falta de insulina:
Una filtración glomerular de 140-150ml/min
El factor de crecimiento insulinico 1 produce vasodilatación renal e hipertrofia.
HiperfiltracionHipertensión Hipertrofia glomerular
50% de los pacientes
Primera manifestación la microalbuminuria que aparece de 10 a 15 años posteriores a la enfermedad.
Esta es detectable años antes de que se realice el examen con tira ya que estas son muy insensibles
+ 30mg/dia
+ 300mg/dia
FACTORES DE RIESGO Control Inadecuado De La Glucemia
Terapia insulinica precisa Terapia con multiples inyecciones diarias
Previene hiperfiltracion y daño glomerular En pacientes que existe microalbuminuria esta puede
revertirse. Sim embargo si es detectable en tira esta ya no se
revierte.
Mal Seguimiento En Pacientes Con Hiperfiltracion
Un paciente diabético tipo 1 con FG de 150-170 ml/min.
A medida que la proteinuria aparece en la tirá la FG se reducirá a 90-100 ml.
Esto significa un daño histológico con glomerulonecrosis.
Restricción De Las Proteínas De La Dieta
La restricción dietética y las drogas antihipertensivas son el tratamiento mas empleado.
Un análisis revelo que la menor ingesta de proteínas disminuye la posibilidad de entrar al programa de diálisis.
El estudio revelo: La perdida de filtración es de 0.6 a 1ml/mes Cuando la ingesta de proteínas es baja esta perdida se
disminuye un 75%
Un paciente con una FG de 45ml/min perdera una FG de 12ml/año y al cabo de 3 años ncesitara diálisis.
Si la ingesta es baja solo perderá 3ml/año y necesitara dializarse en 12 años.
Tratamiento Antihipertensivo Hipertension mayor factor de riesgo y ensombrece
el pronostico de la lesión renal.
Estudios : 2 grupos: grupo A tratado con captopril y grupo B
con placebo por 4 años. A la albuminuria se redujo y ningún paciente
presento proteinuria importante de mas de 1gr/24hrs
B la albuminuria aumento un 30% y se incremento el daño renal.
Pacientes diabéticos al azar se dividen en 2 grupos A captopril y B placebo. ( con mas drogas hipertensivas de ser
necesarias).
La velocidad del deterioro renal se redujo un 50% en los pacientes con captopril.
Disminución De La Proteinuria
La reducción de la proteinuria se ha utilizado como un marcador de eficiencia de los tratamientos en la insuficiencia renal crónica.
Drogas mas efectivas IECA y solo con efectos similares verapamil y el diltiazem
